Download Diapositiva 1 - Unidad Hospitalaria San Roque

Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés
Cátedra de Clínica Médica I HSR
2014
 Bacteriuria:
Presencia de bacterias en orina.
 Bacteriuria significativa: Define el numero de
bacterias, > 100.000 UFC/ml.
 Puede ser sintomática ó asintomática. En
situaciones especiales recuentos menores
pueden indicar infección.
 Bacteriuria asintomática: Se la define como 2
urocultivos consecutivos con bacteriuria
significativa, con igual germen en un paciente
totalmente asintomático.
 Colonización
microbiana de cualquier lugar
anatómico del tracto urinario.
 La infección puede localizarse en:
 Uretra (Uretritis), vejiga (Cistitis), próstata
(Prostatitis) o riñón – pelvis renal
(Pielonefritis).
 Es una de las principales consultas para el
médico en APS y nefrólogos, pues es la
principal enfermedad de las vías urinarias.
 Es
la 2 ̊ causa de infecciones, después de las
respiratorias.
 La presencia de catéteres urinarios supone
entre el 30 y 40% de las inf. nosocomiales.
 Es > en mujeres en edad fértil y vida sexual
activa. Casi la 1/2 tendrá un episodio en su
vida y el 20% sufrirá ITU recurrente.
 En varones las inf. son < frecuentes antes de
los 65 años, de carácter mas grave y hay que
buscar la causa.
 Mujeres
sexualmente activas.
 Ausencia de micción tras las relaciones sexuales.
 Higiene anal insuficiente.
 Uso de espermicidas.
 Comorbilidades que producen inmunodepresión
 Embarazo.
 Hiperplasia benigna de próstata.
 Estenosis uretral.
 Litiasis renal.
 Reflujo vesicouretral.
 Hombres mayores a 65 años.
 Pacientes instrumentados.
Según:

Localización: Alta y baja.

Duración: Aguda y crónica.

Adquisición: Comunitaria y nosocomial.


Complicaciones: Complicada
No complicada (Recurrente, recaída
o reinfección).
Cuadro clínico: Sintomática y asintomática.
 Son




cuatro las principales vías de infección:
Vía Ascendente: Intestino grueso, periné e
introito.
Vía Directa: Instrumentación – Iatrogenia.
Vía Hematógena - Inmunodeprimidos:
Staphylococus, Candida, Salmonella.
Vía Linfática - Infección por contigüidad:
Abscesos retroperitoneales.

Escherichia coli: Provoca el 80% de las ITU agudas.

Proteus y Klebsiela: son las bacterias aisladas con
>frecuencia en personas con litiasis.
Enterobacter, Serratia y Pseudomona

Entre las bacterias Gram positivas encontramos:






Staphylococcus saprophyticus.
Streptococcus agalactiae.
Enterococcus: Indica infección mixta o patología urinaria
orgánica.
Staphylococcus aureus: Cuando está presente debe
descartarse la contaminación o llegada por vía hematógena
Candida: Es el hongo más frecuente en pacientes con DM,
sonda urinaria ,o han recibido ATB previamente.
ITU no complicada: presencia de infección urinaria
en una mujer joven no embarazada.
 ITU complicada: son aquellas que se presentan en
pacientes con anormalidad anatómica o funcional y/o
tienen colocado un catéter urinario que predispone al
desarrollo de esta patología y/o a la falla del
tratamiento.

Factores de riesgo:
•
•
•
Estructurales: próstata agrandadas, cálculos, vejiga
neurogénica, obstrucciones, presencia de catéteres o
stents.
Metabólicas: diabetes, embarazo.
Inmunodepresión: trasplante renal, HIV, neutropenia.
¿El paciente presenta síntomas?
Si
No
¿Tiene FR para el desarrollo de ITU
y/o falla de tratamiento?
Si
Bacteriuria asintomática
No
ITU Complicada
ITU No Complicada
¿Episodio recurrente?
Si
No
Infección Recurrente
¿Síntomas de compromiso TU superior?
Si
Pielonefritis No Complicada
¿Síntomas de compromiso TU superior?
Si
No
Cistitis Complicada
Pielonefritis Complicada
No
Cistitis No Complicada

Se presenta en mujeres sin alteraciones estructurales ni funcionales de la
vía urinaria.
Dentro de los FR para desarrollarla:
• Uso de espermicida en la semana previa.
• Relaciones sexuales en la semana previa.
• Historia de infecciones urinarias previas.








