Download apnea e hipoapnea

• Interesante revisión de las herramientas disponibles •
Instrumentos para medir la
calidad de vida en el Síndrome de
apneae
hipoapnea
obstructiva del sueño
L
a mayoría de los estudios sobre el síndrome de la apnea obstructiva e hipoapnea del sueño (SAHOS) señalan
que la calidad de vida en los pacientes se deteriora de manera importante. Además, el tratamiento con
presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es la terapia más efectiva. Sin embargo, existe un gran
vacío en lo que se refiere a los instrumentos para medir la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
¿Cómo medir de manera efectiva el deterioro de la calidad de vida en pacientes con SAHOS? ¿Cómo conocer la
efectividad de los tratamientos en el mejoramiento de este indicador? No es una tarea fácil: todavía no se ha creado
un instrumento que se haga cargo de todas las dimensiones involucradas en esta enfermedad.
¿Sabías que uno de cada cuatro hombres y una de
cada diez mujeres entre las edades de 30 y 60 años
en los Estados Unidos sufre de síndrome de apnea e
hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS)? Si tomamos
en cuenta la alta prevalencia del SAHOS y también sus
efectos perjudiciales para la función física y mental, no
sorprende que la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) entre las personas con SAHOS esté siendo
más investigada.
Cada vez se agranda la lista de instrumentos disponibles que hacen que sea más factible medir la calidad de
vida junto con los resultados biológicos más tradicionales. En general, aunque la cantidad y la profundidad de
las investigaciones de la CVRS en el SAHOS han crecido
vertiginosamente en los últimos años, los datos relevantes que se han publicado siguen siendo limitados.
Análisis de instrumentos
Para averiguar sobre cuáles son las fortalezas y debilidades de los instrumentos que se usan para evaluar
este importante ámbito en los pacientes con SAHOS, un
grupo de investigadores de la Universidad de Michigan
llevó a cabo una revisión de la literatura sobre calidad
de vida y este síndrome, y estudiaron seis instrumentos
genéricos de CVRS y cinco específicos de SAHOS.
¿Principales conclusiones? La elección de instrumentos de CVRS debe considerar el propósito de la evaluación, el nivel de evaluación a realizar, y los atributos y
propiedades psicométricos del instrumento. Para fines
clínicos, los instrumentos deben usarse en entornos que
se parezcan, en lo posible, a los entornos sobre los cuales hay datos de validez y fiabilidad publicados. En la
investigación, es altamente recomendable el uso de por
lo menos un instrumento específico para el SAHOS y un
instrumento genérico.
Todo esto es vital para estudiar con rigurosidad otras
modalidades de tratamiento, tales como cirugías, terapias conductuales y dentales. Además, hacen falta más
datos de mediciones basadas en las preferencias que se
puedan convertir a puntuaciones de utilidad, que pueden ser usadas para el cálculo de años de vida ajustados
por calidad y por los ratios de costo-efectividad.
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Un problema serio para
las personas
Niveles de medición de CVRS
El ritmo de respiración que define el síndrome de apnea
e hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) afecta a casi
uno de cada cuatro hombres y a una de cada diez mujeres
entre las edades de 30 y 60 años en los Estados Unidos; el
4% de los hombres y el 2% de las mujeres padecen de SAHOS con somnolencia diurna excesiva. Otras consecuencias
para la salud primaria que pueden surgir de la alteración
crónica del sueño o hipoxemia recurrente, incluyen secuelas neuropsiquiátricas y cardiovasculares.
Los efectos neuropsiquiátricos pueden incluir la depresión y la disfunción cognitiva, que pueden perjudicar la vida
profesional, familiar y social y aumentar el riesgo de accidentes automovilísticos e industriales. Las secuelas cardiovasculares pueden incluir hipertensión sistémica, infarto de
miocardio, y accidente cerebrovascular.
Los pacientes con SAHOS sin duda que tienen una CVRS
deteriorada al compararse con los grupos de control ajustados para la edad y el género.
Tipos de instrumentos de CVRS: fortalezas y debilidades
Puntos fuertes
Puntos débiles
Instrumentos
genéricos
• Permite la comparación entre estudios, poblaciones o
trastornos.
• Más comprensivos que instrumentos específicos.
