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Prólogo
«Las dimensiones del problema son tan enormes que sería un lujo injustificable renunciar a cualquier
medida, por pequeña que sea, para ayudar a solventarlo…» Sirvan estas palabras con que los autores
cierran el primer capítulo de este Libro, como presentación y justificación del mismo.
Primera edición, julio de 2008
Libro blanco de los sustitutivos de comida
© De los autores
© De esta edición: Biocentury, S.L.U.
Edita:
Saatchi & Saatchi Healthcare
Avda. Diagonal 579, 2ª planta
08014 Barcelona
Tel.: 93 241 91 50
ISBN: 978-84-691-4629-3
D.L.: B-40906-08
Printed in Spain – Impreso en España
Impresión: Norprint, S.A.
De las dimensiones del problema, la obesidad, nos dan cuenta las cifras obtenidas en diversos estudios epidemiológicos: casi mil millones de personas con exceso de peso en el mundo; un 15% de
la población adulta española de 25 a 60 años y un 13,9% de la población infanto-juvenil. Estamos
hablando de la enfermedad metabólica de mayor prevalencia en el mundo occidental y que es, además, un importante factor de riesgo de otras enfermedades crónicas responsables de una elevada
mortalidad en los países desarrollados.
Su tratamiento es imperativo, así como el conseguir que la reducción de peso se mantenga a lo largo
del tiempo. Pero a nadie se le escapa la dificultad que entraña el modificar los hábitos y el estilo de
vida de una población, máxime en esta época acelerada en que muchas veces se come fuera de casa
y de manera desequilibrada, ello unido a un creciente sedentarismo.
En este campo, los sustitutivos de la comida pueden representar una ayuda al garantizar un equilibrio nutricional con un aporte calórico reducido. Ahora bien, nuestro mercado se llena de productos que se comercializan con declaraciones relacionadas con el control del peso pero que no siempre cumplen con los requisitos
que se les exigen a los “verdaderos sustitutivos” y que pueden llevar a desarreglos nutricionales.
Como parece existir una cierta confusión al respecto, nos ha parecido de interés contribuir a disiparla
mediante la edición de este Libro blanco de los sustitutivos de comida. En su redacción han intervenido autores de reconocido prestigio en el campo de la endocrinología, la dietética y la nutrición,
que examinan el problema de la obesidad y sus tratamientos, incluyendo a los sustitutivos de comida
como una posible opción.
III
Prólogo
«Las dimensiones del problema son tan enormes que sería un lujo injustificable renunciar a cualquier
medida, por pequeña que sea, para ayudar a solventarlo…» Sirvan estas palabras con que los autores
cierran el primer capítulo de este Libro, como presentación y justificación del mismo.
De las dimensiones del problema, la obesidad, nos dan cuenta las cifras obtenidas en diversos estudios epidemiológicos: casi mil millones de personas con exceso de peso en el mundo; un 15% de
la población adulta española de 25 a 60 años y un 13,9% de la población infanto-juvenil. Estamos
hablando de la enfermedad metabólica de mayor prevalencia en el mundo occidental y que es, además, un importante factor de riesgo de otras enfermedades crónicas responsables de una elevada
mortalidad en los países desarrollados.
Su tratamiento es imperativo, así como el conseguir que la reducción de peso se mantenga a lo largo
del tiempo. Pero a nadie se le escapa la dificultad que entraña el modificar los hábitos y el estilo de
vida de una población, máxime en esta época acelerada en que muchas veces se come fuera de casa
y de manera desequilibrada, ello unido a un creciente sedentarismo.
En este campo, los sustitutivos de la comida pueden representar una ayuda al garantizar un equilibrio nutricional con un aporte calórico reducido. Ahora bien, nuestro mercado se llena de productos que se comercializan con declaraciones relacionadas con el control del peso pero que no siempre cumplen con los requisitos
que se les exigen a los “verdaderos sustitutivos” y que pueden llevar a desarreglos nutricionales.
Como parece existir una cierta confusión al respecto, nos ha parecido de interés contribuir a disiparla
mediante la edición de este Libro blanco de los sustitutivos de comida. En su redacción han intervenido autores de reconocido prestigio en el campo de la endocrinología, la dietética y la nutrición,
que examinan el problema de la obesidad y sus tratamientos, incluyendo a los sustitutivos de comida
como una posible opción.
III
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La enfermedad se aborda en toda su amplitud: su definición; sus causas; el componente genético; los
factores que influyen en la ingesta calórica; los avances científicos en relación con el descubrimiento
de hormonas y péptidos que influyen directa o indirectamente en la ingesta; su relación con otras
enfermedades; se repasan los distintos tipos de dietas hipocalóricas; los factores que hay que tener
en cuenta en el seguimiento y diseño de una prescripción dietética; los criterios de buena práctica;
se revisan las modificaciones que es necesario implementar en el estilo de vida y las diferentes estrategias impulsadas desde diferentes ámbitos (familiar y comunitario, escolar, empresarial y sanitario)
hacia su tratamiento y prevención.
Respecto al tema que nos ocupa principalmente, los sustitutivos de comida, se explica con claridad
qué son y qué reglamentación se les aplica para asegurar que aportan una composición nutricional
equilibrada. Se ofrece una comparativa entre ellos y otros productos existentes en el mercado cuyo
consumo a largo plazo podría llevar a desajustes nutricionales en consumidores poco informados.
Se hace una revisión del perfil del consumidor en España de productos sustitutivos y de sus motivaciones. Se expone la evidencia científica que existe hasta el presente sobre su eficacia y seguridad a
corto y largo plazo, repasando los distintos estudios llevados a cabo con sustitutivos y analizando sus
resultados. Se describe la manera más conveniente de utilizarlos, tanto en dietas de adelgazamiento como de mantenimiento, y se proponen unos ejemplos de menús que incluyen sustitutivos de
comidas. Finalmente, y como compendio de todo ello, se ofrece la visión que un endocrinólogo de
experiencia tiene sobre el importante problema del sobrepeso y de la obesidad, evaluando el papel
que podrían desempeñar los sustitutivos de comida en este terreno.
El resultado de la unión del interés de un tema y el rigor y la claridad en su exposición y desarrollo
dan como resultado una obra de interés como esperamos sea este Libro blanco de los sustitutivos de
comida que es un honor y un placer presentar.
Giuseppe Russolillo
Presidente de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas
IV
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ÍNDICE DE AUTORES
Julio Basulto Marset
Rosaura Farré Rovira
Dietista-Nutricionista
Profesor Asociado. Unidad de Nutrición.
Departamento de Bioquímica y Biotecnología.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud.
Universidad Rovira i Virgili (Tarragona)
Miembro del Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN)
Directora del CESNID (Centro de Enseñanza
Superior de Nutrición y Dietética)
Catedrática de Nutrición y Bromatología
de la Universidad de Valencia
Lucía Bultó Sagnier
Técnico Superior en Dietética y Nutrición
Diplomada Superior en Dietética y Nutrición
por la Universidad de Nancy, Francia
D·N, Centro de Asesoramiento en Dietética
y Nutrición (Barcelona)
Eloísa de la Cierva Francés
Directora de Marketing de Bicentury
Master en Business Administration
por la Universidad de Miami, EEUU
Màrius Foz i Sala
Catedrático de Medicina
Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de
Barcelona
Director del Centre Català de la Nutrició de l´Institut
d´Estudis Catalans (CCNIEC)
Cristina Lafuente Gómez
Diplomada en Nutrición Humana y Dietética
Master Europeo en Nutrición y Metabolismo
por la Universidad de Barcelona
Asesoramiento Nutrición Deportiva Sticsa (Barcelona)
Abel Mariné Font
Catedrático de Nutrición y Bromatología
Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona
Mónica Chamorro Aira
Diplomada en Nutrición Humana y Dietética
Master Europeo en Nutrición y Metabolismo
por la Universidad de Barcelona
Asesoramiento Servicios de Alimentación Sticsa
(Barcelona)
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Imma Palma Linares
Àngels Roura Regincós
Doctora en Ciencias Biológicas
Master en Nutrición y Ciencias de los Alimentos
Dietista-Nutricionista
Profesora del Departamento de Nutrición
y Bromatología. Facultad de Farmacia.
Universidad de Barcelona
Ingeniera técnico-agrícola. Especialidad de Industrias
Agrarias y Alimentarias
Licenciada en Ciencia y Tecnología de los Alimentos
Directora de I+D de Bicentury
M.ª Carmen Vidal Carou
Graciel·la Porta Ferraz
Diplomada en Nutrición Humana y Dietética
Master Europeo en Nutrición y Metabolismo
por la Universidad de Barcelona
Asesoramiento Nutrición Clínica Sticsa (Barcelona)
Catedrática de Nutrición y Bromatología
Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona
VI
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ÍNDICE
Prólogo ........................................................................................................................ III
Índice de autores ........................................................................................................ V
Índice ......................................................................................................................... VII
1. Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones
de un problema de peso ...................................................................................... 11
M.ª C. Vidal, A. Mariné
Introducción .......................................................................................................................... 11
Concepto y causas de la obesidad ......................................................................................... 12
Peso normal, sobrepeso y obesidad: los límites del problema ................................................. 16
Prevalencia de sobrepeso y obesidad: las dimensiones del problema ...................................... 17
Factores de riesgo de desarrollo de sobrepeso y obesidad ...................................................... 19
Enfermedades relacionadas con la obesidad .......................................................................... 20
Estrategias contra la obesidad ................................................................................................ 21
Conclusiones ......................................................................................................................... 25
Bibliografía ............................................................................................................................ 25
2. Los sustitutivos de una comida. ¿Qué son? ....................................................... 27
A. Roura
Introducción ..........................................................................................................................
Marco legal ...........................................................................................................................
Características nutricionales...................................................................................................
Productos sustitutivos vs productos normales ........................................................................
Conclusiones .........................................................................................................................
Bibliografía ............................................................................................................................
27
27
29
33
39
39
VII
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3. El consumidor de los sustitutivos de una comida en España ........................... 41
E. de la Cierva
Hábitos de consumo ............................................................................................................. 43
El mercado de los sustitutivos de una comida en España........................................................ 46
Bibliografía ............................................................................................................................ 47
4. Sustitutivos de la comida: evidencias científicas de su eficacia ....................... 49
M.ª C. Vidal, A. Mariné
Introducción ..........................................................................................................................
Estudios realizados y resultados .............................................................................................
Valoración global de los resultados ........................................................................................
Conclusiones .........................................................................................................................
Bibliografía ............................................................................................................................
49
50
61
61
62
5. Descripción de un estudio de eficacia y de un estudio de saciedad
con sustitutivos de comidas ............................................................................... 65
J. Basulto
Estudio de eficacia ................................................................................................................
Estudio de evaluación de la saciedad .....................................................................................
Conclusiones .........................................................................................................................
Bibliografía ............................................................................................................................
65
71
74
75
6. Dietas de adelgazamiento: cómo y cuándo aplicarlas ...................................... 77
I. Palma, R. Farré
Introducción ..........................................................................................................................
Dietas de restricción energética/hipocalóricas ........................................................................
Dietas milagro .......................................................................................................................
Factores a tener en cuenta en el diseño y en el seguimiento
de una prescripción dietética .................................................................................................
Velocidad y magnitud en la pérdida de peso ..........................................................................
Estrategias a utilizar en las dietas de control de peso .............................................................
Conclusiones ........................................................................................................................
Bibliografía ...........................................................................................................................
77
78
82
83
85
86
88
89
7. Protocolos de actuación en las dietas con los sustitutivos
de comida ............................................................................................................. 91
L. Bultó, G. Porta, M. Chamorro, C. Lafuente
Introducción .......................................................................................................................... 91
Cómo utilizar los sustitutivos de comida en dietas ................................................................. 91
Las dietas de adelgazamiento ................................................................................................ 92
VIII
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Las dietas de mantenimiento ................................................................................................. 94
Importancia de la actividad física como coadyuvante en los tratamientos de
adelgazamiento y mantenimiento de peso............................................................................. 96
Equivalencias por grupos de alimentos .................................................................................. 97
Menús ................................................................................................................................ 101
Conclusiones ....................................................................................................................... 106
Bibliografía .......................................................................................................................... 106
8. Los sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso
y la obesidad: la visión del endocrinólogo ...................................................... 109
M. Foz
Introducción ........................................................................................................................
Los sustitutivos de una comida en la estrategia actual del tratamiento
del sobrepeso y la obesidad: ¿qué pueden aportar?.............................................................
Conclusiones .......................................................................................................................
Bibliografía ..........................................................................................................................
109
119
122
123
9. Preguntas más frecuentes ................................................................................. 127
A. Roura, J. Basulto
Bibliografía .......................................................................................................................... 137
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Sobrepeso y obesidad:
causas, efectos y dimensiones
de un problema de peso
M.ª Carmen Vidal Carou, Abel Mariné Font
La cruzada del siglo XXI contra el gordo recuerda la guerra contra el tabaco.
Ambas epidemias no son tan diferentes…. La persecución del “gordo”
es más cruel que la del fumador, porque está más indefenso.
No puede esconder su sobrepeso; ni está en su mano dejarlo de golpe:
cuesta mucho tiempo llegar a convertirse en ex gordo.
Beatriz González López-Valcárcel, 2005
Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos
de cáncer o la diabetes, entre otras, son, según el informe de salud en el mundo (2002) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), responsables ya de las 2/3 partes de las muertes. Este porcentaje
va aumentando y, si no se invierte la tendencia, se estima que serán la causa del 73% de las muertes
en todo el mundo. Actualmente ya se consideran responsables de prácticamente el 80% de la mortalidad en los denominados países desarrollados o del sobreconsumo alimentario1,2. Para el desarrollo
de estas enfermedades, entre los factores de riesgo relacionados con la alimentación y el estilo de
vida, destacan particularmente la obesidad, el sedentarismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y el consumo insuficiente de frutas y verduras. En efecto, la obesidad es ya actualmente la
enfermedad metabólica más prevalente en el mundo occidental y se considera una causa importante
de morbimortalidad, así como la responsable de una parte importante del gasto sanitario.
La incidencia de sobrepeso y obesidad alcanza niveles muy preocupantes y en muchos países desarrollados, o incluso en vías de desarrollo, se llega a valores del orden del 50% de la población
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con problemas de exceso de peso. En algunos casos la paradoja es que en el mismo país concurren
problemas de exceso de peso y de desnutrición por falta de alimentos. Tal como señala B. González
López-Valcárcel3, la obesidad y la desnutrición son una ilustración del ying y el yang del planeta.
Según la International Obesity Task Force (IOTF) hay casi mil millones de personas con exceso de peso
en el mundo y, por el otro lado, la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) cuenta ochocientos millones de personas desnutridas. Por primera vez, el número
de personas sobrealimentadas en el mundo supera a la cifra de las subalimentadas4,5.
Es por tanto mayor el número de personas con problemas de exceso de peso que el de las que
tienen problemas de suministro alimentario. No obstante, los problemas derivados de una ingesta
insuficiente y/o inadecuada de alimentos no son exclusivos del tercer mundo, pues la paradoja en los
países desarrollados es que junto con el sobrepeso y la obesidad coexisten situaciones de desnutrición
y trastornos alimentarios como la anorexia y la bulimia, además de la ortorexia (obsesión por comer
sano) y la vigorexia (obsesión por estar en forma).
En claro contraste con la percepción y la sensibilidad de la población en general, cabe señalar que
el informe Foresight, elaborado por 250 científicos y patrocinado por la Oficina Británica de Ciencia
y Tecnología, argumenta que la obesidad es más perjudicial para la salud que el tabaco, ya que en
términos cuantitativos la primera puede reducir la esperanza de vida de un adulto hasta en 13 años
frente a los 10 en que se puede reducir en el caso de los fumadores6.
Concepto y causas de la obesidad
La definición del concepto de obesidad es compleja. Según la Sociedad Española para el Estudio de la
Obesidad (SEEDO) es una enfermedad crónica resultado de interacciones entre factores ambientales y
genéticos y se caracteriza por un aumento excesivo de las reservas energéticas en forma de grasa debido
a que se realizan ingestas energéticas superiores al gasto7. Por tanto, aunque en general se aluda al exceso
de peso para definir la obesidad, el verdadero marcador de la misma es el exceso de masa grasa.
El contenido de grasa del cuerpo humano varía fisiológicamente a lo largo de la vida y también en
función del sexo. En los hombres adultos debería representar entre el 12-20% del peso y en las mujeres entre el 20 y el 30%8. La tabla 1 muestra con más detalle lo que se considera el porcentaje normal
de grasa respecto al peso corporal en función de la edad y del sexo9.
Sobrepasar una proporción del 25% en hombres y del 32% en mujeres es indicador de obesidad.
El criterio diagnóstico más preciso para la obesidad sería la determinación directa del porcentaje de
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Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso
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Tabla 1. Porcentaje normal de grasa en función del sexo y la edad.
EDAD (años)
15-20
21-25
26-30
31-35
36-45
46-50
51-60
> 60
Mujeres (%)
18-22
21-23
22-24
24-26
25-27
28-30
29-31
29-31
Hombres (%)
15-18
16-20
19-21
20-21
21-23
22-23
23-24
24-25
grasa, pero por su sencillez de medición el parámetro más utilizado es el índice de masa corporal
(IMC) o índice de Quetelet, que se define como la relación entre el peso (en Kg) y el cuadrado de la
talla (en metros).
IMC = Peso (Kg) / Talla2 (m)
En función de dónde se localice mayoritariamente el exceso de grasa se pueden diferenciar tres tipos
de obesidad10:
a) Obesidad ginoide o gluteofemoral, en la que la grasa se sitúa sobre todo en la zona de glúteos y
muslos (figura en forma de pera).
b) Obesidad androide, central o abdominal, en la que el exceso de grasa se localiza sobre todo alrededor de cintura y abdomen y rodea a las vísceras (figura en forma de manzana).
c) Obesidad de distribución homogénea, en la que la grasa se distribuye de forma más o menos
homogénea por todo el cuerpo.
La diferencia entre estos tipos de obesidad no sólo está en la localización de la grasa, sino que también son distintas las características de la misma. Así, en la obesidad ginoide, la grasa es preferentemente hiperplásica, es decir derivada de un aumento del número de adipocitos en el tejido adiposo.
En la androide, el exceso de grasa es básicamente debido a una hipertrofia de los adipocitos, es decir
a un aumento de su tamaño.
La obesidad ginoide se relaciona sobre todo con problemas circulatorios en las extremidades inferiores,
mientras que la androide es la más relacionada con hipertensión y enfermedades cardiovasculares y
también con diabetes no insulinodependiente. A modo de reflexión un tanto banal pero al mismo
tiempo con carga de profundidad, se reproducen las palabras de González López-Valcárcel3: “… lo que
antes se llamaba la curva de la felicidad resulta ser ahora una bomba de relojería cardiovascular…”.
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El IMC como parámetro de medida del sobrepeso o la obesidad tiene limitaciones, pues no diferencia
entre estos tipos de obesidad. Sólo basándose en el IMC pueden escaparse “obesos delgados”, es
decir personas que tienen un IMC correcto pero una gran acumulación de grasa en la zona abdominal y por tanto son metabólicamente obesos (a pesar de presentar un peso normal en función
de la talla), y como tales estarían en mayor riesgo de padecer las enfermedades metabólicas antes
señaladas. Además, cabe recordar que el IMC tampoco es un buen indicador de adiposidad en niños,
ancianos y deportistas.
La obesidad abdominal se puede valorar mediante el perímetro de la cintura. En abril de 2005,
asumiendo que hay una clara correlación entre el riesgo relativo de sufrir diabetes y el perímetro de
cintura, la Sociedad Internacional de la Diabetes rebajó los límites de normalidad para este parámetro, dejándolos en 80 cm para las mujeres (antes 88) y 94 para los hombres (antes 102). También
se puede emplear la relación cintura/cadera, considerando que hay obesidad androide cuando esta
relación es mayor que 1 en los hombres y mayor que 0,90 en las mujeres.
Si difícil es definir la obesidad, más aún lo es el concretar sus causas y origen. La figura 1 esquematiza
el fundamento del balance energético, que si se descompensa de forma continuada por una ingesta
calórica superior a la energía que se gasta conduce a los problemas de sobrepeso y obesidad. Los
componentes del gasto energético son, como se observa en la figura, el metabolismo basal, la actividad física y la termogénesis.
El sobrepeso y la obesidad son consecuencia de un balance energético positivo continuado a
lo largo del tiempo que se traduce en una acumulación de grasa. Este desequilibrio puede ser
Figura 1. Balance energético en esquema.
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debido a un incremento de la ingesta o a una disminución del gasto o frecuentemente a la combinación de ambos.
La ingesta calórica puede estar influenciada por factores como los hábitos familiares y sociales, pero
también puede estar afectada por alteraciones hipotalámicas y por la existencia de cuadros depresivos o
de ansiedad o por trastornos de la conducta alimentaria. En los últimos años se han descubierto diversas
hormonas y péptidos liberados en el tracto gastrointestinal o en el cerebro que directa o indirectamente
afectan a la ingesta de alimentos, aumentándola en el caso de orexígenos como ghrelina, orexina, hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) o el neuropéptido Y (NPY) o disminuyéndola con
anorexígenos como la leptina, la colecistoquinina (CKK), la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la
hormona liberadora de corticotropina (CRH), o el neuropéptido K, entre otros11.
Por su parte, el gasto energético depende sobre todo del estilo de vida y particularmente de la actividad física realizada, si bien es evidente que una cierta cantidad de la energía ingerida es utilizada
para mantener las funciones vitales del organismo. La tasa metabólica basal se define como la fracción del gasto energético utilizada para mantener las funciones vitales de una persona acostada,
en reposo físico y mental, tras 12 horas de ayuno y en condiciones de neutralidad térmica. Este
metabolismo basal en general debe suponer entre un 55 y 60% del total de la energía ingerida. El
tamaño y la composición corporal (masa magra/masa grasa), la edad, el sexo (las mujeres tienen
tasas metabólicas entre un 5 y un 10% más bajas que los hombres de peso y talla similares), la
situación hormonal, así como la carga genética son, entre otros, factores que influyen en el metabolismo basal.
La termogénesis o energía empleada para mantener la temperatura corporal y para la utilización
de los nutrientes de los alimentos varía con la composición y el tamaño de la comida, pero en
cualquier caso representa la fracción más reducida del gasto energético y no supera normalmente el 10% del total de energía. Los hidratos de carbono son los nutrientes más termogénicos y
esto se debe a que el organismo requiere un mayor esfuerzo metabólico para su almacenamiento en forma de grasas, en comparación con lo que supone el almacenamiento de la grasa o de
las proteínas de la dieta. Este hecho, unido al mayor valor calórico de las grasas (9 kcal/g) que
el de los azúcares (4 kcal/g), contribuye a la mejor asociación entre grasa y obesidad que entre
azúcares y obesidad.
La actividad física es el componente más variable del gasto energético, puede oscilar entre un mínimo de un 10% hasta más del 50% de la energía total y, a diferencia de los anteriores, puede ser
modificado voluntariamente. A igualdad de ejercicio, es mayor el gasto energético en varones que en
mujeres debido a que tienen más masa muscular. Tiende a ir disminuyendo con la edad si aumenta,
como es habitual, la masa adiposa en detrimento de la muscular. También aquí se pueden encontrar
influencias genéticas, ya que para un mismo ejercicio, la cantidad de energía gastada puede ser distinta de unas personas a otras.
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Un estilo de vida cada vez más sedentario es un factor clave para explicar la elevada prevalencia
actual de la obesidad y del sobrepeso, aunque una menor respuesta termogénica y un menor metabolismo basal también pueden contribuir al aumento de peso.
Es interesante también recordar que existen aproximaciones epigenéticas al problema de la obesidad,
que señalan, por ejemplo, que una malnutrición durante la etapa de desarrollo fetal puede condicionar un genotipo “ahorrador” que podría explicar que en etapas posteriores de la vida, ante una
sobreabundancia de alimentos, haya más tendencia a acumular reservas en forma de grasa12.
Peso normal, sobrepeso y obesidad:
los límites del problema
¿Donde está la frontera entre peso normal y sobrepeso y entre este último y obesidad? Según el
criterio adoptado por la IOTF, la OMS y la SEEDO, el límite para definir un estado de obesidad es un
IMC superior a 30 kg/m2 y el peso normal estaría entre los valores de 18,5 y 24,9. El sobrepeso estaría
pues entre 25 y 29,9. En función del IMC se diferenciaban clásicamente 3 grados o tipos de obesidad:
Figura 2. Límites del IMC (kg/m2) para definir las fronteras entre peso insuficiente, normal,
sobrepeso y obesidad en sus diferentes grados (Consenso SEEDO, 2007).
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Sobrepeso y obesidad: causas, efectos y dimensiones de un problema de peso
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tipo I (30 a 34,9), tipo II (35 a 39,9) y tipo III (igual o superior a 40). Sin embargo, recientemente, el
Consenso SEEDO 20078 ha matizado y ampliado estos límites, estableciendo dos niveles o grados de
sobrepeso, aumentando a 4 los tipos de obesidad y diferenciando entre obesidad mórbida y obesidad
extrema, tal como se aprecia en la figura 2.
Prevalencia de sobrepeso y obesidad:
las dimensiones del problema
Los datos epidemiológicos sobre prevalencia de obesidad en España son ya relativamente abundantes y demuestran que representa un problema real acuciante. El estudio SEEDO 200013 concluyó que el porcentaje
de personas con un IMC superior a 30, es decir obesas, alcanzaba ya prácticamente al 15% de la población
(tabla 2). Por lo que se refiere a sobrepeso, asumiendo como tal un IMC entre 25 y 29,9, destaca que casi
un 40% de personas están en sobrepeso (tabla 2). El estudio DORICA14, que recoge datos epidemiológicos
de estudios realizados entre 1990 y 2000 sobre muestras aleatorias representativas de la población de nueve
comunidades autónomas españolas, puso también en evidencia que había una mayor prevalencia de obesidad en las mujeres que en los hombres y particularmente a partir de los 45 años (tabla 3)
Tabla 2. Diferencias de género en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en España.
IMC
≤ 18,5
18,5-24,9
25-26,9
27-29,9
30-34,9
35-39,9
≥ 40
Hombres (%)
0,67
40,49
23,25
22,31
12,28
0,77
0,30
Mujeres (%)
1,65
50,40
15,51
16,83
12,58
2,46
0,66
Total* (%)
1,16
45,42
19,40
19,58
12,43
1,61
0,48
Tabla 3. Prevalencia de obesidad (IMC > 30) en España en función de la edad.
Grupos de edad (años)
25-34
35-44
45-54
55-60
Hombres (%)
7,1
11,7
16,9
21,5
Mujeres (%)
4,8
12,2
26,4
34,2
Total* (%)
5,9
12,0
22,0
28,5
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Además de con la edad, la incidencia de la obesidad también se correlaciona con el nivel socioeconómico y cultural, siendo más alta en los grupos de población más desfavorecidos socioeconómica- o
culturalmente.
