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Tratamiento nutricional del paciente obeso
Libro electrónico de Medicina Intensiva
Sección 6. Nutrición del enfermo crítico
Capitulo 22
Autores:
Carmen Sánchez Álvarez. Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia
Rafael Nuñez Ruiz. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
A) INTRODUCCIÓN
La identificación del paciente obeso se realiza actualmente en función del Indice de
Masa Corporal (IMC) que relaciona el peso con la altura (IMC=peso/talla2). La
clasificación de la obesidad está aceptada internacionalmente según la clasificación de
la Organización Mundial de la salud. (Tabla 1)
Tabla 1.- Clasificación de World Health Organization (WHO) de la obesidad: (1)
Categoría
IMC
Clasificación WHO
Sobrepeso
25-28.9
Obesidad:
clase I
clase II
>30
Obesidad mórbida
>40
>35 si comorbilidades
30-34.9
35-39.9
La obesidad es una situación creciente en nuestra sociedad española, constatando que
se relaciona directamente con la edad (Tabla 2)
Tabla 2.- Tabla de obesidad en población española según grupos de edad (2)
2-24 años
adultos (25-60
años
ancianos > 65 años
Sobrepeso
12.4%
39.2%
43%
Obesidad
13.9%
15.5%
35%
Grupos de edad:
Como es lógico, el grupo de pacientes obesos que ingresa en UCI es alto, ya que la
mayor parte de los pacientes críticos son añosos. De aquí la importancia que tiene para
el intensivista el tratamiento integral del paciente obeso.
La obesidad conlleva una serie de alteraciones que se correlacionan directamente con el
mayor grado de IMC: diabetes mellitus, resistencia a la insulina, hígado graso no
alcohólico, enfermedad cardiovascular, hiperlipemia, miocadiopatía, colelitiasis,
osteoartritis, apnea obstructiva del sueño, con disminución del volumen residual
pulmonar, aumento de presión abdominal sobre el diafragma...
B) OBESIDAD, PACIENTE CRÍTICO, COMPLICACIONES Y MORTALIDAD
En el paciente crítico, se presume que la obesidad puede estar asociada con un peor
curso clínico: no solo por la patología previa del paciente sino por otros factores tales
como la alteración de la función pulmonar, (disminución del volumen pulmonar,
aumento de las resistencias en vías aéreas, alteraciones de la relación
ventilación/perfusión, con el consiguiente aumento del gradiente alveolo arterial de
oxigeno), el aumento del riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar, sobre todo si existe una inmovilización prolongada, el aumento de la presión
intraabdomina, mayor volumen y menor pH del contenido gástrico, aumento del trabajo
cardíaco… (3)
Pero la significación, si la hay, de la obesidad en determinar la morbilidad y la
mortalidad hospitalaria en el paciente crítico no está resuelta: los estudios realizados
sobre mortalidad son muy dispares, encontrando aumento de la mortalidad, ausencia de
relación con la mortalidad e incluso disminución: en relación con la obesidad: Bercault
halla una mortalidad superior en pacientes con IMC > 30 kg/m2 (4), Goulenok realiza un
estudio prospectivo durante un año en una UCI de 24 camas, y encuentra una
mortalidad del 32% en pacientes obesos críticos comparado con 13% en grupo no obeso
(IMC >27 frente a < 27) (5), El -Solh: Estudia la evolución de pacientes con obesidad
mórbida ( > 40% MC) frente a pacientes con IMC < 25%, encontrando una estancia
hospitalaria mayor en UCI, en el Hospital, y una mortalidad hospitalaria de 30% frente a
17% en los no obesos (6).
Otros estudios no han podido demostrar relación entre obesidad y mortalidad (7) e
incluso existen estudios que encuentran una mortalidad hospitalaria disminuida cuando
el paciente tenía un BMI > 30% (Mortalidad 18%) frente al grupo con IMC < 18
(Mortalidad 28.6%) (8) y en otro se demuestra que la obesidad fue un determinante de
supervivencia, no asociándose con eventos adversos, no encontrando diferencia en la
ventilación, la reintubación, la frecuencia de traqueotomía (9), postulando que la
obesidad puede ser un factor protector, pues provee una reserva nutricional, que en
tiempo de stress y aumento de demandas metabólicas ayude a prevenir las
complicaciones a largo plazo asociadas con la enfermedad crítica. (Herridge y cols (10)
encontraron que los supervivientes de pacientes que habían presentado síndrome
respiratorio del adulto habían tenido una pérdida media de peso del 18% del inicial).
