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junio-julio 2013
n.º 851
SIE E DÍAS
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Alcohol:
¿próximo objetivo
de la salud pública
europea?
FORMACIÓN CONTINUADA
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Redacción: Ángel López del Castillo, Javier March
Director médico: Ramon Planas Vilà
Redactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà
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junio-julio 2013
n.º 851
SIE E DÍAS
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Alcohol:
¿próximo objetivo
de la salud pública
europea?
7DM n.º 851
Junio-Julio 2013
FORMACIÓN CONTINUADA
En este número
Adolescencia (I)
acreditada por el SNS
EDITORIAL
Luchar contra los problemas del alcohol, un asunto de valentía política
7
EN PORTADA
Alcohol: ¿próximo objetivo de la salud pública europea?
8
REPORTAJE
Tabarca: el corazón de la isla late con fuerza
14
FORMACIÓN CONTINUADA
ADOLESCENCIA (I)
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Iniciamos la publicación del último bloque de la V Edición de
nuestro programa de formación continuada, dedicado a la
adolescencia y coordinado por Josep Bras Marquillas,
Coordinador pediátrico de la Unidad de Investigación, Formación
Continuada y Docencia del ICS (Barcelona) y pediatra de
atención primaria. Hasta el 30 de julio se pueden realizar
los exámenes y obtener los diplomas acreditados (0,2 créditos
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ZONA FRANCA
Se nos olvida
• Los efectos secundarios de los neurolépticos
Gestión sanitaria
• Marketing, amor e imaginación
Opinión
• Las líneas rojas de tus ojos
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© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos.
Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos,
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LITERATURA MÉDICA COMENTADA
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rehabilitador de la
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Modelo ambulatorio
frente a hospitalario en
el tratamiento de la
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Relación entre
hiperuricemia y síndrome
metabólico
Preservación del hueso
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ACTUALIDAD SANITARIA
• Se publica una Guía de enfermedades indicadoras de
VIH para mejorar el diagnóstico precoz
• El límite de la presión arterial sistólica de 140 mmHg
podría ampliarse en la población mayor
• Uno de cada cinco diabéticos se siente discriminado
• Los Colegios de Médicos incrementan un 14% su
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• Farmaindustria alerta de las diﬁcultades de acceso a
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ACTUALIDAD EMPRESAS
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desgraciado…
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ANTONI GUAL
Jefe de la Unidad de Adicciones del Hospital
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La crianza (I)
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EDITORIAL
Luchar contra los problemas del alcohol,
un asunto de valentía política
n 2006 entró en vigor en España la Ley Antitabaco. Entre otras medidas, prohibía fumar en
lugares públicos, en el lugar de trabajo y establecía que los locales de hostelería con más
de 100 metros cuadrados a disposición de la clientela solamente podrían dejar fumar en zonas limitadas y separadas del resto de personas.
E
Se levantaron muchas voces a favor y otras muchas en contra. Al cabo de pocos años, la medida se amplió de modo que se prohibía fumar en el interior de todos los restaurantes, bares
o discotecas, independientemente de su tamaño. Ahora podemos comer o tomar algo en cualquier local sabiendo que nadie fuma ni va a llenar de humo de tabaco su interior, algo que se
nos antojaba absolutamente impensable hace poco menos de una década.
Algunas
costumbres,
por muy
arraigadas que
estén en la
población y por
mucha presión
que haya por
parte de las
industrias
productoras,
pueden
cambiarse
mediante
políticas de
salud pública
El efecto que este tipo de medidas ejerza sobre la salud de la población puede tardar tiempo
en ser totalmente palpable, pero desde el principio ya se manejan indicadores que sugieren la
bondad de la medida: las ventas de cigarrillos se han ido reduciendo, la proporción de fumadores que han dejado el hábito o lo intenta se incrementa, así como el número de personas
que consultan al médico para que le aconseje cómo abandonar el consumo. Con el paso de
los años es probable que los estudios epidemiológicos conﬁrmen que van cayendo las tasas
de enfermedad cardiovascular, EPOC o cáncer de pulmón, disminuciones en las que la reducción del tabaquismo habrá tenido un papel notable, o incluso trascendental en el caso de las
dos últimas enfermedades citadas.
Todo esto es una demostración de que algunas costumbres, por muy arraigadas que estén en
la población y por mucha presión que haya por parte de las industrias productoras, pueden
cambiarse mediante políticas de salud pública.
El ejemplo del tabaco es el que proponen seguir los expertos que lidian día a día con los problemas que genera el consumo de alcohol. También es otra costumbre muy arraigada tradicionalmente en nuestras sociedades. Todo el mundo sabe que hay casos en que genera dependencia, que beber en exceso a lo largo de la vida se asocia a la cirrosis hepática y que
conducir ebrio multiplica las probabilidades de tener un accidente. Pero se desconocen otros
riesgos. Muchos ciudadanos no asocian la bebida al cáncer, a pesar de que el 19% de todas
las muertes relacionadas con el alcohol están causadas por tumores. De hecho, mucha gente
desconoce que 138.000 europeos mueren al año a causa de la bebida.
En el reportaje que abre este número de 7DM tratamos este tema con motivo de la presentación en el Parlamento Europeo de los resultados de un proyecto de investigación que ha durado cuatro años y del que se extraen conclusiones interesantes.
Entre ellas, destaca el hecho de que los gobiernos no están haciendo lo suﬁciente. Los 71 cientíﬁcos del proyecto AMPHORA proponen a los políticos tomar cartas en el asunto y aconsejan
medidas que van desde aumentar los precios de las bebidas alcohólicas hasta prohibir la publicidad, incluir advertencias en los envases sobre los riesgos derivados del consumo, restringir el acceso a la adquisición de bebidas y facilitar el acceso a tratamiento a las personas que
tengan dependencia u otros problemas de salud.
Algunas medidas parecidas se adoptaron hace años en relación con el tabaco, por lo que nadie debería rasgarse las vestiduras si en un futuro próximo se implantan en relación con el alcohol. Hacer frente al daño que causa este producto en el mundo pasa por un cambio de mentalidad en la población y exige, en especial, valentía política. ■
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EN PORTADA
Alcohol:
¿próximo objetivo de la
salud pública europea?
Óscar Giménez
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l informe sobre alcohol y salud que
publicó la OMS en 2011 cifra en 2,5
millones el número de muertes causadas por el consumo de alcohol en el
mundo, casi un 4% del total. La mayoría
de defunciones están provocadas por
lesiones, cirrosis hepática, cáncer y enfermedades cardiovasculares. Por sexos, el 6,2% de la mortalidad masculina
se relaciona con el consumo de alcohol,
frente al 1,1% de la femenina, aunque
hay zonas donde el problema es mucho
mayor, como la Federación Rusa y países vecinos, donde uno de cada cinco
hombres fallece por causas asociadas a
la bebida.
E
Es de destacar que gran parte de esas
muertes afectan a personas jóvenes.
Según el informe de la OMS, 320.000
individuos de 15 a 29 años mueren cada año a causa del alcohol, el 9% de
todas las defunciones en ese tramo de
edad.
Para Ala Alwan, director general asistente de la OMS para Enfermedades No
Transmisibles y Salud Mental, «muchos
países reconocen los graves problemas
de salud pública causados por el uso
nocivo del alcohol y han tomado medidas para prevenir la carga sanitaria social, así como para tratar a aquellos que
lo necesitan. Pero, claramente, es necesario hacer mucho más para reducir
la pérdida de vidas y el sufrimiento que
comporta el consumo perjudicial de alcohol».
Proyecto AMPHORA
En este contexto de salud pública se
puso en marcha hace cuatro años el
Proyecto AMPHORA, integrado en el
Séptimo Programa Marco de investigación y desarrollo tecnológico de la
Unión Europea, en el que han participado 71 cientíﬁcos de 33 centros
de 14 países europeos, con una inversión de 4 millones de euros. Su
coordinador ha sido Antoni Gual, jefe
de la Unidad de Adicciones del Hospital Clínic de Barcelona, quien explica que se ha investigado «en aquellas áreas en las que la evidencia
cientíﬁ ca todavía no era suﬁ cientemente contundente para guiar las po-
líticas europeas en relación con los
problemas que generan las bebidas
alcohólicas».
Sus resultados, que se presentaron en
mayo en el Parlamento Europeo, ponen
de maniﬁesto muy claramente que el
problema del alcohol en la UE tiene un
alcance mayor de lo que generalmente
se cree y, por tanto, requiere la puesta
en marcha de medidas preventivas más
drásticas que las existentes en la actualidad.
En el marco del Proyecto AMPHORA se
han realizado estudios con objetivos diversos para demostrar la necesidad de
asumir decisiones políticas en materia
de salud pública. Las recomendaciones
propuestas al Parlamento Europeo se
recogen en el Maniﬁesto de AMPHORA
sobre Alcohol, ﬁrmado por los cientíﬁcos participantes.
Entre los resultados más alarmantes
destaca el hecho de que 138.000 europeos de 15 a 62 años mueren cada año
prematuramente por causas relacionadas con el consumo de alcohol. Los estudios llevados a cabo muestran que un
40% de esas muertes está provocado
por la cirrosis hepática, un 30% por accidentes y actos violentos y un 19% por
cáncer.
La población tiene clara esa relación de
la bebida con la cirrosis y con los accidentes, pero existe un gran desconocimiento acerca de su relación con diversos tumores. Como comenta Antoni
Gual, el alcohol «se asocia a casi la totalidad de los cánceres digestivos: boca,
orofaringe, laringe, colorrectal y, evidentemente, con el cáncer de hígado, que
se superpone a menudo a la cirrosis».
Consumir alcohol es
un acto social muy
arraigado en muchas
partes del mundo. Sin
embargo, sus
consecuencias negativas
tanto en términos de
salud individual como
de salud pública son
mucho mayores de lo
que piensa la población,
hasta el punto de que
cerca del 4% de las
muertes que se producen
en el planeta están
relacionadas con la
bebida
Otro dato llamativo es que los europeos
consumimos el doble de alcohol que la
media mundial. En concreto, los ciudadanos de la UE mayores de 15 años beben diariamente unos 27 gramos, que
equivalen a tres consumiciones de bebidas de baja graduación. Además, uno
de cada ocho europeos consume 60
gramos o más al día varias veces a la
semana.
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EN PORTADA
Alcohol y salud pública
Evidentemente, uno de los grandes
problemas del consumo es el alcoholismo, aunque, al margen de que la
bebida pueda generar dependencia,
también ocasiona otros problemas de
salud, como los cánceres citados o toda la patología hepática. Gual apunta
otro tema que la gente suele desconocer, debido a la desinformación existente: la acción cardiovascular negativa del alcohol: «Si bien es cierto que
en varones entre 40 y 60 años una copa de vino puede tener un efecto cardioprotector, ese efecto desaparece
cuando la persona toma cinco consumiciones alcohólicas una vez al mes. Y
conforme incrementamos los consumos, se incrementan los riesgos cardiovasculares de forma muy notable. A
ello hay que añadir, sin ninguna duda,
toda la accidentabilidad ligada a los
consumos compulsivos de alcohol, que
suelen producirse más los ﬁnes de semana y que generan más patología, incluso en personas que no son dependientes».
Recomendaciones
El Maniﬁesto de AMPHORA propone a
los políticos europeos una serie de medidas preventivas que puede ayudar a
mejorar la situación actual y futura. Sus
ﬁrmantes subrayan la urgente necesidad de reducir los problemas relacionados con el consumo en la UE. «No
podemos considerar que vivimos en
una sociedad justa y razonable –se cita en el documento– si esta permite
que 1 de cada 8 muertes ocurridas durante los años económicamente productivos (15-64 años) se deben al consumo de alcohol, y que los costes de
este consumo nos cuesten a cada uno
de nosotros alrededor de 311 euros al
año en concepto de pérdida de productividad o costes de los sistemas de
salud, bienestar y justicia».
Los ﬁrmantes de este documento están
a favor de que se advierta adecuadamente a todos los consumidores europeos de que el alcohol provoca una gran
variedad de enfermedades, utilizando
para ello etiquetas de advertencia obligatorias por ley en todos los envases de
bebidas alcohólicas, del mismo modo
10
Los 10 principales hallazgos de AMPHORA
1. Los adultos de la UE beben 27 gramos de alcohol (casi tres consumiciones) al día, más del doble que la media mundial.
2. Unos 138.000 ciudadanos de la UE de 15 a 64 años mueren prematuramente a causa del alcohol cada año.
3. Los bebedores de la UE consumen más de 600 veces el nivel de exposición que marca la Autoridad Europea de Estándares Alimentarios para los
carcinógenos genotóxicos, uno de los cuales es el etanol.
4. Los países con políticas sobre alcohol más estrictas y exhaustivas tienen
generalmente menores niveles de consumo de alcohol, y las políticas tienden a ser más estrictas en los últimos años.
5. Las políticas sobre alcohol tienen impacto en el consumo de alcohol, incluso cuando hablamos del impacto de la urbanización asociada al aumento del consumo.
6. El marketing online del alcohol y el patrocinio deportivo aumentan la probabilidad de que los niños de 14 años beban alcohol.
7. Las intervenciones breves para el consumo de riesgo y los tratamientos
farmacológicos para los trastornos por consumo de alcohol son efectivos.
8. La proporción de personas que necesitan tratamiento y que realmente acceden al mismo varía entre una de cada 25 y una de cada 4.
9. Con frecuencia, los jóvenes ya están borrachos antes de salir a divertirse,
algo que favorece el barato precio del alcohol en tiendas y que aumenta
después el consumo de bebida en los bares.
10. La monitorización de las políticas sobre alcohol y su impacto necesitan mejorarse en gran medida.
que han hecho muchos países con el
tabaco.
Asimismo, aﬁrman que existe suﬁciente
evidencia a favor del aumento del precio de las bebidas alcohólicas mediante
impuestos en toda la UE, incluyendo el
vino y la cerveza, así como aceptar un
precio mínimo por gramo de alcohol como medida legítima de las políticas sobre alcohol en los estados miembros,
una medida que proponen aplicar a todos los productos, vino incluido.
Otra de las propuestas consistiría en diﬁcultar el acceso a las bebidas alcohólicas que existe actualmente. Los ﬁrmantes consideran que se puede llevar
a cabo de diversas formas: reducir el
número de establecimientos donde se
vende alcohol, disminuir los días y horarios de venta, etc. En el documento se
subraya que cuanto más fácil es el acceso al alcohol, más se consume y más
daño produce.
No obstante, una de las recomendaciones más importantes que se extraen del
proyecto AMPHORA es la restricción o
prohibición de la publicidad. Los estudios realizados en este sentido demuestran que a mayor exposición a anuncios
comerciales sobre alcohol más probable
es que los no bebedores empiecen a
consumirlo y mayor es la cantidad consumida por las personas que ya bebían.
Sobre este punto, destaca una de las investigaciones realizadas, que consistió
en evaluar el impacto que determinadas
formas de publicidad tienen sobre el
consumo futuro de los chicos de 14
años. «Concretamente –explica Antonio
Gual–, hemos estudiado la publicidad
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online y la esponsorización de eventos
deportivos. Hemos observado que, al
cabo de un año, aquellos chicos en los
que se ha duplicado la exposición a la
publicidad online incrementan el consumo al año en un 20%. Cuando se duplica la exposición a la esponsorización
de eventos deportivos en estos chavales, el incremento de los consumos es
del orden del 27%. Así que existe un
impacto claro de la promoción en la
aparición o el incremento de consumos
a edades en las que beber todavía no
es legal. Y no es que sea ilegal gratuitamente, sino que, desde una perspectiva cientíﬁca, un cerebro está en proceso de maduración hasta los 18 o 20
años, y si una droga impacta en él –alcohol, tabaco, cocaína, heroína...– las
probabilidades de que degenere en un
consumo problemático son mucho mayores».
Acceso a tratamiento
El Maniﬁesto de AMPHORA también
hace hincapié en mejorar el acceso al
tratamiento para las personas que tienen problemas con el alcohol. «Para
estas personas –cita el documento–, el
hecho de recibir consejo y tratamiento
para reducir el consumo de alcohol
ayuda a mejorar su nivel de salud, sobre todo si se les puede proveer de suﬁciente apoyo y ayuda. El problema es
que solamente una porción muy pequeña de los que podrían beneﬁciarse
de este tipo de consejo y tratamiento lo
reciben y, para demasiadas personas,
se pierden demasiados años entre el
desarrollo de un problema y la aparición de alguien que ofrezca ayuda para tratarlo».
Antoni Gual comenta los resultados de
uno de los estudios llevados a cabo en
este contexto: «Cuando hemos investigado qué proporción de los pacientes
dependientes accede en algún momento a tratamiento, hemos encontrado que
existe un agujero tremendo porque, de
promedio, podemos decir que de cada
10 europeos con problema de dependencia alcohólica sólo uno acaba accediendo a un tratamiento. El margen oscila entre sólo un 4% en Alemania
hasta un 23% en Italia. En España es-
Accidentes (32%)
Otros (3%)
Cáncer (19%)
Cardiovascular
(8%)
Cirrosis (28%)
Trastornos mentales
(10%)
Muertes atribuibles al alcohol clasiﬁcadas por tipo de enfermedad en personas de 15 a 64 años
que vivían en la UE en 2004. Total de muertes: 138.000. Fuente: Rhem et al., 2012
tamos en una situación intermedia, en
torno al 17 o 18%.»
Son porcentajes muy bajos, en especial
si se tiene en cuenta que existen terapias que han demostrado su utilidad.