La situación de España no es excepcional respecto al resto de las denominadas sociedades industrializadas. Todo el mundo sabe que la obesidad es un problema de largo alcance y que países
como los Estados Unidos de América tienen el dudoso honor de ser pioneros aventajados en la
incidencia del problema. La población obesa (IMC > 30) en Estados Unidos ya rondaba el 15% en
los últimos años de la década de los 70 y se acercaba al 25% a principios de los 90. En Europa,
según reveló el proyecto MONICA de la OMS (1995), hay una gran variabilidad en la prevalencia
de obesidad de unos países a otros, siendo la más elevada la de los países mediterráneos y la del
este de Europa. España tiene un índice de obesidad inferior a países como los Estados Unidos,
Alemania, Polonia o Hungría, pero superior al de Australia, los Países Bajos, Suecia, Francia y
Bélgica15.
En definitiva, las dimensiones del problema quedan bien reflejadas en el informe de la Organización Mundial de la Salud, en el que se indica que en el mundo hay algo más de 300 millones de
adultos que sufren obesidad y en países como Estados Unidos, una cuarta parte de la población
es obesa. En Europa el porcentaje es aún algo menor pero está aumentando rápidamente. Según
datos de la OMS2, en la actualidad ya hay países europeos en los que más de la mitad de la población adulta tiene sobrepeso y, si no se invierte la tendencia, se estima que en el 2010 habrá 150
millones de personas adultas obesas (20% de la población) y 15 millones de niños obesos (10%
de la población).
Dentro del macroproblema de la obesidad en general, hay que destacar el caso particular de la obesidad infantil, ya que su proporción y sobre todo su significación son especialmente preocupantes16.
Por primera vez se apuntan estimaciones de que la expectativa de vida de las actuales generaciones
de niños puede ser menor que la de sus progenitores, debido básicamente a que se están exponiendo a los factores de riesgo de las enfermedades crónicas, principales responsables de la mortalidad,
a edades mucho más tempranas de las que lo habían hecho sus padres. Según datos del estudio
Enkid17, la prevalencia de obesidad ronda el 22% y el 10% en niños y niñas, respectivamente, en la
franja de edad de 10 a 13 años.
Si se compara con otros países europeos, España se sitúa en una posición intermedia en el porcentaje de obesidad en adultos pero, en lo que se refiere a la población infantil, presenta una
de las cifras más altas. Según datos de la IOTF de 20044, los países europeos que presentan un
mayor índice de sobrepeso en la población infantil (8 a 11 años) son España, Italia y Grecia, con
porcentajes que alcanzan el 30% de la población de esta edad. Merece una reflexión que las
mayores tasas de exceso de peso se den en los países que tradicionalmente se asociaban a la
dieta mediterránea.
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Pero de todo lo anterior, quizás lo más preocupante sea que las cifras no paran de crecer y la
cruda realidad es que han ido aumentando en los últimos años. Tanto es así, que se ha estimado
que si no se invierte la tendencia, la prevalencia de la obesidad podría doblarse en los próximos
25 años.
Factores de riesgo de desarrollo de sobrepeso
y obesidad
La etiología de la obesidad es también un tema complejo. Es absolutamente cierto que influye el
estilo de vida, sobre todo en lo que se refiere a hábitos alimentarios y a grado de sedentarismo, pero
también influyen componentes genéticos, que favorecen la acumulación de grasa. Se han señalado
más de 600 genes que pueden tener implicaciones en la predisposición a sufrir problemas de obesidad. Si bien cabe contemplar la posibilidad de que el origen de la obesidad pudiera en algún caso
estar relacionado con alteraciones en un solo gen, hay que considerar como más general que este
problema parece ser el resultado de alteraciones poligénicas que podrían además estar influenciadas
por factores ambientales. Así, se estima que hasta un 30-40% de los problemas de obesidad podrían
tener su origen en causas genéticas mientras que las influencias ambientales explicarían el resto18.
La predisposición genética para la obesidad está relacionada tanto con la ingesta como con el gasto
energético y son objeto de investigación actual los mecanismos implicados.
Existen discrepancias en los resultados de los estudios en los que se pretende relacionar la ingesta de
grasa o azúcares con la obesidad. En algunos casos las conclusiones apuntan a que la elevada ingesta
de grasa es el principal factor determinante mientras que en otros se culpabiliza sobre todo al azúcar.
Menos discrepancias se observan cuando se utilizan como variables de estudio los parámetros de
medida de actividad física, observándose una mayor coincidencia entre la adiposidad o la tendencia
a padecerla y la baja actividad física.
Según los resultados del estudio EnKid17, los factores asociados al estilo de vida que determinan la
incidencia de obesidad infantil son, entre otros, el sexo, ya que es más frecuente en niños que en
niñas, el bajo nivel de instrucción materna y el bajo nivel socioeconómico de la familia. También se ha
visto en este estudio que los problemas de peso son más frecuentes en niños con un peso al nacer
superior a los 3,5 kg y en los que no han sido alimentados en los primeros meses de vida con lactancia
materna. Respecto a factores alimentarios, se ha identificado que la mayor frecuencia de sobrepeso
se asocia a una ingesta elevada de grasa, mayor que el 38% del total de las calorías diarias (recordemos que lo recomendable sería no superar el 30-35%), un consumo elevado de bollería, refrescos y
embutidos y, por el contrario, una ingesta baja de frutas y verduras. Todo ello unido a que cada vez
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los niños son más sedentarios, porque han reducido notablemente sus actividades deportivas y dedican la mayor parte de su tiempo de ocio (más de 3 horas al día) a actividades lúdicas pasivas como
ver la televisión, los juegos de ordenador o los videojuegos.
Enfermedades relacionadas con la obesidad
La obesidad es por sí misma una enfermedad pero también es un claro factor de riesgo de otras
enfermedades crónicas, en gran medida responsables de fallecimientos en las poblaciones desarrolladas e industrializadas. La obesidad es por tanto una enfermedad que reduce la esperanza de vida de
quien la padece. Entre las enfermedades que pueden presentarse con mayor frecuencia en las personas obesas destacan las que se citan en la tabla 4 y a las que cabría sumar los problemas psicosociales
y la marginación social que sufren los obesos (simplificado de Salas-Salvadó et al8).
La obesidad abdominal se considera la más peligrosa por su mayor relación con el riesgo de sufrir el
denominado síndrome metabólico o síndrome X, que se caracteriza por presentar, además de obesidad, otros síntomas de trastornos en el metabolismo de lípidos e hidratos de carbono (resistencia a
Tabla 4. Enfermedades más frecuentes en personas obesas que en las que mantienen peso
normal.
• Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2
• Dislipemias: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia
• Enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica y otras)
• Accidentes cerebrovasculares
• Hipertensión arterial
• Hiperuricemia y gota
• Síndrome de hipoventilación y apneas del sueño
• Enfermedades osteoarticulares
• Cáncer de colon y próstata en hombres y de mama, endometrio, cuello de útero y vesícula
biliar en mujeres
• Enfermedades digestivas: esteatosis hepática, hernia de hiato, litiasis biliar
• Trastornos psicológicos
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la insulina, glucosa basal elevada, dislipemia, hipertensión arterial). El síndrome metabólico aumenta
significativamente el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2.
La grasa abdominal, además de la función de reserva energética, tiene una actividad secretora de diversas adipoquinas19. Entre los productos liberados por este tejido adiposo se encuentran ácidos grasos no
esterificados (NEFA – Non Esterified Fatty Acids), cuyo exceso favorece la aparición de resistencia a la insulina, al actuar sobre los receptores de esta hormona en el tejido muscular y hepático. También, diversas citoquinas (TNF-α, adiponectina, leptina) que actúan como antagonistas de la insulina y, en el caso
de la leptina, como factor regulador del apetito e, igualmente, libera el factor inhibidor de la activación
del plasminógeno (PAI-1 – Plasminogen Activation Inhibition) y varias adipocitoquinas proinflamatorias
que conjuntamente contribuyen al establecimiento de un estado protrombótico y proinflamatorio, que
favorece la aparición de las citadas enfermedades asociadas a la obesidad abdominal.
Estrategias contra la obesidad
Las dimensiones del problema de la obesidad son de tal alcance que diversas organizaciones, así
como muchas administraciones gubernamentales, han tomado carta en el asunto y han elaborado y
publicado propuestas de actuación a varios niveles para intentar frenar la epidemia. En esta línea, la
OMS ha sido en cierto modo pionera con la publicación en 2004 de la “Estrategia mundial OMS sobre dieta, actividad física y salud”20, en la que, tras consultas con estados miembros, organizaciones
de la ONU, representantes de la sociedad civil y del sector privado, se plantean reflexiones y propuestas para promover y proteger la salud mediante el establecimiento de políticas y planes integrales
para promover dietas saludables y la práctica de actividad física, con la implicación de la sociedad
civil, el sector privado y los medios de difusión.
En España, uno de los países más afectados de Europa por el problema de la obesidad, se ha puesto
en marcha, siguiendo las directrices marcadas por la OMS, el programa o la estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Obesidad), cuyo objetivo es invertir la tendencia creciente a la obesidad
actuando sobre dos ejes fundamentales: mejorar los hábitos alimentarios y promover la práctica
de ejercicio físico de todos los ciudadanos y especialmente de la población infantil. Esta estrategia,
impulsada desde 2005 por el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de la Agencia Española de
Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) se plantea a 4 niveles de intervención: familiar y comunitario, educacional, empresarial y sanitario y en síntesis sus objetivos son21:
• Realizar, elaborar o promover programas de educación nutricional en el ámbito familiar, escolar y
comunitario.
• Estimular la práctica de actividad física regular.
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• Establecer un marco de colaboración con empresas alimentarias para promover la producción y
distribución de alimentos que ayuden a seguir una alimentación sana y equilibrada.
• Establecer protocolos en atención primaria para la detección sistemática de la obesidad.
Todo ello con la meta clara de disminuir la prevalencia de sobrepeso y obesidad pero también con la
voluntad de aportar una imagen positiva, asumiendo el mensaje ya clásico de que no hay alimentos
buenos o malos, sino unas dietas bien o mal equilibradas.
Entre los objetivos que se deben alcanzar en el ámbito familiar y comunitario destaca la voluntad de
sensibilización a la población en general sobre el impacto positivo de llevar una vida sana. Para ello
se han realizado ya, y continúan llevándose a cabo, campañas divulgativas, difusión de trípticos, manuales y otras medidas para promover estilos de vida saludables, especialmente en lo que se refiere a
alimentación y actividad física. En el ámbito escolar el objetivo es claro, promover que dentro y fuera
de la escuela los niños conozcan y en lo posible adopten un estilo de vida más saludable, al mismo
tiempo que se busca incidir en la mejora de los menús escolares y en establecer limitaciones en la
venta de productos de alta densidad energética en las máquinas de vending ubicadas en el entorno
escolar. Esta iniciativa no es exclusiva de España y así, por ejemplo, en Gran Bretaña, en septiembre
de 2005 ya se anunciaba que a partir del año siguiente (septiembre de 2006) quedaría prohibida la
venta de productos ricos en grasa, sal o azúcar en las escuelas inglesas22. Más aún, con la consiguiente polémica porque algunos pensaron que era una medida desproporcionada, la prohibición en las
escuelas inglesas alcanzó a la venta de leche entera23. Volviendo al entorno español y también en
el ámbito escolar, el programa PERSEO24, con el lema “come sano y muévete”, tiene como objetivo
global promover la adquisición de hábitos alimentarios saludables y estimular la práctica de actividad
física regular entre los escolares. Este programa consiste en un conjunto de intervenciones sencillas
en los centros escolares, dirigidas al alumnado de entre 6 y 10 años, implicando también a las familias
y actuando simultáneamente sobre el comedor y el entorno escolar para facilitar la elección de las
opciones más sanas.
Respecto al sector empresarial, se ha suscrito un convenio entre el Ministerio de Sanidad y la Federación de Industrias de Alimentación y Bebidas (FIAB) para que de forma voluntaria las empresas
vayan introduciendo cambios tanto en la composición de los alimentos, para hacerlos más saludables
(reducción de grasa, azúcar, sal, etc.), como en la información que se proporciona en el etiquetado y
la publicidad de los mismos. En concreto, respecto a la publicidad se ha creado lo que se ha denominado el “Código PAOS” de autorregulación de la publicidad al que se han acogido voluntariamente
muchas empresas alimentarias, que representan del orden del 75% de la inversión publicitaria en el
sector alimentario. Este código, pionero en Europa y resultado de un acuerdo entre la AESAN y la
FIAB, tiene como objetivo que la publicidad sobre alimentos dirigida a menores fomente estilos de
vida saludables para ayudar a prevenir la obesidad infantil. El Código PAOS se aplica especialmente a
la publicidad de productos alimenticios dirigida a niños menores de 12 años, se rige por unos principios éticos de legalidad y lealtad, e incide en la forma en que se emiten los mensajes y en la mayor
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vulnerabilidad de los menores en la percepción de los mismos. También regula algunas prácticas comunes en los anuncios publicitarios, como es la aparición de personajes populares entre los niños.
A modo de ejemplo de los resultados de la aplicación de este código, se puede señalar que en
el periodo de 1 año, de febrero de 2005 a febrero de 2006, se produjo una reducción del 60%
en el número de anuncios en televisión sobre alimentos destinados a niños con la presencia de personajes famosos. Más ejemplos de actividades realizadas en este y otros ámbitos se pueden consultar
en la página web de la AESAN, en sendos informes correspondientes al primer y segundo año de la
implantación de la estrategia NAOS.
Finalmente, en el ámbito sanitario, el objetivo es que la comunidad médica pueda detectar de forma
sistemática el sobrepeso y la obesidad, como parte de la exploración general en una visita de atención
primaria25. La creación de un observatorio de la obesidad es también una medida impulsada dentro
de la estrategia NAOS al efecto de cuantificar y analizar periódicamente los resultados de la misma y
eventualmente revisar y adaptar sus actuaciones.
Asumiendo la importancia del tratamiento de los problemas de peso en atención primaria, endocrinólogos de toda España reunidos en el foro “ACTUA” (Abordaje y recomendaciones de actuación útil
sobre el exceso de peso en Atención Primaria) tras debatir sobre el problema acordaron la elaboración
de una guía, con cinco mensajes clave19:
a) El exceso de peso refleja normalmente un exceso de grasa corporal y por ello la lucha contra la
obesidad tiene como objetivo reducir el exceso de grasa corporal.
b) El éxito requiere un paciente automotivado: la motivación es un requisito previo.
c) En el tratamiento de la obesidad los objetivos deben ser individualizados, realistas y pactados con
el paciente.
d) Los profesionales deben utilizar todos los recursos terapéuticos a su alcance.
e) Cualquier logro, por pequeño que sea, debe reconocerse como positivo y beneficioso.
En línea con los planteamientos de la OMS y con la iniciativa española de la estrategia NAOS, en
2007, la Comisión Europea publicó el libro blanco “Estrategia europea sobre problemas de salud
relacionados con la alimentación, el sobrepeso y la obesidad”26, que tiene por objeto establecer un
planteamiento integrado de la UE para contribuir a reducir los problemas de salud relacionados con la
mala alimentación, el sobrepeso y la obesidad y del cual se puede destacar la alusión que se hace a la
necesidad y la importancia de hacer un buen seguimiento de las medidas o actividades que se hagan
a fin de evaluar su eficacia y, eventualmente, reorientarlas para mejorar sus resultados. Se reconoce
en este documento que ya se han implantado numerosas iniciativas para mejorar la alimentación y
para estimular la actividad física, pero se denuncia la falta de propuestas para evaluar su eficacia.
Ciertamente, como señala Arrestegui-Segalés27, es un documento cargado de buenas intenciones
pero con numerosas imprecisiones.
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Dentro de las posibles estrategias para la lucha contra la obesidad no puede olvidarse en el contexto
actual el posible papel que pueden tener los alimentos funcionales “antiobesidad”. Para el diseño de
estos alimentos hay diversas líneas de actuación posibles28:
a) Productos para inhibir la ingesta de alimentos, bloqueando señales orexígenas o potenciando
señales anorexígenas o limitando la biodisponibilidad de algunos nutrientes.
b) Productos con valor calórico reducido, sustituyendo azúcares o grasas por compuestos de menor
valor calórico o menos digeribles.
c) Productos que estimulen el gasto energético (termogénesis).
d) Productos que reduzcan la deposición de grasa (lipogénesis).
Hay que señalar, no obstante, que en la actualidad el éxito contrastado de la mayoría de estos alimentos funcionales es más que modesto. Igualmente, según la opinión de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN )29, tras una revisión bibliográfica sobre la eficacia de una amplia variedad
de productos antiobesidad actualmente en el mercado, no hay evidencia científica suficiente para
avalar su uso, ya sea porque no hay resultados positivos o porque no hay estudios bien diseñados
para demostrarlos30. Más o menos a las mismas conclusiones han llegado otros autores como Saper
y cols.31 al concluir que la mayoría de los productos comunes para la pérdida de peso son ineficaces
y en algunos casos pueden ser incluso inseguros. Pese a ello, es un mercado importante ya que se
estima que un 80% de los españoles que quieren adelgazar gastan del orden de 60€ mensuales en
todo tipo de tratamientos.
El tema de la seguridad de los “adelgazantes milagro” hace tiempo que está sobre la mesa de
la reflexión y la controversia. Algunos piensan que a pesar de las dudas sobre su eficacia, teniendo en cuenta las dimensiones del problema, su uso puede ser tolerado, que no es lo mismo
que científicamente recomendando, por si acaso contribuyeran de alguna manera a mejorar la
situación actual. Otros piensan que sólo se aplicará mano dura en la regulación normativa del
uso de estos productos si aparecen fallecimientos directamente atribuibles a su consumo. La
epidemia creciente de obesidad, la también creciente presión social sobre los gordos, la imagen
distorsionada de la asociación peso y estética, y las frecuentes alusiones a la correlación inversa
entre obesidad y salud pueden ser elementos o factores clave para augurar que se avecinan
acontecimientos respecto a estos productos en los próximos años. Esperemos que no se cumplan
los malos augurios y que sin que se produzcan fallecimientos, se pueda disponer de los argumentos científicos que justifiquen la regulación o, si fuera el caso, la prohibición de estos productos.
Realmente ya existen algunos datos más que preocupantes y, por citar uno muy reciente (mayo
de 2008), señalemos que investigadores en cardiología de Estados Unidos, tras valorar los productos adelgazantes a la venta por Internet, concluyeron que 3 de cada 4 de ellos contenían
sustancias que podrían provocar arritmias cardíacas potencialmente mortales. En sus conclusiones también destacaron que aunque había información sobre su composición, en ningún caso se
advertía de sus potenciales efectos adversos32.
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Conclusiones
La obesidad es una enfermedad crónica que se desarrolla a lo largo del tiempo y que requiere también
un tratamiento a largo plazo. Los resultados no se aprecian de inmediato y las recaídas son frecuentes.
Las principales herramientas terapéuticas son la dietoterapia, con el objetivo de conseguir un balance
energético negativo, es decir que el gasto supere la ingesta, el ejercicio físico para aumentar el gasto
energético, el tratamiento psicológico para intentar modificar la conducta alimentaria y el estilo de
vida en general y para disociar, por ejemplo, ansiedad y otros problemas psicológicos de la ingesta de
alimentos, terapia farmacológica y tratamiento quirúrgico, fundamentalmente cirugía bariátrica para
los casos de obesidad mórbida. Las dimensiones del problema son tan enormes que sería un lujo
injustificable renunciar a cualquier medida, por pequeña que sea, para ayudar a solventarlo, aunque
asumiendo, por supuesto, que de momento no se ha descubierto la panacea para la solución definitiva.
No obstante, sin ningún tipo de duda, la mejor estrategia para evitar el problema de la obesidad es el
abordaje preventivo. Nunca mejor dicho en este tema el lema de “más vale prevenir que curar”.
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26
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2
Los sustitutivos de una comida.
¿Qué son?
Àngels Roura Regincós
Introducción
Los sustitutivos de una comida son alimentos diseñados, tal como su nombre indica, para remplazar
una comida, pero con un aporte reducido en calorías (en referencia a una comida normocalórica) y un
perfil nutricional pensado para evitar desequilibrios nutricionales. Empezaron a comercializarse hace
alrededor de unos 30 años como una herramienta para ayudar a los consumidores a perder peso.
En su origen se inspiraron en los productos de alimentación enteral oral destinados a personas mayores o enfermas que tenían deficiencias nutricionales. En base a estos productos, se aplicaron mejoras
y modificaciones y se empezaron a presentar como una manera simple de conseguir una nutrición
equilibrada en el propósito específico del control del peso.
Los primeros sustitutivos de comida se presentaban como preparados en polvo para batidos, a reconstituir con leche o con agua. Gradualmente se han ido incorporando nuevas tipologías de alimentos a esta categoría, de modo que ahora pueden encontrarse en el mercado desde barritas –formato
más popular- a galletas, platos preparados, preparados en polvo para sopas o cremas, etc.
Marco legal
Los sustitutivos de una comida para control del peso, tal como se denomina legalmente esta categoría
de productos, son alimentos destinados a ser utilizados en dietas de bajo valor energético con el objetivo de reducir el peso corporal. Se encuentran dentro del grupo de “Preparados alimenticios para regí-
27
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
menes dietéticos y/o especiales”1, categoría que incluye diversas tipologías de alimentos que, dada su
posible incidencia sobre la salud pública, disponen de una reglamentación técnico-sanitaria específica.
Dentro de esta categoría, además de los anteriores, encontramos también los productos destinados a la
alimentación infantil, los productos sin gluten, hipoalergénicos, para diabéticos...
El objetivo principal de los sustitutivos de comida es garantizar un déficit energético que permita, en
el marco de una dieta adecuada a este propósito, la reducción del peso corporal. La reglamentación
que se les aplica responde a la necesidad de asegurar que este tipo de alimentos, además del déficit
energético necesario, aporten también una composición nutricional equilibrada que permita obtener
los beneficios deseados sin riesgo para la salud del consumidor, aun utilizados durante largos periodos de tiempo.
En este sentido, los sustitutivos de una comida quedan enmarcados en la Directiva 96/8/CE2,3 y en su
transposición a la legislación española mediante el R.D. 1430/19974. Ambas reglamentaciones establecen
los requisitos de composición y etiquetado de los alimentos diseñados para ser utilizados en dietas de
adelgazamiento de bajo valor energético. En esta reglamentación se definen dos tipos de productos:
• los alimentos presentados como sustitutivos de la dieta completa
• los alimentos presentados como sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria.
Las dos tipologías de producto deben ajustarse a unos criterios de composición distintos y definidos
en función de su pretendido uso. Asimismo, en cuestiones de etiquetado y publicidad, se establecen
varios extremos que deben ser respetados tanto por los sustitutivos de una dieta completa como
por los sustitutivos de una comida. En cuanto a los elementos obligatorios en el etiquetado, los más
destacados se enumeran a continuación.
• Se define una denominación legal, que debe aparecer en el envase (según corresponda): a) sustitutivo de una comida para control del peso; b) sustitutivo de la dieta completa para control del peso.
• Se define como obligatoria la presencia del etiquetado nutricional en el material de envasado. Esta
información deberá ser expresada por 100 g y por la cantidad de producto que se propone para el
consumo, incluyendo los parámetros de composición establecidos en esta reglamentación y que
se tratarán en detalle más adelante.
• En los sustitutivos de una dieta completa, se deberá indicar que el producto proporciona cantidades adecuadas de todos los nutrientes esenciales para un día, y que el producto no debe consumirse durante más de 3 semanas sin consejo médico.
• En los sustitutivos de una comida se deberá indicar que deben formar parte de una dieta de bajo
valor energético que incluya otros alimentos.
• Se deberá mencionar la importancia de mantener una adecuada ingesta de líquidos.
• Cuando se requiera, también será necesario indicar las instrucciones de utilización / preparación
del producto.
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• En cualquier caso no se podrá hacer referencia al ritmo o a la magnitud de la pérdida de peso a
que puede llevar su consumo.
Obviamente, aparte de los elementos descritos, los sustitutivos de una comida también deberán cumplir los requisitos generales exigidos por la Norma General de Etiquetado, Presentación y Publicidad
de Alimentos5,6 y sus modificaciones.
Características nutricionales
En sus inicios, los llamados productos sustitutivos eran alimentos sin requerimientos nutricionales ni
características legales específicas: era decisión de cada fabricante la composición de los mismos. Con
buen criterio, en 1996, la Unión Europea decidió regular este tipo de alimentos con el objetivo de
garantizar a los consumidores la efectividad y la seguridad nutricional de los mismos, aun si eran consumidos por periodos de tiempo prolongados. A partir de ese momento, cualquier producto acogido
adecuadamente a esta denominación legal puede cumplir con su propósito plenamente y resultar
una herramienta válida para el control del peso.
Como ya se ha comentado, las características nutricionales que deben cumplir los sustitutivos de una
comida están escrupulosamente definidas tanto en la Directiva 96/8/CE como en el Real Decreto que
la transpone. El objetivo del Regulador en el momento de fijar tan estrictamente el perfil nutricional
de estos productos –que no queda definido con tanta escrupulosidad en ninguna otra categoría de
alimentos- no era otro que la protección de los consumidores. Con este objetivo se obliga a que estos
alimentos, además de proporcionar un valor energético limitado, aporten una parte significativa de
los elementos nutritivos esenciales de la dieta diaria.
Entrando en detalle, los criterios de composición que deben cumplir los sustitutivos de una comida
son:
Energía
• Los sustitutivos de una comida deben aportar entre 200 y 400 kcal por comida
Considerando que en una dieta normocalórica, una comida estándar contiene entre 500 y 700 kcal7-9, con
un aporte de entre 200 y 400 kcal se asegura una disminución significativa de la energía suministrada.
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Proteínas
• Las proteínas contenidas en los sustitutivos de una comida deben aportar como mínimo el 25%
de las calorías totales del producto, y como máximo el 50%.
• Estas proteínas deberán tener un índice químico (IQ) equivalente al de la proteína de referencia de
la FAO/OMS (informe técnico num. 724, 1985) (tabla 1). Si fuera inferior al 100%, los niveles de
proteína deberían aumentarse en la proporción correspondiente. En ningún caso este IQ podrá ser
inferior al 80%.
• Se permite la adición de aminoácidos con el único fin de incrementar el valor nutritivo de las proteínas y sólo en las proporciones necesarias para este fin.
Tabla 1. Valores de referencia de aminoácidos esenciales para el cálculo del índice químico
de las proteínas2.
Aminoácido esencial
g / 100 g de proteína
Cistina + Metionina
1,7
Histidina
1,6
Isoleucina
1,3
Leucina
1,9
Lisina
1,6
Fenilalanina + tirosina
1,9
Treonina
0,9
Triptófano
0,5
Valina
1,3
*OMS. Necesidades de energía y proteínas. Informe de una reunión conjunta FAO/OMS/UNU. Ginebra. OMS 1985 (Serie de informes
técnicos de la OMS: 724)
El aporte proteico exigido en los sustitutivos de una comida parece, a priori, superior a las recomendaciones nutricionales que ya en 1988 el grupo de expertos de la FAO-OMS estableció: se indicaba
que las proteínas deben aportar entre un 12 y un 15% de las calorías totales ingeridas, y, en cualquier caso, ser aportadas en cantidades superiores a 0,75 g de proteína de alto valor biológico por
kg y por día. Posteriormente, la misma FAO-OMS, en 2003, en el informe sobre dieta, actividad
física y prevención de enfermedades cardiovasculares10, amplía este rango situándolo entre el 10
y el 15%.
