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DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 21 21 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 Primera Sección La situación actual de la depresión en el mundo contemporáneo SALVADOR CERVERA-ENGUIX 1. La depresión, entre el malestar y la enfermedad Definición clínica de depresión Los estados de ánimo han de ser considerados con atención, pues manifiestan y afectan al núcleo esencial de la intimidad personal. En particular, el estado de ánimo triste es uno de los malestares psicológicos más frecuentes. Sin embargo, sentirse triste o deprimido no es suficiente para afirmar que se padece una depresión. Este término tiene múltiples significados. Puede indicar un signo, un síntoma, un síndrome, un estado emocional, una reacción, una enfermedad o una entidad clínica bien definida. En el mundo científico, al establecer cuándo una fluctuación del estado de ánimo se convierte en depresión y cuándo no, se han generado dos posturas: 1. Uso de un criterio amplio de depresión. Incluye una gama de síntomas, desde los sentimientos de tristeza poco firmes desencadenados por acontecimientos puntuales, y que no repercuten especialmente en la vida del sujeto , hasta estados profundos de tristeza e inhibición que incapacitan al sujeto. Se considera que la diferencia es sólo cuantitativa, como si existiese un continuum entre las distintas manifestaciones. 2. Utilización de un criterio ajustado y bien definido de depresión, claramente diferenciado de los episodios normales de infelicidad, malestar o congoja1. Se describe el trastorno de acuerdo con los principios diagnósticos de toda enfermedad (etiología, curso y pronóstico) y se fijan grupos diagnósticos que cumplen criterios bien circunscritos. Se pone de manifiesto, no sólo el cambio cuantitativo del cuadro, sino también la diferencia cualitativa de los síntomas, especialmente de las características y consecuencias de la tristeza. Las fronteras entre la tristeza normal y la tristeza patológica Es importante diferenciar entre el trastorno depresivo y los sentimientos normales de infelicidad, abatimiento o desánimo, que son reacciones habituales y adecuadas ante acontecimientos o situaciones personales difíciles. El duelo ante la pérdida de una persona amada es un ejemplo característico de situación que puede ser vivida con “normalidad” o generar una afectación patológica. Los variados modos en que una persona reacciona afectivamente ante un acontecimiento adverso pueden agruparse en tres niveles: 1. Respuesta afectiva normal; 2. Respuesta afectiva desproporcionada; y 3. Trastorno depresivo según una categoría diagnóstica (trastorno que no siempre es reactivo). En la respuesta afectiva normal nos encontramos con los sentimientos transitorios de tristeza y desilusión comunes en la vida diaria. Esta tristeza, que denominamos normal, puede caracterizarse con tres notas: a) es adecuada al estímulo que la origina; b) tiene una duración breve; y c) no afecta especialmente a la esfera somática, el rendimiento profesional, o las actividades de relación. La respuesta afectiva desproporcionada es una respuesta con manifestaciones emocionales intensas y persistentes que, por sí mismas, interfieren en la capacidad del sujeto para controlar el estrés que es origen de esa respuesta emocional. El trastorno depresivo, en sus distintas formas, es un estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar. Presenta una constelación típica de síntomas, que perfilan un síndrome clínico bien definido, y que tienden a emerger simultáneamente, y no siempre asociados a estrés. DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 22 22 Características esenciales de los trastornos depresivos El término depresión, como patología, es un concepto que hace referencia, al menos, a dos realidades diferentes: a) La depresión como síntoma: un estado de ánimo triste, que puede encontrarse acompañando a la mayor parte de las enfermedades mentales, pero que también está presente en otras situaciones médicas. b) La depresión como síndrome o entidad clínica: un conjunto de síntomas relacionados entre sí, que delimitan claramente un cuadro clínico. En ambos casos, como hemos señalado, estamos ante un estado patológico en el que, se pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar. Y se acompaña de las siguientes manifestaciones clínicas2: Estado de ánimo y tono afectivo Tristeza con pesadumbre, congoja o sensación de soledad. Escasa reactividad ante los hechos sean agradables o desagradables, falta de motivación, pérdida de interés y/o placer, sensación de vacío, apatía, ansiedad, tensión, irritabilidad, enojo. Dificultad para actuar con sentido de futuro. Falta del sentido de esperanza. Pensamiento Disminución de la concentración, indecisión o vacilación, pérdida de la confianza o de la autoestima, convencimiento de inutilidad personal, experiencia de culpa o reproche sin razón aparente, impotencia, pesimismo, desesperanza, deseo de muerte e ideas suicidas. Actividad psicomotriz Retardo con lentitud en los movimientos corporales, falta de expresión facial, comunicaciones interpersonales inhibidas, falta de comunicación. O agitación con inquietud, impaciencia, hiperactividad incontrolable. Manifestaciones somáticas Cambio en las funciones básicas: insomnio y/o hipersomnia, aumento o disminución del apetito y del peso corporal, disminución del deseo sexual. Cambios en la vitalidad: cansan- LA DEPRESIÓN cio, fatiga, disminución de la energía, falta de vigor. Sensaciones corporales: dolores y malestares, cefalea, sensaciones de opresión, frío, pesadez en las extremidades. Síntomas vegetativos: molestias gastrointestinales, cardiovasculares y otras similares a alguna función corporal (vértigos). Este conjunto de manifestaciones clínicas ponen de manifiesto que nos hallamos ante un estado patológico específico, netamente distinto de la tristeza normal. Y que adquiere formas e intensidades bien descritas. Diagnóstico clínico de los trastornos depresivos La práctica clínica muestra que esta constelación de síntomas característicos no está presente en su totalidad en cada uno de los pacientes, sino que se presentan agrupaciones sintomatológicas más o menos completas para cada caso. Baste recordar lo que antes señalábamos respecto a la presentación versátil de la depresión como enfermedad, síndrome, síntoma, etc., sin olvidar las interrelaciones con la ansiedad y los trastornos de personalidad, o los nexos obsesión-depresión. Aunque es mucho lo que se ha avanzado en las últimas décadas, la mayor parte de los mecanismos fisiopatológicos nos son todavía desconocidos. El conocimiento etiológico (causal) de la enfermedad está limitado a los trastornos depresivos orgánicos, y a la existencia de factores múltiples y de diversa naturaleza: biológica, personal o ambiental – que contribuyen a la aparición del cuadro depresivo. La diversidad de los modelos interpretativos de las distintas escuelas provoca una dificultad añadida3. Por eso, a la hora de instaurar un diagnóstico, se debe utilizar un criterio eminentemente clínico, basado en los siguientes términos: 1. Conocimiento de la psicopatología a través de la anamnesis y la exploración del paciente, diferenciando los aspectos objetivos y subjetivos de la sintomatología referida. 2. Descripción fenomenológica de los síntomas que configuran el cuadro clínico. 3. Intensidad de los síntomas (leves, moderados, graves, psicóticos). 4. Duración de la sintomatología. 5. Rasgos cuantitativos y cualitativos de la tristeza. 6. Presencia o no de síntomas somáticos. Principales formas clínicas A continuación se describen, de forma breve, los principales trastornos del estado de ánimo clínicamente establecidos y diagnosticables. Cada uno de ellos presenta unos criterios diagnósticos diferenciales, algunas peculiaridades etiopatogénicas y, en muchos de los casos, un tratamiento y pronóstico bien definidos. Actualmente, existen en el ámbito científico dos sistemas de clasificación de las enfermedades mentales (CIE 10 y DSM IV-TR) que son utilizados internacionalmente y están avalados por organizaciones médicas con reconocimiento mundial: la Organización Mundial de la Salud4, y la Asociación Americana de Psiquiatría5. Aunque con algunas diferencias, ofrecen un esquema de clasificación y unos criterios diagnósticos similares. Hemos utilizado indistintamente la terminología de ambas clasificaciones, pues las dos son reconocidas a nivel mundial. Reacción depresiva Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido Anteriormente denominada Depresión reactiva. Sus síntomas6 aparecen con ocasión de un evento desencadenante puntual que provoca en el sujeto una reacción emocional desajustada, y que se prolonga más allá del acontecimiento que la provocó. Suele ser un hecho actual doloroso, pero también pueden ser noticias o indicios de que algo malo va a suceder o podría suceder. Como consecuencia del trastorno, los pensamientos sobre dicho acontecimiento actual o futuro no pueden evitarse, están siempre presentes, y no permiten que surja ninguna otra idea, impiden la alegría, convierten lo bello en tortura, paralizan la actividad y afectan también a los procesos vegetativos7. DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 23 23 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 Episodio depresivo Trastorno depresivo mayor Para el diagnóstico de un Episodio depresivo, se requiere una duración de los síntomas de, al menos, dos semanas. En este tipo de trastorno, el humor depresivo varía escasamente de un día para otro. Además, hay una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, y una disminución de la vitalidad, que lleva a una reducción de la actividad y a un cansancio desproporcionado. Junto a esto, hay otros síntomas adicionales: la pérdida de la confianza y la autoestima, sentimiento o convicción infundados de autorreproche o de culpa excesiva, quejas o evidencias de una disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, indecisión o vacilación, trastornos del sueño, cambios en el apetito, e incluso pensamientos de muerte, actos suicidas o suicidio. En esta figura diagnóstica, se incluyen tres niveles de gravedad (leve, moderado y grave), para describir el amplio espectro de cuadros clínicos que se presentan en la práctica médica. Aunque las fronteras entre los distintos grados no son siempre fáciles de delimitar, su valoración clínica se basa en criterios objetivos: el nivel de actividad social y laboral, y la intensidad de los síntomas presentes, por observación directa, o medidos a través de escalas bien definidas como la de Hamilton para la depresión8. Un enfermo con un Episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los síntomas característicos del síndrome, aunque no alcanzan un grado intenso. Y muestra también alguna dificultad para llevar a cabo sus actividades, aunque es probable que no las deje por completo. El paciente con un Episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para continuar desarrollando su actividad social, laboral o doméstica. Y es probable que varios de los síntomas específicos se presenten en grado intenso. Durante un Episodio depresivo grave el enfermo está incapacitado para continuar con su actividad laboral, social o doméstica, porque la sintomatología es intensa, especialmente en la pérdida de estima de sí mismo, y en los sentimientos o con- vicción de inutilidad y de culpa. A veces, el enfermo presenta intensa angustia o agitación, pero también puede darse lo contrario: una gran inhibición psicomotriz. El riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. poco de las del Trastorno depresivo mayor, hasta el punto de que, en algunas ocasiones, cuando los síntomas del trastorno distímico se intensifican, y se alcanza el dintel del Trastorno depresivo mayor, nos encontramos con la conocida depresión doble. Distimia Para diagnosticar la distimia se exige la presencia de un estado de ánimo deprimido, durante un periodo de al menos dos años, de forma continua, o bien constante recurrente, pues los periodos transitorios de normalidad raramente duran más de unas pocas semanas. Mientras el in- Trastorno depresivo recurrente Trastorno bipolar Enfermedad maníaco-depresiva Presenta una serie cíclica de momentos maníacos y depresivos, con diversas formas de secuencia e intensidad. Las llamadas Tipo I, Tipo II y Ciclotimia10. Dentro del conjunto de síntomas de desajuste que son característicos de las depresiones, en el caso del Trastorno bipolar es habitual que predomine la apatía sobre la tristeza, la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad, y la hipersomnia sobre el insomnio. Se observa también una menor incidencia de la anorexia y pérdida de peso, mayor labilidad emocional, y mayor probabilidad de desarrollar síntomas psicóticos en los casos graves. Depresión debida a enfermedad médica o inducida por sustancias Trastorno depresivo orgánico dividuo está deprimido, hay presencia de al menos tres de un conjunto de once síntomas característicos9:1) disminución de la vitalidad o actividad; 2) insomnio o hipersomnia; 3) pérdida de confianza en sí mismo o sentimientos de insuficiencia; 4) dificultad para concentrarse; 5) frecuentes deseos de llorar; 6) pérdida de interés o de la capacidad de disfrute sexual u otras actividades placenteras; 7) sentimientos de desesperanza; 8) incapacidad de enfrentarse a las responsabilidades rutinarias de la vida diaria; 9) pesimismo acerca del futuro o continuos recuerdos acerca del pasado; 10) aislamiento social; 11) reducción de la disposición para conversar. Las manifestaciones clínicas del trastorno distímico, aunque tienen menos intensidad, se diferencian La depresión en pacientes con enfermedades médicas, y la inducida por sustancias, presenta dos problemas de diagnóstico11. Uno, cualitativo, consiste en la dificultad para determinar qué síntomas son propios de la depresión, y cuáles lo son de la enfermedad médica, dado que algunos síntomas se solapan (p. ej., problemas de sueño, pérdida del apetito, fatiga, etc.). El cuantitativo radica en la dificultad de diagnosticar, si la tristeza es consecuencia normal de la enfermedad médica, o si es ya síntoma de un trastorno depresivo añadido. Es necesario analizar el cuadro clínico, compararlo con la reacción afectiva del paciente, y determinar así el peso de cada factor: la enfermedad médica y la posible depresión. Esta relación entre depresión y enfermedad médica se da en cuadros clínicos muy variados. Prácticamente, no hay patología médica que no se asocie a algún tipo de respuesta depresiva12. Entre las entidades clínicas más asociadas a depre- DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 24 24 sión destacan algunas neurológicas, endocrinas, cardiovasculares, reumatológicas, infecciosas y oncológicas13: Debemos considerar también los cuadros depresivos inducidos por sustancias. Son muchas las sustancias que pueden promover un cuadro depresivo. Las implicadas con más frecuencia son algunos fármacos cardiovasculares (betabloqueantes, reserpina) y hormonales (anticonceptivos orales y corticoides). También los fármacos psicotropos como neurolépticos y benzodiacepinas, y los anticolinérgicos. Dentro de las sustancias de abuso, las más frecuentes son el alcohol, la abstinencia a cocaína, los opiáceos y las anfetaminas. LA DEPRESIÓN que el enfermo vivencia como un corte categórico en su vida; 6) tendencia a las recurrencias; 7) presencia de anomalías biológicas; y 8) respuesta a los tratamientos biológicos. Estas características específicas, y el hecho de que se puedan encontrar también en algunas formas clínicas de depresión mayor y de trastorno bipolar, hablan a favor de que estamos ante una categoría independiente y singular. Con una carga mayor de componente biológico, sea de origen genético, sea resultado de la biografía del paciente. Sin embargo, ni la CIE 10 ni el DSMIV-TR le dan la relevancia que, a nuestro entender, se merece. Depresión psicótica Depresión delirante Melancolía Depresión mayor melancólica Trastorno depresivo grave con síntomas somáticos Por su trascendencia clínica y por su connotación específica de un trastorno afectivo la melancolía es un subtipo de depresión muy importante. Su origen se atribuyó a causas internas (depresión endógena), que predispondrían al sujeto a padecer la enfermedad. Se ha señalado14 cuáles son las características diferenciales de la melancolía respecto a otras depresiones: 1) naturaleza constitucional-hereditaria; 2) historia familiar de trastorno afectivo; 3) personalidad premórbida adaptada; 4) constelación clínica específica; 5) ruptura biográfica, Su delimitación y clasificación permanecen hasta el momento poco claras15. Depresión psicótica y endógena han sido consideradas equivalentes por algunos autores16. Sin embargo, pacientes con síntomas “endógenos” – poca reactividad al ambiente, variación diurna del humor, insomnio terminal, trastornos del apetito y de la libido – no necesariamente presentan síntomas “psicóticos” – ideas delirantes, alucinaciones –. Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por la presencia de ideas delirantes congruentes con el humor depresivo – de culpa, ruina, hipocondríacas, nihilistas –. Y por alucinaciones en general, aunque son menos frecuentes. Junto a esto, aparecen graves trastornos psicomotores, debido a la presencia ininterrumpida, invariable e intensa – y sin cambios a lo largo del día – de síntomas depresivos. Factores determinantes del fenómeno depresivo ¿Qué factores intervienen para que se dé una respuesta de depresión? La depresión es el resultado de un diálogo altamente interactivo entre la biología, los factores personales y psicológicos, y el ambiente. Estos tres factores generales están constituidos a su vez por otros más específicos, que también se combinan entre sí de una forma dinámica. ¿Cuál es el peso específico de cada uno de estos factores? Factores biológicos Las diversas modalidades metodológicas en los estudios genéticos, tanto familiares17, con gemelos18 o por adopción19, secundan una base genética en las formas de depresión y, aunque el modo concreto de transmisión, permanece todavía por aclarar, se aprecian diversas asociaciones entre determinados genes (p. ej.: en cromosomas 4, 5, 6, 11, 12, 16, 18q y 21). Utilizando una variedad de estrategias bioquímicas y neuroendocrinas se han encontrado también alteraciones en los siguientes neurotransmisores: noradrenalina20, serotonina21, dopamina22, acetilcolina23, ácido gamma aminobutírico o GABA24 y glutamato25. Sin embargo, parece claro que estas monoaminas cerebrales no poseen un efecto directo sobre la regulación del estado de ánimo26. Investigaciones recientes de los trastornos depresivos mayores han centrado los hallazgos en las vías de señales intracelulares. Se han encontrado también alteraciones endocrinas e inmunológicas27, las cuales hay que considerarlas, no como agentes causales, sino como marcadores (indicadores) biológicos del estado de enfermedad depresiva. Pese a ello, la patofisiología de los trastornos depresivos permanece desconocida, pero todo apunta a una interacción compleja, y a superposiciones de múltiples sistemas que incluyen neurotransmisores, sistemas endocrino e inmune, y vías de señales celulares. Factores personales El estudio de las características de personalidad que predisponen a padecer una enfermedad depresiva ha sido objeto de interés y controversia. Se han propuesto al menos cinco hipótesis explicativas de la interrelación entre estas características de la personalidad y la enfermedad depresiva28,29: 1. Predisposición: las características de la personalidad podrían inclinar a padecer episodios depresivos. Cabe destacar la descripción del “typus melancholicus” de Tellenbach30, propio del paciente unipolar endógeno. DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 25 25 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 2. Estado subclínico: ciertos rasgos de la personalidad (por ejemplo, ciclotimia), podrían ser manifestaciones de la enfermedad31,32. 3. Patoplastia: las características de personalidad influyen en el cuadro clínico, en el curso de la enfermedad o en la respuesta al tratamiento. 4. Complicación: las características de personalidad cambiarían como consecuencia de haber sufrido depresión. 5. Comorbilidad. Es la coexistencia de un trastorno de la personalidad y un episodio de enfermedad depresiva33, aunque en general no se especifica si dicho trastorno predispone a la enfermedad o es el resultado de ella. Se puede decir que cada una de ellas describe una parte de los casos de interrelación personalidad-enfermedad, que depende tanto del tipo de enfermedad como de la biografía del individuo. Hay una serie de factores de vulnerabilidad: el neuroticismo o alta vulnerabilidad a las situaciones de estrés, la inestabilidad emocional, la hipersensibilidad o la dependencia personal, las dificultades en las relaciones interpersonales, la mayor tendencia a la introversión o inseguridad, y el pesimismo, son los rasgos de personalidad que han sido más constatados34,35,36,37. Estos rasgos predispondrían a la enfermedad, especialmente cuando se asocian a factores sociales negativos. De todas formas, pueden simplemente representar una vulnerabilidad no específica de la personalidad, común a distintas condiciones de enfermedad psíquica, ya que han sido observados también en otras entidades psiquiátricas38,39. Hay también una variedad de factores de protección, que fortalecen al sujeto, como los sistemas de creencias religiosas y de valores, el grado de madurez psicológica que permite una respuesta equilibrada desde un punto de vista emocional y racional, la facilidad para captar y asumir el sentido de las experiencias propias y ajenas, o los sentimientos estables de apoyo y pertenencia propios de las relaciones personales, o el ejercicio de la libertad para la realización de proyectos que me comprometen de manera estable y que me vinculan a los demás40. Factores ambientales Se ha descrito una mayor probabilidad de trastorno depresivo cuando se dan factores externos adversos como: historia de eventos traumáticos, acontecimientos estresantes recientes, muerte prematura de un familiar, inadecuada educación por parte de los padres, pobreza, malnutrición, enfermedades médicas, historia familiar o personal de episodios afectivos, insuficiente soporte social41. Todos estos factores ambientales, que forman parte de la biografía del individuo, repercuten en él, creando una vulnerabilidad al estrés. Asimismo se ha demostrado que la aparición de los episodios depresivos viene precedida de un aumento de los eventos estresantes42. El estrés es un estado interno que resulta de la vivencia de un acontecimiento percibido como amenazante. O de una situación de conflicto, que requiere una decisión difícil. O de una experiencia de frustración. Los factores ambientales estresantes pueden ser sólo agudos y puntuales, sólo crónicos, o darse ambos simultáneamente. La distimia parece asociarse a niveles elevados de estrés crónico43 y a un mayor número de dificultades diarias44, con una frecuencia significativamente mayor en comparación con pacientes afectados por depresión mayor recurrente. Pero también se asociaría a niveles de estrés agudo similares o inferiores a los de la depresión mayor. Modelo interpretativo de depresión Un problema menor: sobrecarga La diferencia entre tristeza normal y tristeza patológica viene dada, en primer lugar, por el nivel de afectación. Es una cuestión de grado y de tiempo. En los trastornos depresivos, la tristeza es patológica no sólo por ser desproporcionada en intensidad y duración, sino también por la distinta cualidad de esa tristeza, y porque interfiere especialmente en la vida del sujeto. A pesar de ello, en ocasiones la patología depresiva se diluye en ese terreno comprometido que es la tristeza normal45. Las depresiones reactivas lindan con la franja de la normali- dad, y a veces es difícil precisar la adecuación o inadecuación de la respuesta afectiva. Al analizar la respuesta afectiva desproporcionada, como la que se da en el Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido, nos encontramos con una respuesta patológica en cuanto a la función no en cuanto a la forma. Lo patológico radica en una mayor sensibilización interior frente a los acontecimientos. Como cuando se recibe una palmada cariñosa en un hombro golpeado: lo que provocaría una reacción normal o alegre, se convierte en doloroso, y genera tristeza. La personalidad de cada sujeto impregna la expresión de esa tristeza: silenciosa y paciente, pasiva y dolorosa, o plena de impaciencia y rebeldía, malhumorada, irritada, o fanáticamente obstinada. Y establece caminos de superación muy diversos: un mero agotarse y cicatrizar, la simple resignación, la búsqueda de consuelo en otras cosas, el resentimiento desvalorizador, la diversión y el aturdimiento, la actividad profesional constante, o también la conformidad, o la afirmación religiosa. También el modo de realizar esta transformación es característico de cada personalidad y de sus respectivos mundos de valores. Unas veces, el sujeto se abandona a sí mismo, otras veces muestra una terca obstinación y, más frecuentemente, una verdadera complacencia en instalarse en una actitud de sufrimiento. Un salto cualitativo: distorsión Cuando se trata del trastorno depresivo mayor, del episodio depresivo recurrente, o de la distimia, los síntomas clínicos adquieren una magnitud considerable. El síntoma nuclear – la tristeza patológica – no consiste sólo en una disminución del estado de ánimo (con diferentes intensidades), sino que se acompaña de esas manifestaciones características tanto psíquicas como somáticas, que antes hemos señalado. La depresión mayor puede estar asociada, tanto a acontecimientos vitales estresantes importantes, como a circunstancias del día a día46. Por otra parte, el grado de impacto de los eventos estresantes parece estar relacionado con la capacidad actual del individuo para afrontar DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 26 26 dichos estresores47. Y esa capacidad va a depender, tanto de los recursos personales de que disponga el sujeto, como del soporte social que reciba. La distimia, suele estar asociada con niveles de estrés crónico, y con un mayor número de dificultades diarias. El síntoma psicopatológico central es el humor depresivo, que se describe como una forma desproporcionada de reaccionar o vivir ciertas situaciones personales. Ha sido caracterizada con rasgos específicos, incluida una alta reactividad a las influencias del medio48: a) ausencia de síntomas vegetativos o biológicos; b) abundantes factores precipitantes; c) ausencia de patrón recurrente; d) respuesta imprecisa a los tratamientos biológicos; e) índices elevados de neuroticismo o problemas crónicos de personalidad; f) ausencia de una carga familiar de depresión; y g) reactivo a las influencias del medio. Esta reactividad explica las variaciones del cuadro, tanto en su intensidad, como en sus fluctuaciones clínicas. La irritabilidad-hostilidad, y la sensibilidad a la relación interpersonal, son también síntomas frecuentes. Mención especial merece la interpretación del Trastorno depresivo orgánico sea debido a enfermedad médica, o inducido por sustancias. Al analizar las características del cuadro clínico y el modo en que el paciente reacciona a esa enfermedad médica, surgen tres modalidades de comportamiento. Dos de ellas, siguen el mecanismo típico depresivo. En una, se da una reacción vivencial aguda ante la enfermedad somática (aflicción normal). En la otra, un cuadro reactivo crónico de depresión, que sigue a una enfermedad y proceso terapéutico de larga duración (trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido). En el tercer caso, la enfermedad orgánica o la sustancia ingerida es la causa directa del trastorno psiquiátrico, a través de un mecanismo biológico. Aquí se trata específicamente de un Trastorno del estado de ánimo por enfermedad médica o inducida por sustancias. Este fenómeno muestra, con especial claridad, que los estados depresivos poseen un componente biológico importante. Que no pueden ser interpretados sólo como meras actitudes adoptadas voluntariamente, sino LA DEPRESIÓN que manifiestan alteraciones objetivas y profundas del cuerpo humano. Los mismos síntomas aparecen por la ingestión de una sustancia que por la acometida continua o brutal del malestar psíquico, o el desarrollo espontáneo de una deficiencia congénita. Una caída en el abismo: ruptura interior Finalmente, todo lo concerniente a la Depresión mayor melancólica, a la Depresión delirante y al Trastorno bipolar encierra un significado tan distinto que supone a nuestro entender, no sólo un incremento cuantitativo del cuadro depresivo, sino un verdadero salto cualitativo. Este hecho clínico pone de manifiesto un rompimiento interior, con unos síntomas netamente diferentes respecto de los otros trastornos depresivos. La característica esencial de un Episodio melancólico es la pérdida de interés o placer en todas o casi todas las actividades, o una falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros. Se han sugerido49 cuatro características básicas de la melancolía: 1) patrón distinto de signos y síntomas; 2) importancia de los factores genéticos y biológicos; 3) asociación con anomalías biológicas, especialmente del eje hipotálamo hipófiso adrenal; y 4) respuesta selectiva a tratamientos biológicos. El estado depresivo de los sujetos no mejora, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno. Además, están presentes una serie de síntomas característicos. La cualidad de la tristeza es específica y notoriamente diferente de otros estados de ánimo tristes como, por ejemplo, el que se experimenta tras la muerte de un ser querido, o el propio de un episodio depresivo no melancólico. Es una tristeza que parece brotar de la entraña misma de la persona, y repercute también en el núcleo radical de la percepción sensible de sí mismo. Una ausencia absoluta de sentido (percepción) del propio valor, y, por tanto, del sentido de la vida que todavía está por vivir. Y esta experiencia sensible, a veces absolutamente envolvente, puede ser compatible con un convencimiento intelectual de su falsedad, o con una seguridad plena del amor de Dios, porque no es, en sí misma, una experiencia que se desarrolle en el nivel intelectual, ni en el religioso, sino en el afectivo orgánico, y en el ámbito de la percepción sensible de sí. Un dolor afectivo que puede saturar la capacidad de aguante del sujeto, igual que lo hace un dolor físico, que induce al desmayo. La tristeza ha provocado la rotura de los mecanismos de expresión y percepción sensible del yo. Y la conciencia intelectual de esa rotura y la sensación de una falta total de valor y sentido, de inutilidad, hace que se forme un bucle de realimentación entre la tristeza, el dolor y el autoconcepto, que como el pitido de un micrófono si no se corta, tiene una secuencia abocada al abismo. En esta figura, la depresión es habitualmente peor por la mañana, con despertar precoz. Y se acompaña de enlentecimiento o agitación psicomotores. Hay anorexia significativa o pérdida de peso. Y un sentimiento de culpabilidad excesivo o inapropiado. Por otra parte, en los últimos 40 años, se ha llegado a conocer que estas formas de mayor intensidad de depresión se ven afectadas por una compleja interacción de aspectos neurobiológicos: genéticos, endocrinos, inmunológicos, sistemas de neurotransmisión, y redes o circuitos cerebrales. Lo que refuerza la tesis de la presencia de un componente biológico importante, sea genético, sea biográfico. DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 27 27 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 En conclusión Los factores que inciden en la génesis de la enfermedad depresiva forman parte de un sistema interactivo, que modula la respuesta a los sufrimientos que generan tristeza. Este sistema interactivo incluye una valoración, un discernimiento interno personal, que otorga un significado a lo percibido, y establece una variedad de expresiones que adquieren muy distintos significados clínicos. En la aflicción normal, aunque hay una afectación, ésta no rompe el sentido armónico de la persona, y por eso se produce una respuesta adaptada al propio sujeto y a su entorno. En el trastorno adaptativo la afectación es desproporcionada. En la depresión mayor y en la distimia la afectación de las estructuras es, no sólo intensa, sino distorsionante. Y en el caso de la melancolía, del trastorno bipolar y de la depresión psicótica la respuesta está fragmentada, rota, con una cisura amplia respecto a las demás formas de depresión, pues manifiestan una ruptura interior, que supone un salto tanto cuantitativo como cualitativo. Consideramos que el principio armónico y de control global al que toda persona tiende, y que es adaptativo, se distorsiona en tres fases, que podemos denominar sobrecarga, distorsión y rotura. Y no parece que se deba plantear una disyuntiva entre incremento cuantitativo y salto cualitativo. El dilema no es tal. En todos los ámbitos, desde lo inorgánico hasta lo vivo, son muchos los casos en que un incremento cuantitativo del estrés se traduce en un cambio cualitativo, de forma, y de función. Por ejemplo, una barra de metal, sometida a la presión de una fuerza lateral, primero se flexiona, pero mantiene su flexibilidad, y recupera la forma anterior. Si aumentamos la fuerza, se llega a su “límite de flexión” un número exacto para cada caso, el metal pierde su capacidad de recuperar la forma, su flexibilidad, y queda permanentemente doblado. Un aumento cuantitativo ha provocado cambio cualitativo. Si se sigue incrementando la fuerza, se llega al “límite de