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DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004
Primera Sección
La situación actual
de la depresión
en el mundo contemporáneo
SALVADOR CERVERA-ENGUIX
1. La depresión, entre el malestar
y la enfermedad
Definición clínica de depresión
Los estados de ánimo han de ser
considerados con atención, pues
manifiestan y afectan al núcleo
esencial de la intimidad personal.
En particular, el estado de ánimo
triste es uno de los malestares psicológicos más frecuentes. Sin embargo, sentirse triste o deprimido
no es suficiente para afirmar que se
padece una depresión. Este término tiene múltiples significados.
Puede indicar un signo, un síntoma, un síndrome, un estado emocional, una reacción, una enfermedad o una entidad clínica bien definida.
En el mundo científico, al establecer cuándo una fluctuación del
estado de ánimo se convierte en depresión y cuándo no, se han generado dos posturas:
1. Uso de un criterio amplio de
depresión. Incluye una gama de
síntomas, desde los sentimientos de
tristeza poco firmes desencadenados por acontecimientos puntuales,
y que no repercuten especialmente
en la vida del sujeto , hasta estados
profundos de tristeza e inhibición
que incapacitan al sujeto. Se considera que la diferencia es sólo cuantitativa, como si existiese un continuum entre las distintas manifestaciones.
2. Utilización de un criterio ajustado y bien definido de depresión,
claramente diferenciado de los episodios normales de infelicidad, malestar o congoja1. Se describe el
trastorno de acuerdo con los principios diagnósticos de toda enfermedad (etiología, curso y pronóstico)
y se fijan grupos diagnósticos que
cumplen criterios bien circunscritos. Se pone de manifiesto, no sólo
el cambio cuantitativo del cuadro,
sino también la diferencia cualitativa de los síntomas, especialmente
de las características y consecuencias de la tristeza.
Las fronteras entre la tristeza
normal y la tristeza patológica
Es importante diferenciar entre el
trastorno depresivo y los sentimientos normales de infelicidad,
abatimiento o desánimo, que son
reacciones habituales y adecuadas
ante acontecimientos o situaciones
personales difíciles. El duelo ante
la pérdida de una persona amada es
un ejemplo característico de situación que puede ser vivida con “normalidad” o generar una afectación
patológica.
Los variados modos en que una
persona reacciona afectivamente
ante un acontecimiento adverso
pueden agruparse en tres niveles: 1.
Respuesta afectiva normal; 2. Respuesta afectiva desproporcionada;
y 3. Trastorno depresivo según una
categoría diagnóstica (trastorno
que no siempre es reactivo).
En la respuesta afectiva normal
nos encontramos con los sentimientos transitorios de tristeza y
desilusión comunes en la vida diaria. Esta tristeza, que denominamos
normal, puede caracterizarse con
tres notas: a) es adecuada al estímulo que la origina; b) tiene una duración breve; y c) no afecta especialmente a la esfera somática, el rendimiento profesional, o las actividades de relación.
La respuesta afectiva desproporcionada es una respuesta con
manifestaciones emocionales intensas y persistentes que, por sí
mismas, interfieren en la capacidad
del sujeto para controlar el estrés
que es origen de esa respuesta emocional.
El trastorno depresivo, en sus
distintas formas, es un estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el
bienestar. Presenta una constelación típica de síntomas, que perfilan un síndrome clínico bien definido, y que tienden a emerger simultáneamente, y no siempre asociados a estrés.
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Características esenciales
de los trastornos depresivos
El término depresión, como patología, es un concepto que hace referencia, al menos, a dos realidades
diferentes: a) La depresión como
síntoma: un estado de ánimo triste,
que puede encontrarse acompañando a la mayor parte de las enfermedades mentales, pero que también
está presente en otras situaciones
médicas. b) La depresión como síndrome o entidad clínica: un conjunto de síntomas relacionados entre
sí, que delimitan claramente un
cuadro clínico.
En ambos casos, como hemos
señalado, estamos ante un estado
patológico en el que, se pierde la
satisfacción de vivir, la capacidad
de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar. Y se acompaña de
las siguientes manifestaciones clínicas2:
Estado de ánimo y tono afectivo
Tristeza con pesadumbre, congoja o sensación de soledad. Escasa
reactividad ante los hechos sean
agradables o desagradables, falta
de motivación, pérdida de interés
y/o placer, sensación de vacío, apatía, ansiedad, tensión, irritabilidad,
enojo. Dificultad para actuar con
sentido de futuro. Falta del sentido
de esperanza.
Pensamiento
Disminución de la concentración, indecisión o vacilación, pérdida de la confianza o de la autoestima, convencimiento de inutilidad
personal, experiencia de culpa o reproche sin razón aparente, impotencia, pesimismo, desesperanza,
deseo de muerte e ideas suicidas.
Actividad psicomotriz
Retardo con lentitud en los movimientos corporales, falta de expresión facial, comunicaciones interpersonales inhibidas, falta de comunicación. O agitación con inquietud, impaciencia, hiperactividad incontrolable.
Manifestaciones somáticas
Cambio en las funciones básicas:
insomnio y/o hipersomnia, aumento o disminución del apetito y del
peso corporal, disminución del deseo sexual.
Cambios en la vitalidad: cansan-
LA DEPRESIÓN
cio, fatiga, disminución de la energía, falta de vigor.
Sensaciones corporales: dolores
y malestares, cefalea, sensaciones
de opresión, frío, pesadez en las extremidades.
Síntomas vegetativos: molestias
gastrointestinales, cardiovasculares
y otras similares a alguna función
corporal (vértigos).
Este conjunto de manifestaciones
clínicas ponen de manifiesto que
nos hallamos ante un estado patológico específico, netamente distinto
de la tristeza normal. Y que adquiere formas e intensidades bien descritas.
Diagnóstico clínico
de los trastornos depresivos
La práctica clínica muestra que
esta constelación de síntomas característicos no está presente en su
totalidad en cada uno de los pacientes, sino que se presentan agrupaciones sintomatológicas más o menos completas para cada caso. Baste recordar lo que antes señalábamos respecto a la presentación versátil de la depresión como enfermedad, síndrome, síntoma, etc., sin olvidar las interrelaciones con la ansiedad y los trastornos de personalidad, o los nexos obsesión-depresión.
Aunque es mucho lo que se ha
avanzado en las últimas décadas, la
mayor parte de los mecanismos fisiopatológicos nos son todavía desconocidos. El conocimiento etiológico (causal) de la enfermedad está
limitado a los trastornos depresivos
orgánicos, y a la existencia de factores múltiples y de diversa naturaleza: biológica, personal o ambiental
– que contribuyen a la aparición del
cuadro depresivo. La diversidad de
los modelos interpretativos de las
distintas escuelas provoca una dificultad añadida3.
Por eso, a la hora de instaurar un
diagnóstico, se debe utilizar un criterio eminentemente clínico, basado en los siguientes términos:
1. Conocimiento de la psicopatología a través de la anamnesis y la
exploración del paciente, diferenciando los aspectos objetivos y subjetivos de la sintomatología referida.
2. Descripción fenomenológica
de los síntomas que configuran el
cuadro clínico.
3. Intensidad de los síntomas (leves, moderados, graves, psicóticos).
4. Duración de la sintomatología.
5. Rasgos cuantitativos y cualitativos de la tristeza.
6. Presencia o no de síntomas somáticos.
Principales formas clínicas
A continuación se describen, de
forma breve, los principales trastornos del estado de ánimo clínicamente establecidos y diagnosticables. Cada uno de ellos presenta
unos criterios diagnósticos diferenciales, algunas peculiaridades etiopatogénicas y, en muchos de los casos, un tratamiento y pronóstico
bien definidos.
Actualmente, existen en el ámbito científico dos sistemas de clasificación de las enfermedades mentales (CIE 10 y DSM IV-TR) que son
utilizados internacionalmente y están avalados por organizaciones
médicas con reconocimiento mundial: la Organización Mundial de la
Salud4, y la Asociación Americana
de Psiquiatría5. Aunque con algunas diferencias, ofrecen un esquema de clasificación y unos criterios
diagnósticos similares. Hemos utilizado indistintamente la terminología de ambas clasificaciones,
pues las dos son reconocidas a nivel mundial.
Reacción depresiva
Trastorno adaptativo
con estado de ánimo deprimido
Anteriormente denominada Depresión reactiva. Sus síntomas6 aparecen con ocasión de un evento desencadenante puntual que provoca
en el sujeto una reacción emocional
desajustada, y que se prolonga más
allá del acontecimiento que la provocó. Suele ser un hecho actual doloroso, pero también pueden ser noticias o indicios de que algo malo va
a suceder o podría suceder. Como
consecuencia del trastorno, los pensamientos sobre dicho acontecimiento actual o futuro no pueden
evitarse, están siempre presentes, y
no permiten que surja ninguna otra
idea, impiden la alegría, convierten
lo bello en tortura, paralizan la actividad y afectan también a los procesos vegetativos7.
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Episodio depresivo
Trastorno depresivo mayor
Para el diagnóstico de un Episodio depresivo, se requiere una duración de los síntomas de, al menos,
dos semanas. En este tipo de trastorno, el humor depresivo varía escasamente de un día para otro. Además, hay una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las
cosas, y una disminución de la vitalidad, que lleva a una reducción de
la actividad y a un cansancio desproporcionado. Junto a esto, hay
otros síntomas adicionales: la pérdida de la confianza y la autoestima,
sentimiento o convicción infundados de autorreproche o de culpa excesiva, quejas o evidencias de una
disminución de la capacidad para
pensar o concentrarse, indecisión o
vacilación, trastornos del sueño,
cambios en el apetito, e incluso
pensamientos de muerte, actos suicidas o suicidio.
En esta figura diagnóstica, se incluyen tres niveles de gravedad (leve, moderado y grave), para describir el amplio espectro de cuadros
clínicos que se presentan en la práctica médica. Aunque las fronteras
entre los distintos grados no son
siempre fáciles de delimitar, su valoración clínica se basa en criterios
objetivos: el nivel de actividad social y laboral, y la intensidad de los
síntomas presentes, por observación directa, o medidos a través de
escalas bien definidas como la de
Hamilton para la depresión8.
Un enfermo con un Episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los síntomas característicos del síndrome, aunque no alcanzan un grado intenso. Y muestra
también alguna dificultad para llevar a cabo sus actividades, aunque
es probable que no las deje por
completo.
El paciente con un Episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica. Y es probable
que varios de los síntomas específicos se presenten en grado intenso.
Durante un Episodio depresivo
grave el enfermo está incapacitado
para continuar con su actividad laboral, social o doméstica, porque la
sintomatología es intensa, especialmente en la pérdida de estima de sí
mismo, y en los sentimientos o con-
vicción de inutilidad y de culpa. A
veces, el enfermo presenta intensa
angustia o agitación, pero también
puede darse lo contrario: una gran
inhibición psicomotriz. El riesgo de
suicidio es importante en los casos
particularmente graves.
poco de las del Trastorno depresivo
mayor, hasta el punto de que, en algunas ocasiones, cuando los síntomas del trastorno distímico se intensifican, y se alcanza el dintel del
Trastorno depresivo mayor, nos encontramos con la conocida depresión doble.
Distimia
Para diagnosticar la distimia se
exige la presencia de un estado de
ánimo deprimido, durante un periodo de al menos dos años, de forma
continua, o bien constante recurrente, pues los periodos transitorios de
normalidad raramente duran más de
unas pocas semanas. Mientras el in-
Trastorno depresivo recurrente
Trastorno bipolar
Enfermedad maníaco-depresiva
Presenta una serie cíclica de momentos maníacos y depresivos, con
diversas formas de secuencia e intensidad. Las llamadas Tipo I, Tipo
II y Ciclotimia10.
Dentro del conjunto de síntomas
de desajuste que son característicos
de las depresiones, en el caso del
Trastorno bipolar es habitual que
predomine la apatía sobre la tristeza, la inhibición psicomotriz sobre
la ansiedad, y la hipersomnia sobre
el insomnio. Se observa también
una menor incidencia de la anorexia
y pérdida de peso, mayor labilidad
emocional, y mayor probabilidad
de desarrollar síntomas psicóticos
en los casos graves.
Depresión debida a enfermedad
médica o inducida por sustancias
Trastorno depresivo orgánico
dividuo está deprimido, hay presencia de al menos tres de un conjunto
de once síntomas característicos9:1)
disminución de la vitalidad o actividad; 2) insomnio o hipersomnia; 3)
pérdida de confianza en sí mismo o
sentimientos de insuficiencia; 4) dificultad para concentrarse; 5) frecuentes deseos de llorar; 6) pérdida
de interés o de la capacidad de disfrute sexual u otras actividades placenteras; 7) sentimientos de desesperanza; 8) incapacidad de enfrentarse a las responsabilidades rutinarias de la vida diaria; 9) pesimismo
acerca del futuro o continuos recuerdos acerca del pasado; 10) aislamiento social; 11) reducción de la
disposición para conversar.
Las manifestaciones clínicas del
trastorno distímico, aunque tienen
menos intensidad, se diferencian
La depresión en pacientes con
enfermedades médicas, y la inducida por sustancias, presenta dos problemas de diagnóstico11. Uno, cualitativo, consiste en la dificultad para
determinar qué síntomas son propios de la depresión, y cuáles lo son
de la enfermedad médica, dado que
algunos síntomas se solapan (p. ej.,
problemas de sueño, pérdida del
apetito, fatiga, etc.). El cuantitativo
radica en la dificultad de diagnosticar, si la tristeza es consecuencia
normal de la enfermedad médica, o
si es ya síntoma de un trastorno depresivo añadido. Es necesario analizar el cuadro clínico, compararlo
con la reacción afectiva del paciente, y determinar así el peso de cada
factor: la enfermedad médica y la
posible depresión.
Esta relación entre depresión y
enfermedad médica se da en cuadros clínicos muy variados. Prácticamente, no hay patología médica
que no se asocie a algún tipo de respuesta depresiva12. Entre las entidades clínicas más asociadas a depre-
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sión destacan algunas neurológicas,
endocrinas, cardiovasculares, reumatológicas, infecciosas y oncológicas13:
Debemos considerar también los
cuadros depresivos inducidos por
sustancias. Son muchas las sustancias que pueden promover un cuadro depresivo. Las implicadas con
más frecuencia son algunos fármacos cardiovasculares (betabloqueantes, reserpina) y hormonales (anticonceptivos orales y corticoides).
También los fármacos psicotropos
como neurolépticos y benzodiacepinas, y los anticolinérgicos. Dentro
de las sustancias de abuso, las más
frecuentes son el alcohol, la abstinencia a cocaína, los opiáceos y las
anfetaminas.
LA DEPRESIÓN
que el enfermo vivencia como un
corte categórico en su vida; 6) tendencia a las recurrencias; 7) presencia de anomalías biológicas; y 8)
respuesta a los tratamientos biológicos.
Estas características específicas,
y el hecho de que se puedan encontrar también en algunas formas clínicas de depresión mayor y de trastorno bipolar, hablan a favor de que
estamos ante una categoría independiente y singular. Con una carga
mayor de componente biológico,
sea de origen genético, sea resultado de la biografía del paciente. Sin
embargo, ni la CIE 10 ni el DSMIV-TR le dan la relevancia que, a
nuestro entender, se merece.
