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ACTUALIZACIÓN
Hipertensión portal
M.V. Catalina-Rodríguez, D. Pérez-Valderas, L. Ibáñez-Samaniego y R. Bañares*
Sección de Hepatología. Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Gradiente de presión venosa
hepática (GPVH)
Definición. La hipertensión portal se desarrolla progresivamente en el curso natural de la enfermedad
hepática crónica y es el factor pronóstico principal de la misma. Sus consecuencias (hemorragia por rotura de varices esofágicas o gástricas, ascitis, síndrome hepatorrenal, peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía hepática y síndrome hepatopulmonar, entre otras) representan la principal causa de
muerte y de trasplante hepático en los pacientes cirróticos.
- Bloqueadores beta no
cardioselectivos
- Ligadura endoscópica
- Derivación portosistémica
percutánea intrahepática
Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas de la hipertensión portal pueden aparecer cuando el gradiente de presión portal aumenta por encima del umbral de 10 mm Hg, valor que define la hipertensión portal clínicamente significativa.
Tratamiento. El tratamiento de elección en la hemorragia aguda por varices es la combinación de tratamiento endoscópico, preferiblemente ligadura endoscópica con bandas y tratamiento farmacológico vasoconstrictor, con somatostatina o terlipresina. La hemorragia por varices esofágicas tiene una alta mortalidad, superior al 20%, por lo que es fundamental establecer tratamientos preventivos, tanto primarios
como de recidiva.
Keywords:
Abstract
- Hepatic venous pressure
gradient (HVPG)
Portal hypertension
- Noncardioselective beta
blockers
Definition. Portal hypertension develops progressively during the natural course of chronic liver disease
and is the main prognostic factor for the disease. Its consequences (such as haemorrhaging due to
rupture of oesophageal or gastric varices, ascites, hepatorenal syndrome, spontaneous bacterial
peritonitis, hepatic encephalopathy and hepatopulmonary syndrome) are the main cause of death and
liver transplantation in patients with cirrhosis.
- Endoscopicband ligation
- Percutaneous intrahepatic
portosystemic shunt
Clinical manifestations. The clinical manifestations of portal hypertension can appear when the portal
pressure gradient rises above the threshold of 10 mm Hg, a value that defines clinically significant portal
hypertension.
Treatment. The treatment of choice for acute variceal haemorrhage is the combination of endoscopic
treatment, preferably endoscopic band ligation, and vasoconstrictor drug treatment, with somatostatin or
terlipressin. Oesophageal variceal haemorrhage has high mortality (greater than 20%). It is therefore
essential to establish preventive treatments, both primary and recurrence.
Definición de hipertensión portal
La hipertensión portal (HTP) es un síndrome caracterizado
por un aumento de la presión hidrostática en el sistema venoso portal y por la formación de colaterales portosistémicas
*Correspondencia
Correo electrónico: [email protected]
606
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que derivan parte del flujo sanguíneo portal a la circulación
sistémica evitando el hígado. De estas colaterales, las varices
esofágicas (VE) tienen especial relevancia. Si bien cualquier
enfermedad que condicione un aumento en la resistencia al
flujo venoso portal puede causar HTP, en los países occidentales la cirrosis hepática es la responsable en la mayoría de los
casos.
La HTP se desarrolla progresivamente en el curso natural de la enfermedad hepática crónica y es el factor pronósti-
HIPERTENSIÓN PORTAL
co principal de la misma. Sus consecuencias (hemorragia por
rotura de VE o gástricas, ascitis, síndrome hepatorrenal
—SHR—, peritonitis bacteriana espontánea —PBE—, encefalopatía hepática y síndrome hepatopulmonar, entre otras)
representan la principal causa de muerte y de trasplante hepático en los pacientes cirróticos.
Bases fisiopatológicas de la hipertensión
portal en la cirrosis
La HTP en la cirrosis es la consecuencia de dos factores fundamentalmente, el aumento del flujo sanguíneo portal y el
incremento de la resistencia vascular intrahepática (RVIH).
El incremento de la RVIH es el mecanismo patogénico inicial de la HTP que se mantiene y agrava por el aumento del
flujo sanguíneo esplácnico, secundario a vasodilatación arteriolar. Inicialmente se consideró que el incremento de la
RVIH era irreversible, ocasionado por cambios estructurales
en la arquitectura hepática secundarios a la fibrosis y a los
nódulos de regeneración. Pero además de este mecanismo
estructural interviene otro mecanismo dinámico y reversible,
responsable del 20-30% del incremento de la RVIH, y que
es el resultado del aumento del tono sinusoidal al contraerse
los miofibroblastos portales y septales, las células estrelladas
y las vénulas portales1 y que es consecuencia del desequilibrio entre los estímulos vasodilatadores y los vasoconstrictores. Estudios recientes han demostrado que existe un déficit
en la producción de óxido nítrico (ON) en el hígado cirrótico y este parece ser el principal factor responsable del desarrollo de HTP en la cirrosis2. Otras sustancias vasoactivas
que parecen influir en el tono vascular intrahepático y que
contribuyen al aumento de la presión portal son vasoconstrictores como endotelina-1, noradrenalina, angiotensina II,
leucotrienos y tromboxano A y vasodilatadores como el monóxido de carbono y la prostaciclina. El segundo factor que
contribuye a aumentar la presión portal en la cirrosis es el
incremento del flujo venoso portal, el cual es secundario a la
vasodilatación arteriolar esplácnica, y es característico de los
estadios más avanzados de la cirrosis. Este hiperaflujo es
consecuencia del incremento en la concentración de vasodilatadores circulantes, de la excesiva producción local de
vasodilatadores endoteliales y de una respuesta vascular deprimida a los vasoconstrictores endógenos. Entre los vasodilatadores de origen endotelial, el más estudiado ha sido el
ON, del cual hay una sobreproducción en las vasculaturas
esplácnica y sistémica3. En las etapas iniciales de la cirrosis,
las resistencias vasculares periféricas en otros territorios (riñón, cerebro, músculo y piel) son normales, pero con la progresión de la enfermedad se observa una vasodilatación arterial periférica que produce una disminución del volumen
arterial efectivo. De forma compensadora, se desencadenaría
un aumento de actividad de los mecanismos presores centrales: sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático y sistema arginina-vasopresina que agrava el
componente dinámico de la HTP.
