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Manifestaciones cutáneas de enfermedades
sistémicas
El objetivo de éste artículo es destacar presentaciones dermatológicas comunes dónde se
necesitan de futuras determinaciones para excluir una enfermedad sistémica subyacente.
Dr. Adriene Lee
Australian Family Physician, vol 30, N° 7, Julio 2009, 498-505
Desarrollo
Los problemas dermatológicos son razones comunes de presentación a médicos generales.
En algunos casos, se necesita saber si la el problema es una manifestación de una
enfermedad subyacente más seria.
El objetivo de éste artículo es destacar presentaciones dermatológicas comunes dónde se
necesitan de futuras determinaciones para excluir una enfermedad sistémica subyacente,
para discutir las características cutáneas clásicas de enfermedades sistémicas específicas, y
para descartar síndromes paraneoplásicos cutáneos raros.
Prurito generalizado
El prurito es un problema dermatológico frecuente. El prurito generalizado en ausencia de
rash requiere la investigación y exclusión de una enfermedad sistémica subyacente (tabla
1). Muchos pacientes pueden desarrollar escoriaciones, y en ocasiones puede desarrollar
nódulos de prúrigo y es importante distinguirla de enfermedades cutáneas primarias como
escabiosis o eccema (figura 1). En algunos pacientes, la xerosis puede reducir el prurito
utilizando sustitutos de jabones y emolientes. En otros, es claro que el prurito se desarrolló
con una relación temporal al comienzo de medicaciones nuevas y al suspender la misma
desaparece el prurito.
Tabla 1. Causas de prurito generalizado
Causas de prurito
Desórdenes
hematológicos
Anemia por deficiencia de hierro
Enfermedades mieloproliferativas
incluyendo policitemia, leucemia
Gammapatía monoclonal y mieloma
múltiple
Linfoma
Enfermedades
renales
Uremia
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Enfermedades
hepáticas
Enfermedades
endócrinas
Colestasis
Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Figura 1. Escoriaciones y nódulos de prúrigo en un paciente con prurito en ausencia de
patología primaria cutánea.
En los pacientes en los que persiste el prurito, es necesario realizar una historia clínica,
exámen y screening del prurito para excluir una enfermedad sistémica subyacente. En la
figura 2 se muestra un enfoque de un paciente que presenta prurito generalizado. Se intenta
buscar enfermedades sistémicas subyacentes. Las opciones terapéuticas que resultan
beneficiosas incluyen antihistamínicos, doxepina, inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina y mirtazepina.
Figura 2. Estudio de un paciente con prurito generalizado.
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Eritema nodoso
El eritema nodoso es una inflamación aguda reactiva del subcutis o paniculitis.
Comúnmente afecta a mujeres jóvenes, presentándose como nódulos simétricos sobre la
superficie extensora de las piernas (figura 3). Los pacientes pueden tener fiebre, artralgias,
y malestar general. La mayoría de los casos tienen un curso autolimitado.
Figura 3. Nódulos eritematosos en la superficie extensora de piernas en eritema nodoso
Cuando un paciente se presenta con eritema nodoso, se deben realizar una serie de
determinaciones para buscar la causa asociada (tabla 2). En algunos casos no se encuentra
causa subyacente. En los casos atípicos en los que el proceso no resuelve, las lesiones se
ulceran, causan atrofia o cicatriz, se extienden en la superficie extensora de las piernas, se
requieren de otras investigaciones que incluyen la biopsia de piel en busca de otras causas
de paniculitis. Estos casos deben ser estudiados por especialistas.
Tabla 2. Causas e investigaciones en el eritema nodoso.
Causas de eritema nodoso
InfeccionesBacterianas, ej
Estreptococo, Yersinia,
Salmonera, Campilobacter
Virales, ej Epstein Barr
Micobacterias
Sarcoidosis
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Malignidad
Leucemia, linfoma (raro)
Postradioterapia
Estudios
Hisopado de fauces,
ASTO, anticuerpos
antidoble cadena de ADN
Serología y cultivos de
heces cuando sea
necesario
Ante sospecha clínica-Rx
de tórax, Mantoux
Rx de tórax, inhibidor de
la enzima convertidora de
angiotensina, calcio
Historia y exámen
Hemograma completo
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Embarazo
Dosaje de subunidad Beta
Historia de aftas orales y
genitales
Reciente comienzo de
anticonceptivos,
tetraciclinas.