«En la actualidad tenemos una cantidad
importante de tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos que facilitan
los procesos de desintoxicación y rehabilitación –aﬁrma Antoni Gual–. Es este
sentido se ha avanzado mucho, no sólo
en cuanto a disponer de tratamientos
eﬁcaces, sino también en cuanto a disponer de abordajes psicoterapéuticos
que incrementan la adherencia de los
pacientes al tratamiento. A día de hoy
sabemos que estamos hablando de una
patología crónica con tendencia a las recaídas, y se ha producido una tendencia en todas las patologías crónicas de
situar al paciente en el centro, a darle
más protagonismo, que tenga más que
decir en cuanto a cómo manejar su condición. Esto está mejorando el abordaje
de la enfermedad alcohólica».
Retos futuros
En líneas generales, los objetivos de la
OMS se centran en reducir la carga sanitaria causada por el abuso de alcohol
y, en consecuencia, salvar vidas, prevenir lesiones y enfermedades y mejorar el bienestar de las personas, las comunidades y la sociedad en general.
En 2010, la Asamblea Mundial de la
Salud aprobó una resolución para implantar una estrategia global que redujera el consumo perjudicial de alcohol,
en la cual se instaba a todos los países
a reforzar las respuestas nacionales a
los problemas de salud pública provocados por la bebida.
Los cientíﬁcos ﬁrmantes del Maniﬁesto
de AMPHORA declaran su preocupación por el hecho de que los gobiernos
no estén haciendo lo suﬁciente. Señalan que muchos países han admitido
que han estado desarrollando medidas
desacertadas. Según un informe de la
OMS de 2012, entre las políticas públicas que más se debilitaron o no se vieron impulsadas en la UE se citan la política de precios y la publicidad, justo lo
contrario de lo que podría haber marcado la diferencia.
Los desafíos pendientes son amplios y
de diverso calado. Para Antoni Gual,
«tenemos un reto muy importante de
cambio de mentalidad de nuestra población, un cambio que se ha producido en el terreno del tabaco de forma
sólida. En el ámbito del alcohol estamos 15 o 20 años por detrás. Sin duda, creo que ese es el camino, el camino de entender que estamos en una
sociedad libre que quiere disponer de
bebidas alcohólicas, pero una sociedad
libre y democrática quiere proteger a
su población y, por lo tanto, los ciudadanos sólo son libres si tienen una información veraz. Eso implica que todos
tengamos un mayor conocimiento, no
sólo de los posibles beneﬁcios, sino
también de todos los riesgos que para
nuestra salud, a nivel individual y a nivel social, comporta el consumo de bebidas alcohólicas». ■
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EN PORTADA
Alcohol y salud pública
La gente desconoce que el
19% de las muertes asociadas
al alcohol son por cáncer»
Dr. Antoni Gual
Jefe de la Unidad de Adicciones. Hospital Clínic de Barcelona.
Coordinador del proyecto AMPHORA
–¿Los europeos son los que más problemas tienen con
el alcohol?
–Europa bebe el doble que el resto del mundo. En Europa tenemos un consumo de alcohol que nos parece
normal, pero cuando lo comparamos con la media mundial sin duda ganamos a todos.
–¿Ese doble consumo también genera el doble de problemas?
–Hay una relación muy clara entre cantidad consumida
y problemas asociados. Por lo tanto, no cabe ninguna
duda de que los problemas generados por el alcohol en
Europa son tremendos y constituyen uno de los principales problemas de salud. Por poner un ejemplo, entre
los 15 y los 64 años, una de cada ocho personas que
mueren fallece por causas relacionadas con el alcohol.
–¿Qué enfermedades o sucesos son los que provocan
esta mortalidad atribuible al alcohol?
–Hay un aspecto importante que es la accidentabilidad.
Todo el mundo conoce la acción del alcohol en el hígado. La mayoría de casos de cirrosis hepática es debida
al consumo de bebidas alcohólicas. Tal vez lo que la
gente desconoce es que el 19% de las muertes asociadas al alcohol son por cáncer. El efecto cancerígeno del
alcohol es una de las cosas que la población generalmente desconoce y que en nuestra investigación hemos
podido identiﬁcar y resaltar claramente.
–¿Qué medidas preventivas propone el Maniﬁesto de
AMPHORA sobre el alcohol?
–El Maniﬁesto de AMPHORA sobre el alcohol, que recopila la evidencia cientíﬁca que hemos ido recogiendo
a lo largo de cuatro años, intenta llamar la atención de
las autoridades sobre un problema no resuelto, porque
el problema del alcohol en Europa sigue siendo un problema que no disminuye, y plantea cuáles son las mejores opciones preventivas. Pasan en primer lugar por
abordar el tema del precio. El alcohol es una sustancia
que intoxica, que da beneﬁcios a unos cuantos, pero
12
sus costes los pagamos entre todos. Por tanto, el precio
del alcohol vía impuestos debe permitir pagar todo aquello que nos va a costar después. Otro aspecto esencial
es el de la restricción drástica de la publicidad. No es
de recibo que en una sociedad civilizada estemos promocionando el consumo de una sustancia que genera
adicción y tantos problemas. Y el tercer aspecto importante es la limitación de la accesibilidad. Se trata de una
sustancia que necesita estar más restringida, porque
sabemos que esto puede tener un impacto en una reducción de consumos excesivos y, por lo tanto, en una
mejora de la salud de la población.
–¿Qué valoración hace de la presentación de los resultados del proyecto AMPHORA en el Parlamento Europeo el pasado 15 de mayo?
–Fue una presentación interesante en la que tuvimos la
suerte de tener a varios representantes nacionales europeos y estuvieron varios miembros del Parlamento.
Para mi sorpresa, me impactó no solo la buena recepción de los resultados y el compromiso de los parlamentarios en relación con el tema del alcohol sino que ellos
transmitieron muy claramente su enojo por la actitud
que tiene la industria del alcohol frente a este tema y no
está facilitando que se aborde adecuadamente desde
una perspectiva de salud pública.
–¿Existe falta de concienciación de los profesionales
de la salud en relación con los problemas del alcohol?
–Sin duda. Los profesionales de la salud estamos dentro
de un mundo que es continuamente bombardeado por
la industria del alcohol diciendo que el alcohol es bueno.
Somos profesionales que cuando acabamos de trabajar
bebemos como el resto de la población y tenemos esa
mentalidad de los usuarios frente al alcohol que nos lleva a banalizarlo. Tendemos, como toda la población, a
pensar que el alcohol es bueno y que cuando le hace daño a alguien es por culpa de esa persona. Estigmatizamos a la persona para preservar la imagen del alcohol, y
eso repercute negativamente en nuestros enfermos. ■
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REPORTAJE
Tabarca: el corazón de la isla
late con fuerza
José Vicente Morant
A escasos 8 kilómetros del puerto alicantino de Santa Pola se encuentra una de
las islas más pequeñas y con más encanto del Mediterráneo. La isla plana la
llaman por su contención orográﬁca. Nueva Tabarca la bautizaron refugiados
genoveses en el siglo XVII al exiliarse de Túnez. Este bello paraje fortiﬁcado
pasa de una población invernal de 61 habitantes censados a los centenares, y
aún miles, que la visitan cada día de primavera y verano. Unos y otros,
lugareños y turistas, se beneﬁcian de una iniciativa de telemedicina que
permite realizar electrocardiogramas que son examinados al instante en el
Hospital General Universitario de Alicante.
s pleno agosto. Un hombre de más
de 60 años, con un marcapasos
implantado, se siente indispuesto durante su estancia en Tabarca. Maniﬁesta una fuerte presión en la zona
pectoral. A su alrededor se genera un
corro de preocupación ante la posible
gravedad de su mareo y es que en el
ambiente ﬂota el riesgo de un grave
accidente coronario. Pese a la incertidumbre del momento, alguien decide
trasladar al enfermo a uno de los nu-
E
merosos merenderos que dan a la playa central, la más amplia de la isla,
para que se tumbe a la sombra y se
resguarde de un sol de justicia. Los
camareros, al percatarse del episodio,
telefonean al pequeño ambulatorio local. En pocos minutos el personal sanitario se traslada al lugar provisto de
un electrocardiógrafo transmisor portátil que envía de inmediato electros a
la Unidad de Telecardiología del Hospital General de Alicante dónde se re-
ﬂeja en un ordenador del equipo de
guardia. De esta forma, los especialistas, en contacto con el personal destacado, pueden realizar un diagnóstico a
distancia para conocer la gravedad del
enfermo y decidir si es necesario su
traslado hospitalario.
Esta podría ser la crónica de decenas
y decenas de indisposiciones que no
pasaron a más por la eﬁcacia de una
actuación coordinada de emergencia.
«La mayoría de las veces se trata de
síncopes en donde el apoyo de la unidad discrimina si se trata de un síncope de causa mayor o, por el contrario,
puede ser resuelto en la misma isla
con recomendaciones simultáneas por
vía telefónica», explica Vicente Climent, responsable de la sección de
Telecardiología del centro hospitalario
alicantino. También son frecuentes las
arritmias cardiacas en donde «se invita al personal a trasladar al paciente
Una de las playas de Tabarca
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en función de la severidad de las mismas o en algunos casos iniciar tratamientos farmacológicos desviando al
paciente sin criterios de emergencia
máxima a un hospital», puntualiza el
especialista. Sólo con la interpretación
de la prueba diagnóstica, los especialistas son capaces de desechar o conﬁrmar una patología del corazón. La
electrocardiografía es «muy expresiva», lo que permite en el momento ver
si se trata de una arritmia, un infarto,
un síncope o un corte de digestión. El
sistema permite analizarlo y ampliar
cualquier marcador.
La conﬁrmación de cualquier situación de alto riesgo implica el traslado
al hospital mediante helicóptero medicalizado. Antes de esta aventura de telecardiología se recurría a este medio
ante cualquier problema o duda sobre
un posible infarto, con el consiguiente
gasto derivado. Gracias a esta iniciativa, cuando el servicio de emergencias
acoja al evacuado dispondrá de información médica relevante para la correcta atención del paciente. Y es que
la supervivencia depende de una actuación rápida y coordinada. «Es una
herramienta de información que siempre es bien recibida en los momentos
conﬂictivos de asistencia médica, sobre todo en la temporada de mayor
aﬂuencia de visitantes», apostilla Vicente Climent.
Pese a que el servicio de cardiología del
General dispone de la base receptora y
todo el operativo de asesoramiento necesario, por el momento, solo la Isla de
Tabarca dispone del sistema emisor.
«Sin duda que podría ser rentable en lugares distantes y aislados y, es posible
que en el futuro se amplíe la red en los
mismos», reconoce Vicente Climent.
Cae la tarde en Tabarca. Centenares
de turistas abandonan la isla después
de un día de esparcimiento en este lugar privilegiado. Las colas para tomar
el catamarán de regreso a Santa Pola
son interminables. En el pequeño dispensario médico ya no queda ningún
paciente por atender. ■
V. Climent, responsable del servicio de Telecardiología y F. Sogorb, jefe del servicio de Cardiología del
Hospital General Universitario de Alicante, junto con un residente del servicio.
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Puesta al día en uveítis
a actualización en el campo de la uveítis fue el objetivo
de la última edición del curso de formación de posgrado
que el Institut Universitari Barraquer, en colaboración con
la Universitat Autònoma de Barcelona, organiza anualmente en la capital catalana. Las jornadas fueron dirigidas por
el profesor Joaquín Barraquer y el doctor Rafael I. Barraquer y coordinadas por los doctores M.ª José Capella y Javier Elizalde.
El curso, titulado «Uveítis 2013. Conceptos actuales en
patología inﬂamatoria del segmento posterior», contó con la
participación de 16 expertos que abordaron, en cinco mesas redondas, los síndromes de manchas blancas, las uveítis infecciosas y no infecciosas, la endoftalmitis y los nuevos tratamientos. También se dedicó una mesa redonda a
la exposición de casos clínicos complejos, completándose
así el programa de un curso que se caracterizó por su carácter eminentemente práctico.
En la introducción, la doctora M.ª J. Capella, del Institut
Universitari Barraquer de Barcelona, informó de que en Estados Unidos se estima que la uveítis tiene una incidencia
anual de 52,4 casos por 100.000 habitantes. Recordó, asimismo, que esta patología es responsable del 5-10% de todas las causas de ceguera legal en Europa y Estados Unidos, y que la edad media de los pacientes afectados es de
40 años. «La magnitud de estas cifras adquiere todavía
más importancia si se tiene presente que la uveítis produce
una gran disminución de la calidad de vida del paciente»,
señaló la experta.
En el apartado dedicado a las vasculitis retinianas, el
doctor Alfredo Adán, del Hospital Clínic Universitari de Barcelona, aﬁrmó que las nuevas técnicas de imagen y el manejo multidisciplinar han supuesto un gran avance en el
diagnóstico de esta entidad nosológica. «Ya disponemos de
angiografía de campo amplio, que permite examinar la periferia de la retina en estos pacientes y evaluar la actividad
L
J. Barraquer
inﬂamatoria y la isquemia periférica.» El experto también
destacó las técnicas de tomografía de coherencia óptica de
dominio espectral, que permiten evaluar la mácula y graduar el potencial edema macular.
Por otra parte, el profesor Manuel Díaz Llopis, del Hospital Universitario «La Fe» de Valencia, recalcó que los inmunosupresores y los fármacos biológicos constituyen un nuevo tipo de tratamiento que, cuando se emplea en estadios
precoces de la uveítis, previene la ceguera en la inmensa
mayoría de pacientes. En contra de la creencia generalizada, añadió, «los agentes biológicos son seguros, siempre
que sean manejados por oftalmólogos expertos y utilizando
un algoritmo de tratamiento farmacológico gradual y progresivo».
En la conferencia magistral titulada «Cirugía de la catarata en el paciente con uveítis», el doctor R.I. Barraquer, de
la Universitat Autònoma de Barcelona, recordó que las indicaciones de la cirugía de catarata en la uveítis son la disminución de visión por catarata uveítica y la imposibilidad
de visualizar el segmento posterior, de manera que impida
el adecuado seguimiento del paciente. «Otra indicación es
la uveítis facogénica o facoanaﬁláctica», añadió.
De izquierda a derecha, S. Abengoechea, J. Elizalde, M. Cordero, A. Fonollosa, A. Adán y J. Nadal
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R.I. Barraquer
Tras presentar un buen número de casos de intervenciones quirúrgicas en este campo, el doctor
R.I. Barraquer señaló que «la cirugía de la catarata
en el paciente con uveítis requiere atención especial tanto en el intraoperatorio como en el preoperatorio y el posoperatorio, pues realizando una preparación técnica y un seguimiento cuidadosos es
posible obtener muy buenos resultados».
M. Díaz Llopis
En el acto de clausura, el profesor J. Barraquer,
del Institut Universitari Barraquer de Barcelona,
expuso a través de imágenes grabadas en la época
su propia experiencia durante los años cincuenta y
sesenta en dos casos de cirugía con resultado exitoso. La primera fue una intervención para resolver
una endoftalmitis secundaria a una cirugía proﬁláctica y la segunda para tratar a un paciente con
cisticercosis ocular, a quien se le extrajo el cisticerco tras una facoéresis enzimática. ■
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21.º CONGRESO NACIONAL DEL CAPÍTULO ESPAÑOL DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA DE LA SEACV
Redescubriendo la sulodexida en el
abordaje de la insuficiencia venosa
crónica por síndrome postrombótico
El mejor conocimiento de la ﬁsiopatología de la insuﬁciencia venosa crónica (IVC) por síndrome
postrombótico, junto con las nuevas evidencias clínicas obtenidas con sulodexida, abren nuevas
esperanzas en el manejo de este trastorno. En el marco del 21.º Congreso Nacional del Capítulo
Español de Flebología y Linfología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV),
Bama-Geve patrocinó un simposio que permitió arrojar luz sobre cómo abordar más adecuadamente la
IVC por síndrome postrombótico.
a gran trascendencia social, sanitaria y económica de la
trombosis venosa deriva tanto de sus repercusiones clínicas como de su elevada incidencia; y es que, según
apuntó el Dr. Josep Marinel.lo Roura, especialista del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de Mataró
y profesor de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona,
«se estima que la incidencia de la trombosis en nuestro
país se sitúa en los 150-170 nuevos casos por cada
100.000 personas/año».
La trombosis venosa profunda y sus complicaciones más
graves (como la muerte por la embolia pulmonar, la tromboembolia venosa recurrente y el síndrome postrombótico)
son un problema extraordinariamente frecuente y de gran
impacto sociosanitario y económico (más del 2% de las bajas laborales en España se deben a procesos trombóticos
venosos).
Según datos aportados por el Dr. Marinel.lo, «en nuestro
país se registran anualmente unas 600.000 trombosis venosas profundas»; respecto al síndrome postrombótico,
apuntó que «entre el 20 y el 100% de los pacientes que
han sufrido una enfermedad trombótica venosa, en cualquiera de sus formas de presentación, suele desarrollar un
síndrome postrombótico en los 8 años posteriores».
En cuanto a las secuelas postrombóticas de grado C6, este experto indicó que «la incidencia es de 3-5 nuevos casos
por cada 1.000 personas/año, con una prevalencia del 0,30,5%, que se multiplica por 10 en pacientes con más de 65
años». Hasta un 50-60% de las úlceras de etiología venosa
están activas a los 6 meses, y un 10% permanecen abiertas
a los 5 años. La recurrencia a los 12 meses alcanza cifras
del 30%.
Un análisis comparativo de la prevalencia de las úlceras
en la extremidad inferior según su etiología muestra que
las úlceras de origen venoso suponen hasta el 70-75% del
total, muy por delante de las úlceras neuropáticas (8-
L
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Mesa del simposio
11%), las isquémicas (5-7%) o por hipertensión arterial
(3-4%).