rotura” otro número exacto , y el metal se rompe. Otro cambio cualitativo que responde a un cambio cuantitativo. Y la llamada “fatiga de materiales” hace que un metal que ha sido sometido a pequeños pero continuos esfuerzos, rompa de repente, sin previo aviso, con ocasión de un esfuerzo no especialmente grande. Lo mismo sucede en el ser vivo. Un tendón y un músculo trabajan y recuperan su forma. A partir de un nivel de esfuerzo, se sobrecargan; con más esfuerzo, se distienden; y por fin, se rompen. El dolor correspondiente no sólo es mayor, es diferente, y es síntoma de cambios cualitativos internos, con distorsiones de forma y de función. Estos ejemplos pueden ilustrar algunas de las relaciones y diferencias entre los diversos tipos y niveles de la depresión. También aquí, porque el factor nuclear generador de la depresión es el agotamiento, primero de la capacidad de respuesta emocional, después de la capacidad de reaccionar equilibradamente (flexibilidad o rotura) y, por último, de la capacidad de actuar (vivir). La mente humana es unidad de espíritu cuerpo. Y, en la medida en que es también cuerpo, aún la más fuerte de ellas, ante el ataque continuo o brutal del dolor, puede llegar a su límite. Primero experimenta una mera sobrecarga, pero luego pasa de ser flexible a doblarse, se distorsiona, y llega por fin a romperse. Cuatro puntos pueden resumir lo dicho hasta ahora: La tristeza normal es una respuesta afectiva constituida por sentimientos de la vida diaria, poco o muy intensos, pero escasamente duraderos, que aparece ante situaciones de estrés, frustración y pérdidas. Debe considerarse como experiencia depresiva normal. La depresión, como estado patológico, es un fenómeno en el que se pierde la satisfacción de vivir, la capacidad de actuar y la esperanza de recuperar el bienestar, se acompaña de manifestaciones somáticas y psíquicas, y produce en la persona diversos grados de incapacidad. El proceso de gestación de la experiencia depresiva patológica es altamente dinámico en el tiempo, con vulnerabilidades que resultan de la combinación de la biología, factores personales y sociales-ambientales, y que se acentúan o atenúan de acuerdo al curso de la biografía personal y de las experiencias de sí mismo y del entorno. En la medida en que es una experiencia estrictamente personal, la vivencia de la enfermedad depresiva, como la de la tristeza normal, deben ser consideradas como únicas para cada persona, y su significado personal debe ser estimado en un plano existencial. Prof. SALVADOR CERVERA-ENGUIX Catedrático de Psiquiatría, Dpto. de Psiquiatría y Psicología Médica, Clínica Universitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Navarra. Pamplona, España. Notas 1 WING JK, MANN SA, LEFF JP ET AL. The concept of a case in psychiatric population surveys. Psychol Med 1978; 8: 203-217. 2 Asociación Mundial de Psiquiatría. Programa educativo de la WPA/PTD sobre Trastornos Depresivos, 1997. 3 ESCOBAR J. El diagnóstico psiquiátrico. Psiquis 1982; 73 (3): 16-28. 4 The ICD Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines (CIE 10). Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992. 5 Diagnostic Criteria from DSM-IV TR. American Psychiatric Association. Washington, 2000. 6 AKISKAL HS, CASSANO G, eds. Dysthimia and the Spectrum of Chronic Depressions. New York. The Guilford Press, 1997. 7 SCHNEIDER K, Patopsicología clínica. Paz Montalvo. Madrid, 1975. 8 HAMILTON M., A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1960; 23, 56-62. 9 Clasificación CIE 10 de los trastornos mentales y de la conducta. Atención primaria de la salud. OMS; Ginebra, 1996. 10 El Trastorno bipolar de tipo I presenta sintomatología maníaca seguida de depresión mayor. Los síntomas psicóticos pueden aparecer tanto en la fase maníaca como en la depresiva, pero también pueden estar ausentes. El Trastorno bipolar de tipo II combina los episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas. La Ciclotimia se considera una variante menor del trastorno bipolar, y frecuentemente evoluciona hacia el tipo II. Constituye el sustrato temperamental de los trastornos bipolares. Y se caracteriza por su curso crónico y la elevada frecuencia de los episodios. 11 CAMERON OG. Guidelines for diagnosis and treatment of depression in patients with medical illness. J Clin Psychiatry 1990; 51 (suppl. 7): 49-54. 12 HERRÁN A, CUESTA MJ Y VÁZQUEZ-BARQUERO. Trastorno del estado de ánimo. En Psiquiatría en Atención Primaria. Vázquez-Barquero JL Ed. Aula Médica, Madrid. 1998. 13 1. Enfermedades neurológicas. Enfermedad de Parkinson, demencias, corea de Huntington, esclerosis múltiple, enfermedad vascular cerebral, tumores del SNC, cefaleas. 2. Enfermedades endocrinas. Hipo e hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, hiperprolactinemia, hiperparatiroidismo, diabetes. 3. Enfermedades cardiovasculares. Infarto de miocardio, miocardiopatías. 4. Enfermedades reumatológicas. Lupus eritema- DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 28 28 toso, artritis reumatoide, fibromialgia. 5. Enfermedades infecciosas. SIDA, encefalitis, cuadros virales. 6. Enfermedades oncológicas. Cáncer de páncreas, neoplasias cerebrales. 14 VALLEJO J. Trastornos depresivos. En Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Barcelona: Masson, 1998. 15 PARKER G, HADZI-PAVLOVIC D, HICKIE I ET AL. Distinguishing psychotic and non-psychotic melancholia. J. Affect Disord 1991; 22: 135-148. 16 PAYKEL E. Depressive typologies and response to amitrtriptyline. Br. J Psychiatry 1972; 120: 147-154. 17 SULLIVAN PF ET AL. Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000; 157: 1552-1562. 18 KENDLER KS ET AL. A pilot Swedish twin study of affective illness, including hospitaland population-ascertained subsamples. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 699-706. 19 MENDELEWICZ J., RAINER J. Adoption study supporting genetic transmission in manic-depressive illness. Nature 1977; 268:326329. 20 RUDORFER MV ET AL. Exaggerated orthostatic responsivity of plasma norepinephrine in depression. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 1186-1192. 21 MAES M. ET AL. Cortison response to dexamethasone and noradrenergic function in depression. Acta Psychiatrica Scand 1987; 75: 171-175. 22 ATRE-VAIDJA N. Electroconvulsive therapy in parkinsonism with affective disorder. Br J Psychiatry 1988; 152: 55-58. 23 SITARAM N. ET AL. Cholinergic regulation of mood and REM sleep: potential model and marker of vulnerability to affective disorder. Am J Psychiatry 1982; 139: 571-576. 24 PETTY F., ET AL., Benzodiazepines as antidepressants: does GABA play a role in depression? Biol Psychiatry 1995; 38:578-591. 25 OSSOWSKA K. ET AL. The role of glutamate receptors in antipsychotic drug action. Amino Acids 2000; 19:87-94. 26 Tienen, más bien, un papel modulador sobre otros sistemas neurobiológicos que han sido identificados y quizás tengan una función reguladora de la respuesta antidepresiva en pacientes con medicación. La depresión es mucho más que un incremento de los niveles intra sinápticos de aminas biógenas. LA DEPRESIÓN 27 Las más conocidas son las que afectan al eje hipotálamo-hipófiso-suprarenal (prueba de supresión con dexametasona), eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo (test de estimulación de la hormona tirotropa por el TRH) y sistema inmune (función monocitaria, interleuquinas). (Cervera S., Rodríguez A., Ramos F. Estudio evolutivo de algunos parámetros monocitarios y pruebas de función neuroendocrina en pacientes deprimidos. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1995; 23: 67-73). 28 HIRSCHFELD RMA, CLERMAN GL, CLEYTON PJ, KELLER MB. Personality and depression. Empirical findings. Arch Gen Psychiat 1983; 40: 993-998. 29 KRUEGER R.F, TACKETT J.L. Personality and Psychopathology: Working Toward the Bigger Picture. J Pers Disord 2003; 17 (2): 109-128. 30 TELLENBACH H. La melancolía. Morata. Madrid, 1976. 31 AKISKAL, H.S. Dysthymic disorder: Psychopathology of Proposed Chronic Depressive Subtypes. Am J Psychiat 1983; 140: 11-20. 32 MILLON T., DAVIS R.D. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Ed: Masson. Barcelona, 1998. 33 PHILLIPS K.A. GUNDERSON J.G. HISRSCHFELD R.M.A. ET AL. A Review of the Depressive Personality. Am J Psychiat; 1990; 147:830-837. 34 ASHWORTH C.M., BLACKBURN I.M., MCPHERSON F.M. The Performance of Depressed and Manic Patients on Some Repertory Grid Mesure: A Longitudinal Study. Brit J Med Psychol 1985; 58: 337-342. 35 YOUNGREN M.A. LEWINSOHN P.M. The Functional Relationship Between Depression and Problematic Interpersonal Behavior. J Abn Pscyhol 1980; 89: 333-341. 36 WIDIGER T.A., TRULL TS, CLARKIN JF, SANDERSON C., COSTA PT. A Description of the DSM-III R and DSM-IV Personality Disorders with the Five Factor Model of Personality. In: Costa PT, Widiger TA (Eds.): Personality Disorders and the Five Factor Model of Personality. American Psychological Association. Washinton DC. pp. 41-56, 1994 37 CLARK LA., VITTENGL J, KRAFT D., JARRETT RB. Separate Personality Traits from States to Predict Depression. J Pers Disord 2003; 17 (2): 152-172. 38 REICH J, NOYES R, HIRSCHFELD RMA, CORYELL W, O’GORMAN T. State and Personality in Depressed and Panic Patients. Am J Psychiat 1987; 144 (2): 181-187. 39 BORNSTEIN RF, CECERO JJ. Deconstructing Dependency in a Five Factor World: A Meta-Analytic Review. J Pers Assess 2000; 74: 324-343. 40 LLANO, A. La vida lograda. Ariel, Barcelona, 2003. 41 KASPER S., DEN BOER JA Y AD SITSEN JM, Handbook of Depression and Anxiety. Marcel Decker, New York, 2003. 42 BARNOW S., LINDEN M., LUCHT M., FREYBERGER HJ. The importance of psychosocial factors, gender, and severity of depresión in distinguishing between adjustment and depressive disorders. J Affect Disord 2002; 72(1): 71-78. 43 KLEIN DN, TAYLOR DB, DICKSTEIN S, HARDING K., Primary early-onset dysthymia: comparison with primary nonbipolar nonchronic major depression on demographic, clinical, familial, personality, and socioenvironmental characteristics and short-term outcome. J Abnorm Psychol 1988; 27, 387-398. 44 RAVINDRAN A.V., GRIFFITHS J., WADDELL C., ANISMAN H., Stressful life events and coping styles in relation to dysthymia and major depressive disorder: variations associated with alleviation of symptoms following pharmacotherapy (Abstract). Progress in NeuroPsychopharmacology and Biological Psychiatry 1995; 19 (4), 637-653. 45 RISO L.P., MIYATAKE R.K., THASE M.E., The search for determinants of chronic depression: a review of six factors, 2002. 46 VALLEJO J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Salvat, Barcelona, 1989. 47 MONROE SM., KUPFER DJ., FRANK E., Life stress and treatment course of recurrent depression: Response during index episode. J Consult Cin Psychol 1992; 5, 718-724. 48 LAZARUS RS., Coping Theory and Research: Past, present and future. Psychosom Med 1993; 54, 680-685. 49 GASTÓ C., Depresiones no melancólicas. En: Vallejo J, Gastó C. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona, Salvat, 1990. 50 PARKER G., HADZI-PAVLOVIC D., Melancolía. A disorder of Movement and Mood. Cambridge: Cambridge University Press, 1996. DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 29 29 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 B. SARACENO 2. Depresión: realidad y perspectivas La depresión y su carga Desde los albores de la medicina los casos de depresión han sido considerados como un problema sanitario. Los tormentos del Rey Saúl, narrados por el Libro de Samuel, hoy serían claramente diagnosticados como un caso típico de depresión. Probablemente, fue Hipócrates en el siglo IV a.C. que por primera vez hizo una descripción clínica de la depresión como melancolía, de acuerdo con la teoría de los cuatro estados de ánimo que prevalecía en esa época. En la actualidad, la depresión es un transtorno mental común que afecta a cerca de 150 millones de personas en todo el mundo, de todo sexo, edad y ambiente. Este número representa, pues, el 1%-10% (depende de la metodología del estudio) de la población general: las mujeres (especialmente las madres jóvenes) que tienen una historia de depresión personal o familiar, los que sufren de diversas enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, reumatismo, etc.) los que son pobres, socialmente aislados o están probando en su vida fuertes estrés, corren un elevado riesgo de caer en la depresión. El riesgo de la depresión aumenta con la edad y tiende a asociarse también con otros problemas de la salud mental (particularmente el alcoholismo) y varios problemas de salud psíquica crónicos (por ejemplo hipertensión, diabetes, enfermedades cardiacas, enfermedad de Parkinson, tuberculosis y VIH/SIDA). A esta condición se le denomina estado patológico y su adecuada gestión representa uno de los mayores desafíos de la sanidad pública actual. Los criterios diagnósticos para la depresión incluyen síntomas como el humor bajo o triste, falta de interés o de placer, sueño disturbado, poca concentración, poca esti- ma de sí mismo o sentimientos de culpa, falta de apetito, falta de energía, disminución de interés sexual, agitación física o debilidad, y pensamientos o actos de suicidio. Las personas con mayor depresión experimentan 5 o más de estos síntomas y casi cada día por 2 semanas o más. En lo peor de los casos, la depresión puede conducir al suicidio, una trágica fatalidad que se asocia con la pérdida de casi 1 millón de vidas por año. Una depresión no curada puede disminuir después de alguna semana o mes, pero la depresión es un problema recurrente o crónico en más del 50% de los afectados por este malestar. Asimismo, la depresión está asociada a pérdidas sustanciosas en la funcionalidad y en la productividad cotidiana y contribuye en forma gradual a reducir la calidad de la vida. Actualmente es la causa principal de invalidez y la cuarta causa mayor de la carga mundial por enfermedad (GBD). Si consideramos los grupos específicos, es la causa principal de enfermedad para mujeres entre los 15 y 44 años en los países desarrollados y en aquellos de subdesarrollo, y es la segunda causa principal de enfer- medad para hombres en este grupo de edad. Se prevé que la depresión será la causa principal de enfermedad en el mundo para el año 2020, representando así el 7,1% de la carga total por enfermedad. Depresión y primeros cuidados sanitarios Aproximadamente el 5%-15% (según los factores metodológicos) de los pacientes visitados para los primeros cuidados sanitarios son deprimidos. Sin embargo, sólo cerca del 50% es reconocido en el ambiente de emergencia y menos del 25% recibe tratamientos eficaces como medicinales antidepresivos o psicoterapia adecuada (en algunos casos menos del 5%). Para afrontar las enfermedades depresivas, existen muchas intervenciones eficaces tanto farmacológicas como psicológicas. Pero no obstante la posibilidad de que estos puedan ser distribuidos por el personal no médico, hay una gran diferencia entre la accesibilidad y una amplia actuación. Los medicamentos antidepresivos y breves formas estructuradas de psicoterapia son eficaces en el 60-80% de los pacientes con depresión; tanto las medicinas antidepresivas como la psicoterapia pueder ser practicadas como cuidados de primeros auxilios de parte del personal de emergencias. Desafortunadamente, a menudo los antidepresivos son empleados en dosis no suficientes o por un período adecuado. Asimismo, muchos pacientes deprimidos reciben medicamentos sedativos que no son eficaces para la depresión y pueden causar peligrosos efectos colaterales o dependencia de la droga, aunque de suyo los medicinales antidepresivos no crean dependencia. En los mejores casos (por ejem- DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 30 30 plo en los países desarrollados con los mejores sistemas sanitarios), se ha calculado que reciben tratamiento no más del 35% de las personas que sufren de enfermedades depresivas. En otros países como Sub-Sahara, Africa y China, la tasa de los cuidados para la depresión es inferior al 5%. Si no es tan difícil diagnosticar la depresión, si esiste más de una forma para curarla eficazmente, ¿por qué hay tantas personas que sufren de depresión y no se les cura adecuadamente? ¿Por qué tanta diferencia en el tratamiento? División en el tratamiento de la depresión Una serie de factores y de elementos favorecen este estado de cosas. Primero: falta de convicción tanto en la población como en el personal encargado de los cuidados sanitarios de emergencias, ante los primeros síntomas de depresión y ante los primeros medios disponibles para combatirlos. Segundo: el estigmar y la discriminación que en algunos lugares todavía están relacionados a desórdenes mentales en general – incluidos los estados depresivos – que limitan: a) el grado en que los pacientes se presentan para los cuidados, b) el grado en que los doctores y los trabajadores sanita- LA DEPRESIÓN rios han sido