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MONOGRÁFICO 4 zk. - 2015
Colegio Oficial de Médicos de Gipuzkoa // Gipuzkoako Sendagileen Elkargo Ofiziala
LAS MUERTES
INNECESARIAS
HERIOTZAK
ALFERREKOAK DIREN
Prevención del suicidio
AUTORES:
Andrea Gabilondo Cuéllar: Psiquiatra
responsable de programas de prevención y promoción de la Red de Salud Mental de Gipuzkoa
Andoni Anseán Ramos: Psicólogo. Presidente de la Fundación Salud Mental España
para la prevención de los trastornos mentales y
el suicidio
Jesús Guerra Plaza: Profesor en la Facultad de Psicología de la Universidad del Pais
Vasco.
Álvaro Iruin Sanz: Psiquiatra, Director de
la Red de Salud Mental de Gipuzkoa-Osakidetza.
INTRODUCCIÓN
L
a mortalidad por suicidio constituye hoy
día un problema de salud pública en numerosos países encontrándose entre las
principales causas de mortalidad prematura y representa, según la expresión acuñada por Wasseman, una muerte innecesaria que, según fuentes de
la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha
incrementado un 60% durante los últimos 45 años
siendo una de las 10 causas de muerte prematura
más importantes en Europa. Se estima que en la
Unión Europea mueren cada año cerca de 60.000
personas por este motivo, superando a las muertes
por accidentes de tráfico, y que el número global
de muertes al año por esta causa en el mundo se
acerca al millón de personas. El incremento en la
mortalidad por suicidio ha sido especialmente notable entre los más jóvenes, en los que supone ya la
segunda o tercera causa de muerte, según la región;
si bien la tasa más numerosa sigue siendo la correspondiente al grupo de las personas mayores. La representación de los datos de suicidios por edades
en el año 2013 (último disponible) puede verse en
la figura 1 (Fuente: INE).
En el caso de la Comunidad Autónoma del País
Vasco, la evolución del número total de suicidios
y su distribución por género en los 10 últimos años
puede verse en la figura 2 (Fuente: INE), con una
cierta estabilización en una cifra tope de 180 casos/
año y un mayor peso de las muertes por suicidio en
el caso de los hombres. En este momento, el suicidio es ya la primera causa externa de muerte en
nuestra comunidad con más de 1.500 muertes en
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MONOGRÁFICO
MEDIKUEN
AHOTSA
FIG. 1.
Las
muertes
innecesarias
Tribuna
abierta
Suicidios en España, por edades, 2013. FUENTE: INE
los últimos 10 años.
A pesar de la magnitud de las cifras descritas, el
suicidio consumado constituye sólo la punta del
iceberg de un fenómeno más amplio, la conducta
suicida (pensamientos suicidas y tentativas frustradas), generador también de un gran padecimiento,
coste económico y discapacidad en nuestra sociedad. Se ha estimado que la conducta suicida (en
particular la tentativa de suicidio) podría ser hasta
20 veces más frecuente que el suicidio consumado,
y que la ideación suicida podría ser hasta 40 veces
mayor. Pero, además, cada acto suicida afecta a
otras seis personas del entorno de la persona fallecida, multiplicando el número de afectados de manera exponencial.
AVANCES EN LA PREVENCIÓN DE
SUICIDIO A NIVEL INTERNACIONAL:
En los últimos años, desde que la Organización
Mundial de la Salud impulsase en 1999 una iniciativa a nivel mundial (Programa SUPRE – Suicide
Prevention), se ha producido un gran avance en el
desarrollo de intervenciones preventivas y numerosos países europeos han comenzado a implementar
programas nacionales de prevención del suicidio
como elementos estratégicos en los planes de salud
mental.
El conocimiento científico acumulado destaca la
eficacia de los enfoques poblacionales y multicomponente que combinan acciones desde ámbitos de
2
actuación diversos (sanitario, comunitario, medios
de comunicación, etc.) y complementan el enfoque
clínico tradicional o de “alto riesgo” que estaba centrado en pacientes psiquiátricos. Dichos programas
han obtenido resultados muy satisfactorios con
reducciones en las tasas de suicidio de entre 7% y
20%. Son por tanto un buen ejemplo de integración
funcional de servicios y profesionales y pueden servir como modelo para otros problemas de salud de
etiología multifactorial.
Entre las intervenciones que han demostrado un
mayor impacto en la reducción del suicidio destacan las siguientes:
1. Formación de los médicos de Atención Primaria
en manejo de la depresión y el riesgo de suicidio.
2. Restricción del acceso a los “medios de suicidio”
en especial los de alta letalidad o los de uso frecuente en cada región (por ej. protección de puentes,
detoxificación de gas doméstico, etc).
