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Concepto y método de la Psicología Basada en la Evidencia
Frías-Navarro, María Dolores*
Pascual-Llobell, Juan
García-Pérez, José Fernando
Universitat de Valencia
*Dra. María Dolores Frías Navarro. Dpto. de Metodología. Facultad de Psicología. Avda. Blasco Ibáñez, 21. 46010
Valencia. E-mail: [email protected]. WEB: http://www.uv.es/~friasnav/
III Congreso Virtual de Psiquiatría
Interpsiquis 2002
1 - 28 Febrero 2002
www.psiquiatria.com/congreso
[email protected]
Organiza:
Resumen
Ante la gran producción de información que actualmente se produce en el mundo científico, el
profesional en ejercicio debe disponer de estrategias de búsqueda de información que le faciliten su
trabajo y le permitan acceder a información valida y actual. La Psicología aplicada interesada sobre
todo por la estimación de efectos del tratamiento psicológico necesita estructurar, conocer y servirse
de la mejor evidencia empírica disponible para su correcta práctica profesional, facilitando la toma
de decisiones acertadas sobre la intervención a aplicar. Las investigaciones sobre la eficacia y la
efectividad del tratamiento y las revisiones sistemáticas acerca de los mismos, han de poseer calidad
metodológica. La valoración de la evidencia depende directamente de la validez del diseño de
investigación y del método y procedimientos de generación de la evidencia. En Psicología, la
aplicación sistemática del meta-análisis y la estimación del tamaño del efecto medio va ganando
prestigio y permite integrar un conocimiento útil para el ejercicio profesional. El camino de la
Psicología Basada en la Evidencia (PBE) se está abriendo paso y necesita de valoraciones y
herramientas que faciliten su desarrollo.
Palabras Clave Práctica Basada en la Evidencia, Medicina Basada en la Evidencia, Tratamiento
psicológico Apoyado Empíricamente
Key Words: Evidence-Based Practice, Evidence Based Medicine (EBM), Empirically-Supported
Psychological Treatments
La práctica de tomar decisiones sobre el diagnóstico, el pronóstico y la intervención médica
combinando la mejor evidencia empírica disponible procedente de la investigación sistemática y el
juicio clínico del experto constituye el campo de investigación (en ocasiones se considera un nuevo
paradigma) del área conocida como Medicina Basada en la Evidencia (Sackett, Rosenberg, Gray y
Richardson, 1996). Como es conocido, uno de los grupos de investigación más destacado se
encuentra dirigido por David L. Sackett de la Universidad de Oxford cuyo trabajo constituye una
parte esencial del servicio de salud de su país. En 1992 el grupo de trabajo Evidence-Based
Medicine Working Group publicaron en la revista JAMA (268:2420-5) el artículo fundacional de la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) proponiendo un cambio de paradigma para la práctica de
la medicina que exige la adquisición de nuevas habilidades por parte del profesional: la búsqueda
de la mejor evidencia científica, evaluar y jerarquizar la evidencia disponible e integrarla con la
propia experiencia del profesional para ofrecer al paciente las mejores alternativas.
El concepto se ha generalizado y se aplica al área de la salud en sus múltiples acepciones: así se
habla de la Practica Clínica Basada en la Evidencia (Evidence Based Clinical Practice), se relaciona
con la salud mental (Evidence Based Mental Health), con la atención sanitaria vinculada a todos los
profesionales y servicios que puedan estar implicados (Evidence Based Healthcare) (Centre for
Evidence Based Medicine Glossary, http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/glossary.html) o con la práctica
del profesional dedicado al área de la salud que debe tomar decisiones clínicas ante un paciente
concreto, utilizando la mejor evidencia y considerando también las preferencias, situaciones y
características del paciente (Evidence Based Practice). Además, diferentes disciplinas de la
medicina han desarrollado su propia área basada en la evidencia como la Psiquiatría, la Pediatría, la
Dermatología o la Medicina Forense, centrándose además en problemas concretos como la
depresión, la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer.