Síntomas
Síndrome cistítico: Polaquiuria, nicturia, disuria y urgencia miccional.
Dolor en región suprapúbica.
Incontinencia por urgencia.
Tenesmo vesical.
Hematuria.
No suele acompañarse de síntomas generales como: fiebre, escalofríos,
cefaleas, nauseas y vómitos como en la Pielonefritis aguda.
 Síntomas
que disminuyen la probabilidad de ITU:
Flujo, ardor y prurito vaginal.
 Signos


Hipersensibilidad suprapúbica.
No hay signos físicos específicos.
 Diagnostico

Clínico principalmente.
 Diagnostico



diferencial
Vulvovaginitis.
Herpes genital.
Síndrome uretral agudo.
 Sedimento
urinario: método orientador de
diagnostico, estudio accesible, de bajo costo,
cuyos resultados están rápidamente disponibles.




La presencia de más de 10 leucocitos por campo,
sugiere ITU.
La presencia de piocitos, no tiene valor
diagnóstico, por lo cual debe evaluarse solo el
recuento total de glóbulos blancos en orina.
La hematuria tiene menor sensibilidad y
especificidad que la leucocituria, útil para el
diagnostico deferencial con vaginitis.
La indicación de sedimento urinario es opcional.
 Urocultivo




(UC):
El 95% tiene infecciones producidas por un solo
microorganismo, siendo la E. Coli el
agente causal en el 60-80% de los casos.
Otros gérmenes pueden ser Klebsiella, Proteus,
Staphylococcus saprophyticus, Enterococo.
No se aconseja realizar UC antes del tratamiento,
ni de control.
El UC está indicado en los siguientes casos:
• sospecha de pielonefritis.
• sospecha de ITU complicada.
• síntomas no característicos de ITU y/o
persistencia de síntomas luego del tratamiento.
•
•
•
Se considera urocultivo positivo cuando se
obtiene más de 10.000 UFC/ml en una
paciente sintomática.
El desarrollo polimicrobiano debe
considerarse contaminación de la muestra y
repetirse el estudio.
En infecciones urinarias complicadas, el
aislamiento de 2 uropatógenos con recuentos
superiores a 10.000 UFC/ml debe
jerarquizarse.
Empírico
 1º eleccion: Trimetoprima sulfametoxazol (TMP/SMZ),
en dosis de 160/800 mg cada 12 hs.
 2º eleccion: Norfloxacina, en dosis de 400 mg cada
12 hs.
• Duración del tratamiento: 5 días.
• Se intenta dejar las quinolonas en segundo lugar para
evitar resistencia y además por su costo mas elevado.
• Vía oral.
• Mujeres postmenopausicas se aconsejan tratamientos
mas prolongados: 7 días.
 3º elección: Nitrofurantoina, dosis de 50 – 100 mg
por 7 días. Vía oral.








Síntomas
Comienzo brusco.
Fiebre moderada.
Escalofríos intensos.
Nauseas, vómitos y diarrea.
Dolor en región lumbar, generalmente unilateral,
que puede irradiarse a epigastrio o abdomen
inferior.
Síntomas cistiticos: Polaquiuria, nicturia, disuria y
urgencia miccional.
Puede solo existir síntomas bajos, cuadro
conocido como Pielonefritis oculta.
 Signos




Fiebre 38.5 – 40ºC.
Taquicardia (90 – 140 l./min).
Puño percusión lumbar positivo (PPL+).
Generalmente responde al tratamiento en las
primeras 48 – 72hs, si no se trata de una
infección complicada.

Síntomas

En niños y en ocasiones en adultos con Pielonefritis
crónica puede haber episodios de infección aguda.

Si es grave y crónica puede haber hipertensión,
anemia e hiperazoemia.

Signos

A menos que se desarrolle una infección aguda, no
hay datos físicos específicos de Pielonefritis crónica.