Síndrome de Behcet
Drogas
El manejo es de soporte, incluyendo reposo en cama, drogas anti-inflamatorias no
esteroideas. En casos más severos se necesita el uso de corticoides sistémicos.
En todos los casos, considerar y excluir una enfermedad sistémica subyacente, en particular
la sarcoidosis.
Vasculitis cutánea
La vasculitis es la inflamación de los vasos sanguíneos, que puede afectar a vasos
pequeños, medianos o grandes. La vasculitis de vasos pequeños y medianos puede
presentarse con signos cutáneos. En cualquier paciente que presenta una vasculitis cutánea,
es importante buscar evidencias de vasculitis sistémicas, que tienen implicancias más
serias.
Las vasculitis de los vasos pequeños afectan las arteriolas, capilares y vénulas y
clásicamente se presenta como pápulas palpables purpúricas y placas (figura 4). Esta es la
forma más común de vasculitis cutánea, típicamente afectando los miembros inferiores y
áreas dependientes. Hay gran número de causas reportadas (tabla 3).
Tabla 3. Causas de vasculitis cutáneas.
Infecciones
Bacterianas
Virales
Micobacterias
Estreptococo, meningococo,
infecciones del tracto urinario
Hepatitis B y C, HIV
Tuberculosis
SLE y condiciones relacionadas
Artritis reumatoidea
Esclerosis sistémica, síndrome de
Sjogren
Enfermedades del
Dermatomiositis
tejido conectivo
Vasculitis de vasos medianos
(granulomatosis de Wegener,
poliarteritis nodosa, síndrome de
Churo-Strauss)
Hematológicas
Mieloproliferativas
Malignidades
Linfoma
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Drogas
Idiopática
Gammapatía monoclonal
Mieloma múltiple
Antibióticos, antihipertensivos
Púrpura de Schonlein-Henoch
Figura 4. Múltiples pápulas purpúricas palpables y placas-un caso de vasculitis cutánea de
pequeños vasos.
La vasculitis de vasos medianos es menos común y a menudo está asociada con vasculitis
sistémica y enfermedades del tejido conectivo incluyendo lupus eritematoso sistémico
(SLE), granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosay síndrome de Churg-Strauss. Estas
enfermedades afectan a vasos pequeños y medianos. Los hallazgos cutáneos de la vasculitis
de vasos medianos incluyen nódulos subcutáneos, livedo reticularis y úlceras (figura 5).
Figura 5. Características de una vasculitis de vasos medianos- úlceras inflamatorias,
nódulos ulcerados y livedo distal.
El factor más importante en el manejo de pacientes con vasculitis es la detección del
compromiso sistémico, esto requiere del manejo del especialista, y tienen mayor potencial
de morbilidad. Se necesita una historia clínica completa preguntando sobre artralgias,
síntomas sistémicos y gastrointestinales complementado por un exámen clínico completo.
Se necesita una biopsia de piel lesional para histopatología para confirmar el diagnóstico.
La tabla 4 detalla las investigaciones para un paciente que presenta vasculitis, para buscar
la causa y compromiso sistémico.
Tabla 4. Investigaciones en un paciente con vasculitis cutánea.
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Todos los pacientes
Pacientes seleccionados
Hemograma completo
Urea, electrolitos y creatinina
Tests de función hepática
Anticuerpos anti-nucleares
(ENA)
Anticuerpos citoplasmáticos
antineutrofílicos (ANCA)
Factor reumatoideo (FR)
Análisis de orina
Orina-microscopía de
contraste (células rojas
glomerulares)
Biopsia de piel- histología y
considerar
inmunofluorescencia directa
Serología de hepatitis B y C
Electroforesis de proteinas séricas
ASTO, anticuerpos anti ADN
Hisopado de fauces- microscopia y cultivo
Cultivos de sangre
Orina- microscopía y cultivo
Biopsia de piel-tinción de Gram,cultivo, tinciones
especiales y cultivos para otros organismos ej
hongos
Serología de HIV
Otras serologías: crioglobulinas, niveles de
complemento sérico, anticoagulante lúpico,
anticuerpos anticardiolipina, test de sangre oculta
en materia fecal (para púrpura de SchonleinHenoch)
Radiografía de tórax, test de Mantoux
En pacientes con púrpura palpable, se debe tomar una segunda biopsia para
inmunofluorescencia directa si se sospecha de púrpura de Schonlein-Henoch (HSP). La
presencia de Ig A en la pared de los vasos confirma el diagnóstico de HSP, que también
puede afectar las articulaciones, intestino y riñones, y necesita un monitoreo a largo plazo
de la función renal, ya que el compromiso puede desarrollarse años posteriores luego del
episodio de vasculitis cutánea.
