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Detección, evaluación
del riesgo e intervención
de la conducta suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
Detección, evaluación
del riesgo e intervención
de la conducta suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
SERGIO FAJARDO VALDERRAMA
Gobernador de Antioquia
LUZ MARÍA AGUDELO SUÁREZ
Secretaria Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
Una propuesta dirigida al personal médico
ZULMA DEL CAMPO TABARES MORALES
Subsecretaria Seccional de Salud y
Protección Social de Antioquia
ÓMAR PERILLA BALLESTEROS
Director Administrativo de Atención a las Personas
DORA MARÍA GÓMEZ GÓMEZ
Referente Proyectos Salud Mental – SSSA
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Ángela Patricia Rodríguez Betancur
Psiquiatra
Gloria Cecilia Cardona Ríos
Psicóloga, Magister en educación
REVISIÓN TECNICA
Mónica Schnitter Castellanos
Psicóloga, Magíster en Psicología
Andrea González Morales
Médico Psiquiatra
DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
Albeiro Ospina Patiño
Isabel González Vega
Esta publicación se realizó en el marco del Contrato Interadministrativo
2012SS160752 DSSA - ESE HOMO
Primera edición: Junio 2012
Impreso y hecho en Medellín, Colombia
Para efectos educativos se autoriza la reproducción parcial o total del
material, previa consulta y autorización escrita de los editores y de la
Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia.
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
Wilson Adolfo Gallego Hoyos
Psicólogo, Especialista en Psicología Clínica
Contenido
7
INTRODUCCIÓN
12
DEFINICIONES
15
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO SUICIDA POR EL
PROFESIONAL DE LA MEDICINA ¿EN QUIENES
EVALUAR EL RIESGO SUICIDA?
23
CÓMO REALIZAR LA EVALUACIÓN DEL RIESGO
SUICIDA
31
DETERMINACIÓN E INTERVENCIÓN DEL RIESGO
SUICIDA
39
INTERVENCIÓN CON EL GRUPO FAMILIAR Y
RED DE APOYO DEL PACIENTE CON RIESGO
SUICIDA
43
MEDICAMENTOS Y RIESGO SUICIDA
46
CONTRARREMISIÓN
47
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
49
REFERENCIAS
INTRODUCCIÓN
La conducta suicida es uno de los fenómenos que más confronta
a las personas que trabajan en el sector salud. La manifestación
del deseo de algunas personas de quitarse voluntariamente
la vida puede producir pensamientos y emociones agresivas
como rabia, malestar, enojo, incredulidad, desconfianza
o vergüenza en el personal de salud, sentimientos que se
exacerban si fallece una persona por suicidio. La elección de
una profesión que trata de brindar mejores condiciones de
vida a las personas, entra en conflicto con la desesperanza y
desvalimiento que muestran quienes tienen ideación suicida,
llegando al punto de generar sentimientos de impotencia o
insuficiencia para brindar ayuda a los demás.
Las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros estudios indican que
el suicidio está entre las 10 principales causas de muerte en cada país y es una de las
tres primeras entre las personas en el rango de 15 - 35 años de edad (Cfr. Organización
Mundial de la Salud. Trastornos Mentales y Cerebrales, 2001). Se estima que cada
año se suicidan en el mundo un millón de personas, y se calcula que 20 millones de
personas lo intentan. Las tasas de suicidio que se proyectan a futuro son igualmente
alarmantes según este informe de la OMS, en el año 2020 morirán aproximadamente
1,53 millones de personas en el mundo por suicidio y el número de tentativas será entre
10 y 20 veces superior a este número. Si bien las cifras son por sí mismas preocupantes,
estas no alcanzan a conmensurar el impacto psicológico, económico y social sobre los
afectados, su familia y la comunidad en general.
Una propuesta dirigida al personal médico
Colombia no es ajena a esta realidad mundial, en el Estudio Nacional Salud Mental
(2003) observó que, al menos:
“El 12,3% de los colombianos ha tenido ideas suicidas,
4,1% ha realizado planes suicidas y 4,9% ha hecho intentos
suicidas. Al diferenciar los datos por grupos de edad, se
observó que la mayor prevalencia de conductas suicidas
durante toda la vida se encuentran entre el grupo de
30 - 44 años, pero si se tiene en cuenta sólo el último
año, la prevalencia es mayor en los jóvenes de 18 - 29
años de edad”. (Cfr. Ministerio de Protección Social &
FES Social, 2005).
En el Departamento de Antioquia, según los reportes de Vigilancia Epidemiológica, el
29.2% de los sujetos, de una muestra de 154 suicidios ocurridos durante los años 2006
y 2007, evaluados mediante autopsia psicológica, visitaron las Instituciones de Salud
de los primeros niveles de atención en el mes previo a su muerte. Si bien el 60% de
estas personas expresaron como parte de su visita sintomatología compatible con un
trastorno mental, sólo entre el 19% y 54% de ellas informaron explícitamente sobre las
ideas suicidas al personal médico(Cfr. Palacio et al., 2005).
Según diferentes estudios un porcentaje importante de las personas que se suicidan
presentaban al momento de su muerte al menos un trastorno mental diagnosticable
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
(Cfr. Bertolote, Fleischmann, De, & Wasserman, 2004; Lonnqvist et al., 1995) o una
situación vital crítica, como ruptura de pareja. La OMS señala, que aunque la mayoría
de las personas que llegan a suicidarse presentan un trastorno mental, gran parte de
ellas nunca llegan a tener contacto con un especialista en salud mental, incluso en
países desarrollados.
Una propuesta dirigida al personal médico
Lo expuesto anteriormente subraya el potencial único de intervención sobre la conducta
suicida del personal médico (Cfr. Blashki, Pirkis, Morgan, & Ciechomski, 2006), quien
debe contar con suficientes elementos para la detección, manejo y remisión adecuada
de pacientes y sus familias, en riesgo de conducta suicida o suicidio. Por lo anterior,
la mayoría de las estrategias internacionales de prevención del suicidio, involucran la
capacitación y asesoramiento del personal médico de atención primaria en el manejo
de la conducta suicida y trastornos mentales. Dichas campañas han mostrado efectos
positivos en la disminución de las tasas de hasta un 50% del suicidio y de conductas
suicidas en algunos países (Cfr. Naismith, Hickie, Scott, & Davenport, 2001; Mann et al.,
2005; WHO Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN, 2004)).
A pesar de la gran importancia que cobran los profesionales de la salud en la prevención
de la conducta suicida, muchas veces el rechazo, a partir de la falta de información o
de creencias erróneas sobre la conducta suicida en general y las condiciones actuales
de los servicios de salud, les llevan a considerar que ‘esto es terreno del especialista’,
‘no hay tiempo’, ‘a la gente no le gusta que le pregunten cosas íntimas’, ‘yo no sé
cómo se hace‘ o ‘que lo vea mejor el psicólogo’, perdiéndose así una invaluable, y en
ocasiones única, oportunidad de intervención (Cfr. Mantilla, 2007; Robert S & Robert
H, 2006). También se ha observado que el personal médico, si bien diagnostica de
forma aceptable los trastornos mentales de mayor severidad o con mayor compromiso
clínico, no lo hace con las crisis vitales y las condiciones más leves -o al menos con las
que parecen serlo- y en ocasiones ejerce una actitud negativa, de juzgamiento o de
otro tipo no terapéutico.
La atención de una persona con riesgo suicida debe dirigirse no sólo a su estabilización
médica general, sino también a la evaluación del riesgo de recurrencia de dicha conducta
y las asesorías necesarias para buscar alternativas a su problemática actual. Tampoco
es suficiente la remisión por consulta externa para una evaluación por psiquiatría,
pues está demostrado que estas referencias son efectivas en menos del 10% de los
casos, debido a que la mayoría de las veces las personas no asisten, ya sea por una
pobre oportunidad en la atención, por la distancia de los centros de remisión, por los
trámites administrativos para la asignación de las consultas, por escasez de recursos
económicos o por el estigma, entre otros. Cuando el profesional de la medicina valora
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
una persona con riesgo suicida: ‘Puede ser el único profesional con la oportunidad
para hacer algo que evite la muerte de ella’ (Cfr. Mantilla, 2007; Mantilla, Morgan, &
Fernández, 2005). Es importante entonces que los profesionales de la salud reconozcan
los prejuicios y emociones que pudieran interferir con la atención de pacientes. Si el
profesional médico no pudiera superar estos prejuicios, debería solicitar el apoyo de
otro profesional que crea contar con las condiciones para ayudar a las personas con
riesgo suicida y poder realizar una intervención más adecuada.
