Download 8. Movimiento práctica basada en la evidencia

INVESTIGACIÓN Y MÉTODOS DE LA
PSICOLOGÍA SANITARIA
BASADA EN LA EVIDENCIA
(MÓDULO 20 continuación)
Dra. Elena Miró Morales
Master en Psicología
General Sanitaria
Granada, 2015-2016
ÍNDICE
TEMA 1. Eficacia, efectividad y eficiencia de Terapia Psicológica
1.1. Introducción
1.2. ¿Funciona la Terapia Psicológica?
1.3. ¿Existen enfoques superiores de Terapia Psicológica?
1.4. ¿Tiene efectos negativos la Terapia Psicológica?
1.5. La eficacia de los tratamientos
1.6. La efectividad de los tratamientos
1.7. La eficiencia de los tratamientos
TEMA 2. Las guías de tratamiento en la actualidad
2.1. Guías de tratamiento y guías para la práctica clínica
2.2. Recursos online útiles para el desempeño profesional
ÍNDICE
2.3. Principales aspectos polémicos de las guías de tratamiento
2.3.1. Críticas recibidas por las guías de tratamiento
2.3.2. Los tratamientos manualizados
2.3.3. Las medidas de evaluación de resultados
2.3.4. La necesidad de investigar los mecanismos del cambio
TEMA 3. Análisis de eficacia de las intervenciones psicológicas
3.1. Características y dificultades de la investigación en
terapia psicológica
3.2. Diseño, realización y resultados de los ensayos
controlados aleatorizados
3.3. Evaluación del cambio con significación clínica
ÍNDICE
TEMA 4. Análisis de los factores que explican el cambio en
terapia psicológica
4.1. Conceptos clave: causa, mediador, mecanismo,
moderador
4.2. Efectos de mediación en la relación entre variables
4.3. Efectos de moderación en la relación entre variables
TEMA 5. De los tratamientos empíricamente validados a la
Práctica Basada en la Evidencia
5.1. La mejor evidencia disponible
5.2. La pericia clínica
5.3. Características del paciente, cultura y preferencias
5.4. De la evidencia a la práctica y de la práctica a la
evidencia
ÍNDICE
TEMA 6. Desarrollos recientes del enfoque de Práctica Basada
en la Evidencia
6.1. Los principios de cambio terapéutico que funcionan
6.2. Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia
6.3. Impacto de la investigación sobre tratamientos en la
práctica clínica actual
6.4. Reflexión e integración crítica para un ejercicio profesional
responsable
EVALUACIÓN
Clases
(3 créditos)
Marzo: 23
Abril: 13, 20, 27
Mayo: 4, 11, 18 y
25.
Junio: 1
Informe (20%)
Examen práctico (30%)
Examen teoría (30%)
Participación activa clases (20%)
psicobv.net
7. Críticas a las guías
de tratamiento
1. Modo de entender problemas y tratamiento
 Empleo de los sistemas de clasificación diagnóstica
 Tratamientos manualizados:



Indican lo que hay que hacer sesión a sesión
Han sido esenciales para efectuar evaluaciones fiables de
la eficacia de la terapia.
Son como definiciones operacionales de la VI del estudio.
(Borkovec y Castonguay, 1998; Falkum, 2009; Goodheart, 2006; Hamilton y Dobson,
2001; O´Donohue y Fisher, 2006)
7. Críticas a las guías
de tratamiento
1. Modo de entender problemas y tratamiento
 Clave: la integridad del tratamiento (Kazdin, 2006):
- Protocolo claro de implementación (diferenciación)
- Entrenamiento a terapeutas (competencia)
- Monitorear la adherencia a la terapia




