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Radiologia de urgencias. Aciertos y errores
ISBN-978-84-608-2671-2
Madrid, Octubre 2015
Editor
SERAU
Dirección y coordinación:
Agustina Vicente Bártulos
Milagros Martí de Gracia
Mikel Grau García
Alejandro García de la Oliva
Magdalena Carreras Aja
Susana Borruel Nacenta
José M Artigas Martín
Maquetación
Copypaz
Aciertos y
errores en
Radiología de
Urgencias
SERAU
2015
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
ÍNDICE
Ponencia 1
TC Craneal: lo imprescindible
1
Miguel Ángel Marín
Ponencia 2
TC Craneal: errores más frecuentes
9
Mª Dolores Morales
Ponencia 3
Ictus en Urgencias. Lo que el neurólogo espera
17
María Alonso de Leciñana
Ponencia 4
Ictus. Diagnóstico integral en Urgencias
25
Mikel Grau
Ponencia 5
Urgencia medular y traumatismo vertebral agudo ¿qué hacer de
inmediato?
33
Inés Pecharromán
Ponencia 6
Infecciones y tumores de cara y cuello: lo básico en Urgencias
45
Luis Cueto
Ponencia 7
Dolor torácico en urgencias. ¿Qué hago con mi TAC nuevo?
55
Alberto Hidalgo
Ponencia 8
Radiólogos en Urgencias ¿Somos competentes?
59
Pablo Valdés
Ponencia 9
Imagen abdominal en urgencias: presentación interactiva de casos
69
Jorge Soto
Ponencia 10 Publicaciones en Radiología de Urgencias ¿Cómo seleccionar las
mejores?
77
Javier Zamora
Ponencia 11 Lesiones extraóseas en las fracturas. ¿Le preocupan a alguien?
81
Andrea Alcalá-Galiano
Ponencia 12 Errores en la valoración por TCMD del traumatismo abdominal
93
Jorge Soto
Ponencia 13 TCCC en el trauma potencialmente grave. ¿Cómo lo hago? Protocolo
de doble inyección
101
Milagros Martí
Ponencia 14 TCCC en el trauma grave. Peculiaridades del trauma grave en niños
115
Ana Pérez
Ponencia 15 TCCC en el trauma grave. ¿A quién y cuándo?
1. TCCC durante la revisión primaria
123
Manuel Quintana
I
Ponencia 16 TCCC en el trauma grave. ¿A quién y cuándo?
2. TC a demanda integrado en ATLS
131
Mario Chico
Ponencia 17 Urgencias del sistema biliar ¿Ecografía, TC o RM?
Jorge Soto
II
137
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
TC Craneal: Lo imprescindible
Marín Cárdenas M.A., Vela Marín A.C., Cózar Bartos M.
Sección de Neurorradiología, Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Miguel Servet, Zaragoza
1. Introducción
La gran mayoría de peticiones de tomografía computarizada (TC) en la urgencia son
debidas a traumatismo craneoencefálico (TCE), la pérdida de consciencia y el coma, el
déficit neurológico focal, la amnesia, los vértigos, la cefalea y las crisis convulsivas. El conocimiento de los planos de corte más rentables y la semiología básica de los hallazgos más
frecuentes que nos permita identificar correctamente la patología causante, constituyen la
base del conocimiento imprescindible en la TC de cráneo urgente.
2. Objetivos
Cuidar el ambiente de trabajo la calibración y técnica de los equipos.
Identificar los planos de corte más rentables para el diagnóstico.
Estructurar los estudios por problemas clínicos afines: saber que buscar.
Realizar o dirigir hacia el siguiente paso si lo hay en cada proceso asistencial iniciado.
3. Exposición
Consideraciones técnicas
En cada caso se deberá decidir si la adquisición de TC de cráneo es secuencial o helicoidal. Las primeras suelen tener mejoras en la eliminación de artefactos en la base del cráneo
y fosa posterior. Las segundas aportan mayor información permitiendo múltiples planos de
reformateo.
A modo de ejemplo: En los estudios basales recurrimos a estudios secuenciales. Si hay
trauma facial con sospecha de fractura orbitaria o malar, realzamos estudio helicoidal para
la obtención reconstrucciones de partes blandas y hueso. Con el primero realizaremos cortes axiales estándar del endocráneo y de las órbitas. Con el segundo, cortes multiplanares
del macizo facial.
Si el estudio requiere contraste intravenoso la adquisición será helicoidal para aprovechar su capacidad multiplanar. En las situaciones en que se realice angioTC se debe extender la exploración hasta el origen de los troncos supraaórticos (TSA), se estudia así la
posible obstrucción o disección de los vasos carotídeos y arterias vertebrales.
Es importante cuidar las ventanas que configuran la imagen radiológica. En Neurorradiología la ventana estándar es estrecha comparada con los estudios de cara y cuello, por
ejemplo de 70 a 90 unidades Hounsfield (UH). Incluso mas estrechas en los infartos hiperagudos.
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Hay que revisar sistemáticamente las órbitas para descartar la presencia de procesos
expansivos en la porción visible. Localizar las venas oftálmicas permite tener una idea del
drenaje hacia el seno cavernoso, útil en caso de fístulas arteriovenosas o trombosis. Requiere ventanas con amplitud de 300 UH.
Resulta muy útil la reconstrucción con algoritmos óseo, e imprescindible en antecedente
neoplásico y en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Los planos de corte más ricos en semiología pasan por el cuarto ventrículo, por la cisterna interpeduncular y los valles silvianos, por un plano central en los ganglios de la base y,
el cuarto, en la porción más superior de los ventrículos laterales.
En la valoración de los infartos y hiperagudos con la escala ASPECTS están definidos
los planos de corte a valorar en los ganglios de la base y por encima de ellos. En las reconstrucciones de angioTC los planos de corte dependerán de las estructuras vasculares a
demostrar, sobre todo el polígono de Willis.
Estructuración de informes de TC en Neurorradiología
Estructurar los informes radiológicos permite repasar los puntos clave a la hora de leer
e interpretar las imágenes radiológicas de TC craneal. Incluimos un modelos estándar y
algunas variaciones clínicas especiales.
Evaluación estándar de TC Craneal
1. Estudio del ambiente ORL y órbitas. Comprobando la ventilación de las celdas mastoideas y oídos medios. Buscaremos sinusitis, mucoceles y destrucción ósea y alteraciones
orbitarias. Recordad las venas oftálmicas superiores.
2. En la fosa posterior, cuidado con la asimetría de los recesos del IV ventrículo, puede
ser tumoral. Hay que diferenciar una megacisterna de los quistes de fosa posterior. Los infartos agudos son difíciles de apreciar a veces. No confundir la cisura mayor cerebelosa con
infarto cortical. Si hay duda es mejor repetir el estudio con contraste o realizar RM.
3. Cisternas de la base y valle Silviano ocupado. Hay que realizar AngioTC si se sospe
ha sangre, TC con contraste si se sospecha inflamación o celularidad (meningitis granulomatosa o carcinomatosis leptomeníngea).
Un leve ensanchamiento de las astas temporales y abombamiento del III ventrículo sugiere hidrocefalia incipiente por HSA perimesencefálica o meningitis. La asimetría entre los
valles silvianos también es un signos sutil de HSA.
4. Los ganglios de la base deben ser simétricos. Buscar la pérdida de densidad en las
cabezas de los núcleos caudados, lenticulares y el tálamo. También en la corteza insular,
signo del ribete. Importante para la cuantificación de infartos hiperagudos con la escala
ASPECTS.
Hiperdensidades: calcificaciones, hemorragias agudas hipertensivas, generalmente cavernomas, si se presentan ambos. Si no está clara la causa hipertensiva, debemos realizar
angioTC.
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ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Hipodensidades: pensar en los espacios perivasculares grandes si se localizan muy
inferiores, a la altura de la comisura blanca anterior. Habitualmente serán microinfartos crónicos si solo se ven en un corte. Serán infartos lacunares si se continúan ascendiendo sin
rebasar el núcleo caudado.
6. El edema vasogénico inflamatorio o tumoral se manifiesta como hipodensidad en forma de dedos de guante. Rodea a una formación anular o de aspecto sólido. Asociado o
no a calcificaciones o con hemorragia. La multiplicidad se relaciona con metástasis, pero
también con linfoma y glioblastoma multiforme (GBM).
Requieren estudio con contraste y son útiles las reconstrucciones multiplanares para ver
desplazamientos. Su descripción debe incluir: localización, número, estructura y relaciones.
Por ejemplo, vasos asociados. Como signos de ayuda buscar: realces subependimarios,
paso a través del cuerpo calloso y nódulos satélites.
Cuidado con la diferenciación entre infarto subagudo y tumor. El realce giriforme con
contraste puede confundirnos más. Ante la duda, dar ambos diagnósticos y que se realice
RM o control TC en tres semanas con TC.
7. Evaluar el sistema ventricular:
Tamaño: Varía según la edad. Medir el índice de Evans como dato objetivo, más de 0,3
indica dilatación.
Morfología: Una leve asimetría entre los ventrículos laterales puede ser normal, indicar
cambios pos-quirúrgicos o presencia de derivación ventricular.
Dilatación con hidrocefalia no comunicante, en caso de:
- Cierre del agujero de Monro: Por un quiste coloide del III ventrículo, Astrocitoma del
células gigantes (Esclerosis Tuberosa), macroadenoma hipofisario o tumor hipotolámico.
- Ocupación del III ventrículo: coágulo por vertido itraventricular
- Compresión del acueducto de Silvio por tumor pineal o glioma. Estenosis parcial del
acueducto o congénita descompensada. Cierre por hemorragia intraventricular o tabicación
posquirúrgica.
- Hidrocefalia comunicante por HSA, con cierre de las cisternas de la base. Tuberculosis,
Sarcoidosis, antecedente de meningitis o carcinomatosis.
- La dilatación de las astas temporales indicaría una hidrocefalia aguda o descompensación.
En asociación con atrofia podría deberse a enfermedad Alzheimer. Si es asimétrica sugiere
un infarto crónico del hipocampo.
- La atrofia y la hidrocefalia crónica del adulto (HCA) son de menor interés en estudios
urgentes. Fijarse en las loculaciones de líquido silvianas y la desaparición de los surcos
parsagitales en la convexidad, propios de la HCA.
- En pacientes portadores de derivación la sospecha es de malfunción valvular. Es útil
comparar con estudios previos. Buscar signos de edema subependimario que indiquen
descompensación de la hidrocefalia.
8. Valoración de las masas extraxiales.
En fosa posterior: meningioma oculto y ocupación del CAI por neurinomas (ver ensanchamientos y asimetrías). Si hay duda, poner contraste.
3
En territorio supratentorial, atentos al espesor de la cortical para detectar el meningioma
oculto, ya que suele tener la misma densidad que la sustancia gris.
Si hay imagen de colección subdural habrá con antecedente de trauma hay que pensar
en el hematoma subdural. Tener en cuenta la isodensidad con el parénquima del hematoma subagudo. Con clínica infecciosa o antecedente de patología o intervención ORL hay
que realizar un estudio con contraste. Si hay realce de la pared dural indica un empiema
subdural.
Los desplazamientos de la línea media se deben mencionar a partir de 5 mm, siendo
significativos a partir de los 10 mm. En los desplazamientos graves fijarse en las posibles
herniaciones a través del agujero del tentorio.
9. Surcos de la convexidad. Su ausencia u ocupación se puede deber a HSA o celularidad. Si se sospecha patología tumoral realizar un estudio con contraste. El realce sugiere
celularidad tumoral (carcinomatosis, leucemia o linfoma) o inflamatoria (incluso en HSA) y
angiomatosis (facomatosis y otras).
Calcificaciones en espacio leptomeníngeo, pensar en facomatosis (Sturge-Weber)
Lesión quística cortical o entre surcos: pensar en tumoración glial o quiste aracnoideo, pero también neurocisticercosis.
Grandes loculaciones de líquido. Si se asocian con encefalomalacia indican infarto
cortical crónico. Sin infarto puede ser HCA.
10. Valoración de las estructuras vasculares. Intentar seguir el trayecto de la Carótida
Interna. Elongaciones, ateromatosis y dilataciones. Buscar hiperdensidades de la arteria
cerebral media (ACM) en el Ictus.
Los senos cavernosos hiperdensos pueden indicar trombosis, tumoración paraselar o
aneurisma. Realizar angioTC, puede realizarse adquisición más retardada incluso si pensamos en tumor paraselar.
AngioTC ante la sospecha de aneurismas y obstrucciones, incluyendo los TSA. Debe
estar protocolizada en el ictus y ante parálisis del III par en pacientes jóvenes.
Si detectamos signos de MAV por la presencia de estructuras tubulares venosas de
drenaje o ante la sospecha de hematoma que no se corresponde con hipertensión o con la
angiopatía amiloide, por la edad, se debe realizar estudio angioTC.
Senos venosos durales. Tenedlo en cuenta ante cefalea en pacientes jóvenes. Entre 50
y 70 UH de densidad en un seno, valorar la homogeneidad de la medida, la edad y la sospecha clínica. Ante la duda AngioTC en fase venosa (40 segundos de retardo). En niños
pequeños es mejor realizar AngioRM.
Situaciones clínicas especiales
1. TCE
En los TCE graves y moderados se buscan los hematomas epidurales y subdurales agudos por la compresión sobre el parénquima y las posibles herniaciones.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) o intraventricular habitualmente no es llamativa
frente a los hematomas extraaxiales o lesiones cerebrales. En el parénquima, las principa4
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
les lesiones corresponde a focos contusivos y hematomas. Su distribución desde la corteza
hacia la profundidad, diencéfalo y tronco del encéfalo, indican la gravedad de las lesiones
por la severidad del traumatismo. El edema difuso y lesiones axonales difusas requieren resonancia magnética (RM) auque a veces se pueden apreciar en TC pequeñas hemorragias
en el cuerpo calloso.
En los TCE leves, sobre todo en presencia de factores de riesgo (coagulopatías, enolismo, abuso de drogas y antecedente neuroquirúrgico) las lesiones se pueden encontrar en
la región directamente traumatizada, sobre todo buscar fracturas de la calota. También en el
extremo opuesto, donde encontramos focos contusivos, muy habituales en la base cerebral
frontal y temporal.
Uno de los principales retos es discriminar la hemorragia subaracnoideas de origen traumático de los traumatismos por caída al suelo que se producen ante una HSA espontánea.
La distribución de la HSA en las cisternas de la base y su abundancia sugieren origen no
traumático.
Si se acude de nuevo por un antecedente traumático leve reciente se deben descartar colecciones subdurales o complicaciones del TCE como infartos o hidrocefalia. En los
pacientes ingresados por TCE las complicaciones agudas y subagudas se corresponden
con infartos secundarios a la HSA, hidrocefalia y menos habitualmente infecciones de las
colecciones subdurales.
En los traumas faciales con sospecha de lesión orbitaria se realizará estudio helicoidal
con reconstrucciones. Se deben excluir atrapamientos musculares y hematomas orbitarios
si la exploración clínica es imposible. Estas entidades pueden requerir tratamiento descompresivo urgente.
2. Ictus agudo candidato a fibrinolisis
La utilidad de la TC es descartar hemorragia intracraneal (HSA, hemorragia en cavernoma o MAV y hematomas intraparenquimatosos), descartar otras lesiones que pueden
presentarse de forma ictal y buscar signos de infarto hiperagudo.
Tener presente las áreas que incluye el territorio de la ACM y conocer los signos en TC
de infarto: Pérdida de la diferencia entre sustancia blanca y gris, borrosidad de los surcos
(leve efecto de masa), hiperdensidad de la ACM e hipodensidad en el parénquima (infarto
más avanzado). Hay que intentar cuantificar el tamaño del infarto por división en tercios del
territorio vascular o con la escala ASPESTS. Esta última divide en 10 regiones el territorio
de la ACM, a descontar 1 punto por cada región afecta. Un valor de 7 equivale a un tercio
de su territorio.
El manejo de forma protocolizada incluye habitualmente la realización de angioTC y
perfusión cerebral mediante TC. Son necesarias (si no se dispone de RM) para valorar la
presencia y extensión de un trombo en la ACM o carótida interna y conocer si queda tejido
cerebral en penumbra isquémica, que se pueda recuperar con fibrinolisis.
3. Hematoma intraparenquimatoso
Debemos localizar el hematoma según sea en la fosa posterior, profundo: si afecta a
los ganglios de la base, aunque sea de forma periférica, o lobar, en la corteza cerebral. En
éstos, es de interés para los neurocirujanos si la distancia del hematoma a la superficie
cortical supera el centímetro.
5
Su tamaño se debe especificar por los tres diámetros principales o el volumen equivalente, calculado por la aproximación a un ovoide (a x b x c) / 2. Junto con la localización y
el estado del paciente tienen implicaciones quirúrgicas.
El vertido subaracnoideo e intraventricular es importante, ya que aumenta la morbilidad
y mortalidad al primer mes.
Buscar complicaciones en los controles posteriores. Resangrado, infarto e hidrocefalia.
La angioTC la realizaremos si hay duda en su origen hipertensivo o por angiopatía amiloide del anciano. Puede encontrar causas subyacentes y signos de sangrado activo.
Los cavernomas encefálicos son hallazgos habituales principalmente demostrados por
la existencia de calcificaciones agrupadas en una pequeña lesión focal. Habitualmente se
pueden confundir con pequeñas hemorragias focales se hay un antecedente traumático o
crisis hipertensiva.
4. Conclusiones
Los puntos más importantes resultan ser:
- Revisar los estudios de forma sistemática para no pasar por alto lesiones poco
evidentes.
- Conocer la semiología básica de las lesiones causantes del cuadro clínico que nos
plantea el clínico.
- Darle máxima importancia a los cortes de mayor riqueza semiológica o estandarizados
en los protocolos y cuidar su visualización con las ventanas adecuadas.
- En caso de duda en lesiones focales o inflamatorias realizar estudios con contraste.
AngioTC en hemorragias con sospecha de patología focal o vascular subyacente.
- La angioTC y el estudio de perfusión cerebral en casos de ictus agudo candidato a
fibrinolisis.
5. Resumen
Es imprescindible tener una sistemática de lectura a la hora de estudiar un TC de cráneo.
Nada desanima más al radiólogo que descubrir un error diagnóstico en la TC inicial realizada en urgencias. Las recomendaciones presentada para una lectura atenta de los estudios
permitirá evitar pasar por alto detalles importantes en relación o no con la sospecha clínica.
6. Bibliografía
1. Osborn AG. Neurorradiologia Diagnóstica. Madrid: Mosby/Doyma; 1996.
2. von Kummer R and Weber J. Brain and vascular imaging in acute ischemic stroke: the
potential of computed tomography. Neurology. 1997;49:S52–5.
3. Dähnert W. Radiology Review Manual. Lippincott Willians & Wilkins, 4th edition. Philadelphia, 2001.
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ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
5. Grosman & Yousem: Neurorradiología, Madrid 2007, ed Marban.
6. Pedrosa Diagnostico por Imagen, volumen 5 Neurorradiología. Madrid: Marbán Libros
S.L.: 2008.
7. Bahrami S. and Yim CM. Quality Initiatives. Blind Spots at Brain Imaging. RadioGraphics 2009; 29:1877–1896 • Published online 10.1148/rg.297095123.
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ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
TC Craneal: Errores más frecuentes
Mª Dolores Morales Cano, Blanca García-Villalba Navaridas,
Andrés Francisco Jiménez Sánchez
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
1. Introducción
La mayoría de los radiólogos recordamos con desagrado errores que hemos cometido al
informar un TC de cráneo en las guardias: desde la pequeña hemorragia subaracnoidea o
subdural que no vimos a las 5 de la madrugada, a la supuesta trombosis de senos venosos
durales en TC simple que tras realizar otras pruebas o consultar a compañeros con experiencia resultó ser una asimetría por hipoplasia de uno de los senos.
No podemos negar que los errores existen y debemos conocer cuáles son sus causas y
los fallos más frecuentes para analizar con especial interés aquellos que pueden suponer
un mayor perjuicio para el paciente.
2. Objetivos
1. Analizar la frecuencia de error diagnóstico en TC craneal.
2. Valorar algunos de los escenarios más representativos donde encontramos errores o
discrepancias significativas en TC craneal urgente.
3. Proporcionar pautas para disminuir los errores diagnósticos en TC craneal.
Frecuencia de error diagnóstico en tc craneal urgente
Se estima que un radiólogo comete errores diagnósticos en un 4% de los informes que
realiza. La mayoría de estos errores son poco significativos, y no suponen un grave riesgo
para la salud del paciente. En TC craneal la mayor parte de los errores menores corresponden a variantes anatómicas o a hallazgos con poca relevancia clínica. Las causas que se
describen en la literatura son, de mayor a menor frecuencia: calcificaciones inespecíficas,
infarto lacunar crónico, sinupatía crónica, ventriculomegalia, enfermedad isquémica periventricular, falsos positivos de hemorragia en surcos, atrofia cerebral y hematomas subgaleales. Se considera un error menor el no describir pequeñas fracturas no desplazadas o
contusiones si es en el contexto de un TCE grave que ya asocia otras lesiones significativas
del mismo tipo.
Por contraposición a los errores menores, los errores mayores son los que, si no se corrigen, pueden modificar el manejo inmediato del paciente y además requieren comunicación
directa del hallazgo al clínico. Las discrepancias mayores en informes de TC craneal suponen entre un 0,1- 0,2%, siendo la mayoría falsos negativos (errores de percepción). Estos
errores los cometen tanto los radiólogos en formación como en los que cuentan con más
experiencia. Por ejemplo, un estudio publicado en Emergency Radiology (2006) comunica
9
un 0,1% de discrepancias graves en informes de TC craneal urgente realizados por residentes. Las discrepancias menores fueron el 3,5%. Los errores mayores más frecuentes en
TC craneal urgente se describen en la Figura 1.
Es interesante conocer que las complicaciones postquirúrgicas cerebrales y el fallo en la
detección de aneu-rismas son dos de las causas de litigio más frecuentes en neuroimagen
(Kim y Shiroishi, 2012).
Casos representativos de error o discrepancia significativa en TC craneal urgente
Los escenarios en los que suelen aparecer errores de percepción o de interpretación
son:
Escenario 1: Sangrado
a) El hematoma subdural isodenso
El hematoma subdural (HSD) es la colección extraxial más frecuente y se presenta en
el 5% de los pacientes con traumatismo. El hecho de no diagnosticar un HSD es potencialmente mortal. Es uno de los errores falsos negativos más frecuentes y graves en TC
craneal. La hemorragia se clasifica como aguda (los 3 primeros días), subaguda (3 días a 3
semanas) y crónica (> 3 semanas) y la densidad en TC disminuye 1,5 Unidades Hounsfield
por día hasta su resolución.
El HSD isodenso respecto al parénquima es el subagudo. Más raramente el HSD isodenso puede ser agudo en pacientes con anemia (hemoglobina en suero < 8-10 g/dL). La
TC con contraste (TCCC) permite la detección del HSD isodenso. Veremos captación dural,
desplazamiento de venas corticales desde el cráneo y captación cortical.
b) La hemorragia intracraneal oculta
Los tipos de hemorragia que no se diagnostican con más frecuencia son el HSD (espe10
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
cialmente en localización frontal y parafalciana) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) de
localización interpeduncular. Debemos buscar con insistencia las colecciones subdurales
agudas pequeñas, el falso negativo más frecuentemente descrito. La causa de la falta de
detección suele ser fatiga, interrupciones, falta de atención o lectura rápida del estudio.
La TC tiene una alta sensibilidad para detectar la HSA traumática o no traumática. Sin
embargo se ha estimado que uno de cada 20 casos de HSA puede no detectarse en el estudio inicial. La sensibilidad depende del tiempo de sangrado:
• En las primeras 12 a 24 horas del sangrado la sensibilidad de la TC se encuentra entre
el 91% y 98%.
• A partir de las 24 horas se reduce al 82%-84%
• A la semana es del 50%
Estos resultados mejoran si estamos atentos a ciertas localizaciones como las zonas
declives del espacio subaracnoideo y los ventrículos: cisternas interpedencular, astas occipitales de ventrículos laterales, cisterna cuadrigémina y zonas inferiores de las cisuras de
Silvio.
Si en TC simple inicial no vemos sangrado en un paciente con datos que orientan a HSA,
debemos proceder a:
• Buscar imagen hiperdensa redondeada u oval en TC simple en localización que indique
la presencia de aneurisma trombosado.
• Si la sospecha es alta o hay discordancia con los datos clínicos, como aparición de
focalidad neurológica, deberemos realizar Angio-TC para valorar presencia de aneurisma
o vasoespasmo.
Además, podemos mejorar la detección del sangrado mediante dos medidas:
• Adición de reconstrucciones coronales. Modifica la interpretación de los hallazgos en
el 25% de los pacientes. En particular mejora la visualización del sangrado orientado en el
plano axial por volumen parcial, como el suelo de las fosas anterior y media.
• Elección adecuada de los valores de ventana. La ventana habitual de visualización del
cerebro es estrecha (80W/40L) y el HSD pequeño es difícil de distinguir del hueso. El valor
óptimo puede variar entre equipos pero es razonable empezar por una ventana 200W/50L.
c) Existencia de lesión subyacente
Mediante estudio con angio-TC se encuentra una causa vascular en el 15% de los pacientes no seleccionados con hemorragia intraparenquimatosa (HIP) y en el 47% de los
pacientes menores de 46 años. Por debajo de 50 años existen otros factores asociados a la
etiología vascular: ausencia de HTA, presencia de HSA o hemoventrículo y localización de
la hemorragia en lóbulos frontal o temporal.
En pacientes jóvenes con sangrado subdural sin antecedente de traumatismo se debe
siempre valorar quiste aracnoideo como causa de base. En los casos de hemorragia que
requieran intervención urgente, como craneotomía descompresiva o evacuación de hematomas, es conveniente descartar una lesión vascular subyacente que pueda complicar la
cirugía.
11
Escenario 2: La sospecha de trombosis de senos venosos
Es un diagnóstico difícil, con numerosos errores potenciales de percepción y de interpretación. Hay que tener una buena orientación clínica a la hora de informar el estudio y ser
consciente de la necesidad de indicar pruebas complementarias para obtener el diagnóstico. El edema parenquimatoso con infarto venoso y hemorragia se puede producir aproximadamente en un 50% de los casos de trombosis venosa cerebral. Los datos que orientan
a que un infarto cerebral pueda tener un origen venoso son la presencia de un infarto que
no se ajusta al territorio de distribución de una arteria, afectación del tejido subcortical respetando la cortical, y localizaciones múltiples o que afecten a más de un territorio vascular
arterial. El pronóstico depende en gran medida de la rapidez con la que se realice el diagnóstico y se instaure el tratamiento anticoagulante.
La existencia de frecuentes variantes anatómicas en las venas intracraneales y en los
senos venosos dificulta la detección de trombosis. El seno transverso izquierdo es atrésico
o presenta hipoplasia severa entre el 20 y 39% de la población, siendo el aspecto medial del
seno el área más afectada. Se suele acompañar de diversos grados de hipoplasia homolateral del seno sigmoideo y del seno yugular. Las granulaciones aracnoideas son estructuras
normales que ocupan la luz del seno dural y pueden confundirse con trombosis focal del
seno en TC o RM con contraste. Típicamente, pero no siempre, tienen intensidad de señal
y atenuación similar al LCR. La localización característica es en la parte lateral del seno
transverso, sin embargo se ven con mucha frecuencia en los senos sagital y sigmoideo. La
bifurcación alta o asimétrica de los senos venosos en la confluencia puede simular trombosis en TC con contraste.
Escenario 3: Malformación cavernomatosa que simula contusión
Las malformaciones cavernomatosas tienen tendencia al sangrado intralesional repetido. En el contexto de un traumatismo es fácil confundirlas con contusiones hemorrágicas.
Son lesiones hiperdensas redondeadas u ovales en TC sin contraste y presentan una apariencia variable en RM que depende del estadio de degradación de la hemorragia.
Diagnóstico diferencial:
• Las contusiones traumáticas suelen afectar a la porción anteroinferior de los lóbulos frontales y temporales. En TC simple las contusiones aparecen como hiperdensidades
corticales y subcorticales y suelen ser múltiples. Se acompañan de edema que va aumentando en estudios de control.
• La lesión axonal difusa es otro tipo de patología traumática cerebral que puede
confundirse con cavernoma. Su detección es importante para la evaluación, tratamiento y
pronóstico de los pacientes con TCE. Suelen ser lesiones pequeñas y múltiples, con localización característica en la unión sustancia blanca-gris, esplenio del cuerpo calloso, ganglios basales, cápsula interna y porción dorsolateral del tronco. La TC es poco sensible para
detectar las lesiones y esta limitación se debe tener en cuenta cuando se realiza un informe
de traumatismo craneo-encefálico. La RM es la técnica más sensible, específicamente las
secuencias GRE y SWI.
12
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Escenario 4: Diferenciación de absceso, metástasis y tumor primario cerebral
El síntoma más frecuente en pacientes con absceso es la cefalea y puede no asociar
signos de infección. Se debe valorar con detalle las paredes del seno frontal y el techo
timpánico buscando erosiones. En la TC con contraste podremos encontrar hallazgos que
sugieren absceso como una pared completa y fina (de 2 a 7 mm), edema y presencia de
lesiones satélite. La pared puede ser más delgada en su porción medial. No obstante la
baja especificidad de la semiología radiológica y la ausencia de signos patognomónicos
en TC, limita la distinción entre absceso y neoformación. Por ello, la historia clínica y, en
ocasiones, otras pruebas complementarias, son claves para alcanzar el diagnóstico. Las
características de los abscesos en secuencias DWI en RM muestran alta especificidad y
ayudan a precisar el diagnóstico.