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Esta diferencia entre los valores de las recomendaciones generales y las de los sustitutivos de una
comida se justifica fácilmente si valoramos los requerimientos proteicos en valor absoluto y en el contexto de una dieta hipocalórica y no en porcentual sobre calorías totales. Veámoslo con un ejemplo
aplicado a un individuo estándar:
Tenemos, por lo tanto, unas recomendaciones proteicas de entre 50 y 75 g de proteína al día, de las
cuales, en el marco de una dieta de adelgazamiento o mantenimiento del peso, podemos conseguir
entre 12,5 y 25 g a través del uso de productos sustitutivos. En valores relativos, pues, tendríamos
que los sustitutivos de una comida estarían aportando alrededor de un 25-50% de las recomendaciones nutricionales en cuanto a proteínas. Esta no es una cantidad exagerada si tenemos en cuenta
que la misión de estos alimentos es sustituir una de las comidas principales y que éstas deben aportar
entre el 20 y el 40% de las calorías diarias totales8,9,11 y, en consecuencia, un porcentaje similar de las
distintas categorías de nutrientes.
Por lo tanto, una dieta de adelgazamiento estándar con sustitutivos de comida no debería considerarse hiperproteica. En cualquier caso, cuando se considere necesario prescribir este tipo de dietas,
los sustitutivos pueden ser también una buena herramienta para asegurar o incrementar el aporte
proteico de la dieta.
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Tabla 2. Aporte mínimo por comida de vitaminas y minerales exigidos a los sustitutivos de
una comida.
VITAMINAS
APORTE MÍNIMO
% CDR
Vitamina A
210 μg
26
Vitamina D
1,5 μg
30
Vitamina E
3 mg
30
Vitamina C
13,5 mg
22,5
Tiamina – Vitamina B1
0,33 mg
23,6
Riboflavina- Vitamina B2
0,48 mg
30
Niacina-Vitamina B3
5,4 mg
30
Vitamina B6
0,45 mg
22,5
60 μg
30
Vitamina B12
0,42 μg
42
Biotina
4,5 μg
3
Ácido Pantoténico
0,9 mg
15
APORTE MÍNIMO
% CDR
Calcio
210 mg
26
Fósforo
165 mg
21
Potasio
500 mg
10,6*
Hierro
4,8 mg
34
Zinc
2,85 mg
19
Cobre
0,33 mg
37*
Yodo
39 μg
26
16,5 μg
4*
172,5 mg
11,5*
Folato
MINERALES
Selenio
Sodio
Magnesio
45 mg
15
Manganeso
0,3 mg
13*
CDR = Cantidad diaria recomendada según directiva 90/496/CEE del Consejo12.
* porcentajes referidos a DRI (Dietary Reference Intakes) según (7)
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Los sustitutivos de una comida. ¿Qué son?
2
Grasas
• La energía procedente de las grasas no podrá superar el 30% del valor energético total del producto.
• En cualquier caso, el contenido en ácido linoleico no será inferior a 1 g por comida.
En este caso, el requerimiento en los sustitutivos coincide con la recomendación de la FAO/OMS10
sobre los requerimientos de grasas en una dieta equilibrada. Cabe destacar la obligación de aportar
por lo menos 1 g de ácido linoleico, ácido graso esencial del grupo de los ω-6.
Vitaminas y minerales
• Las cantidades de vitaminas y minerales por comida que deberán aportar, por lo menos, los sustitutivos de una comida quedan reflejadas en la tabla 2.
Puede verse cómo los aportes en vitaminas y minerales requeridos por la reglamentación aplicable
rondan el 30% de las CDR (cantidades diarias recomendadas) o de las DRI (Dietary Reference Intakes)
7 según el caso. Este hecho se entiende desde la consideración de una dieta basada en 3 comidas
principales (desayuno, almuerzo y cena) una de las cuales es reemplazada por sustitutivos de una
comida, y 1-2 comidas secundarias (merienda y media mañana).
Productos sustitutivos vs productos normales
El interés de los consumidores por los productos que ofrecen beneficios asociados a la pérdida o mantenimiento del peso ha ido en incremento en las últimos años. Muestra de ello es el gran número de
lanzamientos de productos con este beneficio que ha tenido lugar en todo el mundo (fig. 1)13.
Hay varios factores, interrelacionados entre sí, que lo han propiciado. En primer lugar, tenemos que
hablar del “culto al cuerpo”, que es la preocupación general, que afecta a todas las clases sociales y
grupos de edad, por el cuerpo, tanto en su vertiente estética (peso, formas, aspecto…) como por la
salud en su sentido más holístico. Estar obeso o tener sobrepeso está mal visto e incluso es motivo
de marginación. El deseo de conseguir los cánones de belleza establecidos lleva a muchas personas
a modificar, en mayor o menor medida, sus hábitos alimentarios, haciendo que el mercado abra un
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Figura 1. Evolución de los lanzamientos de productos de control de peso. (Fuente: GNPD
–Mintel13).
espacio creciente para los productos que de alguna manera puedan ayudar a conseguir este objetivo
de peso. De hecho, según un reciente estudio, un 66% de la población española de entre 16 y 75
años declara que está interesado en controlar su peso, y que lo hace utilizando productos con beneficios de control de peso14.
También hay que tener en cuenta que las tasas de sobrepeso y obesidad en las sociedades occidentales no han hecho más que incrementarse en las últimas décadas. Este hecho ha llegado de forma
intensiva a los consumidores a través de los medios de comunicación y de las instituciones/organismos implicados, sensibilizando más, si cabe, a los consumidores al respecto de las enfermedades
relacionadas con el sobrepeso y la obesidad (enfermedad cardiovascular, diabetes...).
El tercer elemento en relación, es la creciente tendencia de búsqueda del bienestar. Junto con los
masajes y los “spa´s”, la dieta “sana” se erige como uno de los iconos en los que se materializa esta
tendencia. Bajo el concepto de “dieta sana” se encuentran motivaciones variadas, pero muy a menu-
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2
do se considera una dieta sana aquella que, además de contribuir a mantener el peso, incluso ayuda
a perderlo, en tanto que se asocia la delgadez con la salud.
Todo este contexto ha ido acompañado, tal como comentábamos anteriormente, por una oferta
creciente, por parte de la industria alimentaria, de productos que intentan satisfacer estas nuevas
necesidades para facilitarle al consumidor su objetivo de mantenimiento o de pérdida de peso.
El enfoque de los fabricantes de alimentos “convencionales”, en relación con el control de peso,
es variado, y va desde la reducción de calorías, grasas o azúcares, a la incorporación de ingredientes con beneficios asociados al control de peso (fibras, ácido linoleico conjugado,...), pasando por el control del aporte energético mediante el control de las raciones. En algunos casos, el
formato o la comunicación que se hace de estos productos puede llevar a su confusión con los
sustitutivos de una comida.
La sustitución puntual de una comida por un producto “convencional” con el objetivo de reducir la
ingesta energética para contribuir al mantenimiento/reducción del peso no tiene consecuencias nutricionales negativas, pero sí las puede tener la adopción de este tipo de sustituciones de forma más
o menos habitual, por los desajustes nutricionales que se podrían derivar.
A continuación vamos a ver algunas comparativas de productos sustitutivos vs los productos “convencionales” homólogos, algunos de ellos comercializados con alegaciones relacionadas con el control de peso, para ver dónde radican sus diferencias, y por lo tanto, de dónde pueden proceder los
potenciales desequilibrios.
Barritas “convencionales” vs barritas sustitutivas de una comida
Existen en el mercado numerosos tipos de barritas – de cereales, de chocolate...- pero su composición
dista mucho de la requerida para ser consideradas sustitutivas de una comida (tabla 3).
Como se evidencia en la tabla, las barritas “convencionales” existentes en el mercado, por su composición, no deberían utilizarse como sustitutivos de una comida en tanto que:
• Su composición proteica en todos los casos referenciados es muy inferior al valor mínimo necesario y estipulado por la reglamentación aplicable a los sustitutivos de comida.
• El aporte en grasa es, en la mayoría de los casos, muy superior al límite máximo establecido.
• No garantizan ningún aporte de vitaminas y minerales que cubra parcialmente las necesidades
diarias de los mismos.
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
Tabla 3. Aportación energética de proteínas y grasas de distintos tipos de barritas disponibles en el mercado español.
% Kcal de
proteínas
% Kcal
de lípidos
Vit & Min
Kcal/100 g
Barrita sustitutiva Bicentury
27,5
29,7
sí
364
Barrita muesli avellana
7,6ª
34,4
no
423
Barrita cereales desayuno
6,7ª
25,7
no
420
Barrita cereales desayuno con frutas
7,9ª
20,0
no
405
Barrita de chocolate (oblea)
5,5ª
b
43,5
no
518
Barrita de chocolate (galleta y caramelo)
3,7ª
43,7b
no
494
Barrita de chocolate (oblea)2
6,0ª
44,7b
no
483
Barrita snack “saciante”
5,8ª
45,0
no
480
b
b
a: aportación energética procedente de proteínas inferior al 25%
b: aportación energética procedente de grasas superior al 30%
Tabla 4. Aportación energética procedente de proteínas y grasas de distintos tipos de galletas disponibles en el mercado español.
% Kcal de
proteínas
% Kcal
de lípidos
Kcal/100 g
Galleta sustitutiva Bicentury
26,9
30
417
Galleta tipo “maría”
5,9ª
35,4
471
Galleta tipo “cookie”
5,9ª
42,3b
477
Barquillo relleno
4,0ª
43,2b
504
Galletas con fibras bifidus
6,5ª
43,0
b
460
Galletas con fibra
7,6ª
47,8b
412
Galletas sin azúcar
3,7ª
49,0b
465
Galletas “digestivas”
6,0ª
b
36,5
476
Galletas para controlar el colesterol
5,8ª
28,7b
486
Galletas con relleno de crema cacao
5,4ª
37,1b
485
Galletas con tableta de chocolate
5,0ª
40,4
484
b
b
a: aportación energética procedente de proteínas inferior al 25%
b: aportación energética procedente de grasas superior al 30%
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Los sustitutivos de una comida. ¿Qué son?
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Galletas “convencionales” vs galletas sustitutivas de una comida
Igual a como sucede en el caso de las barritas, existen muchos tipos de galletas en el mercado con
composiciones muy dispares, y el hecho es, que por su composición nutricional, ninguna de ellas puede sustituir una comida de forma nutricionalmente equilibrada, a excepción de aquellas que están
especialmente formuladas con este fin (tabla 4).
Puede verse claramente cómo la composición nutricional de una galleta para que pueda entrar dentro de la categoría de los productos sustitutivos de una comida y, por lo tanto, que pueda sustituir
de forma nutricionalmente adecuada a una comida, dista significativamente de la composición de
cualquier tipo de galleta más o menos estándar: es necesario incrementar de forma muy significativa
el contenido en proteínas y reducir de forma importante el contenido en grasas. También sería necesario enriquecer las galletas con vitaminas y minerales para ajustarse a los requerimientos de los sustitutivos. Todas estas necesidades acaban suponiendo un reto en la formulación de estos productos y
un incremento del coste del producto que no se justifica para un producto “convencional”.
Cereales de desayuno
La sustitución de una de las comidas principales por el consumo de cereales “convencionales” es
una práctica que algunos consumidores siguen. Si nos fijamos en la tabla 5, se evidencia que el perfil
nutricional de los cereales analizados queda muy alejado del perfil nutricional que deberían tener
para constituirse, realmente, en una alternativa válida a los sustitutivos de una comida. Se debe,
principalmente, a su reducido aporte proteico que, además, es de origen vegetal (cereales) y, por lo
tanto, de menor calidad, en cuanto a su contenido en aminoácidos esenciales, que la proteína láctea,
que es la que más habitualmente se utiliza en los productos sustitutivos.
Batidos “convencionales” vs batidos sustitutivos
Tal y como sucedía con las galletas y las barritas, también encontramos en el mercado batidos y similares listos para tomar, que pueden ser formulados para convertirse en sustitutivos de comida. Como
sucedía en los casos anteriores, la mayor parte de la oferta de batidos existente en el mercado es,
naturalmente, de batidos no sustitutivos. Veamos en la tabla 6 la comparativa nutricional entre los
sustitutivos y los “convencionales”.
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Como puede observarse, en esta categoría tenemos productos con una muy baja densidad energética, debido al elevado contenido en agua de estos productos. El aporte calórico procedente de
proteínas suele ser bastante elevado, debido a que en su mayoría se trata de productos que tienen
como ingrediente principal la leche. En cuanto al contenido en grasas, siempre encontramos niveles
que encajarían perfectamente en los requisitos que deben cumplir los sustitutivos, es decir, inferiores
al 30% del valor calórico.
Tabla 5. Aportación energética procedente de proteínas y grasas de distintos tipos de cereales de desayuno disponibles en el mercado español.
% Kcal de
proteínas
% Kcal
de lípidos
Kcal/100 g
Copos de arroz y trigo
8,8ª
3,2
363
Copos de arroz y trigo con frutas
13,7ª
5,9
380
Copos de arroz y trigo con chocolate
13,0ª
15,8
399
Copos de maíz
20,0ª
11,3
280
Copos de maíz azucarados
7,5ª
2,2
372
Arroz inflado
4,9ª
1,5
371
Arroz inflado chocolateado
7,3ª
3,5
382
a: aportación energética procedente de proteínas inferior al 25%
b: aportación energética procedente de grasas superior al 30%
Tabla 6. Aportación energética procedente de proteínas y grasas de distintos tipos de batidos disponibles en el mercado español.
% Kcal de
proteínas
% Kcal
de lípidos
Kcal/100 g
Batido sustitutivo Bicentury
29,0
13,4
87
Batido de cacao std
11,4ª
17,5
77
Batido de cacao light
29,5
25,7
42
Bebida de yogur con frutas
15,2ª
10,3
79
Bebida de leche con frutas
2,0ª
3,1
59
Leche desnatada fermentada aromatizada
18,5ª
19
52
a: aportación energética procedente de proteínas inferior al 25%
b: aportación energética procedente de grasas superior al 30%
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Cabe destacar que uno de los productos registrados cumpliría tanto con los requerimientos de proteína como con los requerimientos de grasas para los sustitutivos. Sin embargo, cuando profundizamos
y entramos a valorar el resto de parámetros nutricionales que deben cumplir los sustitutivos de una
comida, se detecta una carencia en el aporte de vitaminas y minerales, así como un contenido insuficiente en ácido linoleico.
Conclusiones
• Los sustitutivos de una comida son productos perfectamente regulados y definidos desde el punto
de vista nutricional por la legislación vigente.
• Deben considerarse como una herramienta segura y eficaz en el control de peso, en base a su
regulación, y a otros elementos que se irán analizando en los siguientes capítulos.
• Los sustitutivos de una comida no deben ser confundidos o sustituidos por sus homólogos “convencionales” por las importantes diferencias nutricionales que existen entre ellos.
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la aproximación de las legislaciones de los Estados miembros en materia de etiquetado, presentación y publicidad de los productos alimenticios (y sus modificaciones)
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El consumidor de los sustitutivos
de una comida en España
Eloísa de la Cierva Francés
Históricamente el perfil del consumidor de productos sustitutivos de una comida se definía como una
mujer urbana, de entre 45 y 54 años y de clase social media y media alta. Los estudios realizados en
los últimos años por la principal marca de productos de alimentación para el control del peso, Bicentury, demuestran que el consumo de productos sustitutivos de una comida para la pérdida del peso
se está abriendo a nuevos grupos sociodemográficos como los hombres y los jóvenes. El mantener un
peso corporal correcto ya no está exclusivamente ligado al estereotipo de la mujer que cuida su imagen. La influencia del peso sobre la salud, hace que se convierta en vital para todas las personas.
La gente cada vez se cuida más, relacionando su peso corporal directamente con el buen estado de
salud, sin olvidar, eso sí, los cánones estéticos que rigen la sociedad moderna1-3. El estudio de Consumer Insights llevado a cabo por Bicentury en el 2007 demuestra que el 66% de las personas españolas entre 16 y 75 años están preocupadas por su peso y tienen una actitud activa hacia el control de
su línea, adoptando hábitos de vida y consumiendo productos enfocados a tal fin (figs. 1 y 2)4.
El discurso de las personas que Bicentury identificó como preocupadas por su línea indica que el peso
es importante para la salud, y aunque el nivel de identificación con los argumentos más vinculados
a la imagen y la estética es notablemente menor, sigue siendo relevante: el 46% de las personas
preocupadas por su peso reconoce que le gusta tener buena figura y el 33% declara que la imagen
es muy importante. En este sentido, bien sea porque es socialmente más “correcto” relacionar la
preocupación por el peso con el bienestar físico, bien porque ésta es la preocupación real, las personas que reconocen estar preocupadas por su línea prefieren desvincular este interés de la imagen y
la estética.
Entre el grupo de población que afirma estar preocupado por el peso, únicamente el 13% declara
no hacer nada al respecto. El resto sostiene que debe hacer algún esfuerzo, ya sea para mantener el
peso o para adelgazar.
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
Base: Total muestra (2.032 individuos)
Figura 1. Distribución de la población en relación al cuidado de su línea. (Fuente: estudio
Consumer Insights)4.
Base: Al menos un poco preocupados por el peso (1.544 individuos; 76% de la población)
Figura 2. Actitud en relación al cuidado de su línea. (Fuente: estudio Consumer Insights)4.
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El consumidor de los sustitutivos de una comida en España
3
De entre todas las posibilidades, la mitad de los individuos que tiene una actitud activa en el cuidado
de su línea acude al dietista-nutricionista para buscar ayuda de un profesional.
Hábitos de consumo
Resumimos a continuación los resultados de una encuesta realizada a dietistas-nutricionistas (en total
471 profesionales encuestados) durante el II Congreso de la AED-N en Madrid en 20065:
• Pasar hambre con la dieta (el apetito excesivo, 52,4%) es referido como el principal obstáculo en
el seguimiento de las dietas de adelgazamiento. Después vienen los problemas para seguir las
dietas derivados del hecho de comer fuera de casa (45,6%) y la falta de motivación para continuar
con la dieta (39,1%).
• Tres de cada cuatro nutricionistas (78,8%) declaran que comer fuera de casa supone un inconveniente muy importante para el seguimiento de las dietas de adelgazamiento.
• Más de la mitad de los nutricionistas encuestados (54,1%) incluyen la utilización de barritas sustitutivas dentro de las dietas de sus pacientes y un 15,7% lo hace de forma frecuente.
• Dentro de las razones argumentadas para su inclusión en las dietas destacan el efecto saciante, la
comodidad de utilización dentro de dietas por problemas horarios y la facilidad para el control del
ajuste calórico.
La sociedad moderna, con un estilo de vida en el que las personas disponen de menos tiempo
para cuidarse y cada vez más comen fuera de casa, hacen del sustitutivo de una comida una
alternativa muy fácil y cómoda para cuidar el peso dentro de cualquier tipo de pauta alimenticia
equilibrada6-8.
Las personas que a menudo van al gimnasio, comen delante del ordenador en su trabajo o hacen
recados a la hora de comer, a menudo optan por sustituir su comida con barritas o batidos sustitutivos ya que es sabido que este tipo de producto aporta los nutrientes necesarios para sustituir una
comida y dotar a su cuerpo de las proteínas, grasas e hidratos de carbono necesarios para mantener
el equilibrio nutricional y mantener el ritmo diario.
La figura 3 demuestra que, si bien sigue existiendo mucho consumo en el hogar y para cenar, el consumo en el trabajo o la facultad constituyen ya un 49% de los actos de utilización de los productos
sustitutivos9.
Aunque el 49% de las personas que consumen productos sustitutivos de una comida lo hace
cuando se pone a dieta para adelgazar, cada vez son más los actos de consumo durante todo el
43
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
Media ponderada (%) (n = 97 individuos)
Figura 3. Hábitos de consumo de sustitutivos de una comida. (Fuente: Estudio de Consumo)9.
año como una herramienta válida para mantener el peso de forma constante o como atenuante
de excesos cometidos en fin de semana o para equilibrar los impedimentos que la vida moderna
puede acarrear.
Compaginar una dieta de adelgazamiento con el trabajo, los estudios, el gimnasio o los recados no
es siempre fácil ya que las alternativas para la alimentación fuera de casa son habitualmente desequilibradas o incómodas, y prepararse la comida en casa para llevar no es siempre práctico. La comodidad, junto a la eficacia y el equilibrio nutricional de los sustitutivos de una comida son los aspectos
que más valora el consumidor de este tipo de productos (tabla 1)10.
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El consumidor de los sustitutivos de una comida en España
3
Tabla 1. Motivaciones hacia el consumo de productos dietéticos10.
MOTIVOS DE CONSUMO (%)
GALLETAS
CONTROL
PESO
BOLLERÍA
INTEGRAL
BEBIDAS
DE SOJA
Porque me ayudan a
adelgazar/quitarme esos quilos
de más en períodos concretos
47,0 1
47,1 1
22,7 3
12,0
Porque son cómodos a la hora
de consumir
13,8
14,6
6,3
38,3 2
29,2 3
17,1 5
Porque me ayudan a cuidar la línea
de forma regular
23,8
13,8
11,9
9,5
32,1 3
31,1 2
Porque es un producto que me permite
compensar después de un exceso
26,7 1
21,4
25,8 2
22,7 3
11,1
31,4 4
Porque lo puedo llevar
en un bolso/mochilla
24,7 4
13,7
7,4
6,1
6,2
5,6
Porque es un producto
que puedo encontrar
en el supermercado
28,4 5
7,4
12,1
8,7
11,5
5,6
2,3
Porque se pueden tomar entre horas
sin renunciar a la salud (snack sano)
26,1
18,4
16,1
27,0 4
24,2 3
19,7 4
25,1 3
Por probar
18,1
6,9
15,5
34,0 2
21,2
16,4
7,2
16,5
18,7 5
12,9
18,7
13,5
12,3
19,2 5
Porque me ayuda a comer rápido
sin renunciar a una dieta sana
16,5
11,6
6,3
6,0
5,5
3,7
4,3
Porque es un producto que me permite
picar/tomar un snack
sin tener remordimientos
15,7
2,8
23,4 2
42,1 1
23,0 5
14,8
2,3
Porque me ayudan a sentirme bien
conmigo mismo/a
13,0
11,0
11,3
15,6
14,9
16,9 5
18,8
Porque son sanos
12,2
12,2
19,9 4
33,4 3
40,6 1
38,4 1
56,8 1
Porque me lo recomendaron
11,6
15,5
8,3
11,4
7,7
10,5
18,7
Porque me dan energía
9,9
12,0
9,2
12,7
9,6
12,5
13,8
Porque es un producto natural
4,9
5,8
10,8
25,5 5
23,3 4
23,7 2
40,4 2
3,3
7,3
6,8
12,0
12,8
24,5 4
(135)
(360)
(234)
(631)
(252)
(389)
Prueba de un producto
sano, natural
y ayuda al colesterol
2,3
(291)
Cuidar la línea de
forma cómoda
Base
Cuidar la línea de
forma sana y natural
Porque me ayuda a reducir el colesterol
TORTITAS GALLETAS
DE ARROZ DIETÉTICAS
INTEGRAL
Snack sano y natural
BATIDOS
SUSTITUT.
COMIDA
Snack sano
BARRITAS
SUSTITUT.
COMIDA
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
El mercado de los sustitutivos de una comida
en España
Las motivaciones por el cuidado de la línea y las actitudes activas analizadas en el Estudio de Consumer Insights de Bicentury generan una creciente demanda que mantiene muy dinámico el mercado
de productos para el control del peso (para pérdida o mantenimiento) consolidando crecimientos
de doble dígito desde hace varios años. Concretamente en el año 2007 creció un 10%, dato que
aumenta en los primeros meses del año 2008 y se sitúa en un 18%.
Los sustitutivos de una comida representan el 17% del mercado de alimentos para el control de peso,
con unas tasas de crecimiento de orden del 10% (fig. 4)11 y más del 90% de sus ventas se realizan en
el super/hipermercado. A medida que la demanda aumenta, las marcas que ofrecen productos sustitutivos de una comida conocen mejor a sus consumidores, invierten más en comunicación e innovan
constantemente buscando productos con mejoras organolépticas sustanciales, modos de uso más
convenientes, ingredientes más sofisticados y bases científicas más sólidas.
Figura 4. Evolución ventas en Euros - Ventas valor y variación / Susti. Comida / Total España
(Libreservicio + 100 m2). Periodos mensuales junio’07 a febrero’08. (Fuente: Nielsen)11.
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El consumidor de los sustitutivos de una comida en España
3
El mercado de los sustitutivos de una comida en España y Portugal está dominado por una marca:
Bicentury, propiedad del Grupo Agrolimen, que con una visión responsable del control de peso, es una
empresa basada en la investigación y el desarrollo, con unos laboratorios con tecnología de última generación y que cuenta además con la colaboración de prestigiosos asesores en los campos de la nutrición y
la salud. La respuesta del mercado a los esfuerzos de Bicentury ha sido contundente ya que en la actualidad es el líder absoluto en lineal de sustitutivos en España con un 66% de participación (fig. 5)11.
TAM LY1
TAM CY2
Bicentury
65,14
66,33
Nutrición & Santé
13,29
12,58
Marca del distribuidor
13,90
10,87
NLP Zerokilo
1,86
5,02
1: TAM LY: Año cerrado a febrero’07 (marzo’06 a febrero’07).
2: TAM CY: Año cerrado a febrero’08 (marzo’07 a febrero’08).
Figura 5. Evolución fabricantes en valor-participación / Susti. Comida / Total España (Libreservicio + 100 m2). Participaciones > al 5%. (Fuente: Nielsen)11.
Bibliografía
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21(6): 473-475.
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
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5. Encuesta sobre hábitos alimentarios de los pacientes de los dietistas-nutricionistas presentes en
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can be valuable. Adv Nurse Pract 2006; 14(8): 37-39, 65.
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11. Instituto de Investigación AC Nielsen. Panel Mercado de Dietéticos. Febrero 2008.
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4
Sustitutivos de la comida:
evidencias científicas de su eficacia
M.ª Carmen Vidal Carou, Abel Mariné Font
Los grandes esfuerzos son raros y si queremos que se nos haga caso
sólo debemos proponer a las personas lo que es fácil y, si es posible,
lo que les sea agradable.