Excesiva rigidez ¿juicio clínico?
“Mentalidad de receta”. Comorbilidad.
Descuido entrenamiento y formulación del caso.
Terapias más fáciles de manualizar: sesgos.
7. Críticas a las guías
de tratamiento
 La contracrítica argumenta:
 Los sesgos personales del
terapeuta son peores, o al
menos no mejores, que las predicciones estadísticas
basadas en un manual.
El seguimiento estricto de un manual se relaciona con la
magnitud de los éxitos logrados y su no seguimiento se
asocia a resultados terapéuticos pobres.
Una
postura a medio camino entre el tratamiento
estandarizado y lo totalmente individualizado parece lo más
adecuada.
Postura integradora
No es oportuno que los clínicos sean gobernados por
unas guías sin margen para la flexibilidad, pero sí que
estas sirvan de base para tomar decisiones sobre la
intervención. Las guías señalan las técnicas más
óptimas para trastornos concretos, lo que no es
incompatible con ajustar el diseño de la intervención a
las conductas o condiciones que definen el problema
y a la función que desempeñan en el mantenimiento
del trastorno.
2. La técnica como aspecto central para
entender el cambio
Olvidan las
Variables del paciente,
terapeuta, etc.
3. Metodología evaluar los resultados
 ¿Qué resultados deben tenerse en cuenta para evaluar
la utilidad tratamiento? Múltiples contenidos, de manera
continuada, diversas fuentes y tecnología diversa.
 ¿Cómo pueden medirse de forma fiable y válida los
efectos de interés? Significación estadística/clínica.
 Se han olvidado del “cómo”. Investigación procesos.
Investigación de procesos vs.
resultados
1)
Establecer un fundamento para estudiar los procesos.
Primero hay que demostrar que un tratamiento es
efectivo. Empezar con análisis cualitativo.
2)
Definir y operacionalizar los mecanismos del cambio
(ej. confundir mecanismo cognitivo con evaluar con
BDI).
3)
Comprender el proceso de cambio (ej. programar
actividades aumenta el nivel de refuerzo y esto mejora
los síntomas depresivos).
4)
Aplicar el conocimiento del cambio (para realizar
modificaciones de los tratamientos).
"Hay una controversia en marcha sobre la política de las
evidencias; controversia que afecta al cómo se definen y al
quién debe definirlas. La cuestión no es evidencias sí o no,
sino quién controla su definición y qué clase de evidencias
son aceptables para quién. (…) La elección no es entre
ciencia y no ciencia, sino entre un positivismo estrecho que
únicamente valida los diseños con asignación de sujetos al
azar y la base de evidencias que son aplicables al mundo
real de la psicoterapia". (p. 20, Larner, 2004).
“¿Es mejor la evidencia que la no evidencia? Siempre. ¿Es
mejor la buena evidencia que la mala? Siempre. ¿Es
alguna clase de evidencia un “estandar de oro”? Nunca”. (p.
267, Sternberg, 2006).
4. Sesgos en la selección de estudios
que constituyen la base de evidencia
5. Se cuestiona la generalizabilidad a
contextos clínicos reales
6. Transportabilidad a contextos étnicos
y socio-culturales distintos
7. Riesgos de mal uso de los resultados
de estos informes
Hollon, S.D. y Wampold, B.E. (2009). Are randomized controlled trials relevant to clinical
practice? The Canadian Journal of Psychiatry, 54, 637-643.
8. Movimiento práctica
basada en la evidencia
Task Force on Evidence-Based Practice in
Psychology (EBP) (Levant, 2005; APA, 2006)
La integración de la mejor evidencia
disponible con la pericia clínica en el
contexto de las características del
paciente, cultura y preferencias.
Goodheart, Kazdin y Stenberg (2006). Evidence-based Psychotherapy:
Where practice and research meet.
Norcross et al. (2006). Evidence-based practices in mental health:
Debate and dialogue on the fundamental questions.
Dobson y Dobson (2009). Evidence-based practice of cognitive-behavioral
therapy. London: Guilford Press.
8. Movimiento práctica
basada en la evidencia
Objetivos:
 Analizar el modo de integrar en la base de evidencia
para ejercer la Psicología los resultados de los estudios de
