Download INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

INFECCIÓN DEL TRACTO
URINARIO
DRA. MÓNICA TERRY MORA
MÉDICO INTERNISTA
LA NECESIDAD DE UNA
GUÍA PRÁCTICA

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

Las infecciones del tracto urinario ( ITU ) son la
segunda causa de indicación empírica antimicrobiana.
Las muestras de orina constituyen el especimen más
examinado en los laboratorios microbiológicos del
mundo.
Hay evidencia de gran variación de criterio en el uso
de test diagnósticos, en la interpretación de signos y
síntomas, en la iniciación de tratamiento antibiótico.
El uso prudente de antibióticos reduce la resistencia
bacteriana y el riesgo de eventos clínicos adversos.
INTRODUCCIÓN
 Las
ITU constituyen un importante problema
de salud; 150 millones de casos se producen
en el mundo. Sólo superada por infecciones
del tracto respiratorio.
 Pero, en el adulto mayor, la ITU es la
infección bacteriana más frecuente y el origen
más frecuente de bacteremias.
 La proporción de frecuencia entre mujeres y
hombres jóvenes es de 30:1. El incremento
de la edad tiende a igualar la proporción.
INTRODUCCIÓN

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

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

En mujeres jóvenes se detecta una frecuencia estimada de ITU de
0.5 a 0.7 infecciones por año.
En mujeres gestantes se detectan infecciones urinarias en un
porcentaje de 2 a 8% de casos. Importante: Veinte a 30% de
gestantes con bacteriuria asintomática progresan a pielonefritis.
La prevalencia de ITU en el adulto mayor es tan alta como 10 a 50%
de casos.
Las ITU asociadas a catéteres constituyen el 35% a 40% de todas
las infecciones nosocomiales; 10% de los pacientes cateterizados
por menos de 7 días y 15% de los cateterizados por más de 7 días
desarrollarán infección con un riesgo diario de 5%.
El origen bacteriano de ITU es el más común ( 80 a 90% ). El agente
etiológico más frecuente en ambos sexos es la Eschericia coli.
Los factores genéticos del paciente repercuten en la vulnerabilidad a
las infecciones urinarias.
En la mayoría de casos, las bacterias acceden a la vejiga a través de
la uretra ( mecanismo ascendente ).
DEFINICIÓN DEL
PROBLEMA



La ITU es una de las patologías más frecuentes de la
práctica médica, se caracteriza por el hallazgo de
microorganismos patógenos en el tracto urinario, en cantidad
establecida y en presencia o ausencia de síntomas.
La ITU es un término que abarca un amplio rango de
entidades clínicas, que tienen en común un urocultivo
positivo, es decir, detecta microorganismos patógenos en la
orina, uretra, vejiga, riñón o próstata.
La presencia de 105 microorganismos por mL de una
muestra adecuada de orina con total asepsia indica infección.
En mujeres sintomáticas los conteos pueden considerarse
positivos con tan sólo 102 microorganismos por mL.
NIVELES DE EVIDENCIA

1++ Meta-análisis de alta calidad, revisión sistemática de estudios
control randomizados
( ECR ) o con muy bajo riesgo de sesgo.

1+
Meta-análisis bien conducidos, revisión sistemática de ERC o con
bajo riesgo de sesgo.

1- Meta-análisis, revisión sistemática de ERC o con alto riesgo de sesgo.

2++ Revisión sistemática de alta calidad de estudios cohortes o casos
controles, con muy bajo riesgo de sesgo y alta probabilidad de hallar
relación causal.

2+ Casos controles bien conducidos o estudios de cohortes con bajo
riesgo de sesgo y moderada probabilidad de hallar relación causal.

2Casos controles y estudios cohortes con alto riesgo de sesgo y un
significativo riesgo de no hallar relación causal.

3 Estudios no analíticos, por ejemplo reporte de casos, serie de casos.

4
Opinión de expertos.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A
Al menos un meta-análisis, revisión
sistemática de ERC como se menciona en 1+
+ y 1+, y directamente aplicable a una gran
población.
B
Incluye evidencia 2++ y directamente
aplicable a una gran población.
C
Incluye evidencia 2+, directamente
aplicable a una poblaciób
 D Incluye evidencia 3 o 4.
BUENAS PRÁCTICAS
CLÍNICAS
 Práctica
adecuada de las mejores
recomendaciones, basadas en la experiencia
clínica de una guía desarrollada por un grupo.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Bacteriuria asintomática: Presencia de bacteriuria en cultivo cuantitativo
o por microscopía, en la muestra de un paciente sin síntomas típicos de
infección del tracto urinario alto o bajo. Debe ser confirmada por dos
muestras consecutivas de orina.