Jean Anthelme Brillat Savarin
Introducción
Un control riguroso y durante un tiempo suficiente de la ingesta de energía debe ser eficaz, al menos
en teoría, para reducir el sobrepeso o la obesidad. El “Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del
sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica”1 así lo indica
cuando señala que la restricción energética de 500-1.000 kcal/día respecto a la dieta habitual se traduce en una pérdida ponderal de 0,5-1,0 kg/semana. También indica la SEEDO que esta restricción
no debería comportar un aporte calórico por debajo de 1.000-1.200 kcal/día en mujeres y de 1.2001.600 kcal/día en varones y que el tratamiento dietético deberá mantenerse de por vida. Estudios
como el de Ortega y cols2 verifican la buena respuesta a un programa de pérdida de peso basado en
la aproximación de la dieta al ideal teórico, a base de incrementar el consumo de alimentos para los
que se observa un mayor alejamiento entre el consumo real y el aconsejado: cereales y verduras.
Los sustitutivos de las comidas a priori pueden permitir dicho control de una forma quizás más precisa
y, sobre todo, más cómoda que una dieta convencional bien ajustada, al permitir una “dosificación”
más fácil de la energía y nutrientes necesarios. No obstante las cuestiones que afectan a la obesidad
son complejas e influyen factores genéticos y ambientales que obligan, antes de llegar a conclusiones
prematuras, a probar experimentalmente que la hipótesis es correcta.
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
En este capítulo se comentan diversos estudios experimentales, así como trabajos de revisión, que
abordan esta cuestión. Hay que indicar que los diseños de los estudios son heterogéneos y, a veces,
difíciles de comparar, por lo que hay que ser prudentes con las conclusiones y, en especial, con las
generalizaciones.
Estudios realizados y resultados
Se exponen a continuación los estudios experimentales sobre el uso de sustitutivos de las comidas
que estimamos más relevantes, así como también las evaluaciones y las conclusiones de diversas
revisiones al respecto. Se han considerado aquellos estudios que aplican reducciones razonables o
prudentes de ingesta energética y se han excluido los estudios con dietas muy bajas en calorías que
requieren un riguroso control médico. La mayoría de las dietas estudiadas experimentalmente se
sitúan en torno a las 1.200-1.500 kcal/día, por lo que pueden considerarse como bajas en calorías, y
en ellas los sustitutivos de las comidas son un ingrediente importante pero no el único de la dieta, ya
que se incluyen también alimentos y comidas convencionales.
Estudios experimentales
En este apartado, por orden cronológico, se comentan, de forma resumida, los resultados de los
estudios experimentales más significativos, clasificándolos en tres grupos en función de la población diana del estudio: personas con sobrepeso u obesidad, pacientes diabéticos y pacientes con
otras patologías.
Sustitutivos de las comidas, sobrepeso y obesidad
Estudios clínicos de intervención
Ditschuneit y cols. en 19993 estudiaron los efectos a largo plazo de una dieta restringida en energía
combinada con 2 ó 4 sustitutivos de comida o de snacks al día en 100 pacientes obesos. La ingesta
energética era de 5,2-6,3 MJ/día (1.200-1.500 kcal/ día) a base de alimentos convencionales en un
grupo (A) y en el otro con sustitutivos de comidas y de snacks (B). La primera fase del estudio, prospectivo y aleatorizado, duró 3 meses y la segunda consistió en un estudio de 24 meses, caso-control,
de mantenimiento de peso con una dieta restringida en energía y con sustitución de una comida y un
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Sustitutivos de la comida: evidencias científicas de su eficacia
4
snack al día en todos los pacientes. La pérdida total de peso fue de 5,9% en el grupo A y de 11,3%
en el grupo B, por lo que los autores concluyeron que los sustitutivos de comidas pueden ser eficaces
para el control a largo plazo del peso y también para mejorar algunos biomarcadores de riesgo de
patologías (tabla 1). Ditschuneit y cols.4 confirman posteriormente sus resultados, sustituyendo una
o dos comidas por sustitutivos líquidos (fig. 1).
Estos mismos autores5 confirman y extienden sus resultados hasta 4 años, estudiando 100 pacientes
mayores de 18 años y con índices de masa corporal entre 25-40 kg/m2. El grupo A sigue una dieta hipocalórica (1.200-1.500 kcal), a base de 3 comidas y dos snacks y el grupo B una dieta isoenergética
Tabla 1. Medidas antropométricas y bioquímicas para las fases 1 y 2 del tratamiento con
una dieta restringida en calorías (5,2-6,3 MJ / 1.200-1.500 kcal)* (según datos de Ditschuneit y cols.3).
FASE 1
FASE 2
GRUPO
Línea base
(n = 100)
3 meses
(n =100)
15 meses
(n = 78)
27 meses
(n = 63)
Masa corporal (kg)
A
B
92,7 ± 10,8
92,6 ± 13,7
91,4 ± 11,6
85,5 ± 13,4
87,5 ± 12,1
84,3 ± 13,8
85,0 ± 11,8
82,2 ± 13,4
Relación cintura-cadera
A
B
0,90 ± 0,10
0,89 ± 0,12
0,86 ± 0,21
0,86 ± 0,18
0,85 ± 0,24
0,85 ± 0,20
0,84 ± 0,18
0,85 ± 0,19
PAS (mmHg)
A
B
140 ± 14
139 ± 15
141 ± 16
130 ± 13
135 ± 12
123 ± 11
138 ± 13
124 ± 12
PAD (mmHg)
A
B
83 ± 6
82 ± 6
82 ± 5
80 ± 5
78 ± 5
76 ± 5
80 ± 6
78 ± 5
Triacilglicerol (mmol/l)
A
B
2,13 ± 1,34
2,23 ± 1,24
2,15 ± 1,50
1,75 ± 1,09
1,65 ± 0,53
1,58 ± 0,41
1,77 ± 0,62
1,40 ± 0,49
Colesterol (mmol/l)
A
B
6,01 ± 0,94
5,83 ± 1,01
5,84 ± 1,00
5,79 ± 0,89
5,45 ± 0,93
5,51 ± 0,53
5,69 ± 0,60
5,35 ± 0,95
Colesterol HDL (mmol/l)
A
B
1,27 ± 0,33
1,31 ± 0,41
1,24 ± 0,31
1,30 ± 0,74
1,24 ± 0,26
1,24 ± 0,30
1,18 ± 0,17
1,39 ± 0,77
Glucosa (mmol/l)
A
B
5,05 ± 0,85
4,97 ± 0,87
5,07 ± 0,79
4,58 ± 0,74
4,55 ± 0,40
4,75 ± 0,63
4,52 ± 0,42
4,40 ± 0,39
* Media ± desviación estándar. PAS, presión sanguínea sistólica. PAD, presión sanguínea diastólica. Durante la fase 1 (3 meses), el
grupo A recibió únicamente una dieta restringida en calorías y el grupo B recibió una dieta también restringida en calorías con dos
comidas y dos snacks reemplazados por productos de sustitución ricos en nutrientes y de contenido energético controlado; durante
la fase 2 (24 meses), ambos grupos recibieron la dieta restringida y una comida y un snack fueron sustituidos por sustitutivos ricos
en nutrientes y de contenido energético controlado
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
PPS Presión sanguínea sistólica. a p < 0,05 de la línea base. b p < 0,05 A vx.B
Figura 1. Porcentajes de cambio en el peso corporal y en biomarcadores de riesgo de
enfermedad tras 51 meses de tratamiento con una dieta energéticamente restringida de
1.200-1.500 kcal/día. Grupo A (n = 38) con una dieta restringida en energía con alimentos
convencionales durante los 3 primeros meses seguido por una dieta restringida en energía
y un sustitutivo de comida diario durante 48 meses. Grupo B (n = 37), pacientes con dos sustitutivos y una comida baja en grasas durante los 3 primeros meses, seguidos por una dieta
restringida en calorías y un sustitutivo diario durante 48 meses. Según Ditschuneit y cols.4
con dos sustitutivos de comidas (batidos, sopas o barras) y una comida rica en frutas y verduras. Después
de los 3 meses de pérdida de peso, todos los pacientes siguieron la misma dieta restringida en energía
con un sustitutivo de una comida y un sustitutivo de un snack durante un periodo adicional de 4 años.
Cada uno de los sustitutivos de comidas contenía 200-220 kcal. Hubo también mejoras en los parámetros
bioquímicos (triglicéridos, colesterol, glucosa, insulina). Los autores destacan que el recurso a sustitutivos
de la comida mejora el cumplimiento del régimen dietético y la consiguiente reducción de peso.
Ashley y cols. en 20016,7 estudiaron la incorporación de sustitutivos de comida en el marco de intervenciones convencionales en el estilo de vida de los pacientes en el ámbito de la atención primaria. Se
trata de un estudio interesante ya que compara tres formas de abordar el problema. Se estudian 113
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Sustitutivos de la comida: evidencias científicas de su eficacia
4
mujeres premenopáusicas a lo largo de un año, que se dividen en 3 grupos: 1) grupo de intervención
según la práctica tradicional bajo control de un dietista (1.200 kcal/día), 2) grupo de intervención
bajo control de un dietista e incorporando sustitutivos de la comida (2 de las 3 comidas principales
se sustituyeron por sustitutivos de la comida de 220 kcal), y 3) grupo de intervención en atención
primaria, por parte de médicos y de personal de enfermería, que incorpora sustitutivos de la comida,
como en el grupo 2. Para las 74 mujeres que completaron un año de seguimiento, los resultados
fueron los siguientes:
• La intervención en atención primaria utilizando sustitutivos de la comida (grupo 3) fue tan efectiva
como la del grupo bajo control dietético “tradicional” (sin sustitutivos de comidas), siendo las
pérdidas de peso del orden de un 4,3% y de un 4,1%.
• Las personas bajo control dietético que usaron sustitutivos de la comida (grupo 2) tuvieron una
pérdida de peso mayor, del orden de un 9,1%.
Es decir, Ashley y cols.6 concluyeron que un control dietético y el recurso a sustitutivos de la comida
al mismo tiempo resulta más eficaz, consiguiendo reducciones de peso que van más allá del 5% y se
acercan al 10% (tabla 2). Observaron, además, reducciones significativas en el porcentaje de grasa
corporal, índice de masa corporal, perímetro de cintura, gasto energético en reposo, nivel de insulina,
colesterol total y lipoproteínas de baja densidad. Prolongando el tratamiento un año más, los resultados sobre pérdida de peso y estabilización posterior se confirmaron7.
Clifton y cols. en 20038 constataron que el consumo de 2 sustitutivos de la comida al día respecto
a la ingesta de una dieta estructurada baja en grasa, a lo largo de 6 meses, tenía efectos del mismo
orden, tanto en la reducción de peso (en torno a los 6 kg a los 3 meses y 9 kilos a los 9 meses) como
en la mejora de parámetros asociados al metabolismo lipídico (triglicéridos y otros).
Tabla 2. Cambios tras un año en el peso e índice de masa corporal* (según datos de
Ashley y cols.6).
Variable
Grupo 1
(n = 23)
Grupo 2
(n = 26)
Grupo 3
(n = 25)
Global
(n = 74)
Cambio real de peso (kg)
-3,4 ± 5,4
-7,7 ± 7,8
-3,5 ± 5,5
-5,0 ± 6,6
% cambio de peso
-4,1 ± 6,4
-9,1 ± 8,9
-4,3 ± 6,5
-5,9 ± 7,6
IMC (kg/m2)
-1,0 ± 2,0
-2,5 ± 2,7
-1,3 ± 2,0
-1,6 ± 2,3
* Todos los valores media ± desviación estándar.
Grupo 1: Intervención dietética tradicional
Grupo 2: Intervención dietética introduciendo sustitutivos de comida
Grupo 3: Intervención en atención primaria, con sustitutivos de comida y con intervención médica y de enfermería
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
Fisberg y cols. en 20049 estudiaron los efectos de una dieta hipocalórica (1.300- 1.500 kcal),
variable en función de que el índice de masa corporal de los sujetos fuera inferior o superior a 30
kg/m2, empleando sustitutivos de comidas (sólidos o líquidos con 200-220 kcal), sobre el peso
corporal, el perfil lipídico y los niveles de glucosa e insulina en plasma, en 78 sujetos entre 20 y
50 años. El estudio se realizó durante 6 meses y se dividió en 2 fases de 3 meses: una primera
de reducción de peso y la segunda de mantenimiento. El grupo A (control) tuvo 3 meses de
orientación nutricional y de salud seguidos de 3 meses con un sustitutivo de comida; el grupo B
(intervención) consumió 2 sustitutivos de comidas al día, reemplazando una comida principal (comida o cena) y una menor (desayuno), junto con una orientación nutricional y de salud durante 3
meses y en los 3 meses siguientes con un sustitutivo de comida. Ambos grupos experimentaron
una reducción significativa del peso corporal, de la masa grasa y del índice de masa corporal a
los 3 y 6 meses. El grupo B experimentó sin embargo una reducción de peso mayor (fig. 2), y en
un 25 % de los casos la reducción fue superior al 10% del peso inicial. Es importante destacar
que los parámetros bioquímicos (triglicéridos, colesterol LDL y glucosa) sólo se redujeron significativamente en los individuos del grupo B.
Figura 2. Promedio porcentual del cambio de peso durante seis meses de tratamiento, en
el grupo A (control) y el grupo B (intervención). Según Fisberg et al9.
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Sustitutivos de la comida: evidencias científicas de su eficacia
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Basulto y cols. en 200710 llevaron a cabo un estudio de intervención dietética de ocho semanas
en el que compararon un grupo con dieta hipocalórica (control) y otro con dieta hipocalórica y
productos sustitutivos de las comidas (intervención). El grupo control seguía un patrón de dieta
mediterránea y el de intervención 5 días a la semana reemplazó una comida principal por sustitutivos. La ingesta calórica en ambos casos era de 1.300-1.500 kcal. El grupo control perdió
una media de 4,0 kg y el de intervención 4,4 kg. Las diferencias no fueron estadísticamente
significativas, por lo que la conclusión es que tanto los sustitutivos de las comidas como el tratamiento dietético convencional fueron efectivos para perder peso y reducir otros marcadores
antropométricos.
En 2007 Ashley y cols.11 compararon las ingestas de nutrientes entre un grupo de pacientes que
siguió una pauta dietética tradicional y otro que introdujo sustitutivos de comidas, durante un año.
Concluyeron que la ingesta de nutrientes fue más correcta en el segundo grupo, aunque sin llegar a
déficits significativos en el primer grupo, salvo algún problema con el calcio.
Estudios de intervención mínima en sujetos en situación ambulatoria ordinaria
Rothaker y cols. en el año 200012 publicaron un estudio comunitario, analizado también por Hill13,
de 5 años de duración, es decir a largo plazo, empleando sustitutivos de comidas (batidos de 200220 kcal). Se trata de un modelo interesante de cómo se puede ayudar a las personas con exceso
de peso, facilitando la incorporación de hábitos alimentarios correctos. Consistió en un estudio con
una intervención mínima que implicaba una libre disposición de sustitutivos de la comida (líquidos). Fue un estudio autocontrolado, sin intervención médica, con una fase activa de pérdida de
peso, con pesada semanal los primeros 3 meses (sustitución de 2 comidas diarias por sustitutivos),
seguida de una fase de 1 ó 2 sustitutivos diarios hasta alcanzar el peso deseado, para pasar luego
a una fase de mantenimiento con el consumo de 1 sustitutivo diario y un control de peso diario.
Los hombres (50) que consumían sustitutivos perdieron 5,8 ± 5,4 kg y las mujeres (108 al inicio
y 84 al final) 4,2 ± 6,9 kg, mientras que los controles (población general proporcionada por centros médicos de la zona) aumentaron de peso: los hombres ganaron 6,7 ± 10,2 kg y las mujeres
6,5 ± 10,7 kg. Como señala Hill el efecto más destacable de esta simple intervención no es sólo la
disminución relativamente pequeña de peso de la población que consumió sustitutivos, sino también el haber evitado el aumento de peso que sufrió la población control. El impacto potencial de
evitar un incremento de 6 kilos es importante. El estudio tiene algunas limitaciones que Hill pone
de relieve, como que no es aleatorizado y que aporta poca información acerca de cómo el consumo
de sustitutivos afecta a la conducta alimentaria global de la población que los consume, pero aún
así se trata de una aportación indicativa y útil.
Los mismos autores han realizado otros estudios de mínima intervención14 con resultados análogos,
poniendo en evidencia que los sustitutivos de las comidas pueden ser un instrumento útil para el control de peso a largo plazo de pacientes que no son capaces de cambiar de forma estable sus hábitos
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
alimentarios. Asimismo, estos autores15 han comprobado la eficacia de los sustitutivos de comidas en
trabajadores sometidos a importantes esfuerzos y tensiones.
Ahrens y cols. en 200316 llevaron a cabo un estudio comparativo de sustitutivos de las comidas con
respecto a dietas convencionales reducidas en calorías, utilizando la farmacia comunitaria como punto de referencia y seguimiento. No observaron diferencias significativas entre ambos grupos, pero el
diseño de este estudio, basado en un tipo de establecimiento sanitario accesible, la farmacia, es una
posibilidad digna de ser considerada.
Noakes y cols. en 200417 observaron disminuciones de peso similares en individuos con sobrepeso u
obesidad que utilizaban sustitutivos de las comidas (- 9 kg o – 9,4% de peso corporal) en comparación con los que seguían dietas estructuradas a base de menús y recetas bien precisadas (-9,2 kg o
-9,3% de peso corporal) a lo largo de 6 meses. En ambos casos la ingesta energética era restringida
(6.000 kJ o 1.500 kcal). En el grupo que consumía sustitutivos (2 al día) estos representaban 1.800
kJ (unas 430 kcal). Por otro lado las dietas empleadas incluían del orden de 5 ingestas al día de frutas
y hortalizas. El interés específico de este estudio es que no se trata de un ensayo clínico controlado,
sino de un estudio más “observacional” en condiciones ordinarias o cotidianas de incorporación de
estos productos en la dieta. La conclusión fue que la eficacia para perder peso de los sustitutivos de
las comidas o del seguimiento de dietas convencionales bien estructuradas u organizadas era la misma, pero los participantes en el estudio indicaron que con los sustitutivos de la comida el seguimiento
resultó más fácil.
Sustitutivos de la comida en pacientes diabéticos
Li y cols. en 200518 estudiaron, en pacientes diabéticos tipo 2, la eficacia de sustitutivos de la comida
a base de soja frente a dietas planificadas individualizadas sobre la pérdida de peso y otros parámetros metabólicos. Se sustituían gradualmente de 3 a 1 comidas por los sustitutivos incorporando, además, frutas y verduras en la dieta. El porcentaje de pérdida de peso fue significativamente superior en
los que ingirieron sustitutivos (4,57%) que en los que siguieron una dieta individualizada planificada
(2,25%). En este caso cabe destacar que el control glucémico mejoró e hizo posible reducir la medicación. En la tabla 3 se exponen los resultados de este estudio.
Cheskin y cols. en 200819 compararon la eficacia de los sustitutivos de la comida con respecto
a una dieta estándar basada en las recomendaciones de la American Diabetes Association para
mantener el peso en personas obesas con diabetes tipo 2. En ambos casos el déficit energético
fue del 25%. El grupo que consumió sustitutivos de las comidas recibió entre el 50 y el 60% de
sus calorías en forma de sustitutivos. La pérdida de peso después de 34 semanas fue mayor en
el grupo que ingería sustitutivos de la comida, ya que aproximadamente un 40% perdían un 5%
o más de su peso frente a sólo un 12% de los que seguían la dieta estándar. Los sustitutivos de
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Sustitutivos de la comida: evidencias científicas de su eficacia
4
Tabla 3. Cambios en el peso, índice de masa corporal y perfil metabólico respecto a los
valores basales en diabéticos tipo 2 que consumen sustitutivos a base de soja (según Li
y cols.18).
Periodo de estudio
PDI
SC
Peso (kg)
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
-1,42 ± 0,32
-2,89 ± 0,56
-2,85 ± 0,67
-2,36 ± 0,76
-2,88 ± 0,32
-5,58 ± 0,46
-5,24 ± 0,60
-4,35 ± 0,81
IMC (kg/m2)
1 mes
3 meses
6 meses
12 meses
-0,45 ± 0,10
-0,92 ± 0,17
-0,92 ± 0,22
-0,77 ± 0,25
-0,98 ± 0,11
-1,87 ± 0,15
-1,75 ± 0,20
-1,47 ± 0,27
HbA1c (%)
Hemoglobina glucosilada
3 meses
6 meses
12 meses
-0,17
-0,44
-0,15
-1,00
-0,95
-0,30
Glucosa (mg/dl)
3 meses
6 meses
12 meses
-12,98
-12,97
-7,86
-26,17
-35,13
-12,07
Insulina (μIU/ml)
3 meses
6 meses
12 meses
-0,53
-0,04
0,82
-1,48
0,19
-0,42
Colesterol total (mg/dl)
3 meses
6 meses
12 meses
-11,04
-5,97
5,26
-21,52
-12,80
-10,76
Triacilglicerol (mg/dl)
3 meses
6 meses
12 meses
-51,01
-40,22
-28,89
-52,12
-36,33
-28,00
LDL (mg/dl)
3 meses
6 meses
12 meses
-0,48
3,16
8,76
-11,04
-5,53
-6,10
HDL (mg/dl)
3 meses
6 meses
12 meses
-0,40
-1,11
2,26
-0,33
-0,48
-0,97
hs-CRP (mg/l)
Proteína C reactiva
3 meses
6 meses
12 meses
-0,23
-0,26
-0,68
-0,37
-0,97
-0,93
PDI: Plan dietético individual
SC: Sustitutivos de comidas a base de soja
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comida usados en este estudio eran de bajo índice glucémico, bajos en azúcar y a base de soja.
Estos datos corroboran por tanto otros anteriores en el sentido de que los sustitutivos de las comidas adecuados son tan útiles para los diabéticos como para el público en general. Los autores
encuentran también mejoras significativas en parámetros como glucosa en ayunas, insulina, hemoglobina glucosilada (HbA1c), lípidos y presión arterial, hasta el punto de que aproximadamente
una cuarta parte de los pacientes que consumieron sustitutivos de comida pudieron reducir su
medicación hipoglucemiante después de la pérdida de peso inicial, lo cual no fue posible en
ningún paciente del grupo que sólo tenía control dietético. No obstante, dichos autores señalan
que dada la magnitud de la muestra (119 hombres y mujeres) los resultados debían tomarse con
prudencia.
Sustitutivos de las comidas en otras patologías
El síndrome de ovario poliquístico mejora si se pierde peso. Con este fin, Moran y cols. en 200620
estudiaron los efectos del uso de sustitutivos de la comida a corto plazo en 34 mujeres afectadas
con exceso de peso. El estudio se dividió en dos fases: 1) 8 semanas consumiendo 2 sustitutivos de
la comida al día en el marco de una dieta reducida en calorías (1.200 kcal) y 2) 6 meses de dieta de
mantenimiento con restricción de hidratos de carbono (menos de 120 g/día) o de grasas (menos de
50 g/día). Durante la fase 1, la pérdida de peso fue del orden de 5,6 ± 2,4 kg. Después de la fase 2,
la pérdida de peso media fue de 4,7 ± 4,6 kg. También mejoraron otros parámetros antropométricos
y hormonales. En conclusión, los sustitutivos de las comidas pueden constituir también una estrategia
efectiva en el síndrome de ovario poliquístico.
Sustitutivos de las comidas y sensación de hambre y saciedad
Rothacker y Watemberg en 200421 estudiaron el efecto a corto plazo sobre la sensación de
hambre de los sustitutivos de comidas, comparando los batidos con las barritas. Observaron que
aunque las barritas de su estudio (250 kcal) contenían 30 kcal más que los batidos, proporcionaban una sensación más prolongada de supresión del apetito y otras percepciones asociadas
(estómago lleno), lo cual puede repercutir positivamente en el seguimiento de dietas adecuadas
para perder peso.
Basulto y cols.22 no observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sensaciones
de apetito, hambre y saciedad en una muestra homogénea de voluntarios (n = 20) a los que se les
pautó una dieta normocalórica y equilibrada y que posteriormente fueron aleatorizados a consumir al
mediodía barritas sustitutivas de comidas o una comida normocalórica. Conviene notar que la media
ponderada de las calorías en las comidas del mediodía fue de 752,1 kcal (intervalo: 1.005,1-658,5
kcal, desviación estándar: 79,6 kcal) frente a las 257 kcal de media que aportaban las barritas susti-
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tutivas (intervalo 256-258, desviación estándar: 1,2 kcal). Se observó, asimismo, que justo después
de comer, el deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso, fue menor en el grupo que tomó
sustitutivos de comida.
Artículos de revisión
Finer en 200123 señaló que las dietas bajas en calorías (800-1.500 kcal) pueden ser un tratamiento
efectivo para la pérdida de peso, pero sostuvo que no está clara la manera de plantear estas dietas.
Consideró los sustitutivos de comidas, pero destacando que cualquier abordaje del problema debe
estar subordinado a cambios en los estilos de vida y la conducta alimentaria. También destacó que
hay que identificar a los individuos que responden mejor a los tratamientos dietéticos y/o a los cambios de conducta.
Heymsfield y cols. en 200324 realizaron un metaanálisis que les permitió concluir que los individuos que consumen, a lo largo de un año, sustitutivos de las comidas pierden entre el 7-8% de
peso corporal, mientras que los que se alimentan a base de dietas seleccionadas por ellos mismos
pierden entre un 3-7%. También destacaron estos y otros autores25,26 que aunque no está claro si
los sustitutivos de comidas son superiores a otros recursos estructurados para perder peso (recetas
culinarias o menús controlados), en la práctica, los que consumen los sustitutivos de comidas acaban perdiendo más peso.
Wadden y cols. en 200425 tras evaluar una serie de trabajos publicados concluyeron que, en general,
un programa global de modificación del estilo de vida, que incluya actividad física y el consumo de
dietas bajas en calorías, comidas a base de porciones controladas y sustitutivos de comidas puede
ayudar a mantener el peso. Estos autores destacaron que los individuos obesos que ingieren dietas
a base de alimentos convencionales tienden a subestimar su ingesta de alimentos hasta en un 3050%, ya que no valoran adecuadamente la magnitud de las porciones o las proporciones de grasa y
azúcares que contienen, salvo en el caso de que ingieran dietas previamente asignadas y embaladas
de forma estricta. También destacaron que en algunos casos el ingerir comidas a base de porciones
estrictamente controladas se traduce en una disminución de peso debido a que la restricción en variedad que ello comporta se traduce en una ingestión menor.
Foster y cols. en 200526 revisaron el tratamiento de la obesidad actuando sobre la conducta de los pacientes, más basado en pequeños que en grandes cambios. Destacan que el uso de los sustitutivos de
las comidas incrementa la pérdida de peso, precisando que la sustitución de por lo menos 2 ó 3 comidas
por un sustitutivo (sólido o líquido) o que como mínimo dos comidas sean a base de un plato de composición y contenido controlados, es más eficaz que las dietas que se “autoadministran” los pacientes.
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Keogh y Clifton en 200527 compararon los resultados de dietas en las que una o dos comidas se sustituyen
por sustitutivos frente a dietas estructuradas u organizadas con un contenido reducido de calorías. Constataron que hay diversos estudios que concluyen que el recurso de los sustitutivos es más eficaz, frente a
sus propios datos que indican que cuando ambos grupos disponen de similar información, asesoramiento
dietético e incentivos la pérdida de peso es similar. Según sus datos, de los 6 estudios, aleatorizados y controlados que consideraron, 4 corroboran los resultados positivos de los sustitutivos de las comidas y 2 no.