A continuación se presentan algunos prejuicios en relación con la conducta suicida y
los criterios científicos que aclaran los mismos.
Una propuesta dirigida al personal médico
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
Modificado del original: (Cfr. Barrero, 2008).
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
DEFINICIONES
SUICIDIO (conducta suicida fatal)
La palabra suicidio’ es un latinismo, que proviene de las expresiones
‘“sui”’ (así mismo) y ‘“caedere”’ (matar), que lo definen como el hecho
de matarse a sí mismo. El término suicidio y su concepto han sufrido
notables variaciones históricas, producto de diferencias culturales y de
las distintas miradas del fenómeno desde paradigmas sociológicos,
psicológicos, médicos y legales entre otros. Es así como se pueden
encontrar múltiples definiciones de suicidio desde la adopción del
término por Sir Thomas Browne, médico y filósofo Francés, en su
“Religio medici” en 1642. Esta diversidad de definiciones ha significado
notables dificultades en salud pública, en cuanto a la certificación de
muertes y cálculo de tasas de mortalidad, (sobre o infraestimación) en
la investigación y en la práctica clínica.
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Es por esto que la OMS propuso una definición unificada de suicidio y de otras
denominadas ‘conductas suicidas’: “Suicidio es un acto con un desenlace fatal en el
cual el suicida conoce o espera el desenlace y lo ha iniciado y llevado a cabo con el
propósito de provocar el resultado deseado”(Cfr. De, Burgis, Bertolote, Kerkhof, & BilleBrahe, 2006).
La definición de suicidio lleva implícita tres características fundamentales:
• Acto con desenlace fatal (Muerte).
• Que es iniciado y llevado a cabo deliberadamente por la persona que falleció.
• Conociendo y esperando este desenlace fatal.
Una propuesta dirigida al personal médico
Como lo explica la definición el suicidio NO es un trastorno mental, aunque puede
verse relacionado con la presencia de trastornos mentales, principalmente depresión.
El suicidio es un comportamiento, que puede estar influido por múltiples causas y
precipitado por diversas situaciones que se convierten en eventos desencadenantes.
INTENTO DE SUICIDIO (conducta suicida no fatal)
Es la conducta deliberada por una persona, con la expectativa subjetiva de ocasionarse
la muerte. La diferencia del intento de suicidio y el suicidio es el desenlace no fatal
(Cfr. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la
Conducta Suicida I, 2010).
Tradicionalmente se había pensado que quien sobrevive a un intento de suicidio: ‘no
quería morir en realidad’, ‘estaba llamando la atención’ o ’manipulando a los demás’,
equiparando el deseo de muerte con la gravedad del método elegido para este fin. Por
el contrario algunas personas pueden escoger métodos menos letales (tomar pastillas
en dosis poco peligrosas, por ejemplo) aún cuando su intención de muerte sea clara,
mientras otras escogen un método más letal sin una clara intención de muerte, por
motivos culturales, creencias personales, diferencias de género o disponibilidad del
método.
El profesional de la medicina debe tener presente que si bien como profesional de salud
conoce la peligrosidad de algunos de los métodos, quien piensa o intenta suicidarse
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
no necesariamente sabe acerca del riesgo o letalidad que implica la utilización de unos
o de otros.
Ideación suicida: es la idea, pensamiento y/o deseo de quitarse la vida. Está
caracterizada por una manifestación clara del deseo de causarse la muerte y puede o
no estar acompañada de plan suicida claro. Se manifiesta en frases como ‘yo quiero
quitarme la vida pero no sé cómo’, o ‘sé que me haría daño tomándome todas las
pastillas para la presión’. Esta ideación suele ser ambivalente y fluctuante.
Una propuesta dirigida al personal médico
Ideación de muerte: son aquellas ideas o pensamientos que expresan deseo de morir
sin que medie una acción directa de la propia persona (‘sería bueno que Dios se
acordara de mí y morirme’, ‘quiero dormir para siempre’, ‘no quiero estar vivo’).
Se sugiere no utilizar términos ambiguos como conducta para-suicida o gesto suicida,
porque pueden producir confusión, desorientar al clínico y llevarlo a subestimar o
sobreestimar el riesgo. También se debe distinguir el suicidio de conductas autolesivas
-cortes superficiales en antebrazos piernas y muñecas- en donde no hay intención de
morir, las cuales también ameritan valoración y atención, médica y psicológica.
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
SUICIDA POR EL PROFESIONAL
DE LA MEDICINA
¿EN QUIENES EVALUAR EL RIESGO
SUICIDA?
La identificación temprana del riesgo suicida es quizás uno de los papeles
más importantes que tiene el profesional de la medicina en la prevención
de la conducta suicida (Cfr. Organización Mundial de la Salud. Trastornos
Mentales y Cerebrales, 2001). El reconocimiento temprano del riesgo
suicida desde la perspectiva de éstos profesionales, debe enfocarse en la
sospecha clínica alta y la búsqueda activa de casos. Pueden presentarse
tres tipos de poblaciones en las cuales se debe evaluar el riesgo suicida,
quienes pueden acudir al servicio de salud por consulta externa, a
programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, al
servicio de urgencias y/u hospitalización.
A continuación se expondrán las tres principales poblaciones en quienes se debe
evaluar el riesgo suicida.
Una propuesta dirigida al personal médico
Tabla 1. Poblaciones en las que debe evaluarse el riesgo suicida.
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
GRUPO 1. Personas con riesgo suicida en quienes
se debe evaluar el riesgo independientemente que
manifiesten o no ideación suicida
A. PACIENTES QUE ATRAVIESAN CRISIS VITALES
Una propuesta dirigida al personal médico
Es necesario comenzar este apartado recalcando que las crisis vitales –al igual que
la conducta suicida- no son trastornos mentales, pero sí son un factor influyente
en la calidad de vida de quien la experimenta, por lo que pueden presentarse con
sintomatología característica de alguna enfermedad o trastorno mental; no obstante,
esta ‘sintomatología’ es en realidad la forma en que las personas se enfrentan a esta
situación conflictiva.
Las crisis vitales se presentan en la vida de las personas cuando se ven enfrentadas
a un suceso psicológico o ambiental inusual y/o excesivo, el cual se representa en la
persona como una amenaza para su calidad de vida o para su integridad física, siendo
insuficientes los recursos subjetivos para afrontar estas situaciones, propiciando que
quienes se enfrentan a ellas estén en un estado de vulnerabilidad particular (catástrofe
natural, desplazamiento forzado, ruptura de pareja, adolescencia, pérdida del trabajo o
de un ser querido, cambio de lugar de residencia o tener un bebé convertirse en padre
o madre, por ejemplo).
Las crisis vitales deben ser evaluadas con cuidado y tomadas en serio, debido a que
se presentan no sólo como un proceso normal del desarrollo sino también como
eventos abruptos o con una carga afectiva excesiva. No deben mirarse desde el
prejuicio y la propia vivencia, sino desde la importancia que éstas puedan ejercer o
significar en la vida de cada persona.
Una misma vivencia puede experimentarse de forma totalmente diferente de una
persona a otra. Por ejemplo, el Bullying o acoso escolar, es un tema que comenzó a
preocupar al gobierno Sueco luego del suicidio de unos jóvenes estudiantes, quienes
en sus cartas dejaron claro las causas de su decisión.
El acoso escolar no es un fenómeno nuevo, tampoco los suicidios debido a éste,
pero no todos quienes son víctimas de este acoso cometen o piensan en el suicidio,
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
aun así esta situación puede incrementar los riesgos. Lo mismo sucede con el abuso1
y la violencia sexual, en donde las víctimas de estas violencias pueden presentar una
multiplicidad de síntomas (como ansiedad o depresión) y conducta suicida.
El desplazamiento forzado es otra situación crítica, debido a los cambios tan repentinos
que atentan a la construcción de identidad de las personas que sufren esta situación.