3. Capacitación de agentes sociales clave (tales
como asistentes sociales, farmacéuticos, profesores,
policías, sacerdotes, etc.) en identificación y abordaje de situaciones de riesgo.
4. Concienciación y sensibilización pública sobre la
depresión y el riesgo de suicidio.
5. Formación de los profesionales de los medios
de comunicación en cobertura “segura” de noticias
relativas al suicidio y los trastornos mentales.
6. Mejora de los recursos de atención inmediata y
seguimiento clínico para las personas con riesgo de
suicidio.
Las muertes innecesarias
FIG. 2.
MONOGRAFIKOA
Suicidios en la CAV en los últimos 10 años, distribuidos por género. FUENTE: INE
FACTORES DE RIESGO Y EVALUACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
Los profesionales de Atención Primaria ocupan un
lugar estratégico para detectar factores de riesgo de
suicidio por su contacto y profundo conocimiento
de los problemas de la población en la que desarrollan su trabajo así como por su reconocimiento
como expertos de salud, representando la puerta
de entrada al sistema sanitario y constituyendo un
elemento clave en la continuidad de la atención y
el cuidado de la salud. En este medio es sin duda
también de importancia el papel que la enfermería,
y no sólo el médico, puede jugar en la detección de
riesgo suicida.
Si bien no se conoce el grado en el que el contacto
con un profesional de la salud puede prevenir una
conducta suicida, es bien sabido que un gran número de personas que llevan a cabo una tentativa
suicida habían visitado previamente a su médico de
Atención Primaria, a veces de manera repetida. La
revisión sistemática de Luoma en el año 2002 encontró que los individuos de más de 55 años habían
visitado a su médico de familia en el mes previo al
suicidio en aproximadamente el 60% de los casos,
frente a sólo un 23% cuando tenían menos de 35
años, y que el 100% de mujeres víctimas de suicidio
habían visitado a su médico en el año previo, mientras que los hombres lo hicieron “sólo” en el 78%
de los casos.
Por otra parte, las personas víctimas de suicidio visitaron tres veces más a su médico de familia, com-
parado con los pacientes que no desarrollaron esta
conducta. Además, el número de visitas se incrementó significativamente antes del hecho suicida,
tanto en los intentos como en los suicidios consumados. Si además comparamos estos datos con
los datos de visitas a profesionales de salud mental, la misma revisión encontró que un 75% de las
víctimas de suicidio habían visitado al médico de
familia en el año previo, frente a sólo un 25% que
visitaron a un profesional de Salud Mental. Analizando únicamente el mes previo al suicidio, el 20%
de pacientes había contactado con el especialista y
cerca del 50% lo había hecho con su médico de familia. Estos datos reflejan la extraordinaria importancia de los profesionales de la Atención Primaria
en la prevención de conductas suicidas mediante
la identificación, valoración e intervención con pacientes de riesgo.
Suizidioek % 60 egin dute
gora azken 45 urteetan, eta
egun Europako heriotza
goiztiarren 10 arrazoi
nagusietako bat dira
Lehen Mailako Atentzioko
profesionalen lanak
garrantzi handia dauka
suizidioaren arriskufaktoreak antzemateko
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MONOGRÁFICO
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Las
muertes
innecesarias
Tribuna
abierta
Siguiendo a Rihmer y Rutz (Tabla 1) debemos considerar dos niveles de factores de riesgo: Los factores de riesgo vitales conforman grupos de sujetos
de alto riesgo, en tanto que los factores de riesgo
actuales crean situaciones puntuales de alto riesgo
que, si se producen en personas de alto riesgo, incrementan de un modo considerable la posibilidad
de aparición de la conducta suicida.
Los médicos de Atención Primaria, por su amplio
conocimiento del entorno y de los antecedente
de sus pacientes, se encuentran en una situación
excepcional para poder valorar tanto los signos de
riesgo potencial de una conducta suicida como todos aquellos factores de carácter protector (apoyo
sociofamiliar, hijos, fuertes creencias religiosas,
asistencia médica adecuada, etc.) que puedan confluir en un individuo; teniendo siempre presente,
con carácter general, que la presencia de factores
de riesgo tiene un mayor peso potencial que la falta
de factores de protección.
Está bien documentado que el 90% de las personas que fallecen por suicidio tenían una o más enfermedades mentales y especialmente trastornos
depresivos mayores y problemas relacionados con
el consumo de sustancias (alcohol u otras); si bien
otros trastornos como esquizofrenia, ansiedad,
anorexia, etc. presentan también tasas mayores
si se comparan con la población general. Hay que
tener por tanto en cuenta que la comorbilidad psiquiátrica aumenta la probabilidad de ocurrencia de
conductas suicidas.