Aludían, también, a la dificultad de comparar los distintos estudios, pero concluyeron que los sustitutivos
de las comidas son, según los datos disponibles, una alternativa dietética válida para el tratamiento de la
obesidad. En la tabla 4 se resumen los estudios revisados y sus resultados.
Tsai y cols. en 200628 en una revisión y metaanálisis sobre dietas muy bajas en calorías, que compararon con las dietas bajas en calorías, pusieron de relieve que las personas a las que se prescriben dietas
Tabla 4. Estudios con sustitutivos de la comida para pérdida de peso (según Keogh y
Clifton27).
Estudios con
grupo control
Número
Duración
Ditschuneit et al3
100
63
completados
3 meses
24 meses
todos los sujetos
cambian a SC
Rothacker et al14
75
3 meses
6.3
3.8†
No indicado
6
5
66
42 que
continuaron
hasta 6 m.
3 meses
6 meses
6.0
9,0
6.6*
9,2*
Dieta registrada
mensualmente
7
0
4
0
Ashley et al6
113 en 3
grupos:
(1) dietista + SC,
(2) sólo dietista,
(3) visitas médicas + SC
12 meses
7.7 (1)
3.5 (2,3)
Rothacker12
158 sujetos,
388 controles
de la comunidad
5 años
5.8
(Hombre)
4,2
(Mujer)
+6,7
(Hombre)
+6,5
(Mujer)
Noakes et al17
Estudios sin
grupo control
Pérdida de peso (kg)
SC
C
7.1
4,2
adicional
1.3
3,0
adicional
Medidas de
cumplimiento
†
Se recogen registros
de la comida
Abandonos
SC
C
0
18
0
19
39
No indicado
24
Número
Duración
Pérdida de peso (kg)
Medidas de
cumplimiento
Abandonos
Flechtner-Mors et al 5
75
Seguimiento durante
4 años de los sujetos
de Ditschuneit et al3
7.6 para los SC
originales
4.9 para
los C originales.‡
No indicado
25 del
estudio
original
Winick et al15
492
3 meses
7.3
No indicado
112
SC, sustitutivo de comida; C, convencional; * no significativo; † p = 0,01. ‡ p ≤ 0,01
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Sustitutivos de la comida: evidencias científicas de su eficacia
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de entre 1.000-1.500 kcal con una sustitución parcial de comidas por sustitutivos, en el marco de
unos hábitos alimentarios correctos, pueden perder entre un 10-12% de su peso inicial en un periodo
de 12 a 16 semanas. Por el contrario, salvo para casos muy excepcionales, dichos autores no recomiendan el recurso a las dietas muy bajas en calorías, aunque inicialmente den mayores reducciones
de peso, porque luego resultan difíciles de mantener y requieren un control muy riguroso.
Franz y cols. en 200729, en una revisión de 80 estudios de distintos tipos de intervenciones tendentes
a reducir el peso, concluyeron que los sustitutivos de las comidas y en general los métodos de intervención sobre lo que se ingiere, producen efectos favorables sobre la disminución de peso de los
individuos bajo estudio.
Valoración global de los resultados
Como han constatado otros autores que han efectuado trabajos de revisión en este ámbito, es
difícil hacer una valoración global y comparativa de los resultados, debido a la heterogeneidad de
los diseños de los estudios. No obstante, se aprecia una buena concordancia respecto a los buenos
resultados que proporciona el recurso a los sustitutivos de las comidas, no espectaculares pero sí significativos, lo que permite concluir que los datos experimentales apoyan su uso ponderado cuando
esté justificado.
Una de las críticas habituales respecto a los sustitutivos de las comidas es que no contribuyen realmente a mejorar los hábitos de la población, ya que constituyen un recurso “demasiado fácil” y el paciente
no se educa en la correcta elección de alimentos y raciones. Ésta es una crítica lógica y cierta, pero a la
que se puede responder que “lo mejor puede ser enemigo de lo bueno” y que la libertad y la voluntad
de los pacientes es lo que cuenta, siempre que sea posible con el consejo del facultativo experto.
Conclusiones
a. Existe ya un número significativo de estudios, de diseño y duración diversa en el tiempo, sobre la
influencia en el peso de la sustitución de una o más comidas por sustitutivos sólidos (en barritas o
en polvo) o líquidos.
b. Los datos son razonablemente concordantes en el sentido de que los sustitutivos de la comida,
bien utilizados, no sólo no plantean problemas, sino que tienen una influencia positiva sobre el
sobrepreso y la obesidad y otros parámetros de salud.
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c. El margen de déficit calórico que se estima prudente crear oscila entre 500-1.000 kcal/día.
d. Es recomendable que estos productos se utilicen bajo la supervisión de un experto (dietista, farmacéutico, médico, enfermero) según el ámbito de sus competencias, pero hay que reconocer que
se trata de un recurso accesible y seguro para pacientes no sometidos a control, siempre y cuando
estén bien informados.
e. Con carácter general cabe señalar que la eficacia del uso de sustitutivos de la comida radica en
que permiten dar a los pacientes unas pautas dietéticas claras y estructuradas y, por lo tanto, aplicar con más facilidad el debido control de la ingesta energética, garantizando al mismo tiempo la
correcta ingesta de todos los nutrientes. Deben consumirse en el marco de una dieta bien planificada, rica en frutas y hortalizas, etc. e integrados en un correcto estilo de vida, que incluya un
aumento de la actividad física. De hecho, si esta dieta correcta a base de alimentos convencionales
se llevara a cabo con todo el rigor, la eficacia estaría también garantizada.
En definitiva, como indica Hamilton30, el uso de sustitutivos de comidas se ha mostrado como un
recurso eficaz para el tratamiento de la obesidad, probablemente no suficientemente apreciado. Es
un recurso ya disponible con efectos no espectaculares pero sí consistentes. Se trata de seleccionarlos
bien e integrarlos adecuadamente en la dieta, ya que como indica Fricker31, si nos contentamos con
reemplazar algunas comidas por sustitutivos sin control, se comerá más en las comidas siguientes y
el peso no variará. Hay que incorporarlos por tanto en el marco de un proyecto dietético global en el
que es importante tener en cuenta que es mejor un sustitutivo que saltarse una comida. No obstante, su facilidad de consumo no debe provocar que nos olvidemos de los alimentos habituales.
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Sustitutivos de la comida: evidencias científicas de su eficacia
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8.
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
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64
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5
Descripción de un estudio
de eficacia y de un estudio de saciedad
con sustitutivos de comidas
Julio Basulto Marset
Estudio de eficacia
Introducción
La Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AED-N), a invitación de una empresa que comercializa (entre otros productos) sustitutivos de comidas*, ha evaluado recientemente, en una muestra
de pacientes con sobrepeso u obesidad grado 1, la pérdida de peso y la evolución de determinados
parámetros bioquímicos tras la incorporación en la dieta de los llamados “productos sustitutivos de
comida” (alimentos que se utilizan como sustitutos de una comida al día)1. Pese a que la base del
tratamiento de la obesidad es un cambio global del estilo de vida que incluya modificaciones no sólo
en los hábitos dietéticos, sino también en la actividad física e incluso en la conducta2-5, la AED-N
consideró que podía ser interesante realizar dicho estudio por cuatro motivos:
1. La existencia de cambios en el estilo de vida de la población que conducen a un mayor interés por
la dieta saludable, pero una menor disponibilidad horaria para llevarla a cabo, lo que se traduce
en una tendencia a escoger productos que no impliquen grandes cambios en el estilo de alimentación6, como es el caso de los sustitutivos de comidas.
2. La elevada incidencia de sobrepeso y obesidad en la población7-9, que podría incentivar el uso de
este tipo de productos.
3. Un notable interés y uso de dichos productos en estrategias de pérdida de peso en países como
Estados Unidos10-13. Se ha hallado una publicación al respecto en España14, pero no se han hallado
datos acerca de su consumo en nuestro país.
* La empresa que sugirió y financió el estudio fue Biocentury, S.L.U.
65
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
4. La necesaria formación continuada del dietista-nutricionista en las nuevas tendencias de
la población de referencia al respecto de su alimentación 15, y en las nuevas estrategias
para la pérdida de peso que utiliza dicha población (todas aquellas estrategias que puedan mejorar la pérdida de peso, o la adherencia al tratamiento de los pacientes deben ser
consideradas).
Breve descripción del estudio
Tras la elaboración del protocolo (intervención dietética prospectiva con grupo control, de 2 cohortes
y de 8 semanas de duración), y su posterior revisión por parte de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas, se estudió a una muestra de 55 individuos que, una vez instruidos acerca de las
características de dicho protocolo, y tras firmar el consentimiento informado, decidieron voluntariamente participar en el mismo. La captación de la muestra (de la que se recogieron datos sobre edad,
sexo, antecedentes familiares y personales, antecedentes médicos, hábito tabáquico, estrés, práctica
deportiva, historia ponderal y tratamientos realizados para perder peso) tuvo lugar en dos consultas
dietéticas de Barcelona†, en las que diplomadas en nutrición humana y dietética llevaron a cabo todo
el reclutamiento y seguimiento de los voluntarios.
Los requisitos para formar parte del estudio (criterios de inclusión) fueron:
• Tener entre 18 a 60 años de edad.
• Padecer sobrepeso (índice de masa corporal –IMC- entre 25 y 29,9) u obesidad grado I (IMC entre
30 y 34,9).
• No estar llevando a cabo una dieta de restricción calórica severa.
• No utilizar ninguna terapia farmacológica destinada a la pérdida de peso corporal durante el último mes previo al inicio del estudio.
• No estar tomando ningún complemento dietético o tratamiento homeopático para ayudar a la
pérdida de peso, que no padecieran patologías que pudieran afectar al comportamiento alimentario o a la pérdida de peso.
• Tener capacidad para completar un registro dietético, tras recibir las instrucciones pertinentes por
parte de un dietista-nutricionista.
Las personas interesadas en participar se clasificaron, según criterio de los investigadores, en dos
grupos: a) grupo con dieta hipocalórica y productos sustitutivos de comidas (grupo intervención); y
b) grupo con dieta hipocalórica (grupo control).
† “D-N, Dietética y Nutrición, http://www.dndiet.com/” y “Sticsa, http://sticsa.com/”
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Descripción de un estudio de eficacia y de un estudio de saciedad con sustitutivos de comidas
5
La dieta pautada siguió en ambos casos las recomendaciones de la Sociedad Española para el Estudio
de la Obesidad5 en cuanto a su aporte calórico y contenido en macro y micronutrientes. En ambos casos
se trató de una dieta rica en cereales, fruta y verdura y menores cantidades de alimentos como lácteos
desnatados, aceite de oliva, legumbres, frutos secos, proteicos, y con un consumo restringido u ocasional de azúcar, refrescos, zumos, bollería, pastelería, dulces y alimentos superfluos en general.
En el grupo intervención se sustituía durante 5 días a la semana, de lunes a viernes, una comida
principal por productos sustitutivos‡, mientras que el fin de semana se seguía la dieta hipocalórica
recomendada; de manera que en cada comida sustituida se ingerían 249 Kcal; 16,8 g de proteínas;
31,5 g de hidratos de carbono; 7,7 g de grasas y 3,5 g de fibra alimentaria.
Asimismo, en la primera visita o basal, a la semana 4 y en la semana 8 del estudio se registraron datos
antropométricos como el peso, talla, IMC y perímetro de cintura y cadera. Se llevó a cabo una medida
de impedancia bioeléctrica (% de masa grasa, % de masa magra y % de agua corporal total§). Todos
los voluntarios fueron citados para obtener una muestra de sangre y orina en tres ocasiones: en la
visita basal, a las 4 semanas y a las 8 semanas. Los parámetros evaluados en sangre fueron: hematíes, hematocrito, hemoglobina, fibrinógeno, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol total,
colesterol HDL y LDL, triglicéridos, ferritina, insulina y hormonas tiroideas. En la visita inicial se realizó
también una historia dietética completa, y un recordatorio de 24 horas.
Se visitó a los voluntarios en 8 sesiones (una por semana), en que se monitorizó que los pacientes
no iniciasen ningún tipo de cambio brusco en su estilo de vida (especialmente en lo que a actividad
física se refiere) que pudiera interferir en los resultados, y se comprobó el seguimiento de la pauta
dietética mediante registros dietéticos de 3 días que completaban los propios individuos, y mediante
recordatorios de 24 horas recogidos por la dietista-nutricionista responsable.
Todos los datos fueron introducidos y procesados en formato electrónico y analizados mediante el
paquete estadístico SAS versión 8.1. por parte de un experto en estadística**.
Resultados del estudio
No se hallaron diferencias basales estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a
edad, sexo, peso, talla, IMC, perímetro de cintura y perímetro de cadera, % de materia grasa, antecedentes patológicos familiares o personales, hábito tabáquico, nivel de estudios, estrés o historia
‡ Los sustitutivos de comidas fueron proporcionados por la casa Biocentury, S.L.U. § Modelo Tanita-Body Composition Analyzer, Modelo TBF 3000.
** David Calbet, miembro de los servicios científicos de Saatchi&Saatchi Healthcare.
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
dietética (número de ingestas, preferencias alimentarias, frecuencia de comidas fuera de casa, etc.).
Tan sólo se observó una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,039) en cuanto a los días por
semana de práctica deportiva: el grupo control realizaba una media de 3,8 días a la semana deporte,
y el grupo intervención 2,1 veces. No se observaron diferencias, sin embargo, en el número de personas por grupo que realizaban algún tipo de deporte o entre el número de minutos que caminaban
al día o el número de pisos que subían al día. Tampoco se hallaron diferencias significativas en los
valores de hematíes, hematocrito, hemoglobina, fibrinógeno, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico,
colesterol total, colesterol HDL y LDL, triglicéridos, ferritina, insulina y hormonas tiroideas (tabla 1).
Tras 8 semanas de seguimiento, se produjeron los cambios que se detallan en las tablas 2, 3 y 4. En
el total de pacientes se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las siguientes variables
antropométricas: peso, IMC, perímetro de cintura y perímetro de cadera y % de materia grasa. El
grupo control perdió una media de 3,97 Kg mientras que el grupo intervención (con sustitutivos de
comidas) perdió 4,4 Kg. En cuanto a las variables bioquímicas, se halló un aumento significativo de
los valores de glucosa, y una disminución significativa de los valores de colesterol total y triglicéridos
en el total de pacientes. La evolución de los triglicéridos en el tiempo puede observarse en la figura 1.
Si analizamos estas variables por grupos observamos que también se produce un aumento significativo de la glucosa en el grupo intervención pero no en el grupo control. El colesterol total y triglicéridos
Tabla 1. Características basales de los individuos.
GRUPO CONTROL
GRUPO INTERVENCIÓN
Característica
N
Media
DS
N
Media
DS
Edad, años
29
40,48
13,23
26
42,00
9,77
Peso, Kg
29
86,69
16,33
26
84,81
11,66
IMC, Kg/m2
29
31,07
4,20
26
30,09
3,39
Perímetro cintura, cm
29
98,79
11,43
25
97,76
11,95
Perímetro cadera, cm
29
111,45
9,59
25
108,20
9,51
Mat. grasa, %
29
33,10
8,57
24
34,17
7,83
Glucosa, mg/dl
28
84,00
9,77
24
86,96
8,51
Colesterol, total, mg/dl
28
204,04
33,81
24
200,83
38,21
Colesterol HDL, mg/dl
28
48,00
10,61
24
48,17
9,49
Colesterol LDL, mg/dl
28
137,01
31,23
24
131,41
28,99
Triglicéridos, mg/dl
28
94,54
46,92
24
106,21
57,51
DS = Desviación estándar.
No se hallaron diferencias significativas entre grupos.
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Descripción de un estudio de eficacia y de un estudio de saciedad con sustitutivos de comidas
5
Tabla 2. Evolución de parámetros antropométricos y bioquímicos en el grupo control.
BASAL
8 SEMANAS
Característica
N
Media
DS
N
Media
Característica
N
Media
DS
N
Media
DS
DS
Peso, Kg
29
86,69
16,33
29
82,72 *
16,06
IMC, Kg/m2
29
31,07
4,20
29
29,67 *
4,5
Perímetro cintura, cm
29
98,79
11,43
29
93,0 *
11,67
Perímetro cadera, cm
29
111,45
9,59
29
107,69 *
9,86
Mat. grasa , %
29
33,10
8,57
29
31,76 *
9,23
Glucosa, mg/dl
28
84,00
9,77
10
88,40
7,49
Colesterol total, mg/dl
28
204,04
33,81
10
194,4
41,51
Colesterol HDL, mg/dl
28
48,00
10,61
10
46,00
11,54
Colesterol LDL, mg/dl
28
137,01
31,23
10
134,76
37,3
Triglicéridos, mg/dl
28
94,54
46,92
10
68,70
20,27
DS = Desviación estándar.
* p < 0,05
Tabla 3. Evolución de parámetros antropométricos y bioquímicos en el grupo intervención.
BASAL
Característica
8 SEMANAS
N
Media
DS
N
Media
DS
Característica
N
Media
DS
N
Media
DS
Peso, Kg
26
84,81
11,66
25
80,40 *
11,71
IMC, Kg/m2
26
30,09
3,39
25
28,57 *
3,59
Perímetro cintura, cm
25
97,76
11,95
25
92,76 *
11,64
Perímetro cadera, cm
25
108,20
9,51
25
103,96 *
8,91
Mat. grasa , %
24
34,17
7,83
25
32,0 *
8,67
Glucosa, mg/dl
24
86,96
8,51
10
92,40 *
8,62
Colesterol total, mg/dl
24
200,83
38,21
10
178,5
25,52
Colesterol HDL, mg/dl
24
48,17
9,49
10
49,80
10,20
Colesterol LDL, mg/dl
24
131,41
28,99
10
114,16
17,87
Triglicéridos, mg/dl
24
106,21
57,51
10
72,80
16,98
DS = Desviación estándar.
* p < 0,05
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
Tabla 4. Evolución de parámetros antropométricos y bioquímicos en el total de pacientes.
GRUPO CONTROL
GRUPO INTERVENCIÓN
Característica
N
Media
DS
N
Media
DS
Peso, Kg
55
85,80
14,22
54
81,65 *
14,13
IMC, Kg/m2
55
30,61
3,84
54
29,16 *
4,10
Perímetro cintura, cm
54
98,31
11,58
54
92,89 *
11,54
Perímetro cadera, cm
54
109,94
9,60
54
105,96 *
9,53
Mat. grasa , %
53
33,58
8,19
54
31,87 *
8,90
Glucosa, mg/dl
52
85,37
9,24
20
90,40 *
8,12
Colesterol total, mg/dl
52
202,56
35,58
20
186,45 *
34,52
Colesterol HDL, mg/dl
52
48,08
10,01
20
47,90
10,77
Colesterol LDL, mg/dl
52
134,43
30,05
20
124,46
30,36
Triglicéridos, mg/dl
52
99,92
51,88
20
70,75 *
18,32
DS = Desviación estándar.
No se hallaron diferencias significativas entre grupos.
Figura 1. Evolución de los triglicéridos en suero (mg/dl).
70
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Descripción de un estudio de eficacia y de un estudio de saciedad con sustitutivos de comidas
5
no disminuyeron de manera significativa en los grupos de estudio. Cabe destacar, además, que existe
una tendencia en ambos grupos a la disminución del colesterol LDL, aunque no es significativa. En el
resto de parámetros bioquímicos analizados no se observaron cambios significativos.
Se pueden considerar dos limitaciones del presente estudio: la no aleatorización de la muestra, y el
relativamente pequeño tamaño de la muestra. Ello indica que se necesitan más estudios controlados
y aleatorizados, y con mayor número de muestra para establecer claramente el papel de estos productos dentro de una terapia dietética intensiva para perder peso.
Estudio de evaluación de la saciedad
Breve descripción del estudio
Tras el análisis y la publicación del estudio mencionado anteriormente1, cabe preguntarse si la pérdida de peso que se produce tras la utilización de los sustitutivos de comida10 se ve influida por un
control sobre los mecanismos del hambre y de la saciedad. Es por ello que, con la colaboración de la
Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas, se llevó a cabo un estudio con una nueva muestra
de voluntarios, para valorar las sensaciones de apetito, hambre y saciedad mediante la utilización de
sustitutivos de comidas16.
Así pues, mediante un ensayo aleatorizado, abierto y cruzado y gracias a una escala visual validada
(escala analógica visual, EVA), se evaluaron en la muestra de voluntarios (después de ingerir barritas
sustitutivas de comidas o una comida normocalórica) cinco aspectos relacionados con el apetito, el
hambre y la saciedad17:
1.
2.
3.
4.
5.
Hambre
Saciedad
Plenitud
Deseo de ingerir algún alimento
Deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso
La muestra, siguiendo protocolos de estudios similares18-22, consistió en 20 adultos no atletas de elite, sin
obesidad, diabetes u otras patologías metabólicas, que, tras ser informados del procedimiento y objetivos
del estudio y firmar el consentimiento informado, decidieron participar voluntariamente en el estudio. A
los voluntarios se les pautó una dieta que siguieron durante los días que duró el protocolo y se les pidió
que no realizaran deporte durante dichos días. Al tercer día se sustituyó en un grupo sí y en otro no (esco-
71
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
gidos al azar) la comida por sustitutivos de comidas, valorando en ambos grupos de tratamiento, mediante una EVA, aspectos relacionados con el apetito, el hambre y la saciedad, tal como muestra la figura 2.
Dicha valoración se realizó en la hora anterior a la comida, después de comer, y tres veces más, coincidiendo con las tres horas siguientes a la ingesta (es decir, un total de cinco veces). Los voluntarios continuaron desde ese momento con la dieta pautada originalmente durante otros dos días, evaluando de
nuevo al tercer día los cinco aspectos mencionados, pero esta vez cruzando los grupos de tratamiento,
es decir, tomó barritas sustitutivas el grupo al que no le fueron asignadas en la primera ocasión.
Las dietas, que se presentaron en forma de raciones para facilitar su seguimiento por parte de los voluntarios, se basaron en un patrón de dieta mediterránea23 y se pautaron por un dietista-nutricionista en
función de las necesidades calóricas de los voluntarios, teniendo en cuenta las fórmulas editadas recientemente por el Institute of Medicine24. Los sustitutivos utilizados†† fueron barritas de chocolate negro,
Figura 2. Escala analógica visual (EVA) para valorar aspectos relacionados con el apetito, el
hambre y la saciedad.
†† La marca de productos sustitutivos que se suministró gratuitamente a los voluntarios fue Biocentury, S.L.U.
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Descripción de un estudio de eficacia y de un estudio de saciedad con sustitutivos de comidas
5
de fresa bañadas en chocolate con leche o de naranja bañadas en chocolate con leche, que presentan
un similar contenido calórico (256, 258 y 256 kcal, respectivamente). Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SAS versión 9.1.3. por parte de un experto en estadística‡‡ .
Resultados del estudio
No se hallaron diferencias en el análisis descriptivo basal en cuanto a sexo ni edad y la secuencia de
tratamiento. Se detectó que el grupo que realizó primero dieta y luego barritas, presentaba un índice
de masa corporal (IMC) ligeramente superior que el grupo que inició con barritas, para continuar
con dieta. Esta diferencia no es importante de cara al análisis estadístico puesto que, en el modelo
estadístico utilizado, se ajustó por la secuencia de tratamiento.
Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sensaciones de apetito,
hambre y saciedad (según muestran las áreas por debajo de la curva –AUC-) para cada uno de los dos
grupos de tratamiento (sustitutivos de una comida / comida normocalórica) en cada una de las EVA analizadas (1. hambre, 2. saciedad, 3. plenitud, 4. deseo de ingerir algún alimento, y 5. deseo de ingerir algo
graso, salado, dulce o sabroso). La figura 3 muestra la gráfica del AUC para la EVA de “hambre”.
Figura 3. Área por debajo de la curva (AUC) para la EVA de “hambre”.
‡ ‡ David Calbet, miembro de los servicios científicos de Saatchi&Saatchi Healthcare.
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
Figura 4. Área por debajo de la curva (AUC) para la EVA de “deseo ingerir algo graso,
salado, dulce o sabroso”.
Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a grupos de tratamiento
y el valor de las escalas EVA en cada uno de los tiempos observados (análisis punto a punto), exceptuando en el momento 0 (justo después de comer) para la valoración del deseo de ingerir algo graso,
salado, dulce o sabroso, donde las barritas Bicentury© frenaban de manera más eficiente este deseo,
tal como se muestra en la figura 4.
Conclusiones
De los dos estudios descritos en el presente capítulo se puede concluir que:
1. El grupo control (con dieta hipocalórica) perdió una media de 4,0 Kg. mientras que el grupo intervención (con dieta hipocalórica y sustitutivos de comidas) perdió 4,4 Kg, no siendo estas diferencias estadísticamente significativas. El resto de parámetros antropométricos analizados también
disminuyó, aunque sin diferencias entre grupos. Se observó en ambos grupos una disminución
estadísticamente significativa (p = 0,041) en los valores de triglicéridos, aunque sin diferencias
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Descripción de un estudio de eficacia y de un estudio de saciedad con sustitutivos de comidas
5
entre grupos. Tanto los sustitutivos de comidas como el tratamiento dietético convencional fueron
efectivos para perder peso y reducir otros marcadores antropométricos.
2. Los sustitutivos de comida, pese a que parecen ofrecer la misma sensación de apetito, hambre y
saciedad que una comida equilibrada y normocalórica, podrían ejercer efectos sobre el deseo de
ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso justo después de comer.
Estos dos estudios, juntamente con un extenso análisis que llevaron a cabo Heymsfield y colaboradores en 200310 (en que observaron que la utilización de sustitutivos parciales de comidas puede producir pérdidas de peso significativas, seguras y efectivas y mejorar determinados factores de riesgo de
enfermedad), aportan datos relevantes y a ser tenidos en cuenta por parte del responsable del control
de peso de la población, idealmente el dietista-nutricionista15.
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76
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6
Dietas de adelgazamiento:
cómo y cuándo aplicarlas
Imma Palma Linares, Rosaura Farré Rovira
Introducción
La epidemia global de sobrepeso y obesidad constituye un problema a nivel mundial al contribuir a la
creciente prevalencia de enfermedades no declarables. Los factores que subyacen en esta epidemia
son complejos. Se considera que los principales responsables son: la disponibilidad de alimentos asequibles de elevada densidad energética, en concreto de alimentos ricos en grasa, y la reducción de la
actividad física, sin descartar la susceptibilidad genética1.
El sobrepeso y la obesidad son, en la mayoría de los casos, consecuencia de un desequilibrio entre la
ingesta y el gasto energético, por lo que las medidas que se deben adoptar para la pérdida de peso
consistirán en una reducción de la ingesta y en un aumento del gasto energético. Para conseguirlo
se requiere un cambio en el estilo de vida en lo que concierne a la alimentación (dieta), a la actividad
física y a la conducta2.
Por dieta se entiende el conjunto de alimentos que se ingieren de forma regular a lo largo del día.