Depresión psicótica
Depresión delirante
Melancolía
Depresión mayor melancólica
Trastorno depresivo grave
con síntomas somáticos
Por su trascendencia clínica y
por su connotación específica de un
trastorno afectivo la melancolía es
un subtipo de depresión muy importante. Su origen se atribuyó a
causas internas (depresión endógena), que predispondrían al sujeto a
padecer la enfermedad. Se ha señalado14 cuáles son las características
diferenciales de la melancolía respecto a otras depresiones: 1) naturaleza constitucional-hereditaria; 2)
historia familiar de trastorno afectivo; 3) personalidad premórbida
adaptada; 4) constelación clínica
específica; 5) ruptura biográfica,
Su delimitación y clasificación
permanecen hasta el momento poco
claras15. Depresión psicótica y endógena han sido consideradas equivalentes por algunos autores16. Sin
embargo, pacientes con síntomas
“endógenos” – poca reactividad al
ambiente, variación diurna del humor, insomnio terminal, trastornos
del apetito y de la libido – no necesariamente presentan síntomas
“psicóticos” – ideas delirantes, alucinaciones –.
Desde el punto de vista clínico,
se caracteriza por la presencia de
ideas delirantes congruentes con el
humor depresivo – de culpa, ruina,
hipocondríacas, nihilistas –. Y por
alucinaciones en general, aunque
son menos frecuentes. Junto a esto,
aparecen graves trastornos psicomotores, debido a la presencia ininterrumpida, invariable e intensa – y
sin cambios a lo largo del día – de
síntomas depresivos.
Factores determinantes
del fenómeno depresivo
¿Qué factores intervienen para
que se dé una respuesta de depresión?
La depresión es el resultado de un
diálogo altamente interactivo entre
la biología, los factores personales
y psicológicos, y el ambiente. Estos
tres factores generales están constituidos a su vez por otros más específicos, que también se combinan
entre sí de una forma dinámica.
¿Cuál es el peso específico de cada uno de estos factores?
Factores biológicos
Las diversas modalidades metodológicas en los estudios genéticos,
tanto familiares17, con gemelos18 o
por adopción19, secundan una base
genética en las formas de depresión
y, aunque el modo concreto de
transmisión, permanece todavía por
aclarar, se aprecian diversas asociaciones entre determinados genes (p.
ej.: en cromosomas 4, 5, 6, 11, 12,
16, 18q y 21).
Utilizando una variedad de estrategias bioquímicas y neuroendocrinas se han encontrado también alteraciones en los siguientes neurotransmisores: noradrenalina20, serotonina21, dopamina22, acetilcolina23,
ácido gamma aminobutírico o GABA24 y glutamato25. Sin embargo,
parece claro que estas monoaminas
cerebrales no poseen un efecto directo sobre la regulación del estado
de ánimo26. Investigaciones recientes de los trastornos depresivos mayores han centrado los hallazgos en
las vías de señales intracelulares.
Se han encontrado también alteraciones endocrinas e inmunológicas27, las cuales hay que considerarlas, no como agentes causales, sino
como marcadores (indicadores)
biológicos del estado de enfermedad depresiva. Pese a ello, la patofisiología de los trastornos depresivos permanece desconocida, pero
todo apunta a una interacción compleja, y a superposiciones de múltiples sistemas que incluyen neurotransmisores, sistemas endocrino e
inmune, y vías de señales celulares.
Factores personales
El estudio de las características
de personalidad que predisponen a
padecer una enfermedad depresiva
ha sido objeto de interés y controversia. Se han propuesto al menos
cinco hipótesis explicativas de la
interrelación entre estas características de la personalidad y la enfermedad depresiva28,29:
1. Predisposición: las características de la personalidad podrían inclinar a padecer episodios depresivos. Cabe destacar la descripción
del “typus melancholicus” de Tellenbach30, propio del paciente unipolar endógeno.
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2. Estado subclínico: ciertos rasgos de la personalidad (por ejemplo, ciclotimia), podrían ser manifestaciones de la enfermedad31,32.
3. Patoplastia: las características
de personalidad influyen en el cuadro clínico, en el curso de la enfermedad o en la respuesta al tratamiento.
4. Complicación: las características de personalidad cambiarían como consecuencia de haber sufrido
depresión.
5. Comorbilidad. Es la coexistencia de un trastorno de la personalidad y un episodio de enfermedad
depresiva33, aunque en general no se
especifica si dicho trastorno predispone a la enfermedad o es el resultado de ella.
Se puede decir que cada una de
ellas describe una parte de los casos
de interrelación personalidad-enfermedad, que depende tanto del tipo
de enfermedad como de la biografía
del individuo.
Hay una serie de factores de vulnerabilidad: el neuroticismo o alta
vulnerabilidad a las situaciones de
estrés, la inestabilidad emocional,
la hipersensibilidad o la dependencia personal, las dificultades en las
relaciones interpersonales, la mayor
tendencia a la introversión o inseguridad, y el pesimismo, son los
rasgos de personalidad que han sido
más constatados34,35,36,37. Estos rasgos
predispondrían a la enfermedad, especialmente cuando se asocian a
factores sociales negativos. De todas formas, pueden simplemente
representar una vulnerabilidad no
específica de la personalidad, común a distintas condiciones de enfermedad psíquica, ya que han sido
observados también en otras entidades psiquiátricas38,39.
Hay también una variedad de factores de protección, que fortalecen
al sujeto, como los sistemas de creencias religiosas y de valores, el
grado de madurez psicológica que
permite una respuesta equilibrada
desde un punto de vista emocional
y racional, la facilidad para captar y
asumir el sentido de las experiencias propias y ajenas, o los sentimientos estables de apoyo y pertenencia propios de las relaciones
personales, o el ejercicio de la libertad para la realización de proyectos
que me comprometen de manera
estable y que me vinculan a los demás40.
Factores ambientales
Se ha descrito una mayor probabilidad de trastorno depresivo cuando se dan factores externos adversos como: historia de eventos traumáticos, acontecimientos estresantes recientes, muerte prematura de
un familiar, inadecuada educación
por parte de los padres, pobreza,
malnutrición, enfermedades médicas, historia familiar o personal de
episodios afectivos, insuficiente soporte social41. Todos estos factores
ambientales, que forman parte de la
biografía del individuo, repercuten
en él, creando una vulnerabilidad al
estrés. Asimismo se ha demostrado
que la aparición de los episodios depresivos viene precedida de un aumento de los eventos estresantes42.
El estrés es un estado interno que
resulta de la vivencia de un acontecimiento percibido como amenazante. O de una situación de conflicto, que requiere una decisión difícil. O de una experiencia de frustración. Los factores ambientales
estresantes pueden ser sólo agudos
y puntuales, sólo crónicos, o darse
ambos simultáneamente. La distimia parece asociarse a niveles elevados de estrés crónico43 y a un mayor número de dificultades diarias44,
con una frecuencia significativamente mayor en comparación con
pacientes afectados por depresión
mayor recurrente. Pero también se
asociaría a niveles de estrés agudo
similares o inferiores a los de la depresión mayor.
Modelo interpretativo
de depresión
Un problema menor: sobrecarga
La diferencia entre tristeza normal y tristeza patológica viene dada, en primer lugar, por el nivel de
afectación. Es una cuestión de grado y de tiempo. En los trastornos
depresivos, la tristeza es patológica
no sólo por ser desproporcionada en
intensidad y duración, sino también
por la distinta cualidad de esa tristeza, y porque interfiere especialmente en la vida del sujeto. A pesar de
ello, en ocasiones la patología depresiva se diluye en ese terreno
comprometido que es la tristeza
normal45. Las depresiones reactivas
lindan con la franja de la normali-
dad, y a veces es difícil precisar la
adecuación o inadecuación de la
respuesta afectiva.
Al analizar la respuesta afectiva
desproporcionada, como la que se
da en el Trastorno adaptativo con
estado de ánimo deprimido, nos encontramos con una respuesta patológica en cuanto a la función no en
cuanto a la forma. Lo patológico radica en una mayor sensibilización
interior frente a los acontecimientos. Como cuando se recibe una palmada cariñosa en un hombro golpeado: lo que provocaría una reacción
normal o alegre, se convierte en doloroso, y genera tristeza.
La personalidad de cada sujeto
impregna la expresión de esa tristeza: silenciosa y paciente, pasiva y
dolorosa, o plena de impaciencia y
rebeldía, malhumorada, irritada, o
fanáticamente obstinada. Y establece caminos de superación muy diversos: un mero agotarse y cicatrizar, la simple resignación, la búsqueda de consuelo en otras cosas, el
resentimiento desvalorizador, la diversión y el aturdimiento, la actividad profesional constante, o también la conformidad, o la afirmación religiosa.
También el modo de realizar esta
transformación es característico de
cada personalidad y de sus respectivos mundos de valores. Unas veces,
el sujeto se abandona a sí mismo,
otras veces muestra una terca obstinación y, más frecuentemente, una
verdadera complacencia en instalarse en una actitud de sufrimiento.
Un salto cualitativo: distorsión
Cuando se trata del trastorno depresivo mayor, del episodio depresivo recurrente, o de la distimia, los
síntomas clínicos adquieren una
magnitud considerable. El síntoma
nuclear – la tristeza patológica – no
consiste sólo en una disminución
del estado de ánimo (con diferentes
intensidades), sino que se acompaña de esas manifestaciones características tanto psíquicas como somáticas, que antes hemos señalado.
La depresión mayor puede estar
asociada, tanto a acontecimientos
vitales estresantes importantes, como a circunstancias del día a día46.
Por otra parte, el grado de impacto
de los eventos estresantes parece
estar relacionado con la capacidad
actual del individuo para afrontar
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dichos estresores47. Y esa capacidad
va a depender, tanto de los recursos
personales de que disponga el sujeto, como del soporte social que reciba.
La distimia, suele estar asociada
con niveles de estrés crónico, y con
un mayor número de dificultades
diarias. El síntoma psicopatológico
central es el humor depresivo, que
se describe como una forma desproporcionada de reaccionar o vivir
ciertas situaciones personales. Ha
sido caracterizada con rasgos específicos, incluida una alta reactividad a las influencias del medio48: a)
ausencia de síntomas vegetativos o
biológicos; b) abundantes factores
precipitantes; c) ausencia de patrón
recurrente; d) respuesta imprecisa a
los tratamientos biológicos; e) índices elevados de neuroticismo o problemas crónicos de personalidad; f)
ausencia de una carga familiar de
depresión; y g) reactivo a las influencias del medio. Esta reactividad explica las variaciones del cuadro, tanto en su intensidad, como en
sus fluctuaciones clínicas. La irritabilidad-hostilidad, y la sensibilidad
a la relación interpersonal, son también síntomas frecuentes.
Mención especial merece la interpretación del Trastorno depresivo orgánico sea debido a enfermedad médica, o inducido por sustancias. Al analizar las características
del cuadro clínico y el modo en que
el paciente reacciona a esa enfermedad médica, surgen tres modalidades de comportamiento. Dos de
ellas, siguen el mecanismo típico
depresivo. En una, se da una reacción vivencial aguda ante la enfermedad somática (aflicción normal).
En la otra, un cuadro reactivo crónico de depresión, que sigue a una enfermedad y proceso terapéutico de
larga duración (trastorno adaptativo
con estado de ánimo deprimido).
En el tercer caso, la enfermedad
orgánica o la sustancia ingerida es
la causa directa del trastorno psiquiátrico, a través de un mecanismo
biológico. Aquí se trata específicamente de un Trastorno del estado
de ánimo por enfermedad médica o
inducida por sustancias. Este fenómeno muestra, con especial claridad, que los estados depresivos poseen un componente biológico importante. Que no pueden ser interpretados sólo como meras actitudes
adoptadas voluntariamente, sino
LA DEPRESIÓN
que manifiestan alteraciones objetivas y profundas del cuerpo humano. Los mismos síntomas aparecen
por la ingestión de una sustancia
que por la acometida continua o
brutal del malestar psíquico, o el
desarrollo espontáneo de una deficiencia congénita.
Una caída en el abismo:
ruptura interior
Finalmente, todo lo concerniente
a la Depresión mayor melancólica,
a la Depresión delirante y al Trastorno bipolar encierra un significado tan distinto que supone a nuestro entender, no sólo un incremento
cuantitativo del cuadro depresivo,
sino un verdadero salto cualitativo.
Este hecho clínico pone de manifiesto un rompimiento interior, con
unos síntomas netamente diferentes
respecto de los otros trastornos depresivos.
La característica esencial de un
Episodio melancólico es la pérdida
de interés o placer en todas o casi
todas las actividades, o una falta de
reactividad a los estímulos habitualmente placenteros. Se han sugerido49 cuatro características básicas
de la melancolía: 1) patrón distinto
de signos y síntomas; 2) importancia de los factores genéticos y biológicos; 3) asociación con anomalías biológicas, especialmente del eje
hipotálamo hipófiso adrenal; y 4)
respuesta selectiva a tratamientos
biológicos. El estado depresivo de
los sujetos no mejora, ni siquiera
temporalmente, cuando sucede algo
bueno.
Además, están presentes una serie de síntomas característicos. La
cualidad de la tristeza es específica
y notoriamente diferente de otros
estados de ánimo tristes como, por
ejemplo, el que se experimenta tras
la muerte de un ser querido, o el
propio de un episodio depresivo no
melancólico.
Es una tristeza que parece brotar
de la entraña misma de la persona, y
repercute también en el núcleo radical de la percepción sensible de sí
mismo. Una ausencia absoluta de
sentido (percepción) del propio valor, y, por tanto, del sentido de la vida que todavía está por vivir. Y esta
experiencia sensible, a veces absolutamente envolvente, puede ser
compatible con un convencimiento
intelectual de su falsedad, o con una
seguridad plena del amor de Dios,
porque no es, en sí misma, una experiencia que se desarrolle en el nivel intelectual, ni en el religioso, sino en el afectivo orgánico, y en el
ámbito de la percepción sensible de
sí. Un dolor afectivo que puede saturar la capacidad de aguante del
sujeto, igual que lo hace un dolor físico, que induce al desmayo.
La tristeza ha provocado la rotura
de los mecanismos de expresión y
percepción sensible del yo. Y la
conciencia intelectual de esa rotura
y la sensación de una falta total de
valor y sentido, de inutilidad, hace
que se forme un bucle de realimentación entre la tristeza, el dolor y el
autoconcepto, que como el pitido
de un micrófono si no se corta, tiene una secuencia abocada al abismo.
En esta figura, la depresión es habitualmente peor por la mañana,
con despertar precoz. Y se acompaña de enlentecimiento o agitación
psicomotores. Hay anorexia significativa o pérdida de peso. Y un sentimiento de culpabilidad excesivo o
inapropiado.
Por otra parte, en los últimos 40
años, se ha llegado a conocer que
estas formas de mayor intensidad
de depresión se ven afectadas por
una compleja interacción de aspectos neurobiológicos: genéticos, endocrinos, inmunológicos, sistemas
de neurotransmisión, y redes o circuitos cerebrales. Lo que refuerza la
tesis de la presencia de un componente biológico importante, sea genético, sea biográfico.
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En conclusión
Los factores que inciden en la génesis de la enfermedad depresiva
forman parte de un sistema interactivo, que modula la respuesta a los
sufrimientos que generan tristeza.