Bacteriuria sintomática: Presencia de bacteriuria en cultivo cuantitativo o
por microscopía, en la muestra de un paciente con síntomas típicos de
infección del tracto urinario alto o bajo. Su presencia puede establecerse
con una muestra simple de orina.

Catéter de largo tiempo: Permanece en el paciente por más de 28 días.

Catéter de corto tiempo: Permanece en el paciente de 1 a 7 días.

Piuria: Ocurrencia de >= 104 leucocitos/ml ( ó >= 10 leucocitos/uL ) o
más de 6 leucocitos alterados por campo de 40X en una muestra fresca
de orina. Piuria está presente en 96% de pacientes sintomáticos con 105
UFC en orina, pero sólo en < 1% de pacientes abacteriúricos y
asintomáticos.
La piuria en ausencia de bacteriuria puede ser causada por cuerpos
extraños (catéter urinario, litiasis, neoplasias), infección del tracto urnario
bajo o TBC.
ITU Y TODAS SUS PRESENTACIONES :
ITU BAJA
Incluye las cistitis y uretritis
 Se presenta con urgencia, disuria, polaquiuria,
dolor suprapúbico, turbidez, olor fétido de la orina,
hematuria. No incluye fiebre, escalofríos o dolor
lumbar.
 Los recuentos bacterianos son insignificantes en
uretritis y de 102 a 104 en el caso de cistitis.
 Es preciso diagnosticar los pacientes infectados
por gérmenes transmitidos por contacto sexual,
como C. trachomatis, N.gonorrea o herpes simple.
Los síntomas son de inicio gradual, tiempo de
enfermedad mayor a 7 días y no suele
presentarse dolor o hematuria, pero sí lesión
genital o secreción vaginal.

PIELONEFRITIS AGUDA
ITU ALTA
Presencia de signos y síntomas de ITU baja,
asociados a síntomas sugestivos de pielonefritis
como dolor torácico y/o lumbar, sensibilidad en
flancos, fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos,
incluso diarrea y otras manifestaciones de
respuesta inflamatoria sistémica.
 Presentan leucitosis notable y en la orina también
leucocituria, hematuria y sobre todo cilindros
leucocitarios.
 Las manifestaciones de pielonefritis aguda suelen
responder al tratamiento en 48 a 72 horas, salvo
gérmen no sensible al antibiótico, necrosis
papilar, abscesos u obstrucción urinaria.

ITU COMPLICADA
Se deben a factores anatómicos, funcionales o
farmacológicos que predisponen al paciente a
infección persistente o recurrente o a fracaso del
tratamiento.
 Su espectro comprende desde cistitis complicada
hasta urosepsis con shock séptico.
 Son infecciones asociadas al sexo masculino,
gestación,
infancia,
adulto
mayor,
inmunosupresión,
diabetes,
anormalidades
estructurales o funcionales del tracto urinario
( obstrucción al flujo de orina, reflujo
vesicoureteral, orina residual ), sintomatología
que se prolonga por más de 14 días, infección
nosocomial,
uso
de
catéter
urinario,
instrumentación
reciente,
uso
previo
de
antimicrobianos, resistencia antimicrobiana

FACTORES DE RIESGO PARA ITU
COMPLICADA
Hospitalización por dos o más días en los
precedentes 90 días.
 Residencia en casas de cuidado crónico, terapia
endovenosa en casa,
 Diálisis de largo tiempo con orina residual o
infección de riñones no funcionantes.
 Presencia de catéter urinario.
 Diabetes.
 Cuidados de heridas en casa.
 Hospitalización reciente por más de 5 días.
 Alta frecuencia de resistencia antibiótica en la
comunidad o en el hospital.
 Inmunosupresión.

ITU NO COMPLICADA
 ITU
que ocurre en pacientes con tracto
urinario normal, sin alteraciones funcionales o
anatómicas,
sin historia reciente de
instrumentación y cuyos síntomas están
confinados a la uretra y vejiga.
 Muy frecuentes en mujeres jóvenes con una
vida sexual activa.
ITU RECURRENTE
 Tres
o más episodios de ITU, demostrados
por cultivos en un período de un año.
 Reinfección:
infección asociada a un
patógeno diferente en un intervalo de tiempo
variable después de erradicar la primera
infección. Se presenta en el 80% de casos de
ITU recurrente.
 Recidiva: infección debida al mismo germen y
se diagnostica inmediatamente luego de
terminar tratamiento. Corresponde al 20% de
casos de ITU recurrente.
ITU NOSOCOMIAL
 Aparición
de infección urinaria a partir de las
48 horas de hospitalización de un paciente
que no tiene evidencia de infección a su
ingreso, y que se asocia a algún
procedimiento
invasivo,
en
especial,
colocación de catéter urinario.
ITU ASOCIADA A CATÉTERES

Entre el 10 a 15% de los pacientes hospitalizados que portan sonda urinaria sufren
bacteriuria.

