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El efecto de la comorbilidad de los trastornos
por consumo de sustancias sobre el curso del
trastorno bipolar: una revisión
Mauricio Tohen, MD, DrPH, Shelly F. Greenfield, MD, MPH, Roger D. Weiss, MD,
Carlos A. Zarate, Jr., MD y Lisa M. Vagge,BA.
Varios estudios basados en poblaciones han puesto
de manifiesto que entre Todos los pacientes con trastornos psiquiátricos mayores, aquellos con trastorno
bipolar son los que tienen la mayor prevalencia de trastorno comórbido por abuso y dependencia de sustancias. La causa de esta elevada tasa de comorbilidad no
se ha establecido con claridad, y la relación es probablemente bidireccional. Se realizó una búsqueda en
Medline para identificar los artículos publicados en
inglés entre 1980 y 1997 conteniendo los términos
comorbilidad, manía, resultados y consumo de sustancias y después se identificaron los artículos citados en
sus bibliografías. La literatura revisada mostró varios
factores de riesgo asociados a la comorbilidad con trastornos por consumo de sustancias en los pacientes con
trastorno bipolar: edad temprana de inicio del trastorno, sexo, antecedentes familiares de trastornos por
consumo de sustancias y presencia de manía mixta.
Las mejoras metodológicas que han permitido avanzar
en la comprensión de esta área incluyen la distinción
entre trastornos primarios y secundarios, entre los distintos subtipos de trastorno bipolar y entre el primer
episodio y los subsiguientes de la enfermedad. Para
determinar la secuencia temporal de aparición, es
necesario realizar estudios longitudinales iniciados en
el momento de aparición de la enfermedad. Una mejor
comprensión de la asociación entre el trastorno bipolar y el trastorno comórbido por consumo de sustancias, facilitará una mejora en la detección e intervención, y posibilitará el uso de medidas preventivas más
eficaces que podrán mejorar los resultados de los
pacientes con trastorno bipolar. El Estudio Nacional
sobre Comorbilidad(1) (National Comorbidity Survey)
12
detectó una prevalencia a lo largo de la vida del 1.6%
para la manía. El Estudio ECA (Epidemiologic
Catchment Área) (2) halló una prevalencia de abuso o
dependencia de alcohol del 46.2% entre pacientes con
trastorno bipolar tipo I significativamente superior al
13% estimado para la población general(3). Además, la
prevalencia a lo largo de la vida del consumo o dependencia de sustancias hallada entre las personas con
trastorno bipolar tipo I fue del 40.7% 2), en comparación al 6.2% de la población general(4). Los trastornos
por consumo o dependencia de sustancias eran más
pre-valentes entre las personas con trastorno bipolar
que entre aquellas con otro trastorno del estado de
ánimo, como depresión unipolar (27.2%). Como parte
del estudio ECA, Helzer y Pryzbeck(5) demostraron
que la probabilidad de que la manía y el abuso de alcohol ocurrieran conjuntamente era mucho más elevada
de lo que cabía esperar aleatoriamente (odds
ratio=6.2). De todos los demás trastornos sólo el trastorno de personalidad antisocial presenta una probabilidad superior a la de la manía de asociarse a los trastornos por consumo de alcohol. Goodwin y Jamison(6),
tras revisar la literatura existente en 1990, argumentaron que la comorbi-lidad de los trastornos por consumo de sustancias (TCSs) con el trastorno bipolar no se
había estudiado tan extensamente como dicha comorbilidad con el trastorno de depresión mayor, a pesar de
la superior tasa de comorbilidad de los primeros y del
impacto significativo de los TCSs sobre el curso del
trastorno bipolar. Los autores también destacaron la
escasez de datos empíricos sobre la secuencia cronoEste artículo se ha publicado en la revista (Harvard Rev Psychiatry 1998: 6: 133-141)
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 21 - 1999
lógica de la aparición del trastorno bipolar y los
trastornos comórbidos. El objetivo principal de este
artículo es proporcionar una revisión de la literatura
existente sobre la comorbilidad del trastorno bipolar
y los TCSs y sugerir guías para la investigación
futura. Mediante el Medline se localizaron todos los
estudios publicados en inglés desde 1980 hasta
1997, y más tarde se examinaron las referencias
citadas en los artículos seleccionados en la búsqueda com-putarizada para identificar artículos relevantes adicionales. A continuación se presentan los
datos en 4 apartados.(1) posibles explicaciones para
la fuerte asociación entre el trastorno bipolar y los
TCSs.(2) factores de riesgo para la comorbilidad de
los TCSs y el trastorno bipolar.(3) cronología de la
edad de aparición de los TCSs y el trastorno bipolar.
Y(4) efecto de los TCSs comórbidos en la evolución
clínica del trastorno bipolar.
