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Cátedra l Farmacología Aplicada
Autores l Plaza Díaz, M.C.; Aguirre, J.A.; López, A.C.; Roitter, C.V.; García, A.J.; Cecchetto, E.; Bernet, J.
FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE DISPEPSIA DISPEPSIA Introducción: (5) La prevalencia anual de la dispepsia en los Estados Unidos y en otros países occidentales es de aproximadamente 25%. Esta cifra asciende al 40% si se incluyen los pacientes con pirosis. Sin embargo, menos de la mitad de ellos consulta al medico. Aún así, la dispepsia genera entre el 2 y el 5% de las consultas a los médicos de atención primaria (MAP) y explica entre el 40 y el 70% de las consultas por molestias gastrointestinales. La Dispepsia no investigada en la Argentina es de 40%. Un 9% de la población tiene asociada enfermedad por reflujo gastroesofágico y otro 9% presenta superposición con síndrome de intestino irritable. Por lo tanto, un 22% de la población presenta síntomas puros de dispepsia. De este ultimo grupo, el 70% presenta síntomas de dispepsia tipo ulcerosa y un 30%, de tipo dismotilidad. Alrededor del 13% de los pacientes con dispepsia refiere síntomas graves (interfieren con la actividad de la vida diaria), el 60% los refiere como moderados y el 27%, como leves. (3) Definición del problema: Según los Criterios de Roma (Roma II), la dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizado/a en la parte central de la mitad superior del abdomen. La duración de los síntomas no está especificada, aunque deben haber ocurrido al menos en un 25% de los días, durante las últimas 4 semanas. El dolor puede estar asociado a una sensación de plenitud en la región abdominal superior, saciedad precoz, distensión, eructos, náuseas y/o vómitos. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, y no guardan necesariamente relación con la ingesta. El dolor localizado en los hipocondrios no se considera característico de la dispepsia. La pirosis y la regurgitación, síntomas dominantes de la ERGE, no se contemplan en la definición de dispepsia. (5) Etiología Las principales causas de la dispepsia son los trastornos funcionales (50% de los casos), la enfermedad por reflujo gastroesofágico (30% de los casos) y la úlcera gastroduodenal (20% de los casos). Menos de 1% de los casos de dispepsia corresponde a neoplasias gástricas. Existen otras causas menos frecuentes como la litiasis biliar, la pancreatitis crónica, el cáncer de páncreas, la enfermedad celíaca, la intolerancia a la lactosa, ciertos fármacos (p. ej., los digitálicos, la teofilina, la eritromicina), las enfermedades infiltrativas del estómago (como la gastritis eosinofílica, la enfermedad de Crohn o la sarcoidosis), los trastornos metabólicos (como el hipertiroidismo, la hipercalcemia y la diabetes), los hematomas y la angina intestinal. (5) Fisiopatología: Se han propuesto diversos mecanismos para explicar la fisiopatogenia de la dispepsia. Entre ellos se destacan las alteraciones motoras: el vaciamiento gástrico retardado con dismotilidad del intestino delgado o no y la alteración de la acomodación gástrica; los trastornos en la sensibilidad visceral, como la hipersensibilidad gástrica a la distensión mecánica, la infección por H. pylori, las alteraciones psicológicas. Igual parece poco probable que un solo mecanismo pueda explicar la diversidad de las molestias digestivas que se incluyen en el cortejo sintomático que caracteriza a este síndrome. Manifestaciones Clínicas: Un historia clínica minuciosa y una detallada exploración física son fundamentales es la evaluación del paciente con dispepsia, aunque por si solas no van a darnos el diagnóstico específico. En la historia clínica debe comprobarse cuándo se produjo el inicio de los síntomas, la duración, la localización e irradiación del dolor, así como la sintomatología asociada, hábitos tóxicos e ingesta medicamentosas. Una historia previa de síndrome constitucional, masa abdominal o anemia nos orientará más hacia el cáncer gástrico mientras que una historia larga de dolores episódicos hace más probable el diagnóstico de dispepsia funcional o úlcera péptica, siendo esta más frecuente cuando el dolor aumenta por la noche y se alivia con la ingesta. En los pacientes con historia previa de enfermedad ulcerosa péptica crónica no se debe establecer el diagnóstico de dispepsia funcional La prevalencia de la úlcera péptica en las dos últimas décadas ha disminuido, en parte, debido a la erradicación del Helicobacter pylori. También está disminuyendo la prevalencia de cáncer de estómago. www.cfe‐fcm.unc.edu.ar – [email protected] https://sites.google.com/site/farmacohtca/home -1-