El riesgo de infección es de aproximadamente 5% por día de sondaje.

Muchas cepas muestran resistencia antimicrobiana mucho mayor que la de los
microorganismos adquiridos en la comunidad.

Los factores asociados a mayor riesgo de infección por sonda son el sexo femenino, el
sondaje prolongado, enfermedad subyacente grave, desconexión de la sonda del tubo de
drenaje y defectos de las sondas.

Vías de infección: intraluminal o periuretral.

Inducen pocos síntomas, no suelen acompañarse de fiebre y a menudo remiten al
suspenderse el sondaje.

La complicacción más importante es la bacteremia por gram negativos, que se produce en
1 a 2% de casos.

En dos semanas, pese a todas las precauciones adoptadas, todos los pacientes sondados
terminan sufriendo bacteriuria.
ABSCESOS RENALES Y
PERIRRENALES

No son los más frecuentes abscesos intrabdominales. Los abscesos renales representan el
0.02% de las hospitalizaciones y los abscesos perirrenales el 0.2%.

Más del 75% de los abscesos renales y perirrenales se forman a partir de una infección
inicial de las vías urinarias. El 25% restante son de origen hematógeno.

Los abscesos perirrenales pueden fistulizar a través de la fascia de Gerota y penetrar al
psoas, músculos transversos y luego alcanzar la cavidad abdominal, el espacio
subdiafragmático y la pelvis.

So factores de riesgo: nefrolitiasis con obstrucción del flujo urinario, anomalías anatómicas,
antecedentes de traumatismo, intervención urológica o diabetes.

Los gérmenes más frecuentes: E. coli, Proteus, Klebsiella e incluso Candida.

Deben sospecharse cuando la fiebre persiste por 4 días o más, cuando los urocultivos
muestran flora polimicrobiana, cuando se conoce que el paciente tiene nefrolitiasis y
cuando la fiebre o piuria coiciden con urocultivo estéril.

El tratamiento consiste en antibióticos y drenaje, idealmente percutáneo.
ABSCESO RENAL
ABSCESO RENAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NECROSIS PAPILAR
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

Infección de las pirámides renales, secundaria a
vasculopatía renal o a la obstrucción de las vías
urinarias.
Son
factores
de
riesgo:
diabetes,
anemia
drepanocítica, alcoholismo, vascuopatía.
Los síntomas más frecuentes: hematuria, dolor en fosa
renal o abdomen, escalofríos y fiebre; aunque también
puede
ser
asintomático.
Puede
presentarse
insuficiencia renal aguda con oligoanuria, es más, si la
función renal de un paciente diabético o con
obstrucción crónica se deteriora súbitamente, se
tendrá en cuenta el diagnóstico aún en ausencia de
fiebre o dolor.
Algunas veces se esfascela la pirámide y el
diagnóstico se establece cuando se excreta el tejido
necrosado con la orina o se identifica una sombra
anular en el urograma excretor.
NECROSIS PAPILAR
ITU ENFISEMATOSA
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



Esta complicación poco frecuente se presenta, sobre todo, en
pacientes diabéticos y en aquellos con obstrucción urinaria.
La pielonefritis enfisematosa se caracteriza por evolución
clínica rápida caracterizada por fiebre alta, leucocitosis,
necrosis del parénquima renal y acumulación de gas en el
riñón y en los tejidos pernéfricos.
E.coli ocasiona la mayor parte de los casos.
En las radiografías simples se puede evidenciar gas en los
tejidos y su presencia se define con tomografía.
Se precisa resección quirúrgica del tejido afectado además
de antibióticos.
La cistitis enfisematosa también se detecta en pacientes
diabéticos, su gravedad es menor y su progresión más lenta.
Se presenta con dolor abdominal, disuria, polaquiura y a
veces neumaturia. La tomografía muestra gas en la luz y en
la pared de la vejiga. El tratamiento suele ser más
conservador.
ITU ENFISEMATOSA
ITU ENFISEMATOSA
PIELONEFRITIS CRÓNICA
Define nefritis intersticial crónica atribuida a
infección bacteriana renal mal tratada .

