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Semergen. 2016;42(7):440---448
www.elsevier.es/semergen
ORIGINAL
Evaluación de resultados tras la implantación de un
protocolo de fibrinólisis extrahospitalaria en zonas
rurales
J. Hernández-García a,∗ , J.J. Giménez-Ruiz b y J.M. Dueñas-Jurado c
a
Equipo móvil DCCU Montoro, Distrito Córdoba-Guadalquivir, Servicio Andaluz de Salud, Córdoba, España
Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Reina Sofía, Servicio Andaluz de Salud, Córdoba, España
c
Unidad de Coronarias, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Reina Sofía, Servicio Andaluz de Salud,
Córdoba, España
b
Recibido el 14 de abril de 2015; aceptado el 4 de septiembre de 2015
Disponible en Internet el 17 de octubre de 2015
PALABRAS CLAVE
Fibrinólisis;
Síndrome coronario
agudo;
Terapia trombolítica
∗
Resumen
Introducción: El objetivo es evaluar los resultados del protocolo en 3 dispositivos móviles de cuidados críticos y urgencias rurales, así como los retrasos y estrategias de reperfusión empleadas
en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST.
Material y métodos: Estudio de cohortes retrospectivo (n = 52) con control histórico (n = 20) de
los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST atendidos. Se revisaron los
informes de los dispositivos móviles de cuidados críticos y urgencias y de alta hospitalaria, la
historia informatizada y el registro ARIAM, recogiendo características epidemiológicas y clínicas,
datos de la asistencia, reperfusión, intervalos temporales y mortalidad.
Resultados: Las características de ambos grupos no difieren significativamente. Aumentó la
concordancia diagnóstica de los dispositivos móviles de cuidados críticos y urgencias-hospital
(85,3 versus 76,9%), sin significación estadística. Hubo un uso similar de nitroglicerina, mórficos y AAS; aumento significativo (p < 0,0001) de clopidogrel/prasugrel (55 versus 90,4%) y
enoxaparina/fondaparinux (35 versus 76,9%), así como de fibrinólisis prehospitalaria (5 versus
30,8%, p < 0,03), que se aplica en < 2 h al 71,4%, con un tiempo puerta-aguja de 40 min, mientras la fibrinólisis hospitalaria y la angioplastia primaria se realizan a partir de la tercera hora
(p < 0,01). Los retrasos se asocian a la demora del paciente (p < 0,02). Aumenta más la estrategia
farmacoinvasiva (62,5 versus 84,6%) que la angioplastia primaria (15 versus 17,3%), disminuyendo la fibrinólisis hospitalaria (35 versus 19,2%), todas ellas sin significación estadística. Las
complicaciones son similares, disminuyendo la mortalidad al año (p < 0,67).
Conclusiones: El protocolo es efectivo, seguro, fiable, reduce las demoras y mejora la atención
prehospitalaria. La estrategia farmacoinvasiva es una opción válida.
© 2015 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Hernández-García).
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2015.09.002
1138-3593/© 2015 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
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Evaluación de un protocolo de fibrinólisis extrahospitalaria en zonas rurales
KEYWORDS
Fibrinolysis;
Acute coronary
syndrome;
Thrombolytic therapy
441
Outcomes evaluation after the implementation of a pre-hospital thrombolysis
protocol in rural areas
Abstract
Introduction: The aim is to evaluate the outcomes obtained from the implementation of a prehospital thrombolysis protocol in 3 rural emergency care teams, as well as delays and strategies
of reperfusion applied in the treatment of the ST-segment elevation myocardial infarction.
Material and methods: Retrospective cohort study (n = 52) with historical control (n = 20) of
the patients assisted for ST-segment elevation myocardial infarction. Medical emergency
care teams, hospital, computerized medical history and ARIAM register reports were revised,
obtaining epidemiological and clinical features, off-hospital management, reperfusion, time
intervals and mortality.
Results: The baseline features in both groups were not significantly different. There was a
non-significant improvement of emergency care teams-hospital diagnostic concordance (85.3
versus 76.9%). We found a similar use of nitroglycerin, morphine and aspirin; significant increase
(P < 0.0001) of clopidogrel/prasugrel (55 versus 90.4%) and enoxaparin/fondaparinux (35 versus
76.9%), as well as pre-hospital thrombolysis (5 versus 30,8%, P < 0.03), that was applied within
the first 2 h to 71.4%, with a median door-needle of 40 min, whereas in-hospital thrombolysis
and primary angioplasty were performed after 3 h from the symptoms onset (P<0.01). Delays
are associated with the patient’s own lateness (P < 0.02). Pharmaco-invasive strategy increases
(62.5 versus 84.6%) more than primary angioplasty (15 versus 17.3%), reducing in-hospital thrombolysis (35 versus 19.2%), all of them non-significant. Complications are similar and one-year
mortality is reduced (P < 0.67).
Conclusions: The protocol is effective, safe, and reliable. It reduces delays and improves prehospital attention. The pharmaco-invasive strategy is a valid option.
© 2015 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
La enfermedad coronaria es la causa individual más frecuente de muerte en el mundo. Diversos estudios señalan un
descenso en la mortalidad, en paralelo con el aumento de las
terapias de reperfusión, la intervención coronaria percutánea primaria (ICPp), el tratamiento antitrombótico moderno
y la prevención secundaria1 .
La reperfusión precoz es la clave en el manejo del
síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST
(SCACEST). Desde el inicio de los síntomas, las demoras
hasta la reperfusión dependen tanto del propio paciente
como del sistema sanitario, siendo considerablemente
mayores en zonas rurales2 .