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FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE DISPEPSIA Diversos estudios han demostrado que existe una asociación entre los diversos problemas de salud mental (ansiedad, depresión, stress crónico…..) y la dispepsia funcional. No se ha demostrado una asociación clara con la infección por Helicobacter Pylori. Los factores relacionados con los estilos de vida sociodemográficos y ambientales presentan resultados contradictorios con la dispepsia funcional, ya que algunos estudios han demostrado asociación con el café, el tabaco, la obesidad, clases sociales desfavorecidas, y otros estudios no han demostrado tal asociación. Los AINES, la infección por Helicobacter Pylori y el tabaco son factores de riesgo para la úlcera péptica. Los antecedentes de úlcera péptica aumentan la posibilidad de que un nuevo episodio de dispepsia se deba a una úlcera péptica. El Helicobacter Pylori está asociado al proceso precancerosos del adenocarcinoma gástrico y al linfoma MALT (tejido linfoide asociado a la mucosa). Existen una serie de signos y síntomas de alarma que van a ser claves en la historia clínica pues nos obligan a estrategias diagnósticas más agresivas desde el inicio, y son: •
Pérdida de peso significativa no intencionada •
Vómitos importantes y recurrentes. •
Disfagia •
Sangrado digestivo: hematemesis, melenas, anemias. •
Presencia de masa abdominal. (6) Clasificación: Si bien existen diversas clasificaciones, desde el punto de vista práctico el abordaje inicial de la dispepsia, deber ser considerado como dispepsia investigada, en el caso que correspondiera investigar su posible etiología a partir de estudios complementarios se puede establecer el diagnóstico de dispepsia de causa orgánica (cuando existiera una causa que lo justifique) o de tipo funcional. La dispepsia orgánica puede tener diversas causas: (3) Causas de dispepsia orgánica Gástricas Enfermedad ulcerosa péptica Cáncer gástrico Duodenales Enfermedad ulcerosa péptica Duodenitis erosiva Lesiones obstructivas Esofágicas ERGE con síntomas atípicos Cáncer de esófago Otras digestivas Enfermedades biliares o pancreáticas Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino delgado. Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino grueso Enfermedades metabólicas Diabetes Mellitus Uremia, hipercalcemia Enfermedad de Adisson Hipertiroidismo, hipotiroidismo Neuropatías y radiculopatias Relacionadas con fármacos AINEs, antibióticos, Levodopa, digital, antiarrítmicos, antineoplásicos, estrógenos, progestágenos. www.cfe‐fcm.unc.edu.ar – [email protected] https://sites.google.com/site/farmacohtca/home -2-
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FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE DISPEPSIA La dispepsia funcional es un diagnóstico de exclusión al que se llega tras realizar pruebas y no observar una causa orgánica que justifique la sintomatología. De acuerdo con los criterios de Roma II para establecer el diagnóstico de dispepsia funcional se debe cumplir lo siguiente: 1. Síntomas con una duración mínima de 12 semanas (no tiene que ser consecutivas) durante los últimos 12 meses. 2. Presencia de dispepsia de forma persistente o recurrente. 3. Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse la realización de una endoscopía digestiva alta) que puedan explicar los síntomas. 4. Sin evidencia de que la dispepsia se alivia exclusivamente con la defecación o se asocia con cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones (para diferenciarla del síndrome del intestino irritable) Aunque con utilidad limitada y discutida, la dispepsia funcional puede subclasificarse dependiendo de las (5) diferentes manifestaciones clínicas, en: 1. Dispepsia funcional de tipo ulceroso: para hacer diagnóstico de dispepsia funcional de tipo ulceroso debe predominar el dolor en hemiabdomen superior y cumplirse tres o más de los siguientes criterios: • Dolor localizado en epigastrio; • Dolor que se alivia con la ingesta (más del 25% de las ocasiones); • Dolor que frecuentemente se alivia con alcalinos o inhibidores de la secreción ácida gástrica; • Dolor que frecuentemente aparece antes de las comidas o con el hambre; • Dolor que despierta al paciente por la noche; • Dolor periódico con remisiones y exacerbaciones (períodos de al menos dos semanas sin dolor intercalados con períodos de semanas o meses de dolor). 