Consideran que es la primera causa de insuficiencia
renal crónica en niños.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DE BACTERIURIA
SINTOMÁTICA

1.
2.
El diagnóstico se establece con cualquiera de las dos
siguientes posibilidades:
Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre
( > 38), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico; y
urocultivo con >= 105 UFC/mL con no más de dos especies
de organismos. Ó
Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre
( >38 ), tenesmo, polaquiura, disuria o dolor suprapúbico,
más cualquiera de los siguientes:
- Nitritos o esterasa leucocitaria positiva.
- Piuria > 10 leucocitos/mL.
- Visualización de microorganismos en la tinción de Gram.
- Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen.
- Urocultivo con >=105 UFC/mL de un solo patógeno.
PREVALENCIA DE
BACTERIURIA
SINTOMÁTICA
 La
prevalencia de bacteriuria en mujeres no
gestantes, menores de 50 años, con síntomas
agudos de ITU es de 71. 6%.
Aproximadamente.
PREVALENCIA DE
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Japón: 50-59 años
60-69 años
>70 años
Suecia: 72 años
79 años
Escocia: 65-74 años
>75 años
H 0.6%
H 1.5%
H 3.6%
H 6%
H 6%
H 6%
H 7%
M 2.8%
M 7.4%
M 10.8%
M 16%
M 14%
M 16%
M 17%
FACTORES DE RIESGO PARA
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
 Sexo
femenino.
 Actividad sexual.
 Diabetes: incrementa la prevalencia de ITU
en mujeres de 2-6% a 8-18%.
 Edad.
 Institucionalización:incrementa la prevalencia
de ITU en las personas, de 6-16% a 25-57%
en mujeres y de menos de 6% a 19-37% en
hombres.
 Presencia de catéter urinario.
EXÁMENES AUXILIARES
 Sedimento
de orina.
 Tinción de gram.
 Tiras reactivas: nitritos, esterasa leucocitaria.
 Urocultivo: estudio estándar.
 Estudio
urológico:
ecografía
renal,
cistoscopía, urograma excretor, tomografía.
CLAVES ACERCA DE ITU
Bacteriuria no es una enfermedad: en personas
menores de 65 años es anormal según lo
presentado anteriormente, pero la bacteriuria es
común en mujeres institucionalizadas y pacientes
portadores de catéteres.
 Los test de bacteriuria o piuria no establecen el
diagnóstico de ITU: el diagnóstico de ITU se basa
en síntomas y signos. Los test que sugieren la
presencia de bacterias o células blancas en la
orina pueden contribuir al manejo y tratamiento
pero raramente tiene implicancias diagnósticas.
 Bacteriuria sola es raramente una indicación de
tratamiento antibiótico: la bacteriuria sólo es
absoluta indicación para tratamiento antibiótico
cuando su erradicación resulta en gran beneficio,
como el caso de gestantes, mas no de ancianos.