• Algunos han sido extensivamente validados.
• Pueden ser insuficientemente sensibles para detectar
diferencias entre pacientes con una enfermedad o
condición específica.
• Pueden ser insuficientemente sensibles a las condiciones
que afecten las dimensiones estrechas de CVRS.
• Tal vez no sigan un marco conocido por los médicos.
Globales de ítem
único
• Fácil de administrar e interpretar.
• No rinden información sobre lo que se incluye en el
puntaje global.
• Pueden simplificar demasiado el -concepto de CVRS.
De Perfil
• Generan una perspectiva transversal del bienestar
general del paciente.
• Permiten la determinación de cuáles son las dimensiones
más afectadas de CV.
• La interpretación de cambios longitudinales en múltiples
dimensiones puede ser confusa.
• Los puntajes resumidos pueden ser insuficientemente
sensibles para detectar cambios, especialmente si la
mayoría de estos ocurren en una sola dimensión.
Basados en la
preferencia
• Permiten la generación de un puntaje único de utilidad
para una condición de salud.
• Permiten el análisis de costo-utilidad.
• Puede que las preferencias calculadas a partir de otros
instrumentos y las que no fueron evaluadas directamente
a partir de los pacientes, no reflejen precisamente las
preferencias de estos últimos.
• El puntaje único de utilidad puede simplificar excesivamente las diferencias en CVRS.
Instrumentos
específicos
• Especialmente adaptados para detectar cambios entre
pacientes con trastornos específicos.
• Puede que no sean disponibles o validados para una
enfermedad o tratamiento en específico
• Más enfocados sobre el área de interés que los
instrumentos genéricos.
• Puede que no discriminen entre enfermedades parecidas.
• No permiten comparaciones entre condiciones.
¿Genéricos o específicos?
Los instrumentos de CVRS se
agrupan en dos categorías básicas: genéricos e específicos. Los
genéricos incluyen los indicadores únicos (como las evaluaciones globales) y herramientas
diseñadas para ser usadas para
una variedad de personas con
distintos tipos de enfermedades.
También contemplan perfiles de
salud y mediciones basadas en
la preferencia. Los específicos
han sido desarrollados y validados para medir temas de interés
restringido, como los efectos
del tratamiento sobre la apnea
obstructiva del sueño. Tanto los
instrumentos genéricos como los
específicos tienen fortalezas y debilidades (Tabla 1), por lo que se
recomienda, en muchos casos, el
uso concurrente de ambos tipos
en los estudios clínicos.
• Clínicamente sensibles.
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¿Qué hace que un instrumento sea “bueno”?
Tomando en cuenta la variedad de instrumentos de CVRS que están disponibles, ¿cómo pueden los investigadores
determinar cuáles son mejores o más aplicables? Maunder y sus colegas publicaron una lista de siete criterios para
medir la calidad de vida:
1 La reproducibilidad es la posibilidad de usar un ins-
5 Los criterios de facilidad de uso se refieren a que los
trumento en un entorno distinto del entorno donde se
desarrolló. El instrumento debe publicarse y puesto a
disposición de otros investigadores, y debe ser de fácil
aplicación a otros entornos.
instrumentos deben ser directos, comprensibles, y razonablemente fáciles de completar.
2 La fiabilidad es la estabilidad de los datos recogidos.
Un componente común en este concepto es la fiabilidad test-retest. Si todos los factores permanecen, las
respuestas deberían ser iguales al administrar el instrumento por segunda vez.
3 La consistencia interna es otro tipo de fiabilidad y
consiste en que los ítems que conforman una subescala deben estar correlacionados los unos con los
otros, para que cada uno aporte a la evaluación del
mismo concepto, aunque no tanto para que sean totalmente redundantes.
4 La validez implica que un instrumento mide lo que debe
medir. La evaluación de la validez puede ser un desafío
en las investigaciones sobre CVRS porque no hay un estándar de oro para CVRS. Los tres principales tipos de
validez son de contenido, de criterios y de constructo.
6 La capacidad de respuesta al cambio se refiere a la sensibilidad de un instrumento ante cambios en la condición física o emocional. Un instrumento que es insuficientemente sensible puede requerir muestras grandes
para detectar los efectos de un tratamiento.