El Plan integral de atención a las cardiopatías de Andalucía 2005-20093 establece la reperfusión precoz entre sus
líneas de acción, recomendando la fibrinólisis prehospitalaria (FxPH) en < 30 min desde el inicio de la asistencia, sobre
todo en zonas alejadas del hospital, o bien ICPp cuando esté
disponible y pueda realizarse en 90-120 min.
La ICPp es el tratamiento de elección2,4---9 . Sin embargo,
existen problemas de logística que la hacen difícil de
aplicar4 , como la falta de centros con capacidad permanente
para realizarla, por lo que sus resultados en los ensayos clínicos podrían no ser extrapolables al mundo real2 . De hecho,
las guías se basan en estudios que la comparan con la fibrinólisis sola10 , y la mayoría con fibrinólisis hospitalaria (FxH)
(salvo el ensayo CAPTIM)11 , sobre la que la FxPH ha demostrado una reducción de mortalidad1,9 .
La FxPH es una técnica de sumo interés y eficiencia12 que
reduce más la mortalidad en las primeras 2 h de evolución1 ,
incluso comparada con la ICPp2,13 . Además, es una técnica
segura14 .
La necesidad de una red con buen funcionamiento para
la ICPp limita su aplicación a una minoría de pacientes5,15 ,
por lo que se han investigado alternativas como la ICP
facilitada, que se descartó ante la ausencia de beneficio
clínico2,4---6,10,16,17 . La ICP de rescate (ICPr) tras una fibrinólisis fallida obtiene mejores resultados que repetir la
fibrinólisis o un tratamiento conservador1,18 . La ICP diferida
(ICPd), en SCACEST > 12 h de evolución, podría beneficiar en
la mortalidad a largo plazo, aunque aún no hay suficiente
nivel de evidencia4 .
Numerosos estudios han abordado la «estrategia
farmacoinvasiva», que consiste en la realización sistemática de una coronariografía tras la fibrinólisis seguida de
ICP si es preciso (ICPsis), además de una ICPr cuando la
fibrinólisis falla1 . Esta estrategia puede reducir la diferencia
de supervivencia entre la fibrinólisis y la ICPp15,19---21 , por
lo que constituye una estrategia de reperfusión razonable
y válida5,22 , ya que podría tener beneficios similares o
superiores2,10,11,15,20,22 .
Andalucía cuenta con 2 recursos extrahospitalarios para
la atención al SCACEST3 . El primero son los equipos móviles
(EM) y helicópteros de la empresa pública de emergencias
sanitarias (061), con una amplia experiencia en FxPH, que
cubren el 57% de la población de la provincia de Córdoba.
El segundo lo forman los EM de cuidados críticos y urgencias
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442
(DCCU), en los que el desarrollo de la FxPH es más heterogéneo. Varios estudios se ocupan de la FxPH realizada por el
06114,23---25 , y de la atención en hospitales andaluces26 , pero
no existen publicaciones referentes a los DCCU.
Se elaboró un protocolo entre el Servicio de Urgencias
del Hospital Universitario Reina Sofía, la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) y los EM DCCU del Distrito Sanitario Guadalquivir, que incluye un periodo de formación, rotación por
la UCI e implantación del protocolo de FxPH, iniciado en
diciembre de 2011. Transcurridos 2 años, nos planteamos
evaluar los resultados obtenidos en los pacientes atendidos
por SCACEST, así como describir los retrasos y las estrategias de reperfusión empleadas en aquellos que residen
en zonas alejadas de su hospital de referencia, en el que
el laboratorio de hemodinámica está disponible de 8:00 a
15:00 h.
Material y métodos
El Distrito Sanitario Guadalquivir (Córdoba) tiene 3 EM
DCCU, formados por médico/a, enfermero/a y técnico, responsables de la asistencia urgente de 8:00 a 20:00 h. Las
activaciones de los EM procedentes de los usuarios o de
médicos de familia que atienden puntos de atención continuada se realizan a través del Centro Coordinador de
Urgencias y Emergencias. El hospital de referencia es el
Hospital Universitario Reina Sofía.
El EM de Montoro da cobertura a una población de 46.633
habitantes de la Zona Básica de Salud de Montoro (37-55 km
hasta el hospital) y la de Bujalance (29-68 km); el EM de La
Carlota, a 44.181 habitantes de la Zona Básica de Salud de
La Carlota (21-35 km), Fuente Palmera (53-68 km) y parte
de Posadas (17-32 km), y el EM de Palma del Río, a 29.795
habitantes de la Zona Básica de Salud de Palma del Río y
parte de Posadas (50-58 km).
Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo con control histórico. La cohorte analizada la forman los SCACEST
atendidos por los DCCU desde el 20 de diciembre de 2011
hasta el 31 de diciembre de 2013. El grupo de controles históricos lo constituyen los SCACEST atendidos entre junio de
2009 y junio de 2010.
La información se obtuvo de la revisión de las historias
clínicas del DCCU, las historias informatizadas de DCCU y
el Servicio de Urgencias, informes de Cardiología y UCI, así
como los tiempos registrados en el programa ARIAM.
Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de: SCACEST,
infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
(IAMCEST), infarto agudo de miocardio (IAM), síndrome coronario agudo (SCA), o sospecha de ellos, en los que figurase
en la descripción del electrocardiograma (ECG) «elevación
del segmento ST», aunque no cumpliera los criterios de
otros estudios14 . Se evaluó la concordancia con el diagnóstico hospitalario, excluyendo del análisis final los errores
diagnósticos.