Los casos graves pueden acompañarse de
hipertensión.
El sedimento de orina, al igual que en los casos de
ITU baja no complicada, orienta al diagnóstico, pero
no la confirma.
 Se debe realizar Urocultivo, y Hemocultivos
si se requiere internación, porque un 20% de
los pacientes hacen bacteriemia.
Criterios de internación
• Imposibilidad de mantener una adecuada hidratación
o tolerar la medicación oral.
• Dolor severo.
• Factores de riesgo para ITU complicada.
• Comorbilidades o inmunodepresión.
• Diagnóstico incierto.
• Falla del tratamiento ambulatorio.


•
•

•
Ambulatorio
Norfloxacina 400 mg o Ciprofloxacina 500 mg cada
12 hs, como tratamiento empírico hasta conocer la
sensibilidad a TMS-SMX, durante 10 días.
Si los síntomas persisten luego de 3 días de
tratamiento, debe evaluarse la posibilidad de
obstrucción o absceso. (Ecografía - Tomografía).
Hospitalario
EV con Fluoroquinolonas, o Aminoglucósidos con o
sin ampicilina, o Cefalosporinas de amplio espectro
con o sin un aminoglucósido mientras dure la fiebre
(generalmente de 48-72 horas), continuando luego
por vía oral de acuerdo a la sensibilidad del
antibiograma, durante 14 días
Sólo recibirán tratamiento:
• Embarazadas.
• Transplantado renal.
• Procedimientos invasivos con riesgo de
lesionar la barrera mucosa, tales como
cistoscopia y resección transuretral de
próstata.
Se recomiendan cursos cortos de antibióticos.
 La
mujer embarazada está más predispuesta a
desarrollar infecciones urinarias, a raíz de
cambios fisiológicos propios del estado de
gravidez:
• Dilatación ureteral con hidronefrosis leve.
• Mayor estasis urinaria.
• La glucosuria y proteinuria, también actúan como
factores predisponentes.
 La ITU se ha asociado con un incremento del
riesgo de bajo peso y prematurez, así como
hipertensión gestacional/preclampsia, anemia
durante el embarazo y corioamnionitis.
Categoría A: drogas que han sido probadas en un limitado
número de embarazadas, sin un aumento significativo de
malformaciones o efectos directos o indirectos sobre el feto. No
hay riesgo.
Categoría B: drogas que han sido probadas en gran número de
embarazadas, sin un aumento de malformaciones o efectos
directos o indirectos sobre el feto.
Categoría C: drogas que han causado o se cree que son
sospechosas de causar daños peligrosos en fetos humanos o
neonatos (sin ser malformaciones). Son reversibles.
Categoría D: drogas que han causado daños peligrosos o
malformaciones en fetos humanos o neonatos que son
irreversibles. Su uso queda a criterio médico.
Categoría X: drogas que, por su efecto farmacológico, son de
muy alto riesgo y causan daños permanentes o malformaciones
en fetos humanos. No deben utilizarse en el embarazo o si existe
posibilidad de embarazo.

•
Ante un rastreo positivo, el tratamiento
recomendado es cefalexina 500 mg 2-4
veces al día o con nitrofurantoína 100 mg 4
veces al día durante 3-7 días.
Finalizado el tratamiento, se sugiere realizar
un urocultivo de control.
El diagnóstico debe ser confirmado con un urocultivo,
aunque el inicio del tratamiento es empírico.
ATB
• Cefalexina (B): 500 mg 2 - 4 veces/día.
• Nitrofurantoína (B): 100 mg 4 veces/día.
• Amoxicilina-clavulánico (B): 500 mg 2-3 veces/día.
• TMS* (C): 160 a 180 mg 2 veces/día. Evitar durante el
1er y 3er trimestre.
• Fosfomicina (B): 3 g única dosis.
Duración del tratamiento: 7 días.
Urocultivo de control en las primeras dos semanas
después de finalizado el tratamiento.