POSIBLES EXPLICACIONES PARA LA
FUERTE ASOCIACIÓN ENTRE EL TRASTORNO BIPOLAR Y LOS TRASTORNOS POR
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Se han propuesto varias explicaciones para la
fuerte asociación entre los TCSs y el trastorno bipolar(2, 7-12). Una posible explicación es que ciertos trastornos psiquiátricos (tales como los trastornos del
estado de ánimo) pueden ser factores de riesgo de los
TCSs o pueden modificar su evolución(13,14).
Alternativamente, los trastornos del estado de ánimo
pueden ser secundarios a los TCSs por ejemplo, los
síntomas pueden formar parte de la intoxicación o la
abstinencia. Los estudios que demuestran la inducción
de manía mediante la lesión cefálica o el consumo de
drogas(15-17) también han proporcionado evidencia de
la aparición de manía secundaria a TCSs. Otra posibilidad es que el "sesgo de derivar al paciente" explique
la fuerte asociación entre estos dos trastornos, ya que
es más probable que los pacientes con dos tipos de
trastorno sean derivados para recibir tratamiento(9).
Esta explicación se adapta mejor a los datos de prevalencia derivados de muestras clínicas. Pero es menos
convincente como explicación general de la fuerte
asociación entre el trastorno bipolar y el TCSs que se
observa en los estudios basados en poblaciones(21,81).
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 21 - 1999
Dichos estudios hallan consistentemente elevadas
tasas de trastorno por consumo de alcohol en pacientes bipolares(8,19). Algunos investigadores(10-12) han
sugerido que los TCSs pueden ser consecuencia de la
auto-medicación, ya que los sujetos con trastorno
bipolar pueden abusar de sustancias en respuesta a
sus síntomas. Sin embargo, este posible "efecto de
automedicación" es controvertido y no ha sido claramente apoyado por investigación empírica. Por
ejemplo, contrariamente a la expectativa de que los
pacientes bipolares con manía eufórica seria más
probable que consumieran una sustancia sedativa
como el alcohol, Weiss y Mirin(20) hallaron que
dichos pacientes consumían con mayor frecuencia
cocaína. También se han desarrollado explicaciones
de factores genéticos comunes. Aunque algunos
investigadores(21,22) han sugerido que el trastorno
bipolar se transmite de modo poligé-nico y que los
factores genéticos implicados en los TCSs pueden
contribuir al desarrollo de la enfermedad bipolar,
esta hipótesis se ha visto recientemente desacreditada(23) (para más detalles, véase la sección sobre los
antecedentes familiares de TCSs). Finalmente, en la
fuerte asociación entre estos dos trastornos se han
Implicado patofisiologías compartidas. Algunos
investigadores(2) han sugerido que puede existir una
alteración común en los sistemas neurotransmisores,
o que en la etiología de ambos trastornos pueden
estar implicadas adaptaciones en las vías de señalización postreceptores, incluyendo la regulación de la
expresión genética neuronal. Por ejemplo, la administración crónica de cocaína en animales se ha considerado un modelo pertinente para el trastorno del
estado de ánimo refractario. La administración
aguda de bajas dosis de cocaína en animales produce
un importante modelo para los componentes eufóricos y psicomotri-ces de la hipomanía, y dosis superiores y crónicas pueden modelar los componentes
disfórico y psicótico de la manía(24-27). El fenómeno
de "prender fuego" puede presentar un modelo interesante de la prevalencia de la comorbilidad TCSs
entre los pacientes con trastorno bipolar. Este modelo se ha aplicado al trastorno por crisis de angustia
inducido por cocaína o psicoestimulantes- (28) .
Crowe(29) ha documentado que los pacientes con trastorno por crisis de angustia inducido por cocaína tie-
13
nen un riesgo familiar de trastorno por crisis de
angustia inferior al de los pacientes con trastorno
por crisis de angustia no inducido por cocaína.
Ballenger y Post(30) han sugerido que las tasas de
aumentadas de recurrencia del trastorno bipolar en
pacientes con abuso de alcohol comórbido pueden
ser debidas al fenómeno de "prender fuego" producido por el alcohol. Goldberg y Harroe(3l) han publicado recientemente datos empíricos apoyando el
fenómeno de "prender fuego" en el trastorno bipolar. El fenómeno de "prender fuego" produce cambios cerebrales no únicamente a corto plazo, a nivel
de neuro-transmisores y receptores y de sus adaptaciones no genéticas, sino también a un plazo mucho
más largo, mediante alteraciones de la expresión
genética. Por ejemplo, la exposición aguda a anfetamina o cocaína lleva (a través de la fosforilación de
la proteína de unión de elementos de respuesta cíclica del monofosfato de adenosina) a la inducción de
c-fosl(3l) y varios factores transcriptores tipo fos que
se han denominado "antígenos agudos fos-afines".