Una propuesta dirigida al personal médico
El desarraigo y la violencia ejercida afectan de forma particular, y en estos casos la
multiplicidad de vejaciones dejan una huella que debe ser tratada por personas que se
especialicen en el trabajo de estas violencias de orden psicosocial. No obstante, debido
a las características de estas personas, lo usual es que lleguen al casco urbano del
municipio en que viven, y desde allí, cuando asistan a la consulta general del bajo nivel
de complejidad, evaluar la posibilidad de riesgo de la conducta suicida apoyándose de
las instancias municipales para su intervención.
También están los casos de ruptura de pareja, los cuales son la causa más frecuente
de intento de suicidio y uno de los que más suele desestimarse debido a que se cree
que ‘eso le pasa a todo el mundo’ o ‘yo también superé una de esas y no me eché
a morir’. Se enfatiza en la importancia de no juzgar la relevancia de los eventos y no
otorgarle un valor de acuerdo a la propia experiencia de vida. Un adolescente puede
actuar impulsivamente si lo deja su novia de una semana, o una persona adulta puede
planearlo luego de la ruptura con su pareja de cinco años. No importa cuál sea la
causa, lo importante es la forma en que las personas lo viven y, finalmente hay que
tener presente que ésta situación puede llevarlos a terminar con su propia vida.
B. PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL
Las personas con diagnóstico de un trastorno mental o con síntomas subsindrómicos
de algún trastorno, tienen un mayor riesgo de presentar conducta suicida que la
población en general, las autopsias psicológicas correlacionan la conducta suicida con
al menos un trastorno mental y la presencia de más de un trastorno psiquiátrico con
el aumento del riesgo de suicidio (Cfr. Bertolote et al., 2004). En orden descendente
1
La Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia (SSSA) entregó el “Modelo
de intervención integral en casos de Abuso sexual” publicado en 2011, el cual puede consultarse en
el blog saludmentalantioquia.blogspot.com y en la página web de la Gobernación de Antioquia, en el
link de salud mental.
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
los diagnósticos asociados a un mayor riesgo suicida son: depresión, alcoholismo,
trastornos de personalidad y esquizofrenia, debido a que personas con depresión mayor
o dependencia al alcohol son los grupos clínicos de mayor riesgo suicida por esto el
profesional de la medicina debe evaluar siempre el riesgo sin que necesariamente sea
el motivo de consulta la persona (Cfr. Blashki et al., 2006).
Una propuesta dirigida al personal médico
Depresión: entre los trastornos mentales el más frecuentemente asociado con suicidio
es el trastorno depresivo mayor, al igual que la fase depresiva de los trastornos bipolares;
Se ha registrado una alta frecuencia de suicidios en personas con diagnósticos de
depresiones psicóticas, y Rojtenberg (2006) advierte que el 15% de las personas
con depresión que son internadas en algún centro asistencial cometen suicidio (Cfr.
Hornstein, 2006; Rojtenberg, 2006; Tellez & Forero, 2006).
En Colombia el trastorno depresivo mayor tiene una prevalencia a lo largo de la vida de
12.1% y su presencia incrementa de 12 a 20 veces el riesgo de suicidio con relación a la
población general (Cfr. Ministerio de Protección Social et al., 2005). Además es previsible
que en el año 2020 la depresión pase a convertirse en la segunda causa más común
de discapacidad después de las enfermedades cardiovasculares. Aproximadamente un
tercio de las personas con depresión que acuden a los primeros niveles de atención
en salud, presentan ideación suicida y la mayoría de veces ésta no ha sido detectada
por el profesional tratante (Cfr. Organización Mundial de la Salud. Trastornos Mentales
y Cerebrales, 2001). Dada la alta prevalencia de depresión en atención primaria y su
estrecha relación con las conductas suicidas, una de las principales estrategias de
prevención del suicidio es mejorar la identificación y tratamiento de la depresión en el
primer nivel de atención en salud (Cfr. Vuorilehto, Melartin, & Isometsa, 2005).
Alcoholismo: el diagnóstico de abuso y/o dependencia al alcohol tiene una alta
prevalencia y se estima que entre 16% a 24% de las personas han cumplido en algún
momento de su vida criterios para este diagnóstico, el suicidio es 6 veces más común
en abusadores de alcohol comparado con aquellos que no consumen y muchos actos
suicidas se llevan a cabo bajo efectos del alcohol (Cfr. Schneider, 2009; Kolves, Varnik,
Tooding, & Wasserman, 2006). Los trastornos por abuso y dependencia al alcohol son
más comunes en adolescentes y personas adultas jóvenes quienes son los que con
mayor frecuencia se suicidan.
Esquizofrenia: la esquizofrenia tiene una prevalencia de 1% en la población general,
es mucho menos frecuente su presentación en el nivel primario de atención en
salud comparado con la depresión y el alcoholismo, sin embargo, las personas con
esquizofrenia son un grupo de alto riesgo suicida: se estima que del 5% al 10% llegan
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
a suicidarse y 25% al 50% intentan hacerlo (Cfr. De, Mckenzie, & Peuskens, 2001); de
manera que el suicidio es la principal causa de muerte prematura entre las personas
esquizofrénicas. Los estudios han demostrado claramente un riesgo de suicidio
especialmente alto en las etapas iniciales de la enfermedad y posterior a la resolución
de las crisis psicóticas (Cfr. Altamura, Bassetti, Bignotti, Pioli, & Mundo, 2003; World
Health Organization, 2004; Robert S et al., 2006).
Los indicadores específicos de riesgo de suicidio en esquizofrenia según Robert, S.
(2006) son:
Una propuesta dirigida al personal médico
• Sociodemográficos: género masculino.
• Antecedentes: intentos de suicidio previos.
• Capacidades cognitivas superiores preservadas: personas que sufren
menos deterioro de sus habilidades cognitivas tienen mayor capacidad
de planear y ejecutar un acto suicida.
• Comorbilidad.
• Depresión: los síntomas depresivos están estrechamente relacionados
con los suicidios y sólo un pequeño porcentaje está en relación con
delirios y alucinaciones. Los síntomas de depresión y desesperanza son
mucho más frecuentes al inicio de la enfermedad y cuando la persona se
recupera de un episodio psicótico, momentos en los cuales, la persona
tiene conciencia de la severidad de su trastorno y se anticipa además al
deterioro que podría sufrir en el futuro.
Trastornos de la personalidad: se estima que cerca del 30% de las personas que llegan
a suicidarse presentan un trastorno de personalidad, los más frecuentemente asociados
con el suicidio son los trastornos de personalidad del Clúster B, caracterizados por ser
dramáticos, emocionales e impulsivos (trastorno de personalidad antisocial, trastorno
de personalidad límite, trastorno de personalidad histriónico, trastorno de personalidad
narcisista); de éstos, las personas con trastorno de personalidad límite son quienes
más presentan conductas suicidas (el 80% presenta al menos una conducta suicida a
lo largo de su vida) (Cfr. Oldham, 2007; McGirr, Paris, Lesage, Renaud, & Turecki, 2007).
Se considera que altos niveles de impulsividad y agresión son las características de
personalidad que suponen una mayor susceptibilidad al suicidio y a las conductas
suicidas (Cfr. McGirr et al., 2007).
Trastornos de Ansiedad: entre los trastornos de ansiedad el trastorno de pánico
se ha asociado a un mayor riesgo suicida en algunos estudios, pero los hallazgos
20
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
son inconsistentes. En general, la evidencia sobre el riesgo suicida en trastornos de
ansiedad es limitada y controversial y sugiere que los intentos de suicidio en personas
con trastorno de pánico se presentan cuando hay comorbilidad con depresión,
trastornos de personalidad o abuso de sustancias (Cfr. Robert, S et al., 2006) (Cfr. Khan,
Khan, Kolts, & Brown, 2003).
C. POBLACIÓN CON ENFERMEDAD CRÓNICA/TERMINAL
Una propuesta dirigida al personal médico
Estas personas están expuestos a múltiples factores biopsicosociales adversos y con
frecuencia sufren trastornos depresivos o lo que se ha denominado ‘depresión en
el médicamente enfermo’: personas poli medicadas, que pueden tener compromiso
directo del sistema nervioso central, presentan discapacidad, dolor crónico y con
frecuencia deben afrontar pronósticos negativos; debido a la complejidad médica de
estas personas los síntomas depresivos pueden no ser detectados por profesionales
médicos no especialistas en salud mental. Se consideran con mayor riesgo suicida
a personas con epilepsia, lesiones cerebrales y de médula, cáncer, VIH/SIDA,
enfermedades crónicas renales, hepáticas, reumatológicas y cardiovasculares (Cfr.