Un metaanálisis (11) cuyo objetivo fue evaluar el efecto de la obesidad sobre la
morbimortalidad de pacientes críticos, comparando pacientes con > 30% IMC frente a
pacientes con < 30%) ( datos extraídos de 62045 pacientes con un 25% de obesos):
demostró que la obesidad no se asoció con un riesgo aumentado de mortalidad, aunque
si fue mayor la duración de la ventilación mecánica y la estancia intra UCI. Cuando se
realizaron subgrupos encontraron una mejoría de la supervivencia en el grupo con IMC
entre 30-40% frente a los pacientes con IMC < 29.9%, llegando a la conclusión que la
obesidad no se asocia con un aumento de la mortalidad. En la discusión se preguntan
como la obesidad que conlleva múltiples morbilidades puede ser protectora en la
enfermedad grave. La posibilidad que la gran masa adiposa sea una factoría de
adipokinas, productoras de citoquinas predominantemente antiinflamatorias.
Tal vez esta disparidad se deba a varios problemas: las comorbilidades del paciente
obeso, la falta de datos reales antropométricos previos a la UCI, y posiblemente el trato
dispar que se da al paciente obeso al no tener en cuenta sus necesidades energéticas
reales.
C) ALTERACIONES METABÓLICAS DEL PACIENTE GRAVE OBESO
Contrariamente a la opinión general, la respuesta catabólica a la agresión en el paciente
obeso critico es similar al paciente normal, y a pesar de tener un exceso de almacenes
grasos existe un alto riesgo de desarrollar una malnutrición proteico energética: exista o
no una diabetes mellitus 2 previa, en el obeso existe una resistencia a la acción de la
insulina con la consiguiente intolerancia a la glucosa e hiperglucemia; los niveles
elevados de insulina debidos a la obesidad suprimen la movilización lipídica de los
almacenes corporales, con lo que no se puede utilizar la grasa como combustible a
pesar del exceso de grasa; la fuente más fácil para conseguir energía es la
neoglucogénesis a partir de las proteinas corporales, que está por tanto más aumentada
que en el paciente con normopeso: ocurre una pérdida importante de masa muscular
que condiciona ureagenesis y aumento de la excreción urinaria de nitrógeno.
La obesidad se asocia con una alta prevalencia de hipertrigliceridemia (12), lo que
puede llevar a una mala tolerancia a la grasa provista en la nutrición habitual. También
la resistencia a la insulina condiciona una hiperglucemia difícil de tratar con insulina
exógena, que obliga en ocasiones a disminuir la fuente hidrocarbanada como fuente
energética.
Es muy común menospreciar la necesidad de nutrición del paciente obeso, encontrando
periodos prolongados de inadecuados ingresos nutricionales, tanto calóricos como
proteicos, asistiendo a menudo a un catabolismo acentuado sin hacer nada por
disminuirlo. El paciente obeso tiene un alto riesgo de complicaciones derivados del
soporte nutricional, tanto por sobre alimentación como por hipoalimentación. El exceso
de calorías puede ocasionar hiperglucemia, aumento de producción de CO2, prolongado
la necesidad de la ventilación mecánica, aparición precoz de complicaciones hepáticas
en un hígado ya previamente esteatósico. Pero el déficit nutricional tampoco es
conveniente para un paciente que presenta un catabolismo acentuado y por tanto
complicaciones derivadas de la malnutrición durante su evolución.
D) REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL PACIENTE CRÍTICO
Por todo lo anterior es muy importante determinar los requerimientos energéticos y
proteicos de estos pacientes; este objetivo es difícil. La calorimetría indirecta es el
método más seguro para determinar el gasto energético del paciente crítico, pero no
está disponible en todos los Servicios de Medicina Intensiva o para todos los pacientes,
por lo que habitualmente se usan ecuaciones predictivas de requerimientos
nutricionales para el manejo del paciente crítico, pero es problemático adaptarlas al
paciente obeso. Casi todas las fórmulas están basadas en el peso corporal, y en estos
pacientes ¿qué peso debemos usar: el peso actual, el peso ideal o el peso ajustado?