Se ha visto que su inducción transitoria está relacionada con acontecimientos de larga duración y la
transcripción de genes eventualmente efectivos. Los
tipos fundamentales de mecanismos parecen ser
similares en los trastornos del estado de ánimo y en
la administración crónica de drogas. Ambos parecen
conducir a la producción de adaptaciones en las vías
de señalización postreceptoras, incluyendo la regulación de la expresión genética neuronal. En resumen, sigue sin quedar claro si una de las hipótesis
descritas arriba, una combinación de estas, o incluso un mecanismo todavía no identificado es el responsable de la fuerte asociación entre el trastorno
bipolar y los TCSs que se observa en las poblaciones clínicas y comunitarias.
FACTORES DE RIESGO PARA LA COMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS Y EL TRASTORNO
BIPOLAR.
Los factores de riesgo asociados a la comorbilidad
de TCSs entre aquellos sujetos con trastorno bipolar
incluyen edad temprana de aparición(10,32-36), sexo(36-4l),
presencia de manía mixta(10,11,21,37,39,41-48) y antecedentes
14
familiares de TCSs(2123). Estos factores de riesgo se discuten
a continuación.
Edad temprana de aparición
Algunos estudios han hallado que la emergencia del
trastorno bipolar a una Edad temprana se asocia a comorbi-lidad TCSs(36). Recientemente, Soone y sus
Colegas(10) hallaron que en personas con trastorno bipolar, la aparición era más temprana entre aquellos con
TCSs que entre aquellos sin TCSs. Estos resultados son
consistentes con los resultados de un estudio(32) que
demostraban que pacientes con un trastorno depresivo
mayor de aparición temprana tenían un riesgo de trastornos por abuso de alcohol superior al de aquellos cuya
depresión había empezado más tarde. Sin embargo, otra
investigación(35) demostró lo contrario en pacientes con
depresión unipolar: el 54% de la cohorte de aparición en
la edad adulta presentaba un trastorno por abuso de sustancias en comparación al 11 % de la cohorte de aparición
en la adolescencia. Esta discrepancia puede atribuirse al
reducido número de sujetos del último estudio o a las
diferencias en la selección de la muestra.
Sexo
El sexo puede jugar un importante papel en la relación entre el trastorno bipolar y los TCSs comórbidos,
pero los datos disponibles actualmente sobre este tema
son controvertidos. Por ejemplo, varios estudios transversa-les(36,39,40) nan (jemostrado que entre los pacientes con trastorno bipolar, el abuso de alcohol es más
probable entre los varones que entre las mujeres, y que
el abuso de alcohol es un importante factor que conduce a la hospitalización en varones con trastorno bipolar(39). Sin embargo, una investigación prospectiva con
pacientes hospitalizados por su primer episodio maníaco
o mixto(37,38,41) halló que las mujeres tenían una probabilidad 6 veces superior a la de los varones de tener
antecedentes comórbidos de abuso o dependencia de
sustancias (10 de 25 [40%] versus 1 de 16 [6.3%];
p=0.02, test exacto de Fisher). Los hallazgos dispares
de este estudio pueden ser explicados, al menos en
parte, por otras diferencias entre los sujetos a parte del
sexo: en este estudio los pacientes se hallaban en la primera etapa de su enfermedad y en una fase maníaca, mienRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 21 - 1999
tras en los estudios previos trasnversales(36,39,40)el trastorno bipolar era de duración superior y los pacientes
habían sido evaluados durante las fases depresiva y
maníaca. Es posible que a medida que el curso del trastorno bipolar progresa, los TCSs puedan ser más prevalentes entre varones, mientras en etapas más tempranas son las mujeres las que tienen un riesgo superior.
Otra explicación para las elevadas tasas de TCSs en
mujeres en el estudio transversal es que las mujeres de
ese estudio era más probable que estuvieran en una fase
mixta-maníaca, que en sí misma ha demostrado estar
altamente asociada con los TCSs(4L).
Presencia de manía mixta
Algunos estudios han hallado que la polaridad
puede estar relacionada con el riesgo de TCS comórbido.
