Download fibrinolisis en urgencias, una cuestión de tiempo

emergencias
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FIBRINOLISIS EN URGENCIAS,
UNA CUESTIÓN DE TIEMPO
M. Montoya García*, L. Martínez García**, N. Marín Gámez***,
F. González Díaz****, F. Guerrero Gómez****, y H. G. F ornieles Pérez****
*Médico de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias «061». Almería. **Médico del Area de Urgencias
del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Ton'ecárdenas del S.A.S. Almería. **:::Médico del
Servicio de Medicina Interna del Hospital Torrecárdenas del S.A.S. Almería. *;,:**Médicos del Area dc
Cuidados Intensivos del Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital TOlTecárdenas del S.A.S. Almería.
Resumen
Fundamento: la fibrinolisis tiene máxima eficacia si
Introducción
se aplica en las primeras horas desde el inicio de
mica ha sido la causa de muerte más importante en la
En las últimas cuatro décadas la cardiopatía isqué­
infarto agudo de miocardio (IAM). Cuando el
mayoría de los países industrializados, ocasionando
paciente acude al hospital debe sufrir un retraso de
entre el 12 y el 45% de todas las muertesl. El infarto
entre 40 y 80 minutos hasta que se le aplique el
agudo de miocardio (IAM), es responsable de gran
tratamiento fibrinolítico, generalmente en la unidad
parte de estos fallecimientos.
coronaria. Métodos: hemos estudiado durante seis
En el 95% de los casos, el IAM comienza fuera del
meses, de forma prospectiva, el tiempo que se podría
hospitaF y hasta el 50% de las muertes atribuidas a
reducir esta demora si el tratamiento fibrinolítico se
esta enfermedad ocurre en la primera hora desde el
aplicara en la urgencia y no en la unidad coronaria.
Resultados: durante el estudio se realizaron 50
fibrinolisis, 24 en urgencias y 26 en la unidad
inicio de los síntomas3• Frente a estos datos tan deso­
coronaria. El tiempo, desde el ingreso hasta la
mientos como la fibrinolisis o el control de la fibrila­
ladores, cabe destacar que, en los últimos años, se ha
podido demostrar que la instauración precoz de trata­
fibrinolisis, fue de 25±13 minutos (15 minutos de
ción ventricular, contribuyen a reducir la morbimorta­
mediana), en urgencias; frente a 61±90 (34 de
lidad debida al IAM de manera importante" 7.
El factor tiempo es decisivo en la instauración de
mediana), en la unidad coronaria (p=0,04). El
diagnóstico de IAM en urgencias se hizo
estos tratamientos y especialmente en lo referente a la
correctamente en más del 90% de los casos. Además,
fibrinolisis, ya que el beneficio obtenido es mucho
la fibrinolisis en urgencias no se acompañó de más
mayor cuando el tratamiento se aplica en la primera
complicaciones. Conclusiones: la fibrinolisis en
hora·'; después, el beneficio disminuye de forma pro­
urgencias es factible, segura y reduce el tiempo de
gresiva para desaparecer tras las 12 horas!. En el estu­
demora de forma sustancial.
dio GUST09 se ha estimado que por cada hora de
Palabras clave: b1farto Agudo de Miocardio, Fibrino­
lisis. Urgencias.
retraso en iniciar la fibrinolisis se deja de salvar una
vida por cada 100 pacientes tratados.
De estos datos se desprende que el tratamiento efi­
caz del IAM ha de comenzar en el primer escalón del
sistema sanitario que tenga contacto con el paciente.
Cuando un equipo sanitario convencional acude al
Correspondencia: Matilde Montoya García. CI Costa de la
Luz n.o 3, 2.0_B. 04009 Almería.