Escenario 5: Fallo al diferenciar cambios postquirúrgicos cerebrales de
complicaciones infecciosas
Es una situación donde los datos clínicos y de laboratorio no suelen ser concluyentes. En
el estado postoperatorio se pueden observar realces de contraste tempranos, tanto en los
estudios de TC como de RM, y pueden perdurar por largo tiempo. Si la operación incluye
resección parenquimatosa, los márgenes quirúrgicos también pueden mostrar realce de
contraste que al principio suele ser lineal y delgado y aumentar su grosor con el tiempo. En
ocasiones el aumento de tamaño de una colección puede ser el único signo de absceso o
empiema. En caso de duda puede ser útil realizar RM con secuencias de difusión.
Escenario 6: Errores en el diagnóstico del ictus isquémico
No apreciar signos precoces de infarto. Para mejorar la detección se recomienda la revisión del estudio con una ventana más estrecha (ventana de ictus): 40W/40L. En el diagnóstico diferencial del ictus isquémico agudo se debe incluir: debut agudo de neoplasias
cerebrales, patologías que producen edema vasogénico, como el síndrome de vasoconstricción reversible (PRES), lesiones desmielinizantes, vasculitis o vasculopatía aterosclerótica intracraneal. Con el mayor uso de la TC multimodal para la selección de pacientes en
el planteamiento terapéutico actual del ictus isquémico cada vez es menos frecuente pasar
por alto un simulador de ictus que pueda suponer una contraindicación absoluta para el
tratamiento, como puede ser el vasoespasmo secundario a HSA.
Escenario 7: Alta sospecha clínica de patología y TC negativo. ¿Qué
sospe
char?
En este contexto debe revisarse la TC valorando puntos ciegos como la arteria basilar
o el área selar: la apo-plejía hipofisaria es una urgencia neuroquirúrgica cuyo diagnóstico
puede ser sugerido por el hallazgo en TC de una masa hipofisaria hemorrágica en el contexto clínico adecuado.
Es responsabilidad del radiólogo reconocer las limitaciones técnicas de un estudio o la
incapacidad del test para diagnosticar una patología. Somos los que mejor conocemos las
ventajas y limitaciones de las técnicas de imagen y debemos seleccionar los casos en los
que es necesario realizar otra prueba adicional, como un angio-TC en ictus por disección
carotídea o vertebral, o RM para diagnóstico de trombosis de senos venosos o PRES.
13
Estrategias para disminuir los errores diagnósticos
Debemos tener en cuenta dos aspectos. Lo primero es plantear qué podemos hacer para
evitar cometerlos. Para ello debemos analizar en primer lugar nuestra forma de trabajar:
si los protocolos técnicos son correctos y la sistemática de lectura adecuada. Al realizar el
informe se deben evitar las conclusiones rápidas, hay que realizar un esfuerzo consciente
para aumentar los diagnósticos diferenciales en casos complejos. Es básico mantener contacto con el médico peticionario: en el ámbito de la urgencia hospitalaria los datos clínicos
iniciales pueden ser confusos o incompletos. Hasta un 20% de los informes se modifican
tras aportar nuevos datos sobre los síntomas o antecedentes del paciente. Es frecuente
por ejemplo, que los pacientes con abscesos cerebrales tengan cefalea como síntoma predominante, sin fiebre o datos de infección. Si comunicamos el hallazgo de una lesión focal
cerebral, es posible que se vuelva a evaluar al paciente y se obtengan datos que ayuden al
diagnóstico diferencial radiológico, como un cuadro de sinusitis u otitis en tratamiento.
La segunda cuestión es: ¿cómo evitar que se cometa el mismo error una vez que ha sucedido? Aquí lo esencial es no ocultar el fallo y comentarlo abiertamente para que se pueda
aprender de él. Para ello es recomendable organizar en los servicios de radiología sesiones
clínicas de discrepancias.
Por último hay que mencionar, aunque no es un error específico de TC craneal, la importancia de la comunicación del error una vez detectado. Para ello conviene tener un protocolo de comunicación de errores.
3. Conclusión
En TC craneal los errores son menos frecuentes que en otras áreas de la radiología y
en la mayoría de los casos tienen poca repercusión clínica. Deben existir sistemas para la
difusión de los errores y discordancias mayores, con el objetivo de aprender de ellos y que
no se repitan.
“Take Home Message”
• Debemos prestar atención a los falsos negativos: sangrado subdural y HSA, puntos
ciegos en periferia del estudio y base de cráneo. Muchos son consecuencia de distracciones,
fatiga y rapidez en la lectura.
• Debemos incluir en los protocolos de TC craneal las reconstrucciones coronales
y sagitales. Incluso si la adquisición es convencional, con equipos de TC de más de 16
detectores las reconstrucciones son de calidad suficiente.
• Debemos usar distintas ventanas de visualización.
• La adecuada información clínica mejora el diagnóstico radiológico: debemos solicitar
datos clínicos complementarios en casos de duda en el diagnóstico.
• Es preciso que sigamos los protocolos de comunicación de hallazgos graves, urgentes
o no.
• Debemos mantener unos conocimientos actualizados en radiología de urgencias.
14
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
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16
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
Ictus en Urgencias. Lo que el neurólogo espera
María Alonso de Leciñana
Servicio de Neurología. Centro de Ictus. Hospital Universitario
La Paz. IdiPaz. Madrid
1. Introducción
La radiología es una herramienta complementaria fundamental al enfrentar al reto diagnóstico del paciente con déficit neurológico focal agudo en urgencias. Ante la sospecha clínica de ictus, tenemos tres exigencias principales: diagnosticar al paciente, poder planificar
el tratamiento más adecuado y hacerlo en el menor tiempo posible.
Hoy en día la radiología en urgencias puede aportar mucha más información que el
mero diagnóstico diferencial entre isquemia y hemorragia cerebral y la exclusión de otras
patologías. La exigencia derivada de las nuevas opciones terapéuticas para el paciente con
ictus, especialmente para el ictus isquémico, ha dado lugar a avances tecnológicos que nos
permiten conocer el estado del árbol vascular, la circulación colateral, y tener una aproximación fiable sobre la existencia de tejido recuperable y la extensión del daño irreversible.
Gracias al entrenamiento de neurólogos y radiólogos es posible hacer un uso racional de
estos recursos y obtener el máximo aprovechamiento clínico de la información aportada a
través de marcadores pronósticos y de respuesta a los tratamientos, que nos facilitarán la
indicación terapéutica y la selección adecuada de los pacientes.
Por lo tanto, los objetivos de esta revisión son: 1) Analizar la utilidad real de las técnicas
de neuroimagen en urgencias para el manejo diagnóstico y terapéutico del paciente con
ictus a la luz de las evidencias disponibles 2) Plantear cuál debe ser el protocolo de diagnóstico por imagen en urgencias y 3) Discutir las dificultades que nos encontramos para
implementar estas técnicas en la práctica cotidiana.
2. La fisiopatología como base del tratamiento
La revisión se centrará fundamentalmente en el ictus isquémico puesto que esta es la
patología en la que más avances se han producido tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. En primer lugar, es necesario justificar el apremio con que los neurólogos solicitan
la realización del estudio de imagen y para ello es preciso aportar unas pinceladas sobre la
fisiopatología de la isquemia cerebral. El ictus isquémico se produce en un instante, cuando
el flujo sanguíneo se detiene por la oclusión arterial trombótica, pero se completa progresivamente en un período de tiempo que puede prolongarse más o menos dependiendo de la
gravedad de la isquemia y de la existencia o no de flujo sanguíneo cerebral (FSC) residual.
En la zona que depende estrictamente de la arteria ocluída, denominada core de isquemia
focal, el FSC se reduce al máximo y por debajo de los niveles necesarios para mantener la
síntesis energética, por lo que se produce la necrosis celular de forma prácticamente inmediata. Este core de infarto no es recuperable, su localización y extensión determinarán su
repercusión clínica y dependerán de la carga trombótica y de la magnitud de la arteria ocluída. Pero si existe FSC residual, que fundamentalmente depende de colaterales, no todo el
tejido sufre necrosis, sino que existe una zona denominada penumbra isquémica en la que
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el flujo residual permite una cierta síntesis energética suficiente para mantener la viabilidad
celular, aunque no la función normal, durante un tiempo que dependerá de la susceptibilidad individual a la isquemia y de la magnitud del flujo residual. Las alteraciones celulares y
moleculares que produce la isquemia, denominadas cascada isquémica, son responsables
de la progresión del daño en la zona de penumbra hasta el infarto establecido. El tiempo
durante el cual es posible detener la progresión del daño mediante la reperfusión, se denomina ventana terapéutica. La duración de la misma y, por tanto, de la oportunidad para los
tratamientos es una variable individual, puesto que la velocidad de progresión de los mecanismos lesionales también lo es, pero en general para cada paciente concreto, “tiempo es
cerebro” y cuanto antes se apliquen los tratamientos, mayor es la posibilidad de que estos
tengan éxito.
3. TC craneal simple en el ictus isquémico agudo
La TC craneal simple aporta una gran cantidad de información en el ictus isquémico. La
detección de signos precoces de isquemia y su cuantificación ofrece una estimación de la
gravedad del ictus desde fases muy precoces y tiene un valor pronóstico. La escala ASPECTS fue descrita por Barber en 2000, inicialmente en ictus de circulación anterior. Posteriormente se ha hecho una adpatación para ictus de territorio posterior. Es una evaluación
semicuantiativa de los signos precoces de isquemia en 10 áreas cerebrales de manera que
se resta un punto por cada área en la que estos signos están presentes. Así, puntuaciones
más bajas indican daño más extenso. Esta escala ha demostrado ser un indicador de respuesta a terapias de reperfusión. Los pacientes con puntuación 8-10 tienen una mayor
probabilidad de evolución favorable, definida esta como situación funcional de independencia (puntuación 0-2 en la escala modificada de Rankin), pero también los pacientes con
puntuación 5-7 obtienen beneficio, mientras que en aquellos pacientes con puntuación 0-4
la probabilidad de independencia se reduce significativamente y además aumenta el riesgo
de hemorragias. Se ha descrito también menor tasa de recanalización tras tratamiento endovascular en estos pacientes.
Continúa siendo discutido si la escala ASPECTS en TC simple debería ser un criterio
de exclusión para terapias de reperfusión y en concreto para trombectomía mecánica y la
puntuación a partir de la cual podría considerarse que el tratamiento no va a ser beneficioso, para excluir a estos pacientes. Sin negar la utilidad de la escala, debemos decir que no
debe ser un criterio absoluto de exclusión. En este sentido hay que tener en cuenta, en primer lugar, que esta es una escala sujeta a variabilidad interobservador que depende del entrenamiento, de los equipos en que se visualiza la imagen y del tiempo transcurrido desde
el inicio de los síntomas y la adquisición, ya que se valora la hipoatenuación producida por
el edema citotóxico, que es menos manifiesta en fases precoces y más evidente a medida
que pasa el tiempo. Por otra parte el hecho de que la probabilidad de beneficio sea menor
con ASPECTS bajos no quiere decir que el beneficio sea nulo para un paciente concreto,
especialmente si la reperfusión se produce muy precozmente. Si bien algunos estudios
sugieren que la puntuación ASPECTS por debajo de 5 podría ser un marcador de recanalización fútil, la mayor parte de los ensayos que han mostrado beneficio de las terapias de reperfusión tanto trombólisis iv como trombectomía mecánica, no han incluído pacientes con
ASPECTS bajos o bien el número es muy pequeño como para obtener conclusiones acerca
de la utilidad o no de la recanalización arterial en estos pacientes. Los datos del registro
del nodo norte de la red de ictus Madrid sugieren que algunos sujetos con ASPECTS <5 se
podrían beneficiar de la recanalización. Por otra parte un trabajo multicéntrico (subestudio
del resgistro FUN-TPA: ClinicalTrials.gov; NCT02164357), realizado en cuatro hospitales
madrileños muestra que el ASPECTS no es un buen marcador de recanalización fútil.
18
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
4. Angiografía no invasiva en el manejo del ictus isquémico en
urgencias
Las técnicas de angiografía no invasiva (angioTC y angioRM) permiten identificar correctamente la oclusión arterial y evaluar la anatomía y características del árbol vascular, lo
cual resulta muy útil para el radiólogo intervencionista si se plantea un tratamiento endovascular. Además ofrece información sobre la circulación colateral lo cual tiene implicaciones
pronósticas porque determina la viabilidad tisular. Se prefiere la imagen por TC frente a la
angiografía por resonancia, porque está más fácimente disponible, es menos sensible al
movimiento y, en general, los tiempos de adquisición son menores.
La medida de la carga trombótica, es decir, el tamaño del trombo y su localización, se
correlacionan con el tamaño del infarto cerebral, con la gravedad de la hipoperfusión y con
la gravedad del déficit neurológico inicial medido con la escala NIHSS. También se correlaciona con la evolución funcional a los tres meses y con la probabilidad de recanalización
tras tratamiento trombolítico o endovascular.
De mayor relevancia es la evaluación de la circulación colateral y de la perfusión residual. Existen varias escalas que las cuantifican y todas ellas han mostrado una buena
correlación con la evolución neurológica y funcional de los pacientes con ictus. Una buena
circulación colateral se correlaciona inversamente con la extensión del core de infarto y con
el defecto de perfusión en la imagen basal y con el infarto establecido en las imágenes de
control evolutivo, independientemente del tratamiento aplicado.
Cualquiera de las escalas que cuantifican la circulación colateral se puede utilizar fácilmente en la práctica clínica cotidiana con los equipos de TC disponibles en la mayor parte
de los servicios de urgencias. Son escalas fáciles de aplicar que, aunque requieren un
entrenamiento, no consumen demasiado tiempo para su aplicación. Todas ellas evalúan
el relleno pial retrógrado distal a la oclusión arterial en las imágenes fuente de angioTC en
comparación con el territorio contralateral.
La escala de colaterales (collateral score) establece tres grados: 0: Ausencia de relleno
vascular en el territorio de la arteria ocluída; 1: Relleno 0-50% del territorio; 2: relleno >50%
< 100%; 3: relleno 100%.
La angioTC multifase permite evaluar de forma muy fiable el flujo residual. Se ha usado
en algunos de los ensayos clínicos más recientes sobre la eficacia de tratamiento como
criterio de selección de los pacientes, puesto que es un marcador de buen pronóstico. Su
uso se fundamenta el hecho de que evaluar el relleno pial en una sóla imagen de adquisición tras la administración del contraste, puede dar una falsa impresión de pobreza de
perfusión si el disparo se hace muy precoz en la fase arterial. Por esta razón el angioTC
multifase realiza tres adquisiciones: una primera según los protocolos convencionales en
la fase arterial tardía en la que el disparo del scanner se inicia con la detección del bolo de
contraste en el arco aórtico; las siguientes dos fases se realizan mediante barridos desde la
base del cráneo al vértex en la fase venosa intermedia y tardía. Estas dos adquisiciones no
requieren de más administración de contraste, la radiación añadida es mínima y permiten
una evaluación más fiable del relleno pial. Un relleno inferior al 50% se correlaciona con una
puntuación <5 en ASPECTS en TC simple.
La escala ASPECTS se puede aplicar también en las imágenes fuente de angioTC convencional, restando un punto por cada zona de evaluación que no muestra realce con contraste. Esta técnica ha demostrado menor variabilidad interobservador que en TC craneal
simple y menor dependencia del tiempo transcurrido entre la instauración del ictus y la
19
adquisición de la imagen, siendo un buen marcador pronóstico que se correlaciona con el
volumen de infarto y con la evolución funcional. En el mismo subestudio del registro FUNTPA realizado por nuestro grupo hemos demostrado que es un potente marcador de recanalización fútil y que puede ser una buena herramienta para la selección de los pacientes
desde fases muy precoces en el proceso de diagnóstico, pues es muy estable en el tiempo.
5. Neuroimagen para la identificación de tejido recuperable
Considerando que la oportunidad de las terapias de reperfusión dependen de la persistencia de tejido recuperable, se ha hipotetizado que la identificación del mismo permitiría
seleccionar mejor a los pacientes. Diversos estudios han demostrado que la RM de difusión-perfusión y la TC perfusión permiten identificar de manera fiable el tejido irreversiblemente dañado, así como el tejido potencialmente recuperable.
La lesión en difusión se ha considerado como el patrón oro para detectar lesión irreversible. La RM tiene los inconvenientes previamente mencionados (menor disponibilidad,
mayor tiempo de ejecución, interferencias con el movimiento o dispositivos como marcapasos o implantes). Diversos estudios muestran mayores demoras hasta la aplicación de los
tratamientos cuando se usa RM como técnica de diagnóstico de elección en urgencias, por
lo que las actuales guías desaconsejan su uso salvo en ictus de territorio posterior.
El principal inconveniente de la TC perfusión es la variabilidad en la metodología utilizada
para el procesamiento de las imágenes y la interpretación posterior. Se acepta que la zona
de tejido con disminución del volumen sanguíneo cerebral (VSC) corresponde a la lesión
irreversible, mientras que el área con alteración de los parámetros de perfusión (FSC, tiempo de tránsito medio-TTM y tiempo al pico-TTP-) pero VSC normal correspondería al tejido
recuperable. Se acepta que es más útil una valoración semicuantitativa en comparación
con el hemisferio contralateral, que la determinación de valores absolutos para identificar
el core, considerándose este como aquella zona con una reducción de VSC por debajo del
40% con respecto a la región simétrica del hemisferio sano. Existe consenso en considerar
la zona con reducción de FSC como aquella con Tmax >6 seg. La diferencia de tamaño
entre la zona de hipoperfusión y la de disminución de volumen o mismatch expresada en
forma de porcentaje, se ha considerado representativo del área de penumbra e indicador
de posibilidad de respuesta a reperfusión.
Hay estudios que demuestran que los pacientes con patrón de penumbra favorable (mismatch >20%) y pequeño tamaño de tamaño de core tendrían una mejor respuesta a la
recanalización independientemente del tiempo transcurrido. Sin embargo el primer estudio
randomizado dirigido a valorar si realmente la selección de pacientes en función del patrón
de penumbra mejoraba los resultados del tratamiento endovascular no permitió confirmar
esta hipótesis, lo que cuestionó el significado y la utilidad de esta técnica. Posteriormente
algunos trabajos, entre ellos uno de nuestro grupo, han demostrado que la TC perfusión
en la práctica cotidiana, identifica adecuadamente lesión irreversible y también tejido en
riesgo, pero que hay que cambiar el paradigma de patrón de penumbra favorable, porque
es preciso que la cantidad de tejido potencialmente recuperable sea superior al 70% (muy
superior a l criterio previo de 20%) para que la reperfusión se traduzca en menor lesión y
mejor evolución funcional. Esto ha sido demostrado en alguno de los recientes ensayos
randomizados de trombectomía mecánica que utilizan criterios de persistencia de tejido recuperable para la selección de pacientes. Estos estudios obtienen mejores resultados que
los que no los utilizan con un mayor porcentaje de pacientes en situación de independencia
y menor número necesario de pacientes a tratar para obtener un resultado favorable.
20
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Sin embargo la utilidad real de estas técnicas para la selección de pacientes está por
determinar porque, el hecho de que los pacientes tengan mayor probabilidad de buena
evolución con un patrón de penumbra favorable no quiere decir que los que no lo tengan no
se puedan beneficiar de los tratamientos y está por confirmar que la ausencia de mismatch
deba ser un criterio de exclusión.
6. Resumen y Conclusiones
La neuroimagen es una herramienta fundamental para el diagnóstico y manejo adecuado
del paciente con ictus en urgencias.
Puesto que el tiempo es el principal factor determinante de la respuesta a los tratamientos, el protocolo de estudio debe adaptarse para tomar las decisiones terapéuticas y aplicarlas con el menor retraso.
La evidencia disponible sólo exige la realización de TC simple para aplicar trombólisis
iv y TC simple + angioTC para tratamiento endovascular, por lo que estas técnicas deben
implementarse en todos los centros de ictus. Es recomendable realizar angioTC de entrada
inmediatamente tras la TC simple cuando se descarta hemorragia y existe sospecha, por
criterios clínicos, de que el paciente tiene una oclusión de gran vaso susceptible de tratamiento endovascular. Hacerlo así ha demostrado reducir la demora a los tratamientos.
Las técnicas como TC perfusión para identificar tejido en riesgo aumentan las probabilidades de éxito. Sin embargo no hay evidencia suficiente que sustente este ni ningún otro
criterio de imagen, salvo la demostración de un infarto establecido en TC simple, como
criterios de exclusión hasta que se definan de forma fiable los indicadores de futilidad de
recanalización. Por el contrario la TC perfusión puede usarse para seleccionar pacientes
para los tratamientos cuando hay dudas por criterios de tiempo u otros, si se identifica patrón de penumbra favorable.
La RM no es superior a TC para el disgnóstico en urgencias y aumenta las demoras hasta la aplicación de tratamientos por lo que no se recomienda salvo en infartos de territorio
posterior y sólo cuando hay dudas para la indicación de tratamientos.
Hoy en día la decisión terapéutica en pacientes con ictus isquémico debe fundamentarse
en criterios de tiempo, clínica y oclusión vascular, pero la imagen puede ser de gran ayuda
en casos menos claros en los que la consideración de otros marcadores pronósticos pueda
ser determinante. Muy posiblemente, a medida que tengamos mayor conocimiento sobre
el significado de los marcadores radiológicos la decisión sea individualizada para cada
paciente sumando todos aquellos factores que pueden influir en la evolución de cada caso
particular.
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24
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
Ictus. Diagnóstico integral en Urgencias
Mikel Grau García, Marta Pérez Bea
Hospital Universitario de Basurto
1. Introducción
El Ictus es un déficit focal neurológico de origen vascular que tiene origen hemorrágico
en un 20% de los casos e isquémico en el 80%.
Es una de las patologías más prevalentes en nuestro medio (tercera causa de muerte y
primera de invalidez en países desarrollados).
En torno al ictus se ha creado un inmenso esfuerzo sanitario que incluye atención primaria, urgencias y centros hospitalarios de referencia. Actualmente sigue en expansión y
absorbiendo un creciente número de recursos.
Se puede considerar que cualquier radiólogo competente para realizar guardias en un
Hospital Terciario debería estar familiarizado con el Código Ictus y con la realización e interpretación de técnicas de neuroimagen avanzadas.
El código ICTUS incluye la rápida identificación de un ACV hiperagudo con transporte
inmediato (112) a un Hospital de Referencia dotado con “Unidad de Ictus” y con servicios de
radiodiagnóstico que identifican y seleccionan los pacientes candidatos a fibrinolisis.
Otra función de los radiólogos es practicar el tratamiento fibrinolítico intraarterial.
La fibrinolisis consiste en deshacer el coágulo intraarterial bien por medio de terapia
endovenosa (Alteplasa) o con terapia intraarterial: agente fibrinolítico (generalmente Urokinasa) o embolectomía mecánica.
El tratamiento tiene básicamente un límite de tiempo que en la actualidad está fijado en
4 h 30´para la fibrinolisis endovenosa y en 6 horas para el tratamiento intraarterial.
Hay muchas otras consideraciones médicas y contraindicaciones encaminadas sobre
todo a evitar el sangrado iatrogénico, lo que hace que este tratamiento no beneficie a tantos
pacientes como sería deseable.
2. Papel del radiodiagnóstico en el código ictus
Tradicionalmente los protocolos para el diagnóstico y tratamiento del “Código Ictus”
se han basado en grandes ensayos multicéntricos practicados en los años 90 en EEUU
(NINDS) y Europa (ECASS).
Esos estudios se practicaron con TC simple, lo que hace que las Guías de Práctica Clínica se limitan al uso de TC simple empezando a incluir muy poco a poco los estudios de
neuroimagen avanzados.
25
2.1. TAC simple de Urgencia:
Descartar sangrado: Es el único requisito radiológico imprescindible antes de empezar el tratamiento. Tanto TC craneal como RM craneal tienen sensibilidad y especificidad
superiores al 90% para descartar sangrado.
Delimitar el infarto establecido: Se considera que un infarto extenso en el momento
del diagnóstico pronostica riesgo de sangrado y escasa o nula respuesta al tratamiento.
Teóricamente se excluyen sangrados mayores a 1/3 del territorio de ACM.
La TC simple tiene una pobre sensibilidad para los signos precoces de infarto de sólo un
20% en las primeras 3 horas.
La RM difusión (RMD) tiene una sensibilidad del 70% en las primeras 3 horas, subiendo
a 80% a las 5 horas. Es comparable al PET cerebral (patrón oro) para delimitar la extensión
del infarto.
A menudo el único signo presente en un Ictus hiperagudo es el de la “cerebral media
hiperdensa” que aparece <30% de las ocasiones.
Un TC simple no basta para cuantificar la verdadera extensión del tejido infartado en las
primeras horas de un Ictus.
La aplicación de criterios estandarizados en TC simple como el ASPECTS no mejoran
sustancialmente los resultados en cuanto a sensibilidad aunque ayudan a que haya mayor
acuerdo entre observadores.
Como varios ensayos clínicos recientes de terapias intraarteriales se han realizado basándose en él, nuestro nuevo protocolo adoptado para la terapia endovascular incluye de
nuevo el ASPECTS Del TC basal.
Descartar imitadores del Ictus: 20% de los pacientes que llegan con Código y hasta 16%
de los pacientes fibrinolizados, padecían cualquier imitador.
Incluye masas, sangrados de otro origen, malformaciones vasculares… muchos de los
imitadores del ictus (parálisis de Todd, hipoglucemia y migrañas no son descartables con
TC).
El uso de RM o de TC multimodal multiplica la sensibilidad y especificidad del estudio
neuroradiológico de modo que un estudio multimodal negativo (TC o RM) descarta con mucha seguridad la posibilidad de que nos encontremos ante un Ictus.
2.2. Angio TC de troncos supraórticos y polígono de Willis:
La Angio TC es imprescindible en un hospital que ofrezca tratamiento intraarterial, actualmente de elección.
Aporta información sobre el nivel de la oclusión arterial así como información sobre la
circulación colateral en el hemisferio afectado.
Tradicionalmente se consideraba que la Angio TC tenía cierta mayor calidad que la Angio
RM, actualmente son muy similares.
Muchos estudios recomiendan el uso de las “imágenes fuente” desaconsejando reconstrucciones MIP o Volume Rendering, sin embargo nosotros tenemos muy buenos resulta26
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
dos con reconstrucciones MIP y las utilizamos sistemáticamente.
La exploración debe incluir información sobre la totalidad del trayecto de los troncos supra aórticos y del Polígono de Willis.
Las “imágenes fuente” aportan mayor sensibilidad para detectar tejido ya infartado y
pueden ser de utilidad, sin embargo no siempre funciona por lo que no resulta un método
fiable.
2.3. Estudios de neuroperfusión cerebral:
Pretenden delimitar el “core”, que es el volumen de tejido infartado no recuperable, y la
“penumbra” que es el volumen de tejido afectado funcionalmente pero recuperable si se
repermeabilizan los vasos ocluidos.
Se basan en estudios dinámicos de perfusión que miden varios parámetros basados en
la curva de captación de contraste y sus derivaciones:
Incluyen el TC Perfusión (TCP) y la RM Perfusión (RMP).
Los parámetros más aplicados:
- Volumen sanguíneo cerebral (CBV): Expresado en ml/cc de cerebro: <20 ml/cc equivale al “Core” infartado. Es el valor más fiable y constante de los obtenidos en estudios de
perfusión (tanto TC como RM).
- Flujo sanguíneo cerebral (CBF) ml/cc/min: Se ha usado para identificar la penumbra
isquémica aunque según algunos autores puede indicar el Core infartado. Se expresa en
ml/cc/minuto.
- Tiempo de Tránsito Medio (MTT) Y Tiempo al Pico (TTP) son unidades de tiempo que
miden cuánto se tarda en alcanzar el pico de máxima captación de contraste (TPP) o miden
el tiempo que transcurre entre el pico máximo arterial y el pico máximo venoso (MTT).
Ambos orientan hacia territorios hipoperfundidos que representarían las áreas de Penumbra isquémica (aunque su significado permanece controvertido).
En nuestra experiencia aportan gran sensibilidad para identificar los auténticos ACV isquémicos.
- Concepto de “Mismatch” o “discrepancia”: Volumen de tejido penumbra – Volumen de
tejido infartado.
Muchos estudios recientes enfocados al tratamiento del Ictus se han basado en la Selección de pacientes siguiendo criterios de “mis match”. (DIAS, DEDAS, DEFUSE, EPITHET,
MR-RESCUE…) además recientes meta análisis basados en estos estudios demuestran la
utilidad de los criterios de selección por penumbra que probablemente van a verse incluidos
en todos los protocolos futuros.
La extensión del tratamiento intraarterial reciente viene avalada por ensayos que se han
basado en TC simple y ASPECTS y no consideran la selección por perfusión como suficientemente avalada.
Nos vemos en la paradoja, en este momento de calcular infarto y penumbra mediante
TC perfusión para los neurólogos e informar ASPECTS basado en TC simple para el trata27
miento intraarterial.
Los estudios de Perfusión emplean escalas de colores cualitativas para que detectemos
visualmente las áreas de tejido alteradas con respecto a las del hemisferio contralateral.
Tras un breve adiestramiento cualquier radiólogo puede interpretarlas con facilidad.
Desgraciadamente cada fabricante utiliza su propia escala de colores en lugar de unificarlas y hay considerables diferencias según software utilizado.
Para qué sirve la neuroperfusión: Confirma o descarta con mucha mayor fiabilidad el
episodio Ictus.