Gracias a los avances registrados en la última década, se
ha evidenciado más claramente la interrelación entre la microcirculación y la macrocirculación en la mayor parte de
los síndromes postrombóticos graves, lo que, a juicio del Dr.
Marinel.lo, «ha abierto nuevas posibilidades de tratamiento,
sobre todo al comprobarse el efecto positivo de un fármaco
como sulodexida, un glicosaminoglicano altamente puriﬁcado, sobre la microcirculación».
Nuevas teorías
Estos hallazgos se acompañan, paralelamente, de la aparición de nuevas teorías sobre la ﬁsiopatología de la IVC; especial interés reviste la tendencia a considerarla como una
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enfermedad inﬂamatoria crónica secundaria a lesión sostenida persistente debido a hipertensión venosa, caracterizada por reclutamiento leucocitario, remodelación tisular y
ﬁbrosis dérmica.
El Dr. Antonio Romera, del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona), expuso la hipótesis según la cual la hipertensión venosa crónica estaría relacionada con el daño endotelial
asociado a una activación inapropiada de los leucocitos.
Partiendo de esta hipótesis, el Dr. Romera aﬁrmó que «un
fármaco ideal para hacer frente a este problema sería aquel
capaz de disminuir la respuesta inﬂamatoria y, además, reducir la ﬁbrosis y la microtrombosis, como sucede con sulodexida».
Perfil farmacológico único
Sulodexida consiste en un 80% de una fracción que se
mueve en la zona de la heparina de movimiento rápido
(fast-moving heparin) y en un 20% de dermatán sulfato.
Como se puso de maniﬁesto en este encuentro, presenta
un perfil farmacológico único. Para el Dr. Giuseppe
D’Ambrosio, director médico internacional de Alfa Wassermann, son muchas la diferencias existentes entre este fármaco y las heparinas no fraccionadas y las heparinas de bajo peso molecular. Además de que sulodexida puede
administrarse de forma oral (ha sido desarrollada principalmente para utilizarse por esta vía), «se distribuye ampliamente en las paredes de los vasos tras la absorción y tiene un
riesgo nulo de sangrado cuando se administra por vía oral».
Las propiedades farmacológicas de sulodexida le conﬁeren algunos efectos interesantes, derivados sobre todo de
su acción protectora y restauradora del endotelio. A juicio
del Dr. D’Ambrosio, «este fármaco tiene la capacidad de
proteger y restaurar el endotelio y la función endotelial (un
rasgo distintivo de otras opciones farmacológicas)», lo que
se traduce en una «actividad antilipidémica, antihiperviscosidad, antiinﬂamatoria, antileucocitaria, antiagregadora plaquetaria y antitrombótica». De hecho, sentenció este especialista, «sulodexida reúne todas las características ideales
de los denominados fármacos con efectos pleiotrópicos» y,
por otra parte, «el excelente perﬁl de seguridad y tolerabilidad del fármaco facilita su empleo, con una muy favorable
relación riesgo-beneﬁcio». Se estima que la tasa de efectos
adversos documentados en la práctica clínica con este fármaco se sitúa en un 0,003% de los pacientes tratados.
Evidencias clínicas
Las evidencias clínicas respaldan y soportan estos hallazgos, según se encargó de demostrar el Prof. Giuseppe M.
Andreozzi, del Servicio de Angiología y Medicina Vascular
del Hospital Universitario de Padua (Italia), quien insistió en
que la acción protectora endotelial del fármaco está avalada por muchos años de investigación y por numerosos estudios experimentales y clínicos.
El Prof. Andreozzi explicó los argumentos principales por
los que recomienda actualmente el empleo de sulodexida
20
El Prof. Andreozzi, en un momento de su exposición
en el tratamiento de la IVC por síndrome postrombótico.
Atendiendo a su experiencia y a la evidencia clínica publicada en la literatura médica, destacó que «este fármaco es
útil para prevenir la recurrencia de la trombosis venosa y de
las microtrombosis, para el cuidado de las úlceras venosas,
para reducir la inﬂamación y la permeabilidad, y también
para prevenir la progresión de la IVC por síndrome postrombótico a fases más avanzadas». Como subrayó en su intervención, sulodexida favorece una protección activa y permite mejorar la micro- y macrocirculación sanguínea, lo que la
convierte en «una terapia adecuada para el tratamiento patogénico de los signos clínicos y los síntomas de la IVC por
síndrome postrombótico».
Como principales conclusiones de este simposio, el Dr.
Sergio Coccheri, profesor de Medicina Vascular de la Universidad de Bolonia (Italia), destacó que «sulodexida cuenta con una gran variedad de efectos pleiotrópicos y, gracias
a su mecanismo de acción, es capaz de actuar tanto sobre
el ﬂujo sanguíneo (mejorándolo) como sobre el endotelio
vascular (protegiéndolo)».
Además, se recalcó que el efecto distintivo más importante de sulodexida, en comparación con las heparinas, es su
alta aﬁnidad endotelial, lo que le conﬁere un mayor potencial terapéutico. El Prof. Coccheri también señaló que «los
efectos antiinﬂamatorios de sulodexida, así como su actividad endotelial, antitrombótica y ﬁbrinolítica, junto con su
excelente perﬁl de seguridad, le aportan un valor añadido»,
siendo especialmente sugerentes las investigaciones con
sulodexida en relación con las metaloproteinasas y con la
restauración del glicocálix endotelial. ■
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¿ese monstruo?
Josep Bras Marquillas
Coordinador pediátrico de la Unidad de Investigación, Formación Continuada
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Objetivos de aprendizaje
◗ Reconocer la adolescencia como un fenómeno individual
o sociológico.
◗ Conocer cómo se ajusta el adolescente a su nueva
identidad.
◗ Saber diferenciar entre el adolescente y la adolescencia.
◗ Conocer los motivos de consulta de un adolescente y las
causas de mortalidad en la adolescencia.
◗ Reconocer los distintos tipos de conflictos, clásicos y
actuales, propios de la adolescencia en el ámbito de la
atención primaria.
Introducción
Josep Bras Marquillas
Coordinador pediátrico de la Unidad
de Investigación, Formación Continuada
y Docencia del ICS de Barcelona.
Pediatra de Atención Primaria.
ABS Poblenou. Barcelona
El adolescente: ¿ese monstruo? 22
Adolescentes: ¿los grandes
olvidados de las consultas?
Psicología del adolescente
y su entorno
La tormenta hormonal
del adolescente
22
Etimológicamente «adolescencia» signiﬁca padecimiento, pero ¿se trata de
una edad conﬂictiva o es sólo un tópico? La adolescencia (traspaso de la infancia a la edad adulta) es una realidad
sociológica surgida con entidad propia
en el siglo XX en la sociedad industrial o
avanzada. Ciertamente la eclosión hormonal de la pubertad desencadena un
rápido despertar del niño, tutelado por
su familia y su escuela, que le conduce
a un estadio nuevo: el de joven con
identidad personal autónoma e integrado en la sociedad como miembro activo. Para que este ser crezca, labre su
propio espacio y se autoconﬁgure, precisa «salir del huevo», del recinto familiar. Aparecen en él, a fuerza de necesidad, las nociones de libertad, identidad,
territorio, recursos propios y capacidad
de decisión, a la vez que surgen los correspondientes contenedores: los límites sociales, morales e incluso estéticos
que impone el grupo. Toda esta dinámica no está preconﬁgurada en la genética, sino que permanece abierta a la experiencia y al aprendizaje individual:
cada individuo y cada familia lo crean a
su manera. Mientras los adultos valoramos sobre todo los resultados conseguidos, el adolescente valora ante todo
su proceso de descubrimiento (emocional y cognitivo). Por ello, para trabajar
con adolescentes se recomienda, además de conocimientos, una especial
sensibilidad para acompañarlos.
Antecedentes en el reino animal
Las crías mayores de los mamíferos
suelen hacer un encaje social rápido y
no pasan por la adolescencia; al llegar
la edad de celo no se autoconﬁguran,
sino que es el grupo (rebaño, manada,
etc.) el que, a través de sus líderes, los
conﬁgura y les asigna su territorio, su
papel y su estatus. Los perros domesticados, en cambio, sí muestran cierta
«adolescencia» hacia los 6-18 meses.
Durante una larga temporada se vuelven rebeldes y ponen a prueba a sus
amos rechazando sus órdenes; la mayoría de los perros que son abandonados o recluidos en albergues lo hacen
en esta fase. Se aconseja a los amos
mantener un régimen de mucha activi-
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dad (ejercicio y largas caminatas, puesto que un perro cansado es bueno y
causa menos problemas), no cejar en
las normas y seguir manteniéndose
afectuosos con ellos; eso permitirá que
el vínculo sea mejor cuando madure.
¿Les suena eso a los padres humanos?
En el caso de los chimpancés, estudiado
por Jane Goodall, se trata de una etapa
difícil en que se establecen unos patrones
de conducta muy diferentes en los machos y las hembras. Los primeros se integran en su jerarquía mediante exhibiciones y alardes adolescentes, pero cuando
la tensión entre machos adultos se hace
insoportable, el adolescente vuelve durante cierto tiempo con su madre; ésta
suele aceptar ayudarlo y protegerlo, lo
que contribuye a su estabilidad y a la del
grupo. «En esta cuestión parece existir
cierto paralelismo conductual con los varones humanos. En la adolescencia humana, los chicos jóvenes alardean de
masculinidad ante sus amigos y en presencia de chicas. Evidentemente pavoneándose al modo humano mediante
gestos, expresiones, palabras malsonantes, estilo de vestir...» (Goodall, 1986). Las
hembras entran antes en la adolescencia,
dos años antes de ser fértiles, y maniﬁestan fascinación por las crías. La estrecha
relación familiar entre las hembras en el
cuidado de las crías y el aprendizaje de
las funciones maternales garantizan también la cohesión grupal.
menzaban a trabajar y los ricos asumían
la labor de mando que les correspondía
(por ejemplo, el faraón Tutankamón, el
rey David o Carlomagno). A partir del siglo VI a.C., el cuerpo del joven (kourós)
fue el modelo «escultural» de la ﬁgura
humana ideal; ello alcanzó su máximo
esplendor en la Grecia clásica del siglo
posterior. Poco evolucionó este tránsito,
de niños a productores, hasta ﬁnales del
siglo XIX: la transición era especíﬁca para
los distintos campos de la producción y,
en algunos casos, conllevaba un breve
periodo de aprendizaje. Aún en tiempos
de nuestros abuelos, el chico tenía que
ﬁjarse en los modelos de conducta y las
funciones de sus mayores y acomodarse
a ellos. Sabía perfectamente dónde viviría, con quién se casaría y en qué trabajaría. Esta situación se observa todavía en
zonas campesinas apartadas de los núcleos urbanos, sobre todo en países de
renta baja. No es hasta ﬁnales del siglo
XIX en Occidente, coincidiendo con el advenimiento de la revolución industrial y
con una esperanza de vida de 60-70
años, cuando cambia el modelo de producción y se exige una mayor capacitación, formación y educación a importantes masas de la población. Esta situación
se consolida en el siglo XX y permite el
surgimiento de la etapa adolescente como se conoce en la actualidad, con sus
propias características y sus problemas
inherentes.
Antecedentes humanos
La adolescencia según figuras
ilustres
En el Paleolítico, las cuevas eran santuarios donde se celebraban, entre otros, los
ritos de tránsito de la adolescencia a la
adultez, al amparo de las pinturas rupestres. A partir del Neolítico, con la aparición de jerarquías sociales, estos rituales
son ya más especíﬁcos: se inicia a los varones en la caza, las manufacturas o las
armas. Los niños se introducían en las labores adultas cada vez con menor tutela.
En la Antigüedad, con una esperanza de
vida de 30-40 años, el paso a la adultez
era precoz y breve. Los varones se incorporaban al trabajo entre los 7 y 12 años,
mientras que las mujeres lo hacían antes. La adolescencia no era un estadio
del desarrollo, sino simplemente el inicio
de la etapa productiva: los pobres co-
A pesar de dar un carácter ritual a
unos tránsitos tan rápidos, puede comprobarse que los encontronazos vienen de muy antiguo.
Sócrates (siglo V a.C.) aﬁrmó que la juventud estaba malcriada, se burlaba de
la autoridad y no tenía ningún respeto
por los mayores. Nuestros muchachos
de hoy, decía, son unos tiranos: no se
levantan cuando un anciano entra y
responden con altanería a sus padres.
Platón, en cambio, señaló que es la etapa en la que se desarrolla la capacidad
para razonar. Por su parte, Aristóteles
dejó escrito que los jóvenes eran concupiscentes y pretendían hacer cuanto
les apetecía; que eran menos avaricio-
sos porque aún no habían experimentado la indigencia, ingenuos porque todavía no habían sido testigos de muchas maldades y crédulos porque
todavía no habían sido engañados en
muchas cosas; que vivían los acontecimientos con esperanza porque ésta miraba al futuro, mientras que el recuerdo
miraba al pasado; que preferían hacer
cosas hermosas, en vez de dedicarse a
las convenientes, y que aún no juzgaban nada de cara a la utilidad y el lucro.
En su Émile (1762), Rousseau aﬁrmaba que «la adolescencia es como un
parto... si en el primero nació un niño,
en éste nace un hombre o una mujer».
Por su parte, John Bowlby (1988) sostenía que «dedicarles tiempo y atención a los niños signiﬁca sacriﬁcar otros
intereses y actividades; los adolescentes sanos, felices y seguros de sí mismos son el producto de hogares estables en los que ambos padres dedican
gran cantidad de tiempo y atención a
los hijos»; y también decía lo siguiente:
«tomémoslos en serio, no los tratemos
como seres inferiores porque explican
cosas de las que estamos de vuelta. La
adolescencia es una época que sólo se
recuerda feliz cuando ya ha pasado y
estamos en plena madurez».
Margaret Mead (1928) describió la
adolescencia en Samoa como una etapa tranquila y sin conﬂictos, con paulatina integración social, sin momentos
turbulentos. Con ello introdujo la variable del contexto cultural como determinante de la vivencia adolescente. En
su descripción, son los adolescentes
quienes toman sus iniciativas.
Según la teoría epistemológica de Jean
Piaget (1958), es en la adolescencia
cuando la madurez cognoscitiva llega
a su máximo estadio de desarrollo: el
de las operaciones formales o abstractas. El sujeto no queda encerrado en la
inmediatez de la experiencia directa sino que puede pensar en abstracto; se
le caen los muros de su casa y se proyecta hacia un mundo más amplio: su
futuro, la sociedad, el país, las opciones sociales, los valores y las creencias. Y con estos descubrimientos vendrán la veriﬁcación y la reﬂexión.
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FORMACIÓN CONTINUADA
Adolescencia
Robert J. Havighurst (1972) considera
que las expectativas sociales respecto a
la maduración del adolescente son
aceptadas por éste; las denomina «las
ocho tareas evolutivas de la adolescencia», y constituyen un retrato a modo de
programa de lo que en la sociedad occidental se supone que debe conseguir
un adolescente para integrarse en la sociedad. En esta descripción es la sociedad la que impone las condiciones.
Definición actual
La adolescencia es la etapa de la vida que
se inicia con la pubertad (entre los 10 y
15 años) y da paso a la juventud (hacia
los 18-20 años). No puede medirse cronológicamente porque, al ser una etapa
madurativa, depende del tiempo interno
de cada individuo, de su maduración; las
chicas suelen alcanzar la madurez unos
dos años antes que los chicos. En esta
etapa de «renacimiento» personal, se enlaza la niñez en la que nos embarcaron
nuestros padres con la aparición de nuestro proyecto personal propio. Junto a un
cuerpo cambiante, recio, a veces sobrecogedor, y una gran complejidad emocional, puede sorprendernos una gran ingenuidad cognitiva. Se inicia la capacidad
de abstracción y se hacen generalizaciones con facilidad. El adolescente aprenderá a conﬁgurarse en el seno de una familia y una sociedad complejas que, como él, tienen intereses y relaciones
contrapuestos y contradictorios. Paso a
paso irá madurando, buscándose la vida,
un entorno amigable, su estabilidad y su
verdad o modo de ver el mundo.
El encaje del mundo interior
Cuando una chica presenta la menarquia se dice que «ya es mujer»; no obstante, aún le queda un buen trayecto
para serlo. La maduración física precede a la emocional y a la cognitiva, y estos desfases condicionan un duelo del
cuerpo infantil en forma de sentimiento
de inseguridad, cierto miedo a sí misma,
a este nuevo ser aún desconocido, lo
que la empujará a prolongados autorreconocimientos y ensoñaciones frente a
un espejo. La maduración neurológica
del lóbulo prefrontal aún es incompleta:
puede pensar en el corto plazo (emociones y riesgos inmediatos), mientras que
el largo plazo le resulta una entelequia.
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Para el adolescente el mañana no existe:
todo se vive ahora. Preocuparse por el
futuro (laboral, económico o familiar)
puede acongojar al adulto, pero no al
adolescente, y en caso de que lo haga,
responderá con inmediatez y sin excesiva preocupación. Psíquicamente el adolescente vive con mayor intensidad emociones y sentimientos y su pensamiento
es más potente; un auténtico despertar
a la vida. De hecho, cuando un adulto
maduro habla de «su época» se reﬁere
a la de su adolescencia, periodo en que
conﬁguró y aﬁrmó su identidad, se adhirió a determinadas ideas y tendencias y
desarrolló gustos «propios».