7 La significatividad de los resultados se refiere a la capacidad de interpretar fácilmente los resultados de un instrumento. Por ejemplo, categorías demasiado amplias,
(bueno, regular, pobre) proporcionan poca información,
mientras que excesivas opciones en las respuestas pueden diluir los hallazgos.
Por último, Maunder y su equipo recomiendan
instrumentos que toman en cuenta la perspectiva del paciente, ya que la CVRS evaluada por
un proveedor de salud puede diferir de forma
sustancial de la valoración del paciente.
La importancia de poder comparar y diferenciar
Entre los instrumentos genéricos usados para estudiar
CVRS y SAHOS, el SF-36 es el que más se ha empleado. El
SF-36 ha demostrado repetidamente que los pacientes con
SAHOS tienen una menor calidad de vida que los grupos de
control de edad y género equivalentes. Además, el SF-36
parece ser sensible a los efectos del tratamiento, tomando
en cuenta los hallazgos repetidos de que la terapia CPAP
para SAHOS muchas veces devuelve las puntuaciones de
CVRS a los niveles que se esperan para la población.
Estos resultados sugieren que el SAHOS afecta muchos aspectos distintos de la vida de un paciente, incluyendo el bienestar físico, emocional y social. Sin
embargo, como medida genérica, la SF-36 no incluye
preguntas específicas del SAHOS La dimensión de la
vitalidad es la que más se acerca a los impactos ocasionados por las alteraciones del sueño. Por lo tanto,
mientras el SF-36 puede discriminar con éxito entre los
pacientes con o sin SAHOS, y mientras puede ser sensible a los cambios inducidos por el tratamiento, debe ser
acompañado por un instrumento específico al SAHOS si
al investigador le interesan aspectos que van más allá
de las ocho dimensiones y las dos subescalas incluidas
en el SF-36.
Algunos otros instrumentos genéricos, incluyendo el
NHP, SIP, FLP y la MLDL, no se han usado tan extensivamente en los estudios clínicos de la CVRS en el SAHOS. Los
datos preliminares sugieren que estas herramientas pueden ser útiles, pero hacen falta más datos antes de sacar
conclusiones definitivas. El FLP ofrece una potencial ventaja, ya que incluye las dimensiones del sueño y del reposo.
El EuroQol (EQ5D) parece ser insensible a los efectos del
SAHOS o su tratamiento. Una razón de esto puede ser la
simplicidad del instrumento. Cinco preguntas globales tal
vez no sean suficientes para discriminar entre la presencia
y la ausencia del SAHOS no tratada.
En cuanto a los instrumentos específicos de CVRS, la evidencia preliminar sugiere que el SAQLI, FOSQ, y OSAPOSI
son potencialmente útiles. Para los niños, el AOS 18 y el
Cuestionario de Cirugía Pediátrica de Cohen han mostrado
resultados tempranos prometedores. En particular, el AOS18 puede ser útil para la clasificación de pacientes según la
magnitud del impacto del SAHOS en sus vidas. Esta información puede ser de utilidad clínica para la selección de
los pacientes pediátricos que requieren de una terapia
más agresiva.
Aunque los instrumentos genéricos permiten que se hagan comparaciones transversales entre estudios y poblaciones, pueden ser insuficientemente sensibles para detectar
las diferencias entre los pacientes con la misma enfermedad o tratamiento.
Los instrumentos específicos de CVRS se enfocan en
aspectos de la condición de salud que son relevantes para
poblaciones definidas de forma muy precisa. Los instrumentos específicos pueden distinguir según diagnóstico
(en este caso SAHOS), tratamiento (por ejemplo: cirugía o
CPAP), poblaciones de pacientes (por ejemplo cuidadores
de pacientes o de personas mayores de delicada salud),
función (un ejemplo puede ser la función sexual), o síntoma
(como la somnolencia diurna).
Es más probable que los instrumentos específicos
capten las diferencias sutiles entre los resultados de los
distintos tratamientos para la misma enfermedad. Además, entregan detalles clínicos más nítidos sobre los
efectos de una enfermedad específica o un tratamiento
específico sobre la CVRS.