Barnes, Eisenberg, & Resnick, 2010);(Cfr. Barnes et al., 2010; Organización Mundial de
la Salud. Trastornos Mentales y Cerebrales, 2001).
D. PERSONAS CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS
INEXPLICABLES MÉDICAMENTE
Recientes reportes han indicado que cerca de un 80% de personas quienes sufren
depresión son evaluados por profesionales médicos de atención primaria y en la
mayoría de los casos se presentan con síntomas físicos no psicológicos, en este tipo
de pacientes la valoración de la severidad del cuadro depresivo, y por ende del riesgo
suicida, presenta una mayor dificultad pues estas personas no identifican su ánimo
como deprimido y pueden relatar exclusivamente síntomas somáticos.
La presencia de síntomas somáticos y trastorno de somatización se ha sugerido en
reportes previos como un factor de riesgo de suicidio independiente del trastorno
depresivo, por lo tanto, evaluar la presencia de estos síntomas somáticos, en personas
deprimidas como un predictor de riesgo de conducta suicida, cobra gran importancia
21
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
en atención primaria, donde los síntomas somáticos son la principal razón de visita a
los servicios de salud de estos/as pacientes (Cfr. Kroenke & Mangelsdorff, 1989; Robert,
S et al., 2006).
GRUPO 2. Personas que acuden a los servicios de salud
refiriendo ideación suicida o con señales no verbales
de suicidio
Una propuesta dirigida al personal médico
Personas que refieren a un tercero su ideación suicida: ‘Quiero matarme’ o ‘Voy
a suicidarme’, ‘No seré un problema por mucho tiempo más’ o ‘Si me pasa algo,
quiero que sepan que…’; también pueden expresar sus deseos de manera escrita. Es
necesario tener presente que la ideación suicida no siempre es referida por la persona
al profesional de salud, sino que puede ser expresada a un familiar, conocido, docente,
etc., y esta información tiene el mismo valor que si la hubiera expresado la propia
persona.
Personas con señales no verbales de suicidio, se definen como aquellas cuyas
conductas pueden sugerir indirectamente riesgo suicida, algunas de éstas conductas
son: cambios en los hábitos alimenticios y del sueño, pérdida de interés en las actividades
habituales, retraimiento su círculo social más cercano y miembros de la familia, descuido
del aspecto personal, involucrarse en situaciones de riesgo innecesarias, preocupación
acerca de la muerte, pérdida de interés por la escuela o el trabajo escolar, sensación
de aburrimiento.
GRUPO 3. Personas que han sobrevivido a un intento
de suicido
En todas las personas que hayan presentado una conducta suicida no fatal debe
evaluarse el riesgo suicida, independientemente de cuál sea el servicio de ingreso o
de cuándo se haya presentado dicha conducta. Se recomienda que todas las personas
que acudan a un servicio de urgencias por una conducta suicida sean clasificadas, de
tal forma que se asegure su atención dentro de la primera hora desde su llegada.
22
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
CÓMO REALIZAR LA
EVALUACIÓN DEL
RIESGO SUICIDA
ENTREVISTA CLÍNICA
Una buena entrevista clínica no sólo es la herramienta de mayor utilidad
para identificar a la persona que está en riesgo de suicidarse, sino que
también puede proveer a la persona consultante disminución de la
angustia que conlleva dicha idea (Cfr. World Health Organization and
World Organization of Family Doctors (WONCA), 2003).
La entrevista no debe limitarse a la simple recolección de datos, no debe mirarse como
un acto tedioso o que interfiere con las otras obligaciones del servicio, basta con una
conversación corta iniciada sobre temas triviales o cotidianos que permitan superar la
barrera que genera la ansiedad interpersonal: cuál es su edad, dónde vive, con quién
vive, en qué trabaja, cómo se ha sentido en las últimas semanas, cómo ha estado en
el trabajo o en el estudio. (Cfr. Mantilla, 2007). La entrevista clínica, en estos casos,
busca evaluar el riesgo de suicidio y determinar la posibilidad que tiene una persona
de concretar una idea o plan suicida para definir las intervenciones a realizar.
Una propuesta dirigida al personal médico
Es importante reiterar que hablar de suicidio con pacientes en quienes se detecta la
posibilidad o que comuniquen ideación suicida, puede aliviar su ansiedad y contribuir
a que se sientan mejor comprendidos, sin que ello aumente el riesgo de desencadenar
una conducta suicida, la cual es una idea errónea que se encuentra con frecuencia
en los profesionales de la salud (Cfr. Organización Mundial de la Salud. Trastornos
Mentales y Cerebrales, 2001; World Health Organization and World Organization of
Family Doctors (WONCA), 2003). También hay que tener en cuenta que el que alguien
hable sobre el suicidio no elimina la posibilidad de que finalmente lo intente.
Con el fin de brindar una atención efectiva y de realizar una evaluación adecuada, la
OMS (2003) propone una serie de elementos que pueden seguirse a manera de ‘paso
a paso’ en las entrevistas con las personas en las cuales se sospecha la posibilidad
de la conducta suicida. No es necesario realizar absolutamente todas las preguntas y
entrar en detalles minuciosos, lo fundamental es establecer el riesgo en el cual pueda
encontrarse la persona. A continuación se realiza una descripción de éste ‘paso a
paso’.
Características generales de la entrevista clínica
1. Tiempo necesario y espacio adecuado: una vez que se sospecha la posibilidad
de riesgo suicida, es importante brindar a la persona un tiempo adecuado, si el
tiempo de consulta no fuera el suficiente para definir el riesgo suicida, puede
referirse a urgencias para ampliar el estudio.
Si la persona debe esperar para la atención, se hace necesario llevarla a un lugar
seguro y con apoyo en el centro de salud, ofrecerle un ambiente que minimice el
malestar, si fuera posible en un área tranquila y separada con supervisión, debe
estar en contacto constante con un miembro designado del personal o un familiar
para garantizar la seguridad.
24
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
El riesgo suicida pone en peligro la vida de las personas
y por tanto debe considerarse una urgencia.
Una propuesta dirigida al personal médico
2. Diálogo empático: debe favorecerse un diálogo empático para establecer una
relación positiva, que permita reducir la angustia de la persona, mirarla a los ojos
y tratar de no utilizar palabras o gestos que impliquen juicio de valor, son dos
buenas estrategias. Recuerde tratar a las personas con riesgo suicida con la misma
atención, respeto y privacidad que otras personas que acuden a los servicios de
salud.
3. Comenzar con preguntas abiertas: siempre se debe evaluar los datos de
identificación como en toda consulta médica, éstos le permitirán iniciar la
entrevista y a la vez son muy importantes para evaluar el riesgo de suicidio; una
vez logrado lo anterior, se puede comenzar con preguntas abiertas que permitan
la expresión de emociones y sentimientos: ¿Por qué está usted aquí?, ¿qué le ha
pasado últimamente? Transmitir la persona consultante las lecturas que se están
haciendo de sus signos puede favorecer que se sienta comprendida y en confianza,
un ejemplo de esto puede ser: ‘Lo veo muy alterado, ¿puede decirme qué lo tiene
así?’, una vez alcanzado este punto, puede avanzarse en la entrevista.
EVALUACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LA IDEACIÓN SUICIDA
Se describieron las características generales de la entrevista y cómo puede darse inicio
a la misma, a continuación se ejemplarizan algunas preguntas que permiten evaluar la
presencia de ideación suicida y la caracterización de la misma, esto es indispensable
para la adecuada determinación del riesgo suicida.
Al final, lo más importante, es que el profesional de la medicina establezca con claridad
si hay presencia de ideas de muerte o ideación suicida, con o sin plan estructurado.
1. Evaluación en personas de los grupos 1 y 2 (personas con riesgo suicida en
quienes se debe evaluar el riesgo independientemente que manifiesten o no
ideación suicida y personas quienes manifiestan ideación suicida)
25
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Preguntar sobre ideas de muerte o suicidas:
• ¿Ha sentido alguna vez, que no merece o no puede seguir viviendo?
• ¿Ha deseado en algún momento, acostarse a dormir y no despertar jamás?
A continuación se puede preguntar por ideación suicida a través de preguntas
como:
• ¿Ha deseado morir recientemente?