La actuación sobre los distintos mecanismos que produce
el síndrome de HTP condiciona la base racional de su tratamiento farmacológico.
Historia natural de las varices esofágicas
y factores pronósticos
La hemorragia por VE (HVE) es una de las principales complicaciones de la HTP que aparece en el 25-35% de los pacientes cirróticos en su seguimiento. El principal factor que
condiciona el desarrollo y ruptura de las varices es el grado de
HTP. La HTP aparece cuando el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) aumenta por encima de 5 mm Hg; sin
embargo no se considera clínicamente significativa (HTPCS)
hasta que alcanza valores iguales o superiores a 10 mm Hg,
valor a partir del cual se desarrollan las complicaciones de la
HTP. Cuando la presión portal supera los 12 mm Hg, el paciente se encuentra en riesgo de hemorragia variceal, que aumenta de manera muy significativa con valores superiores a
20 mm Hg (fig. 1). Por otra parte, se ha comprobado que la
reducción del GPVH un 20% o más (descenso clínicamente
significativo) respecto al valor basal disminuye significativamente el riesgo de recidiva hemorrágica (inferior al 10% a los
2 años) y la aparición de otras complicaciones de la HTP
(ascitis, PBE y SHR) y de muerte4.
La prevalencia de varices en los pacientes cirróticos es
muy alta y su presencia y tamaño se correlacionan con la etiología, duración y gravedad de la cirrosis. Así cuando se efectúa
el diagnóstico de cirrosis existen varices en el 40% de los pacientes con cirrosis compensada y en el 60% de los cirróticos
descompensados. En los pacientes cirróticos sin varices, el
riesgo de desarrollarlas es de un 5% anual si no hay HTPCS
y del 10% anual si la hay5-7. Cuando ya existen varices, el riesgo de crecer de pequeño a gran tamaño es aproximadamente
del 10% al año. El grado de insuficiencia hepática, la etiología
alcohólica de la cirrosis y la presencia de signos rojos en las
varices son los factores que se correlacionan de forma independiente con la progresión del tamaño de las varices.
Evaluación de la presencia
de hipertensión portal: cómo y cuándo
En pacientes con cirrosis la prevalencia de HTPCS es muy
elevada, siendo del 100% en pacientes con enfermedad descompensada, superior al 70% en los pacientes con enfermedad compensada (con o sin VE), y del 50% en los pacientes
con enfermedad compensada y sin varices. En estos últimos,
la presencia de HTPCS es un importante factor pronóstico,
ya que predice de forma independiente el desarrollo de varices5, el desarrollo de primera descompensación de la cirrosis8
y la aparición de hepatocarcinoma9. La única alternativa a la
medición del GPVH para el diagnóstico certero de HTPCS
es demostrar la presencia de sus complicaciones, como las
VE o la ascitis. Si bien la medición del GPVH es un método
mínimamente invasivo, no lo es más que la endoscopia con
sedación, que es el patrón oro para el diagnóstico de VE.
La existencia de tratamientos eficaces para prevenir la
HVE obliga a confirmar o excluir la presencia de varices en
todos los pacientes con cirrosis. En los últimos años se está
intentando buscar métodos no invasivos de la presencia de
HTP que eviten endoscopias innecesarias en pacientes con
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
utilidades adicionales del
cateterismo de venas hepáticas son la posibilidad
de realizar una venografía
de las venas hepáticas para
confirmar el diagnóstico
de síndrome de BuddChiari o de esclerosis hepatoportal, o la obtención
de una biopsia hepática
transyugular. Además va a
permitir establecer una
clasificación hemodinámica de la HTP que va a tener im-plicaciones pronósticas6 (tabla 1).
GPVH
0
5
Normal
10 12
16
20 22
mm Hg
Hipertensión portal
Progresión de hepatitis crónica VHC
Recurrencia grave del VHC postrasplante hepático
Hipertensión portal clínicamente significativa
Cirrosis: riesgo de desarrollo de varices,
ascitis y primera descompensación,
aumento del riesgo de CHC
Riesgo de descompensación posresección hepática
Sangrado por varices esofágicas
Elevada mortalidad
Endoscopia digestiva
alta
Fracaso en el control
de la HVE,
alta mortalidad
HAA: alta mortalidad
Es la exploración de elección en la evaluación de la
circulación colateral. Los
Fig. 1. Relación entre el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) y el desarrollo de complicaciones en la cirrosis.
documentos de consenso
CHC: hepatocarcinoma; HAA: hepatitis aguda alcohólica; HVE: hemorragia por varices esofágicas; VHC: virus de la
elaborados por expertos11,12
hepatitis C.
recomiendan realizar una
endoscopia de cribado a
todos los pacientes con cicirrosis y poca probabilidad de presentar varices. Para ser
rrosis hepática, especialmente si existe trombopenia, esplenorealmente útiles, estos deben tener un valor predictivo negamegalia o signos de HTP en las pruebas de imagen. La endostivo muy elevado, de forma que permitan evitar endoscopias
copia permite determinar la presencia de VE, su tamaño, su
innecesarias al tiempo que dejen sin diagnosticar un número
localización y extensión (incluyendo un examen cuidadoso del
mínimo de pacientes con varices con riesgo de hemorragia y
fórnix gástrico), la presencia de signos rojos en la pared de las
10
susceptibles de tratamiento preventivo .
varices y la presencia de gastropatía de la HTP.
En pacientes compensados sin VE se recomienda repetir
la
endoscopia
de cribado cada 2 años si persiste el daño heDiagnóstico de hipertensión portal
pático (bebedores activos, no respondedores a tratamiento
y de varices esofagogástricas
antivírico) o cada 3 años si el factor etiológico se ha controlado y no se asocian otros cofactores (por ejemplo obesidad).