Este sistema interactivo incluye una
valoración, un discernimiento interno personal, que otorga un significado a lo percibido, y establece
una variedad de expresiones que
adquieren muy distintos significados clínicos. En la aflicción normal,
aunque hay una afectación, ésta no
rompe el sentido armónico de la
persona, y por eso se produce una
respuesta adaptada al propio sujeto
y a su entorno. En el trastorno
adaptativo la afectación es desproporcionada. En la depresión mayor
y en la distimia la afectación de las
estructuras es, no sólo intensa, sino
distorsionante. Y en el caso de la
melancolía, del trastorno bipolar y
de la depresión psicótica la respuesta está fragmentada, rota, con
una cisura amplia respecto a las demás formas de depresión, pues manifiestan una ruptura interior, que
supone un salto tanto cuantitativo
como cualitativo.
Consideramos que el principio
armónico y de control global al que
toda persona tiende, y que es adaptativo, se distorsiona en tres fases,
que podemos denominar sobrecarga, distorsión y rotura. Y no parece
que se deba plantear una disyuntiva
entre incremento cuantitativo y salto cualitativo. El dilema no es tal.
En todos los ámbitos, desde lo inorgánico hasta lo vivo, son muchos
los casos en que un incremento
cuantitativo del estrés se traduce en
un cambio cualitativo, de forma, y
de función.
Por ejemplo, una barra de metal,
sometida a la presión de una fuerza
lateral, primero se flexiona, pero
mantiene su flexibilidad, y recupera
la forma anterior. Si aumentamos la
fuerza, se llega a su “límite de flexión” un número exacto para cada
caso, el metal pierde su capacidad
de recuperar la forma, su flexibilidad, y queda permanentemente doblado. Un aumento cuantitativo ha
provocado cambio cualitativo. Si se
sigue incrementando la fuerza, se
llega al “límite de rotura” otro número exacto , y el metal se rompe.
Otro cambio cualitativo que responde a un cambio cuantitativo. Y
la llamada “fatiga de materiales”
hace que un metal que ha sido sometido a pequeños pero continuos
esfuerzos, rompa de repente, sin
previo aviso, con ocasión de un esfuerzo no especialmente grande.
Lo mismo sucede en el ser vivo.
Un tendón y un músculo trabajan y
recuperan su forma. A partir de un
nivel de esfuerzo, se sobrecargan;
con más esfuerzo, se distienden; y
por fin, se rompen. El dolor correspondiente no sólo es mayor, es diferente, y es síntoma de cambios cualitativos internos, con distorsiones
de forma y de función.
Estos ejemplos pueden ilustrar
algunas de las relaciones y diferencias entre los diversos tipos y niveles de la depresión. También aquí,
porque el factor nuclear generador
de la depresión es el agotamiento,
primero de la capacidad de respuesta emocional, después de la capacidad de reaccionar equilibradamente
(flexibilidad o rotura) y, por último,
de la capacidad de actuar (vivir). La
mente humana es unidad de espíritu
cuerpo. Y, en la medida en que es
también cuerpo, aún la más fuerte
de ellas, ante el ataque continuo o
brutal del dolor, puede llegar a su
límite. Primero experimenta una
mera sobrecarga, pero luego pasa
de ser flexible a doblarse, se distorsiona, y llega por fin a romperse.
Cuatro puntos pueden resumir lo
dicho hasta ahora:
La tristeza normal es una respuesta afectiva constituida por sentimientos de la vida diaria, poco o
muy intensos, pero escasamente duraderos, que aparece ante situaciones de estrés, frustración y pérdidas. Debe considerarse como experiencia depresiva normal.
La depresión, como estado patológico, es un fenómeno en el que se
pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar y la esperanza de
recuperar el bienestar, se acompaña
de manifestaciones somáticas y psíquicas, y produce en la persona diversos grados de incapacidad.
El proceso de gestación de la experiencia depresiva patológica es
altamente dinámico en el tiempo,
con vulnerabilidades que resultan
de la combinación de la biología,
factores personales y sociales-ambientales, y que se acentúan o atenúan de acuerdo al curso de la biografía personal y de las experiencias de sí mismo y del entorno.
En la medida en que es una experiencia estrictamente personal, la
vivencia de la enfermedad depresiva, como la de la tristeza normal,
deben ser consideradas como únicas para cada persona, y su significado personal debe ser estimado en
un plano existencial.
Prof. SALVADOR
CERVERA-ENGUIX
Catedrático de Psiquiatría,
Dpto. de Psiquiatría y Psicología Médica,
Clínica Universitaria,
Facultad de Medicina,
Universidad de Navarra.
Pamplona, España.
Notas
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10
El Trastorno bipolar de tipo I presenta sintomatología maníaca seguida de depresión mayor. Los síntomas psicóticos pueden aparecer
tanto en la fase maníaca como en la depresiva,
pero también pueden estar ausentes. El Trastorno bipolar de tipo II combina los episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas.
La Ciclotimia se considera una variante menor
del trastorno bipolar, y frecuentemente evoluciona hacia el tipo II. Constituye el sustrato
temperamental de los trastornos bipolares. Y se
caracteriza por su curso crónico y la elevada
frecuencia de los episodios.
11
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Enfermedades reumatológicas. Lupus eritema-
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Cáncer de páncreas, neoplasias cerebrales.
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Tienen, más bien, un papel modulador sobre otros sistemas neurobiológicos que han sido identificados y quizás tengan una función
reguladora de la respuesta antidepresiva en pacientes con medicación. La depresión es mucho
más que un incremento de los niveles intra sinápticos de aminas biógenas.
LA DEPRESIÓN
27
Las más conocidas son las que afectan al
eje hipotálamo-hipófiso-suprarenal (prueba
de supresión con dexametasona), eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo (test de estimulación de
la hormona tirotropa por el TRH) y sistema inmune (función monocitaria, interleuquinas).
(Cervera S., Rodríguez A., Ramos F. Estudio
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B. SARACENO
2. Depresión: realidad y perspectivas
La depresión y su carga
Desde los albores de la medicina
los casos de depresión han sido
considerados como un problema
sanitario. Los tormentos del Rey
Saúl, narrados por el Libro de Samuel, hoy serían claramente diagnosticados como un caso típico de
depresión. Probablemente, fue Hipócrates en el siglo IV a.C. que por
primera vez hizo una descripción
clínica de la depresión como melancolía, de acuerdo con la teoría
de los cuatro estados de ánimo que
prevalecía en esa época.
En la actualidad, la depresión es
un transtorno mental común que
afecta a cerca de 150 millones de
personas en todo el mundo, de todo sexo, edad y ambiente. Este número representa, pues, el 1%-10%
(depende de la metodología del estudio) de la población general: las
mujeres (especialmente las madres
jóvenes) que tienen una historia de
depresión personal o familiar, los
que sufren de diversas enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, reumatismo, etc.) los que son
pobres, socialmente aislados o están probando en su vida fuertes estrés, corren un elevado riesgo de
caer en la depresión.
El riesgo de la depresión aumenta con la edad y tiende a asociarse
también con otros problemas de la
salud mental (particularmente el
alcoholismo) y varios problemas
de salud psíquica crónicos (por
ejemplo hipertensión, diabetes, enfermedades cardiacas, enfermedad
de Parkinson, tuberculosis y
VIH/SIDA). A esta condición se le
denomina estado patológico y su
adecuada gestión representa uno
de los mayores desafíos de la sanidad pública actual.
Los criterios diagnósticos para
la depresión incluyen síntomas como el humor bajo o triste, falta de
interés o de placer, sueño disturbado, poca concentración, poca esti-
ma de sí mismo o sentimientos de
culpa, falta de apetito, falta de
energía, disminución de interés sexual, agitación física o debilidad, y
pensamientos o actos de suicidio.
Las personas con mayor depresión
experimentan 5 o más de estos síntomas y casi cada día por 2 semanas o más.
En lo peor de los casos, la depresión puede conducir al suicidio,
una trágica fatalidad que se asocia
con la pérdida de casi 1 millón de
vidas por año. Una depresión no
curada puede disminuir después de
alguna semana o mes, pero la depresión es un problema recurrente
o crónico en más del 50% de los
afectados por este malestar.
Asimismo, la depresión está
asociada a pérdidas sustanciosas
en la funcionalidad y en la productividad cotidiana y contribuye en
forma gradual a reducir la calidad
de la vida. Actualmente es la causa
principal de invalidez y la cuarta
causa mayor de la carga mundial
por enfermedad (GBD). Si consideramos los grupos específicos, es
la causa principal de enfermedad
para mujeres entre los 15 y 44 años
en los países desarrollados y en
aquellos de subdesarrollo, y es la
segunda causa principal de enfer-
medad para hombres en este grupo
de edad. Se prevé que la depresión
será la causa principal de enfermedad en el mundo para el año 2020,
representando así el 7,1% de la
carga total por enfermedad.
Depresión y primeros cuidados
sanitarios
Aproximadamente el 5%-15%
(según los factores metodológicos)
de los pacientes visitados para los
primeros cuidados sanitarios son
deprimidos. Sin embargo, sólo
cerca del 50% es reconocido en el
ambiente de emergencia y menos
del 25% recibe tratamientos eficaces como medicinales antidepresivos o psicoterapia adecuada (en algunos casos menos del 5%).
Para afrontar las enfermedades
depresivas, existen muchas intervenciones eficaces tanto farmacológicas como psicológicas. Pero
no obstante la posibilidad de que
estos puedan ser distribuidos por el
personal no médico, hay una gran
diferencia entre la accesibilidad y
una amplia actuación.
Los medicamentos antidepresivos y breves formas estructuradas
de psicoterapia son eficaces en el
60-80% de los pacientes con depresión; tanto las medicinas antidepresivas como la psicoterapia
pueder ser practicadas como cuidados de primeros auxilios de parte del personal de emergencias.
Desafortunadamente, a menudo
los antidepresivos son empleados
en dosis no suficientes o por un período adecuado. Asimismo, muchos pacientes deprimidos reciben
medicamentos sedativos que no
son eficaces para la depresión y
pueden causar peligrosos efectos
colaterales o dependencia de la
droga, aunque de suyo los medicinales antidepresivos no crean dependencia.
En los mejores casos (por ejem-
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plo en los países desarrollados con
los mejores sistemas sanitarios), se
ha calculado que reciben tratamiento no más del 35% de las personas que sufren de enfermedades
depresivas. En otros países como
Sub-Sahara, Africa y China, la tasa
de los cuidados para la depresión
es inferior al 5%.
Si no es tan difícil diagnosticar
la depresión, si esiste más de una
forma para curarla eficazmente,
¿por qué hay tantas personas que
sufren de depresión y no se les cura adecuadamente? ¿Por qué tanta
diferencia en el tratamiento?
División en el tratamiento
de la depresión
Una serie de factores y de elementos favorecen este estado de
cosas.
Primero: falta de convicción
tanto en la población como en el
personal encargado de los cuidados sanitarios de emergencias, ante los primeros síntomas de depresión y ante los primeros medios
disponibles para combatirlos.
Segundo: el estigmar y la discriminación que en algunos lugares
todavía están relacionados a desórdenes mentales en general – incluidos los estados depresivos –
que limitan: a) el grado en que los
pacientes se presentan para los
cuidados, b) el grado en que los
doctores y los trabajadores sanita-
LA DEPRESIÓN
rios han sido adiestrados adecuadamente así como también su propensión a intervenir, y c) la rapidez en la toma de decisiones para
encontrar programas inherentes a
la depresión.
Tercero: la poca o limitada aplicación de las intervenciones de salud mental con costos efectivos debido: al inadecuado curriculum
universitario de la escuela médica,
a la falta de una línea de conducta
nacional, para la asistencia, a la
falta de una política calificada y de
profesionales sanitarios, a la restringida disponibilidad de fármacos psicotropos esenciales (incluidos los modernos antidepresivos
particularmente en los niveles más
bajos del sistema sanitario).
Cuarto: falta de equipos y de
gestión de los cuidados para una
asistencia metódica de los que han
tenido un reconocido episodio de
depresión.
En síntesis, las barreras a los
cuidados eficaces para las personas afligidas por la depresión incluyen la estigmatización social
asociada a los desórdenes mentales incluida la depresión, la falta de
recursos y la falta de personal capacitado.
Superar el problema
Tradicionalmente, las iniciativas
realizadas por los diferentes organismos (universidades, organizaciones profesionales, departamentos de salud mental, etc.) para superar esta situación se han concentrado: a) en la producción y difusión de recursos para mejorar los
cuidados frente a la depresión, objetivo más frecuente que persiguen
los profesionales de la asistencia
de salud mental así como también
los grupos de trabajo para mejorar
su capacidad de identificar y tratar
la depresión o b) intervenciones
para acrecentar la toma de conciencia sobre la depresión y reducir la estigmatización asociada a la
depresión. En los últimos tiempos,
se han examinado proyectos sobre
los programas de mejora del tratamiento de la depresión y en algún
lugar se han logrado resultados positivos.
Sin embargo, considerando la
dimensión del problema y la naturaleza de las efectivas intervencio-
nes existentes, se ha sentido la necesidad de adoptar otros acercamientos, sobre todo centrados en
la estrategia de la primera asistencia sanitaria. Programas basados
en los primeros cuidados para la
depresión han dado muestras de
mejorar la calidad del cuidado, satisfacción del tratamiento, éxitos
de salud, funcionamiento, productividad económica y abundancia
de equipos a un costo razonable.
Al respecto, se deberían llevar a
cabo las siguientes actividades:
Mejora de las capacidades de los
países para crear planes de acción
para perfeccionar el tratamiento de
la depresión y proveer a una gestión eficaz de la depresión en los
cuidados primarios en el marco de
la estrategia de los Primeros Cuidados Sanitarios.
Actividades educativas dirigidas
a los pacientes, a los miembros de
la familia, a los asistentes sanitarios sobre las líneas de conducta de
la depresión y del tratamiento de la
misma.
Capacitación del personal para
los primeros cuidados sanitarios
en los diagnósticos precoces y en
la gestión de la depresión.
Innovaciones recientes
Con respecto al último punto,
merecen nuestra atención y una
posterior reflexión algunas recientes e innovadoras iniciativas.
Hace poco, el PAHO/WHO examinó un programa de capacitación
sobre el descubrimiento y el tratamiento de la depresión. Según dicho programa, las enfermeras que
trabajaban en clínicas y se ocupaban de los primeros cuidados estaban divididas en dos grupos, uno
de los cuales fue involucrado en el
programa de capacitación y el otro
no (grupo de control).
La capacitación incluía éxitos
diagnósticos, opciones de tratamiento y efectos colaterales del
tratamiento. Desde el punto de vista estadístico, las enfermeras sometidas al programa mostraron
una apreciable mejora en el conocimiento y en el descubrimiento de
la depresión; asimismo, incrementaron la notificación a los médicos
sobre los pacientes con depresión.
Ningún cambio se notó en el grupo
de control.
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También se está llevando a cabo
un programa experimental que esplora la capacidad de los peluqueros para identificar la depresión
entre sus clientes y referirlo a los
servicios sanitarios. Esto se encuentra lejos del acercamiento tradicional, pero se adapta muy bien
a la estrategia de los primeros cuidados sanitarios, en el empleo de
los recursos de la comunidad para
superar los problemas sanitarios.
Esperamos que más adelante podamos referir los resultados de este proyecto.
gente que sufre bajo diferentes
modos y con razón podemos creer
que para muchos de ellos la depresión es una parte importante de su
sufrimiento. Sin negar la dimensión espiritual del sufrimiento,
ciertamente podemos considerar
la depresión como otra dimensión
de dicho sufrimiento. En estos casos, dirigir a la persona a las estructuras para los cuidados sanitarios sería muy adecuado, lo cual
podría facilitarse mediante precedentes contactos entre los directores espirituales y los sanitarios.