Desde el punto de vista emocional, presentan una especial labilidad, con tendencia a la baja autoestima y la ansiedad. Su egocentrismo los lleva a creer
que cuando entran en un sitio todo el
mundo está pendiente de ellos. De ahí
la gran importancia de todo lo que afecte a su imagen: ﬁgura corporal, corsés,
acné, gafas, pechos, vestido, higiene,
ortodoncia, olor... Los adolescentes son
más sensibles al etiquetado y a la exclusión social que los adultos. La presión
de grupo es fundamental; por eso es
tan necesario promover su capacidad
de resistencia, su asertividad y resiliencia, ayudando a controlar la compulsividad. En contraste con esta gran fragilidad e inseguridad, tristeza y melancolía (sobre todo en su soledad e
intimidad), muestran una aparente hiperseguridad, contundencia y euforia,
sobre todo cuando están en grupo. Esta
bipolaridad es frecuente y normal. El
apoyo emocional de la familia contribuye a su manejo y resolución. Debe sospecharse alguna enfermedad subyacente cuando eso altere toda su vida.
Con el descrédito de la autoridad parental (la «muerte del padre»), el adolescente busca una rápida resituación y reordenación de su mundo. Al principio experimenta grandes contradicciones o
ambivalencias, que irá elaborando y resolviendo hasta su etapa juvenil; entre
ellas cabe citar las siguientes: a) rebeldía
contra los padres frente a la demanda de
su protección; b) independencia de la familia frente a una dependencia afectiva y
económica; c) trato como responsable
frente al rechazo de responsabilidades;
d) amor y odio hacia los padres o referentes afectivos; e) originalidad personal
frente a un gregarismo mimético; f) ascetismo religioso frente a sensualidad; g)
entusiasmo eufórico frente a apatía; h)
solidaridad universal frente a egoísmo; i)
idealismo utópico frente a egocentrismo
extremo, y j) pensador y gran discutidor
frente a simplista generalizador.
Desde el punto de vista cognitivo, Piaget
concluyó que un adolescente, hacia los
12 años y en un contexto cultural favorable, alcanza el estadio llamado «de las
operaciones formales», en el que puede
manipular ideas y, por abstracción, inducir generalizaciones y aplicarlas a otro
contexto; ese pensamiento formal o abstracto permite descubrir nuevas relaciones y resolver problemas pensando. Antes de este estadio, todo pensamiento estaba supeditado a lo real o experimental
y no se podía abstraer. Ahora, en cambio,
ya puede pensar «por sí mismo», y su
capacidad de abstracción y simbolización le permite avanzar en matemáticas
(sobre todo combinatoria y álgebra) y en
análisis literario (uso de metáforas), involucrarse en discusiones sobre ﬁlosofía o
creencias y formular hipótesis sin demostración empírica. En sus enfrentamientos
con la autoridad parental los adolescentes discuten más, ciertamente, pero sobre todo discuten mejor, en ocasiones
mejor que sus padres. Todo ello les abre
las puertas al ancho mundo social; la familia queda relegada a ser sólo su antiguo nicho y todo el contenido familiar
queda bajo la sospecha de «estar ya muy
superado». Con las primeras abstracciones, tienden a elaborar su cosmovisión y
a deﬁnir sus prioridades y valores; al principio resultan simplistas y grandilocuentes, hasta que tropiezan con la realidad,
que les obliga a aterrizar y adaptarse a lo
concreto. Ello lo consiguen plenamente
en la siguiente etapa: la juventud. Para
ayudar a esta maduración y para que vayan tocando de pies en el suelo, además
de enseñarles a pensar es esencial aportarles contenidos concretos (además de
pensar, saber).
El impulso erótico o sexual es muy fuerte en la adolescencia y la tendencia a tener actividad sexual también. Pero la se-
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xualidad no es sólo un fenómeno individual, sino que existe un contexto
sociocultural. Los valores, costumbres y
controles sexuales de la sociedad condicionan en gran parte sus ideas, actitudes
y comportamiento en este ámbito; por
ejemplo, la aceptación o el rechazo de la
masturbación, la homosexualidad, la
promiscuidad, la maternidad, el aborto,
etc. Las formas de expresar los impulsos
sexuales son variadas: a) represión: es
más frecuente en chicas que en chicos
y conlleva bloqueos e inquietudes; b)
desviación del impulso sexual hacia
otros objetivos (competitividad deportiva); c) idealización del impulso sexual:
amores platónicos, momentos de ensueño, creación artística; y d) aceptarlos como son y no convertirlos en un problema. Las relaciones sexuales completas
precoces suelen revelar alguna problemática; normalmente, las adolescentes
precoces las usan como defensa ante la
familia. Clásicamente se dice que en los
primeros escarceos heterosexuales las
chicas actúan más con el corazón y los
chicos más con el cuerpo.
El encaje familiar y social
El adolescente intenta huir de sus referentes parentales y superarlos. A menudo siente vergüenza de sus padres; una
frase clásica es: «Si me ves por la calle
no me saludes y, sobre todo, ¡no me beses!». Mientras permanecen en familia
los adolescentes adoptan distintas actitudes: a) mezclan la oposición a la autoridad de los padres para autoaﬁrmarse como diferentes de ellos; b) la hipersensibilidad con la inestabilidad («andan con las
hormonas a ﬂor de piel»); c) el narcisismo: pasan horas ante el espejo, superando el duelo por ese cuerpo infantil que les
abandona y se transﬁgura; no se reconocen en su «nuevo cuerpo» e ignoran cómo acabará siendo, con lo que se sienten
inseguros; d) intentan superar su soledad
íntima en grupo, y e) ante un mundo real
que les decepciona, sueñan e imaginan
un porvenir idílico: un mundo ideal, con
modelos de éxito mediático como deportistas, artistas, cantantes... (una canción
muy apropiada en este sentido es Imagine, de John Lennon).
La llamada por Freud «muerte del padre» no es tal, sino una reconﬁguración
de las relaciones parentales: tras nutrirlos, guiarlos y educarlos durante toda su
infancia, ahora la familia nota que se le
agradecen los servicios prestados pero se
le pide un cambio de melodía y de actitud. Acostumbrados al nivel previo de
docilidad infantil, los padres se sorprenden y desorientan al observar el inesperado y brusco cambio hacia una relación
díscola. Ante la exigencia de un nuevo territorio, rol y estatus, la familia responde
según sus intereses y capacidades. Los
padres reevalúan su identidad: en la «crisis de la mitad de la vida» se lo cuestionan todo, su futuro, a veces incluso su
vida en pareja; en cambio el adolescente,
a pesar de su imagen rebelde o exigente,
construye su autoestima en la medida de
la aprobación y el apoyo de sus padres.
El adolescente desea que sus padres estén disponibles en caso de necesidad, y
si la relación de apego se estableció en
su momento de forma adecuada, el lazo
afectivo que vincula padres e hijos es
probable que se prolongue toda la vida.
Padres e hijos irán oscilando entre la
proximidad y el distanciamiento, entre la
dependencia y la independencia, desde
la imposición hasta el pacto hasta lograr
una nueva estabilidad.
En esta edad de ajustes y tensiones, el
deseo de adoptar un animal o mascota,
sobre todo un perro, es más fuerte que
en ningún otro periodo de la vida; en
momentos de conﬂictos e inseguridad
emocional, un animal tiene la ventaja de
su amistad incondicional y permite compensar el sentimiento de soledad y
abandono. El adolescente siente un
enorme apego por su mascota porque
siempre está ahí, no le abandona, y tiene la impresión de que comprende sus
estados de ánimo y le «escucha». La
exogamia conduce al descubrimiento
del mundo exterior y, como vehículo intermedio, se necesita un grupo alternativo al familiar –el grupo de amigos o
iguales– en el que el adolescente se apoya al alejarse de su familia, y en el que
se elaboran los nuevos rituales, las ﬁguras alternativas a las parentales, las
amistades íntimas, los enamoramientos
y más adelante las parejas. Mientras que
en el ambiente familiar el adolescente
experimenta la ﬁsión (escindirse, diferenciarse, hacerse un espacio propio o
identidad), en el grupo experimenta la
fusión, y tiene una gran necesidad de
afecto y seguridad; el miedo al ridículo le
exige sentirse aprobado por sus iguales,
conformando una gran familia ideal, una
comunidad o sintonía de rituales, signos
externos, indumentaria, lenguaje, gustos, ideales, ídolos. Ese deseo de autoaﬁrmación en masa, gregaria, potencia la
celebración de macroconciertos y macroeventos en macrociudades.
Los grupos de adolescentes pueden caracterizarse según tres grandes tendencias: a) los pragmáticos o conservadores, que valoran la amistad, la familia o
los estudios; b) los vanguardistas o progresistas, que valoran los cambios culturales y sociales o el estar a la última, y c)
los marginales o antisistema, que se sitúan fuera de cualquier corriente mayoritaria. La amistad entre adolescentes se
caracteriza por la sinceridad, el altruismo
y la delicadeza; se precian de tener los
mismos gustos y opiniones, se imitan, se
tienen mutua conﬁanza, se quieren con
exclusividad y se sacriﬁcan unos por
otros. El enamoramiento es el equivalente en el desarrollo afectivo adolescente
del apego materno en la infancia; aquí
encaja el texto de otra célebre canción,
Paraules d’amor, de Serrat: «plegats
vam travessar una porta tancada...»
(juntos cruzamos una puerta cerrada).
En la escuela, los chicos con una maduración lenta pueden encajar mal, ya
que los demás valoran la maduración
rápida; en las niñas suele ocurrir lo contrario: las que tiene una maduración rápida se sienten mal y acosadas por los
chicos (algo para lo que no estén preparadas). La escuela favorece una cierta emancipación de los padres y la
constitución de grupos, pero eterniza
las relaciones asimétricas adulto-niño.
Adolescencia y conflictividad
Si en la infancia ha habido un buen
apego, unas buenas relaciones con los
padres, rivalidad sin excesos, y si los
padres son respetuosos y saben negociar, es bastante fácil que la adolescencia sea suave. Por el contrario, si los padres son muy exigentes, sobreprotectores y exigen que sus hijos siempre les
dejen bien, éstos crecerán con ansie-
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FORMACIÓN CONTINUADA
Adolescencia
dad y su adolescencia posiblemente será más conﬂictiva. Según algunos estudios, en nuestra sociedad un 10% de
los adolescentes son muy conﬂictivos,
un 33% tienen diﬁcultades ocasionales
y un 57% no tienen crisis alguna. No
obstante, en la adolescencia aumentan
los accidentes, los suicidios, la inadaptación social y los trastornos psíquicos;
además, en situaciones de mayor conﬂictividad (separación parental, divorcio, muerte del padre o de la madre), la
crisis de la adolescencia puede agravarse y condicionar salidas patológicas como la drogadicción o el alcoholismo.
Epidemiología
y demanda asistencial
En la etapa de la adolescencia converge la máxima energía del ciclo vital con
la mayor inestabilidad y un enfoque
inexperto de los riesgos. Según los estudios epidemiológicos sobre la adolescencia, las cifras de mortalidad son las
más bajas del ciclo vital y las causas de
muerte son mayoritariamente exógenas: accidentes de tráﬁco, suicidio y
violencia, en este orden. En cuanto a la
morbilidad demandante, es difícil cuantiﬁcarla de forma agregada; según experiencias compartidas, la siguiente lista se aproximaría bastante a los trastornos o enfermedades más signiﬁcativos:
• Trastornos neurovasculares, como
cefaleas y migrañas, mareos ortostáticos o síncopes vasovagales.
• Problemas cutáneos, como el acné
juvenil (está presente en el 80% de
los casos, pero sólo un 5% corresponde a formas graves), el melanoma juvenil benigno y el eccema marginado de Hebra.
• Problemas bucales, como la caries o
las deﬁciencias en la higiene bucodental y la ortodoncia, y patologías digestivas, como dolor abdominal recurrente funcional, gastritis, ulcus, colon
irritable y neoplasias abdominales.
• Trastornos alimentarios: obesidad en
varones adolescentes, asociada a una
sobremortalidad cardiovascular y por
cáncer de colon a partir de los 45
años, no conﬁrmado en el sexo femenino; ingestión inapropiada, fuera del
horario habitual y con prisas, con consumo excesivo de grasa y sal, así como
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de golosinas y azúcares; bulimia y anorexia mental, con algunos casos graves, aunque la mayoría son intentos fallidos, simulaciones o «contagios».
• Enfermedades endocrinológicas o ginecológicas, principalmente dismenorrea y vulvitis, pubertad precoz o retardada, ginecomastia y retrasos del crecimiento o de la pubertad; también
cabe mencionar la contracepción poscoital de emergencia (la píldora del día
después) o solicitud de aborto y los
embarazos en menores de 19 años
(en España superan el 6% del total),
muchas veces asociados a consumo
de alcohol y tóxicos, que conllevan una
elevada incidencia de morbilidad obstétrica y fetal, además de la problemática psicoafectiva y social.
• Enfermedades de transmisión sexual, como el contagio por el virus de
la inmunodeﬁciencia humana (mayoritariamente se produce en adolescentes), uretritis, vaginitis, chancros,
ulceraciones y excrecencias genitales, y hepatitis.
• Patologías musculoesqueléticas, como la enfermedad de OsgoodSchlatter, dolores osteomusculares
transitorios, genu valgum, escoliosis
(afecta a un 2-10% de los adolescentes, aunque sólo una minoría
precisará corrección quirúrgica), osteocondritis, entorsis y traumatismos
mínimos deportivos.
• Vacunaciones: el adolescente mal
vacunado a menudo es un indicador
de riesgo social.
• Problemas psicopatológicos: los trastornos «clásicos» afectan al 5% de
los adolescentes, e incluyen depresión, psicosis incipiente, neurosis
obsesivas y de angustia; entre los
trastornos «nuevos» ﬁguran el fracaso escolar (con una elevada incidencia en España y el drama concomitante de los ni-ni, los que ni estudian
ni trabajan), aunque la intervención
sanitaria suele ser bastante marginal,
los trastornos de identidad, conductas delictivas y de suicidio.
• Drogadicción, consecuente con la
imitación grupal, la curiosidad y la
atracción por lo prohibido; aunque el
consumo esporádico de alguna droga ilegal es normal entre adolescen-
tes, el abuso de drogas «legales», especialmente el alcohol, alcanza cifras alarmantes (botellón o primeras
borracheras); el tabaquismo, en
cambio, se ve muy inﬂuido por los
hábitos familiares.
• Adicción al deporte, sin que exista
una práctica sana que matice su intensidad, competitividad y agresividad; en algunos casos se raya en el
maltrato infantil en aras de resultados deportivos de elite.
Carga y especificidad
asistencial
Trabajar con adolescentes es sencillo si
nos limitamos a sus infrecuentes visitas
espontáneas por problemas agudos (infecciones respiratorias, traumatismos o
acné). Si nos implicamos en el control
de su educación, acompañamos la conﬂictividad de las familias e intentamos
detectar riesgos y mejorar hábitos sanos,
entonces la asistencia resulta mucho
más atractiva y gravosa. Visitar a estos
pacientes refresca el adolescente que todos llevamos dentro e ilumina nuestra
propia fragilidad y asertividad. Lo que
más valoran los adolescentes es el respeto y la sinceridad con que se les escucha y atiende. De ahí la importancia de
adquirir una buena capacidad para la
entrevista. Decía Gallagher (1956) que
«los adolescentes buscan un médico, no
un compañero». Esperan ser atendidos
por un profesional con conocimientos y
autoridad resolutiva y se sienten incómodos ante un adulto que vacila y que intenta parecer adolescente. Por ello es
aconsejable huir tanto del lenguaje técnico como del argot. Conviene establecer unos objetivos explícitos y realistas
en nuestra intervención, como por ejemplo los siguientes:
• En las visitas por enfermedad o conﬂicto agudo: a) establecer y conservar una relación terapéutica y mantener siempre una puerta abierta,
una mano tendida y un referente y
lugar al que poder acudir; b) diagnosticar los problemas de salud, informar detalladamente del pronóstico y tratamiento y controlarlos en lo
posible; y c) motivar al paciente y al
entorno familiar para que se cumpla
el tratamiento pactado.
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• En los controles de salud: a) intentar
que conozcan y eviten los peligros
asociados a las nuevas actividades de
su edad (sexo, drogas y conducción
peligrosa); b) intentar reforzar buenos
hábitos de alimentación, reposo, actividad física e higiene; y c) en las demandas que generan las familias, inseguras ante la conducta de sus hijos
(suelen acudir para descartar psicopatología), nuestra respuesta, una vez
descartada una enfermedad, consistirá en ofrecer mediación, ayudando
a cada uno de los contendientes a
que acepten el nuevo escenario y
aprendan a negociar lo que antes
simplemente se imponía; es decir,
ayudarles a madurar sus relaciones.
Visión actual
La adolescencia es una etapa conformada por la sociedad y varía con ella. A menudo los padres creen que la adolescencia de su hijo será como la suya y afrontan la situación de hoy con la mentalidad
de ayer. Así olvidan o no tienen en cuenta que toda adolescencia es original y
que sólo puede vivirse en presente y primera persona del singular; este desfase
generacional añade un nuevo problema
al de la crisis adolescente.
Entre las principales variables que
condicionan la adolescencia actual se
encuentran las siguientes:
• Mayor duración, debido a una escolarización más prolongada y universal, así como a las continuas ampliaciones de estudios a las que obliga la
crisis económica.
• Modiﬁcación de aspectos inherentes
a la adolescencia por medio de la
educación; como ejemplo puede
mencionarse la distinta acogida de la
menarquia cuando se presentaba
bruscamente, casi sin información
previa, y en la situación actual, en
que es un «acontecimiento largamente anunciado» y estudiado con un enfoque académico; actualmente integra como contenidos la sexualidad,
las drogas y el cuidado de la salud.