CLAVES ACERCA DE ITU


Hay un riesgo de resultados falsos positivos en todos
los test de diagnóstico de bacteriuria que no sean el
gold estándar: el gold estándar para el diagnóstico de
ITU es el cultivo de orina obtenido por aspiración con
aguja de la vejiga. Todas las otras técnicas ( catéter
uretral y muestras de orina simple) tienen un alto
riesgo de contaminación y producen falsos positivos. El
resultado de falsos positivos es mayor cuando el test
se realiza en pacientes con baja probabilidad de
bacteriuria.
Urocultivos de rutina no son requeridos para el manejo
de ITU baja en mujeres: mujeres con ITU baja
sintomática deben recibir antibióticos empíricos. Se
deben tomar exámenes de orina deben ser realziados
en pacientes que no responden a tratamiento o en
aquellos con alta prbabilidad de resistencia antibiótica.
MANEJO DE SOSPECHA DE ITU EN MUJERES ( NO GESTANTES )
PRURITO O SECRECIÓN
VAGINAL ?
NO
SINTOMAS Y SIGNOS DE
ITU?
-DISURIA
-URGENCIA.
-FRECUENCIA.
-POLAQUIURIA.
-MALESTAR
SUPRAPUBICO.
-FIEBRE.
-DOLOR LUMBAR O EN
FLANCOS.
SI
CONSIDERE
POSIBILIDAD DE
ITU NO
COMPLICADA.
En mujeres con síntomas de prurito o secreción
vaginal, explorar diagnósticos alternativos ,
considerar examen pélvico. (B)
DIPSTICK TEST DEBERIA SER USADO
PARA DIAGNOSTICAR BACTERIURIA EN
MUJERES CON SINTOMAS Y SIGNOS
LIMITADOS. (B)
LIMITADO ( NO MAS DE 2
SINTOMAS)
DIPSTICK
(+)
Múltiples
síntomas
FIEBRE Y
DOLOR
LUMBAR
SI
NO, ITU BAJA
PROBABLE
-Mujeres no gestantes de
cualquier edad con
síntomas o signos de
ITU baja deberían ser
tratados con sulfas o
njtrofurantoina por 3
dias.
-Si no responden
:Urocultivo para
cambiar antibiótico.
(B)
DIPSTICK
(-)
-Ofrecer tratamiento
antibiótico empírico.
-El riesgo beneficio de tto.
Empírico debería ser
discutido con el paciente y
por lo tanto manejado .
-si permanece sintomática
después de un único curso
de tto,,investigar otras
causas.
(B)
Quinolonas no deben ser usadas para tto empírico de
ITU baja.
Mujeres con falla renal no deberían ser tratadas con
nitrofurantoina.
Las mujeres que toman nitrofurantoina no deben
tomar agentes alcalinizantes(Citrato de potrasio). (D)
MANEJO DE SOSPECHA DE ITU EN MUJERES (NO GESTANTES )
Signos y síntomas de ITU alta :
-Dolor lumbar.
-Sensibilidad lumbar.
-Fiebre.
-rigors.
-Otras manifestaciones de SIRS.
condición que amenace la vida.
SI
-ITU alta puede estar acompañado por bacteriemia, haciendo ésta una
Sintomas sistemáticos?
NO
Mujeres no gestantes con síntomas o signos de ITU alta,
debería ser tratado con ciprofloxacino por 7 días. (A)
Urocultivo debe ser tomado antes de iniciar tto. Empírico y
cambiar la terapia si hay una respuesta inadecuada (D)
Si no responde al tto. en 24 horas
Admitirlo a Hospitalización.
MANEJO DE SOSPECHA DE ITU BAJA EN MUJERES GESTANTES
Bacteriuria Sintomática
(ocurre en 17-20% de embarazos)
TRATAMIENTO CON UN
ANTIBIOTICO (B).
-Deberia tomarse urocultivo antes
del inicio del tto antibiótico
empírico.
-Tomar como referencia guias
locales para el antibiótico más
NO
seguro , más económico y más
efectivo.
-Tomar como referencia al
Formulario Británico Nacional para
evaluar contraindicaciones en el
embarazo.
-Se debería tomar urocultivo 7 dias
después de completar antibiótico
como un test de curación.
Screening para bacteriuria asintomática
Rutinariamente debería tomarse Urocultivo en
la primera visita prenatal.(A)
Test dipstick no debería ser usado como
screening para ITU bacteriana.(A)
SI
CULTIVO POSITIVO?
La presencia de bacteriuria en orina
debería ser confirmado por un segundo
urocultivo.(A)
Tratamiento con un antibiótico.(A)
Tomar como referencia a guías locales
para escoger el antibiótico más seguro ,
más barato y efectivo.
Repetir cultivo de orina en cada una de
las visitas prenatales.
Mujeres que no tienen
bacteriuria en el
primer trimestre no
deberían repetir
cultivos de orina.
MANEJO DE SOSPECHA DE ITU EN ADULTOS VARONES
Síntomas y signos de ITU?
-Disuria.
-Urgencia.
-Frecuencia.
-Poliuria.
-Sensibilidad suprapúbico.
-Fiebre.
-Dolor lumbar.
Diagnóstico diferencial debería incluir
:prostatitis,infección por
Clamydia,epidedimitis.
En todos los varones con síntomas de
ITU debería tomarse Urocultivo.
Historia de fiebre o dolor lumbar.
Considere la posibilidad de ITU alta
Tratamiento empírico con un curso de 2
semanas de quinolonas.(C)
Urocultivo debe guiar el antibiótico
correcto.
Si no hay rpta a
antibiótico
ITU RECURRENTE?
SI
NO
Tratamiento empírico con
curso de 1-2 semanas de
quinolonas.(B)
Los varones adultos mayores
con bacteriuria asintomática no
deberían recibir
antibióticos.(A)
Investigar prostatitis.
Referir para
investigación
urológica.(D)
C
RESUMEN DE
RECOMEDACIONES: ITU EN
MUJERES ADULTAS
En mujeres sanas que presentan síntomas
o signos de ITU, el tratamiento empírico con
antibióticos debe ser considerado. Buena
práctica clínica: en pacientes con síntomas
sistémicos el tratamiento empírico debe ser
iniciado, previa obtención de urocultivo para
elección de antibióticos según sensibilidad.
 C En mujeres con síntomas de prurito y
descarga
vaginal,
se
debe
explorar
diagnósticos alternativos y considerar examen
pélvico. Buena práctica clínica: la apariencia
de la orina así como la microscopía no debe
servir para establecer el diagnóstico.
ITU EN MUJERES ADULTAS

B Los dipstick test sólo deberían ser usados para el diagnóstico de
bacteriuria en mujeres, si hay signos y síntomas limitados ( no más
de 2 síntomas). Cuando sólo se detecta un solo síntoma, un test
positivo se asocia con alta probabilidad de bacteriuria ( 80% ).