Papel de los líderes
espirituales
Conclusión
Aquí tenemos otra idea innovativa: la integración de los directores espirituales en el proceso que
tiende a reducir el gap entre la depresión curada y la no curada.
La verdadera naturaleza de la
acción pastoral pone a los directores espirituales en contacto con la
Las personas con la depresión
son centenares de millones (el
problema), existen tratamientos
con costos efectivos (tecnología),
existen también estructuras y personal para el cuidado de las personas con depresión (infraestructuras). No existe una razón para que
no se movilice la tecnología y la
infraestructura corriente a favor de
aquellas personas.
Se considera que la Carga Mundial por Enfermedad que se atribuye a la depresión podría reducirse
de más del 50% si todos los individuos afligidos por la depresión
fuesen curados con los métodos
que actualmente tenemos a disposición. Mejorar los cuidados reducirá la inhabilidad y los costos de
los cuidados sanitarios y mejorará
incluso la productividad social y
económica.
El reto está frente a nosotros para encontrar soluciones inteligentes con los elementos disponibles
y para identificar aquellos nuevos.
No existe ninguna justificación
para permanecer inactivos o, peor,
para repetir los errores y las equivocaciones del pasado.
Dr. B. SARACENO
Director del Departamento
de Salud Mental
y Dependencia de Sustancias
Organización Mundial de Salud
Ginebra, Suiza
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LA DEPRESIÓN
TONY ANATRELLA
3. ¿Una sociedad deprimida?
Introducción
¿Se puede afirmar que la sociedad está deprimida? Es una pregunta que nos planteamos al leer
el título provocador de mi intervención. ¿Una sociedad se puede
deprimir como lo hace una persona que duda de sí misma, que está
desvinculada de la realidad, que
es asténica y melancólica? Podemos hipotizar una respuesta: en
realidad, son las personas las que
se deprimen y no las sociedades;
éstas son la imagen de las personas que forman parte de ella. Por
tanto, la sociedad es menos deprimida que los hombres, muchos de
los cuales están afligidos por descompensaciones cuando no logran afrontar la realidad.
Como compensación, sabemos
que en el ámbito de la psiquiatría
social la sociedad produce patologías sociales que tienen repercusiones en las personas según situaciones particulares. El individualismo, la desocupación, el divorcio, la inseguridad, la ausencia
de una real educación, la falta de
transmisión del saber, de la cultura, de la moral y de la vida religiosa y la negligencia de las normas
objetivas debido al relativismo
ético, no puede sino debilitar o hacer más frágil la personalidad por
falta de solidez y de estabilidad en
la existencia. En efecto, la sociedad puede ampliar los desórdenes
depresivos.
Durante esta exposición examinaremos los siguientes puntos:
a. La soledad depresiva: entre
enfermedad y problemas existenciales
b. Un mundo sin límites
c. Un sentimiento de impotencia
d. Una implosión psíquica
e. La angustia de vivir
1. La soledad depresiva:
entre enfermedad
y problemas existenciales
El aumento de los estados depresivos en el mundo contemporáneo se ha vuelto preocupante. Pero
antes de definir el papel que desempeñan, es necesario identificar
qué queremos decir cuando hablamos de depresión.
En efecto, desde el punto de vista médico, para confirmar en una
persona el diagnóstico de depresión, es necesario que la depresión
tenga una duración y una intensidad tal que comporte síntomas verificables: dolor moral, dudar de sí
mismo, rechazo de la vida, disminución de las funciones mentales,
hipotizar pensamientos tristes, disgusto por los alimentos, alteración
del sueño, cansancio físico, aislamiento relacional, pesimismo, angustia constante, llanto, incapacidad de ejercer el propio trabajo y
de hacerse cargo de la vida familiar. En estas condiciones, es importante que la persona acepte curarse. Recurrir a los antidepresivos
o a otros tratamientos relacionados
con la psicoterapia, cuando fuese
requerida, son medios que permiten recuperar la salud. Por otro lado, no se puede atribuir la curación
a la simple asunción de un medicamento. En muchos casos, como lo
demuestra la experiencia de personas deprimidas y la literatura en
este campo, está presente también
un estremecimiento interior que
lleva al sujeto a sustraerse al clima
deletéreo en el que se encuentra.
En efecto, es necesario tener en
cuenta dos diferentes tipos de depresión.
Como se presupone aunque aún
no está comprobado, la depresión
endógena está vinculada con el
equilibrio de la biología del cerebro, que podría condicionar la aparición de estados melancólicos.
Las neurosis por ansiedad y los desórdenes bipolares del humor, que
se definían como psicosis maníaco-depresiva, a menudo están presentes en más de una generación
de una familia. Pero queda aún por
descubrir qué papel juega la incidencia biológica, la identificación,
las resistencias personales a las
frustraciones y a los ecos de la vida y del ambiente. La cuestión sigue siendo muy abierta hasta ahora porque no se ha podido demostrar que a la raíz de los desórdenes
del humor haya un error genético
específico. Indudablemente, se trata de un nexo tan sutil que el problema sigue siendo complejo. En
efecto, en algunos casos observamos que existen personas que reaccionan más que otras, con el fin
de poder liberarse del handicap depresivo. Esta tendencia revela que
la persona no se reduce sistemáticamente a sus determinismos.
La depresión puede tener lugar
debido a una reacción o puede formarse luego de acontecimientos
como: cambio de casa, pérdida de
trabajo, falta de éxito, divorcio,
crisis conyugal que requiere un
cambio de parte de los partner, luto, pasar de una a otra edad de la
vida, etc. A menudo se trata de un
episodio doloroso de la existencia,
que es pasajero y puede ser superado. Muchas personas tienen la
tendencia de ‘medicalizar’ los varios problemas existenciales, con
el fin de hacer ver que cada uno
puede vivir acontecimientos dolorosos y difíciles de asumir, sin que
por ello se encuentre en un estado
depresivo.
En fin, existe otra forma de depresión, más sutil, que a menudo
manifiesta una crisis existencial
que aparece a veces en la adolescencia, durante la crisis de la edad
mediana o al comienzo de la vejez.
Las personas tienen la impresión
como si la vida ya no tuviera nin-
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guna finalidad y como si estuviera
vaciada de su significado, causando así un sentido de confusión y de
incapacidad. El sujeto se cree perdido y no sabe bien como aceptar
su propia existencia. Está triste y
ya no tiene ganas de vivir. Al parecer, este tipo de depresión existencial se difunde, como en otros momentos de la historia, a través de la
dificultad de dar sentido a la vida.
La melancolía y los estados depresivos, a nivel médico y tal como lo entendemos hoy, han existido siempre y revelan transtornos
de la biología del cerebro y de la
psique. La crisis existencial que
provoca el mal de vivir es también
intrínseca a la condición humana y
deriva de múltiples cuestiones a
las que debe responder la persona,
con el apoyo de la sociedad y de la
Iglesia en particular.
sin límites y que a cada uno de nosotros compete hacer y decidir según sus propios deseos. Esto tiene
como consecuencia la exaltación
del individualismo, pero corre el
riesgo también de que la persona
sofoque sus deseos frente a dicho
poder de omnipotencia.
El contexto socio-cultural favorece el mal de vivir y la depresión
existencial, tema que he analizado
en uno de mis libros, publicado en
Francia en 1993, titulado “Non à la
société dépressive”, (ed. Flammarion), en el que demuestro que el
ambiente ya no aporta nada y cada
uno se convierte en su propio punto de referencia. La sociedad valo-
2. Un mundo sín límites
En la actualidad, a menudo el individuo se encuentra solo consigo
mismo en una sociedad que le hace creer que todo puede decidirse
en función de la experiencia, de las
exigencias subjetivas y del interés
del momento. De este modo, el niño será dueño de su propia educación en perjuicio de lo que se le
transmite. Cada adulto se volverá
único dueño del derecho de vida y
de muerte decidiendo el aborto, el
suicidio o la eutanasia fuera del
derecho natural, es decir de los valores universales y del bien común
de la humanidad. Frente a situaciones difíciles e incluso dramáticas
de la existencia, a menudo se ofrecen respuestas de muerte. Nos encontramos en un momento de inversión de los valores de la vida,
en un clima praradójico en el que,
con razón se lucha contra la pena
de muerte, pero al mismo tiempo
se reivindica el derecho de matar a
los niños por nacer, a los enfermos
y a las personas con discapacidad,
en nombre de un derecho a “morir
con dignidad”. Esta reivindicación
de muerte provoca efectos colaterales en la sociedad y hace que la
vida pierda valor en la psique de
sus miembros, y en particular de
los más jóvenes.
Nuestro universo intelectual nos
deja entender que todo es posible,
que nos encontramos en un mundo
ra así el individualismo, es decir, el
sujeto que plantea un proyecto personal (en sentido positivo) y fija
sus propios puntos de referencia
(lo cual plantea numerosos problemas). Pero desde el momento en
que la persona no se encuentra en
este modelo individualista, corre el
riesgo de subvalorarse, manifestando un sentido de confusión. La
libertad individual, la seducción en
las relaciones sociales, el deseo de
dar una buena imagen de sí mismo, la identificación con la juventud y el rechazo incluso de señales
mínimas de envejecimiento, se
convierten en puntos de referencia.
Todas estas obligaciones son más
impelentes que las normas sociales
y las reglas morales, que inspiran
los comportamientos y permiten
que cada uno cree su propio estilo
por medio de la socialización.
Asimismo, la sociedad consumista desvía el sentido de la felicidad y hace creer que todo está finalizado al consumo, a la posesión
de bienes y a la realización de todos los deseos. Favorece la confusión entre felicidad y bienestar,
que no son la misma cosa. Las políticas, las campañas de propaganda y los programas de televisión
prometen la felicidad en la satisfacción inmediata. La felicidad no
es sólo un derecho, sino también
una obligación. Es necesario ser
felices, dinámicos y tener éxito:
estos son los criterios de selección
para la vida profesional. Al que no
logra alcanzar este estado se le coloca al margen de la vida social.
Entonces se las agarra consigo
mismo, se subestima y piensa que
no es capaz de lo que otros esperan
de él. La sociedad tiende también a
reemplazar la culpabilidad psíquica y la noción de pecado con el
desprecio de sí mismo.
Para crear un ambiente eufórico,
se inventan incluso fiestas nuevas
que denominamos comerciales
porque no tienen un significado específico y tampoco son tradicionales. No celebran nada de la historia
de la sociedad y no contribuyen al
vínculo social porque las personas
se reunen puntualmente en las ciudades para autocelebrarse con el
pretexto de un acontecimiento artificial (la fiesta de la noche blanca,
la fiesta de la música, la fiesta de la
ciencia, la fiesta de la riqueza e incluso la siniestra fiesta de Halloween que cultiva los temores más
imaginarios y encierra regresiones, etc.). Durante estos períodos,
se dejan de lado las fiestas del almanaque, religiosas o civiles que
sean, como si tuviésemos que olvidar nuestra historia y el aporte que
ha dado el cristianismo a nuestras
sociedades. De este modo, la sociedad mantiene una relación depresiva con quien la funda y la
construye, avergonzándose de sus
orígenes.
No debemos maravillarnos,
pues, si en un mundo sin límites
que altera los signos existentes y
rechaza inspirarse para organizar
la vida, se desarrollan angustia y
estados depresivos. Las producciones cinematográficas y de tele-
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visión, las novelas, y sobre todo la
mayoría de los juegos video para
niños y adolescentes, son trabajados con imágenes degeneradoras,
deformables, criminales y catastróficas. El imaginario individual
está impregnado de estos modelos
que no dejan de tener consecuencias en las personas y en el tejido
social. Ya no se trata de tener una
esperanza, de trabajar para construir un mundo mejor, de saber
perdonar y de renovarse, sino de
orientarse hacia un porvenir de pesadillas. El mundo occidental ya
no está guiado por filosofías utopistas de los iluminados que prometían progreso y felicidad al
hombre liberado de la naturaleza y
de Dios. Separado de estas ideas
que se han encallado, el hombre
vuelve a encontrar sus angustias
existenciales porque ignora el sentido de su destino. El discurso actual es el del temor, que nos describe un universo en el que sería necesario desconfiar de todo; esto favorece la violencia, la calumnia y
el sometimiento continuo a juicio
entre unos y otros. La cultura contemporánea no sabe reflexionar
bien sobre el sentido de la angustia, de la culpabilidad, del sufrimiento y del mal inherente a la
condición humana. Este malestar
en la civilización arrastra a las personas a compadecer la propia vida
y la de los otros juzgando la existencia. Por lo que se busca siempre
un culpable para juzgarlo, condenarlo y transformarlo en chivo expiatorio. Cristo nos ha liberado de
esta visión predominante de la culpa y de la culpabilidad.
Si el porvenir siempre ha sido
incierto para el hombre, ahora se
ha vuelto inquietante y existe la
sensación de que ya no podrá controlar las consecuencias de la acción humana sobre la tierra y ello
producirá efectos nefastos en las
futuras generaciones. En esta total
inmadurez histórica, hemos perdido el sentido de la conservación de
la vida para las generaciones futuras. De este modo trabajamos y
construimos únicamente para la
generación presente, con el fin de
aprovechar de todo. Hasta hace algunos años, por ejemplo, se construían escuelas y universidades
con la intención de que sobrevivieran a los tiempos y comunicasen la
importancia de la transmisión. Las
LA DEPRESIÓN
construcciones de hoy, apenas pasan unos diez años, decaen y
muestran la escasa consideración
que se tiene frente a la educación y
a las jóvenes generaciones.
La sociedad que se ha vuelto
narcisista, es fuente de depresión
existencial porque las personas
que se consideran como centro y
punto de referencia de todo, se subestiman con mayor facilidad. En
una sociedad que aporta menos y
al mismo tiempo es permisiva y laxista, las personalidades depresivas se reprochan que no se consiente la libertad de ser diversas.
La depresión se vuelve una equivocación desde el momento en que
no es una debilidad humana en una
persona que, poco tiempo antes,
hubiera podido ser sostenida gracias a un ambiente más estructurado y con relaciones mucho más socializadas.
Anunciar la muerte de Dios y rechazar los valores trascendentales
dejan al hombre solo consigo mismo. Ciertamente esta no es una
buena nueva. La cultura ambiental
que tiende al “individuo” para hacerle creer que es dejado a sí mismo, trata de eliminar toda la dimensión trascendental y espiritual
en la vida social, en nombre de la
vida social, en nombre de lo laico.
Los discursos se dirigen sobre todo
a los intereses inmediatos y a veces caen en la dramatización de los
gestos simples de la vida, como la
educación de los niños y de los
adolescentes, ante la cual los adultos están perdidos. Los medios de
comunicación favorecen el individualismo desde el momento que
presionan al poder jurídico y quie-
ren hacer de un caso individual y
singular un problema de la sociedad, como se ha visto recientemente en Francia con la eutanasia
de un joven enfermo, cuya madre
se ha declarado responsable. La
sociedad pierde también el sentido
de los valores universales que
construyen a la persona y nos permiten vivir juntos. Es como si nos
encontrásemos en un mundo sin
leyes, donde cada uno trata de justificar sus propios comportamientos narcisistas pidiendo al legislador promulgar leyes que puedan
legitimar exigencias subjetivas e
intereses particulares.
