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Histoplasmosis diseminada
subaguda en el contexto de VIH
y porfiria cutánea tarda
A propósito de un caso
Romina A. Garuti1, Lucia Carmona Cuello2, Lucia Capelli2, Alejandro Sanz2, M. Renata Oborski3, Paula C. Luna4,
M. Jimena Nocito4, Nadia G. Cañadas4, M. Laura Castellanos Posse4, Carolina Marchesi4, Graciela Carabajal5
y Miguel A. Mazzini6
RESUMEN
La histoplasmosis es una micosis sistémica endémica en la República Argentina.
Es la infección micótica profunda más ampliamente extendida en el mundo. Se ha convertido en una infección oportunista
cada vez más frecuente entre los pacientes con un sistema inmune deteriorado por agentes farmacológicos o por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Presentamos un caso de histoplasmosis diseminada subaguda en un paciente con antecedentes de Porfiria Cutánea Tarda
(PCT) e infección por VIH que representó un desafío diagnóstico dado a la similitud de las lesiones de histoplasmosis con PCT.
Palabras clave: Histoplasmosis; VIH; Porfiria Cutánea Tarda
ABSTRACT
Subacute disseminated histoplasmosis in a patient with HIV and porphyria cutanea tarda. A case report
Histoplasmosis is a deep fungal endemic infection in Argentina and world widely. It has become an opportunistic infection
increasingly among patients with an impaired immune system due to pharmacological agents or HIV.
A case of subacute disseminated histoplasmosis in a patient with a history of HIV and Porphyria Cutanea Tarda (PCT), representing
a diagnostic challenge by the similar clinical appearance between histoplasmosis and PCT lesions is reported.
Key words: Histoplasmosis; HIV; Porphyria Cutanea Tarda
► CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un paciente de 50 años de edad,
de sexo masculino con antecedentes personales de infección por VIH diagnosticada hace 10 años, sin adherencia al
tratamiento antirretroviral, y PCT de reciente diagnóstico.
Se hallaba internado en clínica médica por síndrome de
impregnación y cuadro respiratorio.
Al examen físico el paciente se encontraba caquéctico
y presentaba hiperpigmentación generalizada a predominio de las áreas fotoexpuestas e hipertricosis.
A nivel de cuero cabelludo presentaba una placa de
Jefa de residentes de Dermatología.
Residente de Dermatología.
3
Carrera de especialista en Dermatología SAD.
4
Médica de planta.
5
Médica de planta Anatomía Patológica.
6
Jefe del Servicio.
Hospital Churruca, Buenos Aires, Argentina
1
2
Recibido: 4-5-2012.
Aceptado para publicación: 3-9-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 50-54, 2013
Romina A. Garuti y colaboradores
alopecia cicatrizal sobre la que asentaban algunas erosiones y en el centro una lesión tumoral de consistencia dura,
ulcerada en el vértice y cubierta por una costra serohemática, de 3x3 cm de diámetro, de tiempo de evolución
incierto (Fig. 1).
A nivel preauricular presentaba una úlcera de bordes
netos, regulares, con fondo limpio y escasa fibrina de 1x1
cm de diámetro (Fig. 2). En dorso de manos alternaba zo-
nas de atrofia blanco-nacarada con hiperpigmentación
y, en cara lateral de segundo dedo de mano izquierda,
presentaba una úlcera de bordes irregulares, netos, sobreelevados y fondo sañoso cubierta parcialmente por una
costra serosa (Fig. 3). Se observaba además otra lesión
de similares características en quinto metacarpiano de la
misma mano (Fig. 4).
En el laboratorio presentaba anemia leve y trombocitosis. El recuento de células CD4 fue de 6/μl, la carga viral
de 355.100 copias, y la serología para HCV negativa. Las
porfirinas urinarias estaban incrementadas. En la radiografía de tórax se evidenció un infiltrado intersticial bilateral.
Se realizó estudio histopatológico de la lesión de cuero cabelludo que mostró, en la vista panorámica, hiperqueratosis y acantosis en epidermis; en dermis superficial,
elastoidosis, fibrosis y algunas telangiectasias; y en dermis
profunda, un infiltrado difuso de histiocitos con linfocitos y
escasos neutrófilos. A mayor aumento, con la tinción de
PAS, se observaron elementos pequeños, ovales, rodeados por un halo claro y un delgado anillo PAS positivo, tanto intra como extracelulares, compatibles con Histoplasma
capsulatum (Fig. 5).
Fig. 1: Lesión tumoral de consistencia dura, ulcerada en el vértice
y cubierta por una costra serohemática, de 3x3 cm. de diámetro
localizada en cuero cabelludo.