Los pacientes con trastorno bipolar que padecen estados
mixtos de manía presentan una prevalencia de TCSs
comóri-dos superior a la de aquellos con estados eufóricos(10,41,46-48). Keller y sus colegas(47) hallaron que entre
155 pacientes con trastorno bipolar, los que presentaban
síntomas mixtos y aquellos con ciclos rápidos tenían una
probabilidad de abusar del alcohol superior a la de los
que padecían manía pura y depresión pura. Sonne y sus
colaboradores(10) hallaron que los pacientes con trastorno Bipolar que abusaban de sustancias era más probable
que presentaran estados de ánimo disfóricos e irritativos
y era dos veces más probable que experimentaran oscilaciones rápidas del estado de ánimo en comparación a
los que no abusaban de sustancias. Por supuesto, en estos
dos estudios transversales, no puede determinarse si el
abuso de sustancias precedía o elicitaba los estados
mixtos maníacos más frecuentes o si los estados mixtos maníacos aumentaban la probabilidad del abuso de
sustancias. En el estudio del primer episodio de manía
de McLean(37,38,41), el 60% de los pacientes con
manía mixta presentaban consumo comórbido de sustancias, en comparación a solo el 27% de los que
padecían manía pura. Además, el abuso y la dependencia de drogas fueron superiores entre las personas
con manía mixta que entre aquellas con manía pura
(20% versus 11 % respectivamente(37,38,41). Así,
incluso en esta población de pacientes hospitalizados por su primer episodio maníaco, las personas
con el subtipo mixto de trastorno bipolar tenían una
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prevalencia superior de TCSs comórbido. Hasta la fecha,
solo hay un estudio publicado(42) que no aporte diferencias significativas entre los pacientes con manía pura y
aquellos con manía mixta en la prevalencia de TCSs, ya
sea abuso/dependencia de alcohol (40% versus 38% respectivamente) ya abuso/dependencia de fármacos psicoactivos (38% versus 21% respectivamente). Los resultados han sido menos consistentes en estudios sobre la
posible relación entre polaridad y tipo de sustancia consumida. Varios investigadores(20,43,44) han hallado que el
consumo de cocaína es más común durante los episodios
de manía que los depresivos. Mayfield y Coleman(45)
han descrito que durante el estado de ánimo exaltado
aumenta el consumo de alcohol mientras el consumo
excesivo es muy raro durante la depresión. Estos autores
destacan que el incremento de consumo de alcohol
durante la manía está relacionado con la pobreza de juicio y la impulsividad. Reich y sus colegas(11) hallaron
que la mitad de 40 pacientes hospitalizados con trastorno bipolar tenían antecedentes de abuso de alcohol, y
que dicho abuso había ocurrido con mayor frecuencia
durante una fase maníaca que durante una depresiva.
Winokur y sus colaboradores(39) hallaron que el 42% de
los episodios maníacos de 61 pacientes se acompañaban
de un aumento del consumo de alcohol. Sin embargo,
algunos investigadores(39,46) han especulado que los
pacientes con trastorno bipolar pueden consumir alcohol
para aliviar el estado de ánimo disfórico.
En resumen, la mayoría de estudios han sugerido que
entre los pacientes con trastorno bipolar, los TCSs son más
comunes entre personas con manía mixta que entre aquellas con manía pura. Sin embargo, no hay resultados consistentes en la literatura sobre drogas específicas que puedan estar asociadas con una fase concreta del trastorno
bipolar.
Antecedentes familiares de trastornos por consumo de
sustancias
Los antecedentes familiares pueden ser un factor de
riesgo importante para el inicio de trastornos por consumo
de alcohol entre personas con trastorno bipolar. Dos estudios comparando pacientes con trastorno bipolar con y sin
trastornos por consumo de alcohol'21221 hallaron significativamente más trastornos por consumo de alcohol entre los
15
familiares de pacientes que también padecían trastornos por consumo de alcohol que entre los pacientes sin estos trastornos. Los autores sugirieron por
tanto, que la enfermedad bipolar y los trastornos por
consumo de alcohol se transmitían independientemente. Estas investigaciones están limitadas por
tamaños muéstrales relativamente pequeños, y los
autores no establecieron si los trastornos por consumo de alcohol eran cronológicamente primarios o
secundarios a la enfermedad bipolar. En un estudio
más reciente y de muestra mucho mayor, Winokur y
sus cole-gas(23) no hallaron evidencia de la transmisión independiente de los trastornos por consumo de
alcohol y el trastorno bipolar. Tras estudiar 231
pacientes hospitalizados y a régimen abierto con
trastorno bipolar (70 con y 161 sin dependencia al
alcohol) y sus familias, hallaron que los pacientes
con trastorno bipolar con y sin dependencia de alcohol no diferían significativamente en los antecedentes familiares de trastornos por consumo de alcohol
ni de trastornos del estado de ánimo. Ante estos
resultados los autores mantienen la hipótesis de que
los trastornos por consumo de alcohol entre los
pacientes bipolares no se transmiten independientemente sino que a menudo son complicaciones
secundarias del trastorno bipolar.