efectividad, estudios sobre salud pública, economía y
características de los sistemas de salud.
 Articular el papel de la habilidad clínica en la toma de
decisiones.
 Explicar cómo deben influir las características del
paciente en la toma de decisiones.
Goodheart et al. 2006; Norcross et al., 2006; Dobson y Dobson (2009).
Práctica basada evidencia
Evidencia de
investigación
Estado clínico y
Pericia
circunstancias
clínica
Pericia
clínica
Preferencias
del paciente
8.1. La mejor evidencia disponible
Concepto
más amplio
que tratamientos
empíricamente
validados
En lugar de centrarse en la terapia para un trastorno, parte del
paciente e intenta determinar qué evidencia ayudará al clínico a
alcanzar los mejores resultados.
Múltiples
tipos de
evidencia
 Observación clínica y estudios caso
 Investigación cualitativa
 Diseños experimentales caso único
 Ensayos controlados aleatorizados
 Meta-análisis
 Investigación epidemiológica, etc.
Networks (Borkoveck, 2007)
8.2. La pericia clínica
Abarca las competencias que promueven
resultados terapéuticos efectivos
 Evaluar y formular el caso
 Identificar las metas del tratamiento
 Planificar el tratamiento
 Construir la alianza terapéutica
 Seleccionar una intervención con
apoyo empírico.
 Registrar el progreso forma continua
realizando ajustes necesarios.
 Finalizar con éxito la intervención.
Overholser, J.C. (2010). Clinical expertise: A preliminary Attempt
to clarify its core elements. Journal of Contemporary
Psychotherapy, 40, 131-139.
Goodheart y
Kazdin (2006)
8.3. Características del paciente, cultura y preferencias
 Medida en que diversas características del paciente
moderan impacto tratamientos con base empírica.
 Generalizabilidad a personas de diversos grupos
étnicos y socioculturales.
 Generalizabilidad a niños, adolescentes y personas
mayores.
 La aplicabilidad a casos complejos y comorbilidad.
Swift y Callahan (2009). The impact of client treatment preferences on
outcome: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 65, 368-381.
Norcross y Wampold (2011). What works for whom: Tailoring
psychotherapy to the person. Journal of Clinical Psychology, 67, 127132 (TASK FORCE).
8.3. Características del paciente, cultura y preferencias
La mayoría de las investigaciones
sobre terapia son “eurocéntricas” e
insensibles a los valores culturales
y espirituales de otros grupos
minoritarios (Comas-Díaz, 2006;
Muran, 2007).
Valores de la clase media blanca occidental como el
individualismo, independencia, orientación al futuro o el
pensamiento lineal pueden chocar con el colectivismo,
holismo, pensamiento circular de otras culturas.
Dicotomía YAVIS-HOUND
 (young, atractive, verbal, intelligent and successful)
vs. (humble, old, unattractive, nonverbal and dumb)
 La terapia sensible culturalmente implica entender la
experiencia vital del paciente y sus valores, y
emplear estrategias de evaluación e intervención
adecuadas.
Journal of Clinical Psychology, 2010, 66 (5): Special issue: “Treating rural and isolated clients”
2010, 66 (8): Special issue: Culture-sensitive evidence based practices.
8. Movimiento evidencia
basada en la práctica
De la evidencia a la práctica y de la práctica a la evidencia
El principal
reto
¿Cómo reconciliar el mundo de
la investigación con el mundo
de la práctica clínica?
 El
empleo consciente, explícito y juicioso de la
evidencia actual derivada de los contextos prácticos en la
toma de decisiones (Atkins, Frazier y Cappela, 2006; Barkham
y Margison, 2007; Kendall, 2007).
Práctica
basada
evidencia
Método: estudios de
eficacia rigurosos, y
meta-análisis
Producto: Guías de
tratamiento
Aplicación:
conseguir que los
servicios ofrezcan
intervenciones
basadas en la
evidencia
Aplicación: conseguir
que la investigación analice
temas relevantes para el
sistema de servicios
Producto: datos comunes y
específicos de contextos que
emplean instrumentos
adecuados
Método: estudios de efectividad
y networks investigación práctica
Evidencia
basada
práctica
Barkham y
Margison