• La implantación de la tecnología digital, tan bien aceptada por los adolescentes, hace surgir un nuevo riesgo,
el acoso por internet, en el entorno de
intimidad pública («extimidad») pro-
piciado por el intercambio de fotografías, opiniones e información; el uso
universal de los nuevos dispositivos
de comunicación facilita la compulsividad y la adicción a un grado de conexión exterior, probablemente excesivo por invasivo, pero que actualmente está considerado como un
estándar social irrenunciable.
• La crisis económica obliga a muchos
adolescentes a una prolongada convivencia con los padres, lo que implica postergar la edad de emancipación y, por tanto, su maduración.
Mientras que unos no se emancipan
por inmaduros (falta de autonomía
personal), otros son inmaduros porque no se emancipan (dependencia
económica familiar). La imposibilidad de acceder a una vida adulta,
autónoma y productiva genera en los
adolescentes un modelado en estado
de dependencia económica, asociado a una permisividad sexual, lo que
anula su afán de progreso madurativo (síndrome de Peter Pan).
Conclusión: riesgo
de innovación frente a gestión
de la continuidad
Cabe reconocer que las sociedades
cerradas, aquellas en las que todo está «atado y bien atado», son más similares a las sociedades animales que a
las humanas evolucionadas: sólo evolucionan en la medida en que sus adolescentes las abren. Se debería hablar
más de adolescencia que de adolescentes, ya que el paciente real que
«tratar» es el grupo familiar, aunque el
paciente explícito pueda ser el adolescente. El adolescente no es un monstruo, sino una persona que está madurando mirando hacia el futuro. Lo que
sí puede resultar monstruoso es nuestro desconocimiento de su realidad y
nuestra cortedad de miras. ■
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Ojeda EN, eds. Manual de medicina de la adolescencia.
Organización Panamericana de la Salud, 1992; 1-37.
Páginas web
Respecto a las posibilidades que Internet nos ofrece
para profundizar en el tema, aconsejo realizar una
búsqueda basada en las siguientes palabras clave:
(teen OR adolescent) AND health, AND pregnancy,
AND drug abuse, AND family relationship, AND injuries, AND driving, AND drinking, AND alcohol, AND
tobacco, AND sports, AND risk, AND school, AND resiliency, AND violence. En especial, destaco las cuatro
siguientes páginas web, quizá las más consultadas:
http://www.cdc.gov/HealthyYouth/index.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001516.htm
http://pregnancy.about.com/od/teenpregnancy/a/
Teen-Pregnancy.htm
http://www.cdc.gov/TeenPregnancy/index.htm
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FORMACIÓN CONTINUADA
@
TEMA 1
ADOLESCENCIA
Artículo disponible en:
www.sietediasmedicos.com
Evaluación y acreditación en:
www.aulamayo.com
Cada tema está acreditado por el
Consell Català de Formació Continuada
de les Professions SanitàriesComisión de Formación Continuada del
Sistema Nacional de Salud con
0,2 créditos
Adolescentes: ¿los grandes
olvidados de las consultas?
Rosario Jiménez Leal
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Atención Primaria VallcarcaSant Gervasi. Barcelona
Objetivos de aprendizaje
◗ ¿Es verdad que los adolescentes no consultan a sus
profesionales sanitarios de referencia?
◗ ¿Estamos capacitados para atender y entender a los
adolescentes que acuden a nuestras consultas?
◗ ¿Cuál es el marco legal y ético que permite trabajar con
adolescentes y hacerlos protagonistas de su salud?
◗ ¿Qué pasa con la familia y los tutores de los adolescentes
a quienes visitamos?
Motivos de consulta durante
la adolescencia
Los adolescentes se pueden considerar los grandes olvidados del sistema
sanitario: los programas de atención a
la infancia sana concluyen sobre los
14 años y la mayoría de actividades
preventivas de adulto se aplican a partir de los 18 años.
Josep Bras Marquillas
Coordinador pediátrico de la Unidad
de Investigación, Formación Continuada
y Docencia del ICS de Barcelona.
Pediatra de Atención Primaria.
ABS Poblenou. Barcelona
El adolescente: ¿ese monstruo?
Adolescentes: ¿los grandes 28
olvidados de las consultas?
Psicología del adolescente
y su entorno
La tormenta hormonal
del adolescente
28
La adolescencia es una etapa en la que
lo habitual y más común es estar sano.
De ahí que a menudo se crea que los
adolescentes no acuden a las consultas
de atención primaria. Sin embargo,
existen múltiples motivos por los que el
adolescente puede visitar un centro de
salud, entre ellos los siguientes:
• Causas orgánicas: infecciones respiratorias de las vías altas, traumatismos, accidentes, trastornos en la
menstruación y problemas dermatológicos (sin duda el más frecuente es
el acné, pero también las micosis y
el hirsutismo pueden ser motivos de
consulta).
• Causas funcionales: cansancio injustiﬁcado, pérdida de la capacidad de
estudio, alteraciones en la percepción de la imagen...
• Causas ocultas (pueden manifestarse a raíz de motivos de consulta aparentemente orgánicos o bien funcionales): pérdida de autoestima, diﬁcultades de relación, problemas
familiares, dudas relacionadas con la
sexualidad, ansiedad, depresión...
• Consulta sobre imagen, peso y técnicas
de body art como tatuajes o piercing.
Es importante que el adolescente establezca un vínculo asistencial con sus
profesionales de referencia (pediatra/
médico de familia y enfermera) y que
las consultas se realicen en su centro
de salud de referencia y con los profesionales responsables. La adolescencia no es una época del desarrollo que
se caracterice precisamente por la paciencia, y ello hace que, si el adolescente no tiene un referente asistencial
claro, acuda al servicio de urgencias
para intentar solucionar los problemas
o temas que le preocupan. Cuando esto sucede, se pierde el continuo asistencial, que en estas edades, como veremos, es un factor fundamental.
A veces puede ocurrir que el adolescente acuda al médico acompañado y
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forzado por la familia, que es quien
percibe que hay un problema, no el
propio menor. Esto hace que la actitud
inicial del adolescente hacia al médico
que lo atiende sea negativa. Cuando
hablemos de la entrevista clínica ya veremos cómo intentar mejorar este marco asistencial.
Aunque en ocasiones los motivos por
los que reclaman nuestra atención
puedan parecer banales, no podemos
subestimarlos ni dejar de atender
aquello que les preocupa, porque si no
intentamos solucionar lo que los ha llevado a la consulta será imposible trabajar otros aspectos preventivos.
Si queremos visitar a adolescentes lo
mejor posible debemos actualizarnos
en temas tan propios de esa edad como
los trastornos de conducta alimentaria,
los piercings o las crisis de pánico y el
trastorno de ansiedad, por poner sólo
algunos ejemplos característicos.
La consulta oportunista
Se han desarrollado experiencias muy
válidas en algunos territorios sobre cómo realizar visitas programadas durante la adolescencia y mantener así los
programas infantiles preventivos (tabla
1). De todas maneras, es posible que
a estas visitas de control acudan sobre
todo los adolescentes menos problemáticos o con familias más motivadas
en su cuidado, y que los adolescentes
de mayor riesgo queden al margen.
Tabla 1. Actividades preventivas por edades según PrevInfad.
Calendario de controles durante la adolescencia
Actividad
Recogida de información
Identificación de riesgos (individual o familiar)
Tabaquismo pasivo/activo
Alimentación
Exploración/cribado
Peso/talla/índice de masa corporal
Indicadores de maltrato
Visión
Presión arterial
Examen bucodental
Colesterol
Desarrollo puberal
Consejos
Alimentación
Tabaquismo pasivo
Actividad física
Accidentes
Bucodentales
Protección solar
Sexualidad/prevención de las infecciones de
transmisión sexual/embarazo adolescente
Consumo de tabaco/alcohol/drogas
Inmunizaciones
Según calendario vacunal
ción asistencial y la educación sanitaria en temas de autocuidado y conductas saludables como el ejercicio físico
y la dieta.
No podemos olvidar que durante la
adolescencia las actividades preventivas se han de vincular a la detección
de conductas de riesgo, y es importante aprovechar cualquiera de los escasos contactos que los adolescentes
tendrán con el sistema sanitario a lo
largo de esta etapa para abordar cuestiones como las posibles conductas de
riesgo (el consumo de sustancias adictivas, por ejemplo), el inicio de las relaciones sexuales, el peso y las diﬁcultades psicológicas propias de la edad.
Conductas de riesgo y prevención
La adolescencia es una época en la
que el individuo es más vulnerable a
las diferentes conductas de riesgo. Esto se debe en parte a tres rasgos característicos del pensamiento del joven: a) la sensación de invulnerabilidad ante el peligro; b) la prioridad que
da a la gratiﬁcación inmediata y a vivir
el presente, y c) la curiosidad por experimentar nuevas vivencias estimulantes y arriesgadas.
En cualquier caso, y por banal que sea
el motivo de consulta, ésta siempre es
una oportunidad para trabajar la rela-
Así, por ejemplo, en el consumo de
sustancias psicoactivas ese tipo de
pensamiento propio del adolescente
12-14 años
16-18 años
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
En grupos de riesgo
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
disminuye la percepción del riesgo que
implican, y cuanto menor sea esa percepción, mayor será el consumo. De
ahí que en los últimos años haya aumentado el consumo de cannabis, debido al escaso riesgo percibido por los
jóvenes.
La mayoría de los adolescentes sin diﬁcultades psicológicas o familiares graves tienen conductas de riesgo esporádicas y transitorias, pero es importante ofrecer un espacio en la consulta
donde poder reﬂexionar sobre ellas,
sin emitir juicios morales ni estigmatizar. Prevenir, en estos casos, no signiﬁca prohibir, sino fomentar el desarrollo de factores de protección, como
son la capacidad crítica, las habilidades sociales o la resistencia a la presión de grupo.
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Adolescencia
Una actitud abierta de escucha y conﬁanza nos permitirá detectar qué situaciones suponen realmente un riesgo,
potencial o real, y poder hacer un seguimiento.
En la tabla 2 se señalan algunas situaciones relevantes en el ámbito familiar
que pueden favorecer la adopción de
conductas de riesgo por parte del adolescente.
La entrevista clínica
con el adolescente
La entrevista clínica es una herramienta fundamental en el ámbito asistencial, a todas las edades: de nuestra capacidad para comunicarnos depende
el éxito de la intervención en salud que
realizamos, pero también el futuro de
la relación asistencial. Los primeros
contactos del adolescente con sus profesionales de salud establecerán las
bases del futuro adulto con el mundo
sanitario.
A continuación analizaremos algunas
características propias de las entrevistas clínicas a adolescentes en la consulta que puedan facilitar la atención
sanitaria a esta población.
Todo profesional de atención primaria
que tiene contacto sanitario con un
adolescente debería tener claros algunos de los objetivos primordiales de la
misma:
• Establecer una relación de conﬁanza. Los jóvenes son individuos normalmente sanos que frecuentan poco los centros de salud y, sin embargo, es una época vital crucial para la
adquisición de hábitos beneﬁciosos
o peligrosos para la salud. Para tranquilizar a un joven que consulta por
algo que le preocupa o para trabajar
con él temas preventivos, es imprescindible crear un clima de respeto,
conﬁanza y comodidad.
• Respeto a la privacidad y a la intimidad. Dentro de este clima de conﬁanza es importante que la entrevista clínica, sobre todo en el momento
de abordar conductas de riesgo, se
realice en un ámbito privado; si el
adolescente acude acompañado de
30
Tabla 2. Situaciones de
riesgo en la familia para
conductas de riesgo durante
la adolescencia
• Conflictos no resueltos durante
la infancia
• Cambios ambientales y pérdidas
relevantes:
– Muerte de un familiar próximo
– Inmigración
– Maltratos y abusos
• Enfermedades orgánicas en el menor:
– Enfermedades crónicas como diabetes
o asma
– Enfermedades agudas que conlleven
limitaciones o riesgo para la vida
– Discapacidad o minusvalía
• Características familiares:
– Familia desestructurada (conflictos
graves y crónicos de pareja,
psicopatología de los padres)
– Situación socioeconómica muy
desfavorable
– Despreocupación o desinterés por el hijo
adolescente
– Padres excesivamente normativos
o rígidos
– Padres con enfermedades orgánicas
y/o graves
– Hijos de padres con toxicomanías,
psicosis o historia de delincuencia
sus padres, éstos deben esperar fuera. Asimismo, hay que tener en
cuenta que al realizar la exploración
(física, emocional o psicológica) del
adolescente podemos incomodarlo
por abordar parcelas que pueden
pertenecer a su intimidad. Hemos de
explicarle lo que estamos haciendo
para disipar las dudas o inquietudes
que pueda tener.
• Remarcar la conﬁdencialidad. Muchos autores insisten en que sin conﬁdencialidad no existe conﬁanza, y
sin conﬁanza la relación asistencial
no puede desarrollarse en beneﬁcio
del paciente. En el caso del adolescente, esta confidencialidad debe
ser mencionada de forma explícita
en la consulta: hay que explicarle al
paciente, que habitualmente no conoce este derecho, que todo lo que
diga es confidencial, y a menudo
conviene recordárselo a la familia. La
conﬁdencialidad a veces puede ge-
nerar algunas dudas, que intentaremos aclarar en el apartado del marco
legal y ético de la atención al menor.
• El papel de la familia. Es habitual que
el adolescente acuda a la consulta
acompañado por uno de sus padres.
Los motivos de consulta más frecuentes, como hemos visto, son banales o están relacionados con alguna patología aguda, pero otras veces
la visita al médico se debe a diﬁcultades de relación en casa o en la escuela o a conductas de riesgo detectadas por los padres. En este último
caso, la actitud del adolescente diﬁcultará la entrevista y los padres se
mostrarán reticentes a no tener información sobre ésta. Es importante no
excluir a los padres en estas situaciones y no tomar partido ni por unos ni
por otros: siempre hemos de escuchar lo que los padres tengan que
explicar y ofrecerles un espacio a
ellos independiente; puede darse la
situación de que tengamos que compartir con los padres situaciones de
riesgo del adolescente, pero siempre
será en beneﬁcio de éste y con su
conocimiento previo.
En la tabla 3 se señalan los objetivos
de las primeras entrevistas con los
adolescentes.
La entrevista al adolescente nos sirve
para profundizar en el motivo de consulta y para completar su historia psicosocial. No hay que olvidar que lo importante es crear un clima distendido
y de conﬁanza, intentando mantener
una charla o conversación ﬂuida.
Debemos hablarle en un lenguaje inteligible, adaptado a la capacidad de
comprensión del adolescente, y asegurarnos de que comprende el sentido
de las preguntas que le planteemos.
Hay que utilizar un vocabulario sencillo y coloquial, fácil de entender, y de
ser posible, que recoja expresiones
propias de su estilo de comunicación.
Sin embargo, no debemos caer en el
error de aparentar que somos «colegas»; el objetivo es intentar convertirnos en interlocutores válidos en temas
de salud.
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Tabla 3. Objetivos de las
primeras entrevistas con
adolescentes. Tareas que
deben incorporarse
• Orientar la entrevista para conseguir una
relación de confianza con el adolescente
de cara a las siguientes visitas
• Aprovechar la consulta para explorar
otras áreas de salud, sobre todo las
relacionadas con las conductas de riesgo
más frecuentes en los jóvenes: consumo
de alcohol, conducción de motos y
automóviles, consumo de tabaco,
integración social, proyecto vital, etc.
• Informar sobre la cartera de servicios
disponibles en el centro de salud y sobre
cómo puede acceder a ellos de la manera
más cómoda y en el menor tiempo
posible
• Utilizar todas las visitas para realizar
actividades de educación para la salud,
orientadas especialmente hacia las
conductas de mayor riesgo que se hayan
identificado
Además, deberemos estar atentos a la
comunicación no verbal del paciente,
ya que ese lenguaje puede ofrecer una
información emocional que a veces al
adolescente le cuesta expresar en palabras.
Algunas de las técnicas que pueden
ayudar al joven a responder son:
• Utilizar preguntas abiertas: permiten
que la respuesta no se limite a un sí
o un no, y de esta manera ayudan al
joven a reﬂexionar en voz alta. Por
ejemplo: «¿Qué opinas del tabaco?».
• Utilizar preguntas facilitadoras: son
útiles para abordar temas delicados
o con una gran carga emocional, y le
trasmitimos al joven que lo que le sucede a él también es común en otras
personas. Por ejemplo: «A menudo
las chicas de tu edad tienen dudas
sobre algún tema de sexualidad.
¿Quieres consultar algo?».
• Estrategias de empatía: le hacemos
saber que entendemos lo que le sucede, estemos o no de acuerdo con
su conducta. Por ejemplo: «Entiendo
que para no ser diferente de tus amigos sigas fumando porros, pero me
preocupa porque no sé si esto es lo
mejor para ti. ¿Tú qué crees?».
• Sumarios: hacemos resúmenes en
voz alta de lo que nos ha explicado,
que aclaran lo que hemos entendido
y ponen de relieve las posibles conductas contradictorias. Por ejemplo:
«Por lo que me has dicho a ti no te
gusta fumar, pero como tus amigos
fuman tú también lo haces. ¿Realmente son amigos con los que puedes contar? ¿Le has explicado a alguno de ellos lo que te pasa?».
• Silencios funcionales: un silencio
prolongado puede signiﬁcar que el
adolescente está elaborando una
respuesta o bien que la pregunta le
incomoda emocionalmente; si no
quiere responder debemos respetarlo, pero sin olvidar que ese silencio
puede indicar un problema, que deberá ser abordado más adelante. Por
ejemplo: «Parece que este tema te
incomoda. Recuerda que la relación
es conﬁdencial y que si tú quieres
podemos comentarlo más adelante».
Existen multitud de cuestionarios elaborados por distintos autores con el objetivo de hacer entrevistas sistemáticas
a adolescentes que recojan todos los
aspectos biológicos, sociales y psicológicos que pueden inﬂuir en su salud y
en la adopción de conductas de riesgo.