Ayuda a la toma de decisiones en numerosos casos dudosos que presentan criterios
relativos de exclusión o importantes dudas.
El neurólogo obtiene una información mucho más exacta y dinámica acerca de lo que
está pasando durante el evento trombótico.
3. Conclusiones
• El Código Ictus sigue en expansión, los radiólogos competentes para las guardias deben familiarizarse con sus peculiaridades.
• El TC o la RM basales son las únicas pruebas de imagen imprescindibles antes del
tratamiento.
• Los actuales tratamientos intraarteriales hacen obligatoria la práctica de estudios de
Angio TC o Angio RM.
• El estudio de neuroperfusión está incluyéndose en las actualizaciones de los Protocolos de Tratamiento en Código Ictus.
4. Bibliografía
1. NINDS-rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic
stroke. NEJM 1995; 333: 1581-1587.
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3. Scharf J. et al: Improvement of sensitivity and inter rater reliability to detect acute
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Stroke, N Engl J Med 2015; 372:11-20 January 1, 2015.
28
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
7. Burton K. et al: Perfusion CT for Selecting Patients with Acute Ischemic Stroke for
Intravenous Thrombolytic Therapy Radiology, Jan 2015, Vol. 274:103–114.
8. Vicente Bártulos A et al: TAC multimodal en el diagnóstico del código ictus. Radiología
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9. Y.W. Lui E.R Evaluation of CT Perfusion in the Setting of Cerebral Ischemia: Patterns
and Pitfalls AJNR Am J Neuroradiol 31:1552– 63 _ Oct 2010
10. Joseph P. Broderick, M.D. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA
Alone for Stroke: N Engl J Med Feb, 2013.
5. Imágenes
Concepto de Penumbra: Existe un volumen de tejido isquémico afectado funcionalmente
y recuperable si se recanalizan las arterias ocluídas.
El Core representa infarto con tejido necrótico irrecuperable y más tendente a sangrar
tras la reperfusión.
29
Curva de captación de contraste: A partir de ella se realizan los cálculos de los estudios
de neuroperfusión (Indistintamente TC y RM).
Código Ictus:
La TC basal descarta sangrado sin ninguna otra información.
Angio TC con reconstrucción MIP demuestra oclusión de Arteria Cerebral Media Izquierda M1.
El estudio de perfusión (Retraso del Tiempo al Pico) presenta un área extensa de penumbra (en rojo).
30
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Ictus de menos de 3 horas de evolución: Mapa de volumen cerebral (CBV) Extensa área
morada que indica Core infartado. Mapa de Tiempo al Pico (TTP) casi no se aprecia área
de penumbra, el core aparece negro en este caso.
Control tras tratamiento: Extenso infarto, la fibrinolísis estaba contraindicada por criterios
de imagen.
TC Basal sin hallazgos.
RM difusión distingue perfectamente Core infartado.
TC perfusión no llegó a detectar ese pequeño infarto pero el TTP demuestra una extensa
área de penumbra isquémica en territorio ACM derecha.
31
Tabla de puntuación ASPECTS:
Se identifican 10 territorios de ACM. Por cada uno de ellos con signos de infarto: (hipodensidad, desdiferenciación córtico/medular, borramiento de surcos) se resta un punto.
Teóricamente las puntuaciones < ASPECTS 7 no se fibrinolizan.
32
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
Urgencia medular y traumatismo vertebral agudo ¿qué hacer
de inmediato?
Inés Pecharromán de las Heras, Agustina Vicente Bártulos y
Santiago Resano Pardo
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Ramón y
Cajal. Madrid.
1. Introducción
El traumatismo vertebral y el síndrome medular agudo son urgencias / emergencias médicas, cuya mala evolución puede determinar pérdida de la estabilidad de la columna vertebral, o un estado de parálisis o anestesia permanente. El síndrome medular de evolución
aguda/ subaguda y origen no traumático también se considera urgencia médica. El radiólogo de Urgencias se enfrenta frecuentemente a estas patologías y los medios de diagnóstico
por imagen son fundamentales para establecer rápidamente un diagnóstico exacto, que
permita iniciar un tratamiento médico-quirúrgico inmediato que evite lesiones irreversibles.
2. Objetivos
Los objetivos docentes de esta comunicación son:
1.Revisar la epidemiología, etiología, y presentación clínica de traumatismos espinales
agudos y del síndrome medular agudo.
2.Describir las indicaciones de estudio radiológico urgente, así como la técnica radiológica de elección según la sospecha clínica, y las ventajas e inconvenientes de las técnicas
de diagnóstico por imagen.
3.Describir los hallazgos radiológicos más significativos, en cada técnica de imagen.
4.Diseñar un protocolo de manejo clínico-radiológico de pacientes con sospecha clínica
de lesión vertebral y/o medular aguda, traumática o no traumática.
3. Exposición
Epidemiología
Entre los años 2000 y 2008 en España se registraron 9.352 altas hospitalarias correspondientes a ingresos urgentes por lesión medular (tasa de incidencia de 24,0 casos por
millón de habitantes). El 54% de las lesiones medulares traumáticas afectan a jóvenes de
entre 16 y 30 años. En el 50% de los casos el mecanismo fue un accidente de tráfico, entre un 20 y un 30% una caída casual, y el resto por accidente laboral, deporte o actividad
de ocio y violencia. En esos años, se produjeron en España 599 defunciones hospitalarias
entre personas ingresadas por lesión medular traumática, la mayoría de ellas en hombres
y por mecanismos distintos a los accidentes de tráfico (69,6%).
33
En España se ha estimado la incidencia de lesión medular en 25 casos por millón de
habitantes, produciéndose entre 800 y 1.000 casos nuevos cada año. Se estima que hay
entre 25.000 y 30.000 personas viviendo con lesión medular. Es más frecuente en hombres
(razón hombre/mujer 4:1), razón que se invierte en grupos de mayor edad.
Anatomía
La columna vertebral o espinal, está formada por 7 vértebras cervicales, 12 torácicas
(dorsales), y 5 lumbares, 5 vértebras sacras (fusionadas) y 4 coxígeas (normalmente fusionadas). Constituye el soporte estructural básico del cuerpo y es la armadura de protección
de la médula espinal. Además de las estructuras óseas, se compone de discos intervertebrales y ligamentos, de los cuales los más importantes son los que constituyen el complejo ligamentario posterior (ligamentos supraespinoso, interespinosos, y amarillos). Pueden
existir anomalías de segmentación, de transición entre segmentos, vértebras supernumerarias, etc que debemos reconocer y reflejar en los informes radiológicos.
La columna cervical es el segmento que más se afecta en el traumatismo espinal, especialmente a nivel C2 y C5 a C7, por su localización expuesta sobre el torso. El 90% de lesiones vertebrales traumáticas del segmento toracolumbar ocurren entre T11 y L4 (transición
toracolumbar y cambio de cifosis a lordosis), pero rara vez asocia lesión medular completa
por la anchura del canal a ese nivel.
La médula espinal es la continuación del tronco del encéfalo, y se extiende hasta el
cuerpo vertebral L1 ó L2. Termina en el cono medular y continúa con la cauda equina y el
filum terminale, que ancla el cono medular al fondo del saco tecal (en borde inferior de S2).
Está rodeada por tres membranas: piamadre, aracnoides y duramadre. El espacio subaracnoideo, entre piamadre y aracnoides, contiene LCR. Entre la aracnoides y la duramadre
se encuentra el espacio subdural, y entre la duramadre y el canal vertebral está el espacio
graso epidural.
La irrigación arterial de la médula espinal involucra tres vasos que corren longitudinalmente a lo largo de ella: una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores.
Las venas espinales forman una red perimedular con drenaje anterior y posterior.
Definición de daño medular y traumatismo de columna espinal
El traumatismo raquimedular o de columna espinal incluye todas las lesiones traumáticas que afectan las diferentes estructuras osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares,
vasculares, meníngeas, radiculares y medulares de la columna vertebral a cualquiera de
sus niveles.
El síndrome medular agudo consiste en síntomas y signos motores, sensitivos y/o autonómicos de presentación aguda o subaguda, secundarios a interrupción de las vías nerviosas que comunican el cerebro con el resto del organismo, la cual ocasiona déficit neurológico por debajo de la lesión.
Una lesión medular causa uno o varios de los siguientes síntomas:
1. Parálisis en músculos del tronco, cuello y extremidades.
2. Pérdida de sensibilidad del tronco, cuello y extremidades.
34
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
3. Pérdida de control de esfínter vesical, anal o seminal.
4. Bloqueo del sistema simpático (origina hipotensión, bradicardia, distensión abdominal).
El grado de compromiso depende del daño: puede ser una lesión completa (si se observan todos los síntomas-signos indicados) o una lesión incompleta si sólo presenta unos de
los síntomas o todos pero en forma parcial (por ejemplo, parálisis parcial y no total). Cuanto
más alta o craneal sea la lesión mayor será la pérdida de función.
Por tanto, el SMA es una emergencia médica cuya mala evolución puede determinar un
estado de parálisis o anestesia permanente que dependerá del nivel al que se produzca la
lesión, con mayor afectación cuanto más próxima al cerebro.
Etiología
La causa más frecuente de SMA es la compresión de la médula secundaria a traumatismo (cervical seguido de dorsal) y en segundo lugar la compresión medular por metástasis
en los cuerpos vertebrales.
1.- Traumática
Es la etiología más frecuente de SMA, particularmente en adultos jóvenes. La existencia
de enfermedades espinales subyacentes hace más susceptible al paciente de sufrir TSCI
(traumatic spinal cord injury): espondilosis cervical, inestabilidad atloaxoidea, médula anclada, osteoporosis, espondilitis anquilosante, etc.
Los mecanismos por los que se daña la médula espinal son sección medular (transección), compresión, contusión y daño vascular.
Las fracturas y luxaciones vertebrales son numerosas, y no son objeto de estudio en
esta comunicación. Se producen por distintos mecanismos: compresión vertebral, estallido,
flexión-distracción, lesión traslacional, luxación facetaria, etc.
2.- No traumática
Este grupo incluye etiología autoinmune, infecciosa, neoplásica, vascular, degenerativa
y anomalías congénitas o idiopáticas. Suele asociarse a SMA subagudo, (dolor, debilidad
muscular posterior en miembros inferiores, déficit sensitivo y pérdida de control de esfínteres).
La mayoría de lesiones de médula espinal se producen en asociación con fractura ósea,
luxación articular, rotura de ligamentos y rotura o hernia discal. Reflejan el mecanismo
traumático, que produce flexión, rotación, extensión y/o compresión patológica, con repercusión en la estabilidad de la columna vertebral y riesgo de daño medular.
La lesión medular puede ser primaria (efecto inmediato tras compresión, contusión y
sección medular) o secundaria (aparece después de unos minutos del daño inicial, progresando en horas). La lesión secundaria se produce por mecanismos como isquemia, hipoxia,
inflamación, edema, citotoxicidad, alteración de la homeostasis iónica, y apoptosis. El edema progresa, y regresa a partir del noveno día, sustituyéndose por necrosis hemorrágica.
35
Clasificación de lesiones vertebrales y medulares
La severidad de los síndromes medulares se clasifica usando la Escala de la Asociación
americana de Lesión Espinal -American Spinal Injury Association (ASIA) Scale:
Lesión medular completa.- En esta lesión (ASIA grado A) habrá una zona rostral de
niveles sensitivos conservados (eg. Dermatomas C5 y superiores conservados en una fractura C5-C6), disminución de sensibilidad en el nivel caudal adyacente, y ausencia de sensibilidad en niveles inferiores, incluidos los segmentos sacros S4-S5. Igualmente, habrá
disminución de fuerza muscular en el nivel inmediatamente inferior a la lesión, y parálisis
completa en miotomas caudales.
Lesión incompleta.- En lesiones incompletas (ASIA grado B a D), hay varios grados
de función motora en músculos controlados por niveles caudales a la lesión medular. La
sensibilidad está parcialmente preservada en los dermatomas inferiores. Normalmente, la
sensibilidad está conservada en un área mayor que el área motora afectada, porque los
tractos sensitivos se localizan en zonas menos vulnerables de la médula.
Síndrome medular central.- Se caracteriza por déficit motor desproporcionadamente
mayor en extremidades superiores respecto a las inferiores, disfunción vesical, y pérdida de
sensibilidad variable por debajo del nivel de lesión, después de traumatismo cervical leve
en el contexto de espondilosis cervical preexistente.
Síndrome medular anterior.- Cuando ocurre en un TSCI, se cree que representa daño
medular directo por retropulsión discal o de fragmentos óseos, más que daño arterial primario.
Síndrome medular posterior.- Produce ataxia de la marcha y parestesias, debilidad y
flaccidez con hiporeflexia, o hipertonía e hiperreflexia en fase crónica. Puede cursar con
reflejo plantar extensor y disfunción urinaria.
Síndrome de Brown-Sequard.- Secundario a hemisección lateral.Ocasiona debilidad,
pérdida de pérdida de sensibilidad vibratoria, propioceptiva térmica y dolorosa, ipsilateral a
la lesión.
Shock espinal y parálisis transitoria.- Inmediatamente después de un daño medular,
puede haber pérdida fisiológica de todas las funciones de la médula espinal por debajo de
la lesión. Puede instaurarse bradicardia e hipotensión. Estas disfunciones pueden durar horas o semanas, y se denominan shock espinal. Las lesiones transitorias son más frecuentes
tras lesiones deportivas en pacientes jóvenes.
Manejo clínico-radiológico
Cuando un paciente presenta un cuadro clínico de afectación medular, especialmente si
es agudo o subagudo, o presenta deterioro agudo o subagudo de un déficit crónico, deben
plantearse los medios diagnósticos más adecuados con el objeto de establecer rápidamente
un diagnóstico exacto, ya que la lesión puede ser reversible con tratamiento médico-quirúrgico inmediato, y un retraso diagnóstico podría ocasionar un déficit neurológico irreversible.
Manejo clínico
En la evaluación clínica deben valorarse antecedentes (traumático, neoplasia conocida
y progresión de la enfermedad,…), tiempo de instauración de los síntomas, etc. Con la ex36
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
ploración neurológica se intenta localizar el nivel de lesión sospechado.
El manejo inicial del paciente con trauma espinal debe realizarse en el sitio del accidente,
y después en el departamento de Urgencias hospitalarias.
La valoración sigue el esquema de priorización ABCD: Airway, Breathing, Circulation,
Disability (estado meurológico). Se debe realizar una correcta inmovilización ante lesión
potencial de columna espinal. Se asume lesión espinal traumática si existe daño craneal,
pérdida de nivel de conciencia, dolor espinal, o pérdida de fuerza/sensibilidad. Con frecuencia, existen lesiones cerebrales y sistémicas asociadas, que limitan la capacidad de
expresión del paciente.
La prioridad es valorar, estabilizar y corregir situaciones amenazantes para la vida: monitorización de signos vitales (ritmo cardiaco, tensión arterial, situación respiratoria, temperatura), intubación traqueal, corrección de hipoxia, corrección de hipotensión arterial, inmovilización hasta descartar lesión espinal, exploración neurológica, y sondaje vesical para
evitar globo vesical.
Manejo radiológico
En muchos centros se realiza una serie completa de radiografías simples de columna
cervical en todo paciente traumático antes de retirar el collarín.
Existen dos guías para realizar una correcta indicación de pruebas de imagen.
Según el estudio NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) y otras
series, existen cinco criterios con valor predictivo negativo de 99,8%: (1) ausencia de déficit
neurológico, (2) nivel de alerta normal, (3) ausencia de intoxicación, (4) ausencia de dolor
de cuello o línea media, y (5) ausencia de lesiones distractoras. Si se cumplen TODOS, es
poco probable la existencia de lesión espinal cervical, y no deberían hacerse pruebas de
imagen (válido para adultos menores de 60 años).
Según en CCR (Canadian C-spine Rule), existen tres condiciones en las que, si no se
cumple ninguno de los criterios, el valor predictivo negativo es del 100% y tampoco deberían hacerse rpeubas de imagen (Figura 2).
En los pacientes no evaluables por bajo nivel de consciencia y traumatismo espinal, debe
asumirse que tienen SMA hasta que no se demuestre lo contrario, porque puede existir
hasta en un 7,5% de estos pacientes.
Radiografías simples.- proporcionan un análisis rápido de la alineación, fracturas y aumento de partes blandas, y por ello son el primer método de valoración de TSCI. Pueden
ser la única prueba en pacientes de bajo riesgo, sin indicación de TC por otros motivos.
Una serie completa de columna cervical incluye proyecciones anteroposterior, lateral, y de
odontoides con boca abierta. Las proyecciones oblicuas son complementarias para valorar
masas laterales y facetas. Deben visualizarse todas las vértebras cervicales desde occipucio hasta borde superior de T1, para lo cual hay que considerar la proyección del nadador
(permite visualizar vértebras cervicales bajas y T1). Generalmente, se diagnostican lesiones significativas (con técnica e interpretación adecuada).
Si existe dolor torácico o lumbar, hay que realizar proyecciones anteroposterior, lateral
y/o oblicuas de columna torácica y lumbar, respectivamente.
37
Si existen signos y síntomas neurológicos con radiografías normales, justifican progresar
a otras técnicas de imagen.
Tomografía computarizada (TC).- La TC DE COLUMNA (con reconstrucciones sagital
y coronal) es la técnica inicial de elección si existe causa traumática, y debe reemplazar a
las radiografías simples de screening en los centros en que se dispone de ella, por su mayor sensibilidad. Permite detectar fracturas vertebrales y permite valorar el canal raquídeo,
además de partes blandas paraespinales, y puede valorar la médula espinal en ocasiones.
Es mejor que la RM para valoración ósea. Además, la dosis de radiación de la TC en el
segmento toracolumbar es baja comparada con la de radiografías seriadas (13 miliSieverts
[mSv] versus 26 mSv). Cuando se realiza TC craneal para descartar daño cerebral, es coste y tiempo eficiente realizar una TC de columna cervical como estudio inicial. En cualquier
caso, la TC de columna vertebral es coste y tiempo eficiente respecto a las radiografías
porque evita la repetición de proyecciones inadecuadas, por su mayor sensibilidad y por
reducción de la movilización del paciente.
- Criterios de realización de TC de columna urgente:
1. Sospecha de lesión espinal de causa traumática con factores de alto riesgo (accidente
a más de 55 km/h o caída de más de 3 m, déficit neurológico, lesiones graves como hemorragia intracraneal, fractura ósea en extremidades, etc).
2. Todo paciente con traumatismo cervical, sin criterios de bajo riesgo, por su alta eficiencia para valorar la estabilidad de la columna espinal y descartar estenosis de canal.
3. Primer paso diagnóstico incluso sin antecedente traumático, valorando la administración de CIV, si la RM no está disponible o está contraindicada (e.g. paciente con signos de
compresión medular aguda y neoplasia conocida). Permite valorar el canal espinal y con las
TC multidetector podemos valorar partes blandas intrarraquídeas y paraespinales.
- Protocolo de estudio
Se debe realizar TC de columna vertebral completa sin CIV, desde la unión cráneo-cervical, con reconstrucciones multiplanares.
En paciente politraumatizado, según centros, se realiza TC craneal y cervical sin CIV,
seguido de TC toracoabdominopélvico con CIV en fase portal (retraso de 70 s post administración ed CIV).
En pacientes con SMA no traumático, considerar la administración de doble dosis de
contraste (50 ml, y 50 ml adicionales tras un retraso de 180 s, y adquirir imagen en fase
portal precoz con el segundo bolo de CIV). Aumenta la sensibilidad para detectar lesiones
tumorales, infecciosas, etc.
Mielografía.- considerarla únicamente, en combinación con TC, si la RM no se puede
realizar para valorar el canal espinal.
Resonancia Magnética (RM).- En el SMA de etiología no traumática, la técnica de imagen de elección es la RM MEDULAR, que preferiblemente se realizará de toda la columna
38
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
puesto que en ocasiones es difícil definir clínicamente el nivel de la lesión. La ventaja de la
RM es proporcionar imagen detallada del contenido del canal raquídeo, muy superior a la
de la TC (médula espinal, ligamentos espinales, discos intervertebrales, partes blandas paraespinales), y ser más sensible para detectar hematoma epidural. En ausencia de sección
medular o hemorragia intramedular, tiene baja sensibilidad en fases tempranas de TSCI.
Está indicada en pacientes con sospecha de TSCI y TC negativa, para detectar dichas
lesiones. No siempre se puede realizar por falta de recursos o personal, por sus contraindicaciones (marcapasos cardiaco, cuerpos extraños metálicos, equipo de soporte vital no
compatible, etc), o por la peor monitorización clínica del paciente dentro de la máquina.
- Criterios de realización de RM medular urgente:
1. Progresión aguda o aparición de déficit neurológico postraumático.
2. Condicionante terapéutico (determina el manejo terapéutico en las primeras horas).
3. Sus indicaciones no están claramente definidas en la evaluación inicial del TSCI.
4. Exploración y síntomas compatibles con lesión medular traumática sin anomalía radiológica (SCIWORA).
5. Signos de compresión medular aguda y neoplasia conocida.
6. Sospecha clínica de proceso infeccioso agudo.
- Protocolo de estudio
El estudio básico de columna y médula espinal completa debe incluir las siguientes secuencias SAGITALES TSE pT1, TSE pT2 y STIR o TSE pT2 con supresión grasa. Respectivamente, permiten valorar la anatomía vertebral, la médula espinal, y la presencia de lesión
del complejo ligamentoso posterior, de edema óseo y medular. En determinados casos,
para acortar el tiempo de estudio, se puede sustituir ipT2 por ipSTIR o ipT2 con saturación
grasa. Si existe lesión medular o sospecha de lesión en unión occipito-cervical, es mandatario realizar una secuencia TRANSVERSAL TSE T2, preferiblemente con supresión grasa.
Se pueden realizar las siguientes secuencias complementarias: (1) SAGITAL T2* (detecta hemorragia medular como focos hipointensos en la fase aguda); (2) secuencia de
DIFUSIÓN (si existe sospecha de SCIWORA y no se ha demostrado con las anteriores);
TRANSVERSAL T1 con supresión grasa y/o TOF (sospecha de lesión vascular).
SCIWORA (Spinal cord injury without radiographic abnormality).- La Lesión de Médula Espinal sin Anomalía Radiológica es una categoría de TSCI. Es un concepto previo al
uso de la RM y se refiere a pacientes con mielopatía sin evidencia de lesión vertebral traumática en radiografías ni TC. No obstante, puede haber pacientes con SCIWORA sin lesión
evidenciable en RM. Una explicación de este fenómeno es la deformación ligamentosa
transitoria con resolución espontánea. Es más frecuente en niños con músculos paraespinales débiles, ligamentos espinales elásticos y tejidos laxos.
Otra explicación es que existan lesiones radiológicamente ocultas (afectando a estructuras intrarraquídeas). La utilidad de la RM es inestimable para diagnosticar estas alteraciones.
39
Tratamiento
El paciente con TSCI es atendido en UCIs, para monitorizar y tratar complicaciones
cardiovasculares y respiratorias, y realizar profilaxis de tromboembolia venosa o pulmonar
(grado 1A de evidencia). Hay que controlar el dolor, y la aparición múltiples complicaciones
sistémicas (eg úlceras por decúbito), y mantener una adecuada homeostasis en el paciente.
La administración de corticoides para reducir edema medular es controvertida. Están
contraindicados si existe daño cerebral traumático moderado-severo (aumentan mortalidad). Otros procedimientos terapéuticos son:
- Descompresión y estabilización. No existen guías sobre el papel, método ni momento
de realización.
-Reducción cerrada y Cirugía. Para estabilizar, reducir luxaciones y descomprimir elementos neurales. Sus indicaciones son: compresión medular con déficit neurológico, si no
responde a tratamiento conservador; fractura o luxación vertebral inestable; compresión en
un nivel irradiado previamente, y progresión tumoral en curso de radioterapia. El momento
oportuno no está definido.
-Radioterapia: en tumores radiosensibles con columna estable.
-Quimioterapia: tratamiento combinado en tumores quimiosensibles, o tras cirugía o radioterapia. Más frecuente en pediatría.
-Experimentales: enfriamiento medular, estimulación eléctrica, macrófagos autólogos,
TSH, factores de crecimiento neuronal, etc.
Pronóstico
La tasa de mortalidad es elevada (hasta 20%) después del ingreso. La supervivencia
depende de factores constitucionales y del tipo de lesión. La recuperación de las funciones
motoras y sensitivas depende así mismo del tipo de lesión, y del adecuado manejo que
se haga de ella, que debe ser inmediato. Por otro lado, los pacientes con TSCI tienen alto
riesgo de sufrir complicaciones médicas de todo tipo.
Son más frecuentes las paraplejias que las tetraplejias.
Informe y valoración radiológica
En radiografías simples y TC realizadas por sospecha de lesión vertebral traumática hay
que valorar los siguientes parámetros: contorno y altura de los cuerpos vertebrales, alineación, y aumento de los espacios intervertebral, interespinoso y atloaxoideo.
Existen 4 líneas a seguir (línea anterior de los cuerpos vertebrales, línea posterior, línea
espinolaminar y la línea que conforman las apófisis espinosas). La más importante es la
espinolaminar, ya que un signo indirecto de compresión medular es una alteración de este
trazado. También debemos examinar las partes blandas, que pueden indicar la presencia
de hematoma prevertebral.
La columna vertebral se divide en tres columnas (Denis 1984).
Columna posterior. Consiste en el complejo ligamentario posterior.
40
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Columna media. Incluye el ligamento longitudinal posterior (LLP), anillo fibroso posterior,
y la pared posterior del cuerpo vertebral.
Columna anterior. Consta de cuerpo vertebral anterior, anillo fibroso anterior, y ligamento
longitudinal anterior (LLA).
En RM, los hallazgos que hay que buscar son:
- Lesión medular: compresión, contusión, sección o hemorragia.
- Lesión del complejo ligamentario posterior: consta del ligamento supraespinoso, ligamentos interespinosos, ligamentos amarillos, carillas articulares interapofisarias posteriores
y fascia toracolumbar o cervical (según el nivel).
- Hernia discal: daño discal intrínseco y/o hernia.
- Hematoma epidural.
- Lesiones vasculares y/o afectación medular secundaria.
- Confirmar fractura vertebral y tiempo de evolución.
4. Conclusiones
• Las causas de SMA se clasifican en traumáticas y no traumáticas, siendo el TSCI la
etiología más frecuente de daño medular agudo y subagudo. En segundo lugar se encuentras las metástasis vertebrales.
• La anatomía de la columna vertebral y de la médula espinal, así como el mecanismo
de daño y condiciones basales del paciente, determinan el tipo de lesión y su localización.
• Las técnicas de imagen son fundamentales en el manejo del SMA, porque la valoración
clínica es compleja con frecuencia.
• La TC es de elección para evaluar la presencia y extensión de una fractura, y la RM para
valorar el complejo ligamentario posterior, partes blandas y la médula espinal. Es importante valorar los signos de inestabilidad, la invasión del canal raquídeo y la lesión ligamentaria.
• Tanto la TC como las radiografías simples son válidas para evaluar traumatismos no
severos. Elegir una u otra como técnica de elección depende de muchos factores, como
criterios clínicos, su disponibilidad, edad y tamaño del paciente, y comorbilidades.
• El pronóstico no sólo depende del tipo de lesión, sino de establecer un correcto diagnóstico y tratamiento inmediato de las lesiones, y de las complicaciones asociadas.
5. Resumen
Se ha revisado la anatomía, la etiopatogenia y los hallazgos clínico-radiológicos que debemos conocer para valorar la lesión espinal. El manejo del paciente con síndrome medular
agudo o traumatismo vertebral agudo es multidisciplinar y complejo, y es fundamental la
valoración clínica inicial para orientar la sospecha de nivel de lesión. El papel del Radiólogo
es fundamental para el diagnóstico precoz y preciso de lesiones medulares y vertebrales
potencialmente incapacitantes. El objetivo del estudio radiológico es valorar los signos de
lesión medular, inestabilidad vertebral, la invasión del canal raquídeo y la lesión ligamentaria.
41
En un paciente con síntomas compatibles con síndrome medular agudo o subagudo debemos diferenciar entre etiología traumática o no traumática (Figura 1). En pacientes con
traumatismo de alto riesgo (Figura 2), según las guías de práctica clínica, debe realizarse
una TC de columna vertebral urgente.
En pacientes con síndrome medular no traumático, la RM es la técnica de elección. No
obstante, recomendamos considerar la TC como técnica de primer paso si existen antecedentes oncológicos o lesiones previas conocidas, y si no es concluyente, realizar RM.
Cuando un paciente presenta un cuadro clínico de afectación medular o traumatismo
espinal, deben plantearse las técnicas radiológicas más adecuadas, para establecer un
diagnóstico exacto y rápido, para realizar tratamiento médico-quirúrgico inmediato, y evitar
un déficit neurológico irreversible.
42
6. Figuras
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
7. Bibliografía
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ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Infecciones y Tumores de Cara y Cuello: Lo básico en Urgencias
Luis S. Cueto Álvarez. Daniela de Araujo Martins-Romeu. María Teresa Ruíz García
Hospital Universitario Virgen Macarena
Autores
Centro
1. Introducción
En lo que entendemos como actividad radiológica urgente, la patología infecciosa o tumoral de la cara y del cuello tiene una incidencia muy desigual predominando primera. Los
procesos que trataremos como urgentes son los que por su curso clínico agresivo requieren
un diagnóstico por métodos de imagen para instaurar un tratamiento médico o quirúrgico
agresivo, ya que pueden poner en peligro la vida del paciente o alterar funciones primordiales. La TCMD es la técnica de imagen de elección dada su amplia disponibilidad y su
capacidad de realizar resconstrucciones multiplano para realizar el diagnóstico mediante el
conocimiento de la compleja anatomía de estas regiones, localizar el proceso, su extensión
y repercusión sobre estructuras de vecindad.