El protocolo de FxPH establecía la indicación ante:
cuadro clínico compatible con SCA > 30 min de evolución,
ECG con ascenso persistente del segmento ST y clasificación ARIAM I (dolor típico que no cede con nitroglicerina
[NTG], ST elevado ≥ 2 mm en 2 o más derivaciones contiguas, < 75 años y < 6 h de evolución, sin contraindicaciones
para fibrinólisis, tensión arterial sistólica > 100 mmHg o
J. Hernández-García et al.
diastólica < 100 mmHg, frecuencia cardíaca > 50 lpm, sin bloqueo auriculoventricular ni taqui o bradiarritmias).
El médico responsable contacta telefónicamente con
el intensivista de guardia, eligiendo conjuntamente la
estrategia de reperfusión más adecuada. La ICPp está
indicada si: horario de 8 a 15 h, evolución > 3 h, tiempo
puerta-balón < 90 min, Killip ≥ 3, SCACEST dudoso, fibrinólisis contraindicada.
Premedicación:
NTG/mórficos + AAS + clopidogrel/
prasugrel. ECG seriados. Administración de fondaparinux
2,5 mg iv (enoxaparina si no disponible) + tenecteplasa
según peso. Fondaparinux 2,5 mg sc (enoxaparina si
contraindicado o no disponible).
Las variables incluidas en el estudio fueron:
- Número de la seguridad social, edad y sexo. Fecha de
asistencia.
- Factores de riesgo cardiovascular: cardiopatía isquémica
(cualquier forma de la misma), dislipidemia, hipertensión
arterial, diabetes y tabaquismo (consumo actual y exfumador hace menos de un año). Número de factores de
riesgo cardiovascular.
- Error diagnóstico: dicotómica.
- Dolor típico: dicotómica. Tensión arterial sistólica. Frecuencia cardíaca.
- Localización del IAM: a) anterior; b) inferoposterior.
- Clasificación Killip: I) no insuficiencia cardíaca; II) insuficiencia cardíaca; III) edema agudo de pulmón; IV) shock
cardiogénico.
- Criterios ECG: a) elevaciones del segmento ST, medidas
desde el punto J, en 2 o más derivaciones contiguas ≥ 0,2 mV en las derivaciones V1-V3 y ≥ 0,1 mV en el
resto de derivaciones; b) no cumple criterios.
- Prioridad ARIAM (revisada por UCI): 1, 2 o 3.
- Traslado: a) DCCU; b) helicóptero 061.
- Tratamiento: NTG, mórficos, AAS, clopidogrel, prasugrel,
fondaparinux, enoxaparina.
- Reperfusión: a) no; b) FxPH; c) FxH; d) ICPp; e) ICPd.
- Reperfusión adicional: a) ICPr; b) ICPsis.
- Tiempos: hora de inicio de los síntomas, contacto con el
sistema sanitario, asistencia DCCU, llegada al hospital,
administración fibrinolítico y realización ICPp.
- Ingreso: a) observación Urgencias; b) Cardiología; c) UCI.
- Complicaciones DCCU y planta. Mortalidad al año: dicotómica.
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa
informático SPSS® 17.0. Se han usado frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas y medidas
de centralización y dispersión para las cuantitativas. Se
ha analizado la normalidad de la distribución mediante
test gráficos y la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas de distribución normal se expresan en
media ± desviación estándar, mientras las de distribución no
normal lo hacen como mediana y rango (mínimo y máximo).
Se utilizó la prueba ␹2 y el test de Fisher para comparar
variables categóricas, y la prueba de Levene para la igualdad de varianzas, así como la prueba T para la igualdad
de medias en caso de variables cuantitativas continuas de
distribución normal y pruebas no paramétricas para las de
distribución no normal.
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Evaluación de un protocolo de fibrinólisis extrahospitalaria en zonas rurales
Resultados
Desde la implantación del protocolo se han atendido 61
pacientes con diagnóstico o sospecha de SCACEST. Se
encontraron 9 casos con error diagnóstico, de los que 7
fueron también de etiología cardíaca: 2 ángor inestable,
una miocardiopatía hipertrófica, 2 pericarditis agudas, una
taquiarritmia y una disfunción de marcapasos. Los otros 2
fueron de etiología no cardíaca. La concordancia diagnóstica DCCU-hospital es del 85,3%, pero alcanza el 95,8% si
incluimos solo los casos que cumplen los criterios ECG. En
los pacientes a los que se realizó FxPH la concordancia es
del 100%.
Se incluyen 52 pacientes del periodo 2012-2013 con diagnóstico confirmado. Los controles históricos de 2009-2010
fueron 26 casos, con 6 errores diagnósticos (23,07%), por lo
que se incluyeron 20 de ellos.
En la figura 1 se recoge el diagrama de flujo de los pacientes atendidos tras la implantación del protocolo.
Las características generales y clínicas de los 2 grupos se
muestran en la tabla 1. No se encuentran diferencias significativas entre ambos, si bien los casos actuales presentan más
edad, menos mujeres, mayor porcentaje de diabetes mellitus, dislipidemia y exfumadores, menor número de factores
443
de riesgo cardiovascular, mayor frecuencia de dolor atípico
y localización inferoposterior del IAM, así como menos casos
con Killip I que los controles históricos. Se observa una mejoría en la concordancia diagnóstica de los casos de 2012-2013
(85,3 versus 76,9%), aunque sin significación estadística.