2. Dispepsia funcional tipo dismotilidad: El diagnóstico de dispepsia funcional tipo dismotilidad se realiza cuando el dolor no es el síntoma dominante, existiendo tres o más de los siguientes criterios: 1. Saciedad precoz; 2. Distensión abdominal postprandial; 3. Náuseas; 4. Vómitos; 5. Hinchazón en abdomen superior que no se acompaña de distensión visible; 6. Las molestias abdominales frecuentemente empeoran con la ingesta. 3. Dispepsia funcional inespecífica: Cuando no se cumplen los criterios de dispepsia funcional de tipo ulceroso ni de tipo dismotilidad se la denomina dispepsia funcional de tipo inespecífico. : (3) Diagnóstico
Las pruebas complementarias disponibles para el diagnóstico de una dispepsia no investigada, simplemente los nombramos a continuación, pero no tienen fuerte evidencia demostrada para la dispepsia funcional que se desarrolla en este práctico: La endoscopía digestiva es más sensible que la radiología de contraste en la detección del cáncer gástrico precoz y de erosiones gástricas y duodenales, ya que permite biopsia de cualquier lesión inmediatamente. El estudio radiológico podría reservarse para aquellos que no toleran o rechazan la endoscopía. En pacientes menores de 55 años sin síntomas de alarma no está indicado hacer de forma rutinaria una endoscopía. Para la investigación de la infección por Helicobacter Pylori disponemos de métodos invasivos, realizados a partir de la endoscopía y métodos no invasivos. La prueba del aliento con urea C13 es el método diagnóstico no invasivo de elección en los pacientes dispépticos y el test rápido de la ureasa en los pacientes que precisan una endoscopía. Para evitar falsos negativos, es necesario evitar la toma de fármacos antisecretores (IBP) las 2 semanas anteriores a las pruebas y 4 semanas en el caso de antibióticos. www.cfe‐fcm.unc.edu.ar – [email protected] https://sites.google.com/site/farmacohtca/home -3-
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FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE DISPEPSIA “Intervenciones psicológicas para la dispepsia no ulcerosa” Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Lewis M, Forman D. Resumen de una revisión Cochrane traducida. De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Antecedentes: Algunos estudios también han mostrado que los pacientes con dispepsia no ulcerosa (DNU) presentan mayores puntuaciones de ansiedad, depresión, neuroticismo, tensión crónica, hostilidad, hipocondriasis y tendencia a un mayor pesimismo al compararlos con los controles de la comunidad. Sin embargo, sigue siendo incierto el papel de las intervenciones psicológicas en la DNU. Objetivos: La presente revisión tiene por objetivo determinar la efectividad de las intervenciones psicológicas, incluyendo psicoterapia, psicodrama, terapia cognitivo conductual, terapia de relajación e hipnosis, para mejorar las puntuaciones globales o individuales de los síntomas de dispepsia, y también las puntuaciones de la calidad de vida de los pacientes con DNU. Artículos recuperados y se estableció contacto con los expertos en el tema. Las búsquedas se actualizaron el 10 de diciembre 2002 y el 21 de enero 2004. Las búsquedas se volvieron a ejecutar el 24 de enero 2005 y no se hallaron nuevos ensayos Criterio de selección: Se identificaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) o estudios cuasi aleatorios que evaluaran la efectividad de las intervenciones psicológicas (incluidas la psicoterapia, el psicodrama, la terapia cognitivo conductual, la terapia de relajación y la hipnosis) en el tratamiento de la dispepsia no ulcerosa (DNU). Resultados: Se identificaron sólo cuatro ensayos, cada uno con una intervención psicológica diferente; tres presentaron los resultados de manera que no permitió la síntesis de los datos como para formar un metanálisis. Todos los ensayos indican que las intervenciones psicológicas benefician los síntomas de dispepsia y este efecto persiste durante un año. Sin embargo, todos los ensayos aplicaron técnicas estadísticas que se ajustaron para las diferencias con respecto al valor inicial entre los grupos. Este