Las personas viven también en
la confusión y en el desbandamiento. Están perdidas, no tienen
confianza en sí mismas y tienen dificultad para aceptarse. Manifiestan una necesidad de reconocimiento que ya no se puede realizar
partiendo de valores comunes, sino a través del deseo constante de
afirmarse, con todo medio, frente a
los demás. Esta situación provoca
dudas psíquicas para colocarse
frente a la vida: incumben la duda
de sí mismo y la sensación de estar
privados de recursos interiores. En
una sociedad que sugiere realizar
más vidas al mismo tiempo, para
muchas personas se vuelve difícil
encontrar estabilidad y comprometerse en una visión tan desintegrada de la existencia.
3. Un sentimiento de impotencia
Las personalidades contemporáneas, recluidas en el subjetivismo,
corren el riesgo de vivir en un universo idealista y desencarnado,
con una sensación de impotencia
frente a las difíciles realidades de
la vida. Las personas pueden creer
que viven sufrimientos y dificultades inéditas en la historia, cuando
en verdad éstas siempre han estado
presentes en la condición humana.
Esto porque es más interesante responder a la pregunta sobre cual dirección asumir y dar un significado a la propia existencia, más bien
que compadecer la vida o tratar de
escapar de ella.
Según la mentalidad actual, nos
encontramos en una lógica de impotencia para pensar en el mundo
en que vivimos y a la visión que tenemos de nosotros mismos. El
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hombre contemporáneo tiene la
tendencia de vivir como si fuera
víctima de la vida, de la sociedad y
de la propia educación y a veces se
condena por no saber asumir sus
propias responsabilidades. Se considera un enfermo y se dirige a la
medicina que debería resolver todos los problemas existenciales,
visto que tiene como objetivo curar y sanar todas las enfermedades.
Una ética del desánimo multiplica
las ocasiones para el sistema social
que trata de compensar lo que las
personas no logran poner en práctica en su vida interior. La medida
caricaturesca es ciertamente la invasión de unidades de urgencias
psicológicas creadas para enfrentar accidentes o dramas cuando las
personas tienen necesidad de un
apoyo como, por ejemplo, cuando
deben arreglar rápidamente la propia casa después de una inundación. Este fenómeno demuestra
una invasión de la sociedad que
trata de hacerse cargo de la vida
subjetiva de los individuos y de
confiarla a la asistencia social.
El crecimiento de los porcentuales de suicidio (en los jóvenes y en
las personas ancianas), el aumento
de la transgresión mediante la
agresión a las personas, el degrado
y la destrucción de los ambientes,
de los bienes y de los objetos para
darse la impresión de existir erotizando la violencia, así como también el discurso cínico y antisocial
que emplean los media al dirigirse
a los jóvenes, exaltan el carácter
primario e impulsivo de los comportamientos y muestran que no
siempre saben lo que es legal para
asegurar el vínculo social.
Finalmente, la ausencia de vínculos afecta ampliamente el mundo conyugal y familiar. El divorcio, está en constante aumento, hace cada vez más frágil y favorece
una alteración de la vida afectiva
que ya no es lugar de confianza y
de seguridad, para los adultos y para los niños. En estas condiciones,
muchos jóvenes no reciben el estímulo para comprometerse en la
unificación de la propia vida pulsional porque la relación con el
otro no siempre es gratificadora.
Los adultos no saben afrontar las
propias dificultades afectivas, los
problemas de la comunicación
conyugal y las edades de la vida de
una pareja, de modo que rompen
su relación frente a la más pequeña
contrariedad. Hemos entrado así
en la sociedad de la ruptura y de
ausencia de relaciones. Es suficiente que en la pareja haya un
conflicto o una incomprensión, para que los partner crean que ya no
se aman y decidan separarse. El divorcio se ha convertido en un punto de referencia, pues la ley que
inicialmente lo limitaba y reducía,
ahora lo ha vuelto más fácil. Al
crear la realidad social, en estos últimos años la ley ha llevado a un
constante aumento de este fenómeno que corroe a las personas y a
la sociedad. Esta ruptura es como
un modelo para los jóvenes que
ven que los adultos resuelven sus
problemas con la separación, por
lo que llegan a dudar de sí mismos
y de la oportunidad de un posible
compromiso de matrimonio. La
misma sociedad no pone de relieve
el compromiso y la estabilidad relacional cuando afirma que quiere
legitimar las uniones de hecho,
que no tienen el mismo valor de la
pareja formada y comprometida en
el matrimonio entre el hombre y la
mujer. La sociedad crea las condiciones depresivas para desestabilizar a las personas que ya no confían en sí mismas y podríamos preguntarnos si efectivamente saben
por que viven, trabajan y aman.
4. Una implosión psíquica
Como es obvio, al no exaltar suficientemente los valores de la vida, la sociedad crea incertidumbre
y temor en las personas que se repliegan sobre sí mismas, con la esperanza de encontrar en la propia
vida psíquica lo que la sociedad no
les ofrece. Este encerrarse en sí
mismos sin duda es el reflejo de la
privación, que es consecuencia de
la filosofía individualista derivada
del liberalismo. De este modo, la
persona es restituida a su subjetividad y, al no encontrar lo que busca,
corre el riesgo de perder su propia
unidad dividiendo su búsqueda en
aspectos particulares de sí misma.
Vivimos, pues, en una sociedad
desintegrada que presenta referencias muy contradictorias y favorece el desarrollo de personalidades
divididas con grandes dificultades
para unificarse psicológica y moralmente.
Ante la falta de recursos culturales, morales y religiosos, las personalidades contemporáneas se vacían desde dentro. Los niños y los
adolescentes dan la impresión de
estar a ‘flor de piel’, son exitables
y manifiestan serias dificultades
de concentración. A menudo permanecen a nivel de una psicología
sensorial y sufren al acceder a una
psicología racional. La mayoría de
las personas, jóvenes y adultos, desarrollan una psicología imaginaria y fragil que es más importante
por sus percepciones narcisitas
que por el descubrimiento de la realidad. El mínimo acontecimiento
problemático los hiere y turba, manifiestan así una falta de resistencia frente a las frustraciones de la
vida. Estas personalidades se organizan a veces en torno a un falso
self y manifiestan dificultad en
pertenecerse, en tomar posesión de
sí mismas. Viven en la apariencia y
fuera de la propia vida interior.
Las actuales formas de vida no
ayudan a las personas a elaborar el
conflicto psíquico que existe entre
las exigencias de la vida interior y
las necesidades de la realidad. El
proceso de interiorización es pobre
y la vida interior es dejada de lado
cuando la persona, al estar encerrada en su narcisismo y en su suficiencia, no logra integrar las riquezas de la cultura, de la religión y de
la moral. Ella niega estos recursos
creyendo no tener necesidad.
Cuentan sólo las apariencias, la
imagen que se quiere dar de sí a
través de varias modificaciones físicas y con la intención de ser reconocida por los demás. El entusiasmo actual de los jóvenes de
aparecer en las transmisiones televisivas, deja entender que quieren
volverse estrellas, y expresa el deseo de ser valorados, mientras se
encuentran en una situación de incertidumbre personal. Desean ser
vistos y recordados físicamente.
El cuerpo se ha convertido en el
soporte de identidad de la persona
que, no logrando aceptarse, se inventa un cuerpo imaginario. La representación de este cuerpo en la
moda actual está desestructurada y
el modo de vestirse con hábitos
amplios y asimétricos es el síntoma de un cuerpo sin límites. También es la expresión del refugio de
un cuerpo real, que se transforma
a través de los tatuajes, del pier-
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cing, de la escarificación y de la
automutilación, como para hacer
callar sus angustias y encontrar
nuevos límites. Los individuos
manifiestan así el temor de aceptar
y de integrar el propio cuerpo real,
porque no logran elaborar todas
las tensiones internas provocadas
por la vida pulsional. Ellos intentan escapar actuando sobre el
cuerpo, mientras su vida interior
permanece en la confusión de
identidad. Tienen una visión del
cuerpo más tribial que personal;
no llegan a asumir su propia singularidad: su concepción del cuerpo es depresiva.
El cuerpo es reducido a la piel
porque la moda actual consiste ante todo en desestabilizarlo, para
mostrar las superficies totalmente
desnudas. Pero este fenómeno va
más allá: bajo el falso pretexto de
la espontaneidad y de la liberación
de sí mismos, el exhibicionismo de
la desnudez se ha vuelto dominante. De este modo un número cada
vez más grande de personajes mediáticos se muestran desnudos en
los periódicos y revistas porque no
tienen hada que decir. Es verdad
que cuando uno ya no puede pensar, hablar o elaborar ideas, muestra el propio cuerpo. La sociedad
comercial exalta esta visión de un
cuerpo psicótico. Las imágenes
mediáticas, a través de la publicidad y la televisión, toman la delantera sobre los pensamientos y de
año en año, producen escenarios
que incitan a las personas a ser corporal y sexualmente impulsivas.
Esta erotización de las representaciones sociales crea un clima de
excitación sexual y de pasaje al acto con el cuerpo que cambia la
concepción de la relación para con
el otro. La voluntad de imponerse
y de apropiarse del otro es una característica de la toma de poder
con el fin de aprovechar de él/ella,
más bien que inscribirse en un procedimiento relacional para conocerlo, comprenderlo, apreciarlo y
hacer proyectos. La sexualidad es
tan despegada del sentido del amor
que se convierte en una actividad
lúdica y principalmente narcisista
pero también depresiva como lo
atestiguan las peticiones de asesoramiento de parte de jóvenes y de
adultos que desean liberarse de
una sexualidad imaginaria, creada
por el placer solitario, que no per-
LA DEPRESIÓN
mite un encuentro real con las personas amadas. Descubren haber sido engañados por los modelos sociales a los que habían adherido.
En este contexto, paradójicamente
las agresiones sexuales y las violencias carnales se han vuelto inaceptables porque todas las perspectivas incitan a actuar de manera
impulsiva. Por tanto, hay un cambio entre las representaciones sociales del cuerpo y de la sexualidad y lo que se construye en la
práctica, donde las personas están
en búsqueda de comportamientos
más sanos y auténticos.
Los varios comportamientos
que he descrito tratan de eliminar,
suprimir y evitar todo lo que acontece en la vida interior, en vez de
elaborarlo mediante varias actividades: la autoreflexión, la lectura,
la búsqueda religiosa y moral, etc.
5. La angustia de vivir
En las crisis existenciales, a menudo la angustia es el primer sufrimiento que se manifiesta. La angustia de vivir, frente a los propios
compromisos y propias actividades. “¿Qué fin tienen estos esfuerzos?” “¿Para qué sirve lo que hago
cotidianamente?” “¿A qué sirve mi
existencia?”. El vértigo de la angustia invade e inhibe la mayor
parte de las funciones de la vida
psíquica. Teniendo compasión por
la vida, la persona tiene compasión
de sí misma, sin duda porque siente que pierde el sentido de la propia existencia.
La angustia de vivir es una característica particular de la psicología humana que la literatura clínica de la vida psíquica ha puesto
en perspectiva. La psicoanalista
Mélanie Klein ha sido la primera
estudiosa que ha tratado de identificar las raíces de esta angustia en
el nacimiento de la psique del niño. La experiencia clínica y la elaboración teórica han confirmado
su investigación. La doctora Klein
demuestra que, incluso desde temprana edad, el niño está animado
por pulsiones agresivas para imponerse en la vida, apropiarse del alimento para responder a sus necesidades y apropiarse de la presencia
humana para encontrar apoyo. Los
primeros aspectos de su personalidad se manifiestan rápidamente en
el momento en que comienza a actuar a través de sus sensaciones, no
obstante las actitudes positivas de
sus padres. El niño atraviesa períodos depresivos, no en sentido médico sino en el sentido en que de
mala gana debe renunciar a ciertas
cosas, como el seno de la madre,
para pasar a cosas nuevas. Del
mismo modo, el niño vive momentos en los que puede considerarse perseguido, porque piensa
que sufre las represalias de parte
de las personas que ama por razones del mal que cree provocar por
sus pulsiones agresivas. Este comportamiento lo encontramos en los
adolescentes o en los adultos, que
son curados con la psicoterapia o
con el análisis, que inconscientemente experimentan un fuerte sentido de culpabilidad y de sufrimiento debido a su incapacidad de
reparar al mal del que se sienten
culpables debido a su agresividad
interior. A menudo desean cambiar
posición y proyectan el propio tormento hacia afuera acusando que
el daño proviene del médico que
les está tratando. Manifiestan lamentos que les conducen a frustraciones primitivas aún activas. Se
sienten perseguidos y agredidos.
La angustia de la persecución se ha
convertido en una dominante para
escapar a un sentimiento de culpabilidad personal, evidentemente
imaginaria. El sentimiento de
amor desaparece y el otro se vuelve un objeto malo; ya no puede ser
amado. Es necesario, por tanto,
acusarlo y reprocharle y las pulsiones destructoras para consigo mismo aparecerán como justificadas.
Es un modo para reforzar la angustia de persecución y de escapar de
la culpabilidad y de la desesperación. Es interesante observar este
primer movimiento de la vida psíquica ocupado a elaborar las pulsiones agresivas y la culpabilidad.
En el mejor de los casos, éstas son
reajustadas en el amor al otro y en
la elaboración de sus pulsiones.
Pero, pueden perdurar también en
una situación de conflicto permanente en aquel que cultivará acercamientos constantes contra sus
padres y la vida. Emprenderá el
proceso de su propia educación, de
la sociedad y de la Iglesia.
La angustia, así como el aburrimiento de vivir, no son lejanas a
una angustia primordial vivida por
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el Yo del sujeto que es la amenaza
de la destrucción, que proviene de
sus pulsiones agresivas. Son tan
fuertes que constituyen un peligro
que percibe el niño. Basta observar
que los niños en crecimiento o en
la escuela materna, si no son controlados por los adultos, se dejan
transportar, por la propia violencia, contra sí mismos y contra los
demás. Si un lactante tuviese la posibilidad de disponer de la bomba
nuclear para obtener inmediatamente su biberón, sin duda la haría
explotar. Pero por suerte el niño
desarrolla actividades defensivas
para protegerse y dirigir hacia el
exterior esta agresividad, piensa
que la amenaza viene desde fuera,
lo que le permite colocar en buena
posición las figuras de sus padres y
la misma realidad. El amor de los
sentidos lo protege, le da seguridad, lo sostiene, para decirle que la
vida es posible y le da los medios
para trazar la ruta.