(2007)
9. Principios comunes de cambio
terapéutico con base empírica
Task Force on empirically based principles of change
 Trastornos estado de ánimo
 Trastornos de ansiedad
 Trastornos personalidad
 Trastornos por abuso
de sustancias
Principio de
cambio
Para cada problemática
tres grupos de expertos:
 Participantes
 Relación clínica
 Técnicas
Condición bajo la cual un elemento
determinado (participante, relación
o técnica) es efectivo.
Castonguay y Beutler (2006). Principles of therapeutic change that work.
Journal of Clinical psychology (62, 2006).
4.1. Para los participantes
Severidad
1. Cuanto más severo y disruptivo sea el problema, menos
beneficios en los tratamientos de tiempo limitado. Cronicidad.
2. Trastorno de personalidad comórbido.
Características del terapeuta
3. En los pacientes con trastornos de personalidad o depresión,
la flexibilidad del terapeuta al cambiar las estrategias, realizar
adaptaciones al caso concreto, mostrarse tolerante y
creativo, se relaciona con la mejoría.
4. La efectividad de la terapia no es mejor cuando el terapeuta
ha tenido una experiencia personal similar. La apertura y
tolerancia son variables más importantes. Se ha
documentado más en problemas de abuso de sustancias.
4.1. Para los participantes
Factores psicológicos del paciente
5. En trastornos de ansiedad o por abuso de sustancias, las
expectativas sobre el tratamiento se asocian a los
resultados. Falta información en trastornos personalidad.
En depresión las expectativas no se relacionan.
6. La preparación para el cambio antes del tratamiento es un
predictor fiable de los beneficios que se obtendrán en
abuso de sustancias y probablemente está implicada en
otros problemas.
7. En la mayoría de problemas, el estilo interpersonal de
apego interfiere con el proceso de cambio y/o con los
resultados. El pronóstico es mejor en aquellos con un
estilo más social y no evitativo.
4.1. Para los participantes
Factores demográficos del paciente
8. Los niveles percibidos de apoyo social son predictores
positivos de éxito terapéutico. Evidencia inconsistente
respecto a si los esfuerzos por mejorar el apoyo añaden
beneficios. En el caso de la depresión sí.
9. Los resultados terapéuticos no se ven afectados de
manera sustancial por el género del paciente.
10. En los pacientes con problemas de ansiedad o de
abuso de sustancias, el bajo estatus socio-económico
es un predictor negativo del resultado. Resultado es
menos claro, aunque probable, en otros trastornos.
4.2. Para la relación terapéutica
1. La efectividad aumenta cuando terapeuta esfuerza
por mantener una alianza trabajo positiva.
2. Mayores efectos de la terapia grupal si el terapeuta
mantiene un elevado nivel de cohesión grupo.
3. Si el terapeuta es muy empático, los resultados del
tratamiento mejoran amplio rango problemáticas y
tipos de pacientes.
4. La efectividad del tratamiento mejora cuando el
terapeuta y el paciente plantean de mutuo acuerdo
metas del tratamiento y trabajan en colaboración.
5. El refuerzo positivo proporcionado por el terapeuta
factor que probablemente contribuye a beneficios
que el paciente obtiene.
4.2. Para la relación terapeútica
6. La congruencia del terapeuta en la expresión de
sentimientos o en la transmisión de conocimiento
es probable que mejore los resultados.
7. Los terapeutas deben tener cuidado de no emplear
interpretaciones relacionales con frecuencia.
8. Cuando se efectúan interpretaciones relacionales,
sólo es probable que faciliten la mejoría si son
exactas.
9. Los terapeutas tienen posibilidades de resolver
rupturas en la alianza cuando intentan resolverlas
de un modo empático y flexible.
4.3. Para las técnicas con
base empírica
1. Los principios de las técnicas sólo tienen valor si se aplican
en el contexto de una buena relación terapéutica.
2. Las técnicas más ventajosas se centran en las
preocupaciones y en los problemas actuales. Un estilo
laissez-faire a la terapia tiene efectos bastante limitados.