Aunque no se trata de hacer un interrogatorio, pueden favorecer la interacción con el joven, evitando que queden
áreas sin explorar. La mayoría de ellos
recogen temas sobre la familia, los estudios, la alimentación, las sustancias
de consumo, la sexualidad y el estado
anímico. A modo de ejemplo, en la tabla 4 recogemos uno de ellos desarrollado hace años para su uso en la consulta de atención primaria.
Marco legal y ético
de la atención al menor
Marco legal
Hablar de atención a la adolescencia
genera dudas en muchos profesionales
en relación con posibles problemas legales, dado que la mayoría de adolescentes son menores de edad y están
bajo la tutela de sus padres o tutores.
Todo acto médico necesita el consentimiento del paciente, y para que este
consentimiento sea válido el individuo
que lo otorga ha de tener la capacidad
de obrar o madurez suﬁciente. A partir
de la mayoría de edad, se considera que
esta capacidad existe siempre; la posible incapacidad constituye una excepción y habría que demostrarla por vía judicial. El Real Decreto-Ley 33/1978, de
16 de noviembre, dispone que la mayoría de edad en España se inicia a los 18
años cumplidos, por lo que no debemos
plantearnos ninguna duda legal para
atender a estos jóvenes.
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del
pacientes y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece diferentes derechos de los pacientes (y, por
supuesto, también de los adolescentes): a) derecho de información sanitaria, b) derecho a la intimidad, c) respecto a la autonomía del paciente, y
d) historia clínica.
Es cuando se habla de la «autonomía»
del paciente cuando en el texto se hace referencia al consentimiento informado y a sus límites. Con respecto a la
edad, señala varias diferencias:
• Si la persona tiene menos de 12
años, en general se presume que no
tiene capacidad o madurez suﬁciente y han de consentir por ella.
• Si el menor tiene 16 o más años, es
él quien ha de dar personalmente el
consentimiento, y si la intervención
es muy grave el facultativo decidirá
si debe informar a los padres, aunque éstos no podrán decidir por el
menor si éste es capaz. Sin embargo, existen un par de excepciones
que desarrollaremos más adelante.
• Si el menor no es capaz intelectual y
emocionalmente de tomar la decisión, el consentimiento lo dará el representante legal, escuchando la
opinión del menor si éste tiene más
de 12 años. Así pues, es en esta
franja de edad, entre los 12 y 16
años, donde los profesionales hemos
de decidir sobre la supuesta capacidad de obrar o madurez del menor,
y eso dependerá no sólo de la edad,
sino también de la demanda en con-
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Adolescencia
Tabla 4. Cuestionario de la Societat Catalana de Medicina
Familiar i Comunitària
Este cuestionario es administrado por un profesional sanitario, aprovechando una visita
espontánea o programando una específica, después de resolver el motivo de consulta. En
cualquier caso, se efectúa sin la presencia de los padres y remarcando la confidencialidad.
Realización o revisión del genograma
• Recoger antecedentes familiares
• Identificar convivientes y señalarlos
• Explorar dinámicas familiares y posibles duelos
Rendimiento escolar/laboral
• ¿Qué curso haces? ¿Has repetido? ¿Querrás seguir estudiando?
• ¿En qué trabajas? ¿Te gusta tu trabajo?
Tabaco
• ¿Fumas diariamente? ¿Cuántos cigarrillos?
• ¿Has fumado en alguna ocasión?
• ¿Fuma alguien en tu casa? ¿Y en tu grupo de amigos?
• ¿Qué opinas del tabaco?
Alcohol
• ¿Tomas bebidas con alcohol? ¿Cuáles?
• ¿En casa? ¿Los fines de semana?
• ¿Qué piensas del alcohol?
• ¿Has ido en moto o en coche con alguien que haya bebido?
Otras drogas
• ¿Has tenido contacto con otras drogas? ¿Cuáles?
• ¿Conoces a alguien que las consuma? ¿En tu grupo de amigos?
• ¿Quiere hacer alguna pregunta sobre estos temas?
Actividad física y tiempo libre
• ¿Practicas algún deporte? ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo dedicas?
• ¿Qué haces los fines de semana? ¿Sales en grupo?
• ¿Tienes pareja? ¿Sales con alguien?
Actividad sexual
• ¿Has recibido información sobre anticonceptivos? ¿En casa? ¿En la escuela?
• ¿Cuáles conoces?
• ¿Y sobre enfermedades de transmisión sexual? ¿Cuáles te suenan?
• ¿Quieres hacer alguna pregunta sobre estos temas?
Alimentación
• ¿Haces o has hecho algún tipo de dieta? ¿De qué tipo?
• ¿Conoces a alguien con problemas de anorexia o bulimia? ¿Qué opinas?
Salud mental
• ¿Cómo crees que va tu vida?
• ¿Con quién hablas cuando las cosas no van bien?
• ¿Te sientes muy deprimido con frecuencia? ¿Tanto como para haber pensado en suicidarte?
creto y de la gravedad de la intervención (no es lo mismo dar un tratamiento poscoital a una chica de 15
años en la consulta que un sábado
en urgencias y cuando tiene signos
evidentes de haber consumido alcohol en exceso).
• Según esta ley, la interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de en-
32
sayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción asistida se rigen
por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad.
En 2010 se aprueba la Ley Orgánica
2/2010, de salud sexual y reproductiva
y de interrupción voluntaria del embarazo, que recoge el derecho de las me-
nores de 16 y 17 años a dar su consentimiento en la interrupción del embarazo, aunque se ha de informar a los
padres de la decisión de la hija. Sólo se
prescindirá de dicha información
cuando la menor alegue que eso puede provocar un conﬂicto grave. Se modiﬁcan así las excepciones que previamente recogía la Ley 41/2002.
En la tabla 5 se ofrece un resumen del
marco legal de atención a los adolescentes y jóvenes.
Marco ético
Una vez visto lo que establece el marco legal, desde el punto de vista ético
la atención a un adolescente que demanda ayuda no nos deja indiferentes
y la relación de éste con su familia o
sus tutores será imprescindible para
tomar algunas decisiones. La bioética
nos tiene que ayudar a tomar decisiones cuando puedan entrar en conﬂicto
los intereses del menor y los de los padres o tutores.
Es importante recordar los principios
bioéticos clásicos de no maleﬁcencia,
beneﬁcencia, autonomía y justicia, así
como el derecho a la privacidad y a la
conﬁdencialidad recogidos en la Declaración Universal sobre Bioética y
Derechos Humanos de la Unesco en
2005. Además, en el caso del menor
también hemos de considerar su vulnerabilidad (es vulnerable la persona
que puede ver su autonomía, dignidad
o integridad amenazada).
Principio de autonomía
Quizá la base de la atención médica
actual, huyendo del antiguo paternalismo, la constituya el principio de
autonomía, que es la capacidad de
decidir por uno mismo y de asumir la
responsabilidad moral de las propias
decisiones. En el ámbito sanitario hemos de respetar, permitir y promover
la autonomía de los menores, pero
no debemos caer en los siguientes
errores:
• Abandonar al menor en la toma de
decisiones. Hemos de informarlo y
asegurarnos que entiende la situación y ayudarlo si fuera preciso.
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Tabla 5. Resumen del marco legal de atención a los adolescentes y jóvenes
Edad (años)
Tipo de atención sanitaria
18 o más
Estos pacientes, excepto si han sido incapacitados legalmente, siempre son autónomos, en el ámbito sanitario
y en cualquier otro
Son autónomos en el ámbito sanitario y pueden dar siempre su consentimiento, excepto para ensayos clínicos y prácticas
de técnicas de reproducción asistida
Según la gravedad de la situación, el profesional sanitario lo comunicará a los padres o tutores, con el conocimiento
del menor
La autonomía dependerá de si existe o no madurez suficiente: no es absoluta, depende del acto médico en sí y es decidida
por el profesional que presta la atención
Aunque el menor no sea considerado maduro, siempre, como mínimo, habrá que informarle y escuchar su opinión
No tiene capacidad suficiente y han de consentir por él
Ha de recibir una información clara e inteligible de la asistencia que va a recibir, para minimizar los posibles miedos a la
atención médica
16-18
12-16
Menos de 12
• Olvidar a los padres. El apoyo de los
padres y la conﬁanza mutua son factores que facilitan la toma de decisiones
en temas de salud y generan aprendizaje para saber actuar con mayor autonomía y responsabilidad. A veces será preciso intentar que el adolescente
confíe y se apoye en los padres o tutores para tomar sus decisiones.
• Considerarlos siempre autónomos.
La competencia es una cualidad no
permanente: se puede tener hoy y no
mañana en una situación diferente.
• No ayudarlos cuando decidan algo
que va contra nuestra opinión. Siempre debemos atenderlos.
Derecho a la confidencialidad
De este principio ético de autonomía,
deriva el derecho de conﬁdencialidad
que es imprescindible en la atención a
estas edades: sin el respeto a la conﬁdencialidad no hay conﬁanza, y sin
conﬁanza no se pueden establecer relaciones asistenciales de calidad para
trabajar temas tan importantes como
la prevención. Este derecho a la conﬁdencialidad tiene unos límites que debemos conocer:
• Riesgo real para un tercero si no le
informamos de la situación.
• Grave riesgo para la salud o la vida
del menor si no informamos de la situación. De todas maneras si el menor es maduro será su decisión la
que prevalezca sobre la opinión de
los padres, pero si creemos que la
decisión de no informar a los padres
le perjudica, debemos hacerlo aunque el menor se oponga.
• En caso de que el menor sea víctima
o se sospeche de un delito de maltrato, agresión o abuso sexual.
• En caso de que existan motivos de
salud pública.
Hay situaciones en que los profesionales tienen la obligación de informar a los
padres y tener en cuenta su opinión, de
cara a asegurar la protección del adolescente. Esto también puede darse en
mayores de edad con sus capacidades
reducidas: estado físico o psíquico que
no permita hacerse cargo de la situación, incapacitaciones legales, situaciones de riesgo grave, adicción o dependencia a sustancias... Al revelar la información se ha de hacer de forma
discreta y exclusivamente a quien corresponda, pero es conveniente informar al menor de este hecho.
Menor maduro
La madurez en el ámbito sanitario signiﬁca tener suﬁciente competencia y
recursos personales para comprender,
en situaciones que afectan a la salud,
las alternativas posibles, evaluar las
consecuencias de cada una de ellas y
decidir. El grado de madurez capacita
al menor para ejercer su autonomía y
tomar decisiones en una situación
concreta. Desde el punto de vista psicológico, un adolescente se considera
maduro si es capaz de:
• Saber qué quiere.
• Entender que los otros pueden querer algo diferente.
• Saber identiﬁcar situaciones de conﬂicto.
• Reﬂexionar en lugar de actuar impulsivamente.
La mayor parte de las consultas, sobre
todo en atención primaria, no entrañan
ninguna diﬁcultad, pero a veces se da
la situación de que el menor toma una
decisión determinada y los padres no
están de acuerdo, o que el menor no
quiere que éstos sepan lo que ha decidido. Cabe recordar que en el caso
de los mayores de 16 años o menores
con madurez suficiente, tendremos
que respetar de entrada su decisión.
Esto no excluye que intentemos detectar el conﬂicto entre el adolescente y
sus padres y, si consideramos que la
intervención de éstos puede ser positiva, trabajar para facilitarla.
Entre los 12 y 16 años es cuando se
hace imprescindible esta determinación de madurez, que hace prevalecer
el deseo del adolescente sobre el derecho a la información o decisión de
los padres y tutores. Sería muy conveniente contar con herramientas de medida de la competencia para usar en
situaciones dudosas y puntuales, pero
éstas no existen. Hay cuatro aspectos
que pueden ayudarnos a determinar si
el menor es competente:
1. Capacidad de expresar una elección.
2. Capacidad para entender la información relevante de la situación en
que se encuentra antes de tomar la
decisión.
3. Capacidad de evaluar la información
y las consecuencias que cada opción puede tener en su salud.
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FORMACIÓN CONTINUADA
Adolescencia
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
• Los motivos de consulta banales que llevan a los adolescentes a los centros
de salud son oportunidades ideales para explorar y detectar posibles
conductas de riesgo para la salud en estas edades.
• La entrevista clínica con el adolescente debe realizarse a solas, respetando
la conﬁdencialidad y facilitando la comunicación en un clima de conﬁanza.
• La mayoría de edad desde el punto de vista sanitario son los 16 años,
exceptuando la participación en ensayos clínicos y en técnicas de
reproducción asistida.
• Un menor entre los 12 y 16 años puede ser maduro si el profesional que lo
atiende considera que tiene la capacidad para tomar decisiones sanitarias.
• La madurez de un menor no es permanente, depende del individuo pero
también del motivo de consulta.
4. Capacidad para razonar, a partir de
la información recibida y fundamentando su decisión ponderando riesgos y beneﬁcios.
Así pues, cabe insistir en que esta madurez o competencia no es permanente y dependerá del momento y la decisión que tomar. La determinación de
dicha madurez en cada caso concreto
corresponderá al profesional que proporciona la atención. Entre las variables que hay que valorar en cada situación se encuentran:
34
• La capacidad personal del menor.
• El estado emocional.
• La edad.
• La gravedad de la decisión.
• El riesgo secundario.
• Las consecuencias de la decisión.
Aplicar la doctrina del menor maduro
en situaciones de gran beneﬁcio y escaso riesgo (la mayoría de las de atención primaria) resulta sencillo. Es en
las pocas situaciones en las que la
decisión del menor comporta gran
riesgo para la salud cuando tendre-
mos que valorar su madurez y el límite de su autonomía, y si tenemos dudas habrá que intentar trabajar con el
principio de beneﬁ cencia y decidir
siempre aquello que sea mejor para el
paciente.
Aunque cada situación, cada motivo
de consulta, cada menor y cada familia es diferente, debemos garantizar
que la atención sanitaria que reciben
nuestros menores se basa en criterios
de calidad y contribuye a hacerlos autónomos y cada vez más responsables
de su salud.
Bibliografía
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2005; 1(3): 138-147.
Cerro A, Jiménez R. CAAPS III: Curso autoformativo
en atención primaria de salud. Cuaderno 6: Adolescencia. Barcelona: IES, 2004-2005.
Gracia D, Jarabo Y, Martín Espíldora N, Ríos J. Toma
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(Barc). 2001; 117: 179-190.
Jiménez R, Asensio S. El médico de familia y el adolescente. La entrevista clínica y la detección e intervención en las conductas de riesgo de los adolescentes. El Médico. Formación acreditada online; octubre
de 2003-octubre de 2004.
Jiménez R. El menor, ¿protagonista de su salud? AMF.
2010; 6: 309-315.
Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria (AEPAP): www.aepap.org (web en la que se ofrecen
consejos para adolescentes y sus familias; también
incluye las recomendaciones y principales actividades preventivas del grupo PrevInfad).
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO Vizarsin 50 mg
Tabla 1: Reacciones adversas clínicamente importantes notiﬁcadas con una incidencia superior a placebo en
comprimidos bucodispersables COMPOSICIÓN
ensayos clínicos controlados y reacciones adversas clínicamente importantes notiﬁcadas a partir de la experiencia
CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido
post-comercialización.
bucodispersable contiene 50 mg de sildenaﬁlo.
Excipientes con efecto conocido: Cada comprimido
Clasiﬁcación por órganos y sistemas
Reacciones adversas
bucodispersable contiene 0,75 mg de aspartamo (E951) y 0,0175 mg de sorbitol
Trastornos del sistema imnunológico
(E420). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección “Lista de
excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido bucodispersable. Comprimidos
Raros
Reacciones de hipersensibilidad
blancos o blanquecinos, redondos, biconvexos y eventualmente con manchas más
oscuras. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Tratamiento de la disfunción
Trastornos del sistema nervioso
eréctil en hombres, que es la incapacidad para obtener o mantener una erección
Muy frecuentes
Cefalea
suﬁciente para una actividad sexual satisfactoria. Para que Vizarsin sea efectivo es
necesaria la estimulación sexual. Posología y forma de administración
Frecuentes
Mareo
Administración por vía oral. Uso en adultos: La dosis recomendada es de 50 mg
Poco frecuentes
Somnolencia, hipoestesia
tomados a demanda, aproximadamente una hora antes de la actividad sexual. En base
a la eﬁcacia y tolerancia, la dosis se puede aumentar a 100 mg o disminuir a 25 mg.
Raros
Accidente cerebrovascular, síncope
La dosis máxima recomendada es de 100 mg. La pauta máxima de dosiﬁcación
recomendada es de una vez al día. Si se toma Vizarsin con alimentos, el inicio de su
Frecuencia no conocida
Ataque isquémico transitorio, convulsiones,
acción farmacológica podría retrasarse en comparación a cuando se toma en ayunas.
convulsiones recurrentes.
Uso en pacientes de edad avanzada: No se requiere ajuste de la dosis en pacientes de
Trastornos oculares
edad avanzada. Uso en pacientes con insuﬁciencia renal: Las dosis recomendadas
descritas en “Uso en adultos” son aplicables a pacientes con insuﬁciencia renal leve a
Frecuentes
Trastornos visuales, distorsión visual de los
moderada (aclaramiento de creatinina = 30-80 ml/min). Como el aclaramiento de
colores
sildenaﬁlo se reduce en pacientes con insuﬁciencia renal grave (aclaramiento de
creatinina <30 ml/min) debería considerarse una dosis de 25 mg para estos pacientes.