Emergencias.
domicilio del paciente y ordena su traslado al centro
hospitalario, la demora desde la llamada, hasta el
Vol. 8, Núm. 5, Septiembre-Octubre
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21
ingreso del paciente en urgencias, es unas dos horas
IAM llegó al hospital hasta que se le realizó el primer
mayor que cuando el enfermo acude a urgencias por
ECG, hasta que ingresó en la UMI y hasta que se ini­
sus propios medios2lO• Pero, cuando el paciente llega
ció la fibrinolisis. Se analizaron dos grupos, el grupo
A (enfermos que ingresaron los días en que había
al hospital, aún debe de sufrir retrasos adicionales de
entre 40 y 80 minutos antes de que se inicie el trata­
médicos autorizados para realizar fibrinolisis en
miento trombolítico'o.".
urgencias) y el grupo B (enfermos que ingresaron los
Hay precedentes en la literatura mundial que
demuestran que la fibrinolisis de urgencias'o", e inclu­
so la prehospitalaria'•'" son seguras, eficaces y consi­
guen una importante ganancia de tiempo. Sin embargo,
días en que no había médicos autorizados para realizar
fibrinolisis en urgencias).
Para las comparaciones se usó el test de la «t de
student» de dos colas.
en nuestro medio no disponemos de datos en este sen­
tido. Por ello hemos decidido estudiar, en nuestro hos­
Resultados
pital, el tiempo que se gana cuando la fibrinolisis se ini­
Durante el período de estudio ingresaron en UMI
cia en urgencias en comparación a cuando se inicia en
dades, pues serían necesarios miles de casos.
128 pacientes con sospecha de IAM procedentes de
urgencias. En 113 se confirmó el dignóstico de IAM.
De esos 128 pacientes, 50 fueron sometidos a fibrino­
lisis (40%). Veinticuatro casos pertenecían al grupo A
y en 22 la fibrinolisis se realizó en urgencias (pacien­
tes tipo 1) y en 2 en la UMI (pacientes tipo Il). Los 26
Pacientes y métodos
fibrinolisis siempre se realizó en la UMI.
la unidad de medicina intensiva (UMI). Como hemos
dicho antes, esta hipotética ganancia de tiempo se debe
traducir en mejorar resultados clínicos, pero demostrar
mejoría en la mortalidad está fuera de nuestras posibili­
pacientes restantes pertenecen al grupo B y en ellos la
22
Durante los meses de julio a diciembre de 1994 se
Se confirmó el diagnóstico de IAM en 21 de los
implantó en el servicio de urgencias de nuestro hospital
pacientes a los que se realizó la fibrinolisis en urgencias
un protocolo de fibrinolisis. El personal médico que
(95%) y hubo 2 casos de fibrinolisis realizada en la
habitualmente trabaja en nuestro servicio de urgencias
UMI a pacientes en los que no se confirmó eIIAM. No
es mixto: de un lado personal médico estable y, de otro,
se presentó ninguna hemOtTagia grave en los pacientes
personal médico con contratos discontinuos. Sólo los
del grupo A y hubo un solo caso de hemorragia cere­
médicos con contratos estables recibieron la instrucción
bral a una paciente del grupo B. Durante el período de
necesmia para aplicar el protocolo, así que durante esos
hospitalización en UMI hubo un fallecimiento de un
meses hubo días en que el servicio de urgencias estaba
enfermo del grupo A y dos en el grupo B.
atendido por médicos capacitados y autorizados para
En la tabla 1 se dan los datos más importantes de los
realizar fibrinolisis; mientras que otros días no había
dos grupos estudiados. Los tiempos figuran en minu­
este tipo de personal y la fibrinolisis se realizaba única­
tos. Los datos figuran en media ± desviación típica y
mente en la UMI. Se produjo así una distribución «cua­
entre paréntesis figura la mediana. Dolor-Hospital hace
si aleatoria» de los casos de infarto de miocardio que
referencia al tiempo transcurrido entre el inicio del
eran atendidos por uno u otro personal.
dolor y la llegada al hospital; Hospital-ECG es el tiem­
po entre la llegada al hospital y la realización del ECG;
El protocolo de fibrinolisis distinguía dos tipos de
pacientes, los pacientes tipo 1 y los pacientes tipo 1I.