adiestrados adecuadamente así como también su propensión a intervenir, y c) la rapidez en la toma de decisiones para encontrar programas inherentes a la depresión. Tercero: la poca o limitada aplicación de las intervenciones de salud mental con costos efectivos debido: al inadecuado curriculum universitario de la escuela médica, a la falta de una línea de conducta nacional, para la asistencia, a la falta de una política calificada y de profesionales sanitarios, a la restringida disponibilidad de fármacos psicotropos esenciales (incluidos los modernos antidepresivos particularmente en los niveles más bajos del sistema sanitario). Cuarto: falta de equipos y de gestión de los cuidados para una asistencia metódica de los que han tenido un reconocido episodio de depresión. En síntesis, las barreras a los cuidados eficaces para las personas afligidas por la depresión incluyen la estigmatización social asociada a los desórdenes mentales incluida la depresión, la falta de recursos y la falta de personal capacitado. Superar el problema Tradicionalmente, las iniciativas realizadas por los diferentes organismos (universidades, organizaciones profesionales, departamentos de salud mental, etc.) para superar esta situación se han concentrado: a) en la producción y difusión de recursos para mejorar los cuidados frente a la depresión, objetivo más frecuente que persiguen los profesionales de la asistencia de salud mental así como también los grupos de trabajo para mejorar su capacidad de identificar y tratar la depresión o b) intervenciones para acrecentar la toma de conciencia sobre la depresión y reducir la estigmatización asociada a la depresión. En los últimos tiempos, se han examinado proyectos sobre los programas de mejora del tratamiento de la depresión y en algún lugar se han logrado resultados positivos. Sin embargo, considerando la dimensión del problema y la naturaleza de las efectivas intervencio- nes existentes, se ha sentido la necesidad de adoptar otros acercamientos, sobre todo centrados en la estrategia de la primera asistencia sanitaria. Programas basados en los primeros cuidados para la depresión han dado muestras de mejorar la calidad del cuidado, satisfacción del tratamiento, éxitos de salud, funcionamiento, productividad económica y abundancia de equipos a un costo razonable. Al respecto, se deberían llevar a cabo las siguientes actividades: Mejora de las capacidades de los países para crear planes de acción para perfeccionar el tratamiento de la depresión y proveer a una gestión eficaz de la depresión en los cuidados primarios en el marco de la estrategia de los Primeros Cuidados Sanitarios. Actividades educativas dirigidas a los pacientes, a los miembros de la familia, a los asistentes sanitarios sobre las líneas de conducta de la depresión y del tratamiento de la misma. Capacitación del personal para los primeros cuidados sanitarios en los diagnósticos precoces y en la gestión de la depresión. Innovaciones recientes Con respecto al último punto, merecen nuestra atención y una posterior reflexión algunas recientes e innovadoras iniciativas. Hace poco, el PAHO/WHO examinó un programa de capacitación sobre el descubrimiento y el tratamiento de la depresión. Según dicho programa, las enfermeras que trabajaban en clínicas y se ocupaban de los primeros cuidados estaban divididas en dos grupos, uno de los cuales fue involucrado en el programa de capacitación y el otro no (grupo de control). La capacitación incluía éxitos diagnósticos, opciones de tratamiento y efectos colaterales del tratamiento. Desde el punto de vista estadístico, las enfermeras sometidas al programa mostraron una apreciable mejora en el conocimiento y en el descubrimiento de la depresión; asimismo, incrementaron la notificación a los médicos sobre los pacientes con depresión. Ningún cambio se notó en el grupo de control. DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 31 31 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 También se está llevando a cabo un programa experimental que esplora la capacidad de los peluqueros para identificar la depresión entre sus clientes y referirlo a los servicios sanitarios. Esto se encuentra lejos del acercamiento tradicional, pero se adapta muy bien a la estrategia de los primeros cuidados sanitarios, en el empleo de los recursos de la comunidad para superar los problemas sanitarios. Esperamos que más adelante podamos referir los resultados de este proyecto. gente que sufre bajo diferentes modos y con razón podemos creer que para muchos de ellos la depresión es una parte importante de su sufrimiento. Sin negar la dimensión espiritual del sufrimiento, ciertamente podemos considerar la depresión como otra dimensión de dicho sufrimiento. En estos casos, dirigir a la persona a las estructuras para los cuidados sanitarios sería muy adecuado, lo cual podría facilitarse mediante precedentes contactos entre los directores espirituales y los sanitarios. Papel de los líderes espirituales Conclusión Aquí tenemos otra idea innovativa: la integración de los directores espirituales en el proceso que tiende a reducir el gap entre la depresión curada y la no curada. La verdadera naturaleza de la acción pastoral pone a los directores espirituales en contacto con la Las personas con la depresión son centenares de millones (el problema), existen tratamientos con costos efectivos (tecnología), existen también estructuras y personal para el cuidado de las personas con depresión (infraestructuras). No existe una razón para que no se movilice la tecnología y la infraestructura corriente a favor de aquellas personas. Se considera que la Carga Mundial por Enfermedad que se atribuye a la depresión podría reducirse de más del 50% si todos los individuos afligidos por la depresión fuesen curados con los métodos que actualmente tenemos a disposición. Mejorar los cuidados reducirá la inhabilidad y los costos de los cuidados sanitarios y mejorará incluso la productividad social y económica. El reto está frente a nosotros para encontrar soluciones inteligentes con los elementos disponibles y para identificar aquellos nuevos. No existe ninguna justificación para permanecer inactivos o, peor, para repetir los errores y las equivocaciones del pasado. Dr. B. SARACENO Director del Departamento de Salud Mental y Dependencia de Sustancias Organización Mundial de Salud Ginebra, Suiza DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 32 32 LA DEPRESIÓN TONY ANATRELLA 3. ¿Una sociedad deprimida? Introducción ¿Se puede afirmar que la sociedad está deprimida? Es una pregunta que nos planteamos al leer el título provocador de mi intervención. ¿Una sociedad se puede deprimir como lo hace una persona que duda de sí misma, que está desvinculada de la realidad, que es asténica y melancólica? Podemos hipotizar una respuesta: en realidad, son las personas las que se deprimen y no las sociedades; éstas son la imagen de las personas que forman parte de ella. Por tanto, la sociedad es menos deprimida que los hombres, muchos de los cuales están afligidos por descompensaciones cuando no logran afrontar la realidad. Como compensación, sabemos que en el ámbito de la psiquiatría social la sociedad produce patologías sociales que tienen repercusiones en las personas según situaciones particulares. El individualismo, la desocupación, el divorcio, la inseguridad, la ausencia de una real educación, la falta de transmisión del saber, de la cultura, de la moral y de la vida religiosa y la negligencia de las normas objetivas debido al relativismo ético, no puede sino debilitar o hacer más frágil la personalidad por falta de solidez y de estabilidad en la existencia. En efecto, la sociedad puede ampliar los desórdenes depresivos. Durante esta exposición examinaremos los siguientes puntos: a. La soledad depresiva: entre enfermedad y problemas existenciales b. Un mundo sin límites c. Un sentimiento de impotencia d. Una implosión psíquica e. La angustia de vivir 1. La soledad depresiva: entre enfermedad y problemas existenciales El aumento de los estados depresivos en el mundo contemporáneo se ha vuelto preocupante. Pero antes de definir el papel que desempeñan, es necesario identificar qué queremos decir cuando hablamos de depresión. En efecto, desde el punto de vista médico, para confirmar en una persona el diagnóstico de depresión, es necesario que la depresión tenga una duración y una intensidad tal que comporte síntomas verificables: dolor moral, dudar de sí mismo, rechazo de la vida, disminución de las funciones mentales, hipotizar pensamientos tristes, disgusto por los alimentos, alteración del sueño, cansancio físico, aislamiento relacional, pesimismo, angustia constante, llanto, incapacidad de ejercer el propio trabajo y de hacerse cargo de la vida familiar. En estas condiciones, es importante que la persona acepte curarse. Recurrir a los antidepresivos o a otros tratamientos relacionados con la psicoterapia, cuando fuese requerida, son medios que permiten recuperar la salud. Por otro lado, no se puede atribuir la curación a la simple asunción de un medicamento. En muchos casos, como lo demuestra la experiencia de personas deprimidas y la literatura en este campo, está presente también un estremecimiento interior que lleva al sujeto a sustraerse al clima deletéreo en el que se encuentra. En efecto, es necesario tener en cuenta dos diferentes tipos de depresión. Como se presupone aunque aún no está comprobado, la depresión endógena está vinculada con el equilibrio de la biología del cerebro, que podría condicionar la aparición de estados melancólicos. Las neurosis por ansiedad y los desórdenes bipolares del humor, que se definían como psicosis maníaco-depresiva, a menudo están presentes en más de una generación de una familia. Pero queda aún por descubrir qué papel juega la incidencia biológica, la identificación, las resistencias personales a las frustraciones y a los ecos de la vida y del ambiente. La cuestión sigue siendo muy abierta hasta ahora porque no se ha podido demostrar que a la raíz de los desórdenes del humor haya un error genético específico. Indudablemente, se trata de un nexo tan sutil que el problema sigue siendo complejo. En efecto, en algunos casos observamos que existen personas que reaccionan más que otras, con el fin de poder liberarse del handicap depresivo. Esta tendencia revela que la persona no se reduce sistemáticamente a sus determinismos. La depresión puede tener lugar debido a una reacción o puede formarse luego de acontecimientos como: cambio de casa, pérdida de trabajo, falta de éxito, divorcio, crisis conyugal que requiere un cambio de parte de los partner, luto, pasar de una a otra edad de la vida, etc. A menudo se trata de un episodio doloroso de la existencia, que es pasajero y puede ser superado. Muchas personas tienen la tendencia de ‘medicalizar’ los varios problemas existenciales, con el fin de hacer ver que cada uno puede vivir acontecimientos dolorosos y difíciles de asumir, sin que por ello se encuentre en un estado depresivo. En fin, existe otra forma de depresión, más sutil, que a menudo manifiesta una crisis existencial que aparece a veces en la adolescencia, durante la crisis de la edad mediana o al comienzo de la vejez. Las personas tienen la impresión como si la vida ya no tuviera nin- DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 33 33 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 guna finalidad y como si estuviera vaciada de su significado, causando así un sentido de confusión y de incapacidad. El sujeto se cree perdido y no sabe bien como aceptar su propia existencia. Está triste y ya no tiene ganas de vivir. Al parecer, este tipo de depresión existencial se difunde, como en otros momentos de la historia, a través de la dificultad de dar sentido a la vida. La melancolía y los estados depresivos, a nivel médico y tal como lo entendemos hoy, han existido siempre y revelan transtornos de la biología del cerebro y de la psique. La crisis existencial que provoca el mal de vivir es también intrínseca a la condición humana y deriva de múltiples cuestiones a las que debe responder la persona, con el apoyo de la sociedad y de la Iglesia en particular. sin límites y que a cada uno de nosotros compete hacer y decidir según sus propios deseos. Esto tiene como consecuencia la exaltación del individualismo, pero corre el riesgo también de que la persona sofoque sus deseos frente a dicho poder de omnipotencia. El contexto socio-cultural favorece el mal de vivir y la depresión existencial, tema que he analizado en uno de mis libros, publicado en Francia en 1993, titulado “Non à la société dépressive”, (ed. Flammarion), en el que demuestro que el ambiente ya no aporta nada y cada uno se convierte en su propio punto de referencia. La sociedad valo- 2. Un mundo sín límites En la actualidad, a menudo el individuo se encuentra solo consigo mismo en una sociedad que le hace creer que todo puede decidirse en función de la experiencia, de las exigencias subjetivas y del interés del momento. De este modo, el niño será dueño de su propia educación en perjuicio de lo que se le transmite. Cada adulto se volverá único dueño del derecho de vida y de muerte decidiendo el aborto, el suicidio o la eutanasia fuera del derecho natural, es decir de los valores universales y del bien común de la humanidad. Frente a situaciones difíciles e incluso dramáticas de la existencia, a menudo se ofrecen respuestas de muerte. Nos encontramos en un momento de inversión de los valores de la vida, en un clima praradójico en el que, con razón se lucha contra la pena de muerte, pero al mismo tiempo se reivindica el derecho de matar a los niños por nacer, a los enfermos y a las personas con discapacidad, en nombre de un derecho a “morir con dignidad”. Esta reivindicación de muerte provoca efectos colaterales en la sociedad y hace que la vida pierda valor en la psique de sus miembros, y en particular de los más jóvenes. Nuestro universo intelectual nos deja entender que todo es posible, que nos encontramos en un mundo ra así el individualismo, es decir, el sujeto que plantea un proyecto personal (en sentido positivo) y fija sus propios puntos de referencia (lo cual plantea numerosos problemas). Pero desde el momento en que la persona no se encuentra en este modelo individualista, corre el riesgo de subvalorarse, manifestando un sentido de confusión. La libertad individual, la seducción en las relaciones sociales, el deseo de dar una buena imagen de sí mismo, la identificación con la juventud y el rechazo incluso de señales mínimas de envejecimiento, se convierten en puntos de referencia. Todas estas obligaciones son más impelentes que las normas sociales y las reglas morales, que inspiran los comportamientos y permiten que cada uno cree su propio estilo por medio de la socialización. Asimismo, la sociedad consumista desvía el sentido de la felicidad y hace creer que todo está finalizado al consumo, a la posesión de bienes y a la realización de todos los deseos. Favorece la confusión entre felicidad y bienestar, que no son la misma cosa. Las políticas, las campañas de propaganda y los programas de televisión prometen la felicidad en la satisfacción inmediata. La felicidad no es sólo un derecho, sino también una obligación. Es necesario ser felices, dinámicos y tener éxito: estos son los criterios de selección para la vida profesional. Al que no logra alcanzar este estado se le coloca al margen de la vida social. Entonces se las agarra consigo mismo, se subestima y piensa que no es capaz de lo que otros esperan de él. La sociedad tiende también a reemplazar la culpabilidad psíquica y la noción de pecado con el desprecio de sí mismo. Para crear un ambiente eufórico, se inventan incluso fiestas nuevas que denominamos comerciales porque no tienen un significado específico y tampoco son tradicionales. No celebran nada de la historia de la sociedad y no contribuyen al vínculo social porque las personas se reunen puntualmente en las ciudades para autocelebrarse con el pretexto de un acontecimiento artificial (la fiesta de la noche blanca, la fiesta de la música, la fiesta de la ciencia, la fiesta de la riqueza e incluso la siniestra fiesta de Halloween que cultiva los temores más imaginarios y encierra regresiones, etc.). Durante estos períodos, se dejan de lado las fiestas del almanaque, religiosas o civiles que sean, como si tuviésemos que olvidar nuestra historia y el aporte que ha dado el cristianismo a nuestras sociedades. De este modo, la sociedad mantiene una relación depresiva con quien la funda y la construye, avergonzándose de sus orígenes. No debemos maravillarnos, pues, si en un mundo sin límites que altera los signos existentes y rechaza inspirarse para organizar la vida, se desarrollan angustia y estados depresivos. Las producciones cinematográficas y de tele- DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 34 34 visión, las