Una dieta de adelgazamiento es aquella diseñada para: obtener un balance energético negativo;
conseguir una disminución de la masa grasa, mantener la pérdida de peso lograda y prevenir el aumento de peso corporal futuro. El logro de estos dos últimos objetivos implica una modificación de
los hábitos alimentarios y de ejercicio físico2.
Las dietas de adelgazamiento propuestas para favorecer la pérdida de peso son numerosas y variadas. La
característica común a todas ellas debiera ser una reducción del valor calórico en relación al consumo energético habitual. Esta restricción se puede hacer respetando los criterios de una alimentación equilibrada y
variada, o por el contrario, y como sucede en dietas muy populares, modificando la contribución al aporte
energético total de los distintos principios inmediatos (hidratos de carbono, proteínas y grasa). Así, las dietas
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hipocalóricas equilibradas conviven con dietas pobres en grasa y ricas en hidratos de carbono, o pobres en
hidratos de carbono y ricas en proteínas, sin que todavía se disponga de pruebas, procedentes de un número
suficiente de ensayos bien controlados, que permitan seleccionar la propuesta más eficaz para conseguir una
pérdida de peso significativa y mantenida a largo plazo en personas con sobrepeso u obesas.
Aunque para la pérdida de peso se aconsejan dietas con restricción del valor energético y del contenido de grasa, las dietas pobres en hidratos de carbono y de elevado contenido proteico constituyen
la alternativa más popular3.
Dietas de restricción energética/ hipocalóricas
En personas con sobrepeso u obesas el objetivo es la pérdida de peso y de grasa corporal, al tiempo
que se minimiza la pérdida de masa muscular. Ello puede conseguirse con todas las dietas hipocalóricas, el principal problema radica en mantener la pérdida de peso.
En función del grado de restricción energética, las dietas pueden clasificarse en tres categorías: de
muy bajo, de bajo o de moderado valor energético4,5 (tabla 1).
En los tratamientos ambulatorios se utilizan restricciones energéticas moderadas, de 500 a 1.000
kcal/día, respecto de la ingesta energética habitual, sin que ello implique aportes energéticos inferiores a 1.000-1.200 kcal/día y 1.200-1.600 kcal/día en mujeres y hombres, respectivamente. Con ello
se obtienen pérdidas de peso moderadas, pero significativas en la reducción del riesgo de algunas
enfermedades2.
En ocasiones se utilizan sustitutivos de comidas de los que ya se ha hecho una revisión en el capítulo 4.
Tabla 1. Clasificación de las dietas según el valor energético4,5
Dietas
Ayuno
Muy bajo valor energético
Bajo valor energético
Moderado valor energético
Valor energético kcal/ día
0-200
200- 800
800 a 1200
1.200 a 1.500
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Características de las dietas hipocalóricas equilibradas de moderado
valor energético
En ausencia de actividad física, se considera adecuada una dieta que proporcione de 1.400 a 1.500
kcal/día, independientemente de cuál sea su composición en macronutrientes, factor que no parece
desempeñar un papel importante6. No obstante, la dieta de adelgazamiento de elección será aquella
que implique una restricción energética manteniendo los criterios de alimentación saludable, es decir
que la contribución de grasa, hidratos de carbono y proteínas al aporte energético total sea equilibrada. Si, además, el contenido de grasa es moderado, la dieta será óptima para garantizar una ingesta
nutricional adecuada. Se ha observado que las dietas con una reducción equilibrada de nutrientes
y un contenido moderado de grasa provocan pérdidas de peso, inclusive cuando se consumen ad
libitum6.
Paralelamente, se ha comprobado que el mantenimiento del peso corporal va ligado a hábitos saludables y a la ingesta de dietas con aporte energético controlado6.
La propuesta del documento de consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad
(SEEDO) de 20072, al respecto de la contribución de los distintos macronutrientes al aporte energético total de una alimentación hipocalórica, se muestra en la tabla 2.
Ejemplos de dietas con reducción equilibrada de nutrientes son la popular weight watchers y la basada en la Pirámide de los Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA)6.
Tabla 2. Contribución de los distintos nutrientes al aporte energético total de una alimentación hipocalórica2,6.
Contribución (%) al valor energético total (VET)
Hidratos de carbono
45-55
Proteínas
15-25
Grasa total
25-35
Grasa saturada
Grasa monoinsaturada
<7
15-20
Poliinsaturada
<7
Ácidos grasos trans
<3
Déficit de 500-600 kcal sobre la estimación basal obtenida por cálculo o sobre la dieta habitual
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Las recomendaciones se establecen en forma de nutrientes, pero para elaborar las dietas se utilizan
alimentos y de su elección adecuada dependerá la calidad nutricional de dichas dietas. La inclusión
de alimentos de todos los grupos aumenta la posibilidad de que la dieta sea de buena calidad bajo
el punto de vista nutricional. Dietas poco variadas pueden proporcionar cantidades apropiadas de
macronutrientes, pero ser insuficientes en lo que concierne a nutrientes minoritarios (minerales: calcio, hierro y cinc y vitaminas: A y E, tiamina, folatos)6. Para evitar estas deficiencias es importante
una planificación adecuada de las dietas y los profesionales cualificados para ello son los dietistasnutricionistas7.
Dietas hipocalóricas no equilibradas
Se consideran dietas hipocalóricas no equilibradas aquellas en las que la contribución de los principios inmediatos al aporte energético difiere de las recomendaciones. En la tabla 3, se mencionan
tipos de dietas no equilibradas indicando la contribución de los principios inmediatos al aporte
energético total diario y ejemplos de dietas populares. Entre ellas se diferencian las dietas pobres
en hidratos de carbono y ricas en grasa (dietas cetogénicas) y las dietas pobres y muy pobres en
grasa. Todas ellas provocan pérdida de peso y de grasa corporal si se mantienen durante un período de tiempo suficiente.
Dietas pobres en hidratos de carbono1,6,8
Las dietas pobres en hidratos de carbono han gozado de gran popularidad por su eficacia en el
adelgazamiento rápido. La cetosis asociada a estas dietas provoca una diuresis excesiva por pérdida
de sodio, con fuerte disminución del agua intra y extracelular que se traduce en una espectacular
pérdida de peso a corto plazo, aunque la pérdida de agua es mayor que la de grasa corporal.
Además, el carácter autolimitante de las ingestas de proteínas y de grasa provoca una disminución
de la ingesta energética total. Ahora bien, el potencial impacto negativo de este tipo de dietas sobre
la lipemia y el riesgo cardiovascular, al proceder la mayor parte de la energía de proteínas y grasas, es
motivo de preocupación, tal y como indicó en 2001 la American Heart Association9. En este sentido,
en un estudio recientemente publicado en la revista European Journal of Clinical Nutrition10, se evidencia una mayor tasa de mortalidad en dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en proteína.
En ensayos clínicos controlados se ha comprobado que este tipo de dietas son muy eficaces en la
pérdida de peso a corto plazo (6 meses), sin repercusión en el perfil lípidico ni en la sensibilidad a la
insulina, pero a largo plazo (12 meses) su eficacia resulta similar a la de las dietas pobres en grasa.
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Tabla 3. Tipos de dietas en función de la contribución de los principios inmediatos al aporte
energético (adaptado de Fredman6).
Tipo
Pobre en HC,
rica en grasa
Pobre y muy
pobre en grasa
Grasa
% energía
HC
% energía
Proteína
% energía
Ejemplos
55-65
< 20
(< 100 g)
25-30
Dr. Atkins’ Diet revolution
Dr. Atkins’ New Diet revolution
Protein Power
The Carbohydrate Addict’s Diet
Life without bread
< 10-19
> 65
10-20
Eat more, Weight less
En cuanto al mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo, las pruebas disponibles de su eficacia son muy limitadas, por lo que todavía no se dispone de pruebas suficientes, a favor o en contra,
de las dietas pobres en hidratos de carbono, tal y como ha señalado recientemente la Organización
Mundial de la Salud (OMS)11 .
Dietas pobres o muy pobres en grasa1,6
En las últimas décadas se ha aconsejado reducir la ingesta total de grasa, por considerarla la principal
responsable del aumento de la adiposidad. No obstante, a pesar de haberse constatado en la mayoría de
países desarrollados una disminución del consumo total de grasa, la prevalencia de la obesidad ha sufrido
un espectacular aumento, lo que hace que dicha recomendación sea objeto de gran controversia.
La restricción del consumo de grasa se justifica por su elevado valor energético, superior, por unidad de
peso, al doble de los correspondientes a hidratos de carbono y proteínas. Por otra parte, las dietas pobres
o muy pobres en grasa incluyen abundantes frutas y vegetales, son ricas en hidratos de carbono complejos y fibra, y su densidad energética es baja. Proporcionan un elevado grado de saciedad y las personas
que las ingieren no se quejan de hambre, sino por el contrario de exceso de comida. Además desarrollan
un desagrado por la grasa, de utilidad en la adhesión a largo plazo a las dietas de bajo valor energético y
contenido reducido de grasa. Por todo ello, se reduce la ingesta energética y se pierde peso.
Sin embargo, no hay pruebas que indiquen que una restricción de grasa ofrezca ventajas sobre la de
hidratos de carbono. Una revisión sistemática de estudios realizados en personas con sobrepeso u
obesas pone de manifiesto que las diferencias entre dietas pobres en grasa y otras dietas de adelgazamiento, en lo que concierne a una pérdida mantenida de peso, son pequeñas1.
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Respecto a los cambios de apetito, saciedad o satisfacción con el tipo y con la cantidad de alimento
ingerido durante la restricción calórica, no se detecta a largo plazo efecto alguno en función de la
composición de la dieta. Por otra parte señalar que dietas que se diferencian sustancialmente en la
carga glucémica pueden inducir pérdidas de peso similares12.
Dietas de muy bajo valor energético
Las dietas que proporcionan entre 400 y 800 kcal/ día se consideran de muy bajo contenido
calórico. Habitualmente, se trata de preparados comerciales capaces de satisfacer las necesidades proteicas y todos los requerimientos de minerales y vitaminas. Su uso requiere un
estricto control médico, no debe superar las 16 semanas, en pacientes con obesidad mórbida,
que deban reducir su peso de forma rápida, para disminuir el impacto de las comorbilidades
asociadas a su calidad de vida. A largo plazo, la pérdida de peso es similar a la obtenida con
dietas de menor restricción calórica, y presentan potenciales efectos adversos, tal y como indica la OMS11.
Este tipo de dietas con productos de muy bajo contenido energético forman parte, en cualquier caso,
de las estrategias terapéuticas para el mantenimiento del peso perdido2.
Dietas milagro
Las dietas milagro se caracterizan por prometer una pérdida de peso rápida (superior a los 5 kg por
mes), no requerir esfuerzos y proclamar que carecen de riesgo para la salud13. La mayoría de estas
dietas no tienen base científica ni hipótesis demostradas6. Es posible que su seguimiento provoque
pérdida de peso: a menudo el consumo energético disminuye porque la monotonía de la dieta hace
que se pierda el apetito y la ilusión de comer. El problema radica en que una vez finalizada la dieta, a
menudo se recupera el peso en un grado superior al perdido; además, algunas de estas dietas provocan carencias nutricionales y alteraciones metabólicas que pueden ser responsables de enfermedades
e inclusive de muerte.
En la clasificación de estas dietas pueden utilizarse distintos criterios (características de sus componentes, efecto conseguido, procedencia, composición o fundamento al que atribuyen su eficacia.
En la tabla 4 se indican ejemplos de los distintos tipos (hipocalóricas desequilibradas, disociadas,
excluyentes y sus riesgos)14.
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Tabla 4. Dietas milagro: Tipos, características y ejemplos13,14.
Dietas
Características
Ejemplos
Comentarios
Hipocalóricas
desequilibradas
• Monótonas
• Deficitarias en nutrientes
• Dieta Clínica Mayo
• Dieta“toma la mitad”
• Dieta Gourmet
• Dieta Cero
Efecto rebote con rápida ganancia de peso
por aumento de masa grasa y pérdida de
masa muscular. Adaptación metabólica a
la disminución drástica de la ingesta energética, caracterizada por una disminución
del gasto energético.
Disociadas
• Los alimentos sólo contribuirían al aumento de peso
cuando forman parte de algunas
combinaciones
• No limitan la ingesta de
alimentos energéticos con la
disociación pretenden impedir su
aprovechamiento como fuente
de energía
• Dieta Hay o Disociada
• Régimen de Shelton
• Dieta Hollywood
• Dieta Montignac
• Antidieta
La obtención de resultados se debe a una
menor ingesta energética.
Excluyentes
Se basan en la eliminación de
algún nutriente de la dieta
1. Ricas en hidratos de carbono y
sin lípidos ni proteínas
2. Ricas en proteínas y sin hidratos de carbono
3. Ricas en grasa
1. Dieta Dr. Prittikin;
Dieta Dr. Haas
2. Dieta Scardale; Dieta
de los astronautas:,
Dieta de Hollywood
3. Dieta Atkins; Dieta
Lutz
1. Deficitarias en proteínas de elevado
valor biológico.
2. Producen una sobrecarga renal y hepática muy importante.
3. Dietas cetogénicas, pueden producir
alteraciones graves en el metabolismo.
Factores a tener en cuenta en el diseño
y en el seguimiento de una prescripción dietética
Cualquier intervención dietética requiere de un exhaustivo conocimiento de los hábitos alimentarios del
individuo que se ha de tratar. Para ello, es muy importante realizar un amplio interrogatorio que permita
identificar las costumbres y las preferencias alimentarias de la persona, obteniendo información detallada y precisa de su dieta habitual. El hecho de que la ingesta alimentaria sea un proceso muy variable
y que se vea condicionada por diversos factores, incluso en un mismo individuo (estado de ánimo, día
de la semana, época del año, nivel de actividad física realizado, etc.), conlleva que, para obtener una
información lo más próxima a la realidad posible, debamos tener en cuenta la posibilidad de utilizar
diferentes herramientas (tabla 5) que permitan realizar una amplia y detallada entrevista dietética15.
Por todo ello, hay que tener presente que antes de pretender modificar la alimentación habitual de
un individuo hay que conocer su “historia dietética”, documento esencial a partir del cual podrá va-
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Tabla 5. Herramientas y métodos útiles para estimar la ingesta dietética.
Aspectos a
analizar
Herramientas
Información que aportan
Cualitativos
Cuestionarios que permitan valorar el comportamiento y los hábitos
alimentarios
Número de comidas, lugar de ingesta, horarios, entorno social, quién compra,
quién cocina, preferencias y aversiones alimentarias, hora del día con mayor
apetito, sensación de apetito...
Cuantitativos
Diario o registro dietético
Recoge información de los alimentos y bebidas ingeridas en un período de
tiempo (habitualmente 3 a 7 días). Esta información la anota el propio paciente. Es un método prospectivo.
Cuestionario de frecuencia de consumo
Consiste en una lista de alimentos y bebidas y en preguntar con qué frecuencia
son consumidos. Puede ser autoadministrado. Habitualmente se utiliza para
obtener información cualitativa pero puede cuantificarse si al lado del alimento
se adjunta la ración habitual de consumo.
Recordatorio dietético de
24 horas
Se solicita al entrevistado que anote todos los alimentos y las bebidas ingeridas
en las 24 h precedentes, es decir durante el día anterior. Puede ser de gran
utilidad utilizar fotografías para ayudar a cuantificar los ingredientes, pesos y
volúmenes de los alimentos/ platos consumidos. Es un método retrospectivo
Tablas de composición de
alimentos
Son bases de datos de composición nutricional de alimentos. Permiten obtener
información detallada de la ingesta energética y nutricional del individuo a
tratar. Es importante una selección adecuada dando preferencia a las tablas
que incorporan alimentos de la zona y evitar, en la medida de lo posible, las
que contengan valores desconocidos ya que pueden ser fuente de errores importantes al realizar el análisis nutricional, tanto al estimar la ingesta habitual
del individuo como al valorar la dieta a pautar.
lorarse la situación nutricional de éste, llevando a cabo una amplia anamnesis que permita identificar
antecedentes patológicos propios y familiares, hábitos tóxicos, datos antropométricos y bioquímicos,
estilo de vida, hábitos alimentarios (horarios, preferencias y aversiones alimentarias, técnicas culinarias empleadas habitualmente…) y nivel de actividad física realizada de manera habitual16.
En el paciente obeso es especialmente necesario profundizar sobre la evolución de la obesidad a
lo largo de la vida y hacer constar aquellos aspectos de interés en cuanto a la alimentación y a los
hábitos de vida2.
Cuanta más información se obtenga relacionada con el estado nutricional, los hábitos alimentarios y
el estilo de vida de la persona que se ha de tratar, más se podrá individualizar y personalizar la dieta y
mayor será el grado de adherencia a la pauta alimentaria que se aconseje. Al ser la obesidad un proceso crónico, es importante prescribir una dieta que, además de cumplir los requisitos imprescindibles
para crear un balance energético negativo, sea adecuada nutricionalmente y permita ser mantenida
a largo plazo, buscando siempre la adaptación al paciente y realizando propuestas agradables y sabrosas y, por lo tanto, óptimas organolépticamente.
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Es importante remarcar que, hoy en día, toda propuesta de alimentación para tratar la obesidad debe
ir acompañada de un plan de actividad física paralelo17,18 que promueva el esperado balance energético negativo y, por lo tanto, favorezca la pérdida progresiva y gradual de peso, además de ofrecer
múltiples y demostrados beneficios para la salud por el simple hecho de incorporar la realización de
actividad física en la rutina diaria (tabla 6)2,19,20.
Tabla 6. Beneficios de la actividad física realizada de manera regular.
• Contribuye a prevenir el sobrepeso y la obesidad
• Favorece la pérdida de peso junto a un programa de alimentación adecuado
• Modifica la composición corporal al disminuir la masa grasa, especialmente la grasa abdominal, e incrementar la masa magra
• Ayuda a mantener el peso perdido
• Mejora el perfil lipídico, al disminuir la concentración de triglicéridos y de cLDL e incrementar la de cHDL
• Mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo de la glucosa y el control metabólico de las personas con diabetes
• Disminuye la presión sanguínea e incrementa la eficiencia del corazón, por lo que previene las enfermedades cardiovasculares
• Fortalece los huesos al incrementar la densidad ósea
• Incrementa el rango de movilidad de las articulaciones
• Disminuye el riesgo de enfermedad biliar asintomática
• Mejora la capacidad respiratoria
• Reduce el riesgo de padecer cáncer de mama y cáncer de colon
• Aumenta la autoestima, disminuye la ansiedad y la depresión, mejora en general la salud mental por lo que tiene efectos psicológicos positivos
Una vez diseñada e instaurada la pauta dietética y el plan de actividad física a realizar, es condición
indispensable llevar a cabo un seguimiento que permita adaptar la propuesta alimentaria a las nuevas
situaciones producidas, así como monitorizar, reforzar y motivar al individuo para que pueda seguir
con las pautas dietéticas y los cambios de estilo de vida propuestos.
Velocidad y magnitud en la pérdida de peso
No son recomendables las pérdidas de peso rápidas, ya que comportan una pérdida importante de
líquidos y de masa magra, y, además, no colaboran a alcanzar una adaptación e instauración de hábitos
alimentarios saludables que deberían ser seguidos, de por vida, por la persona afectada de obesidad.
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Tampoco se consideraría adecuado establecer como objetivo prioritario alcanzar el peso ideal teórico.
Hay que buscar una disminución progresiva del peso y su mantenimiento a largo plazo e intentar
obtener una pérdida ponderal próxima al 5-10% del peso inicial en individuos con un IMC (kg/m2)
entre 27 y 34,9; pérdidas de peso > 10% si el IMC se encuentra entre un 35-39,9 y en el caso de
IMC ≥ 40 establecer como objetivo, pérdidas ponderales ≥ 20%2. Una pérdida ponderal de 0,5-1,0
kg/ semana, puede representar un promedio de entre un 8-10% del peso inicial a lo largo de unos
6 meses de seguimiento de la dieta hipocalórica pautada, no siendo la pérdida de peso totalmente
lineal durante el tratamiento21.
La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición 22 establece los siguientes criterios de
buena práctica en la estrategia de pérdida de peso: proporcionar dietas hipocalóricas personalizadas acordes con la ingesta real y habitual del individuo y no dietas ni menús fijos;
establecer y ajustar adecuadamente el aporte energético a lo largo del período en que se
realice la dieta y en función de la evolución del tratamiento; adiestrar al paciente en beneficio
de un cambio en el estilo de vida y, por último, contemplar la posibilidad de prescripción de
fármacos, por parte del facultativo autorizado, con arreglo a los criterios fijados en los documentos de consenso.
Estrategias a utilizar en las dietas de control
de peso
Modificar los hábitos alimentarios y reducir la ingesta energética requiere de un esfuerzo importante
por parte del individuo que tiene como objetivo perder peso de manera progresiva y equilibrada.
Sugerir recomendaciones y pautas que puedan orientar y servir de guía para quienes decidan reducir
peso siempre será una estrategia de gran utilidad.
Evidentemente, el éxito requiere de un paciente motivado (la motivación es un requisito previo
indispensable) y de unos objetivos individualizados, realistas y pactados previamente con la persona23. El cumplimiento a largo plazo de cualquier dieta significa que la pérdida de peso obtenida a
corto plazo tiene mayores posibilidades de mantenerse en el tiempo. El seguimiento de una pauta
dietética se debe probablemente a diversos factores6, tales como: frecuencia con que se da el
consejo dietético, capacidad para controlar el apetito, control emocional, asistencia a grupos de
apoyo, etc.
Las siguientes recomendaciones, algunas de ellas tomadas de un documento de posicionamiento de
la Asociación Americana de Dietética24 y otras derivadas de la propia experiencia y que afectan tanto
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al plan alimentario como al estilo de vida, son estrategias que pueden ayudar a reducir el aporte
calórico y a mantener, en el tiempo, una restricción energética:
1.
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4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Fraccionar las ingestas alimentarias. Es preferible realizar 4-5 tomas a lo largo del día frente a
las 3 habituales: se evita el picoteo, la sensación de vacío entre tomas, reduce el sentimiento de
culpabilidad por comer algo entre horas…
No saltarse ninguna de las comidas principales evita llegar a la siguiente toma con un hambre
voraz.
Consultar con el paciente en qué momento del día tiene mayor sensación de hambre para poder introducir una colación o modificar el tipo de alimentos propuestos en la dieta evitando así el picoteo.
Verificar cuáles son sus preferencias en cuanto a dulce o salado, dando así alternativas alimentarias que puedan introducirse en la dieta y que agraden, en la medida de lo posible, al individuo
sometido a una restricción energética.
Reducir las grasas, en especial las ricas en ácidos grasos saturados (mantequilla, nata, tocino, carnes
grasas y derivados, lácticos enteros…), proponiendo como alternativa el consumo moderado de aceite de oliva, carnes magras (pollo, pavo, conejo, lomo de cerdo, filete de ternera…) y de pescados.
Dar prioridad al pescado frente a la carne, introduciendo de 1 a 2 veces por semana pescado
graso (atún, emperador, caballa, sardinas, salmón…). Aunque contenga un mayor aporte lipídico
cabe recordar que es una fuente importante y necesaria de ácidos grasos omega 3.
Seleccionar alimentos ricos en fibra reduce la sensación de apetito al retardar el vaciado gástrico,
además de aumentar la sensación de plenitud y de saciedad, ayudando a controlar el peso corporal.
Es importante consumir verduras, hortalizas, frutas, legumbres e introducir de manera progresiva los
cereales integrales en la dieta diaria por los múltiples beneficios que ello comporta para la salud25-27.
Omitir el consumo de azúcar puede ayudar a una restricción energética importante, buscando
sustitutivos como son los edulcorantes acalóricos (aspartamo, sacarina, ciclamato…). Cabe recordar que los zumos y los refrescos son fuente importante de azúcar en la dieta, por ello es recomendable potenciar el consumo de otras bebidas (agua, infusiones, gaseosa con edulcorante
artificial, bebidas sin azúcar, zumos vegetales, caldos…).
Cocinar y preparar los alimentos mediante técnicas culinarias que no requieran la incorporación
de cantidades elevadas de grasas. Dar prioridad a los alimentos cocinados al vapor, hervidos,
plancha, horno, papillote, etc.
Incorporar especias y condimentos alimentarios para ayudar a mejorar organolépticamente las
preparaciones culinarias realizadas con cocciones sencillas. En caso de hipertensión, también
pueden ayudar a reducir la incorporación de sal de mesa.
Reducir los alimentos con alta densidad energética y de baja calidad nutricional, como son:
pasteles, bollería, dulces, snacks con elevado aporte energético, bebidas refrescantes, bebidas
alcohólicas, gran parte de los zumos de frutas envasados…
Realizar la compra, siempre que sea posible, después de haber comido para evitar tener sensación de hambre y adquirir productos de capricho y de alta densidad energética.
Enseñar a leer las etiquetas de los alimentos envasados. La lectura de los ingredientes y de la
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14.
15.
16.
17.
información nutricional incorporada en las etiquetas puede ayudar a seleccionar alimentos con
un bajo contenido energético y lipídico.
Introducir el ejercicio físico en la actividad diaria. Hablar de ejercicio físico significa una actividad física programada y estructurada, la realización de 30 minutos o más de actividad física de
moderada intensidad (caminar rápido, bicicleta, natación…), preferiblemente todos los días de la
semana contribuye a controlar el peso corporal, a reducir la grasa abdominal y a mantener el peso
perdido17,18. En definitiva, a mejorar la composición corporal en detrimento del porcentaje graso y
en beneficio del aumento de la masa magra. Una persona sedentaria, por el sólo hecho de incrementar su actividad física diaria: caminar en lugar de utilizar transporte, subir escaleras en lugar
de usar el ascensor o las escaleras mecánicas, reducir las horas frente al televisor o al ordenador y
buscar actividades que impliquen mayor movilidad de los diferentes músculos del cuerpo… ya se
beneficia de las ventajas para la salud que comporta un incremento en la actividad física diaria.
Dar pautas dietéticas que faciliten la adhesión al ejercicio físico. Por ejemplo: reorganizar los horarios de las ingestas alimentarias en función del momento en que se realice la actividad; evitar la
realización del ejercicio en ayunas, reduciendo así el riesgo de padecer sensación de mareo o de
desfallecimiento (esta sensación de malestar podría potenciar, a largo plazo, un posible abandono
a la realización de ejercicio físico de manera regular); ingerir alimentos que aporten carbohidratos
(fruta, barrita de cereales, galletas bajas en grasa, etc.) inmediatamente al finalizar el ejercicio para
favorecer la reposición del glucógeno muscular perdido y evitar una posible ingesta energética
excesiva en la comida posterior a la realización de la actividad física y, muy importante, potenciar y
asegurar una adecuada hidratación durante y después de practicar ejercicio físico.
Utilizar sustitutivos de comidas, por ejemplo batidos, barritas o comidas de valor energético
controlado podría ser de utilidad como componente de un plan integral de control de peso en
personas con dificultades para seleccionar de forma adecuada los alimentos y/o el tamaño de la
porción a consumir24.