ajuste no sería necesario para un ensayo aleatorio con adecuado poder estadístico, lo que sugiere que el tamaño de la muestra de estos trabajos era demasiado pequeño. Los datos no ajustados no fueron estadísticamente significativos. El otro problema de la intervención psicológica incluye un bajo reclutamiento y un alta tasa de abandono, que ha demostrado ser mayor en pacientes que reciben tratamiento grupal. Conclusión: Actualmente, no hay pruebas suficientes de esta revisión para confirmar la eficacia de la intervención psicológica en la DNU. “Estrategias de tratamiento inicial para la dispepsia” Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update‐software.com. Antecedentes: Esta revisión considera las estrategias de tratamiento (combinaciones de investigación inicial con tratamientos empíricos) en pacientes dispépticos. La definición de dispepsia incluye el dolor epigástrico y la pirosis. Objetivos: Determinar la efectividad, aceptabilidad y coste‐efectividad de las siguientes estrategias de tratamiento inicial en pacientes con dispepsia (a) Tratamiento farmacológico inicial (incluida endoscopia para los fracasos del tratamiento). (b) Endoscopia temprana. (c) Prueba del Helicobacter pylori (H. pylori) y endoscopia, sólo en casos positivos. (d) Tratamiento de erradicación del H. pylori con o sin prueba anterior. Estrategia de búsqueda:Los ensayos se localizaron por búsquedas electrónicas y por amplio contacto con los investigadores. Criterios de selección: Todos los ensayos controlados aleatorios de pacientes dispépticos que se presentaron en centros de atención primaria. Recopilación y análisis de datos: Se obtuvieron los datos de los síntomas de dispepsia, la calidad de vida y la utilización de recursos. Se realizó un metanálisis con datos de pacientes individuales sobre datos de economía de la salud www.cfe‐fcm.unc.edu.ar – [email protected] https://sites.google.com/site/farmacohtca/home -4-
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FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE DISPEPSIA Resultados principales: Se encontraron 25 trabajos que informaron 27 comparaciones. Se agruparon los ensayos que compararon inhibidores de la bomba de protones (IBP) con antiácidos (3 ensayos) y antagonistas de los receptores de la histamina H2 (ARH2) (3 ensayos), endoscopia preliminar con supresión de ácido inicial (5 ensayos), prueba del H. pylori y endoscopia versus tratamiento habitual (3 ensayos), prueba y tratamiento del H. pylori versus endoscopia (6 ensayos) y prueba y tratamiento versus supresión de ácido sola en pacientes positivos a H. pylori (4 ensayos). Los IBP fueron significativamente más efectivos que los ARH2 y que los antiácidos. Los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% fueron para IBP en comparación con antiácidos 0,72 (IC del 95%: 0,64 a 0,80), IBP en comparación con ARH2 0,63 (IC del 95%: 0,47 a 0,85). No hubo resultados de otras comparaciones de fármacos o no fueron concluyentes. La endoscopia inicial se asoció con una pequeña disminución del riesgo de síntomas dispépticos recurrentes en comparación con la prueba y tratamiento de H. pylori (OR 0,75; IC del 95%: 0,58 a 0,96), pero no fue efectiva con relación a los costes (media del coste adicional de la endoscopia US$ 401 (IC del 95% $328 a $474). La prueba y tratamiento puede ser más efectiva que la supresión de ácido sola (RR 0,59; IC del 95%: 0,42 a 0,83). Conclusiones de los autores: Los fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP) son efectivos para el tratamiento de la dispepsia en estos ensayos que pueden no excluir adecuadamente los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La eficacia relativa de los antagonistas de los receptores de la histamina H2 (ARH2) y los IBP es incierta. La investigación preliminar con endoscopia o prueba del H. pylori puede beneficiar a algunos pacientes con dispepsia, pero no es efectiva con relación a los costes como parte de una estrategia general de tratamiento. “Intervenciones farmacológicas para la dispepsia no ulcerosa “(4) Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Intervenciones farmacológicas para la dispepsia no ulcerosa (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007 Antecedentes: La causa más común de los síntomas gastrointestinales superiores es la dispepsia no ulcerosa (DNU); no obstante, la fisiopatología de esta afección no ha