3. Los tratamientos efectivos se centran en incrementar
maneras adaptativas de sentir, de comportarse y/o de
responder fisiológicamente.
4. Los tratamientos efectivos se basan en una evaluación
inicial que identifica patrones de conducta, de sentimientos
y de pensamientos implicados mantenimiento del problema.
5. Para maximizar las ganancias del tratamiento realizar una
evaluación continua.
4.3. Para las técnicas con
base empírica
6. La mejora se facilita cuando paciente aprende reconocer y
ser consciente de las relaciones entre su medioambiente y
la manera en que piensa, siente y se comporta.
7. Un tratamiento efectivo identifica y desafía pensamientos y
creencias disfuncionales específicas.
8. Los tratamientos útiles educan al paciente sobre la
naturaleza de su problema y la lógica tratamiento.
9. Si el terapeuta trabaja para facilitar el cambio gradual, las
tasas de mejoría se incrementan.
10. Para un tratamiento óptimo, paciente y terapeuta deben
establecer metas explícitas y claras, y estructurar terapia.
11. Los terapeutas tienen que ser hábiles en el empleo de
intervenciones “no directivas”.
4.3. Para las técnicas con
base empírica
12. Facilitar la autoexploración del paciente puede ser útil.
13. El cambio terapéutico es más probable si el terapeuta
ayuda al paciente a aceptar, tolerar y, a veces,
experimentar completamente sus emociones.
14. Las intervenciones destinadas a favorecer el control
de emociones también pueden ser de ayuda.
15. La terapia de tiempo limitada puede ser benéfica
(excepto en trastornos de personalidad).
16. El cambio terapéutico puede verse facilitado, o incluso
requerir, terapia intensiva.
17. El empleo de intervenciones no individuales (Ej.,
terapia de grupo y familiar) puede ser útil.
4.4. Principios específicos
trastornos afectivos
1. La edad predictor negativo la respuesta a terapia.
2. Los pacientes de grupos étnicos o raciales distintos de
los anglo americanos obtienen menores beneficios, y
viceversa.
3. Preferencia del paciente por aspectos religiosos.
4. Añadir componentes al tratamiento en pacientes con
empeoramiento severo.
5. Intervención responsiva al nivel de asimilación del
problema que tiene el paciente.
6. Las intervenciones que generan resistencia no llevan a
mejoría.
4.4. Principios específicos
trastornos afectivos
Empleo de intervenciones directivas relacionarse
inversamente con el nivel de resistencia del paciente.
Impulsividad
Dependencia
Estilo atribucional
externo
Baja impulsividad
alta indecisión
autoinspección
exceso control
Centrarse síntomas
Centrarse insight
8. Modelo de apego seguro en terapeuta.
9. Autorrevelaciones de apoyo y afirmación.
10. Relaciones terapéuticas
basadas en la evidencia
Divisiones
12 & 29
APA
•
•
•
 Identificar elementos de las relaciones
terapéuticas efectivas.
 Métodos efectivos de adaptar la terapia a
las características del paciente.
Norcross, J.C. y Chair, D. (2011). Task Force on evidence-based
therapy relationships.
Norcross, J.C. (Ed.) (2011). Psychotherapy relationships that work
(2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Journal of Clinical Psychology, 2011, 67 (2): Special issue:
“Adapting psychotherapy to the individual patient”.
Principales conclusiones:
 La relación psicoterapéutica tiene una contribución sustancial y
consistente en el resultado de la terapia independientemente del
tipo de tratamiento.
 La relación de terapia explica un porcentaje de éxito (o fracaso)
al menos similar al de la técnica.
 Las guías de tratamiento deben determinar que características
del terapeuta facilitan una adecuada relación terapéutica.
 Los esfuerzos por difundir los resultados de la práctica basada
en la evidencia sin considerar la relación son incompletos y
potencialmente erróneos.
 La relación terapéutica actúa en concierto con las técnicas, las
características del paciente y del terapeuta para determinar la
efectividad de la terapia.
Norcross y Chair (2011)
A. Elementos de la relación
terapéutica efectiva
 Efectividad demostrada