Medición de la presión portal
También ante la aparición de cualquier descompensación
clínica o de signos de HTP ya sean clínicos, de laboratorio o
El procedimiento de elección para la medición de la presión
de imagen, si previamente no existían. En pacientes con VE
portal es el cateterismo de venas hepáticas que permite una
pequeñas y en los que se decide no iniciar profilaxis se recomienda repetir la endoscopia de cribado en 1-2 años para
medida indirecta de la misma. Esta técnica permite medir el
valorar crecimiento o aparición de signos de riesgo, en funGPVH en mm Hg, definido como la diferencia entre la presión suprahepática enclavada o presión sinusoidal y la preción de que el factor etiológico no se haya controlado o sí,
sión suprahepática libre o presión intraabdominal. Otras
respectivamente. En los pacientes en profilaxis con bloqueaTABLA 1
Clasificación de la hipertensión portal en función del gradiente de presión venosa hepática (GPVH)
Tipo de HTP
Presión portal
PSHE
PSHL
GPVH
Prehepática
Aumentada
Normal
Normal
Normal
Intrahepática presinusoidal
Aumentada
Normal
Normal
Normal
Sinusoidal
Aumentada (presión portal
equivalente a PSHE)
Aumentada
Normal
Aumentado
Postsinusoidal intrahepática
Aumentada
Aumentada
Normal
Aumentado
Poshepática
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Normal
PSHE: presión suprahepática enclavada; PSHL: presión suprahepática libre.
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HIPERTENSIÓN PORTAL
dores beta (BB) no está indicado realizar endoscopias de seguimiento tras la endoscopia inicial.
Parámetros no invasivos para predecir
la presencia de hipertensión portal
clínicamente significativa y de varices
Parámetros clínicos y de laboratorio
Los principales signos clínicos que sugieren la presencia de
HTP son esplenomegalia, circulación colateral en pared abdominal, ascitis, edemas de extremidades inferiores y presencia de más de 5 arañas vasculares. Excepto la ascitis, ninguno
es suficientemente sensible y específico para el diagnóstico
de HTP, y ninguno lo es para la presencia de varices. Dentro de los datos de laboratorio, los más validados son la albúmina sérica, el International Normalized Ratio (INR) y la
trombopenia. En pacientes con cirrosis compensada una cifra de plaquetas inferior a 150.000/mm3 se asocia de manera
independiente a la presencia de varices en la endoscopia10; un
índice recuento de plaquetas/diámetro bipolar del bazo medido en ecografía mayor de 909 mm tiene un alto valor predictivo negativo para la presencia de varices13.
Elastografía de transición (FibroScan®)
La medición de la rigidez hepática con FibroScan® evalúa la
fibrosis hepática y sirve para confirmar la sospecha clínica de
cirrosis, especialmente en pacientes con hepatopatías víricas.
Además, sus valores se correlacionan con el GPVH; estudios
recientes mostraron una óptima relación entre ambos en pacientes compensados con un GPVH inferior a 12 mm Hg;
sin embargo, por encima de este valor y en pacientes descompensados la correlación era pobre14,15. El mejor punto de
corte de FibroScan® que identificó la HTPCS fue de 13,6 kPa
en el estudio de Vizzutti y de 21 kPa en el estudio de Bureau,
que incluía pacientes con cirrosis de distintas etiologías y no
solo las debidas al virus C. Así pues, un FibroScan® con valor
menor de 13,6 kPa permite descartar HTPCS con alta precisión (más de 90%), por lo que a estos pacientes se les podría evitar la medición del GPVH y la realización de una
endoscopia. Los valores superiores a 21 kPa son altamente
sugestivos de HTPCS y tienen valor pronóstico (descompensación). La elastografía también ha sido evaluada para la
predicción de la presencia de varices14,16 con puntos de corte
entre 13,9 (sensibilidad 95%, especificidad 43%) y 21,5 kPa
(sensibilidad 76%, especificidad 78%). En el último consenso de Baveno12 se considera que si un paciente tiene una rigidez hepática menor de 20 kPa y más de 150.000 plaquetas/
mm3, tiene un riesgo asociado muy bajo de tener VE que
requieran tratamiento, por lo que no estaría indicada la realización de una endoscopia. Su seguimiento se podría realizar
con FibroScan® y determinación de plaquetas anual.
La rigidez esplénica es un nuevo parámetro prometedor
para el diagnóstico de HTP pero que todavía requiere validación.
Ultrasonografía-Doppler
Permite diagnosticar comorbilidad (hepatocarcinoma, trombosis portal y de las venas suprahepáticas), así como identificar
signos de cirrosis y de HTP. Tiene una elevada especificidad
para el diagnóstico de HTPCS pero una baja sensibilidad, particularmente en la cirrosis compensada (es decir, la ausencia de
signos ecográficos de HTP no la descarta). No hay signos ecográficos fiables para el diagnóstico de varices.
La esplenomegalia es el signo ecográfico asociado con
más frecuencia a HTP13; asimismo un diámetro de la vena
porta mayor de 13 mm se asocia frecuentemente a la presencia de VE. La presencia de vasos de circulación colateral portosistémica, la inversión del flujo en el sistema portal y la
presencia de ascitis en un paciente con cirrosis son signos
100% específicos de HTP.
Otras pruebas de imagen (TC multidetector
con contraste, resonancia magnética)
Permiten valorar la permeabilidad vascular, la circulación
colateral y la presencia de varices grandes. La elastografía
por resonancia magnética permite la medición de la rigidez
hepática y esplénica, si bien de momento tiene poca aplicabilidad en la práctica clínica (muy costosa, precisa un aparato
específico, mucho tiempo). Esta última parece tener una mejor correlación con la HTP y con la presencia de varices que
la elastografía hepática.
La combinación de varios de estos métodos (rigidez hepática, diámetro longitudinal del bazo, recuento de plaquetas) podría mejorar la capacidad diagnóstica de HTPCS en
pacientes con cirrosis compensada17.