Felicitar al paciente por cualquier logro obtenido, tanto en el plan alimentario como en el plan de actividad física propuesto, por pequeño que sea, ya que seguro será positivo y beneficioso para su salud.
Conclusiones
El tratamiento de la obesidad es un proceso a largo plazo, en el que no sólo interesa la pérdida de
peso, sino también la adquisición de hábitos de vida saludables, de ahí la necesidad que sean facultativos sanitarios expertos en nutrición equilibrada y alimentación saludable quienes lo apliquen.
En la pérdida de peso, el balance energético parece desempeñar un papel más importante que la
contribución de los distintos principios inmediatos al aporte energético total. Sin embargo, no están
claros los efectos a largo plazo de contribuciones no equilibradas de los principios inmediatos al
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mantenimiento del peso y la adhesión a la dieta. Tampoco lo es la relación entre el mantenimiento de
la pérdida de peso y el seguimiento de la adhesión a la dieta y aspectos psicológicos (neuroquímica
del cerebro), parámetros fisiológicos (p. ej. : hormonas implicadas en la regulación del peso corporal
como la insulina y la leptina), actividad física y densidad energética, entre otros.
Se requieren ensayos clínicos controlados de dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en grasa, y
pobres o muy pobres en grasa para responder a las cuestiones relativas a la eficacia del tratamiento
a largo plazo, es decir, en el mantenimiento del peso una vez perdido, y en los potenciales beneficios
y/o perjuicios para la salud a largo plazo.
La prevención del aumento de peso y su mantenimiento son objetivos importantes. Se requiere información comprensible, científicamente validada.
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Protocolos de actuación en las dietas
con los sustitutivos de comida
Lucía Bultó Sagnier, Graciel·la Porta Ferraz,
Mónica Chamorro Aira, Cristina Lafuente Gómez
Introducción
En este capítulo se va a describir la manera más conveniente de utilizar los productos sustitutivos de
comidas y su uso correcto dentro de pautas alimentarias con control de calorías.
Estos productos han sido especialmente diseñados para poder sustituir alguna de las comidas principales del día. Así, se va a detallar su correcta utilización, su combinación con alimentos tradicionales
y su ubicación dentro de una alimentación controlada en calorías, de adelgazamiento y de mantenimiento de peso, pero a su vez equilibrada y saludable.
Cómo utilizar los sustitutivos de comida en dietas
Los sustitutivos de comidas, barritas, galletas o batidos, como se detalla en otros capítulos del presente libro, son preparados que cumplen con una controlada legislación y que son aptos para sustituir
una comida principal, mediodía o cena, de manera ocasional.
El marco legal de la composición de estos sustitutivos también ha sido bien definido en otros capítulos de
este libro. Lo que aquí se pretende aclarar es cuál sería el uso adecuado de estos productos, dentro de la
pauta alimentaria a seguir por aquellas personas que quieren reducir peso, y posteriormente mantenerlo.
La vida actual, las prisas, el poco tiempo para programar adecuadamente la alimentación, lleva muchas veces al desequilibrio alimentario, tal y como describe un reciente informe de la Comisión Eu-
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ropea. En numerosas ocasiones se resuelve alguna de las comidas principales con un bocadillo, pieza
de bollería o plato combinado de dudosa calidad nutricional.
Así pues, los sustitutivos de comida podrían ser la respuesta equilibrada para estas ocasiones. Garantizan el aporte nutricional adecuado y un aporte calórico moderado.
En dietas hipocalóricas en las que las calorías totales están controladas, es muchas veces difícil alcanzar un equilibrio nutricional, es decir, un correcto aporte de ciertos nutrientes como son las vitaminas
y los minerales. Los sustitutivos de comidas cumplen este requisito por lo que pueden ser herramientas muy útiles para las dietas bajas en calorías.
Estos productos deben utilizarse, en cualquier caso, con rigor. Es decir, combinados con alimentos
frescos y durante períodos limitados de tiempo. Pueden ser, en definitiva, ayudas sencillas y fiables
para seguir una alimentación equilibrada y a la vez baja en calorías.
Al inicio de las dietas de adelgazamiento, para poder ver resultados a corto plazo y motivarse, se
pueden programar 5 tomas semanales (almuerzos o cenas) con alimentos sustitutivos y dentro del
marco equilibrado de una dieta baja en calorías. A medida que el peso disminuya, se irá incorporando
una alimentación estándar y reduciendo las tomas de barritas, galletas o batidos, hasta llegar a un
mantenimiento de peso, en donde una o dos tomas de alimentos sustitutivos de comidas por semana
puede resultar de utilidad.
Las dietas de adelgazamiento
Introducción
Antes de iniciar una dieta de adelgazamiento se debería estudiar el porqué y el cómo de dicha decisión.
Se podría definir, de una forma muy simple, el término “adelgazar” como la pérdida de peso. Se
puede perder peso de una forma sensata y equilibrada, es decir sin provocar déficits ni desequilibrios
físicos o psicológicos, o de forma desequilibrada, favoreciendo o provocando, a corto, medio o largo
plazo, desajustes más o menos severos.
Si perder peso fuera únicamente el resultado de comer menos, la cosa sería muy sencilla. Normalmente todas las dietas, desde la más equilibrada y científica hasta la más absurda y disparatada
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Protocolos de actuación en las dietas con los sustitutivos de comida
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suelen funcionar a corto plazo, ya que el organismo, a través de la alimentación, ha recibido menos
calorías de las que necesita para realizar su actividad habitual.
Consideraciones previas
¿Quién debería plantearse adelgazar, es decir, forzar al organismo a utilizar sus reservas y bajar peso?
Los criterios están muy claros y consensuados por la OMS-FAO. El resultado de dividir el peso por la
talla al cuadrado (peso en kg/talla en m2), da lugar a una cifra. Es el llamado índice de masa corporal
(IMC). Cuando este índice está entre 25 y 26,9, el organismo está en una situación de sobrepeso en
grado I. Cuando se encuentra entre 27 y 29,9, se habla de en sobrepeso en grado II, y a partir de
este índice el individuo está ya en situación de obesidad. A medida que sube el índice, sube a su vez
el grado de obesidad. Cuando el IMC sobrepasa los niveles considerados de normopeso, es cuando
la persona debería plantearse perder peso.
Es aconsejable que este criterio sea validado por un dietista-nutricionista u otro profesional sanitario,
habituado a trabajar en este tema. De hecho, individuos con índices fuera de los considerados en
normopeso, por circunstancias individuales, pueden tener un peso correcto. Es el caso, según indica
el Institute of Medicine de Estados Unidos, de personas con una talla superior a 1,98 metros, o individuos con mucha masa muscular.
Perder peso implica, principalmente, una serie de cambios en los hábitos de conducta. Supone una serie
de renuncias que van a poner a prueba la fuerza de voluntad. Los resultados suelen ser a medio, incluso
a largo plazo y en este plazo hay que mantener la ilusión, las ganas y los nuevos hábitos alimentarios.
En el tiempo que vivimos, donde es relativamente fácil alcanzar aquello que queremos, donde existen
muchísimas estrategias disponibles para aligerar los esfuerzos, y donde hay soluciones efectivas para
tantas situaciones, adelgazar implica tener fuerza de voluntad, renunciar a ciertas cosas y tener una
buena dosis de paciencia. Las promesas de muchas dietas absurdas y muchas veces disparatadas, de
productos milagro, sin esfuerzo, sin cambio de hábito, se estrellan indefectiblemente en el fracaso.
Las dietas de adelgazamiento deberían estar personalizadas para cada individuo. Estar diseñadas para
la persona que la va a hacer, contando con sus características físicas, sus costumbres, sus preferencias
y sus horarios.
Actualmente la industria alimentaria tiene muchos productos, de calidad, dirigidos a hacer más fácil
la a veces complicada tarea de alimentarse de manera correcta y a la vez reduciendo o manteniendo
el peso. Éste es el caso de los sustitutivos de comidas, en forma de barritas, batidos o galletas.
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Cómo utilizar los sustitutivos de comidas en las dietas
de adelgazamiento
Cualquier estrategia dirigida a perder peso debería plantearse dos objetivos. El primer objetivo es, naturalmente, bajar peso. El segundo, tan importante como el anterior, es educar y motivar al comensal
a variar aquellos hábitos alimentarios y de conducta que le han llevado a la situación actual. Cualquier
estrategia para bajar peso que no contemple seriamente estos dos objetivos está destinada al fracaso.
Los alimentos sustitutivos de comida pueden ayudar a bajar peso de manera eficaz ya que aportan
pocas calorías y a la vez su formulación cubre las necesidades nutricionales básicas; pero el cambio de
hábitos, parámetro imprescindible para alcanzar el éxito de la estrategia, será efectivo si dichos productos están bien integrados dentro de una alimentación equilibrada y variada. Es decir, los alimentos
sustitutivos de comidas se deberían emplear siempre en combinación con alimentos habituales. De
esta forma, una vez bajado el peso, se trata de mantenerlo, y para ello, el individuo debería haber
modificado aquellos hábitos alimentarios y de conducta que le llevaron a la situación de exceso de
peso. La supresión entonces de los alimentos sustitutivos no supondrá una vuelta a la situación inicial,
sino que dichos nuevos hábitos serán los que ayudarán a mantener el peso deseado.
Las dietas de mantenimiento
Introducción
La alimentación es la mejor manera de asegurarse una buena salud y prevenir enfermedades. Es muy
importante seguir una dieta equilibrada, variada y suficiente para cubrir las necesidades nutricionales
y calóricas del organismo.
Mantener el peso es algo fácil para la mayoría de las personas, el organismo dispone de mecanismos
necesarios autorreguladores (factores endocrinos, gastrointestinales...) que hacen que se ingieran las calorías necesarias de una manera espontánea sin seguir ninguna pauta. No obstante, también hay muchas
personas en las que estos mecanismos de autorregulación del peso no son tan eficientes y juntamente con
otros factores como: malos hábitos alimentarios, genéticos, ansiedad, estrés… provocan un incremento
progresivo del peso. En este caso debe seguirse una dieta correcta de adelgazamiento (ver punto anterior) y es imprescindible cambiar los hábitos dietéticos y el estilo de vida. En este punto es donde toman
importancia las dietas de mantenimiento, no como alimentación espontánea sino como pauta dietética
preestablecida Es más importante y cuesta tanto o más mantener el peso que adelgazar. En la dieta de
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mantenimiento se trata de ir incrementando las calorías, respecto a las que se ingerían en la dieta de adelgazamiento, poco a poco hasta que el peso se mantenga constante. Es muy importante destacar la fase
de adaptación, sobre todo en aquellas personas en que la pérdida de peso ha sido muy significativa.
Hacer ejercicio físico de una manera moderada y constante, caminar media hora al día por ejemplo,
es un punto clave para incrementar el gasto calórico y por tanto mantener el peso, asimismo incrementar la masa magra del organismo significa incrementar el metabolismo basal y por tanto el gasto
calórico a largo plazo.
Características de la alimentación equilibrada
Una alimentación correcta implica equilibrio en la aportación de los nutrientes adecuados a las necesidades del organismo. De la energía total que se necesita, entre un 50-55% lo deben aportar los glúcidos o hidratos de carbono, un 30-35% los lípidos o grasas y un 12-15% las proteínas. Se debe
moderar el consumo de grasas saturadas (mayoritariamente de origen animal y productos de
bollería industrial), potenciando las grasas insaturadas (principalmente de origen vegetal, el aceite de oliva y también el pescado). En el grupo de los hidratos de carbono deben predominar los
complejos o de absorción lenta (pan, pasta, arroz, legumbres, patata...) y tomar esporádicamente
los simples o de absorción rápida (azúcar, dulces, pastelería, refrescos...). Las frutas y verduras aportan
muchas vitaminas y minerales que son esenciales para el organismo, se debe tomar un mínimo de 3
raciones al día de verdura, de las cuales una debería ser cruda y de 2 a 4 raciones de fruta al día, de
las cuales se recomienda que una de ellas sea una fruta cítrica rica en vitamina C. Los requerimientos
de agua se estiman considerando que se necesita un mínimo de 1 ml de agua por kcal aportada de la
dieta, de modo que a una dieta de 1.500 kcal le corresponderán 1,5 l de agua. Esta cantidad incluye
el agua que se toma tal cual y la contenida en las diferentes bebidas y alimentos.
Cómo utilizar los sustitutivos de comidas en las dietas
de mantenimiento
En la etapa de mantenimiento el objetivo fundamental es mantener el peso y evitar, por tanto, que
haya fluctuaciones en el mismo. Gracias a la puesta en práctica de los conocimientos y habilidades
adquiridas en la fase de adelgazamiento, y mediante la instauración de una dieta equilibrada, los
pacientes deben ser capaces de cumplir este objetivo de mantenimiento del peso adquirido. Se recomienda, como se ha explicado anteriormente, seguir una dieta con la máxima variedad posible de
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alimentos, para lograr una óptima aportación de nutrientes de los diferentes alimentos. En esta línea,
podría resultar provechoso utilizar los sustitutivos de comidas en momentos puntuales gracias a su
formulación equilibrada en cuanto a nutrientes.
Los sustitutivos de comidas, como su nombre indica, han sido concebidos para sustituir cualquiera de
las dos comidas principales y siempre se deberían emplear en combinación con alimentos habituales
(por ejemplo con fruta o con una ensalada...) y dentro del marco de una alimentación variada, equilibrada y según las necesidades individuales.
Importancia de la actividad física
como coadyuvante en los tratamientos
de adelgazamiento y mantemiento de peso
En occidente, los cambios en el estilo de vida que se iniciaron, fundamentalmente, a partir de la segunda
mitad del siglo pasado, han conllevado una disminución progresiva en las tasas de actividad física. Así, los
expertos consideran que la epidemia de obesidad que se observa actualmente en los países desarrollados
guarda una estrecha relación con la modificación de los hábitos de vida hacia un mayor sedentarismo.
La OMS estima que más del 60% de la población adulta de todo el mundo no realiza actividad física suficiente y por tanto no se beneficia de los efectos favorables para la salud que aporta dicha actividad física.
El ejercicio físico es una actividad física intencionada (no vale el “yo me muevo mucho en el trabajo”), realizada fuera del trabajo, en tiempo libre. Tiene que favorecer vivencias agradables, comunicativas, creativas
e incluso sociales de nuestras vidas; puede ser cualquier actividad como gimnasia, baile, caminar, deporte...
En términos cualitativos, el ejercicio se puede definir como una actividad lo suficientemente vigorosa para
elevar la respiración a un nivel en el que es difícil conversar, y se suda en días temperados (National Academy
of Sciences. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids,
Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients) (2005) Food and Nutrition Board (FNB)).
El ejercicio físico es un componente esencial del estilo de vida saludable. Los beneficios de éste sobre
la salud son muchos, a continuación se citan los más importantes:
• incrementa el consumo calórico
• puede aumentar la masa muscular elevando a la larga la tasa de gasto metabólico basal
• mejora el funcionamiento del sistema cardiovascular y respiratorio
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•
•
•
•
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mejora la ansiedad, el estrés y favorece el bienestar psicológico en general
mejora la capacidad de alerta y del pensamiento
mejora y refuerza el sistema osteomuscular
mejora el aspecto físico de la persona
Aunque sin duda se valora el ejercicio físico como un fenómeno positivo y saludable, hay que plantearse cuánto ejercicio físico es positivo para la salud y cuál es el ejercicio que se debe practicar. La
frecuencia, el tipo de ejercicio o de movimientos, la intensidad... tienen que estar adaptados a las
características y circunstancias del individuo.
El Dr. Michael Pratt del Centro Colaborador de la OMS para la Actividad Física y la Promoción de
la Salud apunta que la cantidad de actividad física necesaria para lograr beneficios en la salud es
moderada: la evidencia indica que la acumulación de 30 minutos de actividad física moderada diaria
se recomienda para la salud en general y 60 minutos para prevenir la ganancia de peso. La tabla 1
detalla una media de gasto energético por hora de diversas actividades.
Tabla 1. Gasto calórico.
Actividad física
Dormir
Hablar
Conducir un coche
Planchar la ropa
Jardinería doméstica
Subir escaleras
Natación recreativa
Ballet
Gasto energético
(kcal/hora)
73
104
174
258
282
953
359
462
Actividad física
Tenis
Bicicleta
Squash
Joging
Pasear
Baile, moderado
Excursión con mochila
Correr con moderación
Gasto energético
(kcal/hora)
482
510
619
900
214
275
408
645
Fuente: Guia de prescripció d’exercici físic per a la salut. Generalitat de Catalunya, 2007.
Equivalencias por grupos de alimentos
Una de las herramientas más utilizadas por los profesionales de la dietética y la nutrición son las llamadas “tablas de equivalencias”. Su objetivo es facilitar tanto la comprensión como el seguimiento
de las pautas dietéticas. Están agrupadas de tal manera que el paciente puede orientarse para formu-
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lar él mismo distintos menús que, pese a ser diferentes en cuanto a su composición, cumplan con las
raciones planteadas por el dietista-nutricionista. Así, diferentes propuestas dietéticas serán similares
en cuanto a composición calórica y nutricional. Ello permite respetar las preferencias o aversiones del
paciente, así como su disponibilidad de alimentos.
Utilización de las equivalencias
Al principio de cada menú se indican las raciones de cada grupo de alimentos y a continuación los
posibles alimentos intercambiables de tal manera que el paciente pueda elaborar un menú que cumpla lo detallado por el dietista-nutricionista responsable y que a la vez sea variado y adaptado a sus
gustos, preferencias o aversiones.
Equivalencias por grupos de alimentos
En la tabla 2 quedan expresadas las equivalencias por grupos de alimentos, su frecuencia de consumo
y los que deben evitarse en dietas de adelgazamiento o consumirse moderadamente en dietas de
mantenimiento.
Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos.
1 RACIÓN DE LÁCTICO equivale a:
ACONSEJADOS
• 1 vaso de leche semidesnatada o desnatada
• 2 yogures desnatados
• 1 tarrina individual de queso fresco
• 2 unidades de queso desnatado en porciones
A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO,
Y CONSUMIR MODERAMENTE
EN DIETAS DE MANTENIMIENTO
• Queso semi o seco o cremoso.
• Queso rallado
• Postre láctico (natilla, flan, crema catalana, helado...)
FRECUENCIA DE CONSUMO
2 raciones de lácticos al día. De estas dos raciones, una tendría que ser a base de yogures (2 unidades) para asegurar el
buen funcionamiento de la flora intestinal.
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Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos.
1 RACIÓN DE FÉCULA equivale a:
ACONSEJADOS
• 1 rebanada de pan de barra de cuarto o ½ rebanada de pan
de molde o 1 biscote (20 g)
• 2 cucharadas cereales de desayuno (15 g)
• 1 C.S crudo o 2 en cocido legumbres (garbanzos, lentejas,
habas, guisantes) (20 g)
• 1 C.S crudo o 2 en cocido arroz / pasta / sémola / cuscús /
maíz (15 g)
• Unidad de patata pequeña (50 g)
A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO,
Y CONSUMIR MODERAMENTE
EN DIETAS DE MANTEMIENTO
• Galletas tipo maría
• Pastelería casera
• Pizza
• Palomitas
FRECUENCIA DE CONSUMO
• Pan: diariamente
• Legumbre (lentejas, garbanzos, judías blancas, guisantes,
habas, soja en grano…): de 2 a 3 veces por semana.
• Pasta: unas 2 ó 3 veces a la semana.
• Arroz: 1 ó 2 veces a la semana.
• Patata: de 4 a 6 veces a la semana.
1 RACIÓN DE CÁRNICO (sin grasa visible ni piel) equivale a:
ACONSEJADOS
• 100 g de ternera, buey o caballo, pollo o pavo, conejo,
lomo o solomillo de cerdo
• 125 g pescado blanco (rape, bacalao, merluza, lenguado...)
o pescado azul (salmón, sardinas, atún, anchoas...) o marisco
(gambas, calamares, mejillones...)
• 90 g de jamón cocido o del país o de lomo embuchado
• 2 huevos pequeños o 1 grande
A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO,
Y CONSUMIR MODERAMENTE
EN DIETAS DE MANTEMIENTO
• Carnes grasas y embutidos
• Frankfurt
• Conservas en aceite o escabeche
FRECUENCIA DE CONSUMO
• Carne roja (buey, ternera, caballo, cordero): 1-2 veces a la
semana
• Carne blanca (cerdo, pollo, conejo, pavo): unas 3 veces a la
semana
• Pescado blanco (rape, lubina, raya, rodaballo, bacalao, merluza, lenguado, sepia ): de 3 a 4 veces a la semana
• Pescado azul (salmón, sardinas, bonito, arenque, atún, anchoas, caballa, boquerones): mínimo de 2 a 3 veces a la semana
• Huevos: de 2 a 3 veces a la semana
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Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos (cont.).
1 RACIÓN DE FRUTA equivale a:
ACONSEJADOS
• 1 pieza mediana: manzana, melocotón, pera, naranja, mango, nectarina, papaya, granada, pomelo, plátano, chirimoya...
• 2-3 piezas pequeñas: ciruelas, mandarinas, kiwis, nísperos,
albaricoques, higos...
• 2 tajadas de melón, sandía o piña natural o en su jugo
• 1 bol de macedonia o frambuesas, fresas, moras, cerezas...
• 1 vaso pequeño de zumo natural
A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO,
• Frutas como: higos, plátanos, uvas, cerezas, chirimoya, coco,
Y CONSUMIR MODERAMENTE
aguacate...
EN DIETAS DE MANTENIMIENTO
• Zumos de fruta envasados
• Fruta confitada o en almíbar
FRECUENCIA DE CONSUMO
Se recomienda el consumo de 2-3 raciones al día. De estas dos
raciones, una debería ser una fruta cítrica o rica en vitamina
C como: naranja, mandarina, pomelo, fresa, kiwi.
1 RACIÓN DE VERDURA en cantidad libre, equivale a:
CRUDA
Ensalada: apio, cebolla, endivias, escarola, lechuga, espárragos, rábanos, pepino, pimientos, zanahoria, tomate, remolacha, canónigos, berros, nabos, soja germinada, palmitos...
COCIDA
Verdura (fresca, congelada o en conserva sin aceite): acelgas,
berro, berenjenas, brécol, calabaza, calabacín, col, coliflor, coles
de Bruselas, setas, espinacas, alcachofas, judía tierna, puerros..
FRECUENCIA DE CONSUMO
Debe tomarse 2-3 raciones al día y procurar que, como mínimo, 1 sea cruda.
1 RACIÓN DE GRASA equivale a:
ACONSEJADOS
• 1 cucharada sopera de aceite: de oliva o de semillas
• 1 puñado de frutos secos
• 4-5 aceitunas
A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO,
• Nata, crema de leche
Y CONSUMIR MODERAMENTE
• Manteca, mantequilla, margarina
EN DIETAS DE MANTENIMIENTO
FRECUENCIA DE CONSUMO
3-5 raciones al día de origen vegetal, preferiblemente aceite
de oliva.
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Tabla 2. Equivalencias por grupos de alimentos (cont.).
DULCES
PERMITIDOS
• Agua 1,5 l/ día
• Café, té, infusiones
• Bebidas tipo light
• Gaseosa, agua con gas
• Zumo de tomate
A EVITAR EN DIETAS DE ADELGAZAMIENTO,
• Bebidas refrescantes azucaradas
Y CONSUMIR MODERAMENTE
• Zumos de fruta envasados
EN DIETAS DE MANTENIMIENTO
• Horchata
• Granizados comerciales
• Bebidas alcohólicas
Menús
A continuación, se propone una serie de menús que incluyen sustitutivos de comidas, en los que se
deben adaptar las raciones que se muestran en la primera columna, con las cantidades o medidas
caseras que en las tablas de equivalencias se indican. Se pueden también intercambiar los alimentos
dentro de los permitidos o recomendados del mismo grupo.
Adelgazamiento
• Menú de 1.400 kcal temporada invierno
• Menú de 1.600 kcal temporada verano
Mantenimiento
• Menú de 1.800 kcal temporada invierno
• Menú de 2.000 kcal temporada verano
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Lunes
Leche con café
Zumo naranja
Bocadillo
Jamón cocido
Martes
Puré de zanahoria y
canela con picatostes caseros
Dorada al horno
Yogur bebido
Cena
Café con leche
Merienda
Verduras a la
plancha con salsa
de tomate
Filete ternera a
la plancha con
ensalada verde
Yogur
Yogur + manzana
Verdura asada (pi- 2 barritas sustimiento, berenjena, tutivas
cebolla asados) con
patata al horno
Hamburguesa a
la plancha con
rodajas de tomate y
orégano
Piña natural
Almuerzo
Kiwi
Media mañana
Leche
Cereales desayuno
tipo ricos en fibra
Desayuno
Sopa con fideos
Lomo de cerdo a
las tres pimientas
con tomate y
pepino aliñados
Yogur
Té con leche
Espinacas hervidas
salteadas con
garbanzos
Bacalao con tomate
Pomelo
Yogur desnatado
Pera
Yogur líquido
Biscotes
Pavo
Miércoles
2 barritas sustitutivas
Yogur líquido
Pincho de brócoli,
champiñón y
tomate cereza a la
plancha
Filete de pavo a la
mostaza con guarnición de arroz
Macedonia natural
Cortado
Mandarinas
Panecillo
Queso fresco
Té rojo
Jueves
Ensalada de
lechugas variadas
con maíz
Sardinas al horno
con cebolla y alcaparras
Yogur líquido
Cortado
Judía tierna con
patata al vapor
Revuelto de huevo
con espárragos trigueros y gambitas
Manzana
Zumo de naranja
Leche
Cereales desayuno
Viernes
‡ Las frutas y los lácteos se pueden intercambiar siempre y cuando se mantengan las 2 R de fruta y las 2 R de lácteo (lácteos siempre desnatados)
*Aceite permitido al día 2 cucharadas soperas * Salsas: 1 cucharada x preparación en sustitución de otro tipo de aliño
1 R verdura
2 R fécula
1 R proteína cárnica
½ R láctico ‡
½ R láctico ‡
1 R verdura
3 R fécula
1 R proteína cárnica
1 R fruta ‡
1 R láctico ‡
2 R fécula
(¼ R proteína cárnica)
1 R fruta ‡
Raciones
Tabla 3. Menú invierno 1.400 kcal.