• ¿Las situaciones por las que pasa lo han llevado a pensar en hacerse daño o
morir?
Una propuesta dirigida al personal médico
Si se respondió afirmativamente en alguna de las preguntas continúe para obtener
más detalles:
• ¿Cuándo iniciaron esas ideas?
• ¿Qué le llevó a pensar en esas ideas?
• ¿Qué tan frecuentes son y qué tanto controla esas ideas?
• ¿Qué situaciones le aumentan esas ideas?
• ¿Cree que pueda llevar las ideas al acto?
• ¿Alguna vez ha intentado hacerse daño o matarse, pero se ha detenido en el
último momento?
• ¿Qué cree que pasaría si llegara a morir?
• ¿Ha pensado en algún plan para hacerse daño o morir?, ¿Cuál es el plan?
• ¿Tiene algún tipo de armas (armas de fuego, venenos, etc.) disponible para
llevar a cabo ese plan?
• ¿Ha hecho algún preparativo para morir (notas, testamento, arreglos financieros,
etc.)?
• ¿Ha hablado con alguien de sus planes?
• ¿Cómo se ve en el futuro, digamos en 6 meses?
• ¿Qué cosas, situaciones o personas, le hacen sentir esperanza sobre su futuro?
• ¿Qué cosas, situaciones o personas, lo hacen querer seguir viviendo?
• ¿Si volvieran esas ideas, cree que entonces se volvería a hacer daño?
2. Evaluación de personas del grupo 3 (pacientes que consultan por una conducta
suicida no fatal)
Es importante recordar en la atención de personas que ingresan por conductas suicidas
no fatales buscar signos de envenenamiento o intoxicación; buscar signos o síntomas
que requieran tratamiento médico urgente tales como:
• Sangrado por la herida autoinflingida.
26
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
• Alteración del estado de conciencia.
• Letargo extremo.
Se recomienda preguntar por cualquier conducta de autolesión reciente y tratar de
acuerdo a la condición médica.
La entrevista de evaluación del riesgo suicida puede aplazarse hasta lograr la
estabilización de la persona, sin embargo no pueden descuidarse todas las medidas
de seguridad que incluyen acompañamiento permanente y limitación de acceso a
métodos letales.
Una propuesta dirigida al personal médico
Si la persona que consulta ya ha tenido una conducta suicida en el pasado, puede ser
de utilidad indagar:
• ¿Podría decir qué sucedió? (desencadenantes, circunstancias, método, propósito,
lesión)
• ¿Lo venía planeando con anticipación o se le ocurrió en el momento?
• ¿Qué pensaba cuando intentó hacerse daño?
• ¿Qué creía que iba a ocurrir con lo que hizo?
• ¿Le pidió ayuda a alguien, se encontraba solo o acompañado cuando intentó
hacerse daño?
• ¿Había pensado que sería descubierto o lo encontraron por casualidad?
• ¿Cómo se sintió con lo que hizo (alivio o desdicha por estar vivo)?
• ¿Qué tratamiento recibió (médico versus psiquiátrico, en urgencias versus
hospitalizado versus consulta externa)?
• ¿Qué piensa ahora de lo que sucedió?
• ¿Ha intentado antes hacerse daño o suicidarse de otras maneras?
Si la persona ha tenido ideas o intentos recurrentes, puede preguntar:
• ¿Cuántas veces ha intentado hacerse daño o matarse?
• ¿Cuándo y cómo fue la más reciente?
• ¿Cuál fue el intento más serio, cercano a la muerte, qué pensó en ese momento?
• ¿Qué lo llevó a hacerlo y qué le ocurrió después?
Si considera que la persona puede, además de hacerse daño, hacérselo a alguien más,
puede ser de utilidad preguntar:
• ¿Piensa que alguien es responsable de lo que le pasa? ¿Quién?
• ¿Hay otras personas con quienes querría morir? ¿Quiénes?
• ¿Piensa que hay personas que no podrían continuar la vida sin usted? ¿Quiénes?
27
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN
Una vez evaluadas las ideas e intención suicida, deben indagarse los factores de riesgo
y de protección frente al riesgo suicida en todos los grupos.
Factores de riesgo suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
• Epidemiológicos: edades entre los 15 y 35 años o personas mayores de 60 años,
debido a que en este rango es donde más se registran las conductas suicidas;
género masculino para conducta suicida fatal; estado civil soltero(a), separado(a)
o viudo(a) (Cfr. Kposowa, 2000), vivir solo(a), correlacionado con las redes de
apoyo y la calidad de las mismas; orientación homosexual (Cfr. Herrell et al., 1999);
profesiones como militares, policías y médicos (Cfr. Mahon, Tobin, Cusack, Kelleher,
& Malone, 2005), por el acceso a los métodos más letales; personas en situación de
aislamiento social; clase social baja; intentos de suicidio previos (Cfr. Qin, Agerbo,
& Mortensen, 2002).
• Historia de enfermedad mental: consumo de alcohol, sustancias psicoactivas o
ambos, egreso reciente de hospitalización psiquiátrica; historia personal o familiar
de enfermedad mental (Cfr. Qin et al., 2002), trastornos del sueño.
• Crisis Vitales: violencia física, psicológica o sexual, abuso sexual; separación marital
o ruptura afectiva, desplazamiento forzado, violencias, exposición a catástrofes
naturales, fracaso o desvinculación escolar, embarazo no deseado, pérdida de
empleo, duelo o problemas familiares, ocurrencia actual de otros casos de conducta
suicida en la comunidad, entre otras.
• Control de impulsos: el bajo control de impulsos está considerado como un factor
de Riesgo para la Conducta Suicida. Este puede evaluarse preguntando si la persona
frecuentemente toma decisiones, habla, hace compras o actúa sin reflexionar o
pensar concienzudamente.
• Enfermedades Crónicas: renales, hepáticas, reumatológicas y cardiovasculares,
epilepsia, lesiones cerebrales y de médula, cáncer, VIH/SIDA, etc.
28
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Factores protectores del riesgo suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
Los factores protectores se convierten en una oportunidad para la intervención en los
casos de ideación o riesgo de la conducta suicida, por esto se recomienda indagar por
ellos. En este caso es importante preguntar por aspectos como: filiación religiosa (Dervic
et al., 2004); alivio de no haber completado el suicidio (cuando hubo conducta previa);
sensación de ‘tareas sin terminar’ poseer capacidad para tomar decisiones, resolver
problemas y conflictos, además de buenas habilidades sociales; buena autoestima;
buen control de los impulsos; tener trabajo, familia e hijos pequeños deseados; buen
soporte social y participación en deportes, asociaciones religiosas, clubes, etc.; buenas
relaciones familiares, con personal docente y con sus pares; adecuados límites y normas
a nivel familiar; permanencia en el sistema educativo y buen rendimiento escolar.
Para la valoración de estos factores, es recomendable explorar si la persona tiene
un buen soporte familiar o red de apoyo social (consejero(a) espiritual, amigos(as),
grupo de algún tipo, terapeutas, etc.) que garanticen acompañamiento, comunicación
asertiva entre sus miembros y alianza terapéutica con el personal de salud.
EXAMEN MENTAL Y EXAMEN FÍSICO
Es importante siempre realizar un examen mental y físico que permita determinar si la
persona tiene trastornos mentales, neurológicos o por uso de sustancias, concomitantes
o síntomas emocionales suficientemente graves para justificar tratamiento clínico y/o
situaciones de crisis (especificadas arriba).
RED DE SOPORTE FAMILIAR
Debe evaluarse cuáles son las redes de apoyo con las que cuenta la persona: su grupo
de amigos(as), familiares, personal docente, asesores(as) espirituales etc. Identificar si
las redes de apoyo están relacionadas con la situación de crisis de la persona. En todos
los casos es muy importante tomar en cuenta el deseo de la persona, con respecto a
quien es de confianza para apoyarlo en todo el proceso tanto intrahospitalario como
ambulatorio.
29
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
Finalmente y como resultado de los criterios de evaluación recomendados anteriormente,
se determina el nivel de riesgo de suicidio que tiene la persona según la OMS, tal como
se propone a continuación (Cfr. World Health Organization and World Organization of
Family Doctors (WONCA), 2003).