Prevención de la primera hemorragia
por varices esofagogástricas: profilaxis
primaria
Los pacientes con cirrosis y varices presentan una incidencia
media anual de HVE que oscila entre el 5 y 15%. Los principales factores relacionados con el riesgo de presentar la
primera HVE son el tamaño de las varices, la presencia de
signos rojos en su superficie y el grado de insuficiencia hepática evaluado según la clasificación de Child-Pugh. El tamaño de las varices es el mejor parámetro pronóstico, con un
riesgo de hemorragia alrededor del 10% a los 2 años en los
pacientes con varices de pequeño tamaño y superior al 30%
en los pacientes con varices de gran tamaño7. Por lo tanto, la
decisión de iniciar la profilaxis primaria y la elección del tratamiento profiláctico dependerá de la presencia o no de estos
factores (tabla 2).
Pacientes con varices esofágicas pequeñas
La incidencia anual de hemorragia en un paciente con VE
pequeñas y signos endoscópicos de riesgo es del 10% en
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
TABLA 2
Prevención de la primera hemorragia por varices. Recomendaciones
Selección de pacientes
Deben tratarse todos los pacientes con varices grandes, varices pequeñas con signos de elevado riesgo de sangrado o grado C de Child-Pugh
Se deben considerar para el tratamiento los pacientes con varices pequeñas grado B de Child-Pugh o aquellos con buena tolerancia al tratamiento que no deseen entrar
en un programa de seguimiento endoscópico
El tratamiento con BB reduce en un 45% la incidencia de la primera hemorragia por varices
Carvedilol produce un mayor descenso de la presión portal que los otros BB, por lo que podría considerarse su uso en pacientes compensados (Child A)
En la actualidad no existen datos suficientes para el uso de otras alternativas farmacológicas (espironolactona, mononitrato de isosorbida) solos o combinados
con BB
Es probable que combinaciones de fármacos como estatinas o antioxidantes, que aumentan la reducción del GPVH, puedan añadirse al tratamiento con BB
La ligadura endoscópica debe reservarse para los pacientes con varices grandes y contraindicaciones o intolerancia a los BB
Las dosis de BB deben ser cuidadosamente individualizadas
Los BB se administrarán en la dosis máxima tolerada hasta alcanzar una frecuencia cardiaca de 50-55 lpm o hasta la aparición de efectos secundarios
La dosis máxima aconsejada es de 320 mg/día de propranolol, repartidos en dos tomas, y 160 mg/día de nadolol, en una única toma
La dosis inicial recomendada de carvedilol es de 6,25 mg/día, pudiendo ser aumentada a 12,5 mg/24 h en caso de buena tolerancia, repartidos en dos tomas, si bien esta dosis necesita
ser validada en nuevos estudios
Contraindicaciones a los BB: hiperreactividad bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bloqueo auriculoventricular de 2º y 3er grado, valvulopatía aórtica,
claudicación intermitente y psicosis graves. Relativas: bradicardia sinusal y diabetes insulinodependiente
Efectos secundarios de BB (15%): fatiga muscular, disnea de esfuerzo, insomnio, impotencia y apatía.
BB: bloqueadores beta; no cardioselectivos (propranolol y nadolol); GPVH: gradiente de presión venosa hepática.
pacientes Child A y aumenta hasta un 26% en pacientes
Child C (similar al de un paciente Child A con varices grandes y signos de riesgo)18. Por lo tanto, a pesar de no existir
estudios específicamente dirigidos a evaluar este hecho, los
datos disponibles sugieren que los pacientes con varices pequeñas y factores de riesgo añadidos (Child C y signos rojos) deberían ser tratados de manera profiláctica11,12. En un
estudio se demostró que el tratamiento con nadolol disminuye de forma significativa el riesgo de que las varices pequeñas aumenten de tamaño y, por tanto, de tener mayor
riesgo de hemorragia19. Este dato apoyaría la utilización de
tratamiento profiláctico BB en las varices de pequeño tamaño; sin embargo, estos resultados deben ser confirmados
antes de generalizar su uso. Una actitud racional podría ser
recomendar el tratamiento con BB a todos los pacientes con
varices pequeñas con buena tolerancia al tratamiento y que
no deseen entrar en un programa de vigilancia endoscópica
de seguimiento.
Pacientes con varices esofágicas grandes
En el momento actual, se dispone de dos modalidades terapéuticas para la profilaxis primaria: fármacos que reducen la
presión portal y ligadura endoscópica con bandas elásticas
(LEB) de las varices.
Tratamiento farmacológico
Propranolol y nadolol son los BB no cardioselectivos más
ampliamente utilizados y no existen claras ventajas de uno
sobre el otro. Su mecanismo de acción se basa, por un lado, en el descenso del gasto cardiaco (por bloqueo 1) y por
otro en la vasoconstricción esplácnica (por bloqueo 2). Carvedilol se diferencia de los anteriores por tener además acti610
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vidad vasodilatadora por ser anti-alfa1-adrenérgico y aumentar la liberación de ON, lo que condiciona la reducción de la
RVIH, si bien es precisamente este efecto adicional el que
condiciona mayores efectos secundarios en forma de hipotensión e hiponatremia.
El objetivo es obtener un descenso prolongado de la presión portal, lo que debería reducir el riesgo de HVE. La intensidad de la respuesta se correlaciona con su eficacia en la
prevención de la hemorragia, de forma que una adecuada
protección del riesgo de hemorragia requiere que el GPVH
se reduzca a cifras de 12 mm Hg (respuesta óptima) o al
menos un 20% de su valor basal (respuesta correcta)20; recientes estudios han sugerido que una reducción del 10% en
profilaxis primaria se asocia igualmente a una protección eficaz. Los BB (propranolol y nadolol) son la base de este tratamiento y se han comparado en 12 estudios controlados
aleatorizados frente a placebo en profilaxis primaria. El análisis combinado (metaanálisis) de estos estudios demuestra
que la administración continuada de BB disminuye de forma
significativa el riesgo de hemorragia en un seguimiento medio de aproximadamente 2 años, desde un 25% en el grupo
sin tratamiento activo al 15% en los pacientes que recibían
BB. El número de pacientes a tratar para evitar un episodio
hemorrágico fue de 11. Este efecto se asoció con un descenso casi significativo de la mortalidad (desde el 27 al 23%) y
significativo de la mortalidad relacionada con el episodio de
hemorragia21. El efecto beneficioso del bloque beta se limita
al periodo de administración, por lo que una vez iniciado el
tratamiento este debe mantenerse indefinidamente.