También la Psicología siente la necesidad de disponer de herramientas fiables de comunicar
información fiable que se apoye en datos empíricos contrastados (Chambless y Hollon, 1998) que
junto con el juicio del experto faciliten y aseguren el desarrollo y aplicación de diagnósticos e
intervenciones validos, mejorando la toma de decisiones ante los problemas clínicos. (Nótese, que
la traducción que se realiza generalmente de evidence como evidencia no es la más adecuada ya
que sus significados son diferentes en sus respectivos idiomas de origen. En castellano la palabra
prueba traduce mejor el significado de evidence, entendida ésta como los datos empíricos que
sustentan una hipótesis. Por ello hablaremos de práctica basada en pruebas.
Ensayos clínicos aleatorizados y estudios de eficacia
Cuando se trata de estimar el efecto de un determinado tratamiento el método experimental con
asignación aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o al de control resulta ser el más
apropiado, evitando resultados falsamente positivos que los estudios no experimentales suelen
presentar. Si el campo del tratamiento médico utiliza fundamentalmente los resultados de los
ensayos clínicos aleatorizados como la mejor evidencia externa, la psicoterapia tiene en los estudios
de eficacia el área de aplicación del método experimental con asignación aleatoria de los sujetos a
los grupos de tratamiento (Clarke, 1995; Nathan, Stuart y Dolan, 2000). Frente a la validez interna
que presentan los estudios sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos, la investigación
centrada en la efectividad, realizada básicamente por clínicos aplicados, se caracteriza por tener
mayor validez externa pero con menos control experimental dado que utilizan métodos cuasiexperimentales sin asignación aleatoria, dificultando la validez de las inferencias realizadas sobre
las diferencias encontradas entre los grupos de tratamiento(Kazdin, 1981).
Tanto los ensayos clínicos aleatorizados como los estudios de eficacia y los de efectividad se
centran en el impacto que una determinada terapia tiene sobre un grupo de sujetos. En los estudios
de eficacia se especifican unas condiciones
estructuradas de la intervención, con asignación
aleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o de control y se busca la mejora de la
sintomatología mientras que en los estudios sobre la efectividad la terapia se lleva a cabo sin una
duración fija y suelen ser pacientes con múltiples problemas que además son los que eligen al
terapeuta (lo importante en estos casos es lograr el funcionamiento general del paciente y no tanto la
reducción de los síntomas específicos, Seligman, 1995).
Evaluación de las pruebas
Si desde el campo de la medicina el grupo de trabajo de Sackett ha elaborado un criterio de
evaluación de la calidad de las pruebas aportadas por los estudios con cinco niveles que oscila desde
los ensayos aleatorizados (nivel I) hasta los estudios de caso (nivel V), la Canadian Psychological
Association (Hunsley, Dobson, Johnston y Mikail, 1999) y la American Psychological Association
han diseñado criterios para identificar las terapias psicológicas que tienen evidencia empírica
siempre y cuando hayan demostrado su eficacia en estudios experimentales con asignación aleatoria
de los sujetos al grupo de tratamiento o de control o se hayan realizado al menos nueve estudios con
diseños experimentales de sujeto único. El grupo de trabajo de la División 12 de la American
Psychological Association (Chambless, Baker, Baucom, Beutler y cols., 1997) proporciona unos
criterios de la validez empírica de los estudios teniendo en cuenta también la calidad y rigor del
método de investigación utilizado en el estudio (véase Tabla 1).
TABLA 1. Criterios para tratamientos validados empíricamente, (A.P.A.)
•
I.
Tratamientos bien establecidos (Condiciones I o II)5
Al menos dos estudios con diseño entre-grupos llevados a cabo por investigadores diferentes deben haber
demostrado la eficacia del tratamiento en una o más de las siguientes maneras:
A) El tratamiento es superior (estadísticamente significativo) al tratamiento farmacológico o al
placebo o a otro tratamiento
B) El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado tamaño muestral
II.
Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único (n ≥ 9). Estos estudios deben
tener:
A) Un buen diseño experimental
B) Haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo, con la
intervención farmacológica o con otros tal y como ocurre en IA
ADEMÁS OTROS CRITERIOS PARA I Y II:
III.
Los experimentos deben ser realizados con guías de tratamiento
IV.
Las características de la muestra de clientes deben especificarse claramente
V.
Los efectos del tratamiento deben ser demostrados por al menos dos investigadores diferentes
•
I.
Tratamientos probablemente eficaces (Condiciones I o II)
Dos estudios han demostrado que el tratamiento es superior (estadísticamente significativo) que un grupo
control en lista de espera
II.