2. Objetivos
• Análisis de la anatomía de la cara y del cuello.
• Técnica de estudio.
• Presentación de patologías inflamatorias/infecciosas y tumorales frecuentes en el Área
de Urgencias.
Exposición:
Incidencia de patologías urgentes en cara y cuello
- Cara:
Traumatismo: 61%
Infección: 39%
Tumor: 5%
Vascular: 5%
- Cuello:
Traumatismo: 8%
Infección: 78%
Tumor: 5%
Vascular: 12%
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Técnica de estudio
En Urgencias, la TCMD. Es la técnica de elección. Se realizara sin y con contraste yodado.
Volumen de inyección de 80 cc con un tiempo de retraso de aproximadamente 70 segundos. En niños, 1,5-2 cc/Kg. tras la firma del consentimiento informado tras evaluar posibles
contraindicaciones: Alergia al yodo y estado de la función renal.
La RM se realiza a posteriori en casos de caracterización de tumores o análisis de tejidos
no evaluables adecuadamente mediante la TC.
La ecografía en modo B y mediante Doppler (color, pulsado y power) es muy útil en la
evaluación de procesos superficiales, especialmente en niños.
Anatomía de la cara
- Orbita
Contiene al ojo, la glándula lacrimal, y el espacio retroocular formado por el espacio intraconal con el nervio óptico y los músculos intraorbitarios y el espacio extraconal medial y
lateral a ellos . El ligamento interorbitario separa el espacio preseptal del retroocular.
- Cavidad nasosinusal
Formada por la cavidad nasal y los senos paranasales.
- Cavidad oral
Espacio sublingual (ESL).
Espacio submandibular (ESM).
Área mucosa (AM).
- Tracto aerodigestivo
La nasofaringe se extiende desde la coana nasal hasta el paladar duro. Contiene lateralmente al torus tubárico y a la fosita de Rossenmüller. La orifaringe se separa de la cavidad
oral por un anillo formado por los pilares amigdalares anteriores y el paladar blando; inferiormente llega hasta el borde libre de la epiglotis. La hipofaringe se extiende a continuación
hasta el borde inferior de cartílago cricoides.
Anatomía del cuello
- Suprahioideo
Espacio parafaringeo (EPF). Desde la base del cráneo hasta el hioides.
Espacio mucofaringeo (EMF)
Espacio parotídeo (EPT). Desde el CAI hasta el ángulo de la mandíbula.
Espacio masticador (EM). Desde inserción del músculo temporal hasta el borde libre de
la mandíbula.
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ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Espacio carotideo (EC). Desde la base del cráneo hasta el cayado aórtico.
Espacio retrofaringeo (ERF). Desde la base del cráneo hasta D4.
Espacio prevertebral (EPV). Desde la base del cráneo hasta D4.
Espacio peligroso (EP). Desde la base del cráneo hasta diafragma (mediastino posterior).
Todos estos espacios están rodeados por las tres capas de la fascia cervical profunda, excepto dos; el mucofaringeo rodeado por la capa media en su borde posterolateral y
sin fascia en la cara que contacta con la vía aérea y el parafaringeo rodeado con la capa
profunda en los bordes de contacto con los espacios masticador y parotídeo y por las tres
capas en la zona de contacto con el espacio carotideo.
Es importante considerar la posición el EPF respecto a los que lo rodean. Procesos en
espacios circundantes suelen afectarlo por contigüidad. Además su obliteración asimétrica
nos ayudara al diagnóstico de patología en un espacio vecino.
El EP se sitúa entre ERF y EPV no siendo visible mediante TC ni RM. Su importancia
estriba en que es una posible vía de diseminación hacia el mediastino posterior.
- Infrahioideo
Espacio visceral. Desde el hioides hasta el mediastino.
Espacio carotideo. Desde la base del cráneo hasta el cayado aórtico.
Espacio retrofaringeo. Desde la base del cráneo hasta el mediastino a nivel de D3.
Espacio prevertebral. Desde la base del cráneo al mediastino a nivel de D3.
Espacio peligroso.
Se encuentran rodeados por capas de la fascia cervical profunda. La capa superficial
rodea circunferencialmente a todo el cuello. La capa media rodea la laringe, tráquea, esófago, tiroides, paratiroides, nervios laringorecurrentes y ganglios paraesofágicos. La capa
profunda rodea los músculos paraespinales y prevertebrales.
Patologia de cara y cuello: lo que vemos en urgencias
- Infecciones
Como regla general para cualquier localización de las mismas, deben estudiarse sin y
con contraste yodado para localizarlas, establecer su extensión y estado evolutivo así como
complicaciones asociadas.
La evolución del proceso infeccioso comienza con la celulitis con edema de los tejidos
blandos y aumento de su densidad con obliteración de los planos grasos que dividen los
distintos espacios anatómicos. En los casos en que exista afectación muscular en forma de
miositis el músculo se encuentra aumentado de tamaño con contornos mal definidos y con
aumento de la captación del contraste. Una fase más avanzada es la formación de flemón
con realce focal de predominio periférico. Por último el absceso presenta un contenido necrótico que no capta contraste, rodeado de una cápsula con una característica captación
intensa en anillo.
47
Una vez detectado el proceso se deben evaluar posibles complicaciones, principalmente
respecto a la afectación sobre la vía aérea, sobre estructuras óseas adyacentes lo que nos
puede indicar osteomielitis o invasión de vecindad principalmente intracraneal y examinar si
existe trombosis de vasos cercanos: venas yugulares, senos cavernosos o senos venosos
intracraneales.
- Tumores
En el contexto de la urgencia, los tumores suelen ser un hallazgo incidental y necesitaremos estudios adicionales ya que los protocolos de realización suelen estar basados en
otras sospechas diagnósticas. Serán los estudios mediante RM los que se realicen en estas
patologías.
Aunque infrecuentes, pueden encontrarse patologías congénitas que pueden ser la causa del proceso clínico debido a complicaciones de las mismas.
Patología orbitaria
- Infecciones
Son relativamente frecuentes en niños como complicación de sinusitis paranasal.
Según su fase evolutiva y localización nos podremos encontrar con:
Celulitis preseptal bacteriana.
Absceso subperióstico.
Absceso orbitario.
Complicaciones asociadas.
El septum orbitario es una capa fina de tejido fibroso que se origina del periostio del
reborde orbitario tanto superior como inferior. En el párpado superior se fusiona con la
aponeurosis del músculo elevador del párpado. Produce una barrera contra la infección intraorbitaria. Si se traspasa esta barrera, se produce infiltración de los tejidos blandos de la
pared orbitaria con el consiguiente desarrollo de flemón o absceso en el espacio extraconal.
En el caso de absceso subperióstico es imperativo examinar la estructura del hueso
adyacente para descartar que se haya producido su solución de continuidad y extensión
de la infección a su través, en especial hacia el interior del cráneo donde se pueden formar
abscesos subdurales o epidurales o dar lugar a meningitis bacteriana.
- Tumores
Linfoma orbitario. Representa el 55% de los tumores orbitarios. Incluye formas benignas
y malignas. Pueden afectar a cualquier compartimento, preferentemente la glándula lacrimal. La morfología es variable, desde masa bien definida, redonda o lobulada adaptándose
al contorno de las estructuras circundantes. El realce con contraste es escaso.
48
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Patología de la cavidad oral
- Infecciones
Producidas por gérmenes aerobios y/o anaerobios. Se producen en zonas peridentales
tras extracciones o en pacientes alcohólicos inmunodeprimidos o con escasa higiene bucodentaria. Menos frecuentemente se deben a sialoadenitis o trauma.
Afectan a los espacios ESM y ESL, separados por el músculo milohioideo. La infección
pude extenderse a través de la línea media del borde posterior de este músculo.
La angina de Ludwig es una celulitis infecciosa de ambos espacios bucales que puede
presentarse con edema, fascitis o gran colección líquida bilateralmente. Puede extenderse
al EPF y al ERF produciendo una obstrucción de la vía aérea.
Patología de la vía aerodigestiva
Lesiones por intubación. Puede producirse una estenosis difusa o granulomas que producen estenosis segmentarias.
Cuerpos extraños. Pueden quedar en el interior de la vía aérea siendo fácilmente visibles
o bien perforarla llegando a producir un absceso. Es importante analizar el estudio de TC
mediante MIP en distintos planos para realzar la estructura del cuerpo extraño.
Patología de la cavidad nasosinusal
- Infecciones
Mucopiocele. Se producen por infección de un mucocele preexistente debido a obstrucción del ostium. Pueden producir erosión ósea hasta llegar a la rotura del hueso con la
consiguiente extensión a espacios extasinusales.
- Tumores
El carcinoma epidermoide es el tumor maligno más frecuente. Afectan con mayor frecuencia al seno maxilar. Producen destrucción ósea e invasión a espacios adyacentes, en
especial al espacio extraconal de la órbita. Se comportan como masas de partes blandas
que realzan moderadamente. El 15% producen adenopatías malignas en el espacio retrofaringeo y en la cadena yugulodigástrica.
Metástasis. El adenocarcinoma de células renales es el que las produce con más frecuencia. Otros son, próstata, mama, pulmón, gastrointestinales y testículo.
Patología del cuello suprahioideo
- Infecciones
Infecciones del espacio masticador
Las infecciones suelen tener origen odontogénico pudiendo producirse osteomielitis
mandibular.
49
Este espacio puede afectarse secundariamente por una sinusitis maxilar agresiva.
Infecciones del espacio parotideo
Las causas de infección incluyen la parotiditis aguda y la linfadenitis intraparotidea que
pueden diseminarse al EPF.
La parotiditis aguda se caracteriza por un aumento del tamaño de la glándula con captación homogénea moderada del contraste. Es raro que se afecte el lóbulo profundo de la
glándula.
En la linfadenitis, los ganglios intraparotideos tienen realce periférico con el centro hipocaptante lo que no nos debe confundir con la existencia de abscesos múltiples.
Infecciones del espacio parafaringeo
Dada su situación de encrucijada anatómica puede afectarse por infecciones de los espacios circundantes o viceversa. Las infecciones de este espacio tienden a licuar la grasa
rápidamente formando grandes cantidades de pus que necesitan drenaje transoral.
Infecciones del espacio carotideo
Los niños son más propensos a infecciones de este espacio por continuidad de adenitis
cervical. Suelen ser controladas con antibióticos. Si el proceso es muy agresivo se pueden
producir complicaciones como la trombosis infecciosa de la vena yugular interna (Síndrome
de Lemierre), Síndrome de Horner ipsilateral o parálisis de los pares IX-XII.
Infecciones del espacio retrofaringeo
En este espacio es importante diferenciar la fase de flemón de la de absceso para iniciar
el tratamiento quirúrgico. La fase de edema produce ensanchamiento del espacio con líquido en su interior, sin realce periférico y casi siempre se confina a la orofaringe.
En niños son muy prominentes los ganglios linfáticos de este espacio y pueden supurar
en casos de infección del tracto respiratorio superior. En adultos la afectación es secundaria
a traumatismo.
Los abscesos tienen una característica forma de media luna. Desplazan al EC lateralmente y al EPF anteriormente, pudiendo producir compresión de la vía aérea.
Infecciones del espacio prevertebral
Las infecciones provienen de espondilodiscitis y lesiones penetrantes de la pared posterior de la faringe.
En el primer supuesto, la RM es la técnica de elección para evaluar el disco e identificar
la existencia de infección epidural.
En casos de mastoiditis con absceso de Bezold la extensión de este puede extenderse
por espacio perivertebral.
Entre los espacios ERF y EPV se encuentra el espacio peligroso por el que se puede
extender el proceso infeccioso hacia el mediastino posterior llegando hasta el diafragma.
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ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
- Lesiones congénitas
Quistes branquiales. Los quistes del primer arco branquial se situan predominantemente
en el EPT mientras que los quistes del segundo arco se sitúan en la cavidad oral (ángulo de
la mandíbula) o en el EPF. Son lesiones quísticas, hipodensas, bien delimitadas con pared
fina y regular. En caso de infección se produce un aumento de densidad y engrosamiento
y realce de su pared.
Quistes del conducto tirogloso. Constituyen el 70% de las masas congénitas cervicales.
Se sitúan en la línea media a nivel de la membrana tirohioidea pudiendo estar en el trayecto
entre la base de la lengua y el hioides. Se comportan con los mismos hallazgos que cualquier lesión quística. Pueden sufrir infección. Los que se originan en la base de la lengua
pueden obstruir la vía aérea.
Quiste de Tornwaldt. Suele ser un hallazgo accidental de un nódulo situado en la línea
media de la nasofaringe. Su contenido es mucoide. Está bien delimitado y tiene una forma
de corazón debido a la compresión de la musculatura que lo rodea. No realza con contraste.
Tabla 1. Patología infecciosa y tumoral urgente más frecuente en la órbita
Tabla 2. Patología infecciosa y tumoral urgente más frecuente en la cavidad nasal.
Tabla 3. Patología inflamatoria urgente más frecuente en la vía aerodigestiva.
51
Tabla 4. Patología infecciosa y tumoral urgente más frecuente en la cavidad oral.
Tabla 5. Patología Inflamatoria y tumoral urgente más frecuente en el cuello suprahiodeo.
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53
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ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
Dolor torácico en urgencias. ¿Qué hago con mi nuevo TC?
Alberto Hidalgo
Hospital Universitario Santa Creu y San Pau
1. Introducción
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en la Urgencia. Según
las series que se consulten la frecuencia puede oscilar entre el 5 y el 20% de los pacientes
que acuden a las mismas. Las causas de dolor torácico pueden son muy variadas e incluyen desde causas de origen cardíaco o vascular, como el síndrome coronario agudo o el
síndrome aórtico agudo, a causas vasculares, como el tromboembolismo pulmonar, pulmonares como la neumonía, o incluso gastrointestinales, como la colecistitis o pancreatitis.
La introducción de nuevas tecnologías de tomografía computarizada multidetector
(TCMD) con sistemas de 64 o más filas de detectores permite el diagnóstico en los Servicios de Urgencias de entidades que hasta hace poco no era posible diagnosticar con TC.
Probablemente, dentro de las causas más graves y que necesitan un tratamiento más urgente están las cardíacas y las vasculares. Hoy en día, con los nuevos aparatos de TC es
posible diagnosticar o descartar, en la misma exploración, el síndrome coronario agudo, el
síndrome aórtico aguda y el tromboembolismo pulmonar.
El objetivo de la charla es repasar las principales causas de dolor torácico agudo cardíaco y vascular y el papel que en el momento actual pueden jugar las últimas generaciones
de TCMD.
2. Cuándo usar la TCMD
El manejo clínico del dolor torácico no traumático está bastante estandarizado en los
Servicios de Urgencias. El clínico, con la anamnesis inicial y el ECG, intenta catalogar el dolor torácico dentro de uno de los grandes grupos sindrómicos: cardíaco-pericárdico, aórtico,
vascular pulmonar, pulmonar-pleurítico u osteomuscular. Nosotros nos centraremos en el
dolor consecuencias de una de los tres síndromes más amenazantes : síndrome coronario
agudo, síndrome aórtico agudo y tromboembolismo pulmonar.
En los últimos años, se ha considerado que el TCMD es útil cuando se quiere descartar
estas tres entidades. Es lo que se ha dado en llamar el “triple descarte”. El término, sin
embargo, tiene un problema y es hacer creer que el TCMD sólo puede usarse cuando se
sospeche las tres entidades. En el día a día, esta situación se da muy raramente (se estima
que menos del 5% de los pacientes con dolor torácico no traumático), lo que hace que el
TCMD esté infraestimado. Por esta razón, más que hacer equivaler el uso del TCMD en Urgencias para el estudio del dolor torácico con el TCMD de triple descate, preferimos hablar
del TCMD para estudio del dolor torácico en general.
Los pacientes que en Urgencias son catalogados de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, siguen la vía del código infarto y no son tributarios de TCMD.
Descartadas también causas neumológicas (neumotórax, pleuritis) o gastrointestinales u
osteomusculares, queda un grupo amplio de pacientes con sospecha de SCA sin elevación
55
del ST, síndrome aórtico agudo o tromboembolismo pulmonar. El diagnóstico de TEP suele
ser fácil de separar de los de SCA o de SAA. En muchos casos es posible separar la sospecha de SAA de la de SCA. Los pacientes con sospecha de SCASEST suele dividirse en
alta, intermedia y baja probabilidad. Los pacientes con alta probabilidad, suelen seguir una
vía similar a la de los pacientes con SCACEST y son tratados por los Servicios de Cardiología y Hemodinámica. Los pacientes con riesgo intermedio y bajo son los que más se van
a beneficiar del TCMD.
Puesto que hasta recientemente, no era posible el estudio de las arterias coronarias
de manera no invasiva, a estos pacientes se les realizaba un test de detección de isquemia
(variable en función de los Servicios y que oscilaba desde la ergometría a los estudios de
Medicina Nuclear). El problema es que la sensibilidad y especificidad de estas pruebas es
baja. Por este motivo, se prefiere realizar una prueba morfológica como el TCMD y, posteriormente, en función del resultado, evaluar la funcionalidad de la lesión.
3. Cómo realizar un TCMD
En los Servicios de Urgencias es tan importante realizar un diagnóstico como descartarlo. En este contexto, el TCMD es una exploración con una alta especificidad. Un TCMD
normal, descarta SCA, SAA y TEP en más del 95% de los pacientes.
El protocolo de TCMD en Urgencias no es especialmente complejo. Es necesario una vía
18G porque siempre que sea posible, inyectaremos a un débito de 5-6 ml/seg. La cobertura
va a depender de la sospecha diagnóstica. Si la duda es entre SCA y SAA, comenzaremos
2 cm por encima del arco aórtico y acabaremos por debajo de la silueta cardíaca. El campo
de visión va a depender del TC de que dispongamos pero, al menos, tenemos que estar
seguros de incluir todo el corazón toda la aorta. La cantidad de contraste es de 1 ml/kg e
inyectaremos aprox 40ml de suero fisiológico para arrastrar el bolo de contraste y optimizar
la imagen. Aunque los protocolos son variables, pensamos que en caso de que se nos solicite también descartar TEP, las únicas modificaciones a incluir en el protocolo son las de no
utilizar bolo de arrastre con suero fisiológico e inyectar 20-40 ml más de contraste iodado.
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56
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Fia 1a.
Fig 1b.
Fig 1a-b. Estudio realizado con protocolo de “triple descarte”. Se consigue una correcta
opacificación de aorta, coronarias y arterias pulmonares.
57
58
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
Radiólogos en Urgencias ¿Somos competentes?
Pablo Valdés Solís
Hospital Costa del Sol. Marbella
1. Resumen
El desarrollo de un modelo de competencias es básico para cualquier especialidad médica. La radiología de urgencias tiene cada vez más complejidad y precisa de una buena definición de sus contenidos y de qué nivel de capacitación deben tener quienes la practican.
Hay diferentes modelos para el desarrollo competencial, pero la mayoría se basan en
contenidos teóricos con un amplio cuerpo doctrinal. La SERAM está desarrollando un modelo de competencias basado en las funciones del radiólogo y la SERAU lo está adaptando
a los requisitos de la radiología de urgencias de nuestro país.
Con ello, se está poniendo en marcha un diseño de los elementos de competencia que
debe cumplir un radiólogo de urgencias, con sus diferentes niveles de complejidad.
Se explica el modelo específico de radiología de urgencias y se presenta el trabajo desarrollado.
2. Conceptos previos
Qué es ser competente
El concepto de competencia es algo que todos los profesionales tenemos internalizado
de forma intuitiva. Todos sabemos quién es el profesional “más competente” de nuestro entorno, el “mejor profesional”. Pero en pocas ocasiones podemos decir claramente por qué
tenemos esta idea, o qué hace que este profesional sea mejor que sus compañeros.
El Diccionario de la Real Academia define la competencia como “pericia, aptitud, idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado” . Sin embargo, algo que parece
tan claro, no se aplicó al ámbito sanitario hasta bien avanzado el siglo XX.
Aunque no estemos familiarizados con el concepto, el término de competencias ya está
incluido en la legislación. La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Sanitario Nacional
define la competencia como “la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los
conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión
para resolver las situaciones que se le plantean” .
En la literatura médica hay muchas definiciones de competencia, lo que indica que ninguna es totalmente aceptada. Una que resulta práctica y sencilla de entender es la que hizo
Miller en 1997. Dice que ”hay competencia clínica cuando el profesional tiene suficiente
conocimiento y habilidad para que realice sus procedimientos con los resultados deseados
y sin daño al paciente”.
59
Figura 1
Qué hace un radiólogo de urgencias
Las funciones de un radiólogo de urgencias no difieren de las generales de cualquier
radiólogo. Cambia el entorno o cambia la necesidad de que todo sea más rápido (la gestión
del estudio, la realización del estudio, la rapidez en el informe, la realización de informes
provisionales…). Pero en esencia las funciones básicas son:
Figura 2
De esta forma, básicamente, las funciones son:
• Diagnostica a un paciente con patología aguda
• Realiza procedimientos intervencionistas para el diagnóstico
• Realiza procedimientos intervencionistas para tratamiento
• Gestiona el proceso asistencial urgente
Algunas de estas funciones se solapan con las que realizan otros radiólogos del servicio.
Para complicar más las cosas, hay que considerar los pacientes pediátricos. ¿La atención a un niño debe hacerla un radiólogo de urgencias, un radiólogo pediátrico o un radiólogo pediátrico de urgencias?. ¿Son iguales de complejos todos los procesos asistenciales
en un niño?
60
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Cualquier modelo de certificación de competencias que se quiera poner en marcha debe
tener en cuenta estos conceptos y todas estas variables.
Experiencia de la SERAM
El modelo en el que está trabajando la SERAM y que ya está avanzado en la sección de
Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI) se basa en definir las funciones del radiólogo hasta llegar a una función final que se llama elemento de competencia. Un elemento
de competencia puede incluir diferentes procedimientos (diagnósticos o terapéuticos), que
tendrán algunas características comunes. Lo importante en el concepto de elemento de
competencia es que se asume que todos sus contenidos están relacionados: si un radiólogo sabe hacer (es competente) un número determinado de procedimientos incluidos en el
elemento de competencia, se asume que sabrá hacer los demás.
Esto lo define el grupo de expertos de cada área y es lo que se hizo en la sección de
Radiología de Urgencias de la SERAM (SERAU).
Certificación y Acreditación
Los conceptos de certificación y acreditación están bien definidos, aunque no todo el
mundo los diferencia. En esencia, la acreditación es una certificación que hace una agencia
o entidad que está reconocida oficialmente para certificar. En España, las acreditaciones
las hacen, entre otras, las Agencias de Calidad , así como el propio Ministerio.
La SERAM, la SERAU o cualquier sociedad científica puede certificar, pero no acreditar.
Puede emitir un certificado que permita asegurar que un radiólogo hace unos procedimientos con los requisitos de calidad que se piden, pero no puede revisar historias clínicas directamente. Esto hace que el proceso de certificación de la SERAM sea más complejo (para
los certificadores) que el que puedan hacer las agencias oficiales.
En cualquier caso, una de las ventajas que tiene el modelo de la SERAM es que, al estar basado en diferentes elementos (elementos de competencia), es modular. Un ejemplo
podría ser:
Figura 3
61
Otras experiencias
Existen pocas experiencias en cuanto a certificación de competencias por parte de las
diferentes sociedades científicas.
La Sociedad Europea de Radiología (ESR) ha publicado una serie de currículos con los
contenidos que consideran necesarios para la formación del radiólogo, tanto en la formación pre-grado como durante la residencia y la subespecialización. Esta documentos están
disponibles en la página web de la ESR y se pueden descargar en este enlace.
El manual publicado de formación subespecializada incluye un módulo específico de
radiología de urgencias. Lo dividen en:
• Conocimiento. Ejemplo: “Entender los algoritmos clínicos y radiológicos vigentes en
neuroimagen y sus implicaciones”.
• Habilidades. Ejemplo: “Demostrar una actitud activa de liderazgo dentro de los diferentes grupos de trabajo de urgencias”.
• Competencias y actitudes. Ejemplo: “Comunicar con el paciente para obtener el
consentimiento informado antes de los procedimientos urgentes”.
Este material sirve, así, como guía teórica para el desarrollo de los contenidos docentes
para la formación. Sin embargo, es complejo su uso para la certificación.
Otras sociedades científicas han publicado diferentes contenidos científicos, los llamados “currículos”, que incluyen los temas que consideran que debe saber un radiólogo de urgencias. Sin embargo, no establecen un sistema claro de certificación de las competencias.
Muy recientemente (28 julio 2015), el Ministerio de Sanidad publicó el Real Decreto
639/2015, de 10 de julio, por el que se regulan los Diplomas de Acreditación y los Diplomas
de Acreditación Avanzada. Este Real Decreto hace hincapié en la formación especializada
como necesidad para mejorar la calidad asistencial. Entre otros conceptos, incluye el de
Diploma de Acreditación Avanzada: Credencial que certifica que el profesional sanitario ha
alcanzado las competencias avanzadas y los requisitos de formación continuada establecidos en un área funcional específica que admita y requiera una práctica profesional de
mayor cualificación, para un período determinado de tiempo.
Es decir, en esencia, este proyecto definirá la experiencia que se precisa para conseguir
la acreditación de cada sección, los procedimientos que hay que realizar y los años requeridos.
3. El proyecto de la SERAU
Sobre los conceptos explicados previamente, la SERAU está desarrollando un sistema
propio de certificación de competencias. Este se basa en:
• El concepto es funcional: se busca certificar lo que hace un radiólogo de urgencias,
no los conocimientos que pueda demostrar en un examen o su currículo profesional. Sin
embargo, estos contenidos sí se pueden incluir como requisitos en los diferentes elementos.
• Un grupo de expertos en radiología de urgencias define qué hace un radiólogo de
urgencias y cómo lo debe hacer.
62
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
• Este grupo de trabajo finalizará los contenidos de los elementos de competencia y
definirá cómo se certificará un radiólogo.
Quién participa
En el grupo inicial participan 17 radiólogos de urgencias de toda España. El trabajo se
está desarrollando tanto “on line” como con reuniones presenciales.
La primera reunión presencial se hizo en Madrid, en la sede de la SERAM, el pasado 24
de marzo. Este grupo sirvió, fundamentalmente, como inicio para la definición de los elementos de competencia. Es decir, se definió lo que hace un radiólogo de urgencias.
Posteriormente, se distribuyeron los temas para que diferentes subgrupos de radiólogos
de urgencia fueran incluyendo los contenidos de cada elemento de competencia: los procedimientos incluidos, criterios de calidad, criterios de adquisición, etc.
En la actualidad, el grupo de trabajo sigue en esta fase, con intención de que antes de
que finalice el año se hayan finalizado los elementos de competencia.
Elementos de competencia en radiología de urgencias
El grupo de trabajo ha definido los siguientes:
• Adquiere imágenes
• Diagnostica
- Diagnostica la patología del sistema nervioso central
- Diagnostica la patología craneal
Diagnóstico de la patología del sistema nervioso central con TC convencional.
Diagnóstico de la patología del sistema nervioso central con TC angio
Diagnóstico de la patología del sistema nervioso central con TC multimodal.
Diagnóstico de la patología del sistema nervioso central con RM convencional y difusión
Diagnóstico de la patología del sistema nervioso central con RM angio
Diagnóstico con ecografía de la patología del sistema nervioso central.
- Diagnostica la patología medular aguda
Diagnóstico del síndrome de compresión medular con RM
- Diagnostica la patología de cara y cuello
- Diagnóstico de la patología no traumática de cara y cuello con ecografía
- Diagnóstico de la patología no traumática de cara y cuello con TC
- Diagnostica la patología torácica
- Diagnóstico de la patología torácica con radiología convencional
63
- Diagnóstico de la patología torácica con TC
- Diagnóstico de la patología torácica con ecografía
- Diagnostica la patología abdominal y pélvica no traumática
- Diagnostica la patología abdominal y pélvica no trumática con ecografía
Diagnóstico del trasplante abdominal con ecografía
Evaluación ecográfica del trasplante renal y/o hepático
Evaluación ecográfica del trasplante pancreático
Diagnostica el paciente con dolor abdominal y pélvico/ abdomen agudo
Diagnóstico de la patología de la fosa iliaca derecha con ecografía
Diagnóstico de la patología pélvica con ecografía
Diagnóstico con ecografía portátil de la patología abdominal.
Diagnóstico del escroto agudo con ecografía
- Diagnostica la patología abdominal y pélvica no traumática con TC
- Diagnóstico de la patología músculo- esquelética no traumática
- Diagnóstico de la patología ME no traumática con radiología convencional
- Diagnóstico de la patología ME no traumática con ecografía
- Diagnóstico de la patología ME no traumática con TC
- Diagnostica la patología vascular aguda
- Diagnostica la patología vascular periférica
Diagnostica la patología no oclusiva arterial con técnicas no invasivas
Diagnóstico vascular abdominal
- Diagnóstico vascular abdominal no aórtico
Diagnostica el sangrado arterial agudo
Diagnóstico con técnicas de imagen no invasivas del sangrado arterial agudo.