En la tabla 2 encontramos el tratamiento recibido en los
2 grupos y las terapias de reperfusión empleadas. Como se
observa, las cifras de administración de NTG, AAS y mórficos
son muy similares, obteniendo diferencias significativas con
p < 0,0001 en la utilización de clopidogrel/prasugrel (antes
del protocolo solo se disponía de clopidogrel), y fondaparinux/enoxaparina (antes, solo enoxaparina).
Centrándonos en las estrategias de reperfusión, la
realización de FxPH aumenta significativamente tras la
implantación del protocolo. De los SCACEST clasificados
como ARIAM 1 en este periodo: el 68,2% recibieron FxPH,
el 13,6% FxH y el 18,2% fueron derivados para ICPp.
Existe un ligero aumento de pacientes sin reperfusión,
pero se incrementan los casos con reperfusión urgente. Se
observa una menor utilización de ICPd y FxH, así como un
ligero aumento de ICPp. Encontramos, del mismo modo, un
incremento de la estrategia farmacoinvasiva debido a la disminución de la cifra de pacientes que reciben solo fibrinólisis
y el incremento de ICPsis. La mitad de los pacientes recibió
SCACEST
n = 61
Errores
diagnósticos
9 (14,5%)
SCACEST
n = 52
Helicóptero 061
5 (9,6%)
DCCU
47 (90,4%)
UCI
43 (82.7%)
38 (73,1%)
9
FxPH
14 (26,4%)
NoRep
8 (15,4%)
9 (17,3%)
9
1 (1,9%)
1 (1,9%)
7 (70%)
7 (13,5%)
7 (13,5%)
ICPd
9 (17,3%)
1 (10%)
ICPr
4 (15,4%)
1 (1.9%)
Observación
1 (1,9%)
FxPH
2 (3,8%)
2 (3,8%)
9
ICPp
9 (17,3%)
9 7 (13,5%)
Cardiología
8 (15,4%)
FxH
10 (19,2%)
95
5 (9.6%)
1 (1.9%)
1 (50%)
1 (50%)
Fx+ ICPsis
18 (69,2%)
2 (14,3%)
10 ( 71,4%)
Figura 1 Diagrama de flujo de los pacientes atendidos. DCCU: dispositivo de cuidados críticos y urgencias; Fx; fibrinólisis; FxH:
fibrinólisis hospitalaria; FxPH: fibrinólisis prehospitalaria; ICPd: intervención coronaria percutánea diferida; ICPp: intervención
coronaria percutánea primaria; ICPr: intervención coronaria percutánea de rescate; ICPsis: coronariografía sistemática tras fibrinólisis ± intervención coronaria percutánea; NoRep: no reperfusión; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento
ST; UCI: unidad de cuidados intensivos.
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444
Tabla 1
J. Hernández-García et al.
Características generales y clínicas de los casos y controles históricos
Variables
Controles 2009-2010
Casos 2012-2013
p
N (%)
Edad en años, media ± DE
Sexo varón, n (%)
20 (27,8)
62,7 ± 15,6
12 (60)
52 (72,2)
65,4 ± 13,9
40 (76,9)
0,48
0,15
FRCV, n (%)
CI previa
DM
Dislipidemia
HTA
Fumador
Exfumador
Dolor típico
FC, media ± DE
TAS, media ± DE
2 (10)
2 (10)
7 (35)
10 (50)
7 (35)
1 (5)
19 (95)
78,58 ± 21,44
117,69 ± 30,77
5 (9,6)
12 (23,1)
22 (42,3)
22 (42,3)
15 (28,8)
10 (19,2)
40 (76,9)
75,02 ± 22,01
129,5 ± 34,13
Localización IAM, n (%)
Anterior
Inferoposterior
11 (55)
9 (45)
19 (36,5)
33 (63,5)
0,15
Killip, n (%)
I
II
III
IV
17 (85)
2 (10)
0 (0)
1 (5)
44 (84,6)
7 (13,5)
0 (0)
1 (1,9)
0,72
1
0,32
0,57
0,60
0,32
0,09
0,55
0,26
CI: cardiopatía isquémica; DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; FC: frecuencia cardíaca; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; TAS: tensión arterial sistólica.
Tabla 2
Análisis del tratamiento recibido y las terapias de reperfusión empleadas
Variables
Controles 2009-2010
Casos 2012-2013
N (%)
20 (27,8)
52 (72,2)
Tratamiento, n (%)
Nitroglicerina iv
Ácido acetil salicílico
Mórficos
Clopidogrel/prasugrel
Enoxaparina/fondaparinux
17
19
15
11
7
(85)
(95)
(75)
(55)
(35)
43
49
39
47
40
(82,7)
(94,2)
(75)
(90,4)
(76,9)
1
1
1
< 0,0001
< 0,0001
2 (10)
9 (45)
1 (5)
7 (35)
8 (40)
3 (15)
7 (35)
2 (25)
2 (25)
0 (0)
4 (50)
8
17
16
10
26
9
9
4
4
3
2
18
(15,4)
(32,7)
(30,8)
(19,2)
(50)
(17,3)
(17,3)
(15,4)
(15,4)
(18,7)
(14,3)
(69,2)
0,71
0,33
0,03
0,21
0,44
1
0,12
0,61
Reperfusión, n (%)
No reperfusión global
No reperfusión urgentea
FxPH
FxH
FxG
ICPp
ICPd
Fx sola
FxG + ICPr
FxPH + ICPr
FxPH DCCU + ICPr
Fx + ICPsis
p
DCCU: dispositivo de cuidados críticos y urgencias; Fx: fibrinólisis; FxG: fibrinólisis global; FxH: fibrinólisis hospitalaria; FxPH: fibrinólisis
prehospitalaria; ICPd: intervención coronaria percutánea diferida; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; ICPr: intervención
coronaria percutánea de rescate; ICPsis: coronariografía sistemática tras fibrinólisis + intervención coronaria percutánea.