Peso ideal es aquel en el que existe el menor riesgo cardiovascular y metabólico para
ese paciente. Habitualmente se ajusta mediante tablas, aunque existen variaciones
individuales. Una de las primeras fórmulas para obtener el peso ideal fue ideada por
Broca (1871), muy genérica, por lo que a lo largo de estos años se ha buscado una que
sea más acertada (Tabla II)
Tabla 3. Fórmulas para hallar el peso ideal
Brocca (13)
altura en cm- 100 (+/-15% en varones y +/-10% en mujeres)
Devine
(1974) (14)
Varón: PI kg = 50 + (alt -1,52/2,54)
Mujer : PI kg = 45,5 + (alt -1,52/2,54)
Robinson
Varón: PI kg = 52 + (alt - 1,52/2,54) x1,9
(1983) (14)
Mujer : PI kg =49 + alt - 1,52/2,54) x1,7
Hamwi
(1985) (15)
Varón: PI kg =48.08 + (alt-152,4/2,54) x 2,72
Mujer: PI kg =45.35 + (alt-152,4/2,54) x 2.26
En el caso del paciente obeso, utilizar el peso ideal podría menospreciar las necesidades
reales del paciente. El peso actual del paciente no debe ser usado, puesto que la masa
muscular (tejido metabólicamente activo que se correlaciona con el gasto energético)
aumenta en la obesidad, pero no existe una relación linear con el aumento de peso: a
mayor obesidad, el aumento de masa muscular no es proporcional al aumento de masa
grasa, que al ser metabólicamente inerte no contribuye al gasto energético: por tanto
se desestima el peso actual. Por esta razón se ha propuesto el peso ajustado: este sería
el peso ideal + la diferencia existente entre el peso actual y el peso ideal multiplicada
por un factor de corrección:
Peso ajustado (kg): Peso ideal + factor de corrección x (Peso real-Peso
ideal)
Este factor de corrección es distinto según distintos autores, estando comprendido entre
0.25 para obesidad Clase I-II, y 50 % (Obesidad Mórbida) (16, 17).
Si no se puede realizar calorimetría indirecta (18), se puede recurir a una fórmula de
predicción del gasto energético: La formula predictiva (formula de Harris-Benedict) más
ampliamente utilizada en salud, debe ser modificada cuando se quiere aplicar a la
patología y se han realizado múltiples ecuaciones para calcular el GER (TABLA 4); según
la patología existente su aplicación puede condicionar sobreestimación o
infraestimación, en especial en ciertas situaciones patológicas como es el paciente
crítico (19).
Para validar estas fórmulas existen múltiples trabajos en los que se comparan los
resultados de la calorimetría indirecta y los de las distintas fórmulas: no existe
unanimidad sobre cuál sería la correcta en el paciente crítico y si este es obeso, existe
aún más disparidad en saber qué fórmula es la más correcta: Mientras Frankenfield en
su revisión sistemática de la la literatura acerca de la predicción de las ecuaciones más
usadas en la práctica clínica (Harris-Benedict, Mifflin-St Jeor, Owen, and World Health
Organization/Food and Agriculture Organization/United Nations University
[WHO/FAO/UNU]) propone la fórmula de Mifflin como la más correcta (20).
Wiejs compara 27 ecuaciones predictivas,, encontrando que la más acertada en
normopeso fue la ecuación de Mifflin, mientras en sobrepeso sería más correcta la
aplicación de la fórmula FAO/WHO/UNU (21). De Luis estudia varias ecuaciones en
pacientes obesos españoles, y desarrolla una nueva ecuación que se acerca mejor que
las estudiadas al Gasto energético del paciente obeso (22). Posteriormente, un grupo de
trabajo creado por la American Dietetic Association realizó una revisión sistemática
sobre las distintas fórmulas utilizadas para los requerimientos energéticos de pacientes
críticos y concluyen que la más estudios para validar las fórmulas, sí recomiendan
varias de ellas con más o uso en el paciente crítico y en el paciente obeso recomiendan
la fórmula de Ireton-Jones 1992, y Penn State 1998 (23).
Hay que ser cauto al observar estas conclusiones, pues los datos son limitados e
inconsistentes. Se considera que en la obesidad la aplicación de cualquier fórmula
utilizando el peso real sobreestima las necesidades calóricas, será más correcta su
aplicación con peso ajustado. Hace falta más estudios que validen y confirmen la
aplicación de estas formulas.
TABLA 4.- Fórmulas para predecir las necesidades energéticas (GER) Gasto
energético en reposo
FAO/WHO/UNU, kcal/d
varón
(16.6 × p) + (77 × alt) + 572
8 (24)
Harris-Benedict (25)
Mifflin-St Jeor (26)
Owen (27)
mujer
(7.4 × p) + (482 × alt) + 217
varón
66.437 + (13.752 × p) + (5.003 × alt) −
(6.755 × age)
mujer
655.096 + (9.563 × p) + (1.85 × alt) −
(4.676 × edad)
varón
(9.99 xP) + (6.25 x Alt)- (4,92 x Edad) + 5
mujer
9.99 x P) + (6,25 x Alt) – (4,92 x Edad) –
161
varón
873 + (10.2 x P)
mujer
795 + (7.2 x P)
Ireton-Jones (28)
629 + (25 xP) - (11 xE) - 11x O
(O: 1 si obesidad; 2 si no obesidad)
Ireton-Jones 1992 (28)
1925 + (5 x P) – (10 x E) + (varón x 281) +
(traumat x 292) + (quemadura x 851)
Varon, trauma y quemadura: Sí = 1; No = 0
De Luis (29)
Penn-State 1998 (30)
varón
58.6 + (6.1× P) + (1,023.7×Alt(m) ) (9.5×E)
mujer
,272.5 + (9.8×P (kg)) - (61.6×alt (m)) (8.2×E)
Harris Benedict x (1,1) * VE (32) + T max
(140) -5340
(VE: ventilación minuto en litros) (T max
en Grados Centígrados)
P= peso en kg. Alt = altura en cm. E= edad
E) TRATAMIENTO HIPOCALÓRICO
Al existir tantas complicaciones metabólicas en el paciente obeso, se pensó que un
régimen hipocalórico permitiría utilizar los depósitos grasos como energía, impidiendo la
ruptura muscular por catabolismo excesivo dando unas adecuadas cantidades de
proteina exógena, evitando así las complicaciones relacionadas al metabolismo alterado
glucosa/insulina (31).