Hospital-UMI es el tiempo transcurrido entre la llega­
Los pacientes tipo 1 eran los que tenían dolor típica­
da al hospital y el ingreso en UMI y Hospital-Fibrino­
mente isquémico, de entre 30 minutos y 6 horas de
lisis es el tiempo transcurrido desde el ingreso en el
evolución, presentaban elevación del ST y no tenían
hospital hasta la realización de la fibrinolisis.
ninguna contraindicación relativa para la fibrinolisis.
A estos pacientes se les aplicó la fibrinolisis en urgen­
cias (lOO mg de rt-PA en doble bolo). Los pacientes
tipo JI son los que no reunían alguno de los tres crite­
rios anteriores; a estos enfermos no se les realizó fibri­
nolisis en urgencias y este tratamiento fue administra­
do
en
la
UMI,
según
una
valoración
más
individualizada (rt-PA o estreptoquinasa).
Se recogieron de forma prospectiva los tiempos
transcurridos desde que el enfermo con sospecha de
438
Emergencias.
Discusión
El sistema de selección de los grupos A y B no es
estrictamente aleatorio, pero resulta muy aproximado
y tiene más valor metodológico que un estudio com­
parativo con casos históricos'6•
La tasa de fibrinolisis en nuestro centro es algo
inferior a la comunicada en otras series '1, aunque otros
estudios reportan cifras aún más bajas de fibrinolisis'8•
No obstante lluestro estudio no estaba diseñado para
Vol. 8, Núm. 5, Septiembre·Octubre
1996
TABLA I.
Fibrinolisis en Urgencias (grupo A) versus UMI* (grupo B).
Tiempos
Dolor
=
Hospital
Hospital - ECG
Hospital
-
UMF
Hospital - Fibrinolisis
*.
Grupo A
Grupo B
(24 casos)
(26 casos)
«p»
111±35 (104)
S±3 (S)
57±29 (60)
25±13 (15)
137±76 (137)
17±23 (9)
33±29 (23)
61±90 (34)
0,119
0.064
0,006
0,04
UMl: Unidad de Medicina Intensiva.
detectar las posibles causas de esta desviación, ya que
IAM, la celeridad en el traslado es preferible a la ido­
sólo se analizaron los enfermos que recibieron fibri­
neidad.
nolisis y no se recogían las causas de exclusión de esta
2) El tiempo transcuuido entre la llegada al hospi­
tal y la realización del ECG, es también muy similar
terapia.
La proporción de enfermos correctamente diagnos­
ticados de IAM, antes de llegar a la unidad coronaria,
en los dos grupos y lo encontramos aceptable aunque
mejorable.
es del 95%, muy similar a la comunicada por las prin­
3) El tiempo transcurrido desde la llegada al hospi­
cipales series de fibrinolisis fuera de las unidades
tal hasta el ingreso en la UMI es mayor en los pacien­
coronariasl� y muy superior a la comunicada por otras
tes con fibrinolisis realizada en urgencias, como con­
series españolas'o. No es sorprendente que dos casos
secuencia del propio tratamiento.
de fibrinolisis, en los que no se confirmó el diagnósti­
4) Por último, el tiempo transcurrido desde el ingre­
co de IAM se produjeran en la UMI, ya que los
so en el hospital hasta la fibrinolisis, disminuye de for­
pacientes de diagnóstico más dudoso son conceptua­
ma significativa (más de 30 minutos de media y unos
dos de tipo II y nunca son tratados con fibrinolisis en
20 minutos de mediana) en el grupo A, respecto al B.
urgencias.