novelas, y sobre todo la mayoría de los juegos video para niños y adolescentes, son trabajados con imágenes degeneradoras, deformables, criminales y catastróficas. El imaginario individual está impregnado de estos modelos que no dejan de tener consecuencias en las personas y en el tejido social. Ya no se trata de tener una esperanza, de trabajar para construir un mundo mejor, de saber perdonar y de renovarse, sino de orientarse hacia un porvenir de pesadillas. El mundo occidental ya no está guiado por filosofías utopistas de los iluminados que prometían progreso y felicidad al hombre liberado de la naturaleza y de Dios. Separado de estas ideas que se han encallado, el hombre vuelve a encontrar sus angustias existenciales porque ignora el sentido de su destino. El discurso actual es el del temor, que nos describe un universo en el que sería necesario desconfiar de todo; esto favorece la violencia, la calumnia y el sometimiento continuo a juicio entre unos y otros. La cultura contemporánea no sabe reflexionar bien sobre el sentido de la angustia, de la culpabilidad, del sufrimiento y del mal inherente a la condición humana. Este malestar en la civilización arrastra a las personas a compadecer la propia vida y la de los otros juzgando la existencia. Por lo que se busca siempre un culpable para juzgarlo, condenarlo y transformarlo en chivo expiatorio. Cristo nos ha liberado de esta visión predominante de la culpa y de la culpabilidad. Si el porvenir siempre ha sido incierto para el hombre, ahora se ha vuelto inquietante y existe la sensación de que ya no podrá controlar las consecuencias de la acción humana sobre la tierra y ello producirá efectos nefastos en las futuras generaciones. En esta total inmadurez histórica, hemos perdido el sentido de la conservación de la vida para las generaciones futuras. De este modo trabajamos y construimos únicamente para la generación presente, con el fin de aprovechar de todo. Hasta hace algunos años, por ejemplo, se construían escuelas y universidades con la intención de que sobrevivieran a los tiempos y comunicasen la importancia de la transmisión. Las LA DEPRESIÓN construcciones de hoy, apenas pasan unos diez años, decaen y muestran la escasa consideración que se tiene frente a la educación y a las jóvenes generaciones. La sociedad que se ha vuelto narcisista, es fuente de depresión existencial porque las personas que se consideran como centro y punto de referencia de todo, se subestiman con mayor facilidad. En una sociedad que aporta menos y al mismo tiempo es permisiva y laxista, las personalidades depresivas se reprochan que no se consiente la libertad de ser diversas. La depresión se vuelve una equivocación desde el momento en que no es una debilidad humana en una persona que, poco tiempo antes, hubiera podido ser sostenida gracias a un ambiente más estructurado y con relaciones mucho más socializadas. Anunciar la muerte de Dios y rechazar los valores trascendentales dejan al hombre solo consigo mismo. Ciertamente esta no es una buena nueva. La cultura ambiental que tiende al “individuo” para hacerle creer que es dejado a sí mismo, trata de eliminar toda la dimensión trascendental y espiritual en la vida social, en nombre de la vida social, en nombre de lo laico. Los discursos se dirigen sobre todo a los intereses inmediatos y a veces caen en la dramatización de los gestos simples de la vida, como la educación de los niños y de los adolescentes, ante la cual los adultos están perdidos. Los medios de comunicación favorecen el individualismo desde el momento que presionan al poder jurídico y quie- ren hacer de un caso individual y singular un problema de la sociedad, como se ha visto recientemente en Francia con la eutanasia de un joven enfermo, cuya madre se ha declarado responsable. La sociedad pierde también el sentido de los valores universales que construyen a la persona y nos permiten vivir juntos. Es como si nos encontrásemos en un mundo sin leyes, donde cada uno trata de justificar sus propios comportamientos narcisistas pidiendo al legislador promulgar leyes que puedan legitimar exigencias subjetivas e intereses particulares. Las personas viven también en la confusión y en el desbandamiento. Están perdidas, no tienen confianza en sí mismas y tienen dificultad para aceptarse. Manifiestan una necesidad de reconocimiento que ya no se puede realizar partiendo de valores comunes, sino a través del deseo constante de afirmarse, con todo medio, frente a los demás. Esta situación provoca dudas psíquicas para colocarse frente a la vida: incumben la duda de sí mismo y la sensación de estar privados de recursos interiores. En una sociedad que sugiere realizar más vidas al mismo tiempo, para muchas personas se vuelve difícil encontrar estabilidad y comprometerse en una visión tan desintegrada de la existencia. 3. Un sentimiento de impotencia Las personalidades contemporáneas, recluidas en el subjetivismo, corren el riesgo de vivir en un universo idealista y desencarnado, con una sensación de impotencia frente a las difíciles realidades de la vida. Las personas pueden creer que viven sufrimientos y dificultades inéditas en la historia, cuando en verdad éstas siempre han estado presentes en la condición humana. Esto porque es más interesante responder a la pregunta sobre cual dirección asumir y dar un significado a la propia existencia, más bien que compadecer la vida o tratar de escapar de ella. Según la mentalidad actual, nos encontramos en una lógica de impotencia para pensar en el mundo en que vivimos y a la visión que tenemos de nosotros mismos. El DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 35 35 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 hombre contemporáneo tiene la tendencia de vivir como si fuera víctima de la vida, de la sociedad y de la propia educación y a veces se condena por no saber asumir sus propias responsabilidades. Se considera un enfermo y se dirige a la medicina que debería resolver todos los problemas existenciales, visto que tiene como objetivo curar y sanar todas las enfermedades. Una ética del desánimo multiplica las ocasiones para el sistema social que trata de compensar lo que las personas no logran poner en práctica en su vida interior. La medida caricaturesca es ciertamente la invasión de unidades de urgencias psicológicas creadas para enfrentar accidentes o dramas cuando las personas tienen necesidad de un apoyo como, por ejemplo, cuando deben arreglar rápidamente la propia casa después de una inundación. Este fenómeno demuestra una invasión de la sociedad que trata de hacerse cargo de la vida subjetiva de los individuos y de confiarla a la asistencia social. El crecimiento de los porcentuales de suicidio (en los jóvenes y en las personas ancianas), el aumento de la transgresión mediante la agresión a las personas, el degrado y la destrucción de los ambientes, de los bienes y de los objetos para darse la impresión de existir erotizando la violencia, así como también el discurso cínico y antisocial que emplean los media al dirigirse a los jóvenes, exaltan el carácter primario e impulsivo de los comportamientos y muestran que no siempre saben lo que es legal para asegurar el vínculo social. Finalmente, la ausencia de vínculos afecta ampliamente el mundo conyugal y familiar. El divorcio, está en constante aumento, hace cada vez más frágil y favorece una alteración de la vida afectiva que ya no es lugar de confianza y de seguridad, para los adultos y para los niños. En estas condiciones, muchos jóvenes no reciben el estímulo para comprometerse en la unificación de la propia vida pulsional porque la relación con el otro no siempre es gratificadora. Los adultos no saben afrontar las propias dificultades afectivas, los problemas de la comunicación conyugal y las edades de la vida de una pareja, de modo que rompen su relación frente a la más pequeña contrariedad. Hemos entrado así en la sociedad de la ruptura y de ausencia de relaciones. Es suficiente que en la pareja haya un conflicto o una incomprensión, para que los partner crean que ya no se aman y decidan separarse. El divorcio se ha convertido en un punto de referencia, pues la ley que inicialmente lo limitaba y reducía, ahora lo ha vuelto más fácil. Al crear la realidad social, en estos últimos años la ley ha llevado a un constante aumento de este fenómeno que corroe a las personas y a la sociedad. Esta ruptura es como un modelo para los jóvenes que ven que los adultos resuelven sus problemas con la separación, por lo que llegan a dudar de sí mismos y de la oportunidad de un posible compromiso de matrimonio. La misma sociedad no pone de relieve el compromiso y la estabilidad relacional cuando afirma que quiere legitimar las uniones de hecho, que no tienen el mismo valor de la pareja formada y comprometida en el matrimonio entre el hombre y la mujer. La sociedad crea las condiciones depresivas para desestabilizar a las personas que ya no confían en sí mismas y podríamos preguntarnos si efectivamente saben por que viven, trabajan y aman. 4. Una implosión psíquica Como es obvio, al no exaltar suficientemente los valores de la vida, la sociedad crea incertidumbre y temor en las personas que se repliegan sobre sí mismas, con la esperanza de encontrar en la propia vida psíquica lo que la sociedad no les ofrece. Este encerrarse en sí mismos sin duda es el reflejo de la privación, que es consecuencia de la filosofía individualista derivada del liberalismo. De este modo, la persona es restituida a su subjetividad y, al no encontrar lo que busca, corre el riesgo de perder su propia unidad dividiendo su búsqueda en aspectos particulares de sí misma. Vivimos, pues, en una sociedad desintegrada que presenta referencias muy contradictorias y favorece el desarrollo de personalidades divididas con grandes dificultades para unificarse psicológica y moralmente. Ante la falta de recursos culturales, morales y religiosos, las personalidades contemporáneas se vacían desde dentro. Los niños y los adolescentes dan la impresión de estar a ‘flor de piel’, son exitables y manifiestan serias dificultades de concentración. A menudo permanecen a nivel de una psicología sensorial y sufren al acceder a una psicología racional. La mayoría de las personas, jóvenes y adultos, desarrollan una psicología imaginaria y fragil que es más importante por sus percepciones narcisitas que por el descubrimiento de la realidad. El mínimo acontecimiento problemático los hiere y turba, manifiestan así una falta de resistencia frente a las frustraciones de la vida. Estas personalidades se organizan a veces en torno a un falso self y manifiestan dificultad en pertenecerse, en tomar posesión de sí mismas. Viven en la apariencia y fuera de la propia vida interior. Las actuales formas de vida no ayudan a las personas a elaborar el conflicto psíquico que existe entre las exigencias de la vida interior y las necesidades de la realidad. El proceso de interiorización es pobre y la vida interior es dejada de lado cuando la persona, al estar encerrada en su narcisismo y en su suficiencia, no logra integrar las riquezas de la cultura, de la religión y de la moral. Ella niega estos recursos creyendo no tener necesidad. Cuentan sólo las apariencias, la imagen que se quiere dar de sí a través de varias modificaciones físicas y con la intención de ser reconocida por los demás. El entusiasmo actual de los jóvenes de aparecer en las transmisiones televisivas, deja entender que quieren volverse estrellas, y expresa el deseo de ser valorados, mientras se encuentran en una situación de incertidumbre personal. Desean ser vistos y recordados físicamente. El cuerpo se ha convertido en el soporte de identidad de la persona que, no logrando aceptarse, se inventa un cuerpo imaginario. La representación de este cuerpo en la moda actual está desestructurada y el modo de vestirse con hábitos amplios y asimétricos es el síntoma de un cuerpo sin límites. También es la expresión del refugio de un cuerpo real, que se transforma a través de los tatuajes, del pier- DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 36 36 cing, de la escarificación y de la automutilación, como para hacer callar sus angustias y encontrar nuevos límites. Los individuos manifiestan así el temor de aceptar y de integrar el propio cuerpo real, porque no logran elaborar todas las tensiones internas provocadas por la vida pulsional. Ellos intentan escapar actuando sobre el cuerpo, mientras su vida interior permanece en la confusión de identidad. Tienen una visión del cuerpo más tribial que personal; no llegan a asumir su propia singularidad: su concepción del cuerpo es depresiva. El cuerpo es reducido a la piel porque la moda actual consiste ante todo en desestabilizarlo, para mostrar las superficies totalmente desnudas. Pero este fenómeno va más allá: bajo el falso pretexto de la espontaneidad y de la liberación de sí mismos, el exhibicionismo de la desnudez se ha vuelto dominante. De este modo un número cada vez más grande de personajes mediáticos se muestran desnudos en los periódicos y revistas porque no tienen hada que decir. Es verdad que cuando uno ya no puede pensar, hablar o elaborar ideas, muestra el propio cuerpo. La sociedad comercial exalta esta visión de un cuerpo psicótico. Las imágenes mediáticas, a través de la publicidad y la televisión, toman la delantera sobre los pensamientos y de año en año, producen escenarios que incitan a las personas a ser corporal y sexualmente impulsivas. Esta erotización de las representaciones sociales crea un clima de excitación sexual y de pasaje al acto con el cuerpo que cambia la concepción de la relación para con el otro. La voluntad de imponerse y de apropiarse del otro es una característica de la toma de poder con el fin de aprovechar de él/ella, más bien que inscribirse en un procedimiento relacional para conocerlo, comprenderlo, apreciarlo y hacer proyectos. La sexualidad es tan despegada del sentido del amor que se convierte en una actividad lúdica y principalmente narcisista pero también depresiva como lo atestiguan las peticiones de asesoramiento de parte de jóvenes y de adultos que desean liberarse de una sexualidad imaginaria, creada por el placer solitario, que no per- LA DEPRESIÓN mite un encuentro real con las personas amadas. Descubren haber sido engañados por los modelos sociales a los que habían adherido. En este contexto, paradójicamente las agresiones sexuales y las violencias carnales se han vuelto inaceptables porque todas las perspectivas incitan a actuar de manera impulsiva. Por tanto, hay un cambio entre las representaciones sociales del cuerpo y de la sexualidad y lo que se construye en la práctica, donde las personas están en búsqueda de comportamientos más sanos y auténticos. Los varios comportamientos que he descrito tratan de eliminar, suprimir y evitar todo lo que acontece en la vida interior, en vez de elaborarlo mediante varias actividades: la autoreflexión, la lectura, la búsqueda religiosa y moral, etc. 5. La angustia de vivir En las crisis existenciales, a menudo la angustia es el primer sufrimiento que se manifiesta. La angustia de vivir, frente a los propios compromisos y propias actividades. “¿Qué fin tienen estos esfuerzos?” “¿Para qué sirve lo que hago cotidianamente?” “¿A qué sirve mi existencia?”