Fig. 3: Úlcera de bordes irregulares, netos, sobreelevados y fondo
sanioso cubierta parcialmente por una costra serosa en cara lateral de segundo dedo de mano izquierda.
Fig. 2: Úlcera de bordes netos, regulares, con fondo limpio y escasa fibrina de 1x1 cm. de diámetro a nivel preauricular.
Fig. 4: Úlcera cubierta por costra serosa en quinto metacarpiano
de la misma mano.
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Trabajos originales
► Histoplasmosis diseminada subaguda en el contexto de VIH y porfiria cutánea tarda
Fig. 5: Levaduras de Histoplasma capsulatum intra y extracelulares observadas con la tinción de PAS.
Por los antecedentes del paciente, la clínica y los hallazgos histopatológicos se arribó al diagnóstico de Histoplasmosis diseminada subaguda.
Entre los estudios complementarios se realizó una
escarificación y un cultivo de las lesiones ulceradas que
resultaron negativas, al igual que los hemocultivos para
gérmenes comunes y hongos. En la tomografía axial computada (TAC) de tórax se evidenció un infiltrado pulmonar
intersticial, y la TAC de abdomen descartó hepatoesplenomegalia o afección de glándulas suprarrenales. La resonancia magnética nuclear (RMN) de encéfalo y el fondo de
ojo fueron normales.
Por el mal estado general del paciente, quien además presentaba intolerancia digestiva, se decidió iniciar
tratamiento con Anfotericina B liposomal a 3 mg/kg/día.
Evolucionó con deterioro del estado general, compromiso
respiratorio, elevación de las enzimas hepáticas e hiperbilirrubinemia, intercurriendo con insuficiencia respiratoria
que lo llevó al óbito.
► DISCUSIÓN
La histoplasmosis es una infección causada por un hongo geofílico difásico: el Histoplasma capsulatum, saprófito
ambiental aislado del suelo, particularmente de aquellos
que contienen altas concentraciones de deyecciones de
pájaros y murciélagos. Se conocen dos variedades, la capsulatum y la duboisii. La primera está ampliamente distribuida en América, África y Australia, particularmente en la
vecindad de cuencas fluviales como la del Río de La Plata
en nuestro país. La duboisii es causal de la forma africana
de histoplasmosis1,2.
Se ha convertido en una infección oportunista cada vez
más frecuente entre los pacientes con un sistema inmune
deteriorado por agentes farmacológicos o por VIH.
Se ha estimado que la población infectada en los Estados Unidos asciende a 30.000.000, mientras que en Argentina es de aproximadamente 7.000.000 de personas1.
El hongo ingresa al organismo por vía inhalatoria y la
forma clínica de la enfermedad resultante dependerá de la
edad, la intensidad de la exposición infectante y del estado
inmunológico del huésped3.
Luego de la primoinfección (en general asintomática), pueden seguir dos formas clínicas de presentación:
la pulmonar (aguda o crónica) y la diseminada progresiva
(aguda, subaguda o crónica); esta última se acompaña de
deterioro del sistema inmune2.
La forma diseminada aguda se presenta con fiebre,
anorexia, pérdida de peso, hepatomegalia, linfadenopatía
y generalmente tiene evolución fatal3.
La diseminada subaguda es la presentación habitual
de la histoplasmosis relacionada al SIDA. Se observa en
sujetos con fallas graves de la inmunidad mediada por células, tales como enfermos VIH-positivos con recuentos
de células CD4 inferiores a 100/μl, pacientes que reciben
tratamientos para linfomas o leucemias y los receptores de
trasplantes de órganos3-9. Tiene afectación predominantemente visceral y se presenta con fiebre prolongada, pérdida de peso, astenia, anorexia, diarrea o vómitos, hepatosplenomegalia, adenomegalias, anemia o pancitopenia. Las
manifestaciones respiratorias son habituales; consisten en
disnea, tos seca o con expectoración mucopurulenta, y en
los estudios radiológicos de tórax suelen observarse infiltrados del intersticio pulmonar, bilaterales y micronodulillares4, 5. El 80% de los casos de histoplasmosis asociada al SIDA presenta lesiones cutáneas. La manifestación
más común son pápulas de 2 a 4 mm de diámetro, que
se ulceran en el vértice y suelen cubrirse con una costra
serohemática. Otras lesiones observadas son pápulas moluscoides, nódulos que evolucionan a gomas y úlceras de
aspecto variado. Afecta además, con menor frecuencia,
las mucosas de la boca, la laringe y el glande, donde se
presentan úlceras de fondo rojo cubiertas por secreciones
blanco-amarillentas4,5,8-10.