sido bien caracterizada y no existe un tratamiento óptimo. Se calcula que se gastan £450 millones en fármacos para la dispepsia en el Reino Unido cada año. Objetivos: El objetivo de esta revisión es determinar la efectividad de seis clases de fármacos (antiácidos, antagonistas de los receptores histamínicos H2, inhibidores de la bomba de protones, procinéticos, agentes protectores de la mucosa y antimuscarínicos) en la mejoría de las puntuaciones de los síntomas de dispepsia individuales o globales y también de las puntuaciones en la calidad de vida de los pacientes con dispepsia no ulcerosa. Resultados principales: Se incluyeron 73 ensayos: procinéticos (19 ensayos con resultados dicotómicos que evaluaron a 3 178 participantes; reducción del riesgo relativo [RRR] = 33%; intervalos de confianza [IC] del 95%: 18% a 45%), ARH2 (12 ensayos que evaluaron a 2 183 participantes; RRR = 23%; IC del 95%: 8% a 35%) e IBP (10 ensayos que evaluaron a 3 347 participantes; RRR = 13%; IC del 95%: 4% a 20%) fueron significativamente más efectivos que el placebo. Las sales de bismuto (seis ensayos que evaluaron a 311 participantes; RRR = 40%; IC del 95%: ‐3% a 65%) fueron superiores al placebo, pero este hecho tuvo una significación estadística marginal. Los antiácidos (un ensayo que evaluó a 109 participantes; RRR = ‐2%; IC del 95%: ‐36% a 24%) y el sucralfato (dos ensayos que evaluaron a 246 participantes; RRR = 29%; IC del 95%: ‐40% a 64%) no mostraron una superioridad estadísticamente significativa en relación con el placebo. Un gráfico en embudo (funnel plot) sugirió que los resultados de los procinéticos podrían deberse al sesgo de publicación o a otros efectos derivados del pequeño tamaño de los estudios. Conclusión: Hay pruebas de que el tratamiento antisecretor puede ser efectivo para la DNU. Los ensayos que evalúan el tratamiento con procinéticos son difíciles de interpretar debido a que el resultado del metanálisis podría deberse al sesgo de publicación. Probablemente el efecto de estos fármacos sea pequeño y muchos pacientes necesitarán tomarlos durante un largo tiempo, por lo que los análisis económicos serían útiles e idealmente los tratamientos evaluados deberían ser de bajo coste y bien tolerados. www.cfe‐fcm.unc.edu.ar – [email protected] https://sites.google.com/site/farmacohtca/home -5-
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FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE DISPEPSIA “El manejo de la dispepsia tipo ulcerosa en la práctica general”: una comparación de estrategia de manejo basada en Omeprazol versus antiácido‐alginato/ranitidina. (9) Antecedentes: Hay necesidad de una comparación de estrategias en el manejo clínico para ofrecer una guía para la selección de un acercamiento terapéutico particular al tratamiento. El tratamiento ideal para la dispepsia debería aliviar rápida y convenientemente los síntomas del paciente y a la vez minimizar el uso de los recursos sanitarios. Objetivo: Examinar la mejoría de los síntomas de la dispepsia durante 16 semanas y comparar la estrategia de manejo clínico basada en Omeprazol con una combinación frecuente de antiácidos‐alginato seguido de antagonista de los receptores H2 Método: 725 pacien tes participaron en esta comparación de grupo paralelo, abierto randomizado durante 16 semanas. Los Pacientes fueron aleatorizados a recibir una estrategia de tratamiento basada en omeprazol, (363) consistente en 10 mg de omeprazol aumentando a 20 mg y 40 mg según se requería, o una estrategia de tratamiento basada en antiácido‐alginato/ranitidina (362) consistente en antiácido‐alginato 10 ml 4 veces por día aumentando a ranitidina 150 mg 2 veces al día y 150 mg 4 veces al día según se requiera. Resultados: Una mayor proporción de pacientes que recibieron la estrategia de manejo clínico basada en Omeprazol alcanzó el objetivo de alivio completo de los síntomas (61 vs. 40%, P<0.0001) a las 16 semanas. 