En Negrita: valores de ‘‘p’’ estadísticamente significativos (p<0,05).
a No incluida la intervención coronaria percutánea diferida como reperfusión.
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Evaluación de un protocolo de fibrinólisis extrahospitalaria en zonas rurales
Tabla 3
445
Análisis de los intervalos temporales en los casos y controles históricos
Variables
Intervalos temporales (min), mediana (rango)
Síntomas-llamada
Llamada-asistencia, media ± DE
Asistencia-hospital (tiempo PH)
Síntomas-hospital
Síntomas-FxG
Tasa FxG primeras 2 h, n (%)
Asistencia-FxPH DCCU
Síntomas-balón
Asistencia-ICPp (PCM-balón)
Tasa PCM-balón < 90 min, n (%)
Tasa PCM-balón < 120 min, n (%)
Controles
2009-2010
Casos
2012-2013
p
43 (30-60)
9,2 ± 7,1
90 (33-179)
165 (111-815)
202 (90-435)
3 (37,5)
180 (135-190)
125 (74-155)
1 (33,3)
1 (33,3)
50 (27-129)
8,5 ± 5,5
65 (30-175)
151 (63-2.988)
125 (38-635)
13 (50)
40 (8-95)
240 (100-520)
118 (79-485)
1 (11,1)
5 (55,6)
0,74
0,84
0,02
0,42
0,63
0,39
0,37
0,60
0,45
1
DCCU: dispositivo de cuidados críticos y urgencias; DE: desviación estándar; FxG: fibrinólisis global (prehospitalaria + hospitalaria); FxPH:
fibrinólisis prehospitalaria; ICPd: intervención coronaria percutánea diferida; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; PCM:
primer contacto médico; PH: prehospitalario.
En Negrita: valores de ‘‘p’’ estadísticamente significativos (p<0,05).
como tratamiento la fibrinólisis intravenosa, complementada con ICPr o ICPsis en el 84,6% de los casos.
Las tablas 3 y 4 recogen el análisis de los intervalos temporales y los retrasos en la reperfusión. Se observa una
reducción estadísticamente significativa del tiempo prehospitalario en los casos actuales, a pesar de la demora que
puede suponer la realización de FxPH. El tiempo de administración del fibrinolítico desde el inicio de los síntomas se
reduce en 77 min, lo que permite aplicar esta terapia en < 2 h
a la mitad de los pacientes, si bien no alcanza significación
estadística.
Los retrasos en la reperfusión presentan diferencias significativas según la estrategia elegida (p < 0,01). Pese a que el
tiempo puerta-aguja extrahospitalario se sitúa por encima
del objetivo de 30 min, los retrasos se deben fundamentalmente a la demora del paciente en solicitar asistencia,
encontrando diferencias estadísticamente significativas con
p < 0,02.
En la tabla 5 se analizan las complicaciones durante la
atención prehospitalaria y el ingreso en planta, así como la
Tabla 4
mortalidad. No hubo diferencias significativas en la ausencia de complicaciones tras la implantación del protocolo,
obteniendo cifras muy similares. Todos los casos de fibrilación ventricular durante la fase prehospitalaria fueron
desfibrilados con éxito. No se observó ninguna complicación hemorrágica secundaria a la fibrinólisis, mientras que
hubo 2 casos en los controles históricos. La mortalidad
prehospitalaria fue nula, y se observó una mejoría de la
mortalidad al año, aunque sin diferencias estadísticamente
significativas.
Discusión
Las características epidemiológicas de los pacientes de
nuestro estudio son similares a las de otras publicaciones en cuanto a edad, sexo, diabetes mellitus,
hipertensión arterial y tabaquismo14,23,25---29 . Presentan más
prevalencia de dislipidemia14,23,25,26 y menos de cardiopatía
isquémica14,23,26 .
Retrasos en la reperfusión de los casos de 2012-2013
Estrategia reperfusión
Primera hora
Retrasos según la estrategia empleada (h), n (%)
FxPH
1 (6,3)
FxH
0 (0)
ICPp
0 (0)
Mediana/media en minutos
Primera hora
Retrasos en la fibrinólisis prehospitalaria (h)
Mediana síntomas-llamada
30
Media llamada-asistencia
1
Mediana asistencia-FxPH
8
33
Mediana asistencia-hospital
Segunda hora
Tercera hora
> Tercera hora
p
11 (68,8)
1 (10)
0 (0)
3 (18,8)
5 (50)
3 (33,3)
1 (6,3)
5 (50)
6 (66,7)
< 0,01
Segunda hora
Tercera hora
> Tercera hora
p
30
9
40
80
45
11
37
75
133
8
50
76
< 0,02
0,75
0,41
0,24
FxH: fibrinólisis hospitalaria; FxPH: fibrinólisis prehospitalaria; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria.
En Negrita: valores de ‘‘p’’ estadísticamente significativos (p<0,05).