La forma diseminada crónica se caracteriza por
comprometer mucosas, puede presentar lesiones focales con formación de granulomas o úlceras que afectan
mucosa nasal, oral y laríngea, dolorosas o no. Las lesiones cutáneas pueden manifestarse de forma variable:
pápulas, pústulas, placas, nódulos, úlceras e incluso
cuadros compatibles con eritema nodoso y eritema multiforme3.
El diagnóstico de histoplasmosis puede hacerse por
cultivo, tinciones en sangre periférica, aspirado de médula ósea o biopsia de piel, además de pruebas serológicas
para anticuerpos y detección de antígeno2,11,12. Aproximadamente el 78% de los casos asociados al SIDA son diagnosticados por el estudio micológico o histopatológico de
lesiones cutáneas o mucosas.
En el examen histopatológico se observa inflamación
granulomatosa constituida por células epitelioides, células
gigantes tipo Langerhans y denso infiltrado inflamatorio
mononuclear histiocitario- linfocitario. Con tinciones de
ácido periódico de Schiff (PAS) o Grocott se pueden observar las levaduras de H. capsulatum en el interior de las
células mononucleares2.
Romina A. Garuti y colaboradores
La terapéutica seleccionada en cada caso se basa
fundamentalmente en la forma de presentación como así
del estado clínico del paciente. En las formas poco diseminadas o localizadas se utiliza el itraconazol oral 200 a 400
mg/día, por un lapso de 5 a 6 meses; y en las infecciones
generalizadas y graves, la anfotericina B deoxicolato (convencional) en dosis de 0.5-1 mg/ kg/ día o la anfotericina
B liposomal a razón de 1-5 mg/ kg/ día, ambas de administración endovenosa, siendo esta última de elección en
pacientes con deterioro de la función renal debido a su
menor nefrotoxicidad2,13,14.
En el caso de la histoplasmosis asociada al SIDA, la
dosis diaria de itraconazol se eleva a 600 mg los dos primeros días para acelerar el plazo requerido para la estabilización del área bajo la curva, y luego se sigue con
400 mg por día. Después del tratamiento inicial de 2 a 3
meses y, cuando el paciente ha mejorado, se inicia el tratamiento supresivo o profilaxis secundaria, que se realiza
con itraconazol a razón de 200 mg/día hasta que el enfermo presente dos recuentos de células CD4-positivas superiores a los 150/μl, separados por 3 meses de intervalo.
Si el paciente no puede recibir este tratamiento, se le indica anfotericina B, 50 mg 2 veces por semana4-6,8,15,16.
Las razones para indicar anfotericina B en lugar de itraconazol son: evolución aguda, gravedad extrema, compromiso del sistema nervioso central, presencia de vómitos
y/o diarrea y tuberculosis activa que requiera rifampicina
para su tratamiento4.
La HD tiene una mortalidad que llega al 80 % sin tratamiento y que disminuye a un 25 % al ser tratada2,13.
La PCT es la forma de porfiria mas frecuente y es causada por un déficit en la actividad de la enzima uroporfirinógeno decarboxilasa hepática (URO-D). Existen 3 formas
de presentación, siendo el tipo I (forma esporádica o adquirida) el más frecuente. Se observa principalmente en
hombres a partir de los 40 años de edad.
Entre los agentes precipitantes de esta entidad se destacan el alcohol, los estrógenos, la sobrecarga de hierro,
los compuestos polihalogenados y las infecciones por virus como el HCV. La relación etiopatogénica con el VIH
está actualmente en discusión.
La acumulación tisular de las porfirinas producidas
en exceso da origen a las manifestaciones clínicas de la
PCT. Los pacientes presentan fotosensibilidad, fragilidad
cutánea, hipertricosis e hiperpigmentación. Las lesiones
ampollares, localizadas en áreas fotoexpuestas, evolucionan a erosiones y luego se cubren por costras, dejando
posteriormente áreas hipo e hiperpigmentadas, quistes
de milium y cicatrices atróficas. Con menor frecuencia,
se pueden observar lesiones esclerodermiformes que
asientan principalmente en cara, cuero cabelludo, cuello
y tórax.
Los niveles de porfirinas se encuentran aumentados
en orina, heces y plasma, siendo sus precursores, ácido
delta-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno (PBG), normales.
Los tratamientos más utilizados son las flebotomías y
la administración de antipalúdicos, además de evitar los
traumatismos, la exposición a la radiación ultravioleta y los
agentes desencadenantes.17, 18
► CONCLUSIÓN
Motiva la presentación de este caso, la dificultad del diagnóstico de una infección oportunista en un paciente con
infección por VIH, dadas las similitudes clínicas con la
PCT. En este paciente, las úlceras cubiertas por costras
que asentaban en zonas fotoexpuestas compatibles con
histoplasmosis, remedaban a las lesiones secundarias al
destechamiento de las ampollas de la PCT.