En los últimos años se han publicado varios estudios que
demuestran que carvedilol tiene una mayor capacidad para
reducir la presión portal que propranolol, tanto de forma
aguda como crónica22,23, además de rescatar a un 56% de pacientes no respondedores hemodinámicos a propranolol23.
HIPERTENSIÓN PORTAL
Sin embargo, hasta la fecha no existen suficientes datos para
considerar que carvedilol sea el BB de elección en la cirrosis,
lo que debe demostrarse en estudios comparativos contra
propranolol o nadolol11,12.
Recientemente se ha sugerido que los BB en pacientes
con cirrosis descompensada, en forma de ascitis refractaria
y/o PBE, podrían tener un efecto deletéreo empeorando su
supervivencia, por lo que en este subgrupo de pacientes es
precisa una monitorización muy estrecha, reduciendo o suspendiendo los BB si se observa: presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg, hiponatremia (menor de 130 mEq/l) o
deterioro de la función renal12,24.
TABLA 3
Ligadura endoscópica con bandas elásticas
La LEB es el único método endoscópico aceptado para la
prevención de la primera hemorragia varicosa. Su objetivo es
la erradicación de las VE, de forma que se deben repetir sesiones de ligadura a intervalos de 2-4 semanas hasta que las
VE desaparezcan o sean demasiado pequeñas para ser aspiradas. Después la primera endoscopia de seguimiento se realizará a los 3 meses, y posteriormente cada 6-12 meses, con
carácter permanente.
La LEB ha sido comparada al tratamiento BB en 17 estudios aleatorizados en profilaxis primaria (solo 11 publicados de forma completa) y varios metaanálisis que no demuestran efecto beneficioso de la LEB frente al BB25. Además
presenta un mayor número de efectos adversos y mayor coste, por lo que se recomienda reservar la ligadura para aquellos pacientes con varices grandes y que presenten contraindicaciones o intolerancia al tratamiento farmacológico.
Aumento de AST
Varices gástricas
Las varices gástricas tienen menor probabilidad de rotura o
hemorragia que las VE y son poco frecuentes. Por ello existen pocos estudios prospectivos dirigidos a su estudio. En el
momento actual, se recomienda la realización de profilaxis
primaria con BB, no existiendo datos claros respecto al uso
de adhesivos tisulares (cianoacrilato)11,12.
Hemorragia aguda por varices
esofagogástricas
La HVE es una urgencia médica que requiere atención inmediata en hospitales con disponibilidad para realizar endoscopias urgentes y dotadas de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La mortalidad por hemorragia (dentro de las
primeras 6 semanas del episodio) ha disminuido en los últimos 20 años del 40 al 20%, debido a la mejor evaluación y
tratamiento. La HVE cesa espontáneamente en el 40-50%
de los pacientes, probablemente porque la hipovolemia provoca vasoconstricción esplácnica, lo que reduce la presión
portal. Un 5-8% de las hemorragias son de carácter exanguinante e incontrolado. En los pacientes en los que se obtiene
hemostasia, la recidiva hemorrágica se produce en un
30-40% de los casos en las primeras 6 semanas, ocurriendo
esta en el 40% de las ocasiones en los primeros 5-7 días (re-
Factores pronósticos en la hemorragia aguda por varices
esofagogástricas
Fracaso en los primeros 5 días (fallo en el control inicial, recidiva hemorrágica
o muerte)
GPVH ≥ 20 mm Hg
Child-Pugh
PAS < 100 mm Hg
Etiología de la cirrosis no alcohólica
Infección bacteriana
Hemorragia activa al efectuar la endoscopia
Trombosis portal
Muerte relacionada con la hemorragia (primeras 6 semanas)
Child-Pugh
Insuficiencia renal
Infección bacteriana
Shock al ingreso
Recidiva precoz
Presencia de carcinoma hepatocelular
Encefalopatía hepática
Hemorragia activa en la endoscopia inicial
GPVH: gradiente de presión venosa hepática; PAS: presión arterial sistémica.
cidiva precoz), lo cual empeora el pronóstico21. En la tabla 3
se resumen los principales factores pronósticos de fracaso en
el control de la hemorragia en los primeros 5 días y de muerte relacionada con la hemorragia.
Medidas generales de tratamiento
La HVE es una urgencia médica que debe ser tratada por
personal cualificado y entrenado convenientemente, si es
posible en una UCI. Inicialmente se debe realizar una valoración clínico-analítica de la gravedad del sangrado y de la
enfermedad hepática concomitante. La reposición de la volemia y el control hemodinámico exige una actuación inmediata (objetivo: presión arterial sistólica 90-100 mm Hg
y frecuencia cardiaca menor de 100 lpm). El shock hipovolémico, además de ser un indicador de hemorragia grave, se
asocia a complicaciones que empeoran el pronóstico, como
es el desarrollo de insuficiencia renal. En un estudio reciente26, 921 pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA)
fueron aleatorizados a recibir transfusión con una diana de
hemoglobina de 7 g/dl (transfusión restrictiva-461 pacientes) o de 9 g/dl (transfusión liberal-460 pacientes). En los
pacientes con transfusión restrictiva fue menos frecuente el
resangrado (10 frente a 16%, p = 0,01) y mayor la supervivencia a las 6 semanas (95 frente a 91%, p = 0,02). La diferencia en la supervivencia se produjo fundamentalmente en
pacientes con cirrosis Child A y B. En el subgrupo de pacientes con HDA por úlceras pépticas hubo una tendencia
a menor resangrado (9 frente a 12%, p = 0,09) y una reducMedicine. 2016;12(11):606-16
611
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
ción significativa en la cirugía urgente (2 frente a 6%,
p = 0,04). Estudios experimentales han observado que la
sobretransfusión eleva la presión portal al aumentar el flujo
sanguíneo esplácnico, además de empeorar la formación del
coágulo.