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446
Tabla 5
J. Hernández-García et al.
Complicaciones durante la asistencia prehospitalaria y el ingreso. Mortalidad
Variables
Controles 2009-2010
Casos 2012-2013
N (%)
20 (27,8)
52 (72,2)
Complicaciones prehospitalarias, n (%)
Sin complicaciones
Hipotensión
Bradiarritmias
Taquiarritmias
FV
15
0
2
1
0
(75)
(0)
(10)
(5)
(0)
38
6
6
0
4
(73,7)
(11,5)
(11,5)
(0)
(7,7)
0,19
Complicaciones planta, n (%)
Sin complicaciones
Hemorragia menor
Hemorragia mayor
Bradiarritmias
Taquiarritmias QRS estrecho
TV/FV
Asistolia
Hipotensión
EAP/shock
Hemopericardio
Rotura cardíaca
Ictus isquémico
13
1
1
1
0
0
1
1
0
1
0
0
(68,4)
(5,3)
(5,3)
(5,3)
(0)
(0)
(5,3)
(5,3)
(0)
(5,3)
(0)
(0)
35
0
0
5
2
1
2
1
2
0
1
2
(67,3)
(0)
(0)
(9,6)
(3,8)
(1,9)
(3,8)
(1,9)
(3,8)
(0)
(1,9)
(3,8)
0,32
Mortalidad, n (%)
Prehospitalaria
Mortalidad al año
0 (0)
3 (15,8)
0 (0)
5 (10,4)
p
0,67
EAP: edema agudo de pulmón; FV: fibrilación ventricular; TV: taquicardia ventricular.
El porcentaje de Killip I también es similar14,23,26 . Sin
embargo, en otros28,30 existe una proporción mayor de
pacientes con Killip > I, lo que puede suponer un mayor perfil
de riesgo. Las características clínicas muestran una atipicidad del dolor torácico, frecuencia cardíaca y tensión arterial
similar14 , con mayor frecuencia de localización posteroinferior.
La concordancia diagnóstica mejora con respecto a los
controles. Si la comparamos con el registro PEFEX14 (92,2%
de concordancia global y 98,5% en los que recibieron FxPH),
equiparando previamente sus criterios de inclusión, las
cifras son ligeramente superiores en nuestro trabajo. El 100%
de concordancia en los casos con FxPH es muestra de la fiabilidad, ya que no se aplicó esta terapia a ningún paciente
en que no estuviera indicada25 .
La administración de NTG, mórficos y AAS es superior
a la del registro PEFEX14 (80,1, 74,7 y 89,2%, respectivamente), mejorando asimismo la cifra de AAS del estudio
MASCARA28 (90,4%). La mayor administración de antitrombóticos con respecto a los controles evidencia, junto con
la mayor concordancia diagnóstica, que la implantación del
protocolo ha supuesto una mejoría en la calidad de la atención del SCACEST más allá de la disponibilidad de una nueva
estrategia de reperfusión.
Se obtuvieron diferencias significativas en la realización
de FxPH respecto a los controles históricos, con un porcentaje mayor que en otros estudios14,22,29 . Todos presentaban
una prioridad ARIAM 1, salvo un paciente con 75 años que
cumplía el resto de las condiciones. El 13,6% de ARIAM 1 recibió FxH, cifra que debemos disminuir, aunque un tercio de
los casos se debió a la no disponibilidad de tenecteplasa. La
tasa de ICPr tras FxPH fue menor que la de otros trabajos31 ,
pero superior al 11,1% de PEFEX14 . La tasa de ICPsis tras
FxPH fue superior al 57,7% del SUMMA 11231 . Se realizaron
menos FxH que en el registro PEFEX14 (35,8%) y más que en
otros estudios22,30 . La tasa de ICPr tras FxH es similar a la de
PEFEX14 . En conclusión, se realizó fibrinólisis en porcentajes
similares a estudios realizados en Andalucía14,26 y superior
a otros22,25,28---30 . Se empleó la estrategia farmacoinvasiva
en el 84,6% de los fibrinolisados, con un incremento respecto a los controles (97% en el registro francés22 , 9,3 y 32%
en los hospitales andaluces sin/con sala de hemodinámica,
respectivamente29 ).
La ICPp aumentó ligeramente. El porcentaje es similar
al del resto de los hospitales andaluces con sala de hemodinámica (16,1%) y muy superior al de los que no disponen
de ella (1,9%)26 . Es inferior al estudio MASCARA28 (24,7%),
al registro francés (39%)22 y a las comunidades donde se ha
apostado por esta estrategia (76 y 56,9%)29,30 .
La proporción de pacientes que no recibe ningún tipo de
reperfusión es menor que en otros estudios22,26 , pero superior a los controles, lo que podría ser debido a su menor
edad. Sin embargo, aumentan los pacientes que reciben
reperfusión urgente.
El intervalo síntomas-llamada es similar al del registro
PEFEX14 , e inferior a otros27,29,30 . El tiempo medio llamadaasistencia es inferior al de otros trabajos14,31 , lo que puede
atribuirse a que hay pacientes que consultan en el mismo
centro de salud donde se ubica el EM. El intervalo síntomashospital es superior al de PEFEX14 (128 min) y MASCARA28
(96 min), a pesar de que el tiempo prehospitalario disminuye respecto a los controles. Estos datos confirman las
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Evaluación de un protocolo de fibrinólisis extrahospitalaria en zonas rurales
importantes demoras en nuestra zona, por lo que las
estrategias de reperfusión hospitalarias difícilmente pueden cumplir los tiempos recomendados1,3 . De hecho, solo
un paciente recibe la FxH en < 2 h, y en casi la mitad de
los pacientes se incumple el objetivo del intervalo puertabalón, con una mediana superior a la de otros estudios27---30 .