B En mujeres con síntomas limitados de ITU y que tienen dipstick
test negativos, deberían recibir antibióticos empíricos al menos por 4
días.

B Si una mujer permanece sintomática luego de un curso simple de
tratamiento, debería ser investigada por otra posible causa potencial.

A En mujeres no gestantes con síntomas o signos de ITU baja y alta
probabilidad de bacteriuria, deberían ser tratadas con antibióticos.

B En mujeres no gestantes de cualquier edad con signos y síntomas
de ITU baja deberían ser tratadas con trimetoprim o nitrofurantoína
por tres días. Buena práctica clínica: las quinolonas no deben ser
usadas para el tratamiento de ITU baja.
ITU EN MUJERES ADULTAS

B Las pacientes que no responden a trimetoprim o nitrofurantoína deberían
realizarse urocultivos para guiar el cambio de antibióticos.

A Mujeres no gestantes con síntomas o signos de ITU alta deberían ser
tratadas con ciprofloxacina por 7 días.

D Urocultivos deben ser tomados antes del tratamiento empírico o rotación, si
hay una inadecuada respuesta a antibióticos.

A Mujeres no gestantes con bacteriuria asintomática no deben recibir
tratamiento antibiótico.

A Mujeres ancianas ( mayores de 65 años) con bacteriuria asintomática no
deberían recibir tratamiento antibiótico. Buena práctica clínica: en pacientes
ancianos el diagnóstico debe basarse en full evaluación clínica, incluyendo
signos vitales.
ITU EN MUJERES GESTANTES

A El urocultivo estándar debe ser realizado rutinariamente en la primera
visita antenatal y en el primer trimestre. Buena práctica clínica: las
mujeres que no tienen bacteriuria en el primer trimestre no deberían
someterse a nuevos cultivos.

A La presencia de bacteriuria debe ser confirmada con un segundo
urocultivo.

A Los dipstick test no deberían ser usados como screening de ITU en la
primera o segunda visita antenatal. Buena práctica clínica: los dipstick
test sólo sirven para detectar proteinuria y glucosa en la orina.

B Las mujeres gestantes con ITU sintomático deberían ser tratadas con
antibióticos. Buena práctica clínica: Un urocultivo debe ser realizado 7
días después de terminado el tratamiento como un test de cura.

A Bacteriuria asintomática detectada durante gestación debe ser tratada
con antibióticos.

C Las mujeres con bacteriuria confirmada deben ser tratadas y repetirse
el urocultivo en cada visita antenatal antes del parto.

ITU EN PACIENTES CON CATÉTERES
D Los signos o síntomas clínicos no son recomendados para predecir la
veracidad de ITU sintomático en pacientes cateterizados. Buena
práctica clínica: las muestras de orina deberían ser evaluadas por el
laboratorio y no según su apariencia.

C La microscopía para el diagnóstico de ITU en pacientes cateterizados
no es recomendada.

B Los dipstick test no deberían ser usados para el diagnóstico de ITU en
pacientes cateterizados.

A La profilaxis antibiótica no es recomendada para la prevención de ITU
sintomática en pacientes cateterizados. Buena práctica clínica: Los
pacientes cateterizados con síntomas y signos de ITU alta deben ser
tratados con ciprofloxacina o co.amoxiclavulánico por 7 días.

B Los pacientes con catéteres de largo tiempo deberían ser sometidos a
cambio de sonda antes de iniciar tratamiento antibiótico por ITU
sintomático.

B Los pacientes cateterizados con bacteriuria asintomática no deberían
recibir tratamiento antibiótico.
TRATAMIENTO: ITU BAJA NO COMPLICADA

El
tratamiento
de
ITU
no
complicada
incluye
Trimetoprim/sulfametoxazol (160/800mg) cada 12 horas por 3 días,
nitrofurantoína 100mg cada 6 horas por 5 días. No administrar
nitrofurantoína en pacientes con insuficiencia renal. ( 1 A ).

Se ha planteado el uso de fenazopiridna por 1 o 2 días para mujeres
con severa disuria. Asimismo se ha planteado el uso de jugo de
cramberry o tabletas, en cantidades de 200 a 750mg / día,
reduciendo el riesgo de infección de 12 a 20%.