El tratamiento está dirigido a la causa subyacente.
Qué hay que buscar?
Enfermedad hepática crónica
La enfermedad hepática crónica está asociada con un número de manifestaciones cutáneas.
Algunas de éstas ocurren en cualquier paciente, mientras otros son más específicas a la
causa de la enfermedad hepática.
Cualquier paciente con deterioro hepático crónico puede tener telangiectasias, eritema
palmar, ictiosis adquirida o púrpura vascular en asociación con coagulopatía. La colestasis
puede asociarse con hepatitis y prurito generalizado, que puede ocasionar cambios
secundarios como escoriaciones y nódulos de prúrigo (fig 1). La infección por hepatitis C
se ha asociado con varias manifestaciones cutáneas (tabla 5, figura 4,6).
Tabla 5. Manifestaciones cutáneas en infección por hepatitis C.
• Vasculitis cutánea-urticariana, leucocitoclásica, crioglobulinemia
• Poliarteritis nodosa
• Porfiria cutánea tarda
• Liquen plano
• Eritema necrolítico acral
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Figura 6. Liquen plano- pápulas violáceas que han sido reportadas en infección por
hepatitis C.
Enfermedades del tejido conectivo
Las enfermedades del tejido conectivo generalmente tienen hallazgos clínicos
característicos, algunos de los cuáles son específicos de la enfermedad. Reconocer éstos
signos ayudará a diferenciar entre las distintas enfermedades, aunque se pueden ver
superposición. Los diferentes signos cutáneos específicos y no específicos se detallan en la
tabla 6, y se ilustran en las figuras 7-10.
Tabla 6. Hallazgos cutáneos clásicos más comunes en enfermedades del tejido conectivo.
Enfermedades del
Manifestación cutánea
tejido conectivo
Lupus eritematoso
Lupus eritematoso
sistémico
Lupus cutáneo subagudo
Lupus eritematoso
discoide
Eritema malar (figura 7), alopecia lúpicaRash
anular/psoriasiforme afectando brazos y “V”
del escote (figura 8)Placas bien delimitadas con
escama adherente causando cicatriz o alopecia
cicatrizal
Dermatomiositis
Rash heliotropo
Pápulas y signo de Gottron (máculas violáceas
y pápulas sobre articulaciones interfalángicas y
metacarpofalángicas)
Rash macular violáceo o poiquilodermia en
hombros y caderaManos de mecánico
(hiperqueratosis en borde cubital de los dedos)
Calcinosis
Esclerosis sistémica,
síndrome de CREST
(figura 10)
Calcicosis
Fenómeno de Raynaud
Esclerodactilia
Telangiectasia
Infartos digitales
Artritis reumatoidea
Nódulos reumatoideos
Bandas subcutáneas lineales
Dermatitis reumatoide neutrofílica
Otros cambios cutáneos Fotosensibilidad
en enfermedades del
Vasculitis y úlceras
tejido conectivo
Cambios en el pliegue ungueal (eritema
8
periungueal, telangiectasias en pliegues
ungueales)
Pioderma gangrenoso
Figura 7. Eritema malar en lupus eritematoso sistémico.
Figura 8. Rash psoriasiforme de lupus eritematoso cutáneo subagudo afectando la “V” del
escote.
Figura 9. Cicatrices, placas eritematosas bien delimitadas, hipopigmentación e
hiperpigmentación en áreas expuestas al sol en lupus eritematoso discoide.
Figura 10. Calcicosis cutánea, esclerodactilia y telangiectasias del síndrome de CREST.
La calcicosis cutánea puede también verse en esclerosis sistémica y dermatomiositis.
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Si un paciente presenta cambios cutáneos consistentes en una enfermedad del tejido
conectivo, es importante:
- Confirmar el diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo y distinguirlos entre ellos
usando serología incluyendo anticuerpos antinucleares, ADN doble cadena,
- Buscar evidencias de enfermedad sistémica-hemograma completo, urea, electrolitos y
creatinina, tests de función hepática, análisis de orina y cuando sea apropiado
anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina.
En los casos en los que se sospeche dermatomiositis las investigaciones apropiadas
incluyen: creatinkinasa, biopsia, resonancia magnética del músculo afectado o
electromiograma y en adultos buscar malignidad.