Conclusión
Independientemente de lo que
realmente es, la forma depresiva
tiene siempre consecuencias psicológicas y espirituales. Aquellas
espirituales las examinaremos en
otra conferencia. Mientras tanto,
podemos hipotizar que la vida psíquica del deprimido está marcada
por una angustia de aniquilamiento, es decir, de estar privado de los
propios medios, de no poder exis-
tir más ni por los demás, ni por un
ideal. Aquí reencontramos no sólo
la experiencia del comienzo de la
vida, sino una realidad inherente a
la condición humana y que se resume a través del mal vivir, la melancolía y la depresión. Los antiguos
constataron y reflexionaron sobre
este fenómeno. Algunos de los primeros monjes cristianos experimentaron esta prueba en su ascesis. La conocieron bajo el término
“acidia”, que significa el sufrimiento de estar en el mundo que
tiene como consecuencia el desinterés por la vida. Pero la acidia está vinculada a la vida espiritual y
se ejerce en el ámbito del deseo de
Dios y de una relación creativa. La
depresión es un modo de ser privado de sí mismo y de permanecer
fuera de uso. Sin embargo, en el
mundo moderno existe un nexo
entre la depresión y la acidia. A
menudo se ha descrito el sentimiento de impotencia y de pérdida
de los sentidos como una componente de la depresión. Si la depresión es una enfermedad que es necesario curar, su entendimiento no
puede reducirse a una simple afección individual, sobre todo porque
este mal y este sufrimiento son
ampliamente compartidos. No interpela sólo a la medicina sino
también a las condiciones sociales
porque los puntos de referencia se
confunden y las exigencias de la
vida espiritual no son respetadas
con la escucha de la Palabra de
Dios. Esto sucede porque no pode-
mos interpretar la depresión como
la fatiga de ser uno mismo, porque
las personalidades contemporáneas deberían dejar de lado los valores trascendentes e inventar su vida por cuenta propia, contando
únicamente sobre sus intereses
subjetivos. La depresión, y de manera particular la depresión existencial, demuestra una realidad
más profunda que ha tenido origen
con la humanidad y que se manifiesta a través del rechazo y de la
falta de adhesión a la vida. La tristeza ya no es sólo el fenómeno
emotivo central de la depresión en
que el sujeto está triste por algo, sino está triste de sí mismo, de su incertidumbre interior y por la falta
de realización de sí mismo. Recurrir a la droga en las jóvenes generaciones es enmascarar esta problemática cuando tratan de calmarse interiormente con la cannabis, buscan nuevos estímulos con
la cocaína y mayores performances con el ecstasy. Luchan contra
una depresión existencial que, por
un lado, proviene del rechazo de
aceptar y de entrar en la vida. El
hombre actual, como el de ayer,
está comprometido en la misma
problemática: ¿cómo aprender a
amar la vida para encontrar la realización en su humanidad y descubrir el sentido de la existencia?
P. TONY ANATRELLA
Psicoanalista y especialista
en psiquiatría social
París, Francia
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LA DEPRESIÓN
MARIANO GALVE MORENO
4. Depresión y crisis religiosa
“No se entiende que sin fe
se pueda seguir adelante”
1. Planteamiento
1.1 Tres premisas,
como punto de partida
En nuestra cultura occidental, a
pesar de definirse como “estado de
bienestar”, están aumentando los
síntomas difusos que bien podían
calificarse de “síntomas depresivos”. La depresión, hoy, es la enfermedad de moda. Cualquiera
que tenga problemas existenciales
se diagnosticará y le diagnosticarán que está pasando una depresión.
Nadie duda, tampoco, que la antigua configuración de nuestra vida está saltando por los aires y que
mundo y religión están atravesando una profunda crisis, sin que nadie sepa, ni pueda, definirla en su
totalidad y en sus relaciones.
Lo que ya no es tan evidente y,
con toda seguridad, no está de moda es la existencia de un fuerte vínculo – profundo y secreto – entre
depresión y crisis espiritual. Y no lo
es, porque nos estamos acostumbrando solamente a la evidencia de
la exterioridad, negando lo que es
vital para todo hombre: que la interioridad posee su propia respiración y suministra oxígeno a todo
ser; que en ese lugar interior está el
cimiento sobre el que se apoya todo
vínculo estable con los demás, y,
quizá, para algunos, la piedra angular que permite el sentirse habitado
por el Otro; y que sólo y gracias a
ellos – Dios y los demás – se alimenta nuestro espíritu, respira, se
vuelve móvil, ardiente, y amistoso.
Ocurre que éstos vínculos sanos,
sanadores y sanantes están siendo,
si no negados, sí desatendidos y,
por tanto, cultura e individuo están
siguiendo la fácil tendencia del
“esfuerzo mínimo” que favorece el
incremento depresivo. Las llamadas “enfermedades crónicas” lo
son porque no se ha descendido a
ese punto central privilegiado de
nuestra interioridad y al no contar
con las fuerzas que allí habitan, se
ven obligadas a repetirse sin tregua, como el chiquillo a quien sus
padres no quieren escuchar y que
martiriza a todo el mundo con su
insistencia.
1.2 Crisis de nuestra
espiritualidad
Tenemos que decir que nos
aproximamos al punto en que los
bienes externos – prosperidad y
bienes materiales – están reemplazando a los bienes espirituales como ideal. Esta tendencia está ocasionando una considerable disociación y negación del papel que
nuestras necesidades espirituales
desempeñan en la vida. Aunque la
prosperidad material aumente,
nuestra necesidad de amar – la suprema y única norma religiosa – y
que constituye una máxima garantía contra la depresión es descuidada y puede llegar a sucumbir.
Por eso, nos aferramos a las satisfacciones externas, mientras que
la difícil lucha por la riqueza interior y la paz de conciencia quedan
libradas al azar, ocasionando, a mi
entender, la raíz de la actual crisis
religiosa. Nuestras luchas – entre el
amor y el odio, entre ira y paciencia, entre compulsión y ascesis –
reciben muy poca ayuda de nuestra
atención y esfuerzos conscientes.
Es cierto que nuestra gran necesidad de alentar y nutrir el amor y de
suprimir y modificar el odio, están
tratando de encontrar nuevas vías
en la vida, pero como problema interno individual obtiene poco apoyo directo.
En la depresión el espíritu enmudece y la vida se ausenta cuando nos negamos a confiar en ellos,
cuando se les desprecia, oprime y
encierra como un niño en el cuarto
oscuro. Cuando esto ocurre surgen
el sufrimiento, el daño, la pena y el
dolor.
En el deprimido, la vida parece
no serlo, la historia y el movimiento vital parecen detenidos, la esperanza ya no sabe lo que espera, el
ser ya no existe, se limita a ser una
posibilidad de la que no es consciente. El deprimido no teme a la
muerte ni la espera, la muerte es él
mismo. En esa experiencia nada
llega a sosegar ni apaciguar. Nada
cerciora al depresivo de que está
atravesando un proceso de recapitulación vital en sus dos aspectos,
la vida y la muerte, vecinas y hermanas inseparables.
Sin embargo, abajo del todo, bajo la espesa capa helada, la vida
fluye todavía sin que nadie lo sepa,
ni siquiera él mismo. Sólo allí se
mantienen la vida como una llama
piloto que resiste como un reducto
en tiempo de guerra. Y, en esa capa
profunda de nuestra interioridad,
más allá de la ausencia nacerá esa
misteriosa capacidad para renacer,
recobrarse, perderse en el otro,
plantarse en otra parte.
En este sentido la queja y el síntoma son el resultado de una negociación entre la llamada a la vida y
el miedo a vivir. La mirada curativa se complace en identificar las
dos fuerzas presentes, pero escoge
resueltamente uno de los dos bandos: el de ese deseo tímido y vacilante, que intenta hacerse oír y encontrar un camino entre las sutilezas de la angustia y los fosos de la
culpabilidad.
2. Raíces de toda depresión:
pérdidas significativas
y ataque a todo lo bueno
Religión y psicología existencial coinciden en señalar dos gran-
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des causas que están en el origen
de la dolencia depresiva: una es la
pérdida de objetos significativos y
otra es la mala estructuración del
impulso destructivo.
2.1 Tanto a nuestro alrededor
como en nuestro mundo interno
existen muchas pérdidas
La pérdida puede proceder de la
infancia, en la que el padre o la madre murió o abandonó a la familia.
La pérdida podría ser más reciente
cuando un padre o una madre amado u odiado dejó esta vida sin una
palabra de reconciliación. Quizá la
persona amada no ha muerto sino
que se ha marchado y ama a otro u
otra.
¿Cómo puede demostrar el deprimido lo culpable que se siente por
haber fallado, su ira por haber sido
abandonado, lo desolado que se
siente al haberse quedado solo,
abandonado, sin ninguna recompensa ni reconciliación?
Hay duelo también por la pérdida
de la niñez, o por tener miedo a crecer. Por la pérdida de la juventud,
de la belleza y la virilidad. Detrás
está el temor de hacerse dependiente de los demás y darles pena.
Los duelos como éstos traen desesperanza. El depresivo está lleno
de una pesada y gris indiferencia,
incluso hacia las personas que antes
eran importantes para él. El amor se
ha alejado, dejándote con la percepción de la ausencia del mismo.
2.2 La depresión como
“separatividad”
Me causa mucha pena cuando
oigo decir alegremente a alguien:
“Yo no creo en Dios”. Entonces
tengo la vivencia de que siguiendo la moda y la más obtusa permisividad estamos perdiendo lo
más valioso que tenemos y que,
desgraciadamente, en el mismo
movimiento se está adueñando de
nosotros el virus depresivo.
Desde el punto de vista religioso
la palabra clave para entender la depresión se llama separatividad. El
mal radical, que es la fuente de todas las vivencias depresivas, es de
nuestra creencia errónea de que estamos separados de Dios, de nosotros mismos y de los demás.
El sentimiento de haber dañado y
destruido la relación con Dios y, lo
que ella simboliza – su ligazón con
el paradigma de la bondad –, menoscaba la confianza del depresivo
en la sinceridad de sus relaciones
posteriores y le hace dudar de su
propia capacidad para amar y ser
bondadoso.
También pueden levantarse dudas con respecto al Sumo Bien. Bajo la presión de la ansiedad depresiva, la fe y la confianza en los objetos buenos suelen ser sacudidas.
Los cambios significativos del
humor ocurren con mayor probabilidad en aquellos que no han establecido, con seguridad, su entronque con Dios y no son capaces de
mantener su gratitud hacia El.
A la pérdida significativa de Dios
se suma la grave destrucción del ritmo temporal. El deprimido pierde
memoria selectiva y es incapaz de
verse y releerse en su pasado; no
acepta su presente, lleno de sufrimiento y soledad y, sobre todo, no
tiene futuro porque, en el mismo
movimiento de la pérdida de Dios,
ha perdido también la trascendencia.
La pérdida del futuro, sobre el
que está cimentado el “sentido de la
vida”, enloquece y trastorno el
tiempo vivido. Así, por ejemplo, el
intento de borrar del Acta Europea
sus raíces cristianas, falsea nuestro
pasado y, por eso mismo, lo tiñe con
un tinte depresivo.
En frase de Simone Weil, esta
parcelación del tiempo, es cosa de
criminales, prostitutas y esclavos.
Es, pues, un distintivo de la desgracia”.
Por eso, cuando los deprimidos
bucean su pasado se encuentran con
que estas pérdidas han sido más dolorosas y que las registraron en dimensiones más intensas que las personas no deprimidas aunque sólo se
trataran de pequeñas traiciones,
deslealtades, crueldades, denuncias, amenazas, ridículos, reproches, indignidades, celos e ingratitudes que tienen lugar en toda comunidad que no esté guiada por el
amor y el perdón.
2.3 Efectos profundos
de la separatividad:
afecta al inconsciente
Toda depresión y sus síntomas
son internos y dificultan la fe en el
amor. Todos estos peligros tienden
a alejarnos de la bondad interior,
por temor a la desilusión, al desamparo y a la inseguridad que nos
amenazan.
El sentimiento del daño causado
por la separatividad – (de Dios, de
los demás e incluso de uno mismo) –, la gran ansiedad que de ello
se deriva, y la resultante incertidumbre acerca de la bondad de los
representantes del bien, tienen por
efecto aumentar la voracidad, la
compulsión y los impulsos destructivos.
Voracidad en primer lugar. La
falta de conexión con las fuentes del
Bien y de sus representantes, provoca un vacío interior que no pueden
llenar mil y una cosas del mundo.
Pero el hombre, intentará llenar
el vacío y se embarcará en el mecanismo imparable de la compulsión.
Compulsión a ser, o compulsión de
codicia y de su homólogo, la ambición, que se relaciona con la rivalidad y la competencia en las relaciones humanas.
Por último, la emergencia de los
impulsos destructivos. A causa del
vacío y de la insatisfacción, la rabia
interna pone en marcha el mecanismo del odio. Consecuencia de ello
es el empobrecimiento, porque la
rabia impide la integración y la síntesis.
3. Curación.
Salir de la depresión
Las experiencias que son “timones de profundidad – el amor,
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la creación y las experiencias
religiosas – confieren un papel
estructurador del individuo. Son
las bases de toda fe, de todos los
nacimientos y renacimientos.
3.1 Admitir el áspero sabor
de la verdad
Cuanto mayor es la crisis de sentido en nosotros y en nuestro mundo, más abundante es la demanda
de revelaciones más o menos verdaderas y verídicas. También es
cierto que la mayoría de las veces
sólo se obtienen falsas respuestas a
auténticas demandas.
El primer deber del deprimido
que quiere curarse de veras, es decir, que quiere cambiar el miedo en
pena, consiste en dejarse caer sin
una queja, sin pudor ni muecas como un niño cansado que no puede
más de sueño y se duerme en el
primer sitio que encuentra.
No se crea que esto es cronificar
el sufrimiento. Se trata sólo de una
segunda oportunidad que el deprimido se puede conceder para encaminarse a su misma vitalidad profunda. Para ello es preciso que, en
un impulso de fe poco común, el
dolor sea recibido, aceptado, absorbido y digerido, y esto requiere
dar sentido a las sensaciones y una
gran capacidad de profundizar en
las experiencias.
Los monjes de occidente, los
sabios orientales, los padres del
desierto, los sufíes del islam han
dedicado su vida a adentrarse en
los caminos que llevan a la vida
interior. Y saben bien que para llegar al núcleo de ese espacio interior – donde habitan los tiempos y
lugares regidos por la gracia – hay
que adentrarse en el misterio a través del tránsito por ese foso depresivo – admitir esa pena, esa caída, ese silencio – como unas bodas de sangre entre la vida y la
muerte.
3.2 Partir de nuestra interioridad
y ampliar y fortalecer
el leve latido de la vida
Pero la seriedad y la valentía carecen de sentido, si el deseo no es
vivo, el corazón vivaz y los “pulmones escarlatas”. Esas zonas profundas de nuestra intimidad necesitan ser nutridas, protegidas y cuidadas con solicitud. El contacto
LA DEPRESIÓN
caluroso con los demás es el alimento principal del corazón.
Tanto en el Evangelio como en
la vida corriente existen seres que
encarnan la verdad. Son a la vez
auténticos, verídicos, verificadores
y verificados. Sin recurrir a la palabra, revelan la realidad desnuda
de los que se les acercan. La revelación surge de la misma actitud de
esos seres de deseo y verdad ante
quienes sentimos el anhelo y el valor de atrevernos a ser por fin nosotros mismos, a suprimir el anquilosamiento existencial, a contemplar sin complacencia nuestra
timidez y nuestras temerosas
aprensiones.
3.3 Dar tiempo al recorrido
de la curación
La transgresión fragua la culpabilidad y ésta el perdón y la reparación (Winnicott). Asimismo, esta
última da origen a la aceptación de
uno mismo, la solicitud, la bondad,
la preocupación por los demás, la
sensatez (Winnicott, de nuevo),
que a su vez ocasiona el amor a
Dios (el Evangelio). De suerte que
la transgresión de la ley es el camino hacia la fiesta del padre (el hijo
pródigo: “hay más regocijo en el
cielo por un pecador que se arrepiente”...).
4. Terapias psicológicas
y espiritual:
reparación y reconciliación
“Solamente comprendemos y
tiene pleno sentido lo que hemos
asimilado, mimado e incorporado a nuestra intimidad a través
de la confesión y el perdón. Dejarse perdonar ante la presencia
de otro es una alquimia que anima, reanima y vivifica”.