Las quinolonas son altamante eficaces en regímenes de 3 días ( 3
A ), pero tienen alto daño colateral y deben ser reservados.

Los betalactámicos, incluyendo el amoxi-clavulánico, cefdinir,
cefaclor, cefpodoxime proxetil en regímenes de 3 días, son
adecuados cuando no pueden usarse otros antibióticos ( 1 B ). La
cefalexina no es tan estudiada pero puede ser útil ( 3 B ). Tienen una
eficacia menor y más efectos adversos.
ITU ALTA NO COMPLICADA

El tratamiento para Pielonefritis no complicada que puede ser manejada
ambulatoriamente incluye fluoroquinolonas por 7 días principalmente
ciprofloxacina 500mg cada 12 horas, precedida por una dosis inicial de
ciprofloxacina EV 400mg, si la prevalencia de resistencia no excede 10% (1A).
Se puede usar también ciprofloxacina 1000mg liberación extendida por 7
días ) o levofloxacina 750mg por 5 días. Los efectos adversos de las
quinolonas incluyen vértigo, inquietud, cefalea, náuseas, diarreas, rash,
vaginitis y más raramente convulsiones, psicosis, severa hipersensibilidad y
ruptura de tendones.
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Si se piensa que la prevalencia de resistencia excede el 10% se recomienda
usar una dosis inicial única de un antibiótico de larga acción tal como
ceftriaxone 1 g EV ( 3 B ) o un aminoglicósido consolidado para 24 h ( 3 B ).
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Trimetoprim-sulfametoxazol ( 160/800mg cada 12 horas por 14 días ) es una
terapia apropiada si se conoce que el uropatógeno es susceptible ( 1 A ). Si se
va usar sulfas cuando no se conoce la susceptibiidad, se recomienda una
dosis inicial única EV de un antibiótico de larga acción como ceftriaxona 1g EV
o un aminoglicósido en dosis consolidada para 24 horas.
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Los efectos adversos comunes de las sulfas incluyen anorexia, náuseas,
vómitos,
rash,
urticaria,
discrasias
sanguíneas,
hipersensibilidad,
fotosensibilidad y necrosis hepática.
TRATAMIENTO: ITU COMPLICADA
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En los pacientes incapaces de tolerar la medicación oral y/o
que requieren ser hospitalizados por ITU complicada, la
terapia empírica inicial debe considerar antibióticos con
acción
antipseudomonal
como
fluoroquinolonas
;
cefalosporinas de tercera y cuarta generación como
ceftazidima, cefoperazona y cefepima; carbapenem como
imipenen, meropenen, ampicilina-sulbactam, ampicilinagentamicina, piperacilina, y en caso de reacciones adversas
a betalactámicos se sugiere aztreonam.
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En pacientes con injuria espinal con ITU se sugiere
ciprofloxacina 250mg cada 12 horas por 14 días. En casos de
vejiga neurogénica no se recomienda terapia antibiótica, a
excepción de existir sintomatología.
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En gestantes se recomienda antimicrobianos de categoría B
como son Amoxicilina, nitrofurantoína, cefalosporinas orales y
sulfas (éstas últimas se descartan en el último trimestre de
gestación).
TRATAMIENTO: ITU ASOCIADA A
CATÉTERES
 En
pacientes con catéteres de uso
prolongado
y
síntomas
de
reacción
inflamatoria sistémica, se sugiere cefepime 1g
cada 12 horas, ceftazidime 1g cada 8 horas,
Piperacilina-Tazobactam 4.5g cada 8 horas,
meropenem 1000mg cada 8 horas, imipenem
500mg cada 8 horas, aztreonam 500mg cada
8 horas, ciprofloxacina 400mg cada 12 horas.
 Los enterococcus sp. pueden ser encontrados
con cierta frecuencia en ITU complicada; en
las áreas que se reporta resistencia de cepas
como el caso de Enterococcus faecium, el
agente de elección es el linezolid.
TRATAMIENTO
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Abscesos Renales y Perirrenales: La primera causa de
abscesos renales son las enterobacterias, por lo tanto, se
puedan usar cefalosporinas de amplio espectro. En los casos
de absceso perinéfrico asociado a estafilococemia se sugiere
oxacilina, cefazolina y en caso de estafilococos meticilinoresistentes se sugiere vancomicina.
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Bacteriuria Asintomática: La bacteriuria asintomática debe
ser tratada con antibióticos
en los siguientes casos:
pacientes sometidos a cirugía, manipulación urológica y
trasplante
renal,
pacientes
con
neutropenia
o
inmunodepresión, pacientes con anomalías urológicas no
corregibles y episodios de infección urinaria sintomática,
pacientes con bacteriuria persistente después de retirar la
sonda urinaria, pacientes infectados por Proteus spp
(riesgo de formación de cálculos de estruvita), pacientes
diabéticos y mujeres gestantes.
TRATAMIENTO
Infecciones Drogorresistentes
Para Enterobacterias productoras de BLEE: meropenem 1g
cada 8 horas, imipenem 500mg cada 6 horas.
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Para enterobacterias productoras de carbapenemasas se
sugiere colistina 2.5-5 mg/kg/día en 2 a 4 dosis o tigecyclina
100mg dosis de carga seguidos de 50 mg cada 12 horas.
Para el caso de Pseudomona aeruginosa resistente a
carbapenem se sugiere colistina a dosis mencionada.
Para acinetobacter baumanii resistente se sugiere colistina,
ampicilina-sulbactam hasta 6g/día o tigecyclina en dosis ya
mencionada. Para este último, también se plantea el uso de
meropenem en infusión extensa 1-2 g en 3 horas cada 8
horas o de imipenem 1g en infusión en 3 horas cada 8 horas
y asociados con rifampicina, doxiciclina o azitromicina.
SEGUIMIENTO Y CONTROL
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