Una biopsia de piel puede mostrar características histológicas específicas de SLE,
dermatomiositis y esclerodermia, y se puede utilizar la inmunofluorescencia directa para
buscar la banda lúpica.
El tratamiento de los cambios cutáneos requiere estricta fotoprotección y el uso de
corticoides tópicos. En algunos casos, se necesita tratamiento sistémico. Se han utilizado
corticoides, hidroxicloroquina, metotrexate, azatioprina, micofenolato, ciclosporina,
ciclofosfamida, inmunoglobulina intravenosa y más recientemente rituximab. Estos
pacientes deben tener un seguimiento por un profesional especialista.
Qué es lo que no se nos debe pasar?
Se debe resaltar la importancia de descartar síndromes cutáneos paraneoplásicos. Ciertas
malignidades, en particular las hematológicas, pueden presentar características cutáneas
específicas (tabla 7). En particular el mieloma múltiple ha sido asociado con un número
importante de síndromes cutáneos. La presencia de éstos síndromes paraneoplásicos y
características cutáneas deberían instituir la búsqueda de malignidades. La falta de
reconocimiento de éstas características puede resultar en demoras en el diagnóstico y
tratamiento.
Tabla 7. Manifestaciones cutáneas de malignidades internas.
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Características
cutáneas
Hallazgos clínicos
Engrosamiento
aterciopelado
Acantosis nigricans
hiperpigmentado en
(maligna) (figura
pliegues,
11)
cuello que involucra
labios y palmas
Dermatitis
Acroqueratosis
psoriasiforme con
paraneoplásica
distrofia ungueal que
(síndrome de
afecta manos, pies,
Bazex)
orejas y nariz
Eritema giratum
Patrón anular,
repens
eritema y escamas
Erupción eritematosa
Eritema migratorio
anular policíclica
necrolítico
afectando áreas
intertriginosas
Nódulos que afectan
Síndrome de Sweet cabeza, cuello, y
dorso de manos
Pioderma
Ulceras inflamatorias
gangrenoso
dolorosas con borde
especialmente la
violáceo; patergia
variante ampollar
asociada
(figura 12)
Pénfigo
Ampollas, erosión de
paraneoplásico
mucosas
Xantogranuloma
Placas amarillento
necrobiótico (figura purpúricas en áreas
13)
periorbitales y
flexurales
Xantomas planos
Máculas y placas
difusos
amarillentoanaranjadas
Engrosamiento de la
piel símil
Escleromixedema esclerodermia
asociado a infiltrado
papular eritematoso
Amiloidosis
Macroglosia, púrpura
Malignidad asociada
Adenocarcinoma intraabdominal, carcinoma de
pulmón, malignidad
linforeticular
Carcinoma de células
escamosas del tracto
aerodigestivo superior
Carcinoma de pulmón
Glucagonoma
Puede asociarse a
leucemia, linfoma,
mieloma múltiple
Puede asociarse a
leucemia, linfoma,
mieloma múltiple
Malignidades
hematológicas, timoma
Gammapatía
monoclonal/mieloma
múltiple
Gammapatía
monoclonal/mieloma
múltiple
Gammapatía
monoclonal/mieloma
múltiple
Gammapatía
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sistémica primaria
periorbital y pápulas monoclonal/mieloma
infiltradas
múltiple
Figura 11. Marcado engrosamiento papilomatoso aterciopelado del cuello que se extiende
a la cara y labios observado en acantosis nigricans maligna.
Figura 12. Pioderma gangrenoso que puede estar asociado a enfermedad del tejido
conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal y ciertas malignidades.
Figura 13. Placa purpúrica en el área periorbital- xantogranuloma necrobiótico.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?
Las manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas son amplias, variadas,
específicas y no específicas. El prurito generalizado y las vasculitis cutáneas son las
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presentaciones cutáneas más comunes en enfermedades sistémicas subyacentes. En ciertas
enfermedades crónicas como enfermedades del tejido conectivo y enfermedad hepática
crónica existen hallazgos cutáneos característicos. Las malignidades internas como el
mieloma múltiple se pueden presentar con hallazgos cutáneos distintivos, que necesitan
reconocerse para instituir la búsqueda de la neoplasia subyacente. La piel tiene el potencial
de proveer manifestaciones visibles y permitir el diagnóstico de enfermedades de todos los
órganos.