Se debe proteger la vía respiratoria mediante intubación
orotraqueal antes de proceder a la endoscopia en pacientes
con hemorragia masiva, encefalopatías graves o incapaces de
mantener una saturación de oxígeno superior a 80-90%. Se
recomienda mantener un recuento de plaquetas por encima de
50.000/μl mientras la hemorragia esté activa. La utilización
del factor VII recombinante activado no ha demostrado beneficios12. El empleo de eritromicina intravenosa (125-250 mg)
como procinético 30 minutos antes de la endoscopia digestiva
alta (EDA) puede ser de utilidad en pacientes con hematemesis reciente, si hay sangre en el aspirado nasogástrico o inestabilidad hemodinámica, favoreciendo la visualización en la
EDA y disminuyendo el riesgo de neumonía aspirativa.
Tras estabilizar hemodinámicamente al paciente, se
debe realizar una EDA en las primeras 12 horas del ingreso;
si existe sangrado activo o compromiso hemodinámico la
endoscopia debe hacerse dentro de las 6 horas siguientes al
comienzo del cuadro. El diagnóstico de HVE se establece
por la presencia de varices con sangrado activo, signos de
hemostasia reciente (pezón de fibrina) o sangre en el estómago en ausencia de otras lesiones potencialmente sangrantes11,12.
Prevención y tratamiento de las complicaciones
Encefalopatía hepática
Aunque su efectividad no está totalmente demostrada se recomienda administrar disacáridos no adsorbibles (lactulosa o
lactitol) vía oral o por sonda nasogástrica. Rifaximina también puede utilizarse en dosis de 600 mg/12 horas, si bien no
ha demostrado superioridad frente a lactulosa y tiene mayor
coste.
Insuficiencia renal
Es un factor independiente de supervivencia, apareciendo en
aproximadamente el 10% de los casos (en relación con la
gravedad de la hemorragia y con el grado de función hepática)27. El mejor modo de prevenir la insuficiencia renal en
estos pacientes es corregir la hipovolemia y mantener la estabilidad hemodinámica. Se deben evitar los fármacos nefrotóxicos y aquellas maniobras que puedan causar hipotensión
arterial, como la realización de una paracentesis total en caso
de ascitis tensa y la administración de BB o de vasodilatadores hasta 5-7 días después de haber estabilizado al paciente.
Infección bacteriana
Existe una elevada incidencia de infección bacteriana, especialmente por gérmenes gramnegativos de origen entérico,
en los pacientes cirróticos con HDA, que oscila entre el 35 y
el 66% (dependiendo del grado de función hepática). La infección es un factor independiente de recidiva de la hemorragia y de mortalidad. La profilaxis con antibióticos reduce en
un 32% la incidencia de infección y aumenta en un 9% la
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Medicine. 2016;12(11):606-16
supervivencia a corto plazo. Las infecciones más frecuentes
son la PBE (50%), la infección del tracto urinario (25%) y la
neumonía (25%), y su presencia se ha de descartar sistemáticamente en todos los pacientes mediante paracentesis diagnóstica, radiografía de tórax y análisis de orina28. En los últimos años han aumentado las infecciones por gérmenes
grampositivos (hasta un 53% de las infecciones nosocomiales)
especialmente en pacientes ingresados en la UCI o sometidos
a procedimientos invasivos como tratamiento endoscópico de
varices; además hasta un 37% de los gramnegativos eran resistentes a quinolonas29.
El empleo de profilaxis antibiótica reduce significativamente el riesgo de infección bacteriana (57%) y de muerte
(18%). No existe consenso sobre la profilaxis más adecuada,
siendo la más utilizada la administración de quinolonas (norfloxacino 400 mg/12 horas) por vía oral durante 7 días. No
obstante, es probable que la administración de antibióticos de
amplio espectro por vía parenteral sea más eficaz. Un estudio
reciente ha demostrado que en los pacientes con insuficiencia
hepática avanzada (definida por al menos dos de las siguientes
complicaciones: ascitis, encefalopatía, ictericia o malnutrición)
ceftriaxona (1 g/día por vía intravenosa durante 7 días) es una
pauta de profilaxis más eficaz que norfloxacino por vía oral30.
Tratamiento específico
El tratamiento recomendado para conseguir una hemostasia
de la variz sangrante consiste en administrar medicación vasoactiva desde el momento del ingreso del paciente y asociar
terapia endoscópica durante la endoscopia diagnóstica12.
Con el tratamiento combinado se consigue disminuir los requerimientos transfusionales, mejorar el control inicial de la
hemorragia y prevenir el resangrado temprano en el 85-90%
de los pacientes31 (fig. 2).
Los fármacos vasoactivos disponibles para el tratamiento
de la HVE son terlipresina, somatostatina y sus análogos,
especialmente el octreótido. La duración del tratamiento es
de 2-5 días. Terlipresina se utiliza en dosis de 2 mg cada
4 horas (1,5 mg si el peso es entre 50-70 kg y 1 mg si el peso
es menor de 50 kg) durante las primeras 48 horas y después
1 mg/4-6 horas, pero está contraindicada en pacientes con
cardiopatía, ya que sus efectos secundarios son similares,
aunque más leves, a los de la vasopresina. Somatostatina se
administra inicialmente en bolo de 250 μg (puede repetirse
hasta 3 veces con una frecuencia horaria) y posteriormente en
perfusión continua (250 μg/hora). La dosis de 500 μg/hora
produce un mayor descenso en la presión portal, lo que podría traducirse en un mayor efecto hemostático y en una menor mortalidad en pacientes con sangrado activo en el momento de la endoscopia32. Es un fármaco seguro con escasos
efectos secundarios (tendencia a hiperglucemia, náuseas
cuando se administra en bolo) y prácticamente sin efectos
secundarios graves.