La paciente debe internarse, realizar la interconsulta con obstetricia,
comenzar tratamiento empírico y el diagnóstico debe ser confirmado con
urocultivo, y hemocultivos.
Se requiere internación y tratamiento EV las primeras 48 hs, y completar
luego 14 días.
Cefalotina (B): 1 g /cada 8 hs.
Ampicilina-sulbactam (B): 3 g/cada 8 hs.
Gentamicina (C): 5 mg/kg/cada 24 hs.
Estudios recientes han mostrado que las embarazadas con pielonefritis y
buen estado general pueden tratarse con:




Ceftriaxona: 1 gr por día, intramuscular.
Cefalexina: 500 mg, VO, cada 6 hs.
Cefadroxilo: 500mg, VO, cada 12 hs.
Cefaclor: 500 mg, VO, cada 8 hs.
Duración: 14 días.
Una vez resuelto el episodio debe seguirse a la paciente con urocultivos
mensuales.

Se define ITU a repetición cuando una paciente presenta 2 o más episodios en
seis meses o 3 o más en un año.
Entre un 20% y un 53% de las mujeres que presentan un episodio de ITU, luego
tienen infecciones urinarias a repetición. Las mismas se presentan
generalmente en los primeros seis meses de haber padecido el episodio inicial.
• Recaída: desarrollo de una infección urinaria por el mismo germen dentro de
las dos semanas de haber recibido tratamiento.
• Reinfección: infección urinaria dentro de los catorce días por un germen
diferente o una nueva infección urinaria causada por el mismo u otro germen
luego de ese período de tiempo.

Existen tres opciones de tratamiento para pacientes que tiene ITUs a repetición:
• Autotratamiento del episodio.
• Profilaxis postcoital.
• Profilaxis continua.





Recomendado ante episodios esporádicos (menos de 3
episodios en seis meses) (BI).
Se sugiere prescribir TMS o quinolonas a dosis habituales de
tratamiento, por tres días.
La eficacia y seguridad de esta alternativa fue estudiada en un
ensayo prospectivo no controlado, que incluyó 172 mujeres
con historia de ITUs a repetición no complicadas, las cuales
fueron seguidas en promedio por ocho meses. El
autotratamiento se asocio con 92% de curación clínica y 96%
de curación microbiológica.
Se demostró que es una alternativa eficaz para mujer con ITU
a repetición no complicada, adherentes al tratamiento.
 Recomendado
ante mas de 3 episodios en 6
meses relacionados con las relaciones
sexuales. (BII)
 Profilaxis postcoital Dosis
 TMS: 80/400 mg dosis única (DU).
 Nitrofurantoína: 200 mg DU.
 Norfloxacina: 400 mg DU.
 Ciprofloxacina: 250 mg DU.
 Recomendado
ante más de 3 episodios en
seis meses, sin relación con el acto sexual. Se
indica antibióticos a bajas dosis con el
objetivo de descolonizar el periné de la flora
intestinal. (CIII). “Nivel bajo de
recomendación”.
 Profilaxis



continua Dosis:
TMS: 80/400 mg diarios o 3 veces por
semana.
Nitrofurantoína: 100 mg día (>RAM).
Norfloxacina: 400 mg 3 veces por semana.
Evitar la constipación.
 Evitar la retención de orina (CIII).
 Favorecer la micción luego de tener una relación
sexual (CII).
 Evitar el uso de diafragma con cremas
espermicidas (BII).
 Ingesta de arándanos: se asoció con una
reducción del 35% en la recurrencia de ITU dentro
del año comparado con placebo o grupo control
(jugo o agua). Es limitado su uso ya que no se
conoce cual es la dosis ni la forma de
administración óptima.

En pacientes con más de dos o tres episodios
de ITU se debiera analizar la posibilidad de
cálculos, obstrucciones u otro tipo de
anormalidad anatómica que predisponga al
desarrollo de infecciones.
El estudio inicial debe ser una ecografía
renovesical con residuo pre y posmiccional
PieloTAC
Profilaxis antibiotica:



Ceftriaxona: 40 mg/200 mg.
Cefalotina: 50-100 mg
Ampicilina-sulbactam: 250 mg.
Dosis post-coital, diaria o intermitente.
Debe indicarse el estudio eco gráfico reno-vesical en
cualquier trimestre del embarazo. Los estudios como el
Urograma excretor de la vía urinaria en búsqueda de
anomalías se programarán a los dos meses post parto.

Debe recibir tratamiento y profilaxis intraparto, toda
paciente con Estreptococo agalactiae en un urocultivo, lo
cual ha demostrado reducir el riesgo de ruptura prematura
de membranas y parto pretérmino.