30
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
DETERMINACIÓN
E INTERVENCIÓN
DEL RIESGO
SUICIDA
BAJO RIESGO
Se establece cuando la persona ha tenido ideas
de muerte, es decir, ha deseado morir pero no
ha pensado en suicidarse. La persona expresa
pensamientos como: ‘la vida no vale la pena’,
‘desearía estar muerto’, ‘le he pedido a Dios que
se acuerde de mí’, pero niega ideas de hacerse
daño a sí mismo. La determinación del bajo riesgo
requiere además que los factores de protección
prevalezcan sobre los factores de riesgo o que estos
últimos sean poco relevantes; no hay presencia
de trastorno psiquiátrico o médico o es leve en
severidad y la persona tiene acompañamiento y
soporte familiar y social.
Una propuesta dirigida al personal médico
Gráfica 1. Determinación del Riesgo Suicida en presencia de Ideación de muerte pero no
ideación suicida ni plan suicida.
Recomendaciones
• El profesional médico debe realizar una evaluación con el fin de descartar depresión
u otros trastornos psiquiátricos y si lo considera pertinente iniciar el tratamiento con
medicamentos antidepresivos y/o ansiolíticos.
• Es importante informar a alguien de la familia o de la red de apoyo, sobre el riesgo
suicida, las citas y recomendaciones sobre señales de alerta y cuando consultar.
En las Instituciones en las que se cuente con un equipo interdisciplinario con
preparación en el tema como auxiliares y profesionales de enfermería, trabajador(a)
social, promotor(a) de salud, éstos pueden encargarse de brindar la información,
con toda la confidencialidad requerida.
Manejo y seguimiento
• El profesional de la salud debe fijar un plan de seguimiento a corto plazo, reunirse
con la persona a intervalos regulares manteniendo un contacto continuo; además
debe realizar una nueva valoración del riesgo suicida en cada una de las consultas;
32
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
de acuerdo a la evolución deberá solicitarse la valoración por psiquiatría de manera
ambulatoria o puede referirse a la persona a valoración por psicología y/o trabajo
social de acuerdo a la red existente en el municipio.
MEDIANO RIESGO
Una propuesta dirigida al personal médico
Se clasifica cuando la persona tiene ideación suicida, es decir ha tenido pensamientos
de suicidarse, pero no tiene planes de cometer suicidio inmediatamente; en los casos
más leves la persona no ha considerado un método de suicidio ‘quisiera hacerme
daño pero no sabría bien cómo’, en otros casos la persona ha pensado en un método
en específico aunque no tiene un plan detallado o duda sobre su deseo de morir ‘he
pensado en tomarme todas mis pastillas juntas… pero no creo que sea capaz’. También
se clasifica como mediano riesgo cuando la persona presentó un intento suicida con
poca premeditación, sin tomar medidas para no ser descubierto (Ejemplo: solicitó
ayuda luego del intento, lo hizo en casa mientras se encontraba con otras personas),
presentó intencionalidad suicida ambivalente y considera otras posibilidades además
del suicidio.
Estos casos son frecuentemente atendidos en los niveles de primera complejidad, en
donde se debe contar con las condiciones adecuadas tanto locativas como de preparación
del personal para su atención hasta que se considere dar de alta, o se logre la remisión,
según sea el caso, a otras instituciones; la falta de adecuadas condiciones de manejo
puede generar malestar en el personal de salud responsable de la atención de estas
personas, conllevando a altas prematuras por no disponibilidad de pronta referencia y
suponer mayores riesgos para ellas, con todas las responsabilidades médicas, éticas y
legales que esto conlleva; por lo anterior es importante que cada institución de salud
prevea, de acuerdo con sus características y particularidades, los recursos necesarios
para la adecuada atención de personas con riesgo suicida, independientemente del
nivel de atención.
33
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
Gráfica 2. Determinación del Riesgo Suicida en presencia de Ideación suicida sin plan
estructurado.
Recomendaciones
• En estas personas se requiere una valoración más precisa del riesgo inminente
de suicidio, esto se logra mediante la realización de un interrogatorio amplio (Ver
preguntas para evaluación del riesgo suicida). Por definición las personas con
riesgo moderado no han planeado de forma detallada el suicidio y no tienen fácil
acceso a los métodos suicidas, se deben explorar siempre las razones que tiene la
persona para no suicidarse, por ejemplo, si considera que tiene una misión en la
vida, no quiere causarle daño a su familia o lo impiden sus convicciones morales y
religiosas.
Manejo y seguimiento
En los casos de riesgo moderado la persona requiere de evaluación por especialistas
en salud mental de forma prioritaria o urgente, no se debe considerar de ninguna
manera un manejo ambulatorio hasta tanto el riesgo disminuya y se garantice revisión
prioritaria por psiquiatría o se logre remisión urgente, según sea el caso. Debe aclarase
que la mayoría de estas personas no requerirán hospitalización en clínica psiquiátrica
34
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
para manejo de su cuadro, sin embargo, la evaluación psiquiátrica es necesaria.
El manejo del riesgo medio incluye la evaluación, diagnóstico y tratamiento de
trastornos mentales y/o por consumo de sustancias, situaciones de crisis vitales y la
activación de la red de apoyo referidos en riesgo bajo.
Una propuesta dirigida al personal médico
En caso de dudas sobre el nivel de riesgo, el personal médico puede dejar en observación
y acompañamiento a la persona por un periodo de 12 a 24 horas, de hecho muchas
veces esto es necesario para la estabilización médica general en quienes tuvieron
un intento de suicidio (de acuerdo con el método utilizado en la conducta suicida
esta vigilancia puede prolongarse hasta por 72 horas, tiempo que es solicitado por
las instituciones de tercer nivel de atención, como el mínimo que debe permanecer
una persona con riesgo suicida moderado a grave antes de ser referido, con el fin
de disminuir el riesgo de complicaciones orgánicas; en este período de tiempo el
clínico debe contactar a la familia y/o los amigos(as) de la persona consultante. Es
importante consultar con ella a quien contactar ya que la crisis puede originarse en
relación con la familia, en este caso habrá que contener a la familia y optar por otro
tipo de acompañamiento.
Con frecuencia estas intervenciones llevan a la resolución de la crisis que generó la
conducta suicida, pues estando en un lugar ajeno a su entorno estresante la persona
recibe visitas de familiares y/o de la red social y reflexiona superando las etapas de
adaptación al evento estresante, lo cual permite que formule opciones alternativas y
tenga otra visión de la crisis y del futuro.
Después de un período de observación se recomienda remisión para valoración por
psiquiatría de manera urgente en los siguientes casos: si persisten las intenciones
suicidas, presenta síntomas depresivos severos u otros trastornos psiquiátricos mayores
tales como episodios maniacos o mixtos de TAB (Trastorno Afectivo Bipolar) o episodios
psicóticos, la persona se muestra negativista u hostil impidiendo la evaluación y/o
la red de apoyo es nula o deficiente; en los demás casos se debe iniciar de manera
inmediata el tratamiento farmacológico pertinente y se debe concertar la valoración
prioritaria por psiquiatría.
Las condiciones de hospitalización de una persona con riesgo suicida deben contemplar
todas las medidas necesarias para disminuir al mínimo la posibilidad de que se lleve
a cabo dicha conducta, para lograrlo es indispensable reducir las posibilidades de
contacto con elementos de cualquier tipo, con los que la persona pueda hacerse daño;
el descuido de las siguientes recomendaciones, consideradas en ocasiones obvias o
triviales, puede tener resultados fatales.
35
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Recomendaciones durante la hospitalización
• Retirar cualquier elemento que la persona con riesgo suicida pudiese usar para
hacerse daño (Correas, cordones, bolsas de plástico, cubiertos metálicos, etc.).
• Requisar el equipaje y objetos personales.
• Supervisar elementos que ingresen a la habitación: armas, espejos, cuchillas de
afeitar, equipos de venoclisis.
• No dejar sola a la persona con riesgo suicida en ningún momento.
• No dejar acceso a sitios altos, hospitalizar siempre en el primer piso.
• No permitir el acceso libre a los fármacos.
Una propuesta dirigida al personal médico
El alta o manejo ambulatorio puede considerarse sí:
• El paciente ha sido estabilizado orgánicamente (en casos de conducta suicida no
fatal).
• El paciente niega ideación suicida para el momento de la valoración.
• El paciente presentó una conducta suicida de baja letalidad, poca premeditación,
no tomó medidas para no ser descubierto, solicitó ayuda, enumera varias razones
para vivir.