Diagnostica la oclusión / trombosis vascular
Diagnostica la estenosis / oclusión arterial aguda
- Diagnóstico con técnicas de imagen no invasivas de la oclusión / estenosis arterial aguda periférica
- Diagnóstico con ecografía de la oclusión arterial aguda periférica
Incluye carótidas
- Diagnóstico con TC de la oclusión arterial aguda periférica
- Diagnóstico con RM de la oclusión arterial aguda periférica
- Diagnóstico con TC de la estenosis de las arterias coronarias
Diagnostica la trombosis venosa
- Diagnóstico ecográfico de trombosis venosa profunda
64
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
- Diagnostica la patología de grandes vasos
Diagnostica la patología aórtica
Diagnóstico de la patología de la aorta con TC
Diagnostica la patología de las arterias pulmonares
Diagnóstico de la patología de las arterias pulmonares con TC
- Diagnostica el paciente con patología traumática
- Diagnostica el paciente con traumatismo craneal
Diagnóstico del traumatismo cráneo- encefálico con TC
Diagnóstico del traumatismo cráneo- encefálico con RM
Diagnóstico del traumatismo de la base del cráneo y peñasco con TC
- Diagnostica el paciente con traumatismo facial
Diagnóstico del traumatismo facial con TC
- Diagnostica el paciente con traumatismo cervical
Diagnóstico del traumatismo cervical con TC
- Diagnostica el paciente con patología torácica
Diagnóstico del traumatismo torácico con ecografía
Diagnóstico del traumatismo torácico con TC
- Diagnostica el paciente con patología abdominal
Diagnóstico del traumatismo abdominal con ecografía
Realización de eco FAST
Diagnóstico del traumatismo abdominal con TC
- Diagnostica el traumatismo músculo- esquelético
Diagnóstico del traumatismo de partes blandas con ecografía y/o TC
Diagnóstico del traumatismo músculo-esquelético con Radiología convencional
- Diagnostica el paciente politraumatizado
Diagnóstico del paciente con politraumatismo grave con TC
- Diagnóstico por la imagen del paciente inestable no traumático
- Valoración postoperatoria
- Valora con técnicas de imagen el paciente postoperado
•
Trata
•
Gestiona
65
Qué se incluye en cada elemento de competencia
De forma básica, cada elemento de competencia incluye:
• Título y código
• Unidad de competencia a la que pertenece
• Descripción. Incluye los procedimientos del catálogo de la SERAM que corresponden a
este elemento de competencia.
• Nivel: El nivel está relacionado con la dificultad o complejidad del elemento. Hay 3 niveles.
• Criterios de desempeño: Son los criterios de calidad que definen si un estudio se realiza
de forma adecuada o no, basándose en los estándares publicados (muchos de ellos por la
SERVEI).
• Evidencias de desempeño o pruebas. Es lo que demuestra que se ha realizado correctamente el estudio, son las pruebas documentales que se solicitarán a la hora de optar a la
certificación.
• Criterios de adquisición. Es el número de procedimientos que hay que realizar para
obtener por primera vez un elemento de competencia. Por otra parte, el sistema modular
usado permite que en este punto se puedan incluir otros criterios, como cursos, certificados,
etc.
• Criterios de mantenimiento. la adquisición de una competencia no es algo permanente,
ya que si algo no se realiza durante tiempo, la calidad puede disminuir hasta comprometer
la seguridad del paciente.
• Grados del elemento de competencia. A diferencia del nivel, el grado se enfoca al profesional y no al elemento de competencia. Independientemente del nivel que tenga cada
elemento de competencia, una vez que se adquiere, no todos los radiólogos lo hacen igual.
- Avanzado.
- Experto.
- Referente.
• Bibliografía.
4. Conclusiones
El desarrollo de un sistema de competencias es fundamental, tanto para los profesionales como para las sociedades científicas. La reciente publicación de un Real Decreto centrado en la subespecialización es prueba de que también las instancias oficiales reconocen
la importancia de este tema.
La SERAM está poniendo en marcha un proyecto innovador de certificación de competencias. La SERAU forma parte de este proyecto.
El grupo de trabajo de la SERAU está desarrollando los elementos de competencia de la
radiología de urgencias.
66
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
5. Bibliografía
1. Bashook PG, Parboosingh J. Recertification and the maintenance of competence. BMJ
1998;316:545–8.
2. Donnelly LF, Strife JL. Performance-Based Assessment of Radiology Faculty: A Practical Plan to Promote Improvement and Meet JCAHO Standards. American Journal of Roentgenology 2005;184:1398–401.
3. Epstein RM, Hundert EM. Defining and Assessing Professional Competence. JAMA
2002;287:226–35. doi:10.1001/jama.287.2.226
4. John E M. Lifelong learning and the maintenance of certification. Journal of the American College of Radiology 2004;1:199–203. doi:10.1016/j.jacr.2003.12.010.
5. Mendiratta-Lala M, Eisenberg RL, Steele JR, Boiselle PM, Kruskal JB. Quality initiatives: measuring and managing the procedural competency of radiologists. Radiographics
2011;31:1477–88.
6. Valdés, Galindo, Ferrer, Del Cura editores. Competencias en Radiología Vascular e
Intervencionista. Editado por la SERAM. 2013.
67
68
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
Imagen abdominal en urgencias: presentación interactiva de
casos
Jorge Soto
Boston University Medical Center
Q 1. What is the most appropriate next step?
1. Exploratory laparotomy is indicated
2. Start water soluble oral contrast immediately and perform CT 1 hour later
3. Don’t bother with oral prep, perform abdominal CT ASAP with I.V. contrast only
4. Perform FAST US and observe if no free fluid found
A 1. What is the most appropriate next step?
1. Exploratory laparotomy is indicated
2. Start water soluble oral contrast immediately and perform CT 1 hour later
3. Don’t bother with oral prep, perform abdominal CT ASAP with I.V. contrast only
4. Perform FAST US and observe if no free fluid found
_____________________________________
Q 2. What is the most appropriate next step?
1. Exploratory laparotomy is now indicated
2. Acquire delayed phase (5 to 7 min) CT series
3. Take patient off CT table immediately and call IR team
4. Recommend admission and observation, performing serial bedside US exams to monitor amount of free fluid
A 2. What is the most appropriate next step?
1. Exploratory laparotomy is now indicated
2. Acquire delayed phase (5 to 7 min) CT series
3. Take patient off CT table immediately and call IR team
4. Recommend admission and observation, performing serial bedside US exams to monitor amount of free fluid
_____________________________________
Q 3. What is the most likely diagnosis for the hyperattenuating focus in the spleen?
1. Vascular lesion (likely pseudoaneurysm)
2. Active extravasation of contrast-enhanced blood
3. Incidental finding (likely hemangioma)
4. Preexisting intrasplenic aneurysm
69
A. 3 What is the most likely diagnosis for the hyperattenuating focus in the spleen?
1. Vascular lesion (likely pseudoaneurysm)
2. Active extravasation of contrast-enhanced blood
3. Incidental finding (likely hemangioma)
4. Preexisting intrasplenic aneurysm
_____________________________________
Q 4. What is the most appropriate next step for this patient?
1. Laparatomy and splenectomy are now indicated
2. Recommend selective angiography and embolization with coils
3. Admit to surgical ward for close observation
4. Discharge with detailed indications to return immediately to hospital should acute symptoms develop
A 4. What is the most appropriate next step for this patient?
1. Laparatomy and splenectomy are now indicated
2. Recommend selective angiography and embolization with coils
3. Admit to surgical ward for close observation
4. Discharge with detailed indications to return immediately to hospital should acute symptoms develop
_____________________________________
Q 5. What is the most appropriate next step?
1. Exploratory laparotomy is indicated
2. Start water soluble oral contrast immediately and repeat CT 1 hour later
3. Measure attenuation of free fluid in the pelvis
4. Perform DPL
A 5. What is the most appropriate next step?
1. Exploratory laparotomy is indicated
2. Start water soluble oral contrast immediately and repeat CT 1 hour later
3. Measure attenuation of free fluid in the pelvis
4. Perform DPL
_____________________________________
Q 6. What is your recommendation for management?
1. Exploratory laparotomy is indicated
2. Monitor amount of intraperitoneal fluid with serial US performed every 2 hours, recommend laparotomy only if fluid increases
3. Perform DPL
4. Admit for observation and repeat CT with oral contrast in 8 to 12 hours, or earlier if abdominal symptoms develop
70
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
A 6. What is your recommendation for management?
1. Exploratory laparotomy is indicated
2. Monitor amount of intraperitoneal fluid with serial US performed every 2 hours, recommend laparotomy only if fluid increases
3. Perform DPL
4. Admit for observation and repeat CT with oral contrast in 8 to 12 hours, or earlier
if abdominal symptoms develop
_____________________________________
Q 7. What is the next step to confirm a bile leak?
1. Perform paracentesis
2. HIDA scan
3. ERCP
4. MR with hepato-biliary contrast agent
A 7. What is the next step to confirm a bile leak?
1. Perform paracentesis
2. HIDA scan
3. ERCP
4. MR with hepato-biliary contrast agent
_____________________________________
Q 8. What is the recommendation for definitive therapy?
1. Schedule multiple paracentesis
2. Operative repair of laceration
3. Conservative management unless signs of infection develop
4. ERCP and temporary stent placement
A 8. What is the recommendation for definitive therapy?
1. Schedule multiple paracentesis
2. Operative repair of laceration
3. Conservative management unless signs of infection develop
4. ERCP and temporary stent placement
_____________________________________
Q 9. Most likely diagnosis?
1. Crohn’s disease
2. Perforation by foreign body
3. Ischemia and perforation
4. Diverticulitis
5. Scleroderma (systemic sclerosis)
71
A 9. Most likely diagnosis?
1. Crohn’s disease
2. Perforation by foreign body
3. Ischemia and perforation
4. Diverticulitis
5. Scleroderma (systemic sclerosis)
_____________________________________
Q 10. What is the likely diagnosis?
1. Amebic abscess
2. Renal tumor
3. Renal abscess
4. Psoas muscle hematoma
5. None of the above
A 10. What is the likely diagnosis?
1. Amebic abscess
2. Renal tumor
3. Renal abscess
4. Psoas muscle hematoma
5. None of the above
_____________________________________
Q 11. What is the next step to make the diagnosis?
1. Measure serum tumor markers
2. Laparoscopy
3. Full imaging workup for suspected metastatic tumor
4. Detailed physical examination looking for hirsutism and other signs of polycystic ovaries
5. Obtain a detailed history about medications administered
A 11. What is the next step to make the diagnosis?
1. Measure serum tumor markers
2. Laparoscopy
3. Full imaging workup for suspected metastatic tumor
4. Detailed physical examination looking for hirsutism and other signs of polycystic ovaries
5. Obtain a detailed history about medications administered
_____________________________________
Q 12. What is the most likely diagnosis?
1. Actinomycosis
2. Endometriosis
3. Pelvic carcinomatosis
72
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
4. Bacterial pelvic inflammatory disease (PID)
5. Tuberculosis
A 12. What is the most likely diagnosis?
1. Actinomycosis
2. Endometriosis
3. Pelvic carcinomatosis
4. Bacterial pelvic inflammatory disease (PID)
5. Tuberculosis
_____________________________________
Q 13. Diagnosis?
1. Acute diverticulitis
2. Perforation by foreign body
3. Ischemia and perforation
4. Crohn’s disease exacerbation
5. Acute appendicitis
A 13. Diagnosis?
1. Acute diverticulitis
2. Perforation by foreign body
3. Ischemia and perforation
4. Crohn’s disease exacerbation
5. Acute appendicitis (IN MALROTATION)
_____________________________________
Q 14. Diagnosis for finding in liver?
1. Active extravasation
2. Contained vascular injury (pseudoaneurysm)
3. Hemangioma
4. No true lesion in the liver
5. Calcification
A 14. Diagnosis for finding in liver?
1. Active extravasation
2. Contained vascular injury (pseudoaneurysm)
3. Hemangioma
4. No true lesion in the liver (SVC obstruction, flow through collateral circulation)
5. Calcification
_____________________________________
73
Q 15. Most likely diagnosis?
1. Crohn’s disease
2. Perforation by foreign body
3. Ischemia and perforation
4. Diverticulitis
5. Scleroderma (systemic sclerosis)
A 15. Most likely diagnosis?
1. Crohn’s disease
2. Perforation by foreign body
3. Ischemia and perforation
4. Diverticulitis
5. Scleroderma (systemic sclerosis)
_____________________________________
Q 16. What is the likely diagnosis?
1. Amebic abscess
2. Renal tumor
3. Renal abscess
4. Psoas muscle hematoma
5. None of the above
A 16. What is the likely diagnosis?
1. Amebic abscess
2. Renal tumor
3. Renal abscess
4. Psoas muscle hematoma
5. None of the above
_____________________________________
Q 17. What is the next step to make the diagnosis?
1. Measure serum tumor markers
2. Laparoscopy
3. Full imaging workup for suspected metastatic tumor
4. Detailed physical examination looking for hirsutism and other signs of polycystic ovaries
5. Obtain a detailed history about medications administered
A 17. What is the next step to make the diagnosis?
1. Measure serum tumor markers
2. Laparoscopy
3. Full imaging workup for suspected metastatic tumor
4. Detailed physical examination looking for hirsutism and other signs of polycystic ovaries
5. Obtain a detailed history about medications administered
74
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Q 18. What is the most likely cause of the symptoms and CT findings?
1. Ischemia
2. Bacterial enteritis
3. Medications
4. Crohn’s disease
5. Tuberculosis
A 18. What is the most likely cause of the symptoms and CT findings?
1. Ischemia
2. Bacterial enteritis
3. Medications: angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors
4. Crohn’s disease
5. Tuberculosis
_____________________________________
Q 19. Diagnosis?
1. Pancreatic contusion
2. Pancreatic laceration, main duct injury
3. Retroperitoneal hematoma
4. Active extravasation of blood
5. No pancreatic injury
A 19. Diagnosis?
1. Pancreatic contusion
2. Pancreatic laceration, main duct injury
3. Retroperitoneal hematoma
4. Active extravasation of blood
5. No pancreatic injury
_____________________________________
Q 20. What is the most likely diagnosis?
1. Internal hernia
2. Adhesive band causing small bowel obstruction
3. Small bowel volvulus
4. Transmesenteric internal hernia
5. Focal ileus
A 20. What is the most likely diagnosis?
1. Internal hernia
2. Adhesive band causing small bowel obstruction
3. Small bowel volvulus
4. Transmesenteric internal hernia
5. Focal ileus
75
76
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
Publicaciones en Radiología de Urgencias ¿Cómo seleccionar
las mejores?
Javier Zamora
Unidad de Bioestadística Clínica del Hospital Ramón y Cajal
CIBER de Epidemiología y Salud Pública
Queen Mary University of London
1. Resumen
La investigación sobre pruebas diagnósticas es una actividad compleja. La selección de
las mejores publicaciones en este ámbito debe fundamentarse en tres aspectos clave: La
pregunta de investigación que se aborda, la calidad metodológica del estudio realizado y la
comunicación adecuada de los resultados.
En esta ponencia se recorrerán brevemente estos tres aspectos clave.
2. Relevancia de la pregunta de investigación
La investigación en radiodiagnóstico en ocasiones es percibida como únicamente dirigida a producir imágenes más precisas y de mayor calidad técnica para así conseguir
mayor precisión en el diagnóstico. En realidad, la investigación de calidad en diagnóstico
por imagen persigue proporcionar información útil para ayudar a determinar las tecnologías
diagnósticas más adecuadas para promover mejores resultados de salud en un paciente
concreto y en la población general.
Las preguntas de investigación sobre las pruebas de imagen radiológica son variadas y
recorren un amplio espectro de evaluación que va desde los aspectos técnicos del protocolo de imagen, los aspectos sobre la reproducibilidad de la prueba, su validez y exactitud
diagnóstica y finalmente su utilidad clínica en términos del impacto en el razonamiento
diagnóstico y en el manejo terapéutico de los pacientes y el impacto en resultados clínicos
relevantes. Puede añadirse a este elenco de preguntas también aquellas relacionadas con
la evaluación económica de estas pruebas. Se han propuesto varios marcos conceptuales
de evaluación (1) si bien en la actualidad el marco más aceptado es el que propone un proceso cíclico en fases como el que se muestra en la figura.
77
Figura. Marco conceptual de evaluación de pruebas diagnósticas.
Es importante poner en contexto la pregunta de investigación en dos ámbitos diferentes.
Por un lado debe ponerse en contexto en términos del conocimiento actual disponible sobre
la prueba radiológica investigada. En este sentido debe argumentarse acerca de la reproducibilidad de la prueba si ésta es conocida, de su validez diagnóstica si ha sido ya evaluada y de su utilidad clínica en el caso de que haya sido ya estudiada. Situar la pregunta
de investigación en el contexto del conocimiento actual facilita distinguir si la investigación
propuesta viene a llenar una laguna de conocimiento o a resolver alguna controversia existente. La segunda dimensión donde contextualizar la investigación es la dimensión clínica,
es decir, en qué posición de la proceso diagnóstico se sitúa la prueba radiológica. Esta
contextualización en el proceso diagnóstico requiere de una definición clara de la situación
clínica de los pacientes para los que se considera usar la prueba de imagen, el espectro y
severidad de la enfermedad o condición clínica que se pretende identificar, características
demográficas y clínicas de la población de estudio. Puede requerir la realización de estudios comparativos con otros procedimientos diagnósticos para el mismo problema clínico.
También es preciso definir un rol a la prueba radiológica que se evalúa. Se han descrito tres
roles fundamentales para las pruebas diagnósticas como son el rol de sustitución de otra
prueba alternativa, de triage de otras pruebas o el rol de ser prueba complementaria (addon) dentro del proceso diagnóstico (2).
3. Calidad metodológica de los estudios de evaluación de pruebas diagnósticas
Dar respuestas científicamente válidas a este variado espectro de preguntas requiere de
protocolos de investigación ad hoc, de naturaleza diversa, fundamentalmente con diseño
observacional.
Como en toda investigación, el diseño del protocolo de investigación debe realizarse
para dar respuesta a una pregunta primaria a la que se le pueden anidar algunos objetivos
secundarios. Las características del estudio de investigación, es decir el tipo de diseño elegido, la selección de la muestra, los procedimientos radiológicos empleados, la recogida de
78
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
información clínica y radiológica, el tamaño muestral, el análisis estadístico, etc. pivotarán
entorno a este objetivo principal. Esta fase del diseño es la más crítica pues determinará
la validez del estudio.
En la evaluación de pruebas diagnósticas, a diferencia de la evaluación de la eficacia de
intervenciones terapéuticas, se tiene una dificultad extraordinaria para distinguir y delimitar
lo que corresponde a un protocolo de investigación y lo que es la práctica asistencial. El
ensayo clínico aleatorizado, como paradigma de diseño de investigación para responder a
preguntas de eficacia de intervenciones, se entiende perfectamente como un procedimiento
dentro del ámbito de la investigación y por ello se admite de forma casi natural el empleo
de elementos metodológicos ajenos a la práctica clínica habitual. Por ejemplo, el uso de
conceptos como el placebo, el concepto de cegamiento (simple o doble) y la aleatorización, por mencionar algunos, se asumen de forma natural como elementos imprescindibles
para que el estudio sea científicamente válido a la vez que se reconocen como elementos
enteramente ajenos a la práctica asistencial. Sin embargo, en la evaluación de pruebas
diagnósticas es frecuente observar protocolos de investigación que se generan y se realizan aprovechando la propia práctica clínica. Esto impide incluir en el protocolo elementos
metodológicos que son claves para proporcionar respuestas válidas. Numerosas investigaciones en diagnóstico se generan a partir de la observación de la práctica clínica habitual
generando con ello resultados útiles pero que con frecuencia están sujetos a sesgos. Es
frecuente encontrar investigaciones en diagnóstico retrospectivas y con diseños poco robustos que se sabe producen evaluaciones sesgadas (3). Se han descrito más de una treintena de diferentes posibles sesgos metodológicos en los estudios de exactitud diagnóstica
(4) y se han desarrollado herramientas para determinar la calidad metodológica y el riesgo
de sesgo de estos estudios (5).
4. Calidad de la comunicación de los resultados
Comunicar de forma clara, transparente y completa los resultados de una investigación
mezcla elementos de arte y técnica. Los editores de las revistas cuentan con herramientas
para fortalecer el proceso de revisión por pares y que suelen ponerlas a disposición de sus
autores y revisores para que se empleen tanto en la fase de escritura como en la fase de
evaluación (6). Específicamente para el ámbito de investigación sobre pruebas diagnosticas se han propuesto guías y recomendaciones para una comunicación adecuada de los
resultados. Estas iniciativas son la iniciativa STARD (de sus siglas Standards for Reporting
of Diagnostic Accuracy) (7) para los estudios de exactitud diagnóstica y la iniciativa GRRAS
(de sus siglas Guidelines for Reporting Reliability and Agreement Studies) (8) para los estudios de reproducibilidad y concordancia. Se crearon con el ánimo de estandarizar y mejorar
la comunicación de resultados y se engloban dentro de la iniciativa internacional EQUATOR
(9) aunque el impacto sobre localidad de la literatura es todavía limitado (10,11).
5. Conclusiones
El proceso de revisión por pares es el elemento fundamental que unifica en una valoración subjetiva los tres elementos discutidos anteriormente. El trabajo de los revisores es
una labor dura, altruista y poco reconocida. Requiere de experiencia en el área y formación
técnica en metodología de la investigación. Su tarea es crucial y se sustenta en la confianza
en que todos los agentes del proceso actúan de forma responsable y ética. Es recomendable que tanto editores como revisores tengan formación específica sobre el proceso de
revisión por pares, para lo que existen numerosos recursos.
79
Finalmente, debe hacerse notar que el proceso de revisar y seleccionar las mejores
publicaciones es un proceso subjetivo y como tal sujeto a errores. Es tarea de todos los
implicados (autores, revisores y editores, y en última instancia los lectores), la de tratar de
hacer de este proceso algo más objetivo, reproducible y exento de errores.
6. Referencias
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STARD Statement Publication—Before-and-after Study. Radiology. 2008 Sep;248(3):817–
23.
80
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
Lesiones extraóseas en las fracturas. ¿Le preocupan a alguien?
Andrea Alcalá-Galiano
Hospital Universitario 12 de Octubre
Hospital Monográfico ASEPEYO de Coslada de Traumatología,
Cirugía Ortopédica y Rehabilitación
1. Introducción
La TC multidetector (TCMD) se realiza rutinariamente en Urgencias para valoración del
trauma ortopédico. No obstante, las lesiones de partes blandas suelen pasar desapercibidas o son infraestimadas. Las lesiones de partes blandas pueden ser de mayor relevancia
clínica que la lesión ósea: pueden representar una emergencia real, pueden limitar las opciones terapéuticas y ensombrecer el pronóstico.
2. Objetivos
Revisar la apariencia radiológica de las lesiones de partes blandas encontradas en TC
realizado por trauma ortopédico urgente.
3. Exposición
Este capítulo incluye una revisión de los hallazgos en imagen de la afectación de partes
blandas en el trauma ortopédico, incluyendo: síndrome compartimental, lesiones vasculares, lesiones tendinosas y ligamentosas, colecciones fluidas, etc... Se debe prestar atención
a las fracturas abiertas, signos de compromiso cutáneo y presencia de cuerpos extraños.
4. Síndrome compartimental
El síndrome compartimental agudo es una emergencia que pone en riesgo la extremidad
afecta y se debe a presión intracompartimental (PIC) aumentada, generalmente requiriendo
fasciotomía descompresiva urgente.
Los valores normales de PIC=0-10 mmHg. PICs > 20 mmHg en un espacio limitado
suprimen la microcirculación causando anoxia celular. Los nervios son las estructuras más
sensibles, seguido de los músculos. La necrosis muscular se produce a PIC > 30mmHg,
umbral considerado como indicación para fasciotomía urgente.
El síndrome compartimental se observa más frecuentemente en pierna y antebrazo, pero
puede ocurrir en otras localizaciones. La localización más frecuente es la pierna inferior
(40%), siendo las fracturas de diáfisis tibial la causa más frecuente (1 - 10%).
El diagnóstico se basa en la exploración clínica y medición de la PIC. Los signos clínicos incluyen: dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesia y parálisis. Generalmente no
se requieren estudios de imagen, pero el diagnóstico puede ser difícil de establecer, es81
pecialmente en el politrauma o en pacientes inconscientes. La recuperación completa es
tiempo-dependiente: el “periodo dorado” para la revitalización completa vía cirugía descompresiva es <6 horas. La medición de la PIC no puede establecer la severidad ni la extensión
de la lesión de partes blandas asociada, por lo que los estudios de imagen pueden ayudar
al diagnostico. La TC mostrará edema muscular pancompartimental con pérdida de septaciones musculares, borramiento de planos grasos y fasciales, bandas de líquido, edema
subcutáneo y estriación de la grasa (Fig.1 ). En la TC con CIV pueden observarse zonas de
míonecrosis como áreas de tejido muscular sin realce con realce periférico. Los hallazgos
en imagen son inespecíficos y deben correlacionarse con la clínica, pero el diagnóstico
debe sugerirse en pacientes con trauma que presenten edema muscular y pérdida de planos fasciales.
5. Lesiones vasculares
Las lesiones vasculares secundarias a trauma de extremidades son raras, con una incidencia que varía ampliamente según mecanismo y tipo de lesión. Ocurren en <1% de
las fracturas de huesos largos, en 9% de las fracturas abiertas de tibia y hasta 16% de
luxaciones de rodilla. Los mecanismos indirectos con fracturas desplazadas o luxaciones
son responsables de la mayoría de las lesiones vasculares. El trauma contuso tiene peor
pronóstico con mayor tasa de amputación. La localización anatómica también influye en el
grado de lesión: la rodilla tiene una circulación colateral relativamente escasa y por lo tanto
es susceptible a lesiones severas.
La valoración inicial debe de comenzar con la exploración física, aunque dicha exploración puede ser engañosa. Las lesiones ortopédicas asociadas a alto riesgo de lesión vascular son las fracturas conminutas o desplazadas, fracturas abiertas, diafisarias segmentarias, articulación flotante, luxación o lesión por aplastamiento.
82
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
La utilización de angio-TC ha aumentado considerablemente en los últimos años y puede
considerarse como técnica de valoración inicial en vez de angiografía para la evaluación de
lesiones vasculares, especialmente en el contexto de politrauma y en pacientes que presentan alto riesgo de lesión vascular. Es rápida, sensible, específica y puede ser realizada en la
urgencia en un TC de cuerpo completo. Además de ofrecer una excelente demostración de
la localización, tipo y causa de la lesión vascular, permite insuperable caracterización de las
lesiones ortopédicas (Fig.2). La angiografía puede reservarse para casos con intención de
tratar. La caracterización del tipo de lesión vascular es indispensable para la planificación
quirúrgica pero la apariencia en imagen de estas lesiones ha sido ampliamente descrita en
la literatura y no es el objeto de esta revisión.
La lesión de arterias situadas sobre la diáfisis de huesos largos es poco frecuente tras
traumatismos contusos, aunque la incidencia aumenta en fracturas de alta energía y en
trauma penetrante. La lesión de arteria iliaca externa secundaria a fracturas de anillo pélvico es infrecuente, ya que está protegida por su localización retroperitoneal, y la mayoría de
lesiones son por trauma penetrante. La lesión de arteria poplítea se produce en 4 - 20% de
las luxaciones de rodilla, por su trayecto relativamente fijo. Las lesiones de la arteria axilar
son poco frecuentes en el trauma de hombro y se producen más frecuentemente tras trauma penetrante o contusión en región axilar. Cuando se asocian con lesión osteoarticular
lo más frecuente es por luxación glenohumeral anterior (0,3% de los casos), pero puede
ocurrir en fracturas de húmero proximal.
83
El pronóstico de estas lesiones depende fundamentalmente de su detección y tratamiento precoz; el retraso > 8 horas se asocia con tasas de amputación de hasta 86%, y aumenta
el riesgo de síndrome compartimental, acidosis metabólica y compromiso de función renal.
6. Lesiones de nervios periféricos
Las lesiones de nervios periféricos se producen frecuentemente en el trauma ortopédico, pero son difíciles de detectar en la TC y en la mayoría de los casos el diagnóstico será
clínico. No obstante, algunos mecanismos lesionales y determinadas lesiones deberían
alertar sobre la posibilidad de lesión neurológica. En algunos casos se puede apreciar engrosamiento o asimetría de un nervio, hipodensidad, elongación o afectación de la grasa
perineural. La existencia de lesión de partes blandas en torno a un trayecto nervioso debería elevar la sospecha de posible lesión neurológica.
El nervio axilar se puede lesionar en las luxaciones glenohumerales, fracturas de húmero proximal o por golpe directo a la región deltoidea. La llamada “tríada desgraciada”
del hombro incluye luxación glenohumeral anterior, rotura masiva del manguito rotador y
lesión neurológica. La lesión del nervio ciático (Fig.4) ocurre en el 10% de las luxaciones de
cadera, más frecuente en las posteriores. También puede ocurrir en fracturas acetabulares
con afectación de columna posterior. La lesión del nervio femoral es rara por su localización
anatómica protegida.
84
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
La lesión traumática del nervio peroneal común oscila del 1,2 - 3% en las fracturas de
meseta tibial, un 25 - 40% en la luxación de rodilla y hasta 75% en las lesiones multiligamentarias de rodilla.
7. Lesiones musculares, tendinosas y ligamentosas
Las lesiones musculares de bajo grado no son visibles en la TC; las lesiones de grado
moderado y alto pueden apreciarse como un efecto de masa, cambios de densidad con
áreas de baja atenuación correspondientes a edema, hematoma intramuscular o colecciones líquidas, así como borramiento de los planos fasciales. La valoración correcta de estas
lesiones requiere evaluación mediante ecografía o RM.