La terapia endoscópica mediante esclerosis o ligadura
con bandas persigue la oclusión por trombosis de la variz
sangrante. Su eficacia en el control inicial de la hemorragia
es del 80-90%, y además reduce el riesgo de recidiva hemorrágica temprana12. La escleroterapia ha demostrado un
HIPERTENSIÓN PORTAL
Hemorragia digestiva alta
en paciente cirrótico
Comenzar fármaco vasoconstrictor
(somatostatina o terlipresina)
Reposición de volemia
(Hcto 24%, Hb 7 g/dl)
Iniciar tratamiento antibiótico
Nofloxacio 400 mg/12 h
Ceftriaxona 1 q/24 h
Endoscopia < 12 horas
Hemorragia por
varices esofágicas
Hemorragia por
varices gásricas
Tratamiento endoscópico
(ligadura con bandas)*
Hemorragia activa
Control de la hemorragia
Sí
Continuar tratamiento
farmacológico 2-5 días
Sí
No
No
Repetir tratamiento
endoscópico
Tratamiento endoscópico
esclerosante cianoacrilato
ligadura
Tratamiento farmacológico
2-5 días
Nuevas sesiones
de cianoacrilato
+/– DPPI
No recidiva
Iniciar profilaxis secundaria
farmacológia + cianoacrilato
o DPPI
No recidiva
Recidiva precoz
Repetir tratamineto
endoscópico
No control
Taponamiento con balón
Iniciar profilaxis
secundaria
(fármacos +/– ligadura)
No control
Taponamiento con balón
DPPI/cirugía derivativa
DPPI
Cirugía derivativa
Fig. 2. Manejo de la hemorragia por varices esofágicas (HVE) y gástricas. DDPI: derivación portosistémica percutánea intrahepática; tto: tratamiento.
*En pacientes con alto riesgo de fracaso del tratamiento (Child B con sangrado activo o Child C < 13 puntos) considerar la realización de una derivación portosistémica percutánea intrahepática precoz (primeros 3 días).
buen control inicial de la hemorragia (80-90%) pero puede
provocar efectos adversos locales (úlceras esofágicas, estenosis esofágica...) y sistémicos (bacteriemia...), mucho más
frecuentes en la de urgencia que en la electiva. La ligadura
endoscópica con bandas elásticas ha demostrado un mejor
control del episodio hemorrágico con menos complicaciones locales. Los ensayos controlados recientes en los que se
comparan ambas técnicas endoscópicas en la HVE indican
que la ligadura es más eficaz que la escleroterapia en el control inicial del sangrado, especialmente en pacientes con
hemorragia activa, con menores efectos adversos, lo que en
algunos estudios se traduce en menor mortalidad. Por lo
tanto, la terapia endoscópica de elección en pacientes con
HVE es la LEB, y se reserva la inyección de esclerosante
para los casos en que la ligadura no esté disponible o no sea
técnicamente posible12.
Terapia de rescate de la hemorragia refractaria
o recidivante
El 5-10% de los pacientes son refractarios al tratamiento
combinado farmacológico y endoscópico, bien por fracaso
en el control inicial de la hemorragia, bien por recidiva temprana. En caso de fracaso del tratamiento, un segundo intento endoscópico es una alternativa válida. Realizar tratamientos endoscópicos de repetición aumenta el número de
complicaciones sin aumentar la eficacia. Hay que individualizar la terapia de rescate según la gravedad de la recidiva y
el grado de insuficiencia hepática (fig. 2).
Ante una hemorragia masiva puede ser necesaria la colocación de un taponamiento esofágico con sonda balón de
Sengstaken-Blakemore con el fin de estabilizar hemodinámicamente al paciente hasta realizar un tratamiento definitivo.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
TABLA 4
Indicaciones y contraindicaciones actuales de la DPPI en la hemorragia de origen variceal
Indicaciones
1. Prevención primaria
No existe indicación alguna para la realización de DPPI en la prevención primaria de la hemorragia por varices
2. Hemorragia urgente
Hemorragia aguda refractaria a tratamiento farmacológico y endoscópico y en pacientes con varices fúndicas
Considerar DPPI precoz en pacientes Child B con sangrado activo en la endoscopia o Child C < 13 puntos
3. Prevención de la recidiva hemorrágica
Hemorragia recidivante refractaria a tratamiento endoscópico y farmacológico
Contraindicaciones
1. Encefalopatía hepática crónica: la DPPI puede empeorar su situación clínica, por lo que debe valorarse la relación riesgo-beneficio del procedimiento
2. Insuficiencia cardiaca derecha: la realización de una DPPI puede agravar el cuadro clínico por sobrecarga, por lo que el procedimiento estaría contraindicado en los casos
refractarios al tratamiento
3. Tumores hepáticos avanzados
4. Infecciones graves
5. Dificultades técnicas: la presencia de masas intrahepáticas en el trayecto teórico de la derivación, la dilatación marcada de la vía biliar y la trombosis crónica
con cavernomatosis portal son circunstancias que pueden complicar de manera importante la realización de la DPPI, por lo que pueden ser consideradas contraindicaciones
de la misma
DPPI: derivación portosistémica percutánea intrahepática.
Su eficacia hemostática es del 80-90%. Su uso se asocia a complicaciones graves, principalmente neumonía aspirativa y úlceras esofágicas, hasta en un 20% de los pacientes y es mal tolerado. Para obviar estos inconvenientes, en los últimos años se
han propuesto como alternativa las prótesis metálicas recubiertas autoexpandibles (SX-ELLA Danis); en un estudio reciente en el que se incluyeron 28 pacientes (13 con prótesis, 15
con balón) se consiguió un mayor control del sangrado (85%
frente a 47%), menos efectos secundarios (15% frente a 47%),
sin diferencias en la supervivencia, en los pacientes a los que se
colocó prótesis autoexpandibles33. Su papel futuro en el manejo de estos pacientes todavía está por validar.
El tratamiento derivativo mediante derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) logra el control de
la hemorragia en el 95% de los casos de hemorragia refractaria al tratamiento estándar34. Pese a ello, la mortalidad de
estos pacientes es muy elevada (35%). En la actualidad, la
DPPI ha desplazado a la cirugía como terapia derivativa de
elección en la mayor parte de los centros, pues a su alta eficacia hemostásica se añade la experiencia creciente en su uso
y su facilidad de realización (tabla 4). Además, la utilización
de prótesis cubiertas de PTFE (politetrafluoroetileno) disminuye de forma muy significativa la incidencia de disfunción, de necesidad de reintervención y de recidiva clínica,
por lo que son hoy de elección35.