• El paciente tiene una situación vital estable y de apoyo.
• El paciente es capaz de cooperar con las recomendaciones de seguimiento y, cuenta
con la posibilidad de contactar de nuevo al personal en caso de ser necesario.
• El paciente tiene una cita prioritaria por Psiquiatría.
ALTO RIESGO
Se establece cuando la persona tiene ideación suicida con un plan definido, tiene los
medios para hacerlo, o planea hacerlo inmediatamente ‘planeo tomarme mis pastillas
para el dolor mañana temprano cuando todos se hayan ido’; también se considera de
alto riesgo cuando la persona consultante se muestra negativista u hostil impidiendo
la evaluación o cuando prevalecen marcadamente los factores de riesgo sobre los
factores protectores; hay presencia de uno o más trastornos psiquiátricos severos
(depresión severa, psicosis, etc.) o una condición médica que se relacione causal o
temporalmente con la ideación suicida; presenta bajo control sobre sus impulsos y/o
cuando el soporte familiar o social es de mala calidad, historia de pensamientos o
36
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
planes de autolesión en el último mes o acto de autolesión en el último año en una
persona que está extremadamente agitada, violenta, afligida o poco comunicativa.
En pacientes que consultan por una conducta suicida no fatal
son indicadores de alto riesgo:
Una propuesta dirigida al personal médico
•
•
•
•
•
•
Presencia de enfermedad mental grave.
Intento de suicidio violento, con clara intencionalidad suicida.
Se tomaron precauciones para evitar el descubrimiento o el rescate.
Presencia de planes o ideación persistente.
La persona lamenta haber sobrevivido.
El paciente es un hombre, mayor de 45 años, especialmente con comienzo reciente
de enfermedad mental o de ideación suicida.
• Limitado apoyo familiar o social, incluyendo ausencia de una situación estable en
la vida.
• El paciente ha cambiado su estado mental tras un estado tóxico-metabólico,
infección u otra etiología que requiere un estudio hospitalario.
Gráfica 3. Determinación del Riesgo Suicida en el caso de Ideación suicida con plan suicida
estructurado.
37
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Recomendaciones
• Estas personas constituyen una emergencia y se debe manejar como tal la situación,
requieren una evaluación psiquiátrica urgente y siempre se debe dar información
precisa y clara a los familiares.
Manejo y seguimiento
Una propuesta dirigida al personal médico
La remisión tiene que hacerse garantizando la integridad de la persona hasta que llegue
al lugar de destino, es decir, con un transporte adecuado (ambulancia preferiblemente,
con cargo al asegurador), acompañado por personal de salud y familiares, bajo
efectos de medicamentos sedantes y contención mecánica en caso de agitación. Si la
persona no es recibida de forma inmediata en centros especializados, debe dejarse
hospitalizado en el municipio con cargo al primer nivel de atención, con supervisión
permanente, sedado(a) y sin acceso a métodos con los que pudiera quitarse la vida
(expuestos anteriormente) hasta que sea posible su traslado. No deben olvidarse las
recomendaciones sobre evaluación diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales,
por abuso de sustancias y atención en crisis, expuestos anteriormente.
Al realizar la remisión debe tomarse tiempo para
explicar a la persona y la familia la razón de su
remisión e informar a la persona que la remisión no
significa que el trabajador de la salud esté evadiendo
el problema.
38
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
INTERVENCIÓN CON
EL GRUPO FAMILIAR
Y RED DE APOYO
DEL PACIENTE CON
RIESGO SUICIDA
La intervención del profesional médico no puede limitarse de
ninguna manera a la entrevista y a sugerirle un tratamiento
aislado a la persona con riesgo suicida. Se hace referencia a
la posibilidad de un cúmulo de intervenciones direccionadas
al bienestar de la persona, en las cuales se incluyen a las
personas más cercanas y que pueden ser nombradas como
intervenciones ambientales o psicosociales; éstas no deben
hacerse sólo con personas que acuden a los grupos de
promoción y prevención del hospital, sino que son altamente
valiosas en las consultas individuales y con los familiares
cuando se establece la posibilidad de riesgo de la conducta
suicida en una persona. Se debe incorporar a la familia, amigos
(as) y las personas interesadas y a otros recursos disponibles
para asegurar que la persona esté siendo estrechamente
monitoreada mientras persiste el riesgo.
Aconsejar a la persona y a quienes asuman funciones de cuidado a restringir el acceso
a los métodos usados para autoagredirse (por ejemplo, pesticidas y otras sustancias
tóxicas, medicamentos, armas de fuego), mientras la persona tenga pensamientos,
planes o actos de autolesión; informar a los cuidadores y a otros miembros de la familia
que preguntarle a una persona directamente acerca del suicidio a menudo reduce
la ansiedad que rodea el sentimiento, generando que la persona se sienta aliviada y
mejor comprendida.
Una propuesta dirigida al personal médico
Los cuidadores(as) de las personas que están en riesgo de autolesión con frecuencia
tienen mucho estrés, aquí puede ser de utilidad ofrecer apoyo emocional para ellos, si
lo necesitan, e informarles que aunque se puedan sentir frustrados, es recomendable
que eviten las críticas severas y la hostilidad hacia la persona que está en riesgo de
autolesión.
PSICOEDUCACIÓN A FAMILIAS Y PACIENTES CON
TRASTORNOS MENTALES SOBRE EL RIESGO SUICIDA
La psicoeducación hace referencia a la educación para la salud. Esta intervención permite
el afrontamiento de las dificultades, la aceptación y por ende, responsabilización de
las mismas con la finalidad de reposicionar la actitud de la persona y su familia frente
la enfermedad o condición actual y brindar el apoyo necesario para sobrepasar la
situación.
Es recomendable que la psicoeducación se brinde por parte de un equipo de trabajo
conformado y sensible que sepa transmitir los elementos necesarios a las personas
que asisten a los grupos, lo ideal sería la conformación de un equipo que sea el que
se encargue de la atención de los casos de ideación y conducta suicida, con roles
prefijados e intervenciones puntuales.
La psicoeducación busca, en relación con la conducta suicida:
1. Mejorar el conocimiento de la persona consultante y su familia frente a la conducta
suicida, brindando herramientas para la identificación de las señales de alerta y su
intervención inmediata.
2. En caso de que coexista un trastorno mental asociado, se busca que haya un
mayor conocimiento de los signos y síntomas del trastorno, curso y pronóstico y
40
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
posibilidades de atención.
3. Disminuir el estigma asociado a los trastornos psiquiátricos y a la conducta suicida.
4. Discutir con la persona consultante y su familia cómo alcanzar hábitos de vida
más saludables; incluir la familia en programas que oferte la alcaldía municipal, la
dirección local de salud, las Empresas Sociales del Estado u otras IPS, en relación
con salud mental.
5. Mejorar la adherencia terapéutica tanto a la psicoterapia de apoyo como a la
farmacoterapia, haciendo énfasis en la importancia de cumplir la prescripción
médica, el conocimiento y manejo de posibles efectos colaterales de los
medicamentos; para lograr esto es importante brindar un acompañamiento sin
prejuicios a la persona y su familia, sin regaños ni amenazas.
6. Brindar los elementos para detectar rápidamente síntomas de recaída, promoviendo
que la persona y/o su familia consulten pronto y permitir una intervención inmediata.
En la atención de consulta externa y como acción educativa contemplada dentro
de las acciones del POS, el profesional de la salud debe realizar las intervenciones
psicoeducativas de forma regular con todas las personas con trastorno mental o
conducta suicida, de manera similar a como se hace en personas con enfermedades
cardiovasculares, asma, diabetes etc.; incluso si el número de personas lo amerita es
deseable conformar grupos de apoyo a pacientes con conducta suicida y trastornos
mentales, el cual puede ser liderado por un profesional de la psicología y/o un profesional
de enfermería preparado. El profesional de la medicina también está en capacidad de
participar como personal clínico de apoyo, en las actividades psicoeducativas de los
grupos de pacientes y familias de su municipio, debe ofrecer información clara, directa
y completa a la persona y familiares utilizando un lenguaje sencillo.
RECOMENDACIONES PARA LA PSICOEDUCACIÓN
1. Tomarse tiempo suficiente para hablar sobre el diagnóstico de trastorno mental, en
caso de que esté asociado a la conducta suicida, explicando qué tipo de trastorno es,
en qué consiste y cuál es el pronóstico, además de pautas de manejo y tratamiento.