CRONOLOGÍA DE LA EDAD DE APARICIÓN
DE LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE
SUSTANCIAS Y EL TRASTORNO BIPOLAR:
IMPORTANCIA DE LOS ESTUDIOS SOBRE EL
PRIMER EPISODIO
Aunque muchos investigadores han observado que
los TCSs son comunes entre personas con trastorno
bipolar, sigue sin quedar claro si el TCS es una secuela
de la inestabilidad del estado de ánimo inherente a la
enfermedad, o un factor de riesgo para la precipitación
o perpetuación de los episodios anímicos o un intento
de automedicación de los síntomas, o si los síntomas de
intoxicación o abstinencia se presentan en lugar de síntomas de trastorno de estado de ánimo(17). Clarificar
la cronología de aparición de los diagnósticos primarios y comórbidos es un paso importante para examinar las relaciones potenciales(16). Varios estudios
transversales han sugerido que los trastornos del
16
estado de ánimo generalmente preceden la aparición
de TCSs. Por ejemplo, datos del estudio ECA(33) mostraron que entre las personas con depresión y TCSs, la
depresión típicamente aparecía a una edad más temprana. Deykin y sus colegas(34) hallaron resultados
similares. Más recientemente, datos del Estudio
Nacional de Comorbilidad"3' demostraron en una
muestra comunitaria, que los trastornos del estado de
ánimo precedían con mayor frecuencia los TCSs. Sin
embargo, estudiar la secuencia de las dos condiciones
en una muestra transversal de pacientes con antecedentes de episodios múltiples de manía y depresión es
probable que conlleve un sesgo en los resultados. A
menudo dichas investigaciones no obtienen información sobre la edad de aparición de los trastornos; y si
la obtienen, los datos son retrospectivos y esto produce un sesgo. Para desenredar esta cuestión, es preferible estudiar pacientes en el momento de la aparición de
su trastorno bipolar y seguirles longitudinalmente.
Hasta la fecha, se han llevado a cabo tres estudios
prospectivos a largo plazo,con pacientes con trastorno
bipolar(23,41,49). El estudio Iowa 500(50) siguió prospectivamente a pacientes con trastorno bipolar, pero no
analizó información sobre el consumo comórbido de
sustancias. El proyecto de McLean sobre el primer episodio de psicosis/manía(51) es un estudio de seguimiento prospectivo de 68 pacientes que acudieron a
una unidad de hospitalización psiquiátrica en su episodio maníaco inicial. La prevalencia de comorbilidad de
TCSs en esta "población de primer episodio" fue
solo del 17%, en contraste a 41-61% hallada en
poblaciones de episodios múltiples(1,2). Estos resultados sugieren que en la mayoría de pacientes, la
aparición de la manía precede la aparición del TCS.
Sin embargo, los resultados de esta muestra, incluyendo personas para las que el primer episodio de
manía requirió hospitalización, pueden no ser aplicables a las personas cuyo primer episodio de manía
únicamente precisó tratamiento a régimen abierto.
De hecho, un estudio reciente que examina la cronología de los trastornos psiquiátricos comórbidos en
pacientes con un primer episodio de psicosis(16)
sugiere que el abuso de sustancias era antecedente en
la mayoría de casos. Un tercer estudio de seguimiento
prospectivo, el Proyecto de primer episodio de psicosis y manía de la Universidad de Cincinnaty(16,42,52)
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 21 - 1999
reclutó 71 pacientes con manía de las unidades psiquiátricas del Hospital Universitario de Cincinnati.
Durante la estancia del paciente en el hospital, se recogió información sobre datos sociodemográficos y antecedentes familiares mediante entrevista clínica y la
revisión de la historia clínica. El diagnóstico de posibles trastornos comórbidos se estableció mediante la
Entrevista Clínica Estructurada para el Diagnóstico
Versión del Paciente. Los investigadores hallaron en su
muestra de 34 pacientes en su primer episodio, una prevalencia del 38% para los trastornos por consumo de
alcohol y del 32% para los trastornos por consumo de
drogas. Cuando estos pacientes se compararon a los 37
que habían sufrido múltiples episodios de manía, no se
hallaron diferencias significativas en las tasas de prevalencia de TCSs. Es posible que el pequeño tamaño de
las muestras limitara la capacidad del estudio para
detectar diferencias en la prevalencia de TCSs entre
pacientes con episodios múltiples de manía y aquellos
en su primer episodio maníaco. Sigue sin quedar claro
si el riesgo de TCSs en pacientes con trastorno bipolar
aumenta o no a medida que la enfermedad progresa.
Por lo tanto, los investigadores futuros que aporten
tasas de comorbilidad, deberán también informar de si
los pacientes están o no en su primer episodio de la
enfermedad. Kessler y Price(53) han indicado que la
prevención de trastornos comórbidos secundarios
podría reducir los gastos dedicados al tratamiento de
las enfermedades psiquiátricas, y por lo tanto es importante identificar los trastornos secundarios comórbidos
y sus factores de riesgo. Dado que al menos algunos
pacientes desarrollaran TCSs tras la aparición de su primer episodio de manía, en pacientes con trastorno bipolar deberán considerarse medidas preventivas primarias. Para aquellos que ya padecen TCSs comórbidos en
el momento de la aparición del trastorno bipolar, deberían iniciarse intervenciones preventivas secundarias y
terciarias.