Factores de riesgo: el más importante para el
desarrollo de bacteriuria es el tiempo de
permanencia del catéter; otros son la edad
avanzada (>60 años), el sexo femenino,
niveles elevados de creatinina y DBT mellitus.
Etiologia: E. coli, Klebsiella sp y Enterobacter
sp; Pseudomonas, Enterococos y Cándida son
más frecuentes en pacientes críticos.
En pacientes con catéteres prolongados son
frecuentes las infecciones polimicrobianas.



Los pacientes con bacteriuria asintomática no deben
recibir antibióticos porque el riesgo de
complicaciones es bajo, el tratamiento no previene la
recurrencia y lleva a la selección de cepas resistentes.
Aquellos que desarrollan síntomas deben ser
cultivados (orina y sangre) y recibir tratamiento
antibiótico EV empírico de acuerdo a los patrones de
prevalencia y resistencia de gérmenes de la
institución, generalmente durante 7-21 días.
ATB: Ciprofloxacina.
Ampicilina-sulbactam.
Piperacilina-tazobactam.

Predomina en los extremos de la vida, la prevalencia ↑ en hombres > de 50 años,
C/hipertrofia prostática o instrumentación del tracto urinario bajo.
Origen: hipertrofia prostática, litiasis, estenosis uretral , cáncer vesical,etc.
Toma de muestra


Recomendar al paciente limpiar el meato uretral con agua y jabón y retraer el
prepucio. Utilizar frasco estéril. En caso de incontinencia, la misma debe
obtenerse mediante la colocación transitoria de una sonda vesical.
El germen > aislado es la E. Coli, aunque con < frecuencia que en la mujer (50%).
El punto de corte para considerar bacteriuria significativa (10 3 UFC/ml)
Tratamiento



El tratamiento antibiótico debe basarse en los antecedentes del paciente:
urocultivos previos y tratamientos antibióticos realizados con anterioridad.
El tratamiento debe continuarse por 7 a 10 días en el caso de ITUs bajas y 10 a 14
días para las pielonefritis.
No se recomienda el uso de nitrofurantoína para tratar pacientes con pielonefritis,
insuficiencia renal o prostatitis.




Ecografía renovesical con residuo pre y
posmiccional.
Tacto rectal
Flujometría
Pielotac
 Síntomas
Enfermedad febril caracterizada por escalofríos.
 Dolor en parte baja de la espalda y periné.
 Sintomas de cistitis: Urgencia, polaquiuria, disuria
y nicturia.
 Mialgias – Artralgias.
 Signos
• Fiebre moderada o alta.
 Tacto rectal: próstata tumefacta,
hipersensibilidad, firme, indurada, caliente al
tacto.
 Hematuria macroscópica (Inicial, terminal o total).
•

•



Síntomas
Disfunción irritativa de la micción: urgencia, polaquiuria, disuria y
nicturia.
Dolor en periné y espalda baja.
Rara vez hay fiebre y escalofríos.
En ocasiones mialgias o artralgias.
Signos
 Tacto rectal: la próstata puede estar normal, pastosa o con induración
focal.
 Crepitantes (cálculos prostáticos).
 Rara vez hay hematuria.
TRATAMIENTO:
Asumir la presencia de prostatitis crónica ante un paciente con recaída
de ITU luego de tratamiento adecuado, el tratamiento empírico indicado
es de 28 días con: ciprofloxacina (500 mg cada 12 hs), norfloxacina (400
mg cada 12 hs) ó ofloxacina (200 mg cada 12 hs).
Si continua sintomático o presenta recurrencia de ITUs, se estudia la vía
urinaria.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Manual PROFAM. Terapéutica en Medicina ambulatoria.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Edición 2012.
Farrera-Rosman. Medicina Interna. Volumen 1.
Decimoquinta edición.
Consenso Argentino Intersociedades para el Manejo de
la Infección del Tracto Urinario.
Sociedad Argentina de Infecto logia.
REMEDIAR:
http://www.remediar.gov.ar/files/UNIDAD_3IP_web.pdf
www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_
51.pdf.
Biblioteca Cochrane Plus.
Universidad de Medicina de Washington.