Insistiendo en el papel relevante de los médicos de
Atención Primaria, numerosos estudios recogen
que las personas con problemas relacionados con
la salud mental buscan más frecuentemente ayuda
en sus médicos de cabecera que en los especialistas. En este sentido, es interesante resaltar que más
del 66% de las personas que habían realizado una
tentativa suicida (independientemente del resultado final de la misma) tenían un episodio depresivo
mayor en el momento de su realización y que el
mismo porcentaje había contactado con su médico
de Atención Primaria en el mes previo al mismo.
En general, los autores concluyen que las personas
con problemas de salud mental suelen contactar
con más frecuencia con el médico de AP que los
pacientes sin estos antecedentes.
Existen también evidencias claras acerca de la importancia de conductas suicidas previas como factor de riesgo, siendo casi un tercio de los pacientes
con intento suicida los que lo vuelven a intentar
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Depresioa suizidioen
biktimen arteko gaitz
ohikoena da. Gaixo daudenen
arriskua handiagoa da
durante el primer año. De igual forma, está bien
descrita la mayor frecuencia de realización de tentativas suicidas en mujeres, debiendo también considerarse esta circunstancia como un marcador de
riesgo.
No obstante, a pesar de la evidencia de la importancia de estos factores para la evaluación del
riesgo suicida, no siempre son bien reconocidos
en el ámbito asistencial de Atención Primaria.
Así, Murphy documentó que sólo en el 40% de los
casos de suicidio el médico de Atención Primaria
conocía la existencia de intentos previos. Además,
Rodi et al. señalan que, en un porcentaje superior
al 50%, los médicos de Atención Primaria no conocían nada acerca de las circunstancias de vida
de sus pacientes.
Se conoce bien la alta prevalencia en Atención Primaria (en torno o superior al 25%) de los trastornos mentales y todos ellos, a excepción de la Deficiencia Intelectual, se asocian a tasas mayores de
Las muertes innecesarias
TABLA 1:
conducta suicida. De todos ellos, la Depresión es el
trastorno más común entre las víctimas de suicidio
con un riesgo que supera en 20 veces al de la población general.
La relación entre enfermedades orgánicas crónicas
y el riesgo suicida ha sido también evaluada en diferentes estudios, encontrándose una correlación
positiva en muchos de ellos y especialmente entre conducta suicida y enfermedades que causan
dolor y las que incrementan el riesgo de padecer
episodios depresivos. En la actualidad, el dolor se
entiende como un fenómeno complejo asociado
frecuentemente a sintomatología depresiva. Los
estudios demuestran una mayor presencia de algias
en pacientes depresivos y síntomas depresivos en
pacientes que presentan dolor que cuando ambas
condiciones son analizadas por separado. Bair et al.
encontraron que el 66% de los pacientes atendidos
por depresión en AP presentaban también algún
tipo de dolor. Los profesionales de este nivel asistencial deben por tanto tener en cuenta que la presencia de dolor afecta negativamente a la detección,
tratamiento y respuesta terapéutica en pacientes
con cuadros depresivos. En la misma línea, Agüera
Lehen Mailako Arretan
ikusten diren pazienteen
% 1 - 10 bitartean dira
suizidio asmoak dituztenak
MONOGRAFIKOA
Factores de riesgo.
encontró que el 80% de los pacientes que referían
algún tipo de dolor inespecífico en la consulta de
Atención Primaria padecía un trastorno depresivo
que no había sido detectado ni tratado
DETECCIÓN Y ABORDAJE DE LA
CONDUCTA SUICIDA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
Entre el 1% y el 10% de los pacientes atendidos en
Atención Primaria presentan pensamientos e intencionalidad suicida, por lo que la evaluación del
riesgo y la necesidad de manejo de estas situaciones se convierten en una necesidad para el médico
de AP. Pese a ello, son numerosos los estudios que
señalan problemas para la realización de evaluaciones adecuadas de la gravedad de ideas y comportamientos suicidas en este ámbito asistencial.
Owens et al., explorando retrospectivamente las
historias clínicas de 474 pacientes fallecidos por
suicidio, encontraron que el registro de la valoración del riesgo por el médico de AP se hizo sólo en
el 15% de los casos.
Curiosamente, y al contrario de otras investigaciones, la tasa de detección de trastorno mental había sido elevada fallando en este caso la evaluación
de la gravedad del riesgo suicida; aspecto siempre
complejo en la práctica asistencial diaria y sobre
el que es preciso incidir de manera continuada no
solo aclarando algunas ideas falsas preconcebidas
(como que preguntar sobre la existencia de ideas
de suicidio con un paciente pueda inducirlo) sino
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MONOGRÁFICO
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Las
muertes
innecesarias
Tribuna
abierta
TABLA 2: ¿Qué hacer y qué no hacer?
mejorando la habilidad de los profesionales para
dar respuesta a las demandas de ayuda del paciente
capacitándoles en el abordaje diagnóstico y psicoterapéutico de la conducta suicida.
La Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida del Sistema Nacional de Salud, en base a las recomendaciones del
programa SUPRE de la OMS, señala cómo actuar en
la exploración de la conducta suicida siendo importante establecer un contexto suficiente de empatía,
sensibilidad y privacidad que deben ser percibidos
por el paciente para facilitar la exploración de todos
los ítems necesarios. (Tabla 2)
En definitiva, ante un paciente con ideación y/o
conducta suicidas, los puntos más importantes a
evaluar serían:
· las características del intento autolítico
Pazienteari miaketa
egokia egiteko enpatia,
sentsibilitatea eta
pribatutasuna guztiz
beharrezkoak dira
Suizidioaren prebentzioa
Gipuzkoako Osasun
Mentaleko Sarearen
helburu zehatzen artean
aurkitzen da
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intentos previos
· los
la evaluación de los factores sociodemográficos
· los trastornos mentales asociados
· los antecedentes familiares de conducta suicida y
·de trastorno mental
Con esta evaluación, el flujograma de actuación
que la propia Guía de Práctica Clínica señalada recomienda se muestra en la figura 3.
EL SUICIDIO Y SU PREVENCIÓN EN
GIPUZKOA
Siguiendo las recomendaciones de la Estrategia
de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud
(2006) la prevención del suicidio está recogida como un objetivo específico de la Estrategia
de Salud Mental de la CAPV (2010). De acuerdo
con dicha Estrategia, la Red de Salud Mental de
Gipuzkoa se plantea en 2012 iniciar la puesta en
marcha de un programa de prevención de la conducta suicida seleccionando para ello el modelo
de la Alianza Europea Contra la Depresión, EAAD
(www.eaad.net) por constituir una de las iniciativas de mayor alcance e impacto en la prevención
del suicidio en Europa hoy en día. Tiene su origen
en la “Alianza de Núremberg contra la Depresión”,
un programa multinivel de prevención del suicidio que demostró una reducción en la conducta
suicida poblacional del 24%. Esta experiencia
sirvió como modelo y base para la creación de la
Alianza Europea contra la Depresión, financiada
en sus primeros años por la Comisión Europea.
Desde su inicio en la década de los 90, el modelo
EAAD se ha extendido notablemente por Europa y
Las muertes innecesarias
MONOGRAFIKOA
FIGURA 3: Algoritmo de la ideación y conducta suicidas en Atención Primaria según la GPC del SNS.
Depresioaren Aurkako
Europar Aliantzak 15
herrialdeetako adituak
ditu barne
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Las
muertes
innecesarias
Tribuna
abierta
Martxan jarri dugun
programaren bigarren
fasean Lehen Mailako
Atentzioa sartuko dugu
actualmente incorpora una red de expertos de más
de 15 países, así como cerca de 100 redes regionales
de colaboradores. Ha sido seleccionado por la Comisión Europea (DG Sanco) como un modelo de
buena práctica en prevención de suicidio.
El programa se caracteriza por la combinación
de intervenciones en 4 niveles diferenciados de
actuación: 1. Formación de los profesionales para
mejorar su capacidad de detección y abordaje de
la depresión; 2. Acciones de sensibilización y concienciación en la población general; 3. Formación
de agentes comunitarios en la detección y manejo del riesgo de suicidio; 4. Sistemas de apoyo y
seguimiento para las personas con alto riesgo de
suicidio.
urgencia de los diferentes hospitales de Gipuzkoa
y habiendo centrado los esfuerzos formativos en
los profesionales de dichos servicios hospitalarios.
La evaluación de la efectividad del procedimiento
puesto en marcha, basado en un sistema de apoyo
y seguimiento de los casos mediante seguimiento telefónico añadido a las pautas habituales de
intervención desde los Centros de Salud Mental,
nos hará avanzar hacia una segunda fase en la que
incorporaremos la Atención Primaria en el Programa. La importancia de esta incorporación ha
quedado ya patente en la revisión efectuada en
este pequeño artículo y esperamos que la existencia de un programa, territorial o comunitario, que
abarque a la globalidad de la población y que nos
ayude a evitar las “muertes innecesarias” sea una
realidad en un futuro cercano. n
En el momento actual, el programa se está desplegando en las diferentes áreas sanitarias (OSIs) de
Gipuzkoa habiéndose optado, en esta primera fase,
por actuar sobre intentos suicidas que llegan a la
·
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