Existen pocos estudios sobre la nutrición hipocalórica: En pacientes obesos graves
quirúrgicos bajo nutrición parenteral, Dickerson realizó un estudio con calorimetría en
dos grupos, ambos con el mismo aporte proteico (2 g/kg de peso ideal), un grupo con
aporte energético total y otro con el 50% : el balance nitrogenado y la evolución clínica
fue similar en los dos grupos, con una menor estancia en UCI del grupo hipocalórico
(32). Posteriormente realiza un nuevo trabajo con nutrición enteral en pacientes críticos
obesos quirúrgicos: aporte proteico 2 g/kg peso ideal para todos y dos grupos eucalórico
( < 20 frente a > 20 kcal calorías/kg peso ajustado). El grupo hipocalórico tuvo una
menor estancia necesitó menos tiempo de antibióticos y tuvo una tendencia a menos
días de ventilación mecánica, consiguiendo el mismo balance nitrogenado e igual
respuesta de albúmina (33).
Choban (34) realizó un trabajo en obesos, midió el GE mediante calorimetría indirecta:
con NP aportó 50% de calorías a un grupo y 100% de las calorías al otro; ambos grupos
recibieron 2 g proteína / kg de peso ideal: no hubo diferencias en el balance
nitrogenado, no hubo diferencias en cambio de peso corporal y hubo una tendencia
hacia mejor control glucémico en el grupo hipocalórico.
Posteriormente una revisión (35) en pacientes críticos, obesos o no, realizan una crítica
sobre el régimen hipocalórico (0,5 del GEB): crea un balance energético negativo que
puede estar asociado con un peor curso clínico, no existe evidencia que la
hipoalimentación sea beneficiosa, y no existe confirmación que con una dieta
hipocalórica se tenga un mejor control de la glucosa (36).
Hay que evitar exceso de calorías; pero un defecto de calorías puede condicionar un mal
curso clínico: por esto Dickerson solo recomienda el régimen hipocalórico severo para el
paciente con obesidad mórbida, (50% del gasto energético medido o si no puede
medirse, aportar 2 g/kg de proteína y 14 calorías /kg de peso actual) mientras que los
pacientes con Obesidad Clase 1 o 2 puede aportarse 20-25 kcal/kg de peso ajustado. En
cualquier caso, debe monitorizarse muy de cerca la nutrición, buscando efectos
adversos, tanto por sobrealimentación como por desnutrición: realizar balance
nitrogenado, medición de prealbúmina, glucemia, triglicéridos, enzimas hepáticas. Y
valorar la respuesta clínica del paciente. Las vitaminas y oligoelementos se consideran
necesarios al igual que en cualquier paciente crítico: debe contemplarse su aporte, pero
no existen trabajos que determinen las cantidades necesarias (37).
F) CONCLUSIONES
1.- El paciente obeso critico tiene un alto riesgo de desarrollar malnutrición, por lo que
debe contemplarse el soporte nutricional precoz.
2.- La obesidad puede exacerbar las complicaciones derivadas de la nutrición
(hiperglucemia, hipertrigliceridemia, esteatosis), complicando así el soporte nutricional.
3.- El aporte calórico y proteico del paciente obeso debe ser individualizado:
• El aporte proteico será de 2 g/kg de peso ideal
• El aporte calórico debería estimarse con calorimetría. Si no fuese posible, la
utilizar fórmulas adecuadas al peso ajustado:
• obesidad grado I-II, se debería estimar 20-25 kcal/kg peso ajustado . en la
obesidad mórbida, un soporte hipocalórico (el 50% del gasto) no ha demostrado
ser perjudicial. Si el gasto energético no se puede medir, podrían aportarse 2 g
proteínas /kg de peso ideal y 14 calorías / kg de peso actual
4.- No existen recomendaciones para modificar la relación calórica hidratos de
carbono/lípidos. El aporte lipídico debe hacerse mediante monitorización de los
triglicéridos.
5.- Puesto que existen muchos factores que influencian las necesidades energéticas y
proteicas, se necesitará una estrecha monitorización de los efectos adversos, tanto por
exceso como por defecto de ingreso calórico.