Por lo anteriormente mencionado, destacamos que
en pacientes con diagnóstico de VIH y PCT, es imperioso
descartar esta micosis sistémica y otras infecciones oportunistas que se manifiestan con úlceras cutáneas, ya que
empobrecen el pronóstico de estos pacientes.
► BIBLIOGRAFÍA
1. Marini, M.; Starck, F.; Parra, S.L..; Remorino, L.; Casas, J.G.; Finquelevich, J.L.: Histoplasmosis genital. Un caso de difícil diagnóstico. Act Terap Dermatol 2006; 29: 184-187.
2. Acuña, S.; Sehtman, A.; Donatti, L.; Tiraboschi, N.; Allevato, M.;
Cabrera, H.N.: Histoplasmosis diseminada crónica. A propósito de
un caso con características clínicas inusuales. Act Terap Dermatol 2008; 31: 38-43.
3. Quintanilla, C.R.; Acuña, K..; Sehtman, A.; Deves, A.; Tiraboschi,
I.N.; Allevato, M.A.; Cabrera, H.N.: Histoplasmosis con lesión
cutánea única. Dermatol Argent 2008; 14:383-386.
4. Negroni, R.: Manifestaciones cutáneo-mucosas de la histoplasmosis diseminada (histoplasmosis clásica o histoplasmosis capsulati). Dermatol Argent 2008; 14:104-112.
5. Negroni, R.: Clinical spectrum of classic histoplasmosis. Rev Iberoam Micol 2000; 17:159-167.
6. Wheat, L.J.; Kauffman, C.A.: Histoplasmosis. Infect Dis Clin North Am 2003; 17:1-19.
7. Goodwin, R.A. Jr.; Shapiro, J.L.; Thurman, G.H.; Thurman, S.S.;
Des Prez, R.M.: Disseminated histoplasmosis. Clinical and pathogenic correlations. Medicine (Baltimore) 1980; 59: 1-33.
8. Negroni R. Micosis asociadas al SIDA. En: Benetucci J. SIDA y enfermedades asociadas. 3º edición. Buenos Aires: FUNDAI; 2008.
págs.: 325-351.
9. Negroni, R.; Robles, A.M.; Arechavala, A. y cols. Histoplasmosis
relacionada al SIDA. Su estado actual en la Argentina. Prensa Médica Argentina 1997; 84: 696-700.
10. Negroni Briz, R.: Histoplasmosis. En: Torres Rodríguez JM, del Palacio Herranz A, Guarro Artigas J, Negroni Briz R, Pereiro Miguenz
M. Micología Médica. Barcelona; Masson; 1993. págs.: 247-256.
11.Deepe (h), G.: Histoplasma capsulatum. En: Mandell, Douglas y
Bennett.: Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica. 5º
Ed. España. Volumen 2. Editorial Panamericana; 2000; Cap. 254;
págs.: 3289-3307.
12. Buitrago, MJ.; Gómez-López, A.; Monzón, A.; Rodríguez Tudela,
JL.; Cuenca Estrella, M.: Evaluación de una técnica de PCR cuantitativa para el diagnóstico clínico de la histoplasmosis importada.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25 : 16 - 22.
13. Sorgentini, C.; Allevato, M.A.; Cabrera, H.N.; Tiraboschi, I.N.: Histoplasmosis en un paciente con lupus eritematoso. Excelente respuesta al itraconazol. Act Terap Dermatol 2005; 28: 324-330.
14. Allevato, MA; Negroni, R; Galimberti, R.L.: Antifúngicos Ayer, hoy
y mañana. Act Terap Dermatol 2007; 30: 8-17.
15. Negroni, R.; Robles, AM.; Arechavala, A.; Taborda, A.: Itraconazole
in human histoplasmosis. Mycoses 1989; 32: 123-130.
16.Wheat, L.J.; Hafner, R.; Korzun, A.H.; Limjoco, M.T.; Spencer,
P.; Larsen, R.A.; Hecht, F.M.; Powderly, W.: Itraconazole in the
treatment of disseminated histoplasmosis in patients with the
acquired immunodeficiency syndrome. Am J Med 1995; 98: 336342.
17.Buonsante, M.E.: Porfiria cutánea tarda, Dermatol Argent
2008; 14: 22-34.
53
54
Trabajos originales
► Histoplasmosis diseminada subaguda en el contexto de VIH y porfiria cutánea tarda
18.Salazar, P.; Cesaroni, E.; Allevato, M.A.; Marini, M.A.: Porfiria
cutánea tarda: su asociación con HIV. Presentación de 4 pacientes. Dermatol. Argent. 2012; 18: 30-35.
Dra. R.A Garuti
Billinghurst 1738 10° A CABA-Argentina
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