La alianza en la psicoterapia individual, familiar y grupal.
Empatía
Obtener feedback del paciente.



Consenso en las metas
Colaboración.
Refuerzo positivo



Congruencia/genuinidad
Reparar rupturas de la alianza
Manejar la contratransferencia
 Efectividad probable
 Insuficiente investigación para concluir
Norcross y Chair (2011)
B. Métodos para adaptar la
terapia a cada paciente
 Efectividad demostrada




Nivel de reactancia/resistencia
Preferencias
Cultura
Religión y espiritualidad


Estados de cambio
Estilo de afrontamiento


Expectativas
Estilo de apego
 Efectividad probable
 Insuficiente investigación para concluir
Norcross y Chair (2011)
Ejemplo: La alianza terapéutica
Meta-análisis estudios
entre 1973 y 2009
(14.000 pacientes)
 Tamaño del efecto r=0.27 (8% varianza).
 La correlación entre alianza y resultado aumenta a lo largo del
tiempo, la estimación de la alianza 3ª-5ª sesión proporciona un
pronóstico fiable del resultado.
 La habilidad del terapeuta para conciliar necesidades,
expectativas y aptitudes del paciente en el plan de terapia es
crucial para alianza.
 Evaluar la alianza percibida de ambos de forma separada.
 Responder de forma no defensiva a la hostilidad o negatividad es
crítico para mantener alianza.
 La evaluación del paciente de la calidad de la alianza es el mejor
predictor del resultado.
Horvath et al. (2011)
11. Impacto de investigación
tratamientos práctica clínica
 No se ha producido un aumento del empleo de las
técnicas que figuran en las guías de tratamiento:
 47% no habían utilizado nunca manuales.
 23% no los conocían.
 38% había oído hablar, no idea clara.
Fomentar difusión guías
Ejemplo estudio
Stewart y Chambless
(2007)
El grupo que lee el resumen más
probabilidad emplear terapia
recomendada.
Los clínicos cognitivo-conductuales
actitudes más positivas.
Recibir formación relacionada.
Comentarios finales
 Existe evidencia clara del valor de la Psicoterapia.
 Desde 1950 hasta actualidad distintas generaciones



han ido abordando las cuestiones clave sobre
resultados y proceso.
La identificación de tratamientos específicos para
trastornos concretos ha resultado una de las empresas
más fructíferas. Terapia cognitivo-conductual.
No obstante, el avance no puede quedar limitado
emparejamiento tratamiento-trastorno.
Paralelamente desde la investigación de procesos
evidencia clara de la relevancia factores comunes.
Comentarios finales
 Los factores comunes son necesarios no suficientes.
 El movimiento de práctica basada en la evidencia y la

identificación de principios de cambio con base
empírica marco idóneo acercar mundo investigación y
práctica.
En lugar falsas dicotomías: factores comunes/técnicos
investigación procesos/resultados, eficacia/efectividad
analizar de qué modo y en qué medida el cambio
depende de los participantes, de la relación clínica, las
técnicas y su interacción.
“Aquellos que se empeñan en ejercer sin ciencia son
como un marinero que se embarca sin un timón o un
compás, y quien nunca puede saber a dónde va”
Linehan (1993)