En uno o más estudios se cumplen los criterios de Tratamiento Bien Establecido IA o IB, III y IV pero no
V ya que son llevados a cabo por el mismo investigador
III.
Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para Tratamiento Bien Establecido pero la serie
de estudios es pequeña (n ≤ 3)
The Cochrane Collaboration y The Campbell Collaboration
El ámbito de las ciencias de la salud ya dispone de fuentes de información basada en pruebas como
la Colaboración Cochrane (http://cochrane.de), el Centro para la Salud Mental Basada en la
Evidencia de la Universidad de Oxford (http://cebm.jr2.ox.ac.uk) o la Unidad de Investigación
sobre Salud de la Universidad de McMaster (http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/ebm/default.htm). Sin
embargo, el campo de la Psicología necesita de estructuras y procedimientos que validen la calidad
de las pruebas aportadas. En el año 2000 se desarrolló la Colaboración Campbell
(http://campbell.gse.upenn.edu), en honor de Donald Campbell, dedicada especificamente a la
producción de revisiones sistemáticas (sobre los efectos) dentro de las ciencias sociales, educativas
y del comportamiento.
Los libros y materiales sobre la enseñanza y práctica de la medicina basada en pruebas constituyen
ya un cuerpo sólido de información. Por ejemplo, revistas como Bandolier producida por Oxford
cuyo acceso es gratuito en Internet en la dirección http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier, el
suplemento bimensual de la revista Annais of Internal Medicine de la American College of
Physicians (ACP) Journal Club o Evidence-Based Medicine vinculada a los editores de ACP y del
British Medical Journal (BMJ). En Internet encontramos también un amplio número de artículos
que describen con detalle los principios de esta orientación (se puede consultar una muestra en
http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/ebm/userguid/default.htm).
Actualmente el ritmo de crecimiento de la información es tan rápido que el científico no puede
controlar la producción que se realiza dentro de su propia especialidad. Se necesitan herramientas
que sinteticen y revisen de forma sistemática las pruebas que se producen y esa es la tarea que
deben realizar grupos y asociaciones que creen en la “práctica basada en pruebas”. La evolución de
sus principios va cobrando cada vez más fuerza como herramienta de trabajo eficaz para la
evaluación del diagnóstico o del tratamiento psicológico más adecuado ante un paciente concreto.
Su futuro está vinculado con su desarrollo dentro de la formación del psicólogo y con el desarrollo
de recursos específicos para el ámbito de la Psicología que favorezcan la toma de decisiones.
REFERE4CIAS BIBLIOGRÁFICAS
Chambless, D. L.; Baker, M.J.; Baucom, D.H.; Beutler, L.E.; Calhoun, K.S.; Crits-Christoph, P.; Daiuto, A.;
deRubeis, R.; Detweiler, J.; Haga, D.A.F.; Johson, S.B.; McCurry, S.; Mueser, K.T.; Pope, K.S.;
Sanderson, W.C.; Shoham, V.; Stickle, T.; Williams, D.A.; & Woody, S.R. (1997). An update on
empirically validated therapies II. The Clinical Psychologist, 51, 3-16. (Referencia en Internet:
http://www.apa.org/divisions/div12/est/97REPORTS.SS.html)
Chambless, D.L. & Hollon, S. (1998). Defining empirically-suported therapies. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 66, 7.18.
Clarke, G.N. (1995). Improving the transition from basic efficacy research to effectiveness studies:
Methodological issues and procedures. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 718-725.
Evidence-Based Medicine Working Group (1992). Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. JAMA, 268(17), 2420-2425.
Hunsley, J.; Dobson, K.S.; Johnston, C. y Mikail, S.F. (1999). Empirically-supported treatments in
Psychology: Implications for Canadian professional psuchology. Canadian Psychology, 40, 289-301.
Nathan, P.E.; Stuart, S.P.; & Dolan, S.L. (2000). Research on psychotherapy efficacy and effectiveness:
Between Scylla and Carybdis. Psychological Bulletin, 126, 964-981.
Sackett, D.L.; Rosenberg, W.M.C., Gray, J.A.M. & Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine.
What it is and what it isn’t. British Medical Journal, 312, 71-72. Disponible en
Seligman M.E. (1995). The effectiveness of psychotherapy: the Consumer Reports Study. American
Psychologist, 50, 965-974.