Dos estudios recientes han demostrado que la implantación precoz (en las primeras 24 horas en la mayoría de los casos) de una DPPI en pacientes con alto riesgo de fracaso terapéutico, identificados por un GPVH superior a 20 mm Hg36
o por datos clínicos (Child B con sangrado activo en el momento de la endoscopia o Child C hasta 13 puntos)37 reduce
la incidencia de fracaso terapéutico y la mortalidad en comparación con los pacientes en los que la DPPI se utilizó
como tratamiento de rescate. Estos resultados deben confirmarse con un mayor número de pacientes hasta ser una práctica clínica habitual.
614
Medicine. 2016;12(11):606-16
Hemorragia por varices gástricas
Las varices gástricas causan el 5-10% de los episodios de
HDA en pacientes con HTP. El tratamiento de las varices
localizadas en la curvadura menor gástrica, en continuidad
con las VE (GOV1) es similar al de estas. Son las varices
fúndicas aisladas (IGV1) o en continuidad con las esofágicas
(GOV2), las que requieren consideraciones específicas, pues
sangran con menor aumento del GPVH y presentan mayor
recidiva hemorrágica y mortalidad que las esofágicas, siendo
su tratamiento más complejo.
En pacientes con hemorragia aguda por varices gástricas, el tratamiento inicial consiste en la administración de
fármacos vasoactivos. Si la endoscopia demuestra sangrado
activo, el tratamiento endoscópico de elección es la inyección de adhesivos tisulares (como cianoacrilato) y, en menor medida, LEB. En España el uso de cianoacrilato no está
todavía muy extendido, por lo que a estos pacientes con
hemorragia refractaria se les suele realizar tratamiento derivativo (DPPI). La DPPI en estos pacientes tiene una eficacia similar al de las VE, con una tasa de control inicial de
la hemorragia cercana al 90%38. Con frecuencia es necesario realizar embolización de los vasos colaterales que irrigan las varices, ya que no suelen desaparecer únicamente
con la derivación (fig. 2).
Profilaxis secundaria de la hemorragia
por varices
El tratamiento profiláctico después de un episodio de HVE
debe iniciarse en todos los pacientes que sobrevivan, inmediatamente después del control del episodio inicial, ya que si
no el riesgo de recidiva hemorrágica es superior al 60% a los
2 años, con una mortalidad alrededor del 30%21
HIPERTENSIÓN PORTAL
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico con BB ha demostrado reducir
de forma significativa el riesgo de recidiva hemorrágica, lo
que se asocia con un aumento de la supervivencia. El metaanálisis de los estudios controlados demuestra una reducción significativa del riesgo de recidiva hemorrágica que decrece un 20% a los 2 años y se sitúa en torno al 45% de
casos21,39. La asociación de vasodilatadores a los BB parece
obtener un mayor descenso de la presión portal al atenuar el
aumento de la resistencia vascular ocasionada por estos, hecho en el que se basa el tratamiento farmacológico combinado con mononitrato de isosorbida, si bien no parece mejorar
la supervivencia. El uso de carvedilol en profilaxis secundaria
no se recomienda por el momento, dada la escasez de datos.
Tratamiento endoscópico
Múltiples estudios han comparado la LEB y la esclerosis en
la profilaxis secundaria de la HVE. Su metaanálisis ha demostrado que la LEB reduce significativamente la incidencia
de recidiva hemorrágica, y es más eficaz que la escleroterapia, consiguiendo más rápidamente la erradicación con menos complicaciones40.
En función de los resultados comentados, la combinación
de BB con o sin mononitrato de isosorbida con LEB se puede
considerar en la actualidad el tratamiento de primera elección
para la prevención de recidiva de HVE41. Sin embargo, cuando comparamos el beneficio que aporta la LEB al tratamiento
farmacológico combinado, frente al tratamiento farmacológico solo, el beneficio es más cuestionable, ya que aunque reduce la recidiva hemorrágica (29% frente a 37%), aumenta significativamente la tasa de complicaciones, mientras que la
supervivencia no mejora. Es posible que nuevos avances en el
tratamiento médico (por ejemplo, la asociación de estatinas42)
permita mejorar su eficacia y limite el uso del tratamiento endoscópico a los pacientes con mayor riesgo de resangrado.
Técnicas derivativas
Las técnicas quirúrgicas basadas en anastomosis portosistémicas para reducir la presión portal tienen mayor morbimortalidad que la DPPI y han quedado relegadas a casos con
trombosis del eje esplenoportal que hacen imposible la colocación de DPPI o en casos seleccionados en estadios iniciales
de la clasificación de Child-Pugh.
Distintos estudios controlados han evaluado la DPPI
frente al tratamiento endoscópico, y han constatado que la
DPPI es más efectiva en cuanto a la prevención de recidiva
hemorrágica43, pero se asocia a un incremento de la encefalopatía hepática sin mejoría en la supervivencia. Estos estudios sugieren también que con la DPPI se obtienen los peores resultados en pacientes con insuficiencia hepática
avanzada. Por ello se considera que la DPPI debe usarse solo
en caso de fracaso del tratamiento estándar con BB y LEB.
Estos resultados deben reconsiderarse, pues los estudios
comparativos se realizaron en la época de prótesis no cubiertas, con mayor incidencia de disfunción y menor eficacia clínica35. En un reciente estudio controlado44 se ha comparado
la utilización de DPPI con prótesis cubiertas frente al tratamiento farmacológico optimizado mediante la medida del
GPVH. Los pacientes aleatorizados a DPPI presentaron una
menor incidencia de recidiva hemorrágica sin mejoría de la
supervivencia o de la calidad de vida. Además, el grupo de
pacientes que recibieron DPPI presentaron un ligero aumento de los efectos adversos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
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✔ Artículo de revisión
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