Es en este contexto donde adquiere sentido la realización de FxPH. De esta forma, se ha logrado reperfundir
en < 2 h al 75% de los pacientes que reciben FxPH, ligeramente superior al registro PEFEX14 (68%) y SUMMA 11231
(65%), lo que es muestra de su efectividad, con una mediana
síntomas-fibrinólisis inferior14,25,31 . El intervalo puerta-aguja
extrahospitalario ha sido superior al de otros trabajos14,31 ,
cumpliendo el objetivo en el 41,7% de los casos. Probablemente la adquisición de experiencia repercutirá en un mayor
número de FxPH28 y una menor demora.
Respecto a la asociación de los retrasos en la reperfusión con la demora del paciente en solicitar asistencia, el
público debe saber cómo reconocer los síntomas comunes
de un infarto agudo de miocardio y cómo llamar al servicio de emergencias, aunque la efectividad de las campañas
públicas aún no se ha establecido claramente1 .
Otro punto fundamental en la evaluación de los resultados es la seguridad25 . Observamos cifras similares de
complicaciones en DCCU y planta respecto a los controles. En
un trabajo reciente26 este porcentaje es del 39,5%, superior
al nuestro. No se observó ninguna complicación hemorrágica
tras la FxPH25,31 , mientras en otros estudios se sitúa alrededor del 4%14,23,28 . La aparición de fibrilación ventricular
durante la fase prehospitalaria es similar14,29 . La mortalidad
prehospitalaria fue nula (1,1% en PEFEX)14 . La mortalidad al
año mejora respecto a los controles, sin diferencias significativas, y es menor que en este estudio (22,4%)14 .
Entre las limitaciones del estudio cabe destacar el
reducido tamaño muestral, que intentaremos subsanar manteniendo el registro de manera continua, la imposibilidad
de seguimiento al año de los pacientes no residentes en
Andalucía y la ausencia del registro de tiempos en algunos
casos.
Conclusiones
El protocolo de FxPH es efectivo, seguro y fiable. No solo disminuye las demoras en el tratamiento, sino que mejora la
atención al paciente con SCACEST, con un aumento de la concordancia diagnóstica y del tratamiento antitrombótico. La
apuesta realizada por la estrategia farmacoinvasiva, extendiendo la FxPH a los DCCU en una población que difícilmente
puede recibir la ICPp en los tiempos adecuados, constituye
una opción válida, segura y realista.
Las necesidades de mejora son: ampliar la cobertura
DCCU y, por tanto, la disponibilidad de FxPH 24 h, aumentar
la tasa de SCACEST ARIAM 1 que reciben FxPH, el registro de
tiempos en la historia clínica, y la disminución de los tiempos
puerta-aguja extrahospitalario y PCM-balón.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
447
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Financiación
No existe ninguna fuente de financiación.
Conflicto de intereses
No existe conflicto de intereses para ninguno de los autores.
Bibliografía
1. Steg G, James S, Atar D, Badano L, Blomstrom C, Borger M, et al.
Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto
agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento
ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66:5---11.
2. Fernández-Ortiz A, Jiménez-Candil J, Bodí V, Barrabés J. STENT
FOR LIFE. INICIATIVA EN ESPAÑA. Evidencias de la revascularización en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol Supl.
2011;11:9---14.
3. Plan integral de atención a las cardiopatías de Andalucía 20052009. Sevilla: Consejería de Salud, Junta de Andalucía;
2005 [consultado 14 Sept 2010]. Disponible en: http://www.
juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/documentos/
c 1 c 6 planes estrategias/plan cardiopatias/Plan
Cardiopatias.pdf
4. Albarrán A, Sanchís J, Mauri J, Pinar E, Baz JA. Angioplastia de
rescate, cateterismo sistemático tras fibrinólisis y angioplastia
primaria después de 12 horas. Impacto en la estancia hospitalaria y en el pronóstico. Rev Esp Cardiol Supl. 2009;9:54C---61C.
5. De Luca G. ¡Retrasar el tratamiento equivale a negarlo! Rev Esp
Cardiol. 2009;62:1---6.
6. Keeley EC, Boura AJ, Grines CL. Primary angioplasty versus
intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: A quantitative review of 23 randomised trials. Lancet.
2003;361:13---20.
7. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis
in acute myocardial infarction: A meta-analysis. Circulation.
2003;108:1809---14.
8. Kaifoszova Z, Widimsky P, Kristensen S. La iniciativa Stent for
Life en Europa. Rev Esp Cardiol Supl. 2011;11:2---5.
9. Huber K, de Caterina R, Kristensen S, Verheugt F, Montalescot G,
Badimon L, et al. Pre-hospital reperfusion therapy: A strategy
to improve therapeutic outcome in patients with ST-elevation
myocardial infarction. European Heart J. 2005;26:2063---74.
10. Danchin N, Dos Santos Teixeira N, Puymirat E. Limitaciones de
los programas regionales de angioplastia coronaria primaria: ¿la
estrategia farmacoinvasiva todavía es una alternativa? Rev Esp
Cardiol. 2014;67:659---65.
11. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, McFadden
EP, Dubien PY, et al., Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction (CAPTIM)
study group. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: A randomized study. Lancet.
2002;360:825---9.
12. Pacheco Rodríguez A, Lara Sánchez JJ. Fibrinolisis prehospitalaria en el enfermo con síndrome coronario agudo con
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
448
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
J. Hernández-García et al.
elevación del ST. Historia y recomendaciones. Emergencias.
2009;21:441---50.
