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Diagnósticode muerteencefálica Dr.SixtoBogantesLedezma NeurólogoHSJD-HNN Agosto2016 Objetivos “Entérminosde muerte(…)‘las medias tintas’ nodeben existir” Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009. § Datoshistóricos (terminología) § LegalizaciónCostaRica § Terminología § Protocolo diagnóstico § Prerrequisitos paraeldiagnóstico § Estadosclínicosconfusores § Hallazgos clínicos § Pruebas confirmatorias Datoshistóricos • 1947:reversibilidad condesfribilador Avanceenterapiasdesoporte • Pacienteinconsciente “sinesperanza” • Coma dépassé –pronóstico nodiagnóstico • TriadadeSchwab InclusiónEEG • 1968lanuevadefinición yelcomitéadhoc deHarvard • Transicióncorazónà cerebro • Comairreversible Journal of Critical Care 29 (2014) 673–678. Interrelación entremuertecerebral y trasplante deórganos • Avancestecnológicos +inicio detrasplantedeórganos - DILEMAÉTICO • Joseph Murrayen una cartaaR.Beecherescribió: “Primeroestá elpaciente moribundo,ydespués demanera distinta ynorelacionada,está elquenecesita unórgano para trasplante…Cuándo declarar lamuerte es unproblema por resolverindependientemente si es seguido detrasplante de órganos ono”. Journal of Critical Care 29 (2014) 673–678. Datoshistóricos • 1970’s discrepanciacriterios entre: Neurólogos UKyUSA 2pacientes“cumpliendocriterios”estabanintoxicadosynollegarona arrestocardiaco(sobrevivieron) • 1979Comisión delPresidente Equivalenciaentremuertecardiovascularycerebral,peronodaba criteriosneurológicos • 1994AcademiaAmericana deNeurología Comaonorespuesta Ausenciadereflejosdeltallocerebral Apnea(protocolo) Journal of Critical Care 29 (2014) 673–678. Datoshistóricos • Discrepancias“muerte delcerebro”vsdetodo elserhumano • 2007otraComisión delPresidente Definicióndemuerte:“cesedeltrabajovitalfundamentalenun organismovivo(trabajodeautopreservación)”. Muertecerebralequivaleamuerteporqueelorganismoyanopuede lograreltrabajoesencialquedefinealosseresvivientes. • 2010AcademiaAmericana deNeurología Actualizaciónyaclaracióndecriterios • MientrastantoenCostaRica: “LeysobreAutorizaciónparaTrasplantarÓrganosyMateriales AnatómicosHumanosysuReglamento” PublicadaenLaGacetaNº198del13deoctubrede1998. Journal of Critical Care 29 (2014) 673–678. Ley7409 Artículo 14.- Sialdonante selehanrealizadomedidas reanimatorias, para laconservación artificialdelasfunciones desusórganos, eldictamen dela muerte neurológica sebasaráenlaconstataciónyconcurrencia, por lo menos durante treintaminutos, yenlapersistencia dealguno delos siguientes signos: a)Ausencia derespuestacerebral conpérdida absoluta delaconciencia b)Ausencia derespiración espontánea c)Ausencia dereflejos oculocefálicos, conhipotonía muscular ymidriasis noreactiva Entodo caso,deberádescartarselaexistenciadecondiciones comola hipotermia, inducida artificialmente, odelaadministración defármacos depresores delsistemanervioso central.(¿THE?) Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409. Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009. Ley7409 Artículo 15.- Elcertificado dedefunción, enloscasosdeconservación artificialdelasfunciones delosórganos, losuscribirán tresmédicos del hospital endonde fallecióelpaciente,entrelos cualesdeberán, necesariamente, figurar unneurólogo oun neurocirujano yeljefedel servicio hospitalario osusustituto. Enlos casosmedicolegales, podrá figurar, además, elmédico forense que designe elDepartamento de Medicina LegaldelOrganismo deInvestigaciónJudicial.Ninguno deestos facultativospodrá formar partedelequipo que vayaaextraerlosórganos o materialesanatómicos oaefectuareltransplante. Lahoradeladefunción seráelmomento apartir delcualseverifique la concurrencia delossignos descritos enelartículo anterior. Asídeberá constarenelexpediente clínico, conlasiguiente especificación: “Cadáveren oxigenación paraobtenerórganos ymaterialesanatómicos para transplante”. Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409. Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009. Terminología • Muertecerebral ¿Sólo elhemisferios? • Muerteneocortical Pacientesenestadovegetativo… • Muertedeltallocerebral ¿Cesefunción únicamentedeltallo? • Muerteencefálica Másaceptadocomomuerte“global” Escudero D.et al. Consideraciones generales sobre la muerte encefálica y recomendaciones sobre las decisiones clínicas tras su diagnóstico. Med Intensiva.2009. Protocolo diagnóstico 2,3%muerteshospitalarias 12,4%muertesenunidadescríticos Med Intensiva. 2015;39(6):337---344 Aquívael protocolo nacional Diagnóstico prematuro • Neuroimagen normal • Normotensión sinsoporte vasopresor • Ausenciadediabetesinsípida • VariacionesFCmarcadas • Fiebre • Acidosismetabólicamarcada Crit Care Clin 30 (2014) 813–831 • Hipotermia<32°C • Miosismarcada(toxicidad opiáceosuorganofosforados) • Mioclonus (toxicidadlitioo SSRI) • Exámenesdelaboratorio anormales • Toxicologíaséricaourinaria positivas Diagnósticos mimetizadores • Lesióncervicalalta • SíndromeGuillain-Barréfulminante • Intoxicaciónpororganofosforados • Sobredosisdebaclofeno • Sobredosisdebarbitúricos • Toxicidadconlidocaína • Aclaramientoretrasadodevecuronium Crit Care Clin 30 (2014) 813–831 Estados clínicos confusores Intoxicación • Sedantes(requiere 5vidasmediasconPFHy PFRnormales) • Desconocidososustancianocuantificableà 48hprevioexploración Hipotermia • Puedeserinducidapordrogas(opioides,BZD, fenotiazinas, ATC,litio) • Recalentamientopuedeimplicarrecuperación Crit Care Clin 30 (2014) 813–831 Vidamediadedrogasdepresoras SNC Crit Care Clin 30 (2014) 813–831 AAN2010- Prerrequisitos T O D O S • Coma,irreversible ydecausaconocida • Neuroimagen queexplicaelcoma • Ausencia delefectodedrogasdepresoras del SNC(realizar tamizajetoxicológico siindicado, sisedio barbitúricos los niveles séricosdeben ser<10ug/mL) • Noevidenciadeparalizantes(usar estímulos eléctricos siseusa paralizantes) • Ausencia detrastorno severo:ácido-base, THEoendocrino • Normotermia olevehipotermia (>36 °C) • PAS100mmHg omayor • Norespiraciones espontáneas Neurology 2010;74:1917 AAN2010- Exploración T O D O S • Pupilas noreactivasalaluz • Reflejo cornealausente • Reflejo oculocefálico ausente(examinarsólo sisepuede asegurarlaintegridad delacolumna cervical) • Ausencia dereflejo oculovestibular • Nomovimientos facialesaestímulos dolorosos enelnervio supraorbitario yATM • Ausencia dereflejo nauseoso • Ausencia dereflejo tusígeno alrealizarsuccióntraqueal • Ausencia derespuestamotora aestímulo doloroso enlas4 extremidades (los reflejos espinales son permisibles) Neurology 2010;74:1917 Reflejos detallocerebral SignodeLázaro • Dañohipóxico deneuronasespinales • Automatismosdesencadenables porestímulos Flexióndelcuello Estímulosdolorosos Testapnea • Dependientesdeltiempo Emergenoresuelvenendiferentespuntosdeltiempo después delaME • Experienciadelevaluador Diferenciarmovimientosmediadospormédulaespinalde movimientosderespuestaintencionales • Noexplicarafamiliaresgeneraconfusión Crit Care Clin 30 (2014) 813–831 AAN2010– TestApnea T O D O S • Pacientehemodinámicamente estable(inclusoconelusode vasopresores) • Ajustedelventiladorparaproveernormocarbia (PaCO23545mmHg) • Pacientepreoxigenado conFiO2100%pormásde10minparaPaO2 >200mmHg • Pacientebienoxigenadoconunapresiónpositivaalfinaldela espiraciónde5cmH2O • ProveerO2porcatéteraniveldelacarina a6L/minoadaptarun tuboTconpresiónpositivacontinuade10cmH2O • Desconectar elventilador • Respiracionesespontáneasausentes • Sangrearterialporgasestomadaalos8y10min,paciente reconectado alventilador • PaCO260mmHgomayor,o20mmHgsobreelvalorbasal • TestApneaabortado Neurology 2010;74:1917 Testapnea Muerteencefálica Resultadoindeterminado • Movimientos respiratorios ausentes • Movimientos respiratorios presentes • PCO2arterial60mmHg (opción deaumento 20mHg enPaCO2 sobre elbasalnormal de PaCO2) • PaCO2<60mmHg oelaumento dePaCO2es<20mmHg