46% de los pacientes tratados con Omeprazol estuvieron libres de síntomas luego de la primera etapa de 10 mg comparado a sólo el 17% en el grupo tratado con antiácido‐alginato (P=0.0001). La total mejoría de la pirosis, el síntoma mas común al comienzo, fue alcanzada por más pacientes en el grupo de tratamiento con Omeprazol que en el grupo de tratamiento con antiácido‐alginato/ ranitidina, 62 vs. 36%, respectivamente en 4 semanas y 81 vs. 60% en las 16 semanas (P=0.0001) Conclusión: El tratamiento con la estrategia de manejo clínico basada en omeprazol fue superior a la basada en antiácido‐alginato/ranitidina en lo que respecta al alivio de síntomas de dispepsia tipo ulcerosa, a las 16 semanas. Además el tratamiento con Omeprazol produjo menos visitas a consultorios de práctica general y de ese modo minimizó el uso de recursos sanitarios. Impacto de la Dispepsia Funcional sobre la calidad de vida y utilización de recursos sanitarios posterior a la finalización del tratamiento antisecretor. Estudio multicéntrico de seguimiento por tres meses. (10) Antecedentes: Se desconoce el impacto que tiene la respuesta al tratamiento sobre la calidad de vida, los síntomas posteriores, utilización de recursos sanitarios y ausentismo laboral en la dispepsia. Método: Se realizó un seguimiento de pacientes con dispepsia funcional de Dinamarca, Francia, Alemania, Países Bajos, Hungría y Polonia (N=567 (215 hombres), de 18‐80 años) durante 3 meses luego de un Ensayo de tratamiento de 4 semanas con Omeprazol (20mg o 10 mg) o placebo. El tratamiento inicial fue a simple ciego para los pacientes. Se evaluaron los síntomas de dispepsia y la calidad de vida, y los costos relacionados con la dispepsia se calcularon en términos de números de visitas clínica, días con medicación y ausentismo laboral. Resultados: Pacientes que respondieron al tratamiento realizaron menos visitas médicas y estuvieron medicados menos días. La calidad de vida en los pacientes que respondieron al tratamiento fue mejor al comienzo del estudio y perduró por 3 meses. Al analizar país por país, los costos sanitarios debidos a visitas clínicas y medicamentos fueron significativamente más bajos en pacientes que respondieron al tratamiento en todos los países, excepto Dinamarca y los Países Bajos www.cfe‐fcm.unc.edu.ar – [email protected] https://sites.google.com/site/farmacohtca/home -6-
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FARMACOLOGÍA APLICADA – HOSPITAL TRÁNSITO CÁCERES DE ALLENDE DISPEPSIA Conclusión: La resolución de los síntomas en pacientes con dispepsia funcional tiene un impacto positivo en la calidad de vida y reduce los costos derivados en un período de 3 meses luego de finalizado el tratamiento inicial. BIBLIOGRAFÍA 1. Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Lewis M, Forman D . Intervenciones psicológicas para la dispepsia no ulcerosa (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software. (acceso Mayo 2008) 2. Vázquez L, Tabeada Blanco Y., Medico especialistas en Med. Familiar y Comunitaria. Sergas. Área Sanitaria de A. Coruña‐España. Guías Clínicas 2004; 4 (28). www.fisterra.com (acceso Mayo 2008) 3. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Intervenciones farmacológicas para la dispepsia no ulcerosa (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software. (acceso Mayo 2008) 4. Rubinstein A., Terraza S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Dispepsia. 2da Edición, 2006. Editorial Panamericana. 5. Plan Federal de Salud “REMEDIAR”. Ministerio de Salud Presidencia de la Nación. Módulo 4: Enfoque racional de la terapéutica de otras patologías en APS. Dispepsia. 2006 6. JONES, R. H.; BAXTER, G. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 11(3):541‐546, June 1997. www.pubmed.com (acceso Mayo 2008) 7. JONES, R. *; CROUCH, S. L. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 13(3):413‐419, March 1999. www.pubmed.com (acceso Mayo 2008) 8. Mason I, Millar LJ, Sheikh RR, Evans WM, Todd PL, Turbitt ML, Taylor MD. Aliment Pharmacol Ther 1998 Jun;12(6):589 www.pubmed.com (acceso Mayo 2008) 9. Meineche‐Schmidt V, Talley NL, Pap A, Kordecki H, Schmid V, Ohlsson L, Wahlgvist P, Wiklund I, Bolling‐ Sternevald E. G Scand J Gastroenterol. 1999 Jun;34(6):566‐74 (acceso Mayo 2008) 10. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Estrategias de tratamiento inicial para la dispepsia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update‐software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 15 de agosto de 2005. (acceso Mayo 2008) Los resúmenes y síntesis que se presentan son adaptaciones de sus versiones originales. En todos los casos figuran acompañados de su correspondiente referencia. Esta obra está licenciada bajo una
Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas Igual 2.5 Argentina.
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