El tratamiento de las cistitis o pielonefritis no
complicadas, consigue la resolución total de los
síntomas. La pielonefritis aguda no complicada de los
adultos rara vez avanza hacia disfunción renal o
enfermedad renal crónica.
Las infecciones urinarias sintomáticas repetidas de los
niños y de los adultos con uropatía obstructiva, vejiga
neurogénica, enfermedad renal estructural o diabetes,
avanzan hacia enfermedad renal crónica con
frecuencia inusitada.
Se recomienda seguimiento y control regular en
mujeres con infecciones urinarias sintomáticas
recurrentes ( media anual >= 3), en infecciones
urinarias que guarden relación temporal con el coito,
en varones con prostatitis crónica, en enfermos
sometidos a prostatectomía y en embarazadas con
bacteriuria asintomática. En estos pacientes se
recomiendan antibióticos profilácticos.
SEGUIMIENTO Y CONTROL
 Siete
días después de terminar el tratamiento,
se debe realizar urocultivo de control, si es
positivo, se indicarán antibióticos por 10 días
adicionales, de acuerdo a la sensibilidad,
procediendo a un nuevo control de urocultivo.
 Sólo se instaurarán medidas profilácticas
cuando se haya erradicado la bacteriuria con
un régimen terapéutico completo. La
administración diaria o tres veces a la
semana de una dosis única de TMP-SMX
(80/400mg),
TMP
sólo
(100mg)
o
nitrofurantoína (50-100mg) ha resultado
especialmente eficaz.
CRITERIOS DE ALTA
Criterios de Alta:
El paciente con ITU que se halle afebril 48 horas y
que tolere alimentación y también medicación vía
oral, puede salir de alta. Es importante mencionar
que en todo paciente con ITU complicada se debe
intentar resolver la causa de tal definición,
siempre y cuando ésta sea susceptible de ser
corregida y/o amenace la vida del paciente o
altere su bienestar futuro.
 Descanso Médico:
Se otorgará 7 a 10 días de descanso físico,
pudiendo ser renovado según criterio médico.
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FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIÓN Y ALGORITMO DE LAS DECISIONES
Disuria
CLÍNICAS
Síntomas urinarios
Polaquiuria
Orina Turbia.
Solicitar exámenes de
laboratorio
Sedimento de Orina(SO)
Urocultivo + antibiograma(U+A)
Cuando Inicar tratamiento sin U+A?
SO positivo (alta Sospecha)
Presencia de factores de riesgo
Presencia de síntomas asociados
Definir Vía de administración:
Hay presencia de síntomas sistémicos.
S
i
Fiebre
Dolor Lumbar.
Nausea y vómito.
Signos de
Toxicidad
N
o
Infección Urinaria alta
Infección Urinaria baja
Tratamiento Intravenoso por 7
días.
Tratamiento por 3 a 5 días.
Selección de Antibióticos
ITU nosocomial
Diabéticos
Inmunosuprimidos
Corticoterapia
Urolitiasis
Factores de Riesgo
S
i
Seleccionar antibiótico para
Germen según factor de riesgo según
estadística bacteriológica
No
Continuar
tratamiento
Seleccionar antibiótico para
Germen de la comunidad, según
estadística bacteriológica
Urocultivo y antibiograma
positivo
Si
¿Es el gérmen sensible a la
terapia instalada?
No
Cambiar antibiótico según
antibiograma.