Entre religión y psicoterapia
analítica también hay coincidencia
en este principio: cuando una presencia se hace ausencia, dicho objeto puede ser recreado, puesto en
juego, sustituido en nuestro espacio interior gracias a la reparación
y reconciliación. Cuando esto ocurre nace otra presencia aún más
presente que la anterior, puesto que
es interna, y hace que la vida prosiga su camino a pesar de la carencia
y la muerte. El llamado “ejercicio
de duelo” tiene en común que, ade-
más de la carencia, implica unas
elaboraciones, que son plenitudes
arrancadas al vacío, realizaciones
que trascienden a la pérdida, miradas despreciativas a la muerte,
imágenes de la resurrección.
4.1 Reconciliación como
aceptación, mejores relaciones,
con nosotros mismos
con los otros y una más clara
percepción de la realidad
externa e interna
La situación de aceptación de
nosotros mismos, ciertamente que
da lugar a un gran dolor espiritual
y culpa; pero también crea sentimientos de alivio y de esperanza,
que a su vez hacen menos difícil la
unidad personal. Esta esperanza
está basada en el creciente conocimiento inconsciente de que la idea
y la experiencia de Dios y de los
demás, no son tan malas como habían sido sentidas en sus aspectos
disociados por la depresión.
La reconciliación es, por eso, la
reparadora del propio ser. El sujeto deprimido ha aprendido que
el único punto de apoyo que merece crédito es su interioridad cálida
y estable que contrasta con la febril búsqueda de contactos múltiples y superficiales, antaño característica de su existencia. La curación les ha devuelto a su intimidad. Para el sujeto muerto y resucitado es el fundamento de otra
manera de asumirse a sí mismo. Al
salir de la nada depresiva, se vuelve interior por haber experimentado lo precario e insignificante de
la exterioridad.
Pero la reconciliación también
actúa como reparadora de otros
seres. La capacidad de asumir la
soledad permite al reconciliado saber comprender y consolar el dolor
ajeno, puesto que conoce por experiencia la reparación y la resurrección. Cuando asume el pesar
del prójimo y lo habita se convierte en solicitud, compasión y responsabilidad.
La reconciliación es asimismo
creadora. Ama el mundo lo bastante como para tenerle apego y no
lo teme demasiado como para
transformarlo. Reune en sí esa ternura y violencia que originan las
existencias animadas y las palabras vivas.
Cuando la reconciliación puede
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ser llevada a tales profundidades,
los efectos perniciosos de la depresión disminuyen, llegándose a una
mayor confianza en las fuerzas
constructivas y reparadoras. El resultado es asimismo una mayor tolerancia con respecto a las propias
limitaciones; así como también
mejores relaciones con los demás
y una más clara percepción de la
realidad interna y externa.
Así, en relación con la compulsión, “Wiliam James observó que
se curan más depresivos mediante
la conversión religiosa que con toda la medicación del mundo. Y
considero que esto sigue siendo
verdad a pesar de los grandes progresos realizados por la psiquiatría
moderna”.
La reconciliación, revestida de
esas características, nos regala, ante todo, una relación sana con
Dios, nuestro Padre, y con nuestro
Redentor Jesucristo, un sí a la gracia y a la tarea de amarnos recíprocamente.
4.2 La aceptación reconciliada
promueve la satisfacción
En tanto el estado de no reconciliación es una fuente de gran desdicha, el acto de reconciliarse es
percibido como sustrato de los estados anímicos de satisfacción y de
paz y finalmente de la cordura. Esto, de hecho, constituye asimismo,
la base de los recursos internos y
de la elasticidad que pueden ser
observados en aquellos que recuperan la paz espiritual aún después
de haber atravesado una gran adversidad y dolor moral. Tal actitud,
que incluye la gratitud en relación
con los placeres del pasado y el goce de lo que el presente puede dar,
se expresa en la serenidad.
4.3 La gratitud, como antídoto
de la depresión
Cuanto con mayor frecuencia se
experimenta la gratificación en el
acto de relacionarnos con Dios y
con sus análogos, tanto más son
sentidos el goce y la gratitud en el
nivel más profundo, desempeñando un papel importante en toda sublimación y en la capacidad de reparar.
La gratitud está estrechamente
ligada con la generosidad. La riqueza interna se deriva de haber
asimilado el bien, de modo que el
individuo se hace capaz de compartir sus dones con otros. Así es
posible introyectar un mundo externo más propicio y como consecuencia se crea una sensación de
enriquecimiento.
Tras la helada depresiva, puesto
que la reconciliación ha nacido de
la muerte, el espíritu conoce la gratuidad, lo recibido y lo dado. Esta
vida gratuitamente recibida, y dada le enseña algo sobre el misterio
de la filiación y la paternidad.
Mediante el sentimiento de gratitud el creyente se abre a su historia y a la historia, que son historias
de salvación.
El polo opuesto es la memoria
enferma, ocupada – y, en ocasiones completamente poseída – por
el resentimiento, el rencor y la insatisfacción. El agradecido no se
complace en hurgar constantemente en viejas heridas. Su sentimiento de gratitud irradia constantemente y ayuda a otros a liberarse
de quejas, lamentaciones y acusaciones.
El deseo moviliza enormemente
el sentido de la vida. Se sabe que
las neurosis y las depresiones asaltan a individuos petrificados en
una actitud existencial unívoca.
Por eso, volver a recuperar el sentido de la propia vida, es el punto
crucial y primordial de la terapia,
del mismo modo que constituye el
instante fundamental de todo intento encaminado a la profundización en uno mismo.
Salir de una depresión, es permitir de nuevo que este “sentido”
actúe en el espacio de la interioridad: aprender de nuevo a vivir, a
dejar que en nosotros actúen esas
curas y bálsamos consoladores y
exculpatorios que nos han sucedido a lo largo de nuestra historia.
5. Una vida nueva:
experiencia renovada
y resucitada
“Es inconmensurable la importancia psicohigiénica de la
terapia contra el miedo instaurada por Jesús. Incluso si contemplamos la cuestión simplemente desde la vertiente de la
historia de las religiones comparadas se ve con claridad que
Jesús es el único fundador religioso que ha eliminado de la religión el elemento del temor depresivo”. Bernhard Hanssler
Afrontar la muerte depresiva y
renacer es la historia de toda depresión auténtica, haya sido o no
bautizada con ese nombre por la
medicina. Deprimirse y reponerse
significa haber asimilado que la vida es más libre y que el deseo es
capaz de renacer y resucitar.
5.1 En la depresión recobrar
la “salud” implica recobrar
el sentido de la vida
El deseo es una manera de “estar
presente” y “dar sentido” en contacto con uno mismo, el universo y
el Absoluto.
El hallazgo, dentro o fuera de
uno mismo, de un lugar donde hay
sentido, tiene que ser simultáneo al
descubrimiento del sentido mismo, de su empleo, de los placeres
y consuelos que proporciona, y de
la libertad de la que son humildes
instrumentos.
De este modo, un pedazo de pan
y un vaso de vino que hayan sido
recibidos e incorporados como
símbolo y “sentido”, representan
todas las cosas buenas del mundo,
e incluso, para los cristianos, toda
la buena naturaleza amante de
Dios. Profundamente incorporada,
una ínfima partícula de pan puede
hacer que entren en juego el infinito de nuestra interioridad, el infinito del mundo y el infinito de Dios.
5.2 En la depresión recobrar
la “salud” implica recobrar
la confianza básica
Es necesario no tener nada que
perder, no esperar ya nada de la
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fuerza , no reivindicar la compulsión de ser, no creer en la supervivencia para confiar en la resurrección. La esperanza radical en medio de la desesperanza, la confianza en pleno desasosiego es un misterio: el de la vida que es más fuerte que la muerte.
Esta confianza básica, que
emerge de las profundidades del
ser, tras su paso purificador por la
muerte depresiva, fundamenta la
realidad, la verdad del ser y la veracidad de sus relaciones con el
mundo y su historia propia.
5.3 En la depresión recobrar
la “salud” implica recobrar
la autorización para amar
y amarnos
Tengo “vida” si permito que mi
deseo obre en mi cuerpo, mi historia y mi mundo; amo si acepto, si
espero del otro el mismo movimiento libre y confiado de su propio deseo. A esta consideración
confiada y amorosa se le puede llamar autorización.
Se muere al no ser amado, se revive al serlo. Por tanto, esa mirada
autorizadora, esa relación amorosa
LA DEPRESIÓN
es el primero de los “gestos” para
el que se ha impuesto la tarea de
restaurar una vida, una historia, y
una soberanía original.
La madre, por ejemplo, es la primera dispensadora de esa “autorización”, de ese amor que autoriza.
El primer ofrecimiento del seno,
como respuesta al primer hambre,
enseña al recién nacido que la necesidad anuncia la dicha, que al
vacío de dentro corresponde la
abundancia de fuera, que es dulce
pedir y recibir. Pero esa primera
aprobación de la necesidad inicial
va a prolongarse a lo largo de la vida revivificada por cada experiencia de demanda satisfecha.
Para los creyentes el Supremo
dispensador de la autorización es
Dios... que es total amor y total
disponibilidad...
Para los no creyentes evocaré la
historia de aquel joven psiquiatra
que se deprime e intenta suicidarse. Al salir, pregunta a un amigo
qué tendrá que hacer para no recaer en los mismos sufrimientos. Éste le responde: “Tengo un truco para los que no creen en Dios. Para
sentirnos vivos y reales hay que
dejarse tocar todos los días por al-
go o alguien”. Es necesario permitir que nos alimenten el corazón,
que unos a otros nos hagamos
grandes y emotivas señales de vida; hay que dejar que nos molesten, es decir, que nos animen con
una mirada, una voz, un gesto y, si
se puede, una caricia.
Acabaré mi exposición con una
llamada a poner en marcha todos y
cualquier gramo de bondad autorizadora que exista en Dios, el mundo, comunidades, personas y cosas
que den “sentido” a nuestra vida.
La inclinación hacia la tendencia depresiva de nuestra sociedad
es fuerte. Por eso, creo que las
ciencias curativas del cuerpo y de
la mente deberían aliarse con los
recursos reconciliadores sanantes
de la religión, para proporcionar,
sin demora, el apoyo necesario a la
honestidad y al bienestar íntimos,
que forman parte de la realidad
afectiva interna y son fuente de
una comunión amorosa con el
mundo exterior, donde viven los
hermanos.
P. MARIANO GALVE MORENO
Psicólogo, Zaragoza,
España
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BENGT J. SÄFSTEN
5. La crisis del suicidio
Introducción
El suicidio comporta una crisis
para la persona, para la familia y
para la comunidad. Es un tipo de
muerte singular. Toda crisis puede
llevar al suicidio. Es el caso específico de una condición que requiere
un análisis integrado que tenga en
cuenta factores sociales, teológicos, biológicos, clínicos y subjetivos. El suicidio y la conducta suicida son el resultado extremo de una
interacción muy compleja. Es muy
raro que el suicidio se base en una
decisión simple y lógica. Es el punto de llegada de un largo proceso en
el que, bajo diferentes formas, las
personas tratan de reducir o eliminar su profundo sufrimiento emotivo.
Durante el último mes de su existencia terrena, muchas personas
que atentan contra su vida han tenido un encuentro con un médico general o con algún otro que podía
ayudarlas, incluida la Iglesia.
Dado que la crisis del suicidio es
muy compleja, existen formas que
permiten intervenir y prevenir que
esto ocurra. Otro aspecto muy importante – cuando el desastre ha tenido lugar – es ocuparse de los parientes del difunto, y en especial de
los niños que han quedado huérfanos. Si es verdad que los progresos
en la tecnología médica han acarreado controversias más complejas
(de tipo médico, legal, moral y ético) con respecto a la vida y a la
muerte, también es cierto que contamos con noticias de la depresión
y del suicidio desde cuando existen
documentos escritos.
Existe la tendencia de interpretar
las cosas partiendo de nuestras experiencias personales y de nuestras
percepciones. Pero con el debido
respeto por la ‘privacy’ de las personas, debemos tratar el argumento
en forma muy abierta con los
miembros de la comunidad, incluso
cuando afrontamos temas como la
depresión y el suicidio. Esta presentación se basa en mi trabajo cotidiano como médico sueco que trabajo en una ciudad universitaria de
Europa del Norte, donde el suicidio
es tratado como una emergencia
médica y psiquiátrica. Lo que está
fuera de discusión es que el suicidio constituye el mayor problema
sanitario del mundo, con numerosos y variados aspectos relacionados con él.
Definiciones
Para comenzar examinemos las
estadísticas que describen la depresión común. Se esperaba que la crisis estuviese declinando, y para decir la verdad no ha disminuido,
aunque exista la disponibilidad de
un mayor conocimiento y opiniones sobre el tratamiento. Constatamos que cerca de un millón de personas mueren anualmente por suicidio. En los últimos 45 años, la
porcentual del suicidio ha aumentado del 60% en el mundo. Cada 40
segundos se comete un suicidio en
el mundo. En Estados Unidos, cada
dos horas un joven se quita la vida.
El suicidio mata más adolescentes
que cualquier otra enfermedad o
causa natural. Lo encontramos entre las tres causas principales de
muerte en las personas entre los 15
y 44 años de edad. Además, hay
muchas tentativas de suicidio y actos suicidas que suicidios consumados. Es importante tener presente
que las tentativas de suicidio son
aproximadamente 10-20 veces más
numerosas de los suicidios consumados.
Asimismo, la estadísticas son difíciles de comparar y ante la particularidad del tema, podrían ser inexactas. En algunos países, el suicidio es un tabú absoluto. Gran número de informes se refieren a clasificaciones equivocadas de causas
de muerte, accidentes debidos a
causas desconocidas, y a los llamados suicidios crónicos u ocultos
(como abuso de sustancias, escaso
respeto por las regímenes médicos,
etc.). También es una paradoja que
mientras las depresiones son condiciones médicas bien definidas, y
mientras las diagnosis oficiales se
pueden evaluar más fácilmente
desde un punto de vista estadístico,
los suicidios son considerados como una entidad médica separada y
por tanto es mucho más difícil
comparar las respectivas estadísticas. No obstante esto, no hay que
creer que de suyo las estadísticas
oficiales sean representaciones
equivocadas. De todos modos es
necesario mantener cierta cautela
en la interpretación de los porcentajes en los países con escasa población, en efecto, algo más o algo
menos, podría tener el significado
de muchos en términos de porcentaje.
La progresión
de la conducta suicida
Sobre el particular, nos pueden
ayudar algunas definiciones técnicas:
– pensamientos suicidas: pensar
en quitarse la vida
– gestos suicidas: dirigidos hacia
sí mismo, comportamientos potencialmente daniños que no tienen
como éxito una herida física;
– tentativa de suicidio: daño auto-infligido con la tentativa de una
persona de quitarse la vida, pero sin
que esto ocurra;
– suicidio consumado: tentativa
de suicidio cuyo resultado es la
muerte.
Debemos subrayar que también
existe un número importante de los
llamados suicidios ocultos sobre
todo entre los ancianos, cuando llevan a la muerte la inedia y la falta
de respeto de las prescripciones
médicas. Estos suicidios ocultos
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nunca se incluyen en los datos estadísticos.
Se pueden encontrar actos suicidas incluso entre los niños que, por
ejemplo, intencionalmente pueden
tomar una overdosis de cualquier
tipo de píldoras encontradas en los
cajones de los padres, a menudo
para llamar la atención sobre sus
problemas. Raramente estos casos
se reconocen como tentativas de
suicidio.