Poco frecuentes
Trastornos conjuntivales, trastornos del ojo,
En base a la eﬁcacia y tolerancia, se puede incrementar la dosis a 50 mg y 100 mg.
trastornos de la lagrimación, y otros trastornos
Uso en pacientes con insuﬁciencia hepática: Como el aclaramiento de sildenaﬁlo se
del ojo
reduce en pacientes con insuﬁciencia hepática (por ejemplo, cirrosis) debería
Frecuencia no conocida
Neuropatía óptica isquémica anterior no
considerarse una dosis de 25 mg para estos pacientes. En base a la eﬁcacia y
arterítica (NOIANA), oclusión vascular retiniana
tolerancia, se puede incrementar la dosis a 50 mg y 100 mg. Uso en niños y
y defectos del campo visual.
adolescentes: Vizarsin no está indicado para su uso en menores de 18 años de edad.
Uso en pacientes en tratamiento con otros medicamentos: A excepción de ritonavir, en
Trastornos del oído y del laberinto
que su administración concomitante con sildenaﬁlo no se aconseja (ver sección
Poco frecuentes
Vértigo, acúfenos
“Advertencias y precauciones especiales de empleo”), una dosis inicial de 25 mg debe
considerarse en aquellos pacientes que reciben tratamiento concomitante con
Raros
Sordera
inhibidores del CYP3A4 (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras
formas de interacción”). Con el ﬁn de minimizar la potencial aparición de hipotensión
Trastornos vasculares
postural, los pacientes que reciban tratamiento con alfabloqueantes deberán
Frecuentes
Rubefacción
encontrarse estables bajo este tratamiento antes de iniciar la administración de
sildenaﬁlo. Asimismo, se deberá valorar el inicio del tratamiento con sildenaﬁlo a una
Raros
Hipotensión, hipertensión
dosis de 25 mg (ver secciones “Advertencias y precauciones especiales de empleo” y
“Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Forma de
Trastornos cardiacos
administración Vía oral. Se debe colocar el comprimido bucodispersable sobre la
Poco frecuentes
Palpitaciones, taquicardia
lengua, dónde se dispersará de manera rápida con la saliva para que pueda tragarse
con facilidad. Puede tomarse con o sin líquido. Es complicado sacar íntegramente de
Raros
Infarto de miocardio, ﬁbrilación auricular.
la boca el comprimido bucodispersable. El comprimido bucodispersable es frágil, por
Frecuencia no conocida
Arritmia ventricular, angina inestable, muerte
lo que debe tomarse inmediatamente después de abrir el blíster. Los pacientes que
cardíaca súbita.
tengan diﬁcultad para tragar los comprimidos recubiertos de película de Vizarsin
pueden utilizar los comprimidos bucodispersables como alternativa.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos
Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes
incluidos en la sección “Lista de excipientes”. De acuerdo con sus conocidos efectos
Frecuentes
Congestión nasal
sobre la vía óxido nítrico/guanosina monofosfato cíclica (GMPc), sildenaﬁlo ha
Raros
Epistaxis
demostrado potenciar los efectos hipotensores de los nitratos, estando contraindicada
la administración concomitante de sildenaﬁlo con los dadores de óxido nítrico (tales
Trastornos gastrointestinales
como nitrito de amilo) o nitratos en cualquiera de sus formas. No se deben utilizar
fármacos para el tratamiento de la disfunción eréctil, incluyendo sildenaﬁlo, en
Frecuentes
Dispepsia
hombres a los que la actividad sexual esté desaconsejada (por ejemplo: pacientes con
Poco frecuentes
Vómitos, nausea, boca seca
disfunciones cardiovasculares graves tales como angina inestable o insuﬁciencia
cardíaca grave). Vizarsin está contraindicado en pacientes que han perdido la visión en
Trastornos de la piel y del tejido conectivo
un ojo debido a neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA-NA),
Poco frecuentes
Erupciones cutáneas
independientemente de si este episodio se asoció o no con la exposición previa a un
inhibidor de la PDE5 (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de
Frecuencia no conocida
Síndrome de Steven Johnson (SSJ), necrolisis
empleo”). La seguridad de sildenaﬁlo no ha sido estudiada en los siguientes subgrupos
epidérmica tóxica (NET)
de pacientes y, por lo tanto, su uso está contraindicado en estos pacientes: insuﬁciencia
hepática grave, hipotensión (tensión arterial <90/50 mmHg), historia reciente de
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo
accidente isquémico cerebral o infarto de miocardio y conocidos trastornos hereditarios
Poco frecuentes
Miagia
degenerativos de la retina tales como retinitis pigmentosa (una minoría de estos
pacientes tienen trastornos genéticos de las fosfodiesterasas de la retina).
Trastornos renales y urinarios
Advertencias y precauciones especiales de empleo Es recomendable realizar
una historia clínica y exploración física del paciente, para diagnosticar la disfunción
Poco frecuentes
Hematuria
eréctil y determinar las causas potenciales subyacentes, antes de considerar el
Trastornos del aparato reproductor y de la mama
tratamiento farmacológico. Antes de iniciar cualquier tratamiento de la disfunción
eréctil, el médico debería considerar el estado cardiovascular de sus pacientes, ya que
Poco frecuentes
Hematospermia, hemorragia peneama
existe algún riesgo cardíaco asociado con la actividad sexual. Sildenaﬁlo tiene
Frecuencia no conocida
Erección prolongada, priapismo
propiedades vasodilatadoras, resultando en una disminución leve y transitoria de la
tensión arterial. Antes de prescribir sildenaﬁlo, el médico deberá considerar
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración
cuidadosamente si sus pacientes con ciertas patologías subyacentes podrían verse
afectados de forma adversa por tales efectos vasodilatadores, especialmente
Poco frecuentes
Dolor torácico, fatiga
combinados con la actividad sexual. Los pacientes con una mayor susceptibilidad a
Exploraciones complementarias
vasodilatadores incluyen aquellos con obstrucción del ﬂujo ventricular izquierdo (por
ejemplo: estenosis aórtica, miocardiopatía hipertróﬁca obstructiva) o aquellos con el
Poco frecuentes
Frecuencia cardíaca aumentada
infrecuente síndrome de atroﬁa sistémica múltiple que se caracteriza por una
insuﬁciencia grave del control autónomo de la presión sanguínea. Sildenaﬁlo potencia
el efecto hipotensor de los nitratos (ver sección “Contraindicaciones”). Se ha informado, en la asociación temporal con el uso de sildenaﬁlo, durante el seguimiento postcomercialización de acontecimientos cardiovasculares
graves, incluyendo infarto de miocardio, angina inestable, muerte cardíaca súbita, arritmia ventricular, hemorragia cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, hipertensión e hipotensión. La mayoría de estos pacientes,
aunque no todos, padecían factores de riesgo cardiovasculares anteriores. Se ha informado que muchos acontecimientos tuvieron lugar durante o poco tiempo después de la relación sexual y unos pocos sucedieron poco
después del uso de sildenaﬁlo sin actividad sexual. No es posible determinar si estos acontecimientos están directamente relacionados con estos factores o con otros factores. Los fármacos para el tratamiento de la
disfunción eréctil, incluyendo sildenaﬁlo, se deben utilizar con precaución en pacientes con deformaciones anatómicas del pene (tales como angulación, ﬁbrosis carvernosa o enfermedad de Peyronie), o en pacientes con
antecedentes que puedan predisponer a priapismo (tales como anemia falciforme, mieloma múltiple o leucemia). No se ha estudiado la seguridad y eﬁcacia de la asociación de sildenaﬁlo con otros tratamientos para la
disfunción eréctil. Por lo tanto, no se recomienda el uso de tales asociaciones. Se han comunicado defectos visuales y casos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica en asociación con la toma de sildenaﬁlo y
de otros inhibidores de la PDE5. Debe advertirse a los pacientes que en el caso de un defecto visual repentino, dejen de tomar Vizarsin y consulten inmediatamente con un médico (ver sección “Contraindicaciones”). No
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se recomienda la administración conjunta de sildenaﬁlo con ritonavir (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción “). Se recomienda tener precaución cuando se administre sildenaﬁlo a
pacientes en tratamiento con un alfa-bloqueante, ya que la administración simultánea de ambos fármacos puede producir hipotensión sintomática en un pequeño número de pacientes más susceptibles de padecerla (ver
sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción “). Ésta es más probable que ocurra en las 4 horas posteriores a la toma de sildenaﬁlo. Con el ﬁn de minimizar la potencial aparición de hipotensión
postural, los pacientes que reciban tratamiento con alfabloqueantes deberán encontrarse hemodinámicamente estables bajo el tratamiento con alfabloqueantes antes de iniciar la administración de sildenaﬁlo. Por otro
lado, se deberá valorar iniciar el tratamiento con sildenaﬁlo a una dosis de 25 mg (ver sección “Posología y forma de administración”). Asimismo, los médicos deben informar a sus pacientes de qué medidas adoptar en
caso de experimentar síntomas de hipotensión postural. Estudios con plaquetas humanas indican que sildenaﬁlo potencia el efecto antiagregante del nitroprusiato sódico in vitro. No existen datos de seguridad sobre la
administración de sildenaﬁlo a pacientes con trastornos hemorrágicos o con úlcera péptica activa. Por lo tanto, sildenaﬁlo se debe administrar a estos pacientes sólo tras la evaluación del beneﬁcio-riesgo. El uso de Vizarsin
no está indicado en mujeres. Vizarsin contiene aspartamo (E951), una fuente de fenilalanina, que puede ser perjudicial para personas con fenilcetonuria. Vizarsin contiene sorbitol (E420). Los pacientes con intolerancia
hereditaria a la fructosa no deben tomar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Efectos de otros medicamentos sobre sildenaﬁlo Estudios in vitro: El metabolismo de
sildenaﬁlo está mediado predominantemente por el citocromo P450 (CYP) isoformas 3A4 (principalmente) y 2C9 (en menor medida). Por lo tanto, los inhibidores de estas isoenzimas pueden reducir el aclaramiento de
sildenaﬁlo. Estudios in vivo: El análisis de los datos farmacocinéticos de los ensayos clínicos, mostró que se produjo una reducción del aclaramiento de sildenaﬁlo cuando se administró concomitantemente con inhibidores
del CYP3A4 (tales como ketoconazol, eritromicina, cimetidina). Aunque no se observó aumento de la incidencia de acontecimientos adversos en estos pacientes, cuando sildenaﬁlo se administra concomitantemente con
los inhibidores del CYP3A4, se debería considerar una dosis inicial de 25 mg. La administración conjunta de ritonavir, inhibidor de la proteasa del VIH, el cual presenta una potente acción inhibitoria sobre el citocromo P450,
en el estado de equilibrio (500 mg dos veces al día) junto con sildenaﬁlo (dosis única de 100 mg) produjo un aumento del 300% (4 veces superior) en la Cmax de sildenaﬁlo y del 1000% (11 veces superior) en la AUC
plasmática de sildenaﬁlo. A las 24 horas, los niveles plasmáticos de sildenaﬁlo eran todavía de aproximadamente de 200 ng/ml, en comparación con los aproximadamente 5 ng/ml cuando se administra sólo sildenaﬁlo.
Este hecho está en concordancia con los efectos evidentes de ritonavir sobre un gran número de sustratos del citocromo P450. Sildenaﬁlo no presentó ningún efecto sobre la farmacocinética de ritonavir. En base a estos
resultados farmacocinéticos, no se aconseja la administración concomitante del sildenaﬁlo con ritonavir (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo“) y en ninguna circunstancia la dosis máxima de
sildenaﬁlo debe exceder de 25 mg en 48 horas. La administración conjunta de saquinavir, inhibidor de la proteasa del VIH, que también presenta una acción inhibitoria sobre el citocromo CYP3A4, en el estado de equilibrio
(1200 mg tres veces al día), con sildenaﬁlo (dosis única de 100 mg) produjo un aumento del 140% en la Cmax de sildenaﬁlo y del 210% en la AUC de sildenaﬁlo. Sildenaﬁlo no presentó ningún efecto sobre la farmacocinética
de saquinavir (ver Sección “Posología y forma de administración”). Cabría esperar efectos más intensos con inhibidores más potentes del citocromo CYP 3A4, tales como ketoconazol e itraconazol. Cuando se administró
una dosis única de 100 mg de sildenaﬁlo con eritromicina, un inhibidor especíﬁco del CYP3A4, hubo un incremento del 182% en la exposición sistémica de sildenaﬁlo (AUC) cuando se alcanzó una concentración estable
de eritromicina en plasma (500 mg, dos veces al día, durante 5 días). En voluntarios varones sanos, no se observó ninguna evidencia de un efecto con azitromicina (500 mg diarios durante 3 días) sobre el AUC, la Cmax ,
el tmax, la constante de velocidad de eliminación o la consiguiente semivida de sildenaﬁlo o de su metabolito principal en sangre. Cimetidina (800 mg), un inhibidor del citocromo P450 e inhibidor no especíﬁco del CYP3A4,
produjo un aumento del 56% de la concentración plasmática de sildenaﬁlo cuando se administró simultáneamente con sildenaﬁlo (50 mg) a voluntarios sanos. El zumo de pomelo es un inhibidor débil del metabolismo del
citocromo CYP3A4 localizado en la pared intestinal que puede provocar pequeños incrementos de los niveles plasmáticos de sildenaﬁlo. Dosis únicas de antiácido (hidróxido magnésico/hidróxido de aluminio) no afectaron
la biodisponibilidad de sildenaﬁlo. Aunque no se han realizado estudios de interacción especíﬁca con todos los fármacos posibles, el análisis de los datos farmacocinéticos no mostró efecto alguno sobre la farmacocinética
de sildenaﬁlo cuando se administró concomitantemente con inhibidores del CYP2C9 (tales como tolbutamida, warfarina, fenitoína), inhibidores del CYP2D6 (tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina,
antidepresivos tricíclicos), tiazidas y diuréticos relacionados (diuréticos de asa y ahorradores de potasio), inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antagonistas del calcio, antagonistas beta-adrenérgicos o
inductores del metabolismo del CYP450 (tales como rifampicina, barbitúricos). Nicorandil es un híbrido entre un activador de los canales de potasio y un nitrato. Debido a su componente nitrato, tiene el potencial de
presentar una interacción grave con sildenaﬁlo. Efectos de sildenaﬁlo sobre otros medicamentos Estudios in vitro: Sildenaﬁlo es un inhibidor débil del citocromo P450 isoformas 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4
(IC50>150μM). Dado que las concentraciones plasmáticas máximas de sildenaﬁlo, tras las dosis recomendadas, son de aproximadamente 1 μM, no es probable que sildenaﬁlo altere el aclaramiento de los substratos de
estas isoenzimas. No se dispone de datos de interacción de sildenaﬁlo e inhibidores no especíﬁcos de la fosfodiesterasa, tales como teoﬁlina o dipiridamol. Estudios in vivo: De acuerdo con sus efectos conocidos sobre la
vía óxido nítrico/GMPc, sildenaﬁlo potenció los efectos hipotensores de los nitratos. Por lo tanto, su administración concomitante con los dadores del óxido nítrico o nitratos está contraindicada (ver sección “Contraindicaciones”).
La administración concomitante de sildenaﬁlo a pacientes en tratamiento con alfabloqueantes puede producir hipotensión sintomática en un pequeño número de pacientes que puede ser más susceptible de padecerla.