. El vértigo de la angustia invade e inhibe la mayor parte de las funciones de la vida psíquica. Teniendo compasión por la vida, la persona tiene compasión de sí misma, sin duda porque siente que pierde el sentido de la propia existencia. La angustia de vivir es una característica particular de la psicología humana que la literatura clínica de la vida psíquica ha puesto en perspectiva. La psicoanalista Mélanie Klein ha sido la primera estudiosa que ha tratado de identificar las raíces de esta angustia en el nacimiento de la psique del niño. La experiencia clínica y la elaboración teórica han confirmado su investigación. La doctora Klein demuestra que, incluso desde temprana edad, el niño está animado por pulsiones agresivas para imponerse en la vida, apropiarse del alimento para responder a sus necesidades y apropiarse de la presencia humana para encontrar apoyo. Los primeros aspectos de su personalidad se manifiestan rápidamente en el momento en que comienza a actuar a través de sus sensaciones, no obstante las actitudes positivas de sus padres. El niño atraviesa períodos depresivos, no en sentido médico sino en el sentido en que de mala gana debe renunciar a ciertas cosas, como el seno de la madre, para pasar a cosas nuevas. Del mismo modo, el niño vive momentos en los que puede considerarse perseguido, porque piensa que sufre las represalias de parte de las personas que ama por razones del mal que cree provocar por sus pulsiones agresivas. Este comportamiento lo encontramos en los adolescentes o en los adultos, que son curados con la psicoterapia o con el análisis, que inconscientemente experimentan un fuerte sentido de culpabilidad y de sufrimiento debido a su incapacidad de reparar al mal del que se sienten culpables debido a su agresividad interior. A menudo desean cambiar posición y proyectan el propio tormento hacia afuera acusando que el daño proviene del médico que les está tratando. Manifiestan lamentos que les conducen a frustraciones primitivas aún activas. Se sienten perseguidos y agredidos. La angustia de la persecución se ha convertido en una dominante para escapar a un sentimiento de culpabilidad personal, evidentemente imaginaria. El sentimiento de amor desaparece y el otro se vuelve un objeto malo; ya no puede ser amado. Es necesario, por tanto, acusarlo y reprocharle y las pulsiones destructoras para consigo mismo aparecerán como justificadas. Es un modo para reforzar la angustia de persecución y de escapar de la culpabilidad y de la desesperación. Es interesante observar este primer movimiento de la vida psíquica ocupado a elaborar las pulsiones agresivas y la culpabilidad. En el mejor de los casos, éstas son reajustadas en el amor al otro y en la elaboración de sus pulsiones. Pero, pueden perdurar también en una situación de conflicto permanente en aquel que cultivará acercamientos constantes contra sus padres y la vida. Emprenderá el proceso de su propia educación, de la sociedad y de la Iglesia. La angustia, así como el aburrimiento de vivir, no son lejanas a una angustia primordial vivida por DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 37 37 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 el Yo del sujeto que es la amenaza de la destrucción, que proviene de sus pulsiones agresivas. Son tan fuertes que constituyen un peligro que percibe el niño. Basta observar que los niños en crecimiento o en la escuela materna, si no son controlados por los adultos, se dejan transportar, por la propia violencia, contra sí mismos y contra los demás. Si un lactante tuviese la posibilidad de disponer de la bomba nuclear para obtener inmediatamente su biberón, sin duda la haría explotar. Pero por suerte el niño desarrolla actividades defensivas para protegerse y dirigir hacia el exterior esta agresividad, piensa que la amenaza viene desde fuera, lo que le permite colocar en buena posición las figuras de sus padres y la misma realidad. El amor de los sentidos lo protege, le da seguridad, lo sostiene, para decirle que la vida es posible y le da los medios para trazar la ruta. Conclusión Independientemente de lo que realmente es, la forma depresiva tiene siempre consecuencias psicológicas y espirituales. Aquellas espirituales las examinaremos en otra conferencia. Mientras tanto, podemos hipotizar que la vida psíquica del deprimido está marcada por una angustia de aniquilamiento, es decir, de estar privado de los propios medios, de no poder exis- tir más ni por los demás, ni por un ideal. Aquí reencontramos no sólo la experiencia del comienzo de la vida, sino una realidad inherente a la condición humana y que se resume a través del mal vivir, la melancolía y la depresión. Los antiguos constataron y reflexionaron sobre este fenómeno. Algunos de los primeros monjes cristianos experimentaron esta prueba en su ascesis. La conocieron bajo el término “acidia”, que significa el sufrimiento de estar en el mundo que tiene como consecuencia el desinterés por la vida. Pero la acidia está vinculada a la vida espiritual y se ejerce en el ámbito del deseo de Dios y de una relación creativa. La depresión es un modo de ser privado de sí mismo y de permanecer fuera de uso. Sin embargo, en el mundo moderno existe un nexo entre la depresión y la acidia. A menudo se ha descrito el sentimiento de impotencia y de pérdida de los sentidos como una componente de la depresión. Si la depresión es una enfermedad que es necesario curar, su entendimiento no puede reducirse a una simple afección individual, sobre todo porque este mal y este sufrimiento son ampliamente compartidos. No interpela sólo a la medicina sino también a las condiciones sociales porque los puntos de referencia se confunden y las exigencias de la vida espiritual no son respetadas con la escucha de la Palabra de Dios. Esto sucede porque no pode- mos interpretar la depresión como la fatiga de ser uno mismo, porque las personalidades contemporáneas deberían dejar de lado los valores trascendentes e inventar su vida por cuenta propia, contando únicamente sobre sus intereses subjetivos. La depresión, y de manera particular la depresión existencial, demuestra una realidad más profunda que ha tenido origen con la humanidad y que se manifiesta a través del rechazo y de la falta de adhesión a la vida. La tristeza ya no es sólo el fenómeno emotivo central de la depresión en que el sujeto está triste por algo, sino está triste de sí mismo, de su incertidumbre interior y por la falta de realización de sí mismo. Recurrir a la droga en las jóvenes generaciones es enmascarar esta problemática cuando tratan de calmarse interiormente con la cannabis, buscan nuevos estímulos con la cocaína y mayores performances con el ecstasy. Luchan contra una depresión existencial que, por un lado, proviene del rechazo de aceptar y de entrar en la vida. El hombre actual, como el de ayer, está comprometido en la misma problemática: ¿cómo aprender a amar la vida para encontrar la realización en su humanidad y descubrir el sentido de la existencia? P. TONY ANATRELLA Psicoanalista y especialista en psiquiatría social París, Francia DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 38 38 LA DEPRESIÓN MARIANO GALVE MORENO 4. Depresión y crisis religiosa “No se entiende que sin fe se pueda seguir adelante” 1. Planteamiento 1.1 Tres premisas, como punto de partida En nuestra cultura occidental, a pesar de definirse como “estado de bienestar”, están aumentando los síntomas difusos que bien podían calificarse de “síntomas depresivos”. La depresión, hoy, es la enfermedad de moda. Cualquiera que tenga problemas existenciales se diagnosticará y le diagnosticarán que está pasando una depresión. Nadie duda, tampoco, que la antigua configuración de nuestra vida está saltando por los aires y que mundo y religión están atravesando una profunda crisis, sin que nadie sepa, ni pueda, definirla en su totalidad y en sus relaciones. Lo que ya no es tan evidente y, con toda seguridad, no está de moda es la existencia de un fuerte vínculo – profundo y secreto – entre depresión y crisis espiritual. Y no lo es, porque nos estamos acostumbrando solamente a la evidencia de la exterioridad, negando lo que es vital para todo hombre: que la interioridad posee su propia respiración y suministra oxígeno a todo ser; que en ese lugar interior está el cimiento sobre el que se apoya todo vínculo estable con los demás, y, quizá, para algunos, la piedra angular que permite el sentirse habitado por el Otro; y que sólo y gracias a ellos – Dios y los demás – se alimenta nuestro espíritu, respira, se vuelve móvil, ardiente, y amistoso. Ocurre que éstos vínculos sanos, sanadores y sanantes están siendo, si no negados, sí desatendidos y, por tanto, cultura e individuo están siguiendo la fácil tendencia del “esfuerzo mínimo” que favorece el incremento depresivo. Las llamadas “enfermedades crónicas” lo son porque no se ha descendido a ese punto central privilegiado de nuestra interioridad y al no contar con las fuerzas que allí habitan, se ven obligadas a repetirse sin tregua, como el chiquillo a quien sus padres no quieren escuchar y que martiriza a todo el mundo con su insistencia. 1.2 Crisis de nuestra espiritualidad Tenemos que decir que nos aproximamos al punto en que los bienes externos – prosperidad y bienes materiales – están reemplazando a los bienes espirituales como ideal. Esta tendencia está ocasionando una considerable disociación y negación del papel que nuestras necesidades espirituales desempeñan en la vida. Aunque la prosperidad material aumente, nuestra necesidad de amar – la suprema y única norma religiosa – y que constituye una máxima garantía contra la depresión es descuidada y puede llegar a sucumbir. Por eso, nos aferramos a las satisfacciones externas, mientras que la difícil lucha por la riqueza interior y la paz de conciencia quedan libradas al azar, ocasionando, a mi entender, la raíz de la actual crisis religiosa. Nuestras luchas – entre el amor y el odio, entre ira y paciencia, entre compulsión y ascesis – reciben muy poca ayuda de nuestra atención y esfuerzos conscientes. Es cierto que nuestra gran necesidad de alentar y nutrir el amor y de suprimir y modificar el odio, están tratando de encontrar nuevas vías en la vida, pero como problema interno individual obtiene poco apoyo directo. En la depresión el espíritu enmudece y la vida se ausenta cuando nos negamos a confiar en ellos, cuando se les desprecia, oprime y encierra como un niño en el cuarto oscuro. Cuando esto ocurre surgen el sufrimiento, el daño, la pena y el dolor. En el deprimido, la vida parece no serlo, la historia y el movimiento vital parecen detenidos, la esperanza ya no sabe lo que espera, el ser ya no existe, se limita a ser una posibilidad de la que no es consciente. El deprimido no teme a la muerte ni la espera, la muerte es él mismo. En esa experiencia nada llega a sosegar ni apaciguar. Nada cerciora al depresivo de que está atravesando un proceso de recapitulación vital en sus dos aspectos, la vida y la muerte, vecinas y hermanas inseparables. Sin embargo, abajo del todo, bajo la espesa capa helada, la vida fluye todavía sin que nadie lo sepa, ni siquiera él mismo. Sólo allí se mantienen la vida como una llama piloto que resiste como un reducto en tiempo de guerra. Y, en esa capa profunda de nuestra interioridad, más allá de la ausencia nacerá esa misteriosa capacidad para renacer, recobrarse, perderse en el otro, plantarse en otra parte. En este sentido la queja y el síntoma son el resultado de una negociación entre la llamada a la vida y el miedo a vivir. La mirada curativa se complace en identificar las dos fuerzas presentes, pero escoge resueltamente uno de los dos bandos: el de ese deseo tímido y vacilante, que intenta hacerse oír y encontrar un camino entre las sutilezas de la angustia y los fosos de la culpabilidad. 2. Raíces de toda depresión: pérdidas significativas y ataque a todo lo bueno Religión y psicología existencial coinciden en señalar dos gran- DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 39 39 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 des causas que están en el origen de la dolencia depresiva: una es la pérdida de objetos significativos y otra es la mala estructuración del impulso destructivo. 2.1 Tanto a nuestro alrededor como en nuestro mundo interno existen muchas pérdidas La pérdida puede proceder de la infancia, en la que el padre o la madre murió o abandonó a la familia. La pérdida podría ser más reciente cuando un padre o una madre amado u odiado dejó esta vida sin una palabra de reconciliación. Quizá la persona amada no ha muerto sino que se ha marchado y ama a otro u otra. ¿Cómo puede demostrar el deprimido lo culpable que se siente por haber fallado, su ira por haber sido abandonado, lo desolado que se siente al haberse quedado solo, abandonado, sin ninguna recompensa ni reconciliación? Hay duelo también por la pérdida de la niñez, o por tener miedo a crecer. Por la pérdida de la juventud, de la belleza y la virilidad. Detrás está el temor de hacerse dependiente de los demás y darles pena. Los duelos como éstos traen desesperanza. El depresivo está lleno de una pesada y gris indiferencia, incluso hacia las personas que antes eran importantes para él. El amor se ha alejado, dejándote con la percepción de la ausencia del mismo. 2.2 La depresión como “separatividad” Me causa mucha pena cuando oigo decir alegremente a alguien: “Yo no creo en Dios”. Entonces tengo la vivencia de que siguiendo la moda y la más obtusa permisividad estamos perdiendo lo más valioso que tenemos y que, desgraciadamente, en el mismo movimiento se está adueñando de nosotros el virus depresivo. Desde el punto de vista religioso la palabra clave para entender la depresión se llama separatividad. El mal radical, que es la fuente de todas las vivencias depresivas, es de nuestra creencia errónea de que estamos separados de Dios, de nosotros mismos y de los demás. El sentimiento de haber dañado y destruido la relación con Dios y, lo que ella simboliza – su ligazón con el paradigma de la bondad –, menoscaba la confianza del depresivo en la sinceridad de sus relaciones posteriores y le hace dudar de su propia capacidad para amar y ser bondadoso. También pueden levantarse dudas con respecto al Sumo Bien. Bajo la presión de la ansiedad depresiva, la fe y la confianza en los objetos buenos suelen ser sacudidas. Los cambios significativos del humor ocurren con mayor probabilidad en aquellos que no han establecido, con seguridad, su entronque con Dios y no son capaces de mantener su gratitud hacia El. A la pérdida significativa de Dios se suma la grave destrucción del ritmo temporal. El deprimido pierde memoria selectiva y es incapaz de verse y releerse en su pasado; no acepta su presente, lleno de sufrimiento y soledad y, sobre todo, no tiene futuro porque, en el mismo movimiento de la pérdida de Dios, ha perdido también la trascendencia. La pérdida del futuro, sobre el que está cimentado el “sentido de la vida”, enloquece y trastorno el tiempo vivido. Así, por ejemplo, el intento de borrar del Acta Europea sus raíces cristianas, falsea nuestro pasado y, por eso mismo, lo tiñe con un tinte depresivo. En frase de Simone Weil, esta parcelación del tiempo, es cosa de criminales, prostitutas y esclavos. Es, pues, un distintivo de la desgracia”. Por eso, cuando los deprimidos bucean su pasado se encuentran con que estas pérdidas han sido más dolorosas y que las registraron en dimensiones más intensas que las personas no deprimidas aunque sólo se trataran de pequeñas traiciones, deslealtades, crueldades, denuncias, amenazas, ridículos, reproches, indignidades, celos e ingratitudes que tienen lugar en toda comunidad que no esté guiada por el amor y el perdón. 2.3 Efectos profundos de la separatividad: afecta al inconsciente Toda depresión y sus síntomas son internos y dificultan la fe en el amor. Todos estos peligros tienden a alejarnos de la bondad interior, por temor a la desilusión, al desamparo y a la inseguridad que nos amenazan. El sentimiento del daño causado por la separatividad – (de Dios, de los demás e incluso de uno mismo) –, la gran ansiedad que de ello se deriva, y la resultante incertidumbre acerca de la bondad de los representantes del bien, tienen por efecto aumentar la voracidad, la compulsión y los impulsos destructivos. Voracidad en primer lugar. La falta de conexión con las fuentes del Bien y de sus representantes, provoca un vacío interior que no pueden llenar mil y una cosas del mundo. Pero el hombre, intentará llenar el vacío y se embarcará en el mecanismo imparable de la compulsión. Compulsión a ser, o compulsión de codicia y de su homólogo, la ambición, que se relaciona con la rivalidad y la competencia en las relaciones humanas. Por último, la emergencia de los impulsos destructivos. A causa del vacío y de la insatisfacción, la rabia interna pone en marcha el mecanismo del odio. Consecuencia de ello es el empobrecimiento, porque la rabia impide la integración y la síntesis. 3. Curación. Salir de la depresión Las experiencias que son “timones de profundidad – el amor, DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 40 40 la creación y las experiencias religiosas – confieren un papel estructurador del individuo. Son las bases de toda fe, de todos los nacimientos y renacimientos. 3.1 Admitir el áspero sabor de la verdad Cuanto mayor es la crisis de sentido en nosotros y en nuestro mundo, más abundante es la demanda de revelaciones más o menos verdaderas y verídicas. También es cierto que la mayoría de las veces sólo se obtienen falsas respuestas a auténticas demandas. El primer deber del deprimido que quiere curarse de veras, es decir, que quiere cambiar el miedo en pena, consiste en dejarse caer sin una queja, sin pudor ni muecas como un niño cansado que no puede más de sueño y se duerme en el primer sitio que encuentra. No se crea que esto es cronificar el sufrimiento. Se trata sólo de una segunda oportunidad que el deprimido se puede conceder para encaminarse a su misma vitalidad profunda. Para ello es preciso que, en un impulso de fe poco común, el dolor sea recibido, aceptado, absorbido y digerido, y esto requiere dar sentido a las sensaciones y una gran capacidad de profundizar en las experiencias. Los monjes de occidente, los sabios orientales, los padres del desierto, los sufíes del islam han dedicado su vida a adentrarse en los caminos que llevan a la vida interior. Y saben bien que para llegar al núcleo de ese espacio interior – donde habitan los tiempos y lugares regidos por la gracia – hay que adentrarse en el misterio a través del tránsito por ese foso depresivo – admitir esa pena, esa caída, ese silencio – como unas bodas de sangre entre la vida y la muerte. 