EFECTO DE LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS COMÓRBIDOS EN LA
EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL TRASTORNO
BIPOLAR.
Varios estudios(49,54-57) han demostrado que los trastornos comórbidos por el consumo de alcohol afectan la evoRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 21 - 1999
lución de los trastornos del estado de ánimo. Coryell
y sus colaboradores'58' hallaron que lo sujetos diagnosticados de depresión y TCS comórbido presentaban más intentos de suicidio y episodios depresivos
más largos que los pacientes sin TCSs. Un estudio
reciente con 10 años de seguimiento de Mueller y sus
colaboradores(59) comparó una cohorte con trastorno
depresivo mayor y trastorno por consumo de alcohol
(n=176) con una muestra de 412 sujetos con trastorno depresivo mayor sin trastorno por consumo de
alcohol. Los autores hallaron que los pacientes deprimidos que nunca habían sufrido un trastorno por consumo de alcohol o cuyo trastorno por consumo de
alcohol estaba en remisión, tenían una probabilidad
tres veces superior a la de los bebedores activos de
recuperarse del trastorno depresivo mayor. Hasin y
sus colegas'361 sugirieron que el abuso de sustancias
puede precipitar o empeorar el curso de la enfermedad afectiva. La información sobre el efecto de los
TCSs sobre el curso del trastorno Bipolar comórbido
es escasa. Keller y sus colegas(36) hallaron que el 13%
de 67 pacientes con manía mixta o trastorno bipolar
de ciclos rápidos presentaba al mismo tiempo un trastorno por consumo de alcohol, y que estos pacientes
se recuperaban más lentamente que los que tenían
manía pura o depresión pura. Himmerlhoch y sus
colaboradores(46) hallaron que en una muestra de 84
Enfermos bipolares admitidos en una clínica de trastornos emocionales, el abuso de sustancias se asociaba con peores resultados. Los autores sugirieron que
el consumo de alcohol y sedantes podía cambiar los
síntomas de manía y convertirlos en síntomas de un
estado mixto. De modo similar, Mayfield y
Coleman(45) afirmaron que los ciclos rápidos podían
estar precipitados por el consumo aumentado de alcohol durante el proceso de giro de la manía a la depresión. Varios estudios(11,18) han demostrado que los
pacientes bipolares que abusan de sustancias es probable que tengan más ingresos hospitalarios psiquiátricos que los pacientes que no abusan de sustancias. Por ejemplo, Sonne y sus colegas(10) exploraron la aparición, curso y rasgos del trastorno bipolar en 44 pacientes. En comparación a aquellos que
no presentaban al mismo tiempo un TCS, los pacientes consumidores de sustancias tenían el doble de
hospitalizaciones y una edad de aparición de problemas
17
emocionales más temprana. También tenían una probabilidad cuatro veces superior de padecer otros
trastornos comórbidos del Eje I y dos veces superior
de sufrir manía disfórica en el momento de la entrevista. Estos resultados son consistentes con los
hallados en otros estudios con otros trastornos psiquiátricos para los que la co-existencia de un abuso
de sustancias era predictor de hospitalización frecuente(60). En un estudio prospectivo de 4 años de
seguimiento de 75 pacientes con manía, Tohen y sus
colegas(49) hallaron que la presencia de TCS estaba
fuertemente asociada a un tiempo más corto de recaída y con un resultado psicosocial peor. Además, en
una muestra de pacientes en su primer episodio(41) la
mediana de tiempo de recuperación era inferior para
aquellas personas que no abusaban de drogas en
comparación a las que presentaban abuso comórbido
de sustancias (43 días versus 55 días respectivamente, p=0.045). La presencia de abuso comórbido de
drogas se asoció también a una inferior probabilidad
de recuperación a los 2 años. En un estudio prospectivo de 3 años de seguimiento de 84 pacientes hospitalizados por primera vez por trastorno bipolar o
depresión mayor con psicosis, Strakowski y sus
colegas(57) hallaron que pocos pacientes alcanzaban
un resultado favorable tras un año de hospitalización. La pertenencia a una clase socioeconómica
baja, el pobre funcionamiento premórbido, el incumplimiento del tratamiento y el abuso de sustancias se
asociaban de manera independiente a las tasas inferiores de recuperación o inicio posterior de la misma.