Ésta es más probable que ocurra en las 4 horas posteriores a la toma de sildenaﬁlo (ver secciones “Posología y forma de administración” y “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). En tres estudios especíﬁcos
de interacción farmacológica, se administraron simultáneamente el alfabloqueante doxazosina (4 mg y 8 mg) y sildenaﬁlo (25 mg, 50 mg o 100 mg) a pacientes con hiperplasia benigna de próstata (HBP) y que se
encontraban ya estables en el tratamiento con doxazosina. En estas poblaciones objeto de estudio, se observaron unas reducciones medias adicionales de la presión arterial en decúbito supino de 7/7 mmHg, de 9/5 mmHg
y de 8/4 mmHg, y unas reducciones medias adicionales de la presión arterial en bipedestación de 6/6 mmHg, de 11/4 mmHg y de 4/5 mmHg, respectivamente. Cuando sildenaﬁlo y doxazosina fueron administrados
simultáneamente a pacientes estables en el tratamiento con doxazosina, los casos notiﬁcados de pacientes que experimentaron hipotensión postural sintomática fueron poco frecuentes. Estos casos incluyeron mareos o
sensación de vahído, pero no síncope. No se han observado interacciones signiﬁcativas cuando se administró sildenaﬁlo (50 mg) concomitantemente con tolbutamida (250 mg) o warfarina 40 mg), metabolizándose ambos
por el CYP2C9. Sildenaﬁlo (50 mg) no potenció el aumento del tiempo de hemorragia causado por ácido acetilsalicílico (150 mg). Sildenaﬁlo (50 mg) no potenció los efectos hipotensores del alcohol en voluntarios sanos
con niveles máximos medios de alcohol en sangre de 80 mg/dl. El análisis de todos los datos obtenidos de los siguientes tipos de fármacos antihipertensivos: diuréticos, beta bloqueantes, inhibidores de la ECA, antagonistas
de la angiotensina II, fármacos antihipertensivos (vasodilatadores y de acción central), bloqueantes de las neuronas adrenérgicas, calcio antagonistas y bloqueantes alfa-adrenérgicos, mostró que no existen diferencias en
el perﬁl de efectos secundarios en pacientes a los que se administró sildenaﬁlo, en comparación con el tratamiento con placebo. En un estudio de interacción especíﬁco, cuando sildenaﬁlo (100 mg) se administró
concomitantemente con amlodipino a pacientes hipertensos, la reducción media adicional en la tensión arterial sistólica en posición supina fue de 8 mmHg. La reducción adicional correspondiente de la tensión arterial
diastólica en posición supina fue de 7 mmHg. Estas reducciones adicionales en la tensión arterial fueron de una magnitud similar a aquellas observadas cuando se administró sildenaﬁlo como único fármaco a voluntarios
sanos. Sildenaﬁlo (100 mg) no afectó a la farmacocinética del estado de equilibrio de los inhibidores de la proteasa del VIH, saquinavir y ritonavir, los cuales son sustratos del citocromo CYP3A4. Fertilidad, embarazo y
lactancia El uso de Vizarsin no está indicado en mujeres. Tras la administración oral de sildenaﬁlo no se observaron efectos adversos relevantes en los estudios de reproducción realizados en ratas y conejos. Efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. En los ensayos clínicos con sildenaﬁlo se notiﬁcaron mareos y trastornos
visuales, por lo tanto, los pacientes deben saber cómo reaccionan a Vizarsin antes de conducir vehículos o utilizar máquinas. Reacciones adversas El perﬁl de seguridad de sildenaﬁlo se basa en 8691 pacientes que
recibieron el régimen posológico adecuado en 67 ensayos clínicos controlados con placebo. Las reacciones adversas más frecuentemente notiﬁcadas en los ensayos clínicos entre los pacientes tratados con sildenaﬁlo
fueron dolor de cabeza, rubefacción, dispepsia, alteraciones visuales, congestión nasal, mareos, y distorsión visual de los colores. Las reacciones adversas notiﬁcadas durante la experiencia post-comercialización se han
recogido cubriendo un período estimado superior a 9 años. Dado que no todas las reacciones adversas se han notiﬁcado al titular de la autorización de comercialización e incluido en la base de datos de seguridad, las
frecuencias de estas reacciones adversas no pueden determinarse de modo ﬁable. En la tabla de abajo aparecen todas las reacciones adversas clínicamente importantes, que ocurrieron en los ensayos clínicos con una
incidencia superior al placebo, listadas según la clasiﬁcación por órganos y sistemas (muy frecuentes ≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muy
raras (< 1/10.000). Además, la frecuencia de las reacciones adversas clínicamente importantes notiﬁcadas a partir de la experiencia post-comercialización, se incluye como frecuencia no conocida. Las reacciones adversas
se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.Sobredosis Síntomas En estudios realizados en voluntarios sanos con dosis únicas de hasta 800 mg, las reacciones adversas fueron
similares a las observadas con dosis más bajas, pero la incidencia y gravedad aumentó. Dosis de 200 mg no incrementaron la eﬁcacia pero sí la incidencia de reacciones adversas (cefalea, enrojecimiento, mareos,
dispepsia, congestión nasal y trastornos visuales). Tratamiento En caso de sobredosis, se deben tomar medidas normales de apoyo. Dado que sildenaﬁlo se une intensamente a proteínas plasmáticas y no se elimina por
orina, no se espera que la diálisis renal acelere el aclaramiento del fármaco. DATOS FARMACÉUTICOS Lista de excipientes Hidroxipropilcelulosa (E463) Manitol (E421) Aspartamo (E951) Neohesperidina dihidrochalcona
(E959) Aroma de hierbabuena Aroma de menta (contiene sorbitol (E-420)) Povidona Silicato de calcio Estearato de magnesio (E572) Incompatibilidades No procede. Periodo de validez 2 años Precauciones
especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 30ºC. Conservar en el envase original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase Blíster (blíster desplegable, poliamida
orientada/Aluminio/PVC/PET/Aluminio): cajas de 1, 2 x 1, 4 x 1, 8 x 1 o 12 x 1 comprimido bucodispersable. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de
eliminación y otras manipulaciones Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Eslovenia NÚMERO(S) DE
AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 1 comprimido bucodispersable: EU/1/09/551/018 2 x 1 comprimido bucodispersable: EU/1/09/551/019 4 x 1 comprimido bucodispersable: EU/1/09/551/020 8 x 1 comprimido
bucodispersable: EU/1/09/551/021 12 x 1 comprimido bucodispersable: EU/1/09/551/022 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 21 de
septiembre de 2009 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu
PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Excluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha
Técnica completa del producto.
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¿Se nos olvida?
Sección coordinada por M. Blasco Valle
Los efectos secundarios de los neurolépticos
Raquel Sanjuán Domingo, María Pilar Elías
Villanueva*, Sara Visiedo Sánchez
Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro
Salud Delicias Sur. Zaragoza
*Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria y en
Psiquiatría. Centro Salud Mental Escultor Palao. Zaragoza
n atención primaria (AP) cada vez son más los pacientes que reciben tratamiento con neurolépticos,
pudiendo asociarse un alto riesgo de síndrome neuroléptico maligno (SNM), un cuadro de elevada mortalidad si
no se realiza un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. El SNM es una reacción idiosincrásica secundaria al tratamiento con diversos fármacos, pero especialmente a neurolépticos como haloperidol y ﬂufenacina,
aunque también se ha descrito con neurolépticos atípicos como clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina,
siendo de aparición más frecuente con las formas depot.
Otros fármacos implicados en el origen del SNM son los
antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y los deplecionadores de catecolaminas
(cocaína, tetrabenazina). Como factores coadyuvantes se
han descrito la administración concomitante de neurolépticos y antidepresivos, anticolinérgicos y sales de litio,
alcoholismo, enfermedad cerebral orgánica y situaciones
debilitantes como deshidratación, hipertermia, desnutrición y agotamiento físico.
E
El SNM tiene una incidencia del 0,4 al 2,4% en los pacientes tratados con neurolépticos y es más alta en hombres que en mujeres con una proporción de 2:1. La ﬁsiopatología se explica por el bloqueo de los receptores
dopaminérgicos centrales, siendo la hipoactividad dopaminérgica la causante de los síntomas. Su aparición ocurre en el 90% de los casos en los primeros días tras la
instauración del tratamiento y en otras ocasiones sucede
tras un incremento rápido de la dosis inicial. Los criterios
diagnósticos del SNM son: aparición de rigidez muscular
intensa y ﬁebre elevada, y, además, dos o más de los siguientes síntomas: diaforesis, temblor, disfagia, incontinencia, alteraciones del nivel de conciencia, mutismo,
taquicardia, presión arterial elevada o ﬂuctuante, leucocitosis o aumento de la creatinfosfocinasa (CPK) que indica daño muscular. El diagnóstico diferencial se debe
realizar con infecciones del sistema nervioso central, encefalopatías tóxicas, alteraciones metabólicas (hipertiroidismo, tetania, hipocalcemia, hipomagnesemia), golpe
de calor, síndrome serotoninérgico, catatonia letal…
40
El ingreso hospitalario puede ser obligado pero el tratamiento debe iniciarse con la pronta interrupción de los
neurolépticos y la administración de ﬂuidoterapia intensiva, para evitar un daño renal agudo provocado por la
deshidratación y los niveles elevados de CPK. Se debe
asociar bromocriptina en dosis de 2,5 a 10 mg/día repartida en tres tomas, con incrementos diarios de 2,5 mg/24 h
hasta observar una respuesta favorable o hasta alcanzar
una dosis máxima de 160 mg/día. La dosis mínima eﬁcaz se deberá mantener diez días tras la resolución del
cuadro y después se debe ir disminuyendo de forma progresiva hasta su suspensión. En pacientes en los que no
se puede utilizar la vía oral y que presenten rigidez extrema, hipertermia extrema y rabdomiolisis se debe pautar
dantroleno intravenoso en dosis iniciales de 1 mg/kg intravenoso repitiéndolo cada 1-3 minutos hasta obtener la
relajación muscular. Los antagonistas del calcio como el
nifedipino, para controlar la hipertensión, la ﬁebre, la taquicardia, la incontinencia, el estupor y la rigidez pueden
ser útiles, aunque su mecanismo de acción no esté totalmente aclarado.
Se consideran parámetros de evolución favorable la disminución de la temperatura, la mejora de la rigidez muscular y la reducción analítica de los niveles de CPK, junto
con el descenso de la presión arterial. En la mayoría de
los pacientes la recuperación es total, aunque se ha descrito una mortalidad del 20 al 30% fundamentalmente
por fallo respiratorio o neumonía. Una vez que el paciente está recuperado, sí se debe instaurar de nuevo el tratamiento neuroléptico; además es aconsejable un control
estricto de la temperatura y de la CPK, iniciarlo en dosis
bajas, evitando formas depot, así como usar un neuroléptico que no esté estrechamente asociado a la producción del síndrome.■
Bibliografia
Álvarez Pérez P, Rubio Nazabal E, Núñez Vázquez A. Síndrome
neuroléptico maligno. FMC. 2006; 13(5): 628-632.
Verduza Vizcaíno EJ, Ballesteros Sanz D, Sanz-Fuentenebro J.
Terapia electroconvulsiva como tratamiento del síndrome neuroléptico maligno. Rev Psiquiatr Salud Mental (Barc). 2011; 4(3):
169-176.
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Gestión sanitaria
Marketing, amor e imaginación
Gerard Costa
Profesor de ESADE
na paciente de una consulta privada nos confesaba
en una entrevista rutinaria de evaluación de su satisfacción: «estoy encantada con este equipo médico, tienen todos los aparatos, son muy profesionales; sólo encuentro a faltar un poco más de amor». Estamos en
tiempos de cambio, por supuesto también en gestión
empresarial de los centros sanitarios: servicios médicos
de aumento de pecho a 3.999 € en un folleto de hipermercado, o ginecólogos ilustres que pierden la propia
marca de su apellido por una mala negociación empresarial. Y resulta que los pacientes quizás encuentran a
faltar simplemente amor.
U
Revisamos investigaciones previas sobre el poder medicinal del amor. Vemos que ha sido vilipendiado con términos como psychological mumbo jumbo, o como un artiﬁcio mental que no puede curar enfermedades serias.
También están documentados resultados fascinantes: los
casos de cobayas que, inyectadas con toxinas mortales,
sobrevivían por tener una joven investigadora que las cuidaba con compasión y amor; o las evidencias de que bebés en incubadoras esterilizadas altamente tecnológicas
tenían una mayor tasa de mortandad, ﬁnalmente explicada por la falta de muestras de cariño que tal tecnología
conllevaba entre el personal sanitario. Partamos pues de
una cierta hipótesis de que el amor pueda generar inmunidad y aumentar la resistencia a la enfermedad.
Este valor positivo del amor ha sido posteriormente analizado desde el marketing, desde comprender qué valor
puede generar el amor en una relación doctor y paciente.
Y otra vez la revisión de investigaciones previas nos lleva a
una clara conclusión: en la relación entre profesionales sanitarios y sus familiares, a los que más amen, parece razonable pensar en una prestación sanitaria en constante excelencia: la máxima preocupación por la mejora constante
y actualización del diagnóstico; la aplicación de todos los
protocolos de pruebas a realizar con la máxima integridad;
el escenario donde con mayor posibilidad se cumpla la
máxima de Hipócrates de primum no nocere.
Ya solo nos quedaría una última pregunta: ¿qué entiende
un paciente por amor? Esto se lo preguntamos de manera indirecta a la paciente del inicio del artículo. La respuesta fue otro insight, otra vivencia interna, impagable:
«simplemente… que me permita enviarle mails».
Estamos ante la llegada de la generación Y, los hijos de
los nacidos con el baby boom, los nacidos entre los
ochenta y los noventa. De todas sus características diferenciales, revolucionarias para la sociedad y el marketing, destaca su carácter de serial screeners. Una tercera
parte de ellos están delante de una pantalla hasta 30 horas al día: son multipantalla, multimomento, multiactividad.
Para esta generación, una muestra de amor es dejarles
poder contactar por mail. Y el amor sabemos por las películas que acaba triunfando: la última estadística USA
conocida es que el 32% de los doctores atienden mails
de sus pacientes, y el 18% aceptan texting en formato
sms o whatsapp. Pocos de ellos facturando el servicio, sino como muestra de cariño e implicación hacia sus pacientes: ¿qué tipo de amor?
Los doctores investigados aceptan este tipo de comunicación por varias razones. Así evitan caer en las incomodidades (y el mayor coste de personal) de las llamadas
telefónicas, mientras los pacientes lo valoran como una
mayor inmediatez en la respuesta ya que ésta no suele
demorarse más de un par de horas. Logran desenganchar a sus pacientes de las búsquedas inexpertas y peligrosas de información en Google. Saben que así proporcionan un estado de tranquilidad y paz en los pacientes,
que en el momento de la verdad limitan mucho los mensajes enviados. Y porque en el fondo aumenta la reputación de su clínica: es el mayor motivo de recomendación
boca-oreja entre sus pacientes.
Los pacientes usan los mails o mensajería instantánea
básicamente para evitar encontrarse en la situación extremadamente frustrante –«es como estar en el vacío»–
de pensar en su médico y simplemente no poder consultarle: alguien tan cercano, y al mismo tiempo tan
inaccesible. Los pacientes envían los resultados del análisis de sangre, solicitan reposiciones de prescripciones,
o avisan de la imposibilidad de acudir a la cita. Unas
cuantas horas al día por parte del centro para unos 3060 mails diarios por doctora.
Decía el escritor norteamericano Mencken a principios de siglo que el amor es el triunfo de la imaginación sobre la inteligencia. Seguramente en tiempos de
cambio es un buen momento para amar, para buscar
soluciones imaginativas de crear valor a nuestros pacientes. ■
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su opinión?
www.sietediasmedicos.com
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Albert Jovell
Presidente del Foro Español
de Pacientes
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Las líneas rojas de tus ojos
a crisis económica ha traído a la sanidad un
lenguaje arropado de nuevos conceptos:
copago, efecto disuasorio, síntomas menores,
corresponsabilidad, recortes, etc. A la tragedia
de comprobar cómo nuestra sanidad va a menos, se le une la existencia de unos políticos
que muestran una preparación limitada y una
escasa imaginación. Ese es el mayor de los déﬁcits que nos afecta: el de conocimiento, el de
liderazgo y el de imaginación de las clases dirigentes. Muestra de ello es el efecto pernicioso
que a medio plazo pueden producir los copagos disuasorios, sobre todo cuando diﬁcultan
económicamente el acceso de las poblaciones
más vulnerables a fármacos para el manejo de
sus enfermedades, o el daño que están haciendo y que van a hacer los recortes a la salud de
los españoles.
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Este nuevo modelo
de gestión que
sólo contempla los
costes de la
asistencia e ignora
los resultados
clínicos es poco
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Recortar presupuestos con el propósito de aumentar la eﬁciencia tiene poco efecto en la mejora o el mantenimiento de la calidad asistencial, salvo que los mismos ataquen las bolsas
de ineﬁciencia. De hecho, esta situación genera serias diﬁcultades en los centros de salud y
hospitales para poder atender de forma efectiva y equitativa a los pacientes. También produce un efecto disuasorio en los hospitales para
asumir el diagnóstico y tratamiento de pacientes complejos, ya que el actual modelo de gestión valora más el éxito en la reducción del coste asistencial que en la resolución del caso
clínico. Los objetivos de la sanidad ya no son
de salud.
Como se están aplicando en la actualidad, las
estrategias de recortes y copagos sólo parecen
ejercer un efecto disuasorio en la promoción de
la salud, convirtiéndose en acciones de mantenimiento de la enfermedad. Nada resulta más
descorazonador de comprobar cómo se impone
un modelo de gestión que sólo mira lo que cuestan las cosas en el corto plazo e ignora cuáles
son los resultados clínicos que se van conseguir.
Ello puede derivar en una situación en que lo altamente recomendable sea no tratar a los enfermos, aunque para ello haya que traspasar las
fronteras de lo éticamente aceptable, como en
aquellos casos en que se imponen objetivos de
productividad a los profesionales basados en la
reducción de costes con una total indiferencia
sobre los resultados clínicos obtenidos. Este
nuevo modelo de gestión que sólo contempla los
costes de la asistencia e ignora los resultados
clínicos es poco profesional y debería ser objeto
de una reﬂexión conjunta por parte de todos los
agentes sanitarios. A ello se asocia el maltrato
que sufren en alguna CC.AA. los profesionales
de la salud, a los que se agradecen los servicios
prestados mediante una fría carta de despido
que reﬂeja el matrimonio intelectual entre la forma más chusca de neoliberalismo y el estalinismo profesional.
La asﬁxia intelectual que vive la política sanitaria española se puede aliviar observando el
nuevo discurso que se está generando en los
Estados Unidos como resultado de la reforma
Obama. La idea de que la política sanitaria debe buscar formas organizativas que generen
un mayor valor, basado en la mejora de la calidad y la reducción de costes, resulta atractiva
en los tiempos presentes. Este concepto de
mejor salud, menor coste y mayor sensibilidad
a la experiencia de enfermar de los pacientes
está revolucionando los modelos de aseguramiento, los sistemas de pago y las formas de
provisión asistencial. Los cambios introducidos
en los sistemas de pago obligan a los proveedores a hablar de costes ajustados por calidad,
lo que implica introducir una métrica en la que
fenómenos como la cronicidad se contemplan
de forma transversal y no como una suma de
enfermedades, y en el que la interpretación de
los costes solo tiene sentido si se alinea con los
resultados clínicos obtenidos.
Dos de esos nuevos conceptos maniqueos que
aparecen en esta crisis son los de hoja de ruta
y líneas rojas. Sobre el primero hay que decir
que es una pura cursilería, sobre todo cuando
la ruta te la marcan desde Berlín y se ejecuta
desde oﬁcinas dónde se ignora deliberadamente el sufrimiento de los pacientes. Con respecto
a las líneas rojas, no sólo no existen en los mapas de la sanidad, sino que se han convertido
en un factor de distorsión visual en los ojos de
los que mandan. Con su enfermedad verán la
luz. Por el bien de los pacientes, ojalá su reconversión no nos llegue demasiado tarde. ■
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