2. Informar sobre los efectos adversos de los medicamentos y los riesgos asociados a
las enfermedades mentales como la posibilidad de la conducta suicida, por ejemplo.
3. Enumerar y aclarar los síntomas de recaída del trastorno mental o las señales de
alarma de la conducta suicida.
4. Evaluar y conocer las alternativas de apoyo al tratamiento disponibles en el
41
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
municipio, tanto farmacológicas como psicológicas, la existencia de grupos de
pacientes, grupos de apoyo en situaciones de crisis; en caso de duda consulte
sobre el directorio de recursos en salud mental del municipio en su dirección local
de salud o a la Secretaria Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia.
5. Evaluar otros apoyos como amigos(as), colegas, clero, pastores o representantes
significativos de otras creencias religiosas, consejeros en los colegios o de otras
instituciones.
Una propuesta dirigida al personal médico
42
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
MEDICAMENTOS Y
RIESGO SUICIDA
Hacer una revisión exhaustiva de las características, indicaciones,
posología y eventos adversos de las medicaciones que
podrían utilizarse para el manejo de los trastornos mentales o
sintomatología presentadas por pacientes que tienen, además,
ideación suicida escapa a los propósitos del presente texto. Se
recomienda ampliar la información sobre este tema de acuerdo
a cada caso, no obstante es importante para esta población
tener en cuenta algunas recomendaciones.
Como el término lo indica la conducta suicida es un
comportamiento, no un trastorno mental, por tanto no
tiene tratamiento farmacológico. Las recomendaciones del
tratamiento, por tanto, se harán de acuerdo a la sintomatología
o trastorno que presente la persona.
Algunas consideraciones a tener presente al momento de realizar una prescripción
farmacológica a una persona con riego suicida son:
Una propuesta dirigida al personal médico
Por su parte, tanto el litio (Cfr. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de
Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida I, 2010) para la enfermedad bipolar,
como la clozapina (Cfr. Meltzer et al., 2003) para la esquizofrenia, han mostrado
eficacia en la disminución de la presentación de la conducta suicida; se desconoce
el mecanismo fisiopatológico por el cual el litio reduce el riesgo de suicidio, aunque
podría deberse a una reducción de la impulsividad, de la agresividad y de la falta de
control conductual, produciendo una estabilización del humor y haciendo disminuir la
angustia y la conducta agresiva. La clozapina es el antipsicótico atípico con más datos
sobre la reducción del riesgo de conducta suicida y el único fármaco aprobado por la FDA
(Food and Drug Administration) para el tratamiento y reducción del riesgo de conducta
suicida en pacientes diagnosticados con esquizofrenia resistente; en los dos casos no
se recomienda que tanto el litio como la clozapina sean prescritos inicialmente por
el profesional de la medicina si no se cuenta con los conocimientos y los medios
44
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
apropiados para el monitoreo de los eventos adversos (Cfr. Grupo de trabajo de la
Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida I, 2010).
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Y CONDUCTA SUICIDA
Una propuesta dirigida al personal médico
La Terapia Electroconvulsiva (TEC) consiste en provocar una crisis comicial generalizada
mediante la estimulación eléctrica de áreas cerebrales. Aunque su mecanismo de
acción no está completamente dilucidado, la TEC ha demostrado ser efectiva en el
tratamiento de ciertos trastornos mentales, como la depresión mayor grave, la manía
y la esquizofrenia.
La terapia electroconvulsiva está recomendada en algunos casos de alto riesgo suicida,
como en aquellas personas con depresión mayor grave en los que exista la necesidad de
una rápida respuesta debido a la presencia de alta intencionalidad suicida; en algunas
circunstancias, la terapia electroconvulsiva podría emplearse en casos de ideación o
conducta suicida en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno
bipolar con episodios maniacos o mixtos y en adolescentes con depresión mayor grave
y persistente, con conductas que pongan en peligro su vida o que no respondan a
otros tratamientos.
La decisión de utilizar dicha terapia debería tomarse de forma compartida con la
persona a quien se le aplicaría, teniendo en cuenta factores como el diagnóstico,
tipo y gravedad de los síntomas, historia clínica, balance riesgo/beneficio, opciones
alternativas y preferencias de la persona; en todos los casos se deberá obtener el
consentimiento informado por escrito. Se recomienda que la terapia electroconvulsiva
sea administrada siempre por un profesional experimentado, tras una evaluación física
y psiquiátrica y en un entorno hospitalario.
Es importante que el profesional de la medicina conozca
los principales aspectos de esta terapia, ya que este
conocimiento es indispensable para una adecuada consejería
sobre la misma.
45
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
CONTRARREMISIÓN
Debe establecerse una buena comunicación con el/la psiquiatra que
evalúe y trate a la persona, mediante la solicitud de una respuesta a
la remisión, que informe claramente cuál es el plan de tratamiento
que tendrá y qué papel cumplirán los profesionales del primer nivel
de atención y demás personal de salud del municipio y la familia;
en caso de no recibir la contrarremisión o epicrisis, o de que éstas
no sean las adecuadas, puede comunicarse al CRUE (Centro de
Regulación de Urgencias y Emergencias), teléfono 360 0166 ó 360
0167, que funciona las 24 horas los 7 días a la semana.
Es importante recordar que debe asignarse una consulta de
seguimiento a la persona atendida lo más cerca del día que se le
da de alta, y asegurarse de que la relación profesional con ella, y su
familia, continúe, así sea en la asistencia a alguno de los grupos de
psicoeducación.
VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
Dentro de las actividades de vigilancia epidemiológica,
el profesional de la salud debe:
• Diligenciar el Registro Individual de Prestación
de Servicios de Salud (RIPS) y de la historia
clínica con código diagnóstico según el sistema
de Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10) dentro de lesiones autoinfligidas; se
diligencia también el formulario para el registro
en el sistema de vigilancia, en casos de suicidio e
intento de suicidio (ficha epidemiológica).
• Estudio de los casos de suicidio, por medio de
la aplicación y diligenciamiento del instrumento
diseñado para tal fin, en nuestro medio la cara B
de las fichas del SIVIGILA.
Diligenciar estos formatos e instrumentos es
importante para contar con información confiable y
actualizada en el Departamento sobre la conducta
suicida, lo cual brinda evidencia y argumentos a
quienes gestionan los recursos para las intervenciones
en salud mental de la importancia y pertinencia
de esta inversión, además permite monitorear el
comportamiento de este fenómeno y los resultados
de las intervenciones mediante el sistema.
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
Brindamos un agradecimiento muy especial al municipio de la Unión por su hospitalidad
y a sus profesionales de medicina y enfermería quienes trabajaron activamente en la
retroalimentación de este texto.
Hospital San Roque La Unión
Humberto Bernal Tobón (Médico)
Maricela Cadavid Osorio (Medico)
Claudia Janeth Echavarría Sierra (Médico)
Leydy Ana Botero Osorio (Auxiliar de enfermería)
Alina María Pérez Holguín (Auxiliar de enfermería)
Pedro Felipe Fuentes Ruiz (Médico)
Diana Marcela Cardona Berrío (Médico)
Julián Suárez Ávila (Médico)
Kerlin Andrés Berríos Cabrera (Medico)
Centro Médico Alonso Jaramillo Baena La Unión
Alonso Jaramillo Baena (Medico)
ESE Hospital del Sur Itagüí
José Ricardo Ordóñez Hernández (Enfermero Profesional)
Secretaria Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
Juan Alexander Escobar (Médico psiquiatra)
Aura Ruiz (Medico Salubrista)
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Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Este papel es de fibra 100% reciclada.
Primera edición: Junio 2012
Impreso y hecho en Medellín, Colombia
2.000 ejemplares
Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
Dirección de Atención a las Personas
Proyectos Salud Mental
Línea 4: Antioquia es Incluyente y Social
Programa: Antioquia sana
Proyecto: Familia Con-Trato Digno:
Intervención Integral en Salud Mental
Antioquia, la Más Educada, 2012-2015
Detección, evaluación del riesgo e intervención de la conducta suicida
Una propuesta dirigida al personal médico
"Este documento es una ayuda a la toma de
decisiones en la atención sanitaria. No es de
obligado cumplimento ni sustituye el juicio clínico
del personal sanitario".