Westerhout CM, Bonnefoy E, Welsch RC, Steg PG, Boutie F,
Armstrong PW. The influence of time from symptom onset and
reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: A pooled analysis of an early fibrinolytic strategy
versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST. Am Heart J. 2011;161:283---90.
Rosell Ortiz F, Mellado Vergel FJ, Ruiz-Bailén M, Perea Milla
E, en representación del grupo de investigadores del proyecto
PEFEX. Tratamiento extrahospitalario y supervivencia al año
de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Resultados del Proyecto para la Evaluación de la
Fibrinólisis Extrahospitalaria (PEFEX). Rev Esp Cardiol. 2008;61:
14---21.
Sinnaeve PR, van de Werf F. Primary percutaneous coronary
intervention not always the best reperfusion strategy? Circulation. 2014;129:1623---5.
Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky
P, Andersen HR, et al., FINESSE Investigators. 1-year survival
in a randomized trial of facilitated reperfusion: Results from
the FINESSE (Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events) trial. JACC Cardiovasc Interv.
2009;2:909---16.
Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment
Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4
PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment
elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): Randomized trial. Lancet. 2006;367:569---78.
Carver A, Rafelt S, Gershlick AH, Fairbrother KL, Hughes S, Wilcox R, REACT Investigators. Longer-term follow-up of patients
recruited to the REACT (Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis) trial. J Am Coll Cardiol.
2009;54:127---9.
Fernández Avilés F, Alonso JJ, Peña G, Blanco J, Alonso-Briales J,
López-Mesa J, et al. Primary angioplasty vs. early routine postfibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with STsegment elevation: The GRACIA-2 non-inferiority, randomised,
controlled trial. Eur Heart J. 2007;28:949---60.
Danchin N, Coste P, Ferrières J, Steg PG, Cottin Y, Blanchard D,
et al., FAST-MI Investigators. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with
primary percutaneous coronary intervention for ST-segmentelevation acute myocardial infarction: Data from the French
registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI).
Circulation. 2008;118:268---76.
Sinnaeve P, Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R,
Lambert Y, et al. for the STREAM investigators. STEMI patiens
randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary PCI:
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
The STREAM 1-year mortality follow-up [abstract] [consultado 23 Sep 2014]. Disponible en: http://circ.ahajournals.
org/content/early/2014/08/26/CIRCULATIONAHA.114.009570.
abstract
Danchin N, Puymirat E, Steg PG, Goldstein P, Schiele F, Belle L,
et al., on behalf of the FAST-MI investigators. Five-year survival in patients with ST-segment elevation myocardial infarction
according to modalities of reperfusion therapy: The French
registry on acute ST-elevation and non-ST-elevation myocardial
infarction (FAST-MI) cohort. Circulation. 2014;129:1629---36.
Mellado Vergel FJ, Rosell Ortiz F, Ruiz Bailén M, en nombre del
grupo PEFEX. Tratamiento extrahospitalario del infarto agudo
de miocardio en Andalucía. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1287---93.
Arboleda Sánchez JA, Siendones Castillo R, González Rodríguez
JV, Romero Oloriz C, Agüera Urbano C, Marfil Robles JL, grupo
ARIAM. Plan de actuación conjunta en el infarto agudo de miocardio (PACIAM). Med Intensiva. 2000;24:316---20.
Arboleda Sánchez JA, Marfil Robles JL, Prieto de Paula JF,
González Rodríguez JV, Perea Milla E, Martínez Lara M, et al.
Resultados de la implantación del Plan de Actuación Conjunta
en el Infarto Agudo de Miocardio. Med Intensiva. 2004;28:301---7.
Reina Toral A, Colmenero Ruiz M, García Pérez C, Expósito Ruiz
M, de Antonio Martín E, Bermúdez Tamayo C, et al., en representación del grupo ARIAM-Andalucía. Diferencias en los resultados
de la atención a los pacientes con síndrome coronario agudo con
elevación del segmento ST (SCACEST) en función del acceso inicial a hospitales con o sin sala de hemodinámica en Andalucía.
Emergencias. 2014;26:101---8.
Houghton García RF, González Rancaño MM, Medina Camean
AB, Peláez Fernández MC, Eiroa Vallés MT, Álvarez Ordiales R,
et al. Análisis de tiempos en los pacientes trasladados por el
SAMU para intervención coronaria percutánea primaria en el
primer año de instauración del Código Infarto en el Principado
de Asturias. Emergencias. 2014;26:259---66.
Ferreira González I, Permanyer Miralda G, Marrugat J, Heras M,
Cuñat J, Civeira E, et al. Estudio MASCARA (Manejo del Síndrome
Coronario agudo. Registro actualizado). Resultados globales.
Rev Esp Cardiol. 2008;61:803---16.
Bosch X, Curós A, Argimon JM, Faixedas M, Figueras J, Jiménez
Fàbrega FX, et al. Modelo de intervención coronaria percutánea
primaria en Cataluña. Rev Esp Cardiol. 2011;11:51---60.
Peral V, Carrillo A, Bethencourt A, Fiol M, Gómez-Jaume A,
Alameda M, et al. Modelo de intervención coronaria percutánea primaria en las Islas Baleares. Rev Esp Cardiol Supl.
2011;11:35---43.
Behzadi Koochani N. Fibrinolisis extrahospitalaria en la Comunidad de Madrid. En: Álvarez de Mon Soto M, de Pablo Sánchez
R, directores. Universidad de Alcalá, Departamento de Medicina y Especialidades Médicas; 2013 [consultado 10 Sept 2014].
Disponible en: http://hdl.handle.net/10017/20354