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo encontramos las precedentes tentativas de suicidio, un miembro de la
familia que ha cometido el suicidio,
la internación en un hospital psi-
LA DEPRESIÓN
quizofrenia (5%). La depresión,
por tanto, es considerada como uno
de los principales factores de riesgo
para una conducta suicida. Pero de
por sí la depresión raramente es suficiente; la mayoría de las personas
muertas por suicidio nunca ha sido
curada contra la depresión. En muchos casos se ha descubierto que no
ha habido un tratamiento antidepresivo antes de la muerte o si lo hubo
fue inadecuado. Sentimientos de
desesperación, de impotencia, de
inutilidad y de soledad pueden ser
oprimentes. Advenimientos que
provocan estrés o sólo su previsión,
pueden hacer surgir conductas suicidas (como un cambio de trabajo o
de escuela, o cambios de posición).
Nunca diremos suficientemente
que todos tenemos la responsabilidad de vigilar frente a estos signos
de alarma.
Fases de planificación
de un suicidio
En la fase de decisión de un suicidio, el individuo combate contra
las cuestiones de tipo moral y ético
que implica el acto, se pregunta si
es pecado o no, y qué efectos tendrá
en sus parientes y amigos. A menudo, estos últimos observan que el
período se caracteriza por ansiedad
y agitación intensa. La fase sucesiva es la llamada fase del inicio, en
la que el individuo formula planes
concretos. En fin, sigue una fase de
postergación, que a menudo es vista como un período en el que, paradójicamente, el individuo se relaja,
en espera del momento oportuno
para realizar el acto suicida.
quiátrico, pérdidas recientes (luto,
divorcio, pérdida del trabajo o de
posición social, e incluso pérdida
de reputación), aislamiento social,
emigración, abuso de drogas o de
alcohol, exposición a la violencia,
pertenencia al sexo masculino.
Otros factores de riesgo son los diferentes tipos de trauma infantiles,
como el haber sido marginados y el
abuso físico o sexual. El principal
factor de riesgo para un suicidio
completo es el haber efectuado ya
una o más tentativas de suicidio.
A menudo los transtornos psiquiátricos son elementos que llevan
al suicidio, especialmente los de tipo depresivo (50-90%) y/o el alcoholismo, y en algunos casos la es-
Factores de protección
Generalmente, el trabajo, el tener
una familia y una red social estable,
son factores que protegen contra el
suicidio. La participación en actividades religiosas puede ser otro factor protectivo, aunque también puede ser lo contrario. Históricamente,
los porcentuales de suicidio entre la
población católica han sido siempre más bajas con respecto a las registradas entre los protestantes y
los hebreos. Quizá cierto nivel religioso de ortodoxia e integración es
una medida más real de riesgo en
esta categoría con respecto a una
simple afiliación religiosa institucional. Por ejemplo, es conocido
por todos que los católicos que han
emigrado a otro país tienen un riesgo mayor de conducta suicida con
respecto a quienes han permanecido en el país de origen.
Prevención e intervención
La tendencia al suicidio se puede
tratar a nivel individual y a nivel de
sociedad y se deberían tener en
cuenta los factores de protección
que hemos mencionado antes. La
prevención incluye la educación en
el ámbito de la comunidad sobre el
problema del comportamiento suicida. No sólo el sector sanitario, sino todas las organizaciones que
obran en ámbito comunitario pueden y deben estar involucradas en
esta tarea. Debería restringirse el
acceso a los medios comunes de
suicidio (control sobre venenos,
prescripción controlada de medicamentos, prudencia en el campo de
las armas).
Un suicidio frustrado o un suicidio consumado puede tener un
efecto muy fuerte en la comunidad.
Existen relaciones contradictorias
sobre la influencia de un efecto
contagioso que podría crear suicidios posteriores. Cuando en la comunidad ha ocurrido un suicidio, se
deben emprender pasos adecuados,
como planes precisos y líneas guía,
che involucren a los miembros del
staff y a la administración mediante
protocolos y pautas claras de comunicación, que deberían hacerse
anticipadamente para encontrar
una ayuda médica, social y psiquiátrica. Estas pautas-guía son esenciales en las escuelas, en los lugares
de trabajo y, no lo olvidemos, incluso en las diócesis y en las parroquias.
Obstáculos para el tratamiento
y la intervención
Las actitudes hacia la conducta
suicida varían de un país a otro. En
algunos lugares o culturas, el suicidio es un tabú absoluto. No obstante esto también allí existe dicho
comportamiento y, para la persona
impreparada, puede generar tal ansiedad que afrontará el problema
con una actitud de rechazo.
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DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004
Suicidio médico-asistido
El debate actual se concentra en
el suicidio médico asistido más que
sobre la eutanasia o sobre el suicidio propiamente dicho. Algunos
han afirmado que el suicidio médico-asistido es una alternativa humana a la eutanasia activa. Otros
creen que la distinción entre suicidio médico-asistido y eutanasia es
imperceptible, pero en ambos casos
la intención es llevar al paciente a
la muerte. Sabemos que en la mayoría de los casos, está presente la
depresión.
No obstante la adversión que muchos médicos y moralistas médicos
expresan hacia el suicidio médicoasistido, las encuestas muestran cada vez más que, en algunas circunstancias, muchos ‘ciudadanos comunes’ serían favorables a dicha forma
de suicidio. Aunque numerosas asociaciones de la sociedad médica se
oponen al suicidio médico-asistido,
quiero afirmar con fuerza que este
sigue a la orden del día.
Otras formas de conducta
suicida
La auto-lesión puede ser considerada como otra forma contemporánea de suicidio o de autodestrucción. Las personas se hacen daño
de muchos modos: provocándose
quemaduras o laceraciones, arrancándose los cabellos, golpeando el
propio cuerpo contra algo, bebiendo intensamente o asumiendo dosis
excesivas de droga. En estos casos,
nos encontramos frente a acciones
que tienen un fuerte riesgo físico
mas la persona no tiene necesariamente una intención suicida. Pero
son siempre signo de un problema
latente, que a menudo es tenido secreto y representa un reto para la
profesión médica.
Los medios de comunicación nos
hablan en su crónicas de muertes,
que incluyen también el “suicidio”
como medio para provocar intencionalmente un daño a terceros por
una causa política, a veces escondida bajo la máscara de la religión. A
menudo escuchamos hablar de los
llamados “kamikaze” o de “explosiones suicidas”. Este tipo de suicidio, que comporta la auto-inmolación, no tiene nada que ver con la
depresión entendida en sentido mé-
dico; no obstante, tiene grande impacto en nuestra actitud frente al
suicidio, a la vida y a la muerte.
Por tanto, el suicidio médicoasistido y estas últimas formas de
comportamiento suicida no están
asociadas necesariamente a la depresión en el contexto médico, sino
que son aspectos importantes de las
amenazas actuales a la vida humana.
La experiencia sueca
Suecia es un pequeño país que
cuenta únicamente con 8,9 millones de personas. En la actualidad,
nuestro standard de vida es uno de
los más elevados. Cerca del 8% del
PIB sueco está destinado al ámbito
sanitario y a los servicios médicos.
Se considera que nuestros ciudadanos están entre los que tienen una
vida más prolongada. Aproximadamente el 18% de la población sueca
está formado por personas mayores
de setenticinco años y el 4,7% superan los 80 años. La expectativa
promedio de vida es de 76,1 años
para los hombres y de 81,4 para las
mujeres.
La sanidad y los servicios médicos suecos están organizados en un
programa uniforme, a nivel nacional, que permite el acceso de cada
persona a los mejores cuidados posibles. En Suecia, la salud es considerada como responsabilidad del
sector público lo cual deriva de una
tradición que se remonta al siglo
XVI. Sólo el 8% de los médicos
ejercen su profesión privadamente.
El Ministerio de la Salud y de los
Asuntos Sociales redacta programas generales para los servicios.
La Dirección General del Gobierno
para la Salud y el Welfare es la
principal agencia sueca del sector,
que tiene a su cargo supervisar la
salud pública y privada y los servicios a nivel nacional. Nuestro país
cuenta con cerca de 27,400 médicos. Los profesionales de medicina
general que trabajan en los centros
sanitarios proporcionan cuidados
médicos, un servicio de asesoría y
programas de prevención. Los servicios escolares sanitarios verifican
regularmente la salud de los niños
en edad escolar.
En Suecia, el suicidio causa cerca de 1,500 muertos por año. Sólo
para hacer una comparación, cerca
de 600 personas mueren cada año
en accidentes de carretera. Al parecer, las mujeres suecas experimentan el doble de episodios depresivos comparados con los hombres.
Sin embargo, hay más suicidios entre los hombres. Los porcentuales
entre los adolescentes han aumentado considerablemente, y en el
grupo de edad comprendido entre
15 y 44 años el suicidio es la causa
principal de muerte. La depresión
es la experiencia más común entre
las víctimas de suicidio más ancianas, mientras el alcoholismo es la
diagnosis más común en aquellas
más jóvenes. Se ha notado que algunas profesiones reunen mayores
porcentuales de suicidio de cuanto
se cree. Es sorprendente que las
mujeres médico constituyan un
ejemplo de ello; en general los porcentajes mayores de suicidio son
frecuentes en las ocupaciones de
mayor prestigio y con elevados
sueldos.
Nuestro programa nacional para
la prevención del suicidio se basa
en una estrategia desarrollada por
el Centro para la Investigación y
Prevención del Suicidio y de las
Enfermedades Mentales en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, que ha realizado
seis redes operativas nacionales.
Los esfuerzos realizados en el campo de la educación se dirigen en
particular a psiquiatras, psicoterapeutas, psicólogos y agentes sociales, pero también a los médicos generales. En las escuelas hay disponibilidad de líneas guía para prevenir el suicidio. Se ha dado mucho
énfasis a la educación, en particular
a nivel primario, y a eliminar las
barreras para el trato, favoreciendo
un mejor acceso a la asistencia. Como ejemplo podríamos citar un
proyecto realizado por la provincia
de Gotland que ha tenido éxito positivo, pero es necesario continuar
en este camino.
Aunque la finalidad principal del
programa es trabajar en forma interdisciplinaria y tener un acercamiento integrado, en este caso algunas organizaciones, como las
iglesias suecas, han sido implicadas
sólo a nivel voluntario e individual.
Se han instituido líneas telefónicas
de ayuda destinadas a diferentes
grupos, como por ejemplo niños,
estudiantes o adultos, pero todavía
queda mucho por hacer.
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Notas para concluir
y perspectivas para el futuro
El suicidio es un problema que no
se refiere solamente al campo médico, sino también a aquel social, moral, económico y político. Es importante recordar que al menos el 10%
de las personas que realizan un suicidio no han recibido una diagnosis
psiquiátrica conocida.
Notas generales sobre
la prevención del suicidio
en la sociedad
Las personas no eligen estar deprimidas. Existen factores biológicos, bioquímicos, ambientales y sociales que pueden llevar a la depresión. La mayor parte de las personas que se suicidan no quieren morir, lo único que quieren es poner fin
a su sufrimiento.
Se necesita un debate abierto y un
honesto intercambio de opiniones.
LA DEPRESIÓN
gramas de educación y de preparación para afrontar la muerte, los moribundos y los cuidados paliativos,
aspectos importantes que merecen
atención. Es necesario enseñar especialmente a los niños el modo como
afrontar las dificultades.
Las organizaciones comunitarias,
incluida la Iglesia, deberían comprometerse en la prevención del
suicidio con líneas guía pre-establecidas. Cada parroquiano que manifieste ideas suicidas o que amenace
poner fin a su propia vida debería
ser enviado de inmediato a un médico a o un servicio psiquiátrico.
Ayudar a las víctimas
a ser supervivientes
¿Quiénes son las víctimas, aquel
que ha cometido el suicidio, el que
ha buscado cometerlo pero que sobrevive, o la familia y los amigos
que lo circundan? Ningún superviviente recorre el mismo camino de
la asunción de culpabilidad. Sin
emitir juicios, debemos aliviar su
tremendo peso debido al sentido de
culpa y de fracaso. A menudo, después de un suicidio la red estable
que antes rodeaba a la familia, se
desintegra tristemente, creando
pérdidas secundarias. En este caso,
se necesita un servicio de asesoría y
de apoyo.
Por tanto, los esfuerzos no deben
concentrarse sólo en las depresiones médicas, sino también en otros
factores para prevenir el suicidio,
ya que incluso cuando ha habido la
disponibilidad de un tratamiento
eficaz de la depresión, este no ha
logrado tener un impacto significativo sobre los porcentuales de suicidio.
Dr. BENGT J. SÄFSTEN
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario
(Akademiska sjukhuset)
Upsala, Suecia
Bibliografía
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Michel Manning s.j., Paulist Press, New
York/Mahaw, New Jersey, 1998 (ISBN 0-80913804-2).
Reducing Suicide: a National Imperative,
SK Goldsmith et al. The National Academies
Press, Washington D.C., USA, 2002 (ISBN 0309-08321-4).
The Clinica Science of Suicide Prevention
(Volume 932 of the Annals of the New York
Academy of Sciences). Ed. Hendin&Mann
(ISBN 1-57331-330-0)
Theme Issue: Depression, Ed. Glass. The
Journal of the American Medical Association
Vol. 289, Nº 23, 2003.
Sitios Internet
Debemos afrontar las crisis de suicidio como crisis relacionadas con
el mundo de la salud pública. En este sentido, las políticas deben proporcionar un seguro, cuidados y
servicios hospitalarios adecuados a
todos los pacientes.
Se deben promover y estimular
iniciativas nacionales e internacionales (OMS) para prevenir el suicidio, así como también para crear
centros de prevención, para afrontar
las crisis y centros telefónicos de
ayuda. No sólo los pacientes, los
médicos y los agentes, sino también
las organizaciones que obran fuera
del sistema sanitario, deben ser involucrados y educados en torno a la
depresión, al control del sufrimiento, a los cuidados paliativos y a la
calidad de vida. Se necesitan pro-
recuperación. Los sobrevivientes
tienen diferentes métodos para
afrontar la situación, pero hay que
animarlos para que sigan adelante
en el viaje de la vida. De ser posible, continúen incluso siendo
miembros activos de la Iglesia católica o de otras confesiones religiosas.
Casi in excepción, un suicidio
consumado deja a las personas en
un complejo proceso doloroso. Debemos llegar a las víctimas y a sus
familias y comunicar un sincero
compromiso a favor de su bienestar
espiritual y emotivo. No hay duda
de que quienes están cerca de la
persona que se ha quitado la vida
pueden transcurrir varios años en la
angustia, por la falta de respuestas a
cuestiones referentes a la muerte y
http://www.who.int/mental_health/
OMS, Prevención de la conducta suicida
http://www.psychiatry.ox.ac.uk/csr
Centre for Suicide Research, University of
Oxford, Britain
http://www.siec.ca
Suicide & Education Centre, Canadá
http://www.mentalhealth.org/suicideprevention/strategy.asp
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U.S.A.
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http://www.ki.se/suicide/english/index.html
National Centre for Suicide Research ad Prevention of Mental III.Health, Sweden
http://www.survivorsofsuicide.com
Survivors of Suicide
http://www.1000deaths.com/1000deaths.html
Informaciones para los supervivientes
http://www.survivingsuicide.com
Informaciones para los supervivientes
http://www.befrienders.org/suicide.htm
Organización internacional de voluntarios que
trabaja en el ámbito de la prevención, dirigiéndose en particular a las generaciones jóvenes.