sobre elbasalnormal dePaCO2 • Resultado indeterminado y debe considerarse untest confirmatorio adicional • Testdeapneapositivo Testapnea • Complicaciones Hipoxemia Hipotensión Arritmiascardiacas • Nosepuederealizar: Nivelestóxicosincorregibles Inestabilidadhemodinámica o pulmonar Condiciones quecausan retencióncrónicaCO2(apnea obstructivadelsueñoo enfermedad pulmonar severa) Crit Care Clin 30 (2014) 813–831 • Terminacióntemprana Falloparapreoxigenar PobreadministracióndeO2 duranteeltest Altoflujo deO2intratraqueal (<10L/min) lavaCO2à fallo enalcanzaraumentoPaCO2 Gradientealveolo-arterial alto(>300) Acidosisleve(pH<7.30) Sellosdetóraxpor neumotórax Politrauma Pacientejoven Pruebaconfirmatoria • Acortartiempodeobservación • Eliminarnecesidaddeunasegundavaloración • Traumafacialsevero • Anormalidadpupilarpreexistente • Sospechadetóxicos • Apneadesueñoy/oretencióncrónicadeCO2 Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409. Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009. Ausenciadeflujocerebral Neurology 2010;74:1917 Ausenciadeactividad cortical DiagnósticodeME Constancia enexpediente • Fechayhoradedefunción Horaenquesecompletóeldiagnóstico • “Cadáverenoxigenación paraobtener órganos ymateriales anatómicos paratransplante” • “Condiciónactualirreversible,sesuspenderán medidas desoporte según necesidad deequipo ocriterio médico,denoprocederse adonación”. Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409. Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009. ¿Quiénestáautorizado arealizarel diagnóstico? • Neurólogooneurocirujano • Jefedelserviciohospitalariodondeestáelpaciente • Médicotratanteomédicotestigo • Notificacióndemédicoforenseencasomédicolegal Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409. Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009. ¿Quiénestáautorizado arealizarel diagnóstico? • Médicos capacitadosenlaatencióndepacientesneurocríticos: Intensivistas,neurólogos,neurocirujanos,anestesiólogos • Deben: ConocerelconceptodeMEysercapazderealizardiagnósticoclínico yvalorarlarealizacióndepruebasinstrumentalessegúnelcasoylos recursosdisponibles Diferenciarclaramenteentreloscriterioscientífico-médicosylos legales,socioculturalesoreligiosos Sercapazdeexplicaralasfamiliasdelospacientesfallecidosyalresto delpersonalsanitarioelconceptodeMEdemanerainequívocay comprensible.Evitarterminologíaconfusaquegenerefalsas esperanzasodudasrespectoalfallecimientodelpaciente.Debe transmitirdeformaclarayconcisaue laMEesinequívocamentela muertedelpacienteynoquequedelaimpresiónquesólohamuerto “unaparte”delpaciente. Escudero D.et al. Consideraciones generales sobre la muerte encefálica y recomendaciones sobre las decisiones clínicas tras su diagnóstico. Med Intensiva.2009. ¿Ydespués deldiagnóstico..? Potencialdonadorde órganos Negativafamiliaro contraindicación • Coordinación multidisciplinaria • Retirodemedidasde soporte “La muerte sólo puede causar pavor a quien no sabe llenar el tiempo que le es dado para vivir” Víktor Frankl EXTRAS Prerrequisitos (todos) 1. Existeunacausadecoma(clínicaoradiológica) conocida 2. Lacausaesirreversible 3. Seexcluyeron: Trastornosmetabólicos/endocrinos Hipotermia(temperaturacorporal<32° C) Hipotensión(PAS<90mmHg) Intoxicación(encasodetóxicoconocidorevalorarluegode pasadas4vidasmediasydesconocido48h) Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409. Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009. Hallazgos clínicos (30min) 1. Coma: Ausenciaderespuestacerebralconpérdidaabsolutadelaconciencia. 2. Pruebadeapnea: Ausenciaderespiraciónespontánea;prerrequisitosymetodología apropiada. 3. Ausenciadereflejosdetallo: Pupilas:fotomotor,cilioespinal Movimientosoculares:oculocefálico,oculovestibular Movilidadysensibilidadencara:reflejocorneal,reflejomasetero, reflejonauseoso Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409. Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009.