Las lesiones por avulsión corresponden a desinserciones musculares, tendinosas, ligamentosas o capsulares, y pueden incluir un fragmento óseo (fractura-avulsión). Son más
frecuentes en niños y adolescentes debido a la debilidad de sus apófisis. Pueden encontrarse en todas las localizaciones anatómicas, siendo las más frecuentes la rodilla, pelvis, tobillo-pie, hombro y codo. Es importante reconocer estas lesiones ya que pueden asociarse
a inestabilidad severa o pérdida de función. Pueden ocurrir en fracturas complejas, y debe
prestarse atención a los fragmentos que coincidan con inserciones.
En la rodilla la fractura de Segond es una fractura-avulsión cortical de la inserción del
ligamento capsular lateral, y se asocia a lesión del LCA. La espina tibial (inserción de ligamentos cruzados) (Fig. 4) y la cabeza peroneal (tendón bicipital y LLE) deben de ser
evaluados. En la pelvis la tuberosidad isquiática es la avulsión más frecuente (musculatura
isquiotibial), seguida de la avulsión de espina iliaca anterosuperior (sartorio y tensor de la
fascia lata), y espina iliaca anteroinferior (cabeza recta del recto femoral). En el tobillo, las
fracturas maleolares y de mortaja se comportan como fracturas-avulsión de su lesión ligamentosa equivalente: maleolo medial - ligamento deltoideo, maleolo lateral - LLE, maleolo
posterior - ligamento tibioperoneal posterior, esquina anterolateral de la tibia - ligamento tibioperoneal anterior. Las fracturas-avulsión del retináculo peroneal superior y de la base del
quinto metatarsiano se asocian a esguinces de tobillo. En el hombro, las fracturas-avulsión
de tuberosidades mayor y menor son raras, al igual que las de apófisis coracoides asociadas a luxación acromioclavicular. En el codo, la avulsión más frecuente es la del epicóndilo
medial (flexor común).
85
Los tendones y ligamentos pueden identificarse en la TC si los planos grasos que los rodean se encuentran preservados. La localización anatómica ortotópica de un tendón debe
ser verificada, comprobando si existe luxación o retracción. Las lesiones ligamentosas se
pueden diagnosticar cuando existe engrosamiento, hipodensidad, disrupción evidente de
los fascículos o afectación de la grasa adyacente, aunque la caracterización y gradación de
dichas lesiones requiere RM o ecografía.
8. Colecciones líquidas
Los hematomas de partes blandas son comunes en el trauma contuso y se asocian frecuentemente a fracturas desplazadas. Pueden localizarse en el plano graso subcutáneo,
en el plano intermuscular o ser intramusculares. Los hematomas agudos suelen contener
líquido de alta densidad, en los hematomas establecidos pueden apreciarse niveles líquido-liquido y los hematomas crónicos generalmente contienen líquido de baja atenuación,
reflejando los distintos estadios de lisis del coágulo. Tras la administración de CIV se puede
86
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
visualizar realce periférico en anillo. La mayoría se trata de manera conservadora, aunque
hematomas grandes pueden producir dolor e incluso síndrome compartimental, y pueden
requerir drenaje.
La lesión de Morel-Lavallée es el resultado de fuerzas de cizalla que separan la piel y
grasa subcutánea del plano fascial profundo con disrupción de capilares y linfáticos perforantes, creando un espacio que se rellena de linfa, sangre y grasa necrosada. Con el tiempo
se forma una cápsula periférica por reacción inflamatoria, responsable en parte de la perpetuación y crecimiento de la lesión.
El derrame de Morel-Lavallée se ocasiona más frecuentemente en la región trocantérea
y muslo proximal, asociado a fracturas pélvicas y acetabulares, seguido de la región lumbar
baja y región escapular. Clínicamente se presenta como una lesión grande, fluctuante y
dolorosa.
En la TC (Fig.5) se visualiza como una colección fluida hipodensa en el tejido celular
subcutáneo profundo adyacente al plano aponeurótico, a veces con niveles líquido-líquido
o bandas de grasa intralesional. La cápsula es más evidente al administrar CIV, pero un
realce capsular marcado indica infección al igual que cambios inflamatorios en la grasa o la
fascia adyacentes.
87
Las lesiones pequeñas sin cápsula definida pueden ser tratadas de forma conservadora con compresión. El drenaje percutáneo y la esclerosis también han sido descritas con
éxito. Las lesiones grandes generalmente requieren cirugía para prevenir la perpetuación,
infección o necrosis cutánea. La presencia de cápsula se asocia a fracaso del tratamiento
conservador/percutáneo con recurrencia del derrame, y generalmente indica necesidad de
intervención quirúrgica.
La presencia de bandas fluidas extrarticulares en la proximidad de una articulación puede indicar lesión capsular (Fig.6). Las localizaciones frecuentes son la región subescapular
en luxaciones glenohumerales anteriores y la fosa poplítea en lesiones de rodilla.
9. Fracturas abiertas
Las fracturas abiertas generalmente son lesiones de alta energía. La fuerza del traumatismo, la exposición de hueso y la lesión de partes blandas acarrean un riesgo elevado de
infección, complicaciones de la herida y de pseudoartrosis. La clasificación más empleadaes la de Gustilo-Anderson, basada en el tamaño de la herida, el nivel de contaminación
88
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
y la lesión ósea, que es fundamentalmente clínica aunque los hallazgos en imagen pueden
situar una lesión en una categoría distinta de la que se consideró inicialmente.
La disrupción cutánea se observa en la TC como una solución de continuidad en la
superficie cutánea, pero puede ser difícil de detectar por la presencia de apósitos. Deben valorarse signos indirectos de compromiso cutáneo como gas en planos intersticiales,
músculares o intraarticular, la presencia de cuerpos extraños o el engrosamiento cutáneo
severo. En ocasiones pueden apreciarse evidentes defectos cutáneos, herniación muscular
o protrusión de fragmentos óseos a través del defecto.
La TC es una técnica de imagen excelente para la detección de cuerpos extraños. Su
apariencia depende de la naturaleza del material: el metal, cristal y piedra presentan valores altos de atenuación, mientras que la madera presenta baja atenuación y puede ser
difícil de detectar en fracturas abiertas si existe gas en los tejidos blandos.
10. Flictenas asociadas a fracturas
Las fracturas complicadas por el desarrollo de flictenas cutáneas son un dilema clínico
en traumatología. Su etiología se desconoce, pero se especula que pueden ser secundarias a lesión de la unión dermo-epidérmica resultante de fuerzas de cizalla en la piel durante
el mecanismo traumático. Normalmente aparecen en las primeras 24 - 48 horas del traumatismo, principalmente en áreas de prominencia ósea con escasa cobertura muscular o de
partes blandas: tobillo, pierna, pie y codo. Las flictenas se asocian generalmente a traumas
de alta energía, pero son raras en fracturas abiertas y no se relacionan con el síndrome
compartimental. Su importancia radica en que pueden retrasar el manejo quirúrgico y conllevan un mayor riesgo de complicaciones como infección y cicatriz.
La inspección clínica es por supuesto el estándar de diagnóstico. En la TC se pueden
visualizar como elevaciones focales de la superficie cutánea con cobertura cutánea prácticamente imperceptible, y contenido que oscila desde atenuación de agua hasta hemorrágico. Son más difíciles de detectar si existen apósitos compresivos sobre la región. Las
reconstrucciones 3D pueden ayudar a su detección.
11. Conclusión
Aunque la TC no es la modalidad de imagen de elección en las lesiones de partes blandas asociadas al trauma ortopédico, permite cierta valoración de estas estructuras y puede
revelar signos indirectos de lesión sino su demostración directa. Los radiólogos deben de
conocer que lesiones pueden existir y estar familiarizados con su apariencia para evitar
omitir hallazgos en la TC de urgencia que pueden alterar significativamente el manejo o
empeorar el pronóstico de estas lesiones. Recordad revisar los planos musculares, las
inserciones tendinosas y ligamentosas, excluir signos de lesión vascular, nerviosa o síndrome compartimental, sobretodo en pacientes politraumatizados.
89
12. Resumen
En el trauma ortopédico complejo o intraarticular se realizan frecuentemente TCs de
urgencia. En estos casos las lesiones de partes blandas generalmente se infravaloran o
no se detectan, bien porque los radiólogos dan prioridad a la lesión visceral o bien por
desconocimiento. La lesión de partes blandas puede ser de mayor relevancia clínica que
la lesión ósea en sí y puede representar una emergencia real, puede limitar las opciones
de tratamiento y ensombrecer el pronóstico. Se realiza una revisión de las lesiones de partes blandas asociadas al trauma ortopédico incluyendo síndrome compartimental, lesiones
vasculares, lesiones tendinosas o ligamentosas, colecciones fluidas incluyendo lesión de
Morel-Lavallée. Se debe prestar atención a las fracturas abiertas, los signos de compromiso
cutáneo y la presencia de cuerpos extraños.
13. Bibliografía
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91
92
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
Errores en la valoración por TCMD del traumatismo abdominal
Jorge Soto
Boston University Medical Center
1. Educational Objectives
• Identify common pitfalls in interpretation of blunt abdominal trauma CT studies
• Optimize CT acquisition techniques to reduce likelihood of missing potentially significant
injuries
• Develop a search pattern that includes organs and areas where important lesions are
commonly missed
2. Sources of Error/Pitfalls
• Improper MDCT technique
• Degradation by artifacts
• Patient-related factors: body habitus, low cardiac output, overhydration
• Anatomic variants, pre-existent conditions
• Potentially physiologic (vs. significant) findings
• Subtle or difficult-to-perceive injuries (true misses)
3. MDCT Technique
• NO oral contrast
• YES intravenous contrast at fast rate, saline chaser
• Radiation modulation techniques to lower dose, BUT diagnostic quality should not be
compromised
• Routine orthogonal plane reformations
• Number of phases: 1, 2 or 3?
• CT cystography: full bladder, can be combined with delayed series
93
4. CT Phases in Abdomino-Pelvic Trauma
• PVP of upper abdomen (65 to 70 sec): detection of solid organ injury (peak parenchymal
enhancement)
• Second (third?) phases:
- “Second look”: confirm questionable finding, characterize bleeds: active extrav. vs.
contained vascular injury
• Delayed (5 to 7 minutes):
- Determine integrity of renal collecting system and ureters
• Arterial (22 to 30 sec):
- Optimal evaluation of vascular structures
• Low radiation dose for delayed andarterial phases
5. Multi-phasic imaging for Characterization of Bleeds
• Active extravasation:
- Not contained
- Morphology and size change over time
- Attenuation likely > aorta on delayed images
• Pseudoaneurysm:
- Contained
- No change in morphology on delayed images
- Attenuation similar to aorta
6. Recommendation
• ALWAYS:PVP Abdomen/Pelvis
• Severe trauma ORinjury seen in PVP: at least one more phase (often two more):
- Arterial phase of A/P: vessels, displaced pelvic fx.
- Delayed phase A/P: selective, findings on PVP
• CT cystography: pelvic fracture/hematoma, gross hematuria
• Radiation?:
- NOT main concern in initialCT for major trauma
- Arterial and delayed series: low radiation technique
94
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
7. Problematic Anatomic Variants
• Splenic clefts
- very common finding
- often source of confusion
- clefts: well defined, linear, medial
- true laceration: irregular, surrounded by blood
- may be indistinguishable
8. Easily (but important!) Missed Injuries
Lawson CM et al. Missed injuries in the era of the trauma scan. J Trauma 2011: 26,000+
trauma scans, > 8 years
• Bowel and Mesentery
• Pancreas
• Diaphragm
• Major vessels: arteries, veins
9. Bowel Trauma
• Challenging diagnosis: most commonly missed significant injury!
• 1-2% abdominal trauma patients
• Leading cause of failed conservative therapy and delayed laparotomy
• Delay in diagnosis (8 hs!!) is important cause of morbidity and mortality in blunt trauma
10. Mortality in Hollow Viscus Trauma
• Independent risk factors for mortality:
- Age (odds ratio [OR] = 1.04, p = 0.005)
- Presence of significant extra-abdominal injury (OR = 3.4, p = 0.043)
- Delay of more than 5 hours between admission and laparotomy(OR = 3.2, p = 0.0499)
• 86% of deaths in patients who had a delay of >5 hours were because of abdominal-related sepsis.
95
11. CT Findings –Bowel Injury
• Bowel wall discontinuity
• Extraluminalair
• Intramural hematoma/Intraluminalbleeding
• Bowel wall thickening
• Bowel wall enhancement
• Pneumatosis
• Free intra-or retroperitoneal fluid
12. Bowel Wall Thickening as Sign of Injury
• Unequivocal, localized thickening: contusion, hematoma, ischemia (i.e., “surgical” lesion)
• Associated high attenuation free fluid
• Triangular accumulations of fluid between leaves of mesentery
• Diffuse thickening: hypoperfusion complex (“shock bowel”)
- Additional associated findings
13. Free Fluid in Trauma
• Free fluid in peritoneal cavity
- Often with solid organ injury
- ? hollow viscus injury
• Isolated free pelvic fluid in females
- Physiologic
• Isolated free fluid males
- Raises suspicion of occult injury
14. Isolated Free Fluid in Males:Physiologic or Significant?
• Drasin E et al(AJR ’08): 669 consecutive males
• 2.8% isolated finding
• Mean attenuation= 10.6 HU
• 0 proven bowel injury
96
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
• Yu J et al (Radiology ‘10): 1000males
• 4.8% isolated fluid, all below S3 vertebral body
• Mean attenuation= 8.1 HU
• 0 proven bowel injury
• Likely cause: IV fluids for resuscitation
15. Management Implications
• Isolated free fluid in males after blunt trauma
• Carefully scrutinize for direct signs of bowel or mesenteric injury
• Recommendation:
• Admit
• Observe for at least 24 hs
• Optional: Repeat CT with oral contrast, 12 hs later (earlier if abdominal pain develops)
• No mandatory exploration
16. Extraluminal Air
• Intra-or retroperitoneal
• Appropriate window settings (lung or bone)
• Sensitivity: 50-75%, may appear over time!
• Pitfalls (FP, Spec.):
- DPL
- Barotrauma and mechanical ventilation
- Bladder rupture
- “Pseudopneumoperitoneum” -Extraperitoneal
17. Pseudopneumoperitoneum
• Air trappedbetweenabdominal walland peritoneum
• Foundwithextraperitonealrectal injuries, ribfractures, pneumothoraxorpneumomediastinum
• Maycoexistwithpneumoperitoneum!
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• Troubleshooting:
- true pneumoperitoneum: + collectionsof gas deeperin abdomen oradjacenttorupturedviscus
- ifin doubt: delayedimagesordecubitusseries
18. Pancreatic Trauma
• Uncommon injury: ~ 2% patients admitted with blunt trauma
• …but important!
- 20% mortality: majority occur in initial 48 hours
- Early deaths: acute hemorrhage
- Delayed complications tardias: fistula, abscess, hemorrhage, sepsis
19. Imaging the Pancreatic Duct
• MDCT may demonstrate duct directly
• Injury also predicted by depth of laceration
• Pancreatography: MRCP, ERCP
– Advantages of MRCP:
• Non-invasive, no radiation!
• Used mostly for surveillance and follow-up
– Advantages of ERCP:
• Complete visualization of pancreatic duct
• Ability to diagnose injury and treatment in some patients: stent placement
20. MR in Pancreatic Trauma
•Why?
- Confirm / clarify questionable CT findings
- Evaluation of pancreatic duct: non-invasive alternative to ERP
- Follow-up of panc lacs: young patients/children (radiation)
- Monitoring of fluid collections / duct stenosis
98
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
21. Pancreas: Problematic Variants
• Pancreatic clefts
- linear hypoattenuating defects oriented perpendicular to long axis of the gland
- usually contain fat
• Lobulations, fatty replacement
- Anatomic variants common, usually in the head, may mimic laceration
- Fatty replacement: elderly, obese, diabetics
• Solution: delayed images (5 to 7 min), repeat CT (24 to 48 hours), MR as problem solver
22. Diaphragmatic injuries
• Sensitivity of CT traditionally considered low
• Right hemidiaphragm especially problematic
• MDCT:
- Spatial resolution: subtle findings
- Multi-planar reformations
• Multiple signs described
• Direct discontinuity and abnormal location of abdominal viscera
23. Major Vascular Injuries
• Rare, highly lethal
• Rapid deceleration, direct crush injury, flex-ext
• Findings: active extravasation, pseudoaneurysms, dissections, intimal flaps, thrombosis
24. Summary: Avoiding Traps
• Multiple phases: rational use, be aware of radiation dose but do not cut corners!
• Routine orthogonal MPR’s
• Search specifically for easily missed significant injuries: bowel, pancreas, diaphragm,
vessels
• ? Significant injury on initial CT: admit, observe, repeat CT if necessary (bowel: short
interval)
99
100
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
TCCC en el trauma potencialmente grave. ¿Cómo lo hago?
Protocolo de doble inyección
Milagros Martí de Gracia*, JM Artigas Martín**, Aurea Díez
Tascón*, Nuria López Garro* Rosa Capilla Pueyo* Gonzalo
Garzón*
*Hospital Universitario La Paz
**Hospital Universitario Miguel Servert
PROYECTO MAPAC
1. Introducción
Aunque todos creemos tener muy claro qué significa paciente politraumatizado, el grupo
está integrado por una diversidad de lesionados que han sufrido un trauma grave, localizado ó múltiple, ó que han sido sometidos a un traumatismo de alta energía y que potencialmente tienen una elevada mortalidad. El término lejos de quedar anclado sigue siendo
dinámico y en continua revisión.
La definiciones / conceptos más utilizados para hablar del trauma grave se basan en
criterios anatómicos que calculan el ISS o el AIS para definir la gravedad y predecir la
mortalidad pero, en general, deben ser aplicados retrospectivamente. Desde luego para
el radiólogo no es posible decidir a priori si se trata de un trauma que afecta una única región o más de una; pero se mantiene la idea de que la mortalidad supera previsiblemente
la suma de las lesiones individuales ya que éstas se potencian con los mecanismos de
respuesta fisiológicos.
La importancia de la radiología en el abordaje del paciente traumático queda fuera de
duda ya que en la actualidad se mantiene y consolida como el soporte diagnóstico fundamental que establece, en cada caso, la opción terapéutica más apropiada ya sea conservadora, quirúrgica como de intervencionismo vascular; Aunque de acuerdo a las guías clínicas vigentes lo que determina el procedimiento inicial desde el punto de vistas radiológico
es la situación de estabilidad hemodinámica del paciente…….por el momento.
En los últimos años se ha producido una revolución en la estrategia diagnóstica del paciente traumático que ha ido pasando de la utilización de la radiología simple y la ecografía
FAST con tomografía dirigida por focos de interés hasta la utilización directa de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) .
Las guías del colegio americano de radiólogos indican la TCMD para pacientes estables
con trauma abdominal con nivel de indicación 9/9 prescindiendo de la ecografía FAST.
Para pacientes con traumatismo en columna cervical, con criterios NEXUS, el nivel de
indicación es también de 9/9 para TCMD prescindiendo de la rx simple siempre con reconstrucciones sagitales y coronales.
La angiografía por tomografía computarizada es la modalidad de elección para diagnóstico de las lesiones torácicas causadas por trauma con un nivel de indicación de 9/9
superando ya a la rx de tórax, que es de 8/9.
101
En las recomendaciones de no hacer que acaba de publicar la Sociedad Española de
Radiología Médica ente las 5 más votadas se encuentra la de “no hacer radiografía de
pelvis” en los paciente politraumatizados a quienes se vaya a practicar una TCMD de cuerpo completo (TCCC).
Nos situamos, pues, en suprimir / evitar la radiología simple que sólo proporciona radiación adicional pero no más información.
En este momento hay dos focos de debate; uno de ellos está en si reservar la TCCC
sólo para pacientes estables o aplicarla también, o incluso de forma preferente, en los
pacientes inestables siempre que los recursos, la organización y los protocolos estén adecuadamente diseñados y establecidos en el centro de trauma.
Cierto es que a pesar de las numerosas publicaciones que promueven y demuestran
las ventajas que avalan a la TCCC como primer procedimiento, en cuanto a resultados
de tiempos de diagnóstico de tratamiento, estancias en unidades de cuidados intensivos
e incluso morbi-mortalidad la evidencia científica aún es baja. Estamos pendientes de
los resultados del estudio multicéntrico randomizado REACT 2 en el que se compararán
las dos formas de actuación en controversia: la realización inmediata del TCCC durante la
evaluación primaria inicial contra el abordaje clásico que se practica todavía en determinados hospitales. Se analizarán los resultados en cuanto a morbi-mortalidad, precoz y tardía,
tiempos de diagnóstico y tratamiento, costes económicos y dosis de radiación, entre otros.
En este estudio se incluyen pacientes con trauma grave mayores de 18 años, pacientes
politraumatizados y, también pacientes que han sido sometidos a un mecanismo de alta
intensidad.
El segundo punto de debate está en aquellos pacientes que presentan un traumaintermedio, o un determinado mecanismo lesional o un traumatismo de alta energía, pero
sin evidencia de compromiso vital o, incluso, sin que presenten signos obvios o aparentes
de lesión, en la exploración clínica o con la radiología convencional. Este grupo de pacientes puede llegar a alcanzar una mortalidad, definitivamente evitable, entre el 0.6% y el 2%.
En la patología traumática los hallazgos y las lesiones están en relación, sobre todo, con
la intensidad y los vectores de la energía y existen numerosas lesiones que no se manifiestan en un primer momento quedando latentes y enmascaradas hasta que se desencadena un shock, que puede ser irreversible, y por ello, en muchos hospitales, este grupo de
pacientes, se incluyen y manejan desde el punto de vista radiológico de la misma manera.
Sin embargo, en nuestra experiencia diaria tenemos la percepción de que colaboramos
a un sobre-triage inaceptable, que hacemos demasiados TCCC y que, sin embargo, encontramos pocos hallazgos relevantes. En el otro extremo está la ausencia de consenso
alguno en cuanto a la seguridad de no llevar a cabo la exploración con TCCC. Por todo
ello y porque, en general se trata de pacientes jóvenes, con mínimos o ausentes signos de
lesión, a quienes nos repugna someterles a un TCCC con fase arterial y venosa, creemos
que merece la pena proponer un protocolo de exploración específicamente diseñado para
ellos.
Objetivos docentes
• El objetivo de esta actualización es revisar y analizar los criterios denominados de alta
energía o de alto riesgo y su justificación
102
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
• Poner de manifiesto las lesiones que más frecuentemente pueden permanecer ocultas
en una primera evaluación
• Entre los diversos protocolos de exploración existentes proponer un protocolo especifico y justificado de estudio para este tipo de pacientes
Mecanismos de alto riesgo
Estos pacientes en quienes existe la sospecha o certeza, de que han sido sometidos
a un traumatismo de alta energía, independientemente de la existencia o no de signos de
gravedad o incluso de lesión, son los que vamos a denominar pacientes con traumatismos
potencialmente graves.
Si revisamos los criterios que incluyen esos mecanismos de alto riesgo se puede reconocer variaciones en cuanto a velocidad, altura y circunstancias que unos hospitales
especifican en sus protocolos y otros no.
Así la clasificación que promueve the Maryland Institute for Emergency Medical Services
Systems. (Adapted from The Maryland Medical Protocols for EMS Providers. Baltimore,
Maryland: MIEMSS, 2011) subdivide a estos pacientes en categoría B y categoría C
Categoría B
Glasgow Coma Scale (GCS) score 9-14
Compromiso vascular o neurológico en un miembro
Amputación proximal a muñeca / tobillo
Aplastamiento o mutilación de una extremidad
Traumatismo penetrante proximal a rodilla o codo
Combinación de trauma con quemadura o electrocución
Categoría C
Edad < 5 > 55 años
Pacientes con alteraciones en la coagulación o anticoagulados
Paciente en diálisis
Gestación > 20semanas
A juicio del médico responsable
Alto riesgo en vehículos
• Intrusión >12 in en el sitio del ocupante ó > 18 in en otro lugar
• Eyección (parcial o completa fuera del vehículo
• Muerte de algún pasajero en el mismo compartimento
• Telemetría del vehículo consistente con lesión de alto riesgo
Exposición a bomba, explosión o derrumbamiento
Caída de más de 3 veces la altura del paciente
103
Los pacientes del grupo B presentan lesiones sin compromiso vital pero que implican un
mecanismo lesional grave y en el grupo C se incluyen factores de riesgo y mecanismos
de alta intensidad.
En el estudio REACT, en este apartado se incluye aquellos pacientes que sin mostrar
riesgo vital cumplen los criterios de sospecha de lesión anatómica o mecanismo de alta
energía que se exponen a continuación:
Sospechas diagnósticas
Aplastamiento torácico
Herida en el tórax
Tórax abierto
Múltiples fracturas costales
Sospecha de severa lesión abdominal
Fractura pélvica
Fractura vertebral inestable o compresión medular
Fractura de al menos dos huesos largos
Mecanismos de riesgo
Caída de >3 metros de altura
Eyección del vehículo
Muerte de un ocupante del mismo vehículo
Paciente severamente lesionado en el mismo vehículo
Paciente atrapado por el tórax o el abdomen
En nuestro hospital y en acuerdo con la emergencia extra-hospitalaria consideramos
los siguientes criterios también agrupados por el mecanismo o por las lesiones que nos
indican elevada transmisión de energía. En conjunto forman los “Trauma s Potencialmente
Graves·”
Mecanismo de lesión
Eyección del automóvil
Caída > 5 metros
Vuelta de campana
Impacto alta velocidad > 60km/h; 56km/h; 32Km/h
Colisión bici >10Km/h
Atropello
Motocicleta >30 km/h o separación del motorista
Necesidad de extricación
Deformidad del habitáculo
Pasajeros muertos o muy graves
Extricación prolongada <15min
Radio de acción de bomba o explosión/ Desplome de edificio
104
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Lesiones anatómicas
GCS <15
Estable con trauma múltiple
Fracturas abiertas de extremidades
Fracturas 2 huesos largos
Fracturas de pelvis estables
Amputaciones proximales a tobillo/ muñecas
Con quemaduras o electrocución
A juicio del médico responsable
Eco FAST +
Signos de lesión medular
Signos de lesión vascular
Mayor de 65 años
2. Lesiones ocultas
La literatura está salpicada de casos de lesiones de origen traumático que se manifiestan tardíamente, a veces en forma a catastrófica, porque no fueron evidentes en la
exploración clínica, ni en la radiología convencional, ni en la ecografía FAST, ni tampoco
se manifestaron en las horas siguientes de observación. Todas estas lesiones se incluyen
entre las causas de morbi-mortalidad de origen traumático potencialmente evitables.
Las más frecuentemente conocidas y publicadas son las roturas tardías hepáticas o
esplénicas secundarias a lesiones vasculares contenidas, o sangrados intraparenquimatosos y menos frecuentemente lesiones intestinales.
Kaiser et al, en su estudio sobre 1744 pacientes con radiografía de tórax normal encuentra que hasta un 9-17% de paciente sometidos a determinados mecanismo de riesgo
( sobre todo deceleración) van a presentar lesiones, generalmente intimales, aórticas que
cursan sin hematoma mediastínico ( 10-44%) permaneciendo ocultas al diagnóstico si
sólo se realiza la radiografía de tórax.
La TCCC, en general, diagnostica hasta un 74% más de lesiones, que la radiología
convencional mas USFAST, de las que un 16% del abdomen y 33% del tórax tienen
impacto directo sobre el tratamiento del paciente. En el abdomen las más frecuentes son
lesiones contenidas que cursan sin liquido libre, retroperitoneales, lesiones vasculares y
sangrados …. Fig 1
En el tórax pueden ser lesiones ocultas y fuentes de error neumotórax pequeños, lesiones vasculares, diafragmáticas, contusiones parenquimatosas, hemotórax…Figs 2 y 3.
La radiografía de pelvis diagnostica sólo un 60 % de las fracturas del anillo pelviano
pero no proporciona información decisiva acerca de la existencia de sangrado ni de la necesidad de embolización.
En la columna cervical las localizaciones más difíciles con elevada incidencia de error
son las uniones cráneo cervical (40-50%) y la cérvico –torácica, los elementos posteriores, las articulaciones interapofisarias…
105
En el estudio ya clásico de Salim et al, Whole Body Imaging in Blunt MultisystemTrauma Patients Without Obvious Signs of InjuryResults of a Prospective Study, publicado en
el año 2006 encuentra que de los 1000 pacientes atendidos y a quienes se les había
practicado una TCCC, a 598 la exploración les fué indicada, únicamente, por haber sido
sometidos a un mecanismo de alta energía, sin que existieran, en la exploración, signos
evidentes de lesión. Eran pacientes que estaban alerta, conscientes y estables. La TCCC
puso de manifiesto hallazgos significativos que implicaron un cambio en el manejo de los
pacientes en casi el 19 % de los casos. Las lesiones encontradas fueros esplénicas, hepáticas, renales, intestinales, pulmonares, neumotórax y e incluso lesiones aórticas y también
cerebrales intra y extraxiales.
Hutter et al, en un grupo semejante de pacientes estables que también han sufrido un
traumatismos por mecanismo de alta riesgo encuentra, además un beneficio significativo
en la supervivencia de esos pacientes si se les hace un TCCC de cuerpo completo (odds
ratio para mortalidad: 0.28; 95% intervalo de confianza 0.19, mortality: 0.28; 95% confidence interval [CI], 0.19, 0.42).
Para Milo et al, sin embargo, en su estudio retrospectivo sobre 542 pacientes con trauma bio-mecánico y exploración clínica normal, sólo encuentra con el TCCC un 10 % de
hallazgos y con un impacto mínimo sobre el cambio de tratamiento.