3.2 Partir de nuestra interioridad y ampliar y fortalecer el leve latido de la vida Pero la seriedad y la valentía carecen de sentido, si el deseo no es vivo, el corazón vivaz y los “pulmones escarlatas”. Esas zonas profundas de nuestra intimidad necesitan ser nutridas, protegidas y cuidadas con solicitud. El contacto LA DEPRESIÓN caluroso con los demás es el alimento principal del corazón. Tanto en el Evangelio como en la vida corriente existen seres que encarnan la verdad. Son a la vez auténticos, verídicos, verificadores y verificados. Sin recurrir a la palabra, revelan la realidad desnuda de los que se les acercan. La revelación surge de la misma actitud de esos seres de deseo y verdad ante quienes sentimos el anhelo y el valor de atrevernos a ser por fin nosotros mismos, a suprimir el anquilosamiento existencial, a contemplar sin complacencia nuestra timidez y nuestras temerosas aprensiones. 3.3 Dar tiempo al recorrido de la curación La transgresión fragua la culpabilidad y ésta el perdón y la reparación (Winnicott). Asimismo, esta última da origen a la aceptación de uno mismo, la solicitud, la bondad, la preocupación por los demás, la sensatez (Winnicott, de nuevo), que a su vez ocasiona el amor a Dios (el Evangelio). De suerte que la transgresión de la ley es el camino hacia la fiesta del padre (el hijo pródigo: “hay más regocijo en el cielo por un pecador que se arrepiente”...). 4. Terapias psicológicas y espiritual: reparación y reconciliación “Solamente comprendemos y tiene pleno sentido lo que hemos asimilado, mimado e incorporado a nuestra intimidad a través de la confesión y el perdón. Dejarse perdonar ante la presencia de otro es una alquimia que anima, reanima y vivifica”. Entre religión y psicoterapia analítica también hay coincidencia en este principio: cuando una presencia se hace ausencia, dicho objeto puede ser recreado, puesto en juego, sustituido en nuestro espacio interior gracias a la reparación y reconciliación. Cuando esto ocurre nace otra presencia aún más presente que la anterior, puesto que es interna, y hace que la vida prosiga su camino a pesar de la carencia y la muerte. El llamado “ejercicio de duelo” tiene en común que, ade- más de la carencia, implica unas elaboraciones, que son plenitudes arrancadas al vacío, realizaciones que trascienden a la pérdida, miradas despreciativas a la muerte, imágenes de la resurrección. 4.1 Reconciliación como aceptación, mejores relaciones, con nosotros mismos con los otros y una más clara percepción de la realidad externa e interna La situación de aceptación de nosotros mismos, ciertamente que da lugar a un gran dolor espiritual y culpa; pero también crea sentimientos de alivio y de esperanza, que a su vez hacen menos difícil la unidad personal. Esta esperanza está basada en el creciente conocimiento inconsciente de que la idea y la experiencia de Dios y de los demás, no son tan malas como habían sido sentidas en sus aspectos disociados por la depresión. La reconciliación es, por eso, la reparadora del propio ser. El sujeto deprimido ha aprendido que el único punto de apoyo que merece crédito es su interioridad cálida y estable que contrasta con la febril búsqueda de contactos múltiples y superficiales, antaño característica de su existencia. La curación les ha devuelto a su intimidad. Para el sujeto muerto y resucitado es el fundamento de otra manera de asumirse a sí mismo. Al salir de la nada depresiva, se vuelve interior por haber experimentado lo precario e insignificante de la exterioridad. Pero la reconciliación también actúa como reparadora de otros seres. La capacidad de asumir la soledad permite al reconciliado saber comprender y consolar el dolor ajeno, puesto que conoce por experiencia la reparación y la resurrección. Cuando asume el pesar del prójimo y lo habita se convierte en solicitud, compasión y responsabilidad. La reconciliación es asimismo creadora. Ama el mundo lo bastante como para tenerle apego y no lo teme demasiado como para transformarlo. Reune en sí esa ternura y violencia que originan las existencias animadas y las palabras vivas. Cuando la reconciliación puede DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 41 41 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 ser llevada a tales profundidades, los efectos perniciosos de la depresión disminuyen, llegándose a una mayor confianza en las fuerzas constructivas y reparadoras. El resultado es asimismo una mayor tolerancia con respecto a las propias limitaciones; así como también mejores relaciones con los demás y una más clara percepción de la realidad interna y externa. Así, en relación con la compulsión, “Wiliam James observó que se curan más depresivos mediante la conversión religiosa que con toda la medicación del mundo. Y considero que esto sigue siendo verdad a pesar de los grandes progresos realizados por la psiquiatría moderna”. La reconciliación, revestida de esas características, nos regala, ante todo, una relación sana con Dios, nuestro Padre, y con nuestro Redentor Jesucristo, un sí a la gracia y a la tarea de amarnos recíprocamente. 4.2 La aceptación reconciliada promueve la satisfacción En tanto el estado de no reconciliación es una fuente de gran desdicha, el acto de reconciliarse es percibido como sustrato de los estados anímicos de satisfacción y de paz y finalmente de la cordura. Esto, de hecho, constituye asimismo, la base de los recursos internos y de la elasticidad que pueden ser observados en aquellos que recuperan la paz espiritual aún después de haber atravesado una gran adversidad y dolor moral. Tal actitud, que incluye la gratitud en relación con los placeres del pasado y el goce de lo que el presente puede dar, se expresa en la serenidad. 4.3 La gratitud, como antídoto de la depresión Cuanto con mayor frecuencia se experimenta la gratificación en el acto de relacionarnos con Dios y con sus análogos, tanto más son sentidos el goce y la gratitud en el nivel más profundo, desempeñando un papel importante en toda sublimación y en la capacidad de reparar. La gratitud está estrechamente ligada con la generosidad. La riqueza interna se deriva de haber asimilado el bien, de modo que el individuo se hace capaz de compartir sus dones con otros. Así es posible introyectar un mundo externo más propicio y como consecuencia se crea una sensación de enriquecimiento. Tras la helada depresiva, puesto que la reconciliación ha nacido de la muerte, el espíritu conoce la gratuidad, lo recibido y lo dado. Esta vida gratuitamente recibida, y dada le enseña algo sobre el misterio de la filiación y la paternidad. Mediante el sentimiento de gratitud el creyente se abre a su historia y a la historia, que son historias de salvación. El polo opuesto es la memoria enferma, ocupada – y, en ocasiones completamente poseída – por el resentimiento, el rencor y la insatisfacción. El agradecido no se complace en hurgar constantemente en viejas heridas. Su sentimiento de gratitud irradia constantemente y ayuda a otros a liberarse de quejas, lamentaciones y acusaciones. El deseo moviliza enormemente el sentido de la vida. Se sabe que las neurosis y las depresiones asaltan a individuos petrificados en una actitud existencial unívoca. Por eso, volver a recuperar el sentido de la propia vida, es el punto crucial y primordial de la terapia, del mismo modo que constituye el instante fundamental de todo intento encaminado a la profundización en uno mismo. Salir de una depresión, es permitir de nuevo que este “sentido” actúe en el espacio de la interioridad: aprender de nuevo a vivir, a dejar que en nosotros actúen esas curas y bálsamos consoladores y exculpatorios que nos han sucedido a lo largo de nuestra historia. 5. Una vida nueva: experiencia renovada y resucitada “Es inconmensurable la importancia psicohigiénica de la terapia contra el miedo instaurada por Jesús. Incluso si contemplamos la cuestión simplemente desde la vertiente de la historia de las religiones comparadas se ve con claridad que Jesús es el único fundador religioso que ha eliminado de la religión el elemento del temor depresivo”. Bernhard Hanssler Afrontar la muerte depresiva y renacer es la historia de toda depresión auténtica, haya sido o no bautizada con ese nombre por la medicina. Deprimirse y reponerse significa haber asimilado que la vida es más libre y que el deseo es capaz de renacer y resucitar. 5.1 En la depresión recobrar la “salud” implica recobrar el sentido de la vida El deseo es una manera de “estar presente” y “dar sentido” en contacto con uno mismo, el universo y el Absoluto. El hallazgo, dentro o fuera de uno mismo, de un lugar donde hay sentido, tiene que ser simultáneo al descubrimiento del sentido mismo, de su empleo, de los placeres y consuelos que proporciona, y de la libertad de la que son humildes instrumentos. De este modo, un pedazo de pan y un vaso de vino que hayan sido recibidos e incorporados como símbolo y “sentido”, representan todas las cosas buenas del mundo, e incluso, para los cristianos, toda la buena naturaleza amante de Dios. Profundamente incorporada, una ínfima partícula de pan puede hacer que entren en juego el infinito de nuestra interioridad, el infinito del mundo y el infinito de Dios. 5.2 En la depresión recobrar la “salud” implica recobrar la confianza básica Es necesario no tener nada que perder, no esperar ya nada de la DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 42 42 fuerza , no reivindicar la compulsión de ser, no creer en la supervivencia para confiar en la resurrección. La esperanza radical en medio de la desesperanza, la confianza en pleno desasosiego es un misterio: el de la vida que es más fuerte que la muerte. Esta confianza básica, que emerge de las profundidades del ser, tras su paso purificador por la muerte depresiva, fundamenta la realidad, la verdad del ser y la veracidad de sus relaciones con el mundo y su historia propia. 5.3 En la depresión recobrar la “salud” implica recobrar la autorización para amar y amarnos Tengo “vida” si permito que mi deseo obre en mi cuerpo, mi historia y mi mundo; amo si acepto, si espero del otro el mismo movimiento libre y confiado de su propio deseo. A esta consideración confiada y amorosa se le puede llamar autorización. Se muere al no ser amado, se revive al serlo. Por tanto, esa mirada autorizadora, esa relación amorosa LA DEPRESIÓN es el primero de los “gestos” para el que se ha impuesto la tarea de restaurar una vida, una historia, y una soberanía original. La madre, por ejemplo, es la primera dispensadora de esa “autorización”, de ese amor que autoriza. El primer ofrecimiento del seno, como respuesta al primer hambre, enseña al recién nacido que la necesidad anuncia la dicha, que al vacío de dentro corresponde la abundancia de fuera, que es dulce pedir y recibir. Pero esa primera aprobación de la necesidad inicial va a prolongarse a lo largo de la vida revivificada por cada experiencia de demanda satisfecha. Para los creyentes el Supremo dispensador de la autorización es Dios... que es total amor y total disponibilidad... Para los no creyentes evocaré la historia de aquel joven psiquiatra que se deprime e intenta suicidarse. Al salir, pregunta a un amigo qué tendrá que hacer para no recaer en los mismos sufrimientos. Éste le responde: “Tengo un truco para los que no creen en Dios. Para sentirnos vivos y reales hay que dejarse tocar todos los días por al- go o alguien”. Es necesario permitir que nos alimenten el corazón, que unos a otros nos hagamos grandes y emotivas señales de vida; hay que dejar que nos molesten, es decir, que nos animen con una mirada, una voz, un gesto y, si se puede, una caricia. Acabaré mi exposición con una llamada a poner en marcha todos y cualquier gramo de bondad autorizadora que exista en Dios, el mundo, comunidades, personas y cosas que den “sentido” a nuestra vida. La inclinación hacia la tendencia depresiva de nuestra sociedad es fuerte. Por eso, creo que las ciencias curativas del cuerpo y de la mente deberían aliarse con los recursos reconciliadores sanantes de la religión, para proporcionar, sin demora, el apoyo necesario a la honestidad y al bienestar íntimos, que forman parte de la realidad afectiva interna y son fuente de una comunión amorosa con el mundo exterior, donde viven los hermanos. P. MARIANO GALVE MORENO Psicólogo, Zaragoza, España DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 43 43 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 BENGT J. SÄFSTEN 5. La crisis del suicidio Introducción El suicidio comporta una crisis para la persona, para la familia y para la comunidad. Es un tipo de muerte singular. Toda crisis puede llevar al suicidio. Es el caso específico de una condición que requiere un análisis integrado que tenga en cuenta factores sociales, teológicos, biológicos, clínicos y subjetivos. El suicidio y la conducta suicida son el resultado extremo de una interacción muy compleja. Es muy raro que el suicidio se base en una decisión simple y lógica. Es el punto de llegada de un largo proceso en el que, bajo diferentes formas, las personas tratan de reducir o eliminar su profundo sufrimiento emotivo. Durante el último mes de su existencia terrena, muchas personas que atentan contra su vida han tenido un encuentro con un médico general o con algún otro que podía ayudarlas, incluida la Iglesia. Dado que la crisis del suicidio es muy compleja, existen formas que permiten intervenir y prevenir que esto ocurra. Otro aspecto muy importante – cuando el desastre ha tenido lugar – es ocuparse de los parientes del difunto, y en especial de los niños que han quedado huérfanos. Si es verdad que los progresos en la tecnología médica han acarreado controversias más complejas (de tipo médico, legal, moral y ético) con respecto a la vida y a la muerte, también es cierto que contamos con noticias de la depresión y del suicidio desde cuando existen documentos escritos. Existe la tendencia de interpretar las cosas partiendo de nuestras experiencias personales y de nuestras percepciones. Pero con el debido respeto por la ‘privacy’ de las personas, debemos tratar el argumento en forma muy abierta con los miembros de la comunidad, incluso cuando afrontamos temas como la depresión y el suicidio. Esta presentación se basa en mi trabajo cotidiano como médico sueco que trabajo en una ciudad universitaria de Europa del Norte, donde el suicidio es tratado como una emergencia médica y psiquiátrica. Lo que está fuera de discusión es que el suicidio constituye el mayor problema sanitario del mundo, con numerosos y variados aspectos relacionados con él. Definiciones Para comenzar examinemos las estadísticas que describen la depresión común. Se esperaba que la crisis estuviese declinando, y para decir la verdad no ha disminuido, aunque exista la disponibilidad de un mayor conocimiento y opiniones sobre el tratamiento. Constatamos que cerca de un millón de personas mueren anualmente por suicidio. En los últimos 45 años, la porcentual del suicidio ha aumentado del 60% en el mundo. Cada 40 segundos se comete un suicidio en el mundo. En Estados Unidos, cada dos horas un joven se quita la vida. El suicidio mata más adolescentes que cualquier otra enfermedad o causa natural. Lo encontramos entre las tres causas principales de muerte en las personas entre los 15 y 44 años de edad. Además, hay muchas tentativas de suicidio y actos suicidas que suicidios consumados. Es importante tener presente que las tentativas de suicidio son aproximadamente 10-20 veces más numerosas de los suicidios consumados. Asimismo, la estadísticas son difíciles de comparar y ante la particularidad del tema, podrían ser inexactas. En algunos países, el suicidio es un tabú absoluto. Gran número de informes se refieren a clasificaciones equivocadas de causas de muerte, accidentes debidos a causas desconocidas, y a los llamados suicidios crónicos u ocultos (como abuso de sustancias, escaso respeto por las regímenes médicos, etc.). También es una paradoja que mientras las depresiones son condiciones médicas bien definidas, y mientras las diagnosis oficiales se pueden evaluar más fácilmente desde un punto de vista estadístico, los suicidios son considerados como una entidad médica separada y por tanto es mucho más difícil comparar las respectivas estadísticas. No obstante esto, no hay que creer que de suyo las estadísticas oficiales sean representaciones equivocadas. De todos modos es necesario mantener cierta cautela en la interpretación de los porcentajes en los países con escasa población, en efecto, algo más o algo menos, podría tener el significado de muchos en términos de porcentaje. La progresión de la conducta suicida Sobre el particular, nos pueden ayudar algunas definiciones técnicas: – pensamientos suicidas: pensar en quitarse la vida – gestos suicidas: dirigidos hacia sí mismo, comportamientos potencialmente daniños que no tienen como éxito una herida física; – tentativa de suicidio: daño auto-infligido con la tentativa de una persona de quitarse la vida, pero sin que esto ocurra; – suicidio consumado: tentativa de suicidio cuyo resultado es la muerte. Debemos subrayar que también existe un número importante de los llamados suicidios ocultos sobre todo entre los ancianos, cuando llevan a la muerte la inedia y la falta de respeto de las prescripciones médicas. Estos suicidios ocultos DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 44 44 nunca se incluyen en los datos estadísticos. Se pueden encontrar actos suicidas incluso entre los niños que, por ejemplo, intencionalmente pueden tomar una overdosis de cualquier tipo de píldoras encontradas en los cajones de los padres, a menudo para llamar la atención sobre sus problemas. Raramente estos casos se reconocen como tentativas de suicidio. Factores de riesgo Entre los factores de riesgo encontramos las precedentes tentativas de suicidio, un miembro de la familia que ha cometido el suicidio, la internación en un hospital psi- LA DEPRESIÓN quizofrenia (5%). La depresión, por tanto, es considerada como uno de los principales factores de riesgo para una conducta suicida. Pero de por sí la depresión raramente es suficiente; la mayoría de las personas muertas por suicidio nunca ha sido curada contra la depresión. En muchos casos se ha descubierto que no ha habido un tratamiento antidepresivo antes de la muerte o si lo hubo fue inadecuado. Sentimientos de desesperación, de impotencia, de inutilidad y de soledad pueden ser oprimentes. Advenimientos que provocan estrés o sólo su previsión, pueden hacer surgir conductas suicidas (como un cambio de trabajo o de escuela, o cambios de posición). Nunca diremos suficientemente que todos tenemos la responsabilidad de vigilar frente a estos signos de alarma. Fases de planificación de un suicidio En la fase de decisión de un suicidio, el individuo combate contra las cuestiones de tipo moral y ético que implica el acto, se pregunta si es pecado o no, y qué efectos tendrá en sus parientes y amigos. A menudo, estos últimos observan que el período se caracteriza por ansiedad y agitación intensa. La fase sucesiva es la llamada fase del inicio, en la que el individuo formula planes concretos. En fin, sigue una fase de postergación, que a menudo es vista como un período en el que, paradójicamente, el individuo se relaja, en espera del momento oportuno para realizar el acto suicida. quiátrico, pérdidas recientes (luto, divorcio, pérdida del trabajo o de posición social, e incluso pérdida de reputación), aislamiento social, emigración, abuso de drogas o de alcohol, exposición a la violencia, pertenencia al sexo masculino. Otros factores de riesgo son los diferentes tipos de trauma infantiles, como el haber sido marginados y el abuso físico o sexual. El principal factor de riesgo para un suicidio completo es el haber efectuado ya una o más tentativas de suicidio. A menudo los transtornos psiquiátricos son elementos que llevan al suicidio, especialmente los de tipo depresivo (50-90%) y/o el alcoholismo, y en algunos casos la es- Factores de protección Generalmente, el trabajo, el tener una familia y una red social estable, son factores que protegen contra el suicidio. La participación en actividades religiosas puede ser otro factor protectivo, aunque también puede ser lo contrario. Históricamente, los porcentuales de suicidio entre la población católica han sido siempre más bajas con respecto a las registradas entre los protestantes y los hebreos. Quizá cierto nivel religioso de ortodoxia e integración es una medida más real de riesgo en esta categoría con respecto a una simple afiliación religiosa institucional. Por ejemplo, es conocido por todos que los católicos que han emigrado a otro país tienen un riesgo mayor de conducta suicida con respecto a quienes han permanecido en el país de origen. Prevención e intervención La tendencia al suicidio se puede tratar a nivel individual y a nivel de sociedad y se deberían tener en cuenta los factores de protección que hemos mencionado antes. La prevención incluye la educación en el ámbito de la comunidad sobre el problema del comportamiento suicida. No sólo el sector sanitario, sino todas las organizaciones que obran en ámbito comunitario pueden y deben estar involucradas en esta tarea. Debería restringirse el acceso a los medios comunes de suicidio (control sobre venenos, prescripción controlada de medicamentos, prudencia en el campo de las armas). Un suicidio frustrado o un suicidio consumado puede tener un efecto muy fuerte en la comunidad. Existen relaciones contradictorias sobre la influencia de un efecto contagioso que podría crear suicidios posteriores. Cuando en la comunidad ha ocurrido un suicidio, se deben emprender pasos adecuados, como planes precisos y líneas guía, che involucren a los miembros del staff y a la administración mediante protocolos y pautas claras de comunicación, que deberían hacerse anticipadamente para encontrar una ayuda médica, social y psiquiátrica. Estas pautas-guía son esenciales en las escuelas, en los lugares de trabajo y, no lo olvidemos, incluso en las diócesis y en las parroquias. Obstáculos para el tratamiento y la intervención Las actitudes hacia la conducta suicida varían de un país a otro. En algunos lugares o culturas, el suicidio es un tabú absoluto. No obstante esto también allí existe dicho comportamiento y, para la persona impreparada, puede generar tal ansiedad que afrontará el problema con una actitud de rechazo. DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 45 45 DOLENTIUM HOMINUM N. 55-2004 Suicidio médico-asistido El debate actual se concentra en el suicidio médico asistido más que sobre la eutanasia o sobre el suicidio propiamente dicho. Algunos han afirmado que el suicidio médico-asistido es una alternativa humana a la eutanasia activa. Otros creen que la distinción entre suicidio médico-asistido y eutanasia es imperceptible, pero en ambos casos la intención es llevar al paciente a la muerte. Sabemos que en la mayoría de los casos, está presente la depresión. No obstante la adversión que muchos médicos y moralistas médicos expresan hacia el suicidio médicoasistido, las encuestas muestran cada vez más que, en algunas circunstancias, muchos ‘ciudadanos comunes’ serían favorables a dicha forma de suicidio. Aunque numerosas asociaciones de la sociedad médica se oponen al suicidio médico-asistido, quiero afirmar con fuerza que este sigue a la orden del día. Otras formas de conducta suicida La auto-lesión puede ser considerada como otra forma contemporánea de suicidio o de autodestrucción. Las personas se hacen daño de muchos modos: provocándose quemaduras o laceraciones, arrancándose los cabellos, golpeando el propio cuerpo contra algo, bebiendo intensamente o asumiendo dosis excesivas de droga. En estos casos, nos encontramos frente a acciones que tienen un fuerte riesgo físico mas la persona no tiene necesariamente una intención suicida. Pero son siempre signo de un problema latente, que a menudo es tenido secreto y representa un reto para la profesión médica. Los medios de comunicación nos hablan en su crónicas de muertes, que incluyen también el “suicidio” como medio para provocar intencionalmente un daño a terceros por una causa política, a veces escondida bajo la máscara de la religión. A menudo escuchamos hablar de los llamados “kamikaze” o de “explosiones suicidas”. Este tipo de suicidio, que comporta la auto-inmolación, no tiene nada que ver con la depresión entendida en sentido mé- dico; no obstante, tiene grande impacto en nuestra actitud frente al suicidio, a la vida y a la muerte. Por tanto, el suicidio médicoasistido y estas últimas formas de comportamiento suicida no están asociadas necesariamente a la depresión en el contexto médico, sino que son aspectos importantes de las amenazas actuales a la vida humana. La experiencia sueca Suecia es un pequeño país que cuenta únicamente con 8,9 millones de personas. En la actualidad, nuestro standard de vida es uno de los más elevados. Cerca del 8% del PIB sueco está destinado al ámbito sanitario y a los servicios médicos. Se considera que nuestros ciudadanos están entre los que tienen una vida más prolongada. Aproximadamente el 18% de la población sueca está formado por personas mayores de setenticinco años y el 4,7% superan los 80 años. La expectativa promedio de vida es de 76,1 años para los hombres y de 81,4 para las mujeres. La sanidad y los servicios médicos suecos están organizados en un programa uniforme, a nivel nacional, que permite el acceso de cada persona a los mejores cuidados posibles. En Suecia, la salud es considerada como responsabilidad del sector público lo cual deriva de una tradición que se remonta al siglo XVI. Sólo el 8% de los médicos ejercen su profesión privadamente. El Ministerio de la Salud y de los Asuntos Sociales redacta programas generales para los servicios. La Dirección General del Gobierno para la Salud y el Welfare es la principal agencia sueca del sector, que tiene a su cargo supervisar la salud pública y privada y los servicios a nivel nacional. Nuestro país cuenta con cerca de 27,400 médicos. Los profesionales de medicina general que trabajan en los centros sanitarios proporcionan cuidados médicos, un servicio de asesoría y programas de prevención. Los servicios escolares sanitarios verifican regularmente la salud de los niños en edad escolar. En Suecia, el suicidio causa cerca de 1,500 muertos por año. Sólo para hacer una comparación, cerca de 600 personas mueren cada año en accidentes de carretera. Al parecer, las mujeres suecas experimentan el doble de episodios depresivos comparados con los hombres. Sin embargo, hay más suicidios entre los hombres. Los porcentuales entre los adolescentes han aumentado considerablemente, y en el grupo de edad comprendido entre 15 y 44 años el suicidio es la causa principal de muerte. La depresión es la experiencia más común entre las víctimas de suicidio más ancianas, mientras el alcoholismo es la diagnosis más común en aquellas más jóvenes. Se ha notado que algunas profesiones reunen mayores porcentuales de suicidio de cuanto se cree. Es sorprendente que las mujeres médico constituyan un ejemplo de ello; en general los porcentajes mayores de suicidio son frecuentes en las ocupaciones de mayor prestigio y con elevados sueldos. Nuestro programa nacional para la prevención del suicidio se basa en una estrategia desarrollada por el Centro para la Investigación y Prevención del Suicidio y de las Enfermedades Mentales en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, que ha realizado seis redes operativas nacionales. Los esfuerzos realizados en el campo de la educación se dirigen en particular a psiquiatras, psicoterapeutas, psicólogos y agentes sociales, pero también a los médicos generales. En las escuelas hay disponibilidad de líneas guía para prevenir el suicidio. Se ha dado mucho énfasis a la educación, en particular a nivel primario, y a eliminar las barreras para el trato, favoreciendo un mejor acceso a la asistencia. Como ejemplo podríamos citar un proyecto realizado por la provincia de Gotland que ha tenido éxito positivo, pero es necesario continuar en este camino. Aunque la finalidad principal del programa es trabajar en forma interdisciplinaria y tener un acercamiento integrado, en este caso algunas organizaciones, como las iglesias suecas, han sido implicadas sólo a nivel voluntario e individual. Se han instituido líneas telefónicas de ayuda destinadas a diferentes grupos, como por ejemplo niños, estudiantes o adultos, pero todavía queda mucho por hacer. DH 55 spa 1-79 6-05-2004 11:25 Pagina 46 46 Notas para concluir y perspectivas para el futuro El suicidio es un problema que no se refiere solamente al campo médico, sino también a aquel social, moral, económico y político. Es importante recordar que al menos el 10% de las personas que realizan un suicidio no han recibido una diagnosis psiquiátrica conocida. Notas generales sobre la prevención del suicidio en la sociedad Las personas no eligen estar deprimidas. Existen factores biológicos, bioquímicos, ambientales y sociales que pueden llevar a la depresión. La mayor parte de las personas que se suicidan no quieren morir, lo único que quieren es poner fin a su sufrimiento. Se necesita un debate abierto y un honesto intercambio de opiniones. LA DEPRESIÓN gramas de educación y de preparación para afrontar la muerte, los moribundos y los cuidados paliativos, aspectos importantes que merecen atención. Es necesario enseñar especialmente a los niños el modo como afrontar las dificultades. Las organizaciones comunitarias, incluida la Iglesia, deberían comprometerse en la prevención del suicidio con líneas guía pre-establecidas. Cada parroquiano que manifieste ideas suicidas o que amenace poner fin a su propia vida debería ser enviado de inmediato a un médico a o un servicio psiquiátrico. Ayudar a las víctimas a ser supervivientes ¿Quiénes son las víctimas, aquel que ha cometido el suicidio, el que ha buscado cometerlo pero que sobrevive, o la familia y los amigos que lo circundan? Ningún superviviente recorre el mismo camino de la asunción de culpabilidad. Sin emitir juicios, debemos aliviar su tremendo peso debido al sentido de culpa y de fracaso. A menudo, después de un suicidio la red estable que antes rodeaba a la familia, se desintegra tristemente, creando pérdidas secundarias. En este caso, se necesita un servicio de asesoría y de apoyo. Por tanto, los esfuerzos no deben concentrarse sólo en las depresiones médicas, sino también en otros factores para prevenir el suicidio, ya que incluso cuando ha habido la disponibilidad de un tratamiento eficaz de la depresión, este no ha logrado tener un impacto significativo sobre los porcentuales de suicidio. Dr. BENGT J. SÄFSTEN Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario (Akademiska sjukhuset) Upsala, Suecia Bibliografía Euthanasia and Physician-Assisted suicide. Michel Manning s.j., Paulist Press, New York/Mahaw, New Jersey, 1998 (ISBN 0-80913804-2). Reducing Suicide: a National Imperative, SK Goldsmith et al. The National Academies Press, Washington D.C., USA, 2002 (ISBN 0309-08321-4). The Clinica Science of Suicide Prevention (Volume 932 of the Annals of the New York Academy of Sciences). Ed. Hendin&Mann (ISBN 1-57331-330-0) Theme Issue: Depression, Ed. Glass. The Journal of the American Medical Association Vol. 289, Nº 23, 2003. Sitios Internet Debemos afrontar las crisis de suicidio como crisis relacionadas con el mundo de la salud pública. En este sentido, las políticas deben proporcionar un seguro, cuidados y servicios hospitalarios adecuados a todos los pacientes. Se deben promover y estimular iniciativas nacionales e internacionales (OMS) para prevenir el suicidio, así como también para crear centros de prevención, para afrontar las crisis y centros telefónicos de ayuda. No sólo los pacientes, los médicos y los agentes, sino también las organizaciones que obran fuera del sistema sanitario, deben ser involucrados y educados en torno a la depresión, al control del sufrimiento, a los cuidados paliativos y a la calidad de vida. Se necesitan pro- recuperación. Los sobrevivientes tienen diferentes métodos para afrontar la situación, pero hay que animarlos para que sigan adelante en el viaje de la vida. De ser posible, continúen incluso siendo miembros activos de la Iglesia católica o de otras confesiones religiosas. Casi in excepción, un suicidio consumado deja a las personas en un complejo proceso doloroso. Debemos llegar a las víctimas y a sus familias y comunicar un sincero compromiso a favor de su bienestar espiritual y emotivo. No hay duda de que quienes están cerca de la persona que se ha quitado la vida pueden transcurrir varios años en la angustia, por la falta de respuestas a cuestiones referentes a la muerte y http://www.who.int/mental_health/ OMS, Prevención de la conducta suicida http://www.psychiatry.ox.ac.uk/csr Centre for Suicide Research, University of Oxford, Britain http://www.siec.ca Suicide & Education Centre, Canadá http://www.mentalhealth.org/suicideprevention/strategy.asp National Strategy for Suicide Prevention, U.S.A. http://www.suzidprophylaxe.de Deutsche Gesellschaft für Suicidepräevention, Germany http://www.ki.se/suicide/english/index.html National Centre for Suicide Research ad Prevention of Mental III.Health, Sweden http://www.survivorsofsuicide.com Survivors of Suicide http://www.1000deaths.com/1000deaths.html Informaciones para los supervivientes http://www.survivingsuicide.com Informaciones para los supervivientes http://www.befrienders.org/suicide.htm Organización internacional de voluntarios que trabaja en el ámbito de la prevención, dirigiéndose en particular a las generaciones jóvenes.