Esta disminución es muy similar a la comunicada por
Nuestro estudio no está diseñado ni reúne casuísti­
Sharkey et alll, pero menor que la comunicada por
ca suficiente para analizar las tasas de complicaciones
otros autores que comparan la fibrinolisis hospitalaria
o de mortalidad, pero nuestros datos en este sentido
con la prehospitalarial52025. Recientemente ha sido
son compatibles con los de nuestro entorno.
publicado en nuestro país un estudio en el que analizan
El análisis de los tiempos muestra datos de interés:
los tiempos de demora en realizar la fibrinolisis a 33
1) El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta
pacientes26; 23 pacientes fueron sometidos a fibrinolisis
la llegada al hospital es muy similar en los grupos A
en urgencias y 10 en la UMI. En el referido trabajo los
y B, alrededor de dos horas. Esta cifra está en conso­
nancia con los datos comunicados en la bibliografía
tiempos de demora intrahospitalario son más altos que
española si el enfermo acude al hospital por su propia
lizar la fibrinolisis en uno u otro servicio, pero los
los nuestros y además no queda claro la razón para rea­
cuentall (si el paciente llama al sistema sanitario este
autores comunican una ganancia de tiempo de unos 25
tiempo es más alt0210.21). Este tiempo depende funda­
minutos cuando la fibrinolisis se realiza en urgencias
mentalmente de dos factores: en primer lugar, la edu­
respecto a cuando se realiza en la UMI.
cación sanitaria, que hace que el enfermo esté infor­
Consideramos que en nuestros hospitales deben
mado de cuáles son los síntomas de la cardiopatía
desarrollarse protocolos de ingreso precoz de los
isquémica aguda y, en segundo lugar, la existencia de
enfermos con sospecha de IAM, para reducir al míni­
dispositivos de atención a la emergencia con buenos
mo la demora en realizar el ECG e iniciar el trata­
isocronos. Respecto a la educación sanitaria, los
mientol]. Además, pensamos que clasificar los IAM en
esfuerzos realizados en mejorar los retrasos, con cam­
tipo 1 y tipo II es algo útil y factible en los servicios
pañas educativas, han sido decepcionantes22• En cam­
de urgencias, donde se puede obtener una tasa de
bio, los sistemas de emergencias sí han sido muy efi­
acierto en el diagnóstico de más del 90%. A los enfer­
caces en reducir este tiempo23. Sin embargo, insistimos
mos con sospecha de IAM tipo T debería realizársele
con Gausi2• en que, cuando se trata de sospecha de
fibrinolisis en urgencias]·, pues se ganan unos 30
M. Monloya García el al. Fibrinolisis en urgencias
439
23
minutos, que según los criterios del estudio GUSTO�,
supondría una vida salvada por cada 200 tratamientos
o, según las cifras del EMIP'9, hasta un 17% de des­
censo de la mortalidad.
myocardial infarctiol1». Lancet 1993: 342: 759-766.
9. GUSTO Investigators. «An international trial comparing four
thrombolyric strategies for acute myocardial infarction» N
Engl J Med 1993; 329: 673-682.
Sin embargo, estas cifras son sólo la punta del ice­
10. Landa Goñi J. García de Bias F. Sánchez Ludeña ML. Núñez
berg, pues el gran retraso se produce desde que se ini­
Reiz A, Palacios Martínez J y Morales Cano JM. «EslLldio pros­
cia el cuadro hasta que el paciente decide llamar al
sistema sanitario (pueden transcurrir 2 horas de pro­
medio), y lo más lamentable es que, cuando el pacien­
te acude al sistema sanitario extrahospitalario en lugar
de acudir directamente al hospital, el retraso acumula­
do puede llegar a más de 4 horas11O• Ya hemos comen­
tado que los programas de educación sanitaria han
tenido poco éxito en reducir estos tiempos, pero don­
de a nuestro juicio el sistema sanitario puede y debe
actuar es en conseguir un sistema de atención domici­
liaria a los pacientes con lAM que en lugar de aumen­
tar en muchos minutos la demora, reduzca de forma
significativa el tiempo dolor-fibrinolisis, mediante la
introducción de la fibrinolisis domiciliaria'925. Los sis­
temas de emergencias médicas «06 1» y similares, con
personal médico estable y cualificado, son el soporte
ideal para conseguir este objetivo siempre que se con­
sensuen protocolos de actuación con los hospitales de
referencia.
24
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