La comor-bilidad puede cambiar el curso del trastorno bipolar afectando el Curso del tratamiento. Keck y
sus colegas(52) hallaron que la mayoría de pacientes
hospitalizados por manía no cumplían completamente
la pauta de tratamiento, siendo la tasa de incumplimiento especialmente elevada entre los pacientes con
TCSs comórbidos(52,61,62). También es posible que la
resistencia Farmacológica a los estabilizadores del
estado de ánimo aparezca porque los pacientes con
abuso comórbido de sustancias responden menos a las
pautas de tratamiento que en otros pacientes serían
terapéuticas. Por ejemplo, Himmelhoch y
Garfinkel(48) han hallado que el tratamiento con carbonato de litio es menos eficaz en pacientes con trastorno bipolar con TCSs que en aquellos sin TCSs.
Este tipo de capaci-
18
dad de respuesta inferior puede ser debida por una
parte al mayor incumplimiento de la medicación y
por otra a la interferencia del abuso de sustancias
específicas con las acciones farmacológicas de una
agente dado, como el litio(63). El tratamiento de los
trastornos comórbidos frecuentemente se hace
secuencialmente (el paciente recibe primero tratamiento por el TCS y después por el trastorno bipolar)
o en paralelo (el paciente recibe tratamiento simultáneamente por cada uno de los trastornos, a menudo
en programas clínicos separados, no relacionados)(19,64). Sin embargo, ante la probabilidad aumentada de obtener resultados clínicos negativos entre los
pacientes con trastorno bipolar y TCSs comórbidos,
la investigación reciente se ha centrado en los tratamientos integrados(19). Esta nueva investigación ha
venido motivada en parte por trabajos previos que
demostraban que el tratamiento integrado de pacientes con esquizofrenia u otros trastornos psiquiátricos
y TCSs comórbidos consigue mejores resultados clínicos(65). En la primera fase de un reciente proyecto de
desarrollo de terapias conductuales del Instituto
Nacional de Abuso de Drogas(65,66), se ha diseñado un
programa de 20 sesiones, protocolizadas, integradas,
de prevención de recaídas para los pacientes con tratorno bipolar y TCSs. Las sesiones de grupo se centran en temas como la identificación y afrontamiento
de los estímulos elicita-dores, el control de los síntomas del trastorno bipolar sin abusar de sustancias, el
reconocimiento de señales tempranas negativas para
ambos trastornos, y la toma de medicación. Hasta la
fecha, han recibido este tratamiento integrado tres
cohortes de pacientes y los primeros resultados, en
comparación a los obtenidos en el grupo de tratamiento clásico, son prometedores(66).
CUESTIONES METODOLÓGICAS
Dado que la metodología de los estudios previos era
distinta, la comparación de resultados entre estas investigaciones puede conducir a dificultades interpretativas.
Por ejemplo, las diferencias en las tasas de prevalencia
del abuso de sustancias entre las personas con trastorno
bipolar de los estudios previos(2,16,17,38,41,42,52,67)
pueden ser debidas a discrepancias en las poblaciones en
estudio, en los criterios de o definición de la manía
mixta, en la
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 21 - 1999
duración global de la enfermedad (es decir, primer
episodio maníaco versus episodios posteriores) y en
la fase anímica en la que se calcula la tasas de TCS
comórbido. Cambios seculares (es decir, cambios en
las normas sociales) pueden también influir en la
prevalencia estimada de comorbilidad(68,69). Por ejemplo, Weiss y colaboradores(69) compararon dos cohortes de pacientes que abusaban de la cocaína; una fue
reclutada en los primeros años de la década de 1980
y la segunda en los años de la mitad de la misma
década. Hallaron que la segunda cohorte presentaba
una prevalencia inferior de trastornos comórbidos
del estado de ánimo. Concluyeron que el abuso de
cocaína se había vuelto más común en la población
general en la mitad de la década de 1980, por lo que
entre la población que abusaba de la cocaína, la proporción de personas con un trastorno coexistente del
estado de ánimo había disminuido. Esta conclusión
es consistente con la de Robins(69), que describió que
cuando la norma cultural para el abuso de drogas o
alcohol es elevada en una población, la psicopatología se vuelve menos importante en la génesis de los
TCSs. Varias cuestiones metodológicas, como el
orden de aparición, la duración de la enfermedad, y
las diferencias en las cohortes reclutadas en diferentes momentos pueden resolverse utilizando estudios
de seguimiento prospectivo. Además, los estudios
prospectivos pueden ser útiles para evaluar los factores de riesgo y los factores protectores para el desarrollo de trastorno bipolar y TCSs comórbidos. Los
métodos estadísticos de los diseños longitudinales,
como análisis de supervivencia y modelos de regresión de Cox(70), son bastante útiles para la evaluación
de los datos prospectivos. Por ejemplo, con estos
métodos los investigadores pueden determinar el
efecto de los TCSs comórbidos sobre el tiempo de
recuperación o recaída del trastorno bipolar, estudiar