En el meta-análisis de Van Vugt R et al, parece que el empleo rutinario de TCCC en
pacientes que han sufrido un trauma de alta energía conduce a un cambio en el tratamiento
entre el 2 y el 27% y además produce también una mejora en los tiempos de diagnóstico
en la emergencia cuando se compara con el uso selectivo del TCCC.
En una revisión posterior del año 2013 el mismo van Vugt R et al. y sobre 396 referencias de las que sólo se queda con 15 artículos completos y también sobre el impacto de la
TCCC en pacientes sometidos a mecanismos de alto riesgo (excluye traumas penetrantes)
concluye que aunque parece claro el valor sobre el diagnóstico de un TCCC inicial sobre
un uso selectivo no puede asegurarse de manera definitiva su beneficio sobre la reducción de la mortalidad.
En ambas revisiones queda patente que la mayoría de los estudios tienen un diseño
sub-óptimo lo que dificulta enormemente la extracción de conclusiones válidas.
Expuesta la manifiesta contradicción en los datos y la ausencia de conclusiones con
nivel de evidencia suficiente, cada hospital deberá asumir y encontrar el equilibrio entre el
riesgo de sobre-triage y la mortalidad potencialmente evitable.
Protocolos utilizados
Los estudios segmentados proporcionan más radiación que la obtenida por una hélice
continua. Seleccionar un estudio dirigido por áreas de interés o segmentado no tiene fundamento en pacientes donde no hay evidencia de lesión.
Con obvias las ventajas de la transición del protocolo segmentado a un única hélice
arterial seguida de otra en fase venosa portal abdominal porque evita superposiciones y
resulta por tanto en menor radiación y además, acorta el tiempo de exploración.
Los protocolos de estudio varían para cada hospital aunque de manera sistemática se
obtiene inicialmente un estudio basal del cráneo secuencial.
106
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Ocasionalmente se obtiene otra hélice de la columna cervical también sin contraste
pero Gunn recomienda (RCNA 2015 ) explorar el cuello completo incluyendo las estructuras vasculares como parte del protocolo de cuerpo completo.
No hay ninguna duda en la necesidad de obtener una hélice tras la administración intravenosa de contraste aunque la discusión en cuanto a número y combinación de las fases
permanece abierta.
La fase arterial proporciona información acerca de las lesiones vasculares contenidas o
con extravasados.
Para el estudio de las estructuras vasculares torácicas y de la pelvis y en general de
todas las lesiones vasculares resulta conveniente obtener una hélice en fase arterial. Soto
et al. propone la adición selectiva de fase arterial cuando hay lesión pélvica significativa
en la radiografía de pelvis o sospecha de lesión torácica vascular. La angioTC pélvica se
obtiene a los 23sg, a los 30 sg el resto y a continuación, a los 70sg la fase portal abomino-pélvica. Puede incluir las extremidades en la misma hélice, si es preciso.
La fase arterial aislada no se contempla en ningún protocolo de abdomen, por su escaso valor en la identificación de lesiones parenquimatosas, aporta un mapa vascular pero
no excluye con seguridad el sangrado de origen arterial tardío, que puede aparecer en la
fase venosa después de una arterial negativa, por ser intermitente, sometido a los cambios
de TA, por vaso-espasmo o por rapidez en la adquisición. La angioTC torácica dirigida se
obtiene de manera exclusiva cuando hay sospecha de lesión vascular mediastínica o bien,
integrada en el protocolo de cuerpo completo.
Si sólo se obtiene una fase es la fase venosa portal la más utilizada en los traumatismos
abdominales por su sensibilidad y especificidad (93% y 100%) para reconocer lesiones
parenquimatosas y sangrado activos.
La adición de una fase tardía permite valorar el comportamiento dinámico de los extravasados vasculares y también de la vía excretora. Ninguna de estas fases aporta información
suficiente sobre el mapa arterial ni sobre lesiones vasculares como fistulas arteriovenosas,
pseudoaneurismas, estenosis, lesiones intímales…... El “fenómeno de lavado” hace que un
pseudoaneurisma pueda pasar desapercibido en la fase portal, con riesgo de hemorragia
tardía inesperada cuando el paciente está de alta. Por ello se propone la adquisición de una
fase arterial adicional durante el examen del abdomen.
La confianza diagnóstica de la combinación de las fases arterial y venosa, supera la suma
de cada una de ellas por separado, ya que aporta una visión dinámica del comportamiento
de las lesiones. Identifica con facilidad las lesiones vasculares, diferenciando cuando se
trata de una lesión contenida de cuando se trata de un sangrado activo, y discrimina la
mayor parte de las veces sangrado arterial de sangrado venoso con sus correspondientes
implicaciones terapéuticas. Se valoran, sin embargo, parámetros adicionales para identificar cuándo y quien necesita embolización como el tamaño y el crecimiento de las áreas
hemorrágicas en las distintas fases.
El reconocimiento del origen del sangrado en la angioTC de pelvis elimina la controversia
terapéutica clásica entre los defensores de la fijación inicial y cuando no responde proceder a embolización y, quienes indican la embolización directa si se comprueba que el
sangrado es de origen arterial.
Aunque el riesgo de la radiación hay que tenerlo en cuenta, sobre todo porque son pacientes jóvenes a quienes el estudio con TCCC inicial, sólo es el primero de muchos que
107
vendrán a continuación, en un estudio reciente sobre 642 adultos vistos en un centro de
trauma de nivel intermedio Laack et al, estimaron que la mortalidad relacionada con el
trauma era 6 veces superior al riesgo de cáncer radio-indiucido. Se propone aplicar protocolos de baja dosis para todas las hélices adicionales a la obtenida en fase venosa portal
como alternativa para minimizar el riesgo de lesión radio-inducida.
3. Protocolo de doble inyección
Los protocolos estándar administran una cantidad de contraste variable en función del
peso del paciente y las características del equipo que varía entre 90 y 120cc a una velocidad entre 3-5ml/sg seguido de suero salino a la misma velocidad.
Con la finalidad de disminuir la dosis y obtener información sobre la perfusión visceral
y del mapa arterial simultáneamente se han ideado los denominados protocolos split o de
doble y triple inyección.
En esencia, consiste en introducir el contraste en dos o tres emboladas consecutivas,
a diferente velocidad, con o sin pausa entre ambas y, siempre seguidas de la inyección de
suero salino. Se adquiere una única hélice continua, con un retraso fijo de 50-60 sg. desde
que empieza la primera inyección y que coincide con los 20-30 sg. de la segunda. De este
modo podemos recoger la información de la fase portal correspondiente a la primera embolada y de la fase arterial de la segunda embolada
El resultado es que las vísceras, las venas y las arterias se opacifican más que en una
fase portal normal, aunque las arterias viscerales realzan un poco menos que en una angio-TC. La aorta también alcanza menos atenuación que en una angioTC dirigida pero
la imagen es diagnóstica. La representación de los órganos con exposición simultánea del
árbol arterial, realmente proporciona una mejora significativa en diversos aspectos.
En el estudio comparativo de Beenen et al, (2015) entre el protocolo split y dos convencionales, uno de ellos con reposicionamiento de los brazos parece que se alcanza un
promedio de calidad más alto en la imagen obtenida con el protocolo Split.
Las principales ventajas de estos protocolos es que incluyen todos los requerimientos
de ambas fases para identificar tanto lesiones vasculares como parenquimatosas en un
único pase lo que implica más rapidez y menos dosis de radiación que los de doble fase o
segmentados. Hay que destacar además que es el único protocolo que con una única fase
permitiría detectar pseudo-aneurismas.
En pacientes jóvenes, además, puede prevenir la necesidad de hélices adicionales ya
que no es infrecuente que haya eliminación por la vía excretora simultáneamente lo que
disminuye aún más la dosis de radiación.
Si se consigue ajustar adecuadamente el retraso en la adquisición del contraste con
la duración de la última embolada, se eliminan o disminuyen los artefactos del contraste
entrando por la VCS.
Como se generan un número menor de imágenes también hace más amigable la exploración para el radiólogo.
El principal inconveniente es que la cantidad de contraste utilizado es algo superior (145130cc) que en el protocolo estándar, especialmente cuando no se practica en una TCMD
de 64.
108
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Es cierto que, en sentido estricto, no diferencia hemorragia arterial de venosa, pero si
detecta fácilmente el extravasado y pone en evidencia el sangrado arterial tardío. Figs 4, 5
y 6.
Mostramos tres protocolos diferentes:
El protocolo suizo que incluye 3 emboladas consecutivas (trifásico). La primera con 70ml
a una velocidad de 3ml/sg, a continuación la segunda inyectando 8ml a 1ml/sg y la última con 75ml a 4ml/sg. La duración de los 3 bolos de contraste sumados sería de 23,3+8+
18,75=50,55 sg. Utilizan un TC de 16 detectores y la hélice se lanza a los 50sg.
El protocolo de Israel. Ellos lo denominan protocolo revisado. Incluye 2 bolos. El primero
con 80 ml a 3cc/sg y el segundo a 50ml a una velocidad de 4ml/sg después de una pausa de
13 segundos. La cantidad total de contraste son 130cc y la duración 26,6 +13+12,5=52,1sg.
La hélice se dispara a los 75 sg porque utiliza una TC de 64 detectores.
Ambos terminan con una inyección de suero salino (30cc) a la misma velocidad que la
anterior.
El protocolo Split bolus de Holanda utiliza 120 cc. La primera inyección es de 80ml a
4cc/sg (20sg) seguido de suero salino y a continuación 40 ml a 5ml/sg (8sg) también seguido de suero salino con obtención de la hélice a los 60 segundos de la primera inyección
y a los 20 sg. de la segunda.
En cada hospital el protocolo debe ser adaptado a las características del inyector disponible ya que algunos no permiten pausas o no más de 3 emboladas diferentes lo que puede
obligar a que la primera embolada se haya de administrar más lentamente.
La concentración del contraste utilizado es de 350 mg, la misma en los tres protocolos.
En nuestro hospital lo hemos adaptado a una cantidad de 130cc repartidos de la siguiente forma:
En la primera embolada se inyectan 70 cc a una velocidad de 2ml/sg de tal modo o que
la embolada dura 35 segundos; a continuación se administran los restantes 60cc a mayor
velocidad (4ml/sg ) por lo que esta embolada dura 15 sg y finalmente el suero salino 30cc
a la misma velocidad por lo que dura 7,5 segundos
La hélice se obtiene del cuerpo completo toraco-abdómino-pélvica a los 60 segundos,
una vez el suero ha empujado y lavado la totalidad del sistema (fase portal de la primera
embolada) y en fase arterial de las segunda (25 sg.) Hemos retrasado 5 sg mas la obtención de la hélice para evitar los artefactos que se producían por la entrada del contraste
y porque a los 25 seg la fase arterial es muy buena tanto en el tórax como en el abdomen
y la pelvis (25 -30sg).
En conclusión, parece que no hay dudas de que con determinados mecanismos de trauma existe riesgo de lesión que puede permanece oculta a la exploración clínica, a la detección de la radiología convencional o a la observación.
Que no hay consenso que recomiende con garantías que es seguro no practicar exploración alguna.
Que explorar a estos pacientes mediante radiología convencional no garantiza un diagnóstico correcto y conduce a más radiación adicional si finalmente se lleva a cabo el TCCC.
109
Que, en general, estamos ante un paciente joven, que es quien más frecuentemente
sufre los accidentes, que además presenta escasos signos de lesión, por lo que parece
recomendable minimizar la dosis tanto como sea posible. Y por otra parte repugna un poco
someterle a varias hélices sin una buena justificación.
Por lo que se propone en primer lugar revisar y conocer cuidadosamente los mecanismos de riesgo, seguir investigando la existencia de factores que puedan predecir que el
TCCC sea patológico y que si se lleva a cabo un TCCC que sea con una única hélice y
con protocolo de doble inyección.
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5. Figuras
Figura 1: Varón de 18 años que sufre un accidente de moto. A la llegada presenta Glasgow 15, TA 14/6 86lpm Sat
O2 100% Exploración leve dolor en HCD.
Cortes axiales del abdomen superior de TCCC con protocolo de doble inyección se observan diversas lesiones que
cursan sin líquido libre:
Se identifican laceraciones hepáticas en segmentos VI y VII sin lesión vascular ni hemoperitoneo. Hematoma suprarrenal derecho. Laceración renal que atraviesa todo el parénquima hasta alcanzar el seno renal (grado IV) con hematoma-urinoma perirrenal. En fase tardía (no mostrada) muestra extravasación de contraste de la vía excretora
La evolución fue favorable con tratamiento conservador.
111
Figura 2: Varón de 47 años que sufre accidente de moto sin pérdida de conciencia ni lesiones traumatológicas “aparentes “Refiere dolor mecánico en hemitorax izquierdo.
En la exploración TCCC con protocolo de doble inyección se observan: Fracturas costales del 1ª al 9ª arcos costales
izquierdos, lengüeta de neumotórax ipsilateral, contusión parenquimatosa. Hay un hematoma suprarrenal izquierda (no
mostrado).
En la ventana de mediastino se observan nítidamente unos trombos murales <1cm en aorta torácica descendente
que corresponden a una lesión intimal aórtica grado 1. No hay hematoma mediastínico. Evoluciona favorablemente desapareciendo a los 7 días.
Figura 3: Varón de 47 años con quemadura por electrocución en muñeca derecha (4%) y pierna izquierda (2%). Bajo
nivel de conciencia (TC cráneo normal). Estable TA 13/9, 58lmp, sat O2 100%. Requiere intubación por la depresión
respiratoria debida al mórfico para el control del dolor.
Corte axial del tórax de TCCC con protocolo de doble inyección (a). Presenta un pequeño neumotórax izquierdo
y una lengüeta de derrame pleural bilateral. Radiografía de tórax (b) La técnica de la radiografía de tórax portátil (el
seno costo-frénico izquierdo está cortado) dificulta el reconocimiento del neumotórax. Resulta imprescindible reconocer
pequeños neumotórax antes de la intubación para que no se transformen en neumotórax a tensión con la ventilación
mecánica.
112
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Figura 4: Varón 67 años con accidente de tráfico. La moto que conduce a 30KM /h choca contra la puerta de un
coche que se abre. Está consciente y estable (TA 15/9) 100 lmp, sat O2 95%. Refiere dolor a la palpación abdominal.
No se detecta irritación peritoneal.
Cortes axiales del abdomen superior de una TCCC con protocolo de doble inyección. Se observa adecuada homogeneidad de las vísceras sólidas. Se reconoce fácilmente el hemoperitoneo rodeando la curvatura mayor, en el espacio
subhepatico, periesplenico. También se identifica un coágulo centinela en el hematoma periesplenico. En imagen B se
muestra la laceración esplénica y la presencia de extravasado activo con una atenuación semejante a la de las estructuras arteriales vecinas indicando que se trata de un sangrado arterial. Hay fracturas costales del 4º al 7ª arcos laterales
izquierdos.
En la cirugía se comprueba la rotura esplénica que afecta al hilio con sangrado arterial y, hemoperitoneo en todos los
cuadrantes.
Figura 5: Varón de 39 años que sufre accidente de tráfico en moto Sienta que la moro patina y pierde el control.
Consciente y orientado estable, TA 13/9, 84lpm, saturación de O2 98%.
Cortes axiales de la pelvis de TCCC, tras la administración intravenosa de contraste con protocolo de doble inyección
y fase tardía.
Se identifica una fractura pélvica con diástasis de pubis y una fractura longitudinal del ala sacra izquierda. Extenso
hematoma que alcanza rodeando la raíz del pene. En íntimo contacto con las diástasis de pubis se observa un extravasado de contraste con una atenuación semejante a la de las arterias femorales muy sugestivo de sangrado activo de origen
arterial. En la fase tardía el extravasado aumenta en tamaño y disminuye en atenuación. En la propia sala de vascular se
procede a la fijación de la fractura y a la embolización percutánea que controla el sangrado de inmediato.
No se muestran las fracturas de las apófisis espinosas D11, D12 y de la transversa L1 izquierda.
113
Figura 6: Varón de 48 años que sufre caída accidental de escalera (2metros) intentando cambiar una bombilla.
En la exploración clínica la TA 12/7, 62 lpm, sat O2 100%, Hg 14,6. Manifiesta sentir dolor en hemitórax derecho y
glúteo.
Cortes axiales de la pelvis tras la administración intravenosa de contraste con protocolo de doble inyección y en fase
tardía. Hay un extenso hematoma infiltrando los glúteos derechos con un foco de extravasación de contraste que aumenta de tamaño, disminuyendo de atenuación en la fase tardía. Se trata mediante embolización percutánea de la arteria
glútea derecha.
114
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
TCCC en el trauma grave. Peculiaridades del trauma grave en
niños
Pérez Vigara, Ana. Parrón Pajares, Manuel. Prieto Arellano,
Consuelo
Hospital Universitario La Paz, Madrid
1. Introducción
El traumatismo es la primera causa de mortalidad infantil (entre 1 y 14 años) en países
desarrollados e implica una elevada morbilidad, con secuelas tanto físicas como psíquicas.
El daño neurológico es el primer factor implicado en la morbi-mortalidad del niño politraumatizado.
La etiología es variada siendo las caídas accidentales, accidentes de tráfico (como ocupantes de vehículo) y traumatismo no accidental (maltrato) más frecuentes en niños pequeños y los atropellos, caídas de bicicleta, precipitados o accidentes deportivos en niños
mayores.
En el niño politraumatizado la mayoría de las muertes ocurren precozmente (lesiones
cerebrales, medulares y de grandes vasos). El 30% de las muertes es posterior y pueden
evitarse (hipoxia, hipovolemia, hipotermia e hipertensión intracraneal).
Así como las indicaciones de la TC craneal están claramente establecidas, existe mayor
dificultad en establecer la indicación de TC torácico/abdominal o TC de cuerpo completo
(TCCC) en el niño politraumatizado.
2. Objetivos
- Conocer las peculiaridades anatómicas y fisiológicas del paciente pediátrico que condicionan su respuesta al traumatismo y las lesiones más frecuentes.
- Discutir las pruebas de imagen más apropiadas en el manejo del niño politraumatizado
y su utilidad en el diagnóstico y seguimiento posterior.
- Centrarnos en la complejidad de establecer unas indicaciones protocolizadas de la TC
en el traumatismo torácico y abdominal no penetrante.
3. Exposición
El niño presenta una serie de peculiaridades anatómicas y fisiológicas que lo diferencian
del adulto:
- La cabeza es proporcionalmente mucho mayor que el cuerpo (sobre todo en niños pequeños).
- El cuello es corto en niños pequeños, los músculos cervicales débiles, los ligamentos
115
y músculos espinales más elásticos. El cordón medular es más rígido, lo que favorece las
lesiones SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality).
- Los huesos son más flexibles y elásticos pero con menor capacidad de absorber la fuerza aplicada, por lo que existe mayor posibilidad de daño en órganos internos sin evidencia
de fracturas.
- Mayor movilidad del mediastino y riesgo de compromiso cardiorrespiratorio.
- Los órganos sólidos ocupan mayor superficie que en el adulto y están más expuestos.
La vejiga puede alcanzar el nivel del ombligo.
- Los músculos de la pared abdominal están menos desarrollados.
- Presentan menor cantidad de grasa intraabdominal y ligamentos más elásticos que
favorecen la movilidad de los órganos sólidos.
- Menor fijación del intestino al peritoneo.
- La pelvis inmadura, con presencia de cartílago triradiado, presenta mayor riesgo de
fracturas de hueso iliaco y ramas del pubis (en el adulto predomina la fractura acetabular).
El riesgo de inestabilidad hemodinámica tras fractura pélvica es menor.
- Los vasos sanguíneos son de menor calibre con mayor respuesta vasoconstrictora, lo
que contribuye a autolimitar la hemorragia por lesión interna.
- Mayor superficie corporal en relación a su volumen, lo que favorece la pérdida de calor
y la hipotermia.
- La hipotensión es un signo tardío. La taquicardia es en muchos casos el primer signo
de shock.
En la valoración y tratamiento del niño traumatizado está implicado un equipo multidisciplinar (servicios de cirugía pediátrica, cuidados intensivos, anestesia y reanimación, urgencias, radiología, neurocirugía y traumatología).
El radiólogo interviene en la evaluación secundaria, dónde las pruebas de imagen son
fundamentales.
4. Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen básicas de las que disponemos en la urgencia son la radiografía
simple, la ecografía y la TC.
4.1. Radiografía simple:
Las radiografías simples necesarias en todo paciente politraumatizado son la radiografía
anteroposterior de tórax, lateral de columna cervical y radiografía anteroposterior de pelvis.
Las radiografías de miembros en sospecha de fractura se realizarán en dos proyecciones.
Las radiografías de columna dorso-lumbar se valorarán según clínica.
La radiografía de abdomen no tiene indicación en el traumatismo abdominal.
116
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
4.2. Ecografía:
a. Eco-FAST:
Los primeros escritos sobre la eco-FAST en el niño son de principio de los años 90.
En el niño no tuvo la misma repercusión que en el adulto ya que la inestabilidad hemodinámica secundaria a sangrado abdominal es rara (por lo tanto, no era tan necesaria la
punción-lavado peritoneal) y la sensibilidad que presenta en pacientes estables hemodinámicamente es baja (hasta 1/3 de los niños con lesiones abdominales no tiene líquido libre).
b. Ecografía abdominal completa:
La escasa sensibilidad para la detección de lesión de órgano sólido del protocolo FAST
puede mejorarse con una ecografía abdominal completa y detallada (incluyendo valoración
de derrame pleural y pericárdico) que, en manos expertas y con equipos adecuados, puede
proporcionar información diagnóstica suficiente. Algunos estudios refieren una sensibilidad
del 68% y especificidad del 92%.
Se puede considerar repetir la ecografía en unas horas si la primera exploración es normal aunque el paciente esté asintomático y siempre que existan signos de sospecha de
lesión abdominal.
La ecografía abdominal además permite el seguimiento y control de las lesiones tras la
evaluación inicial.
Las limitaciones fundamentales de la ecografía abdominal son el retroperitoneo y la perforación de víscera hueca (que supone el 3% de las lesiones intraabdominales).
4.3. TC:
La TC es la principal herramienta diagnóstica en el estudio del paciente con traumatismo,
no obstante, su uso en pediatría se encuentra limitado por la mayor radiosensibilidad del
niño y su mayor esperanza de vida, lo que favorece el desarrollo de cáncer secundario a la
radiación.
¿Cómo realizamos la TC?
Para minimizar la radiación empleada se utilizan técnicas de reducción de dosis automáticas de las que disponemos en los equipos de TC actuales.
Siempre con contraste intravenoso (2ml/Kg). La velocidad de inyección dependerá del
calibre de la vía intravenosa.
No es necesario el contraste oral.
Si es posible sonda vesical pinzada.
No realizar estudios multifásicos, únicamente plantear fase tardía en sospecha de lesión
vesical o del tracto urinario.
La TC está indicada siempre en traumatismo toraco-abdominal penetrante (en paciente
estable y sin criterios clínicos de intervención).
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Aspectos a considerar en el uso de la TC en traumatismo torácico
El traumatismo torácico es la segunda causa de muerte después del TCE, con un 1525% de mortalidad.
Las lesiones más frecuentes son contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax y fracturas costales.
La radiografía AP de tórax (en decúbito) es la primera técnica empleada. Las lesiones
torácicas más frecuentes en el niño son las contusiones pulmonares, visualizadas en la
radiografía simple que también sirve para valorar evolución.
El neumotórax suele ser pequeño y sin relevancia clínica. El neumotórax a tensión es
tres veces más frecuente que en el adulto (en todo caso, éste se detecta en la evaluación
primaria por el compromiso cardiorespiratorio que produce).
El hemotórax es menos frecuente que en el adulto y generalmente asociado con traumatismo penetrante.
Las fracturas costales múltiples (generalmente de arcos posteriores) son raras pero deben alertar de lesión interna grave.
La lesión vertebral es rara por la acción estabilizadora del esternón y la caja torácica.
Las lesiones cervicales son más frecuentes en niños pequeños y las torácicas y lumbares
en niños mayores.
La TC es fundamental para descartar lesiones vasculares, del árbol traqueo-bronquial o
rotura diafragmática.
Sin embargo, éstas son lesiones poco frecuentes en el niño (Lesión aórtica: 0,06-0,1%,
rotura traqueo-bronquial: <1%) y se asocian con traumatismo extenso, generalmente secundario a accidentes de tráfico.
Criterios de realización de TC torácica:
- Sospecha de lesión vascular en rx simple de tórax*
- Neumomediastino
- Sospecha de lesión traqueo-bronquial
- Fracturas vertebrales
- Hemotórax importante
- Sospecha de rotura diafragmática.
*Criterios de sospecha de lesión vascular en rx simple de tórax
- Ensanchamiento mediastínico anormal (cierto grado de ensanchamiento mediastínico puede ser normal en las placas realizadas en decúbito, poco inspiradas o en menores
de 2 años).
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- Mala definición del contorno aórtico
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
- Pérdida de ventana aorto-pulmonar
- Ensanchamiento de línea paravertebral izquierda
- Desplazamiento de bronquio principal izquierdo y/o SNG a la derecha
- Casquete apical izquierdo
- Fractura 1ª o 2ª costilla.
Aspectos a considerar en el uso de la TC en traumatismo abdominal
En el niño no son tanto los hallazgos de imagen (severidad anatómica) como la estabilidad hemodinámica la que determina el tratamiento
Las lesiones más frecuentes son las laceraciones esplénicas/hepáticas. Actualmente su
tratamiento es conservador en más del 95% de los casos.
Esto es fundamental sobre todo en el traumatismo esplénico (el más frecuente) ya que
la esplenectomía aumenta el riesgo de sepsis fulminante por gérmenes encapsulados y la
mortalidad por sepsis es del 30-50%.
Las lesiones esplénicas en el niño suelen ser secundarias a traumatismos de baja energía, aunque si es secundaria a accidente de tráfico suelen ser más severas que en el adulto
por la posición del cinturón de seguridad y la menor protección de la cresta iliaca.
La lesión renal más frecuente es la contusión. La causa más frecuente de prueba de imagen tras un traumatismo abdominal es la hematuria macroscópica. Sin embargo, la mayoría
de pacientes con hematuria no tiene lesión del tracto urinario siendo más frecuente la lesión
en otro órgano. La microhematuria es un indicador de bajo riesgo de lesión renal.
Los accidentes de bicicleta con impacto del manillar en la pared abdominal son responsables del 5-14% del traumatismo abdominal en niños. Las lesiones pueden ser graves
y tardar en manifestarse hasta 24 horas. El porcentaje de niños con lesión abdominal o
pélvica puede alcanzar el 78%. En estos casos, sospechar lesión pancreática y/o duodenal
(hematoma).
Indicaciones de TC:
- Ecografía inicial positiva con lesiones severas o leves/moderadas con sospecha de
lesión en órgano no visible.
- Ecografía inicial negativa con alta sospecha de lesión abdominal** y mala evolución
clínica.
**Criterios de sospecha de lesión abdominal
- Lesiones cutáneas marcadas por cinturón de seguridad.
- Fracturas costales bajas, pélvicas o de columna lumbar.
- Distensión abdominal progresiva.
119
- Dolor abdominal importante que no se controla con analgesia.
- Hematuria macroscópica.
- Sangrado rectal o por SNG
- Anemización progresiva.
- Hipovolemia persistente sin sangrado aparente.
Las escalas de lesiones traumáticas de la AAST (The American Association for the Surgery of Trauma) son útiles en el niño para determinar la duración e intensidad del tratamiento, no tanto la indicación quirúrgica.
5. TC de cuerpo completo
No es fácil establecer las indicaciones de TCCC en el niño. Revisando la bibliografía
disponible y protocolos de otros centros hemos establecido las siguientes:
-Pacientes implicados en accidentes de tráfico donde han existido fallecidos, pacientes despedidos del automóvil, precipitados o atropellados, con sospecha clínica de afectación de dos compartimentos.
-TCE severo con fracturas de miembros superiores e inferiores.
En todo caso, la necesidad de realizar TC debe valorarse siempre en cada paciente de
forma individual, valorando los hallazgos en las pruebas de imagen iniciales, así como la
exploración física y parámetros analíticos. Basándose en la campaña de “Image Gently”(Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging), algunos grupos han publicado estudios
retrospectivos y prospectivos de variables clínicas y analíticas relacionadas con bajo riesgo
de lesión interna.
6. Conclusiones
- El niño politraumatizado presenta unas características anatómicas y fisiológicas, que
condicionan la severidad y frecuencia de las lesiones producidas.
- La mayor radiosensibilidad de los pacientes pediátricos así como su esperanza de vida,
le hacen más vulnerable a los efectos de la radiación ionizante, lo que obliga a plantearse
con mayor cautela el uso de la TC. No obstante, el politraumatismo es una situación grave
y es fundamental valorar el riesgo/beneficio.
- No existen indicaciones claras de la TCCC en el niño. En todo caso, creemos que debe
ser siempre una decisión basada en cada caso concreto y consensuada con el resto de
especialistas implicados.
- Queremos destacar la utilidad de la ecografía abdominal completa en el niño como medio diagnóstico y de seguimiento en el traumatismo abdominal no penetrante.
120
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
7. Algoritmo de actuación
En nuestro centro se clasifican los pacientes en código verde, naranja o rojo, de menor a
mayor gravedad en base al mecanismo traumático y variables clínicas.
Proponemos el siguiente algoritmo de actuación en los distintos casos (figura 1).
8. Resumen
El traumatismo es la primera causa de mortalidad infantil en países desarrollados.
Conocer las peculiaridades anatómicas y fisiológicas del niño permite orientarnos sobre
las lesiones producidas.