Principales instrumentos para estudiar CVRS y SAHOS
Instrumentos usados en las evaluaciones de calidad de vida para la apnea obstructiva del sueño
NOMBRE DEL
INSTRUMENTO,
REFERENCIA
TIPO DE
INSTRUMENTO
DOMINIOS ABARCADOS
NÚMERO Y TIPO DE ÍTEMS
DATOS PSICOMÉTRICOS
ENTORNOS VALIDADOS
SF-36
Genérico, perfil
Funcionamiento físico, rol-físico, dolor corporal, salud
general, vitalidad, funcionamiento social, rol-emocional,
salud mental.
36 ítems, la mayoría puntua- Buenos coeficientes de consisdas sobre una escala Likert
tencia interna y de fiabilidad
de 3-6 puntos.
(Alfa de Cronbach R: 0,68–0,93).
Ampliamente validado en una variedad de enfermedades y entornos de
investigación y: Datos normativos
de EEUU derivados de la Encuesta
Nacional del Estado Funcional de
Salud NSFHS de 1990.
Perfil de Salud de
Nottingham (NHP)
Genérico, perfil
Nivel de energía, dolor,
reacciones emocionales,
sueño, aislamiento social,
capacidades físicas.
38 ítems en un formato de
sí o no.
Buena fiabilidad y validez: correlaciones moderadas con algunas
subescalas de la SF-36 (–0,18 a
–0,68) .
Ampliamente validado en varios entornos de investigación, incluyendo
la práctica general, la industria, y
varios entornos clínicos diferentes y
grupos de población.
Perfil del Impacto de
la Enfermedad
Genérico, perfil
Físico: ambulación, movilidad, cuidado y movimiento
corporal. Psicosocial: comunicación, comportamiento
de lucidez, comportamiento
emocional, interacción social.
136 ítems en un formato de
sí o no.
Los coeficientes de alfa de
Cronbach varían de 0,63 a 0,96,y
la mayoría de las dimensiones
tienen un alfa cerca de 0,85;
fuertes correlaciones con algunas
subescalas de SF-36 (–0,42 a
–0,78).
Ampliamente validado en una variedad de entornos de investigación y
poblaciones de pacientes: pacientes
con cáncer, lesiones a la cabeza,
ataque cerebrovascular, artritis,
enfermedad de Crohn, afiliados de
empresas de seguros, pacientes
ambulatorios etc.
Categorías independientes:
Sueño y reposo, comer, trabajo, los quehaceres de la casa,
recreación y tiempo libre.
Perfil de
Limitaciones
Funcionales [FLP]
Genérico, perfil
Ambulación, cuidado y
movimiento corporal, movilidad, quehaceres de la casa,
recreación y tiempo libre,
interacción social, emoción,
lucidez, sueño y reposo, comer, comunicación, trabajo.
136 ítems en un formato de
sí o no.
La dimensión física está correlacionada con la escala expandida
del estado de discapacidad
(EDSS) (r = 0.77) y la Puntuación
de la Gravedad de la Enfermedad
(ISS) (r = 0,76). Otras subescalas
están correlacionadas con EDSS
y ISS (0,59-0,65).
Validado en varios entornos, incluyendo con pacientes de esclerosis
múltiple, y pacientes ambulatorios
discapacitados.
EuroQol EQ-5D
Genérico, perfil,
basado en preferencias
Movilidad, auto-cuidado,
actividad normal, dolor/
incomodidad, ansiedad,
depresión.
Cinco ítems, en una escala
de respuesta tipo Likert de
3 puntos.
Fiabilidad test-retest = 0,860,90 [50]; correlacionada con
el Cuestionario de Evaluación
de Salud (HAQ) (0,46-0,76);
se encontró el efecto cielo* al
compararlo con la SF-36.
Validado en varios entornos,
incluyendo las poblaciones
generales de EEUU, RU y otras
poblaciones nacionales, pacientes
con artritis, de cirugía y ambulatorios.
NOMBRE DEL
INSTRUMENTO,
REFERENCIA
TIPO DE
INSTRUMENTO
DOMINIOS ABARCADOS
NÚMERO Y TIPO DE ÍTEMS
DATOS PSICOMÉTRICOS
ENTORNOS VALIDADOS
Lista de
Dimensiones de la
Calidad de Vida de
Múnich (MLDL)
Genérico, perfil
Condición física, psique,
vida social, vida cotidiana.