el tiempo de aparición de los TCSs en los pacientes
con trastorno bipolar con distintos tipos y número de
factores de riesgo o evaluar pacientes con otros factores de riesgo asociados para el desarrollo de uno o
ambos trastornos. Dado que el tratamiento puede
confundir la aparente importancia pronostica de la
comorbilidad con TCS, podría considerarse como
una covariante tiempo-dependiente en los modelos
de regresión.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 21 - 1999
GUÍAS PARA LA INVESTIGACIÓN FUTURA
Kessler y sus colegas(71) han propuesto unas directrices para la Investigación en futuros estudios de
comorbilidad. Para evitar los problemas metodológicos de la investigación previa sobre comorbilidad,
sugieren la realización de estudios longitudinales
detallados para determinar las diferencias entre los
pacientes con y sin comorbilidad en términos de antecedentes familiares, factores de riesgo y evolución clínica. Los autores subrayan la importancia de distinguir entre los trastornos primarios y secundarios e
identificar los subtipos. Señalan que en la mayoría de
estudios la distinción entre trastornos primarios y
secundarios se ha establecido en base a información
obtenida retrospectivamente. Dado que tanto el trastorno bipolar como el trastorno por consumo de alcohol empiezan a una edad temprana de la vida, en algunos casos puede no ser factible diferenciar las edades
de aparición de cada uno de los trastornos. Kessler y
Price(53) han indicado que la confusión de secuencia
temporal puede llevar a extraer conclusiones incorrectas. Pero ni siquiera la determinación correcta de la
secuencia temporal puede establecer la causalidad.
Por ejemplo, un persona puede abusar de drogas
durante la etapa prodrómica de un episodio maníaco.
Y sería un error concluir en este caso que el consumo
de sustancias ha causado el trastorno bipolar. Aunque
la comorbilidad se ha mostrado como un factor predictivo importante del curso y del resultado del tratamiento en las enfermedades psiquá-tricas, se ha investigado poco sobre la comorbilidad. Kessler y colaboradores(71) han denunciado que se ha dedicado menos
atención a las investigaciones longitudinales para
determinar las causas de comorbilidad que a los estudios centrados en las consecuencias de las condiciones
comórbidas. Quizás mediante el diseño de "estudios
de resultados" en los que los investigadores documenten longitudinalmente el cambio de estado (remisiónrecidiva) tanto del diagnóstico primario como del
secundario, sea posible aumentar la comprensión tanto
de los efectos interactivos de los trastornos como de
las causas de comorbilidad. De esta manera, estos
estudios podrían determinar si la remisión del trastorno primario aumenta la probabilidad de remisión del
trastorno comórbido. Finalmente, el desarrollo de
tratamientos específicos integrados para personas
19
con comorbilidad de trastorno bipolar y TCSs es una
área de investigación prometedora(62,65,72). La estrategia
de tratamiento integrado permite al clínico abordar
algunos de los temas principales a los que se enfrentan
los pacientes con comorbilidad de trastorno bipolar y
TCSs(l9), incluyendo la ambivalencia sobre el cumplimiento del tratamiento, el enfrentamiento a las situaciones de alto riesgo, el auto control del ansia de consumir drogas y del estado de ánimo y la modificación
del estilo de vida para mejorar el auto-cuidado. En
resumen, la elevada prevalencia y el mal pronóstico de
los pacientes con TCSs comórbidos al trastorno bipolar
sugieren que los "estudios de resultados" deberían examinar las interelaciones de los trastornos. Además, la
evaluación de los tratamientos de mantenimiento para
el trastorno bipolar debería considerar también la evolución, progreso, y tratamiento de los TCSs comórbidos. Dada la fuerte asociación entre el trastorno bipolar
y los TCSs, los clínicos deberían evaluar detalladamente el consumo de alcohol y otras sustancias de los sujetos que reciben de novo el diagnóstico de trastorno
bipolar. Deberían derivar a aquellos que reúnan los criterios de TCSs para que reciban el tratamiento adecuado. Los pacientes que consumen alcohol o drogas deberían recibir información sobre el potencial impacto clínico negativo que estas sustancias pueden ejercer sobre
la evolución y la gravedad de su trastorno del estado de
ánimo. Se les debería aconsejar que dejaran de consumir estas sustancias y se les debería proporcionar el tratamiento y apoyo adecuados. Los pacientes con trastorno bipolar que no consumen alcohol u otras drogas
deberían recibir reforzamiento positivo sobre como su
abstinencia de estas sustancias demuestra un importante aspecto de auto-cuidado, y también se les debería
informar sobre el impacto negativo del consumo de
drogas y alcohol sobre el curso de su enfermedad. De
este modo, los clínicos pueden ayudar en la prevención
primaria y secundaria del abuso y dependencia de sustancias de sus pacientes con trastorno bipolar.
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