La mayor vulnerabilidad a los efectos de la radiación ionizante en este grupo de población condiciona el uso de la TC. Éste debe de valorarse siempre en cada caso concreto
según la exploración física, parámetros analíticos y los hallazgos en la radiografía simple y
ecografía.
La mejor técnica de reducción de dosis es no realizar una TC que no esté indicada.
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122
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
TCCC en el trauma grave. ¿A quién y cuándo?
1. TCCC durante la revisión primaria
Quintana, Manuel. Rivera N, MaAngelica, Gutierrez M, Claudio
Servicio de Urgencias, Hospital Universitario La Paz, Madrid España
1. Introducción
Desde su invención en 1975, la tomografía computarizada se ha convertido rápidamente
en uno de los métodos diagnósticos más versátiles y costo efectivo en el manejo de pacientes críticos, ya que no sólo permite corroborar de forma rápida la sospecha diagnóstica, sino que también, pone en evidencia lesiones muchas veces subclínicas, que de otra
forma no serían evidenciadas hasta fases tardías; lo cual aumentaría exponencialmente la
morbimortalidad del paciente politraumatizado. Es precisamente esta capacidad de diagnóstico certero y precoz lo que despierta nuestro interés, no sólo como investigadores, sino
también como clínicos, y nos incita a unificar criterios y proponer nuevas indicaciones del
BodyTAC en el manejo de los pacientes politraumatizados, guiados bajo los algoritmos del
Advanced Trauma LifeSupport (ATLS).
2. Objetivos
a.- Definir los criterios de indicación de BodyTAC en el paciente con trauma potencialmente grave/crítico.
b.- Comparar la eficiencia del estudio radiológico convencional con la tomografía en los
casos de trauma potencialmente grave/crítico.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Los traumatismos representan la primera causa de muerte en la población menor de 40
años, situándose a su vez entre las primeras 5 causas de muerte en la población en general, con 800.000 muertes anuales (10%) sólo en Europa (WHO Eur 2008; WHO 2012), lo
cual retrospectivamente, no sólo es una cifra alarmante desde el punto de vista de la evaluación global de la calidad de vida de la comunidad Europea, sino también, es un indicador
directo de un aumento en los costos sanitarios, tomando en consideración tanto el consumo
de recursos, como la disminución de la masa laboral activa.
Las principales causas de mortalidad en los pacientes con trauma graves/críticos se
pueden englobar en tres grandes grupos: hemorragias agudas, complicaciones por traumatismos cerrados y complicaciones por neurotrauma.
Se ha descrito, desde 1982 una distribución trimodal de la mortalidad. El primer pico ocurre a segundos-minutos de la lesión y generalmente se debe a lesiones encefálicas graves,
de la médula espinal alta o por una rotura cardiaca, aórtica o de los grandesvasos. En esta
etapa, la única intervención posible es la prevención que puede reducir en forma significativa este pico de muertes por trauma. El segundo pico ocurreen las primeras horas después
123
del evento; las muertes son debidas a hematomas subdurales y epidurales, hemoneumotórax, rotura esplénica, laceraciones hepáticas, fracturas pélvicas y/o a la presencia de otras
lesiones múltiples asociadas a una pérdida significativa desangre.
La hora dorada (“goldenhour” descritas por Cowley) para la atención del paciente traumatizado se caracteriza por la necesidad de una evaluación y reanimación rápidas, principios fundamentales del programa ATLS® (Advanced Trauma LifeSupport- Soporte Vital
Avanzado en Trauma). Esesta la etapa en la que un diagnóstico y tratamiento dirigido precoz puede cambiar el pronóstico del politrauma. El tercer pico de mortalidad ocurre varios
días o semanas después del traumatismo y suele deberse a sepsis y disfunciónorgánica
múltiple. Todos los cuidados provistos en etapas anteriores tienen impacto en los resultados durante este período.
Se trata, por lo tanto, de una condición tiempo dependiente, en la que la exactitud y rapidez en la evaluación es crítica.
No hay duda de la importancia de los estudios radiológicos en la evaluación inicial del
paciente politraumatizado. Tampoco hay duda que estas evaluaciones radiológicas deben
utilizarse con prudencia y no deben retrasar la reanimación del paciente. Pero tampoco hay
dudas, de que la exactitud diagnóstica precoz de los estudios radiológicos, dependen el
tratamiento eficaz y costo efectivo del paciente politraumatizado.
En este sentido, muchos autores han evaluado la capacidad de detección de lesiones
de la tomografía computarizada (TC), la radiología convencional y el estudio ecográfico
(técnica FAST).
La ATLS, en su novena edición del manual del curso para estudiantes, mantiene la posición, que la TC es un procedimiento que debe ser utilizado en pacientes estables, según
lo considere el equipo tratante.
La tomografía computarizada cuenta con numerosas ventajas, entre ellas su superioridad en la detección de lesiones traumáticas, con mayor sensibilidad y especificidad que la
radiología convencional, sin embargo, las desventajas son una mayor exposición a radiación, mayores costos y una separación temporal del paciente del equipo de reanimación del
trauma que potencialmente puede incidir en los resultados finales.
Se han desarrollado numerosos estudios con la finalidad de aclarar el papel del Body
TAC en el manejo del politrauma. Klöppel et al y Huber-Wagner et al, demostraron en sus
respectivos estudios que la utilización de la TC de cuerpo completo (Body TAC) incrementa
la posibilidad de sobrevida de los pacientes con trauma grave. Karaaslan et al, encontró
que un 30% de los diagnósticos en TC no fueron sospechados por el estudio convencional,
lo que motivó un 12,7% de cambio en el manejo de estos pacientes. Mientras queTrupka
et al, describió un 65% de diagnósticos no sospechados por el estudio convencional, con
consecuentes modificaciones terapéuticas en un 41% de los pacientes.
En el estudio realizado por Deunk et al, en 106 pacientes con trauma cerrado. Se realizó
estudio radiológico convencional (radiografía de tórax, abdomen pelvis y columna toracolumbar y ecografía abdominal técnica FAST) comparado con TC de abdomen y tórax. Se
observó que un 74% de los pacientes, presentaban 1 o más lesiones no identificadas por
el estudio convencional, lo que determinó un cambio en el tratamiento en el 34 % de los
pacientes. También es significativo acotar que en 17 pacientes la ecografía no pesquisó un
hemoperitoneo evidente en la TC.
Hilbert et al, desarrollaron un estudio de evaluación prospectiva de un algoritmo de ma124
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
nejo del paciente politraumatizado que incluía el estudio con TC en la sala de atención
al trauma en pacientes gravemente lesionados. El estudio se realizó en 139 pacientes.
Demostraron una disminución significativa de la estancia en salas de trauma (BOX de Reanimación) de 87 minutos (serie propia de los años 2000 y 2001) a 38 minutos (DS 19,1
minutos). El tiempo utilizado en la realización del BodyTAC(cráneo+ Body TAC con contraste) fue de 4 minutos (DS 5,71 minutos). Las principales causas de tardanza fueron las
complicaciones técnicas de la administración del medio de contraste. El tiempo entre la llegada del paciente al centro hospitalario y la realización del Body TAC fue de 8 ± 5,7 minutos.
El diagnóstico se realizó en un promedio de 13±8,4 minutos desde la llegada del paciente.
Lesiones potencialmente letales (hematoma epidural, lesión de grandes vasos torácicos,
lesiones hepáticas o esplénicas con sangrado importante) se diagnosticaron dentro de los
15 minutos de llegada del paciente al centro hospitalario. La realización del estudio convencional, requiere en promedio 15 minutos para realizarlo. Es decir, la mayor parte de las
lesiones letales se identifican en minutos, o casi en el mismo tiempo necesario para realizar
el estudio convencional, con la diferencia en la exactitud diagnóstica. En este sentido, realizar previamente un estudio convencional, no es necesario ni útil.
En el estudio de Huber Wagner et al, cuyo objetivo fue determinar si el Body TAC durante la primera fase de tratamiento en la sala de trauma, tiene algún efecto en la mortalidad
de los pacientes con trauma grave y shock. Se realizó un estudio retrospectivo multicéntrico
en 16719 adultos con trauma grave y shock moderado – grave o no-shock comparando la
mortalidad de los paciente en los que se realizó Body TAC durante la fase de reanimación
con aquellos paciente en los que no se realizó. La mortalidad media de los pacientes en los
que se realizó Body TAC fue de 17,4% comparado con 21,4% de mortalidad en los que no
se realizó Body TAC (p<0.001). Esta diferencia se mantuvo para los pacientes con shock
moderado y grave. El modelo de regresión logística demostró que realizar un Body TAC en
estos pacientes, es un factor predictor independiente de sobrevida que incrementa la probabilidad de supervivencia de los paciente con shock moderado (OR 0.73; IC 95% 0.6-0.9,
p=0.002) y grave (OR 0.67; 95% IC 0.52-0.88, p=0.004).
Con respecto a la radiación, punto de gran importancia dentro de las desventajas del
BodyTAC, sabemos que se han desarrollado nuevos softwares con gran potencial en la reducción de la dosis. Por otro lado la técnica de reconstrucción iterativa permitirá una dosis
de radiación menor sin empeoramiento de la exactitud en las imágenes. La utilización de la
TC, evita la necesidad de estudios radiológicos convencionales. Esto sin duda, disminuye
tiempo de estudios y radiación.
En nuestra experiencia, nuestro hospital escentro de referencia para la atención de pacientes con politraumatismos de la Comunidad de Madrid y, de acuerdo con los criterios
americanos para la atención de pacientes con traumatismos, se encuadraría dentro de los
Trauma Center de primer nivel. Durante el año 2013 se atendieron un total de 209.233 pacientes; con un manejo sólo entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de marzo de 2013 de 1044
pacientes con traumatismos potencialmente graves. Como parte del protocolo asistencial,
todos los pacientes fueron atendidos en el box de críticos del Servicio de Urgencias. En la
Tabla 1 se observan las características de los pacientes con trauma potencialmente grave
de nuestro Servicio de Urgencias.
Las características de los pacientes a su llegada a urgencias se muestran en la Tabla 2.
A todos los pacientes se les realizó Body TAC. Tras la asistencia inicial en el box de
críticos del Servicio de Urgencias, el destino de los pacientes fue: alta tras observación en
sala convencional (menos de 24 horas desde admisión, la mayor parte de alta entre 6 y 8
horas) en 442 casos (51.2%); alta tras observación en sala de cortas estancias del Servicio
125
de Urgencias (entre 48 y 72 horas) en 229 casos (29.5%); ingreso hospitalario en 106 casos
(12.1%) traslado de hospital en 15 casos (1.3%) y destino desconocido en 72 casos (8.8%).
Es decir, en más de un 80 % de estos pacientes el BodyTAC permitió un manejo eficiente
basado en decisiones terapéuticas orientadas por los resultados del Body TAC.
Esto ratifica la necesidad de posicionar a la tomografía computarizada multicorte como el
estudio diagnóstico más importante en el trauma, tanto en pacientes estables como aquellos con inestabilidad hemodinámica, y debe ser realizado dentro de las primeras horas
de reanimación. Por lo que consideramos probablemente obsoleto el concepto de quela
estabilidad y ausencia de necesidad de cirugía de urgencias sea prerrequisito para realizar
un BodyTAC.
Consideramos que la Tomografía Computarizada es una prueba diagnóstica conclusiva,
y en base a esto creemos oportuno aseverar que tiene todos los elementos necesarios
para convertirse el en Gold Standard del manejo crítico.
3. Conclusiones
El estudio con TC del paciente politraumatizado tiene un alto valor diagnóstico en la
evaluación del paciente crítico, especialmente del trauma cerrado, identificando lesiones
potencialmente letales no sospechadas por el estudio convencional, lo que determina un
cambio de actitud que incide en una mayor sobrevida.
Permite además disminuir la necesidad de observación, ingreso y estancia media de
los pacientes en los cuales se descarta la presencia de lesiones de riesgo y de este modo
optimiza el manejo del trauma potencialmente grave.
Si bien es cierto que los niveles de radiación son mayores en comparación con aquellos
de los estudios convencionales, creemos pertinente tomar en cuenta que la implementación
de nuevos Softwares y técnicas de programación y radiodiagnóstico, permitirán reducir los
niveles de exposición. Sin embargo, no debemos olvidar que la tasa de complicaciones a
largo plazo es considerablemente menor al índice de mortalidad que podemos evidenciar
en pacientes críticos mal evaluados, sobre todo en las primeras horas de atención médica.
Se ha determinado que la especificidad diagnóstica se superior tanto en pacientes de
bajo riesgo como en aquellos con inestabilidad hemodinámica, posicionándose como la
mejor opción tiempo-exactitud para el manejo inicial y evaluación de las lesiones, condicionando de esa manera la actitud terapéutica.
126
4. Algoritmo
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
127
5. Bibliografía
1. Deutsche Gesellschaft fürUnfallchirurgie. S3-Leitlinie “Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung”(AWMF Register-Nr. 012/019). DGU MitteilNachr2011;33:1-188.
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6. Dirk Stengel MD PhD, Caspar Ottersbach BSc(Psych), Gerrit Matthes MD PhD, Moritz Weigeldt MD,Simon Grundei MD, Grit Rademacher MD, Anja Tittel MD, Sven Mutze
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128
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
6. Gráficos y tablas
129
130
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
TCCC en el trauma grave ¿A quién y cuándo?
2. TC a demanda integrado en el ATLS
Mario Chico Fernández, Carlos García Fuentes, Susana Borruel Nacenta
UCI de Trauma y Emergencias. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid. España.
Servicio de Radiodiagnóstico de Urgencias. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid. España
1. Introducción
Si analizamos los temas que más lugar ocupan en la literatura científica dedicada a la
atención del trauma grave, nos encontramos dos temas fundamentales: la aplicación de la
Tomografía Computarizada de Cuerpo Completo (TCCC) al trauma y los temas relacionados con la coagulopatía y la resucitación con control de daños.
Hasta el momento, el paradigma del manejo en la atención al trauma grave (entendido
como un modelo de interpretación de la ciencia que genera preguntas e intenta dar respuesta a un problema médico), está dirigido por diversos métodos de actuación y formación, siendo el más conocido el Advanced Trauma Life Support (ATLS). Todos ellos consisten fundamentalmente en la valoración clínica rápida, dirigida por prioridades basadas en el
examen clínico, la radiología convencional y la Tomografía Computarizada dirigida, con la
máxima de “tratar primero aquello que mata antes”. Este modelo surgido hace 40 años, si
bien no ha mostrado de acuerdo a la evidencia científica, mejorar los resultados en la mortalidad, sí que es un método que ha sido seguido por millones de personas implicadas en la
atención al trauma y se encuentra instaurado en más de 60 países, con claros beneficios
en la formación de los profesionales implicados en la atención de estos enfermos.
Por otra parte, la Tomografía Computarizada (TC), por su precisión diagnóstica se ha
hecho imprescindible en el manejo diagnóstico de una gran cantidad de enfermedades,
convirtiéndose en la última década en una herramienta fundamental en la atención al paciente con patología traumática grave. La introducción de la TC multicorte, las mejoras tecnológicas así como logísticas, han hecho posible la utilización de la TCCC en la valoración
inicial del trauma.
Todo esto hace que en los últimos años hayamos asistido al paso del concepto de la TC
en trauma como el “túnel de la muerte” al “túnel de la vida”, y como en otras partes de la
Medicina, el paso de una medicina basada en el esquema de historia clínica, exploración
y pruebas complementarias, a una medicina esencialmente iconográfica y basada en las
pruebas de imagen. La evolución del manejo y las pruebas diagnósticas en trauma en la
última década se resumen en la figura 1.
Todos estos argumentos hacen que nos encontremos en un momento de transición entre
un modelo de TCCC y otro de TC a demanda con ATLS, y ante el desafío de adaptar los
nuevos conocimientos y las aplicaciones técnicas y diagnosticas a nuestras organizaciones
de la mejor forma posible, sin dudar del enorme impacto que ha implicado la progresión de
las técnicas diagnósticas en el manejo del trauma grave.
131
2. Objetivos
Demostrar que para la aplicación de la estrategia de la TCCC es necesario una mayor
definición de los enfermos que puedan beneficiarse, una adaptación de nuestros equipos,
localizaciones arquitectónicas y logística para aplicarla en nuestras organizaciones. Defender el espacio para la estrategia integradora entre el ATLS como esquema clínico en el
manejo del paciente traumático crítico, en especial, para el manejo inicial, junto con la TC
dirigida al menos inicialmente, con el objetivo fundamental no sólo de diagnosticar más sino
de diagnosticar por prioridades, hasta que se clarifiquen los puntos anteriormente citados.
3. Consideraciones a tener en cuenta antes de asumir completamente
la estrategia “TCCC”
Si bien habían existido experiencias iniciales como la de Rofo 1997, (que genera el
concepto de “total body CT”) y se había producido la expansión del uso de las técnicas de
TC en algunos tipos de trauma como técnica diagnóstica fundamental (trauma cervical y
trauma abdominal), la publicación por Huber-Wagner S. y colaboradores en el año 2009
de la experiencia retrospectiva del registro alemán de trauma, supuso el primer aviso para
la integración precoz de la TCCC en la atención inicial al trauma. Desde entonces se han
publicado mucha otras experiencias que en general apuntan a un posible efecto beneficioso
de la realización de una TCCC en esta fase, aunque en nuestra opinión no existe un aval
adecuado desde el punto de vista de la medicina basada en pruebas y existen muchas
dificultades de aplicación en situación óptima en sistemas de atención al trauma incluso
avanzados y por supuesto en nuestro propio país. Pendiente de los resultados de los ensayos clínicos en marcha para demostrar la utilidad de la estrategia del TCCC, existen varias
posibilidades a realizar en nuestras organizaciones, que además deberían ser estudiadas
en estudios controlados:
• ATLS + radiología convencional ¬+ TC según protocolos de tipo regional.
• ATLS + radiología convencional+ TCCC.
• ATLS + TCCC (sin radiología convencional).
• Prehospitalario + TCCC durante el primario.
A la hora de estudiar qué tipo de estrategia realizamos en nuestra organización debemos
plantearnos dos preguntas fundamentales: ¿Qué se hace en otras organizaciones? ¿Y qué
podemos hacer? La solución de estas preguntas sólo es posible con la aplicación estricta
de las técnicas de traslación del conocimiento científico a la práctica clínica.
4. Análisis del conocimiento científico
A la espera de la publicación de ensayos clínicos controlados, en marcha desde hace ya
tiempo (REACT-2) y que aporten mayor evidencia científica, las publicaciones hasta ahora
se limitan a estudios controlados, con gran heterogeneidad de protocolos, pacientes incluidos y sistemas de atención al trauma que sugieren que la integración de la TCCC podría
mostrar mejores resultados. Además debemos tener en cuenta la representatividad del tipo
de centros en los que se realiza, los criterios de exclusión y que en ningún caso en ellos
se deja apartada la esencia del reconocimiento primario del trauma (intubación, drenaje
torácico, etc.)
132
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
5. Realidad en nuestro país
Mientras mantenemos este debate, los registros que estudian la realidad de la atención
al trauma crítico en nuestro país (TRAUMACAT, RETRAUCI) describen el escaso cumplimiento de indicadores mucho más básicos que los que nos planteamos en estas reflexiones
como la realización de radiografías de tórax y pelvis.
Definición del paciente adecuado para su aplicación.
No están completamente definidos los enfermos que se pueden beneficiar de esta estrategia. Parece que un grupo que puede beneficiarse especialmente son enfermos inestables, aunque en algunas publicaciones la necesidad de interrupciones del procedimiento
y de realizar maniobras en la propia sala o en el medio prehopitalario obliga a plantear
las posibilidades de aplicación en nuestro medio. También existe el otro extremo que es
de realizar una gran cantidad de pruebas a enfermos sin que se modifiquen las actitudes
del manejo. Hay que tener en cuenta que nivel de sobretriage podemos tolerar en nuestra
organizaciones. Las corrientes actuales dictan tanto por sostenibilidad del sistema como
por cuestiones deontológicas que es preciso definir bien a que enfermos se realicen las
pruebas para impedir realizarlas en enfermos que no las necesitan, como recomiendan las
campañas “choosing wisely”.
6. Necesidades técnicas y de diseño para los procedimientos
La realización de esta estrategia necesita una adecuación tecnológica (incorporación de
equipos que reduzcan tiempos de adquisición, radiación y aumenten la calidad diagnóstica)
y logística (instalaciones y diseño de procedimientos) que no existen en nuestras organizaciones. Es necesario tener en cuenta herramientas de diseño como el análisis modal de
fallos y efectos (AMFE) de innovación y proceso en los que se analicen todos los factores:
colocación de los brazos, el uso de dispositivos de inmovilización compatibles, resistentes
pero ligeros, la emisión de informes guiados por prioridades en tiempo y con documentos
pro-forma, la realización de reconocimiento terciario, el manejo de los “incidentalomas” que
puede tener una gran transcendencia legal, la distancia desde el box de atención y los indicadores de tiempo, que se acomoden a las recomendaciones de las sociedades científicas,
el diseño de los departamentos de emergencia, el uso definido de los equipos de TC para
la emergencia de manera exclusiva que garantice la disponibilidad para los enfermos en
cualquier momento y los tiempos de realización, la exposición a la radiación y los costes
asociados de mantener este tipo de estrategia.
Además la adopción de esta estrategia sin realizar estas adaptaciones, incluso en nuevos espacios (RAPTOR, atención inicial en la sala de la TC) puede generar problemas de
liderazgo, formación y de “coreografía” entre los diferentes profesionales, con el peligro de
la aparición de la figura del médico espectador frente a la necesaria del médico responsable.
7. Nuevos conceptos: Focused Assessment with Computed Tomography in Trauma (FACTT), Radiología con control de daños
Más allá de la aplicación de la estrategia de TCCC, debemos incorporar otros conceptos
que añaden a la realización de las pruebas de imagen los conceptos de rápida identificación
de lesiones que comprometen la vida (incluido los focos de sangrado), el diagnóstico del
133
trauma craneal y vértebro- medular y el rápido triage para identificar pacientes que requieren cirugía abdominal, torácico o hemostasia en arteriografía, integrados en otros conceptos de la atención al trauma grave como la cirugía de control de daños o la resucitación de
control de daños, con el objetivo final de mejorar los tiempos de esta patología tiempo-dependiente, para la consecución de la hemostasia u otras técnicas “salvadoras”.
8. Conclusiones
Probablemente la contraposición entre el sistema ATLS y la TCCC incorporada en el
reconocimiento primario sea espuria. Debemos aprender a integrar las diferentes opciones,
en la búsqueda de acortar tiempos y proporcionar el manejo correcto guiados por los principios de tratar primero aquello que mata antes.
El conocimiento de la realidad de la aplicación de la TC en nuestro país, probablemente
para toda la patología urgente, pero de manera muy interesante para el trauma, debe ser
fundamental para poder aplicar la combinación correcta de técnicas de manejo del trauma.
En este aspecto la SERAU junto con otras sociedades científicas (SEMICYUC) relacionadas con esta patología deberían impulsar la realización de encuestas que definieran la situación de la TC. El conocimiento de esta realidad sería el primer paso para la modificación
de las estrategias.
9. Bibliografía
1. Artigas Martín JM, Martí de Gracia M, Claraco Vega LM, Parrilla Herranz P. Radiología
and imaging techniques in severe trauma. Med Intensiva. 2015;39:49-59.
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injured trauma patient. Curr Opin Crit Care 2014;20: 620-625.
134
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
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10. Adiotomre A, Chopra A, Kirwadi A, Kotnis N. Results from the first year as a major
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12. Easton R, Sisak K, Balogh ZJ. Time to computed tomography scanning for major
trauma patients: the Australian reality. ANZ J Surg. 2012;82:644-647.
10. Puntos clave
• Debemos adaptar nuestras instituciones para la aplicación de nuevas tecnologías
en múltiples aspectos: integración del radiólogo en el equipo de atención inicial y adaptar la
logística de nuestros departamentos de urgencia.
• Es necesario definir claramente los enfermos a los que se debe hacer un TAC total
y debe ser reevaluado en nuestra propias instituciones.
• Sin estas adaptaciones, la adopción del TAC total puede resultar peligrosa en el
trauma crítico.
135
136
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
Título
Autores
Centro
Urgencias del sistema biliar. ¿Ecografía, TC o RM?
Jorge Soto
Boston University Medical Center
1. Educational Objectives
• Imaging findings of biliary emergencies
• Technical Considerations of 64 MDCT:
- Contrast, reformations, radiation
• MRCP: when and how in the ER
• Current use of ERCP relative to MDCT and MRCP
• Pitfalls of all modalities
2. Introduction
• Biliary emergencies are:
- Common
- Come in many flavors
- Deceiving: frequent source of devastating mistakes
• Best friends:
- Caution
- Careful clinical evaluation
- Time
3. Context: Clinical
• Acute disorders affecting biliary tract are exceedingly common
• Biliary tract is often suspected cause of abdominal pain:
- Specific signs and symptoms
- Non-specific symptoms
• Biliary tract often foundto be unsuspected cause of abdominal symptoms
137
4. Ultrasonography
• Increasingly performed by non-radiologists
• Lack of supervision by physicians
• Practice: standard sets of static images/sweeps
• Common discrepancies with other tests/surgery
• Unlikely to change in near future
• Losing credibility
5. CT in Acute Abdominal Pain
• MDCT: ubiquitous, fast, notoperator dependant
• Most importantly… very powerful tool
• Radiologists less involved in imaging decision-making process: appropriateness of tests
• Result: large number of patients undergo CT as first test
• Numbers have dropped slightly…? transient
6. MR in the ER
• Also growing…
- MR scanners in or adjacent to ER
- Increasing clinical applications
- Neurological emergencies: trauma and non-trauma
- Orthopedic emergencies
- Obstetric emergencies
- Growing concern about untoward effects of CT-generated radiation: medical and
non-medical community
7. Imaging Biliary Tract Emergencies
• What are they?
- Acute biliary obstruction…obstructing stone
- Ascending cholangitis/other complications of stones
- Acute calculous cholecystitis
- Acute acalculous cholecystitis
- Gangrenous/emphysematous cholecystitis
138
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
- Gallbladder hemorrhage
- Gallbladder rupture
- Gallstone ileus
- Biliary tract trauma
8. Choledocholithiasis
• Occurs in 6-12% of patients undergoing cholecystectomy (at time of or subsequently)
• Imaging study for detection depends upon clinical presentation/index of suspicion:
- US: RUQ pain, biliary obstruction
- CT: Abdominal pain, fever/infection
- MRCP: Inconclusive US/CT, post-CCY
- ERCP: High pre-test probability
9. Gallstones and CT
• Detection depends upon:
- Stone composition: pigment/cholesterol, some are isoattenuating!
- Stone size/slice thickness: thin is better!
- Oral/IV contrast: both decrease performance!
- X-ray tube peak voltage: 140 kVp increases conspicuity (implications for dual energy CT) Chan, W. C. et al. Radiology 2006;241:546-553
10. Performance of CT
1stAuthor
Year
Journal
Anderson SW
2008
Radiol
Neitlich J
Soto JA
Pickuth D
Moon JH
Anderson SW
1997
2000
2000
2005
2006
Radiol
AJR
Hepatog
Am J G
AJR
Technique
HCT/I-/OHCT/I-/OHCT/I-/O4DCT
4DCT/I-/O+
4DCT/I+/O+
64DCT/
I+/O+
Sensit
88%
72%
86%
40%
70,87%
87,87%
72,78%
Spec
97%
84%
98%
n/a
92,92%
83,88%
96%
139
11. Ascending Cholangitis
• Acute infection → high WBC, fever, shock
• Biliary obstruction, stasis, +/-Dilatation
• Stones: most common cause
• CT:
- Biliary gas, Liver abscess
- Peri-biliary enhancement
- Bile duct wall thickening
- Peri-biliary fat stranding
12. Mirizzi’s Syndrome
• Impaction of gallstone in cystic duct or Hartmann pouch
• Inflammation leads to adherence with bile duct
• Imaging:
- Dilated common hepatic duct
- Normal caliber common bile duct
- Narrowing at junction of CHD and cystic duct
- ? Impacted stone
13. Acute Cholecystitis: Pathophysiology
• Calculous:
Obstruction→distension→edema→infection→↑blood
sis→ ischemia→necrosis→rupture
flow→↑pressure→thrombo-
• Acalculous:
- NO obstruction
- Typically hospitalized patients, debilitated, comorbidities
14. Acute Cholecystitis: Imaging
• Luminal distension >5 cm diameter
• Wall thickening >3 mm
• Wall/GB fossa hyperemia
• Stones: CT 75%, US 95%(?), MR (?)
140
ACIERTOS Y ERRORES EN RADIOLOGÍA DE URGENCIAS
• Pericholecystic fluid
• Inflammatory stranding pericholecystic fat
• Hyperemia adjacent liver parenchyma
• Murphy’s sign (US): 85% sensit, 35% spec
• All non-specific and prone to pitfalls
15. Clinical Scenarios and Imaging
• Typical symptoms: US, ?HIDA scan
• Atypical symptoms: US, CT
• Increasingly common:
- Nonspecific clinical findings andequivocal imaging findings
- Suspicious imaging findings without clinical correlate
• MR: problem solver, investigation of other conditions
16. Pitfalls
• Clinical/Imaging mismatch: additional tests, wait and repeat US, explore
• Acute cholecystitis but… no stone seen: Repeat US, look carefully
• FN and FP tests: no test is perfect
17. Summary
• Biliary emergencies are deceiving
• Recognize limitations of US for evaluating GB and bile ducts
• ? Value of positive US results (vs. negative or non-conclusive)
• Incorporate emergent MR into ER workflow
• Trauma: early use of HIDA
141