19 ítems, escala Likert.
Validado en dos estudios separados (publicados en alemán).
Pacientes con SAHOS en Alemania
Instrumento de
Calidad de Vida
para la Apnea del
Sueño de Calgary
(SAQLI)
Específico
Funcionamiento
cotidiano, interacciones
sociales, síntomas,
(síntomas relacionados
con el tratamiento)
35 preguntas en una escala tipo Likert.
Validado en dos estudios
separados: alfa total = 0,92;
subescalas 0,88–0,92; positivamente correlacionado con
cinco dominios de SF-36 (P <
0,05)
Pacientes recientemente diagnosticados con SAHOS, antes y después de
comenzar con el tratamiento CPAP;
roncadores referidos a polisomnografía
Cuestionario del
Impacto Funcional
del Sueño (FOSQ)
Específico
Nivel de actividad, vigilancia, intimidad y relaciones
sexuales, productividad
general, resultado en lo
social.
30 ítems con escalas tipo
Likert de 4-6 puntos.
Validado en un estudio. La puntuación total está correlacionada con la puntuación total del
SIP, y la dimensión de nivel de
actividad está correlacionada
con el PF en la SF-36.
Pacientes que visitan una clínica de
trastornos de sueño; pacientes con
SAHOS documentado participando
en un estudio de investigación en
múltiples lugares.
Índice Orientado
al Paciente de
Gravedad de SAHOS
(OSAPOSI)
Específico
Sueño, despertar, médico, emocional y personal,
ocupacional.
32 ítems en una escala
tipo Likert de 5 puntos.
Validado en un solo estudio:
alfa total = 0,93. Correlación
con medición del CV total (P<
0,0001).
Adultos con índices de apnea > 5 que
no se habían sometido a una uvulopalatoplastía.
Instrumento
Pediátrico de
Franco para el
SAHOS (AOS-18)
Específico
Alteración del sueño, síntomas físicos, angustia
emocional, funcionamiento cotidiano, preocupación del cuidador.
18 ítems clasificadas en
una escala de frecuencia de 7 puntos por un
cuidador.
Validado en un solo estudio:
Buena fiabilidad test-retest
(0,74–0,93). Correlación con
RDI (0,11–0,45), tamaño
de la amígdala y adenoides
(0,03–0,45)correlaciones más
fuertes entre las preguntas
menos subjetivas.
Cuidadores de pacientes pediátricos
de 6 meses a 12 años referidos para
polisomnografía con sueño alterado
e hiperplasia de las amígdalas y
adenoides en la revisión física.
Cuestionario de
Cohen de CV para la
cirugía pediátrica de
SAHOS
Específico
Salud y sueño, visitas y
costos médicos, psicosocial.
76 ítems, la mayoría en
una escala tipo Likert de 5
puntos.
Validado en un solo estudio: Fiabilidad interevaluadora = 0,86;
aparte de esto existe poca información de validez/fiabilidad.
Cuidadores de niños (2–7 años) con
obstrucción de las vías aéreas que se
sometieron o bien a la traqueostomía o
a otra cirugía.
*Efecto cielo: Se usa este término cuando la mayoría de los datos se agrupan en la parte superior de la escala. Si su escala es de 1 a 10, al igual que el 75% de la
gente que cae en el rango de 9-10, que tiene un efecto techo. Básicamente significa que su escala no tuvo un gran rango suficiente para dar cabida a la distribución o
en los datos o si hubo un efecto de deseabilidad social (es decir, la gente pensaba que los hacía parecer mejor que respondieron en el extremo superior de la escala).
Alternativamente, si la mayoría de sus datos cae en el rango de 1-2, entonces usted tendría un efecto suelo.
Fuente:
“Calidad de vida en apnea obstructiva del sueño: una revisión sistemática de la literatura”.
Autores:
Cheryl A. Moyer, Seema S. Sonnad, Susan L. Garetz
Joseph I. Helman, Ronald D. Chervin
Recibido el 30 de agosto del 2000; recibido con revisiones 6 de noviembre de 2000, aceptado 15 de noviembre de 2000