Pera
Guisantes salteados con alcachofas
y jamón
Pollo a la plancha
con escarola aliñada con balsámicos
Ciruelas
Leche con café
Bocadillo
Jamón serrano (sin
grasa)
Domingo
Crema de calabacín Café con leche
y patata
2 barritas sustiConejo al ajillotutivas
Yogur
Naranja rodajas
Mejillones y almejas con tomate y
cebolla al vapor
Lenguado al horno
con arroz
Piña natural
Café con leche
Té con leche
Pan de molde
tostado
Mermelada
Sábado
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Berenjenas al horno
Rodaballo al azafrán con arroz
Yogur bebido
Cena
Café con leche
Merienda
Ensalada de
lentejas, canónigos,
zanahoria, tomates
cerezas, huevo,
palitos cangrejo,
vinagreta
Albaricoques
Almuerzo
Fresas con yogur
Almuerzo
Media mañana
Té con leche
Tostadas con
tomate untado y
aceite
Desayuno
Lunes
Miércoles
Jueves
Ensalada de
lechuga, piña y
pasta con salsa de
yogur
Tortilla de calabacín
Mango
Queso fresco con
mermelada
2 barritas sustitutivas
Zumo de naranja
Vichyssoise (puerros y patata)
Bistec con crudités
de verduras
Yogur helado
Yogur bebido
Arroz con verduras
(calabacín, zanahoria, pimiento)
Pollo al horno con
ensalada
Kiwis
Melocotón
2 barritas sustitutivas
Té frío con limón
+ 1 porción de
quesito 0%
Sopa helada de
pepino
Brazo de patata
con bonito y salsa
de tomate
Ciruelas
Yogur
Leche
Zumo de naranja
Café con leche
Bocadillo de pechu- 4 galletas pequeñas Sándwich de queso
tipo integral
fresco y jamón york
ga de pavo
Martes
Gazpacho
Revuelto ajos
tiernos
Tostadas
Yogur
Yogur con fruta
Garbanzos salteados con espárragos
trigueros
Emperador con
cebolla y salsa soja
Melocotón
Sandía
Leche con café
Biscotes
Mermelada
Viernes
‡ Las frutas y los lácteos se pueden intercambiar siempre y cuando se mantengan las 2 R de fruta y las 2 R de lácteo (lácteos siempre desnatados)
*Aceite permitido al día 2 cucharadas soperas * Salsas: 1 cucharada x preparación en sustitución de otro tipo de aliño
1 R verdura
3 R fécula
1 R cárnico
½ R láctico ‡
½ R láctico ‡
1 R verdura
5 R fécula
1 R cárnico
1 R fruta ‡
1 R láctico ‡
3 R fécula
¼ R cárnico
1 R fruta ‡
Raciones
Tabla 4. Menú verano 1.600 kcal.
Rollitos de lechuga
rellenos maíz,
surimi y piña en
su jugo
Merluza con chips
de zanahoria
Yogur
Café con leche
Cuscús con fruta
seca y verduritas
Lomo de cerdo con
pimientos verdes a
la plancha
Fresas
Infusión de té
Yogur con
cereales y
melocotón
Sábado
2 barritas sustitutivas
Papaya
Tallarines con tiras
de verduras
Filete de ternera
a las pimientas
con tomate a la
provenzal
Yogur bebido
Batido yogur y
kiwis
Té con limón
Tostadas con quesito desnatado
Domingo
Protocolos de actuación en las dietas con los sustitutivos de comida
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Lunes
Crema de coliflor y
patata
Muslo de pollo con
cogollos y tomate
Uvas
Cena
Yogur con piña
Palitos de pan
Merienda
2 barritas sustitutivas
Almuerzo
Bocadillo pequeño
jamón dulce
Cortado
Media mañana
Leche
Cereales desayuno
Kiwi
Desayuno
Fideos a la
marinera
Rodajas de merluza
con zanahorias y
cebolla al papillote
Yogur
Pera
Barrita de cereales
Zumo de naranja
Biscotes con queso
fresco
Miércoles
Milhojas de tomate
con queso fresco y
albahaca
Suprema de salmón
a la plancha con
arroz
Yogur
Consomé de
pescado
Tortilla de espinacas y cebolla
Pan
Mandarinas
Mini bocadillo pavo Café con leche
Tortitas de arroz
Infusión
Habas a la menta
Wok de tiras de
ternera, pimientos
rojos y verdes
Plátano
Yogur bebido
Manzana
Café con leche
Tostadas con mermelada
Martes
Café con leche
Barrita de cereales
Canelones espinacas
Solomillo cerdo
a la plancha con
ensalada
Macedonia natural
Yogur
Mandarinas
Yogur
Cereales desayuno
Viernes
Ensalada de
2 barritas sustiapio, lechuga y
tutivas
zanahoria rallada
aromatizada con
limón y brotes
de soja
Mero con guisantes
salteados
Kiwi
Yogur desnatado
Biscotes
Alcachofas con
arroz
Pechuga de pavo
a la plancha con
especias
Manzana
Yogur
Palitos de pan
Leche con té
Bocadillo pequeño
de jamón curado
Jueves
‡ Las frutas y los lácteos se pueden intercambiar siempre y cuando se mantengan las 2 R de fruta y las 2 R de lácteo (lácteos siempre desnatados)
*Aceite permitido al día 2 cucharadas soperas * Salsas: 1 cucharada x preparación en sustitución de otro tipo de aliño
1 R verdura
2 R fécula
1 R proteína cárnica
½ R láctico ‡
½ R láctico ‡
2 R fécula
1 R verdura
4 R fécula
1 R cárnico
1 R fruta ‡
1 R láctico ‡
4 R fécula
¼ R cárnico
1 R fruta ‡
Raciones
Tabla 5. Menú invierno 1.800 kcal.
Domingo
Menestra de verduras con virutas de
jamón
Hamburguesa de
ternera con puré de
patatas
1 vaso de leche
Infusión
Palitos de pan
Lentejas con
crudités (cebolla,
pimiento, tomate)
Calamares encebollados
Manzana
Plátano
Yogur bebido
Sopa de verduras
con estrellitas
Filete de lenguado
con salteado de
puerros
Yogur
Tostada con pavo
Zumo de naranja
Arroz salvaje
salteado con
verduras
Atún a la plancha
con ensalada
Yogur
Bocadillo pequeño
lomo embuchado
Pera
Zumo de naranja
Café con leche
Sándwich de jamón Biscotes con
dulce con quesito
membrillo
desnatado
Sábado
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Lechuga variada
con anillas de
cebolla
Rape a la plancha
Guisantes salteados
Yogur
Cena
Yogur desnatado
con palitos
integrales
Merienda
Ensaladilla rusa con
atún y huevo
Pavo al horno a la
naranja
Fresas
Almuerzo
Mini bocadillo con
pavo ahumado
Plátano
Media mañana
Leche
Cereales desayuno
Desayuno
Lunes
Gazpacho
Hamburguesa
ternera con pan
con tomate
Yogur
Yogur desnatado
con cereales
Melocotón
Nido de pasta con
salsa de champiñones
Filete de perca a la
plancha con hinojo
Rodajas tomate al
orégano
Kiwis
Café con leche
Tortitas de arroz
Zumo naranja
natural
Biscotes con queso
fresco
Martes
Ensalada fría de
patata con atún,
cebolla y pimientos
de colores
Conejo a las finas
hierbas
Macedonia de
frutas natural
Café con leche
Barrita de cereales
Ensalada de brotes
de espinacas con
pasas y piñones
Brochetas de cerdo
a la mostaza con
arroz salvaje
Nectarina
Yogur con melón
Leche con té
Bocadillo de lomo
embuchado
Miércoles
Viernes
2 barritas sustitutivas
Yogur desnatado
Kiwis
Palitos de pan
Macarrones con
calabacín a la
menta
Calamares a la
plancha con verduras al dente
Sandía
Café con leche
Tortitas de maíz
Judías verdes salteadas con perejil
y limón
Huevos poché
con patatas al
microondas
Melón
Té con leche
Biscotes con mermelada
Sopa fría de tomate
y sandía
Arroz a la marinera
Melocotón
Yogur con fresas
Yogur bebido
Café con leche
Tostada de pan de Bocadillo de jamón
molde con tomate y cocido
jamón serrano
Jueves
‡ Las frutas y los lácteos se pueden intercambiar siempre y cuando se mantengan las 2 R de fruta y las 2 R de lácteo (lácteos siempre desnatados)
*Aceite permitido al día 2 cucharadas soperas * Salsas: 1 cucharada x preparación en sustitución de otro tipo de aliño
1 R verdura
5 R fécula
1 R cárnico
½ R láctico ‡
½ R láctico ‡
2 R fécula
1 R verdura
5 R fécula
1 R cárnico
1 R fruta ‡
1 R láctico ‡
5 R fécula
¼ R cárnico
1 R fruta
Raciones
Tabla 6. Menú verano 2.000 kcal.
Crema fría de
zanahoria
Tostada con
pimientos asados y
anchoas
Ciruelas
Yogur desnatado
con piña en su jugo
Tortitas de arroz
Ensalada verde con
brotes de soja
Lasaña de salmón
Nectarina
Yogur
Palitos de pan
Leche
Cereales
Sábado
Ensalada de
lechugas variadas
con arroz integral,
aguacate maíz y
nueces
Tortilla de berenjena
Yogur
Café con leche
2 barritas sustitutivas
Yogur con papaya
Zumo naranja
natural
Pan molde tostado
con queso fresco
Domingo
Protocolos de actuación en las dietas con los sustitutivos de comida
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
Conclusiones
El ritmo de vida actual, marcado por la falta de tiempo y el estrés, implica unos hábitos alimentarios y de
conducta que favorecen el sobrepeso y la obesidad.
La estrategia para bajar peso se basa en aumentar el gasto calórico mediante la actividad física y reducir
el aporte energético controlando la ingesta de alimentos. Para esto último pueden ser muy útiles los
productos sustitutivos de comidas, pero no nos engañemos, estas dos estrategias vienen unidas, indefectiblemente, a un cambio de hábitos.
Para combatir el exceso de peso, muchas personas se someten a restricciones calóricas poco equilibradas,
a regímenes severos y sin ningún control por parte de los expertos, que favorecen los desequilibrios y no
solucionan en absoluto el problema.
Los sustitutivos de comidas, en sus diferentes formas y cumpliendo unos requisitos que los acreditan como
tales, son propuestas válidas que, tal y como muestran algunos estudios, pueden ayudar a seguir pautas
alimentarias bajas en calorías, pero que garantizan un aporte nutricional correcto y equilibrado. Para ello,
el consejo del dietista-nutricionista va a ser clave a la hora de programar una alimentación baja en energía,
incluyendo este tipo de productos de manera correcta, en combinación con la alimentación tradicional.
El adoptar cambios de vida saludables, dirigidos a equilibrar y aligerar la dieta conducirá, de entrada a
bajar peso y luego a mantenerlo de una manera estable y eficaz, siempre dentro del marco de la salud, sin
renunciar al acto social y placentero que supone alimentarse.
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Los sustitutivos de una comida en
el tratamiento del sobrepeso y la obesidad:
la visión del endocrinólogo
Màrius Foz i Sala
Introducción
El interés y la preocupación por el problema de la obesidad entre los profesionales de las ciencias de
la salud y la población en general ha tenido un fuerte incremento en las últimas tres décadas. Aunque
algunos de los aspectos generales en relación a la acumulación adiposa han sido ya tratados en otros
capítulos de este libro, considero de interés revisar brevemente algunos de estos temas en distintos
subapartados antes de comentar el contenido central de este capítulo relativo a la utilización de sustitutivos de comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.
Epidemiología
Muy diversos estudios epidemiológicos realizados en las tres últimas décadas han permitido constatar un importante incremento de la prevalencia de obesidad en muchos países, especialmente en el
mundo occidental, hecho que ha motivado que la OMS haya definido la obesidad, con una terminología algo alarmista, como una auténtica “epidemia del siglo XXI”.
El citado incremento ha sido especialmente relevante en Estados Unidos, ya que en 1978 el estudio
NHANES II (National Health and Nutrition Examination Survey) constataba que la prevalencia de
obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) era de 12% en los hombres y de 18,8% en las mujeres, mientras que
en 1991 el NHANES III ya demostraba que la citada prevalencia era del 19,7% en los hombres y de
24,7% en las mujeres1. Esta espectacular tendencia al incremento de la obesidad en Estados Unidos
ha continuado en los años posteriores.
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
En Europa la situación también empezó a ser preocupante a partir de mediados los años 902, pero
la prevalencia es muy dispar en diversos países. Un caso llamativo es el que se produjo en Inglaterra,
en la que en un período de 15 años (1980-1995) la prevalencia de obesidad sufrió un incremento
de más del 100%. El problema del aumento de la prevalencia de obesidad no se limita a los países
desarrollados del mundo occidental, sino que también se observa en países en vías de desarrollo
cuando se adoptan estilos de vida habituales en el mundo industrializado y desarrollado. Este fenómeno ha podido constatarse, por ejemplo, en China, país que presentaba una muy baja prevalencia
de obesidad, y que en la actualidad padece una creciente tasa de acumulación adiposa en las zonas
que han experimentado profundos cambios sociales y económicos y que han adoptado hábitos de
vida propios de las sociedades desarrolladas del mundo occidental.
La información disponible acerca de la prevalencia de obesidad en España es en la actualidad muy
sólida, a diferencia de lo que ocurría hace algo más de dos décadas. La situación empezó a cambiar
cuando a partir de los años 80 se diseñaron y se empezaron a poner en marcha encuestas de salud
en diversas comunidades autónomas. La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)
publicó el “Consenso español 1995 para la evaluación de la obesidad y para la realización de estudios epidemiológicos”3 en el que se establecía la necesidad de la estandarización de la metodología
de los estudios epidemiológicos sobre obesidad en España. Al mismo tiempo, la SEEDO propulsó la
realización de estudios sobre bases de datos de encuestas realizadas con metodología comparable
en diversas comunidades autónomas españolas. Este proyecto permitió la publicación del estudio
SEEDO’974 y posteriormente la realización del estudio SEEDO’20005. Estos últimos datos permitieron afirmar, de modo absolutamente fiable, que la prevalencia de obesidad en la población adulta
española de 25 a 60 años era de un 14,5% (13,3 en los hombres y 15,7% en las mujeres). Datos
posteriores adicionales recogidos en el estudio DORICA6 permitieron establecer que la prevalencia de
obesidad en España entre la población adulta de 25 a 60 años era de un 15,5% (17,5% en las mujeres y 13,2% en los hombres). Los últimos datos fiables y completos de la prevalencia de obesidad
en España en todas las franjas de edad se publicaron en 20057. En este trabajo se constatan las cifras
ya referidas en relación a la población adulta y se establece la cifra de un 13,9% para la obesidad
infantojuvenil y la de un 36% para los ancianos no institucionalizados y de un 21% para los no institucionalizados. Esta notable prevalencia de la obesidad en España tiene una magnitud intermedia
al compararla con la correspondiente a otros países del mundo occidental. Así, por ejemplo, nuestra
prevalencia es superior a la de Dinamarca, Holanda o Francia, pero inferior a la de Estados Unidos,
Canadá o el Reino Unido.
La disponibilidad de datos fiables de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en nuestro país es muy
importante para hacer un estudio longitudinal evolutivo de la tendencia de la acumulación adiposa
en futuras encuestas de salud, y poder juzgar, así, la posible eficacia de las estrategias preventivas.
Unos datos muy importantes de los estudios de prevalencia de sobrepeso y obesidad son los relativos
a los aspectos sociodemográficos que nos permiten conocer los grupos de población más vulnerables, lo que tiene una especial importancia práctica, especialmente al diseñar programas de preven-
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Los sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad: la visión del endocrinólogo
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ción. Así, en la población adulta se ha podido establecer que Andalucía, Murcia y las Islas Canarias
son zonas geográficas de mayor riesgo, y que las tasas de obesidad en España son mayores en las
mujeres de más de 45 años, especialmente en las de bajo nivel socioeconómico y de instrucción8. En
cuanto a la obesidad infantojuvenil, de gran trascendencia en las estrategias preventivas de la obesidad en la edad adulta, el estudio enKid9 permitió establecer que las tasas mayores se observaron en
los varones prepuberales (9-13 años) y que los factores predictores de la obesidad eran el insuficiente
nivel educativo de la madre, el bajo nivel socioeconómico familiar, la ausencia de lactancia materna,
el inferior número de comidas diarias (1-2), el exceso de actividad sedentaria (más de 3 horas de TV
al día), la ausencia de práctica deportiva habitual, el bajo consumo de frutas y verduras, la ingesta
de grasa superior al 38% de las calorías ingeridas y un consumo superior al promedio de bollería,
refrescos y embutidos.
Obesidad central
Entre las distintas morbilidades asociadas a la obesidad, que aumentan la mortalidad global, destacan, por su frecuencia e importancia, las alteraciones metabólicas y circulatorias que constituyen
factores de riesgo cardiovascular, vinculadas especialmente a la adiposidad de tipo central. Esta asociación está plenamente demostrada por muy distintos estudios epidemiológicos que muestran, sin
lugar a dudas, una clara relación entre obesidad de tipo central o androide y enfermedades metabólicas y cardiovasculares. Para conocer en la práctica clínica el patrón de distribución de la grasa se
ha utilizado mucho el índice cintura/cadera, pero en la actualidad se considera más fiable y sencillo
basarse en la única medición de la circunferencia de la cintura. Si ésta supera los 88 cm en la mujer o
los 102 en el varón, este dato indica un exceso de grasa abdominal con el consiguiente incremento
del riesgo cardiovascular.
El conocimiento de la asociación entre exceso de grasa abdominal y alteraciones metabólicas y cardiovasculares no es en modo alguno reciente, ya que existen descripciones muy antiguas, y sobre
todo la excelente publicación sobre la obesidad central o androide realizada por el endocrinólogo
marsellés Jean Vague en 194710. Aunque este trabajo y otros tuvieron amplia difusión y fueron
aceptados, en general, por los clínicos europeos, la gran trascendencia de la distribución topográfica
de la grasa en las complicaciones metabólicas y circulatorias no fue reconocida ampliamente por la
comunidad científica hasta su aceptación por el National Institute of Health en Estados Unidos en
1989. El interés de la comunidad científica por el ahora denominado síndrome metabólico ha sido extraordinario y progresivamente creciente en las dos últimas décadas, de modo que mientras en 1985
las publicaciones sobre el citado síndrome o el hasta cierto punto sinónimo síndrome de resistencia
insulínica apenas superaron el medio centenar, en el año 2004 el número de publicaciones sobre
este tema alcanzó casi las 90011. En el año 2005 un importante artículo publicado en Diabetes Care12
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
planteó una incisiva revisión crítica al diagnóstico de síndrome metabólico, poniendo en duda su clara
identidad y patogenia y las ventajas que podía aportar su identificación en clínica. No hay duda del
elevado interés científico del tema y la investigación prosigue para esclarecer las complejas relaciones
entre grasa abdominal, resistencia insulínica y factores inflamatorios en el incremento de los factores
de riesgo cardiovascular, pero existen serias dudas de que el boom del síndrome metabólico y el de
su identificación en la práctica diaria tengan una real trascendencia en la toma de decisiones clínicas.
No obstante, lo que queda fuera de toda duda es que la acumulación de la grasa abdominal (circunferencia de la cintura) es siempre un elemento de gran importancia clínica en el momento de la toma
de decisiones en relación al tratamiento del sobrepeso y la obesidad.
Los avances científicos sobre la obesidad desde el descubrimiento
de la leptina
En 1994 la revista Nature publica el artículo Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue del grupo liderado por J. Friedman de la Rockefeller University (Estados Unidos)13.
Se describe el gen ob en el ratón, la proteína que codifica, la leptina, y el gen homólogo en el ser
humano. El ratón ob/ob con el gen ob mutado y carente de leptina padece obesidad, hiperfagia,
dislipemia, hiperinsulinemia y diabetes. Esta situación es reversible administrando leptina a estos
animales.
Las esperanzas de que este importante descubrimiento fuera útil en el tratamiento de la obesidad humana se desvanecieron pronto al descubrirse que los pacientes obesos cursan con hiperleptinemia. El
descubrimiento de la leptina produjo una importante avalancha de publicaciones, una auténtica leptinomanía, que permitió avanzar no sólo en el conocimiento de los efectos reguladores de la leptina
sobre el apetito en el ser humano, sino también, y especialmente, en el conocimiento de su función
de señal de déficit nutricional y del nivel suficiente de reservas energéticas para poner en marcha la
activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en la pubertad. El descubrimiento del grupo de Friedman estimuló la investigación en biología molecular y en genética en relación a la obesidad lo que ha
permitido aumentar nuestros conocimientos sobre la genética de la obesidad, la regulación del peso
corporal y las funciones hormonales de la célula adiposa.
La importancia del componente genético en la obesidad era ya conocida de antiguo y fue corroborada en estudios clínicos muy demostrativos de los grupos de trabajo de Stunkard y de Bouchard
publicados en 1986 y 199014-16. Tras el descubrimiento del gen ob y del déficit de leptina en 1994,
se incrementó de forma espectacular la investigación en este campo. Aunque se ha identificado
alguna nueva forma de obesidad producida por alteración de un solo gen, se ha comprobado que
las formas monogénicas de acumulación adiposa son muy excepcionales y que la obesidad en su pre-
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sentación habitual es una enfermedad poligénica que constituye el arquetipo de las enfermedades
multifactoriales, complejas, comunes y poligénicas cuya prevalencia aumenta bajo fuertes influencias
psicosociales y del medio ambiente. Como se ha comentado, desde 1994 hasta la actualidad se han
intensificado mucho los estudios de genética en este campo, de modo que mientras en el citado año
sólo se habían descrito 9 genes candidatos con datos positivos17, en la actualidad hay más de 300
genes identificados que pueden influir en la predisposición a padecer la obesidad poligénica común.
De acuerdo con los datos de que disponemos en el momento actual, la importancia del componente
de factores medioambientales y del estilo de vida por una parte, y de los factores genéticos por otra,
en la producción de la acumulación adiposa es diferente según se trate de sobrepeso y obesidad grado I y II o bien de obesidad mórbida. En este último caso el componente genético es el más decisivo
(60-80%), mientras que la importancia de los factores medioambientales y del estilo de vida es más
limitada (20-40%). La situación, no obstante, es inversa cuando valoramos el peso relativo de los
distintos factores en los pacientes afectos de sobrepeso o de obesidad grados I y II.
Una pregunta que podemos plantearnos es qué posibles progresos pueden aportar los grandes avances en genética y biología molecular en la terapéutica de la obesidad. De hecho tales progresos en
el momento actual son muy limitados, y tampoco parece lógico esperar cambios importantes en el
próximo futuro. La leptina, en la que se volcaron tantas esperanzas, sólo ha sido útil en los casos muy
excepcionales en los que se presenta en humanos la misma anomalía que se da en el ratón ob/ob.
Por su parte, la terapia génica sólo puede ser imaginada en el futuro en los casos muy infrecuentes
de obesidad monogénica. En cuanto a la obesidad poligénica común es posible que cuando sean
más accesibles los estudios genéticos, estos datos nos puedan proporcionar información útil para
modificar estrategias preventivas y terapéuticas: por ejemplo, pacientes que pueden beneficiarse más
que otros de la hiperactividad física o de la relación de la ingesta carbohidratos/grasa en uno u otro
sentido. Otro aspecto en el que podemos mantener la esperanza abierta es que el mayor conocimiento de los complejísimos mecanismos de la regulación del peso corporal puedan ayudar en el futuro al
diseño y desarrollo de nuevos fármacos.
Nuevas estrategias en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad
El gran incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las últimas décadas ha obligado a
aumentar los esfuerzos de los profesionales de las ciencias de la salud para intentar tratar con éxito
a la población afecta. No obstante, se ha podido comprobar nuevamente que, aunque el éxito inicial
del tratamiento es habitual, los resultados a larga distancia son muy decepcionantes. Se calcula que,
excepto en algunos tipos de cirugía bariátrica, el 90-95% de los enfermos tratados con cualquier
método, a los 5 años han recuperado su peso inicial o incluso lo han superado. Esta realidad clínica,
reiteradamente comprobada, no sólo está provocada por la dificultad de modificar y mantener de
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Libro blanco de los sustitutivos de comida
forma definitiva los hábitos de vida saludables en relación a la alimentación y a la actividad física (la
tan frecuentemente denostada “falta de voluntad de los obesos”), sino también por el componente, frecuentemente olvidado, de los factores biológicos de regulación del peso corporal, que tras la
pérdida ponderal ponen en marcha mecanismos para recuperar las reservas perdidas (disminución
de la termogénesis e incremento del apetito). De hecho la tendencia a culpabilizar al paciente tras el
fracaso terapéutico a medio o largo plazo es una conducta inadecuada e inútil, muchas veces injusta,
y que casi siempre no valora adecuadamente el importante componente biológico de la tendencia a
la recuperación del peso perdido.
La dificultad en la obtención y sobre todo en la consolidación de resultados en el tratamiento de la
obesidad ha hecho que de forma paulatina haya ido abandonándose la ambiciosa meta de alcanzar
el “peso ideal”, estableciéndose unos objetivos más razonables y asequibles que son los de perder un
5-10% del peso corporal y mantener esta pérdida en el futuro. Se ha comprobado que, en un tanto
por ciento muy elevado de pacientes obesos, obtener y mantener esta pérdida de peso va asociado
a una importante mejora de las morbilidades asociadas a la acumulación adiposa, especialmente las
referidas a las complicaciones metabólicas y circulatorias y al síndrome de las apneas de sueño, y por
otra parte esta pérdida de peso, aparentemente modesta, mejora de forma sustancial la calidad de
vida del paciente obeso.
Otros aspectos importantes a comentar en relación a las estrategias actuales en el tratamiento de la
obesidad son los relativos a la cronicidad de la afección. La obesidad es un proceso morboso crónico
y, por tanto, cada día parece menos procedente y se habla menos de “poner a dieta” a un paciente,
porque de lo que se trata es de promocionar y conseguir que el obeso adopte cambios permanentes
en sus hábitos de vida relativos a la alimentación y a la actividad física. Por tanto, los endocrinólogos
cada día hablamos menos de “dieta” y más de consejos alimentarios, y menos de “ejercicio físico”
y más de actividad física, procurando que esta última esté integrada a la vida habitual y sea lo más
gratificante posible. La alimentación debe ser equilibrada y saludable, como en la población general,
pero con modificaciones restrictivas en el número global de calorías ingeridas y en el consumo de
grasas. En el caso de la obesidad infantojuvenil el concepto restrictivo y prohibitivo de la “dieta” es
todavía más inadecuado y puede resultar peligroso, especialmente en el sexo femenino en el que la
“dieta” puede ser nosogénica en relación a los trastornos de la conducta alimentaria.
Índice de masa corporal y mortalidad: conceptos a revisar
El concepto de que la obesidad acorta la vida de forma notable está ampliamente difundido entre la
comunidad científica y la población en general. Una de las primeras referencias proviene ya de Hipócrates que señaló que “la muerte súbita era más frecuente en aquéllos que son naturalmente obesos
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que en los delgados”, y el concepto de que la adiposidad está ligada a una mayor mortalidad ha sido
ampliamente aceptado a lo largo de la historia. En las últimas tres décadas, y coincidiendo con el gran
incremento de la prevalencia de obesidad en el mundo occidental, se ha insistido en la clara relación
entre índice de masa corporal (IMC) y mortalidad. La curva más habitualmente aceptada ha sido la de
forma de J en la que la mínima mortalidad se encuentra en la zona del IMC entre 18,5 y 25 kg/m2,
mientras que existe un moderado incremento en un IMC < 18,5 y un progresivo aumento a partir de
un IMC superior a 25. Este aumento de mortalidad en esta curva es moderado en las cifras superiores
próximas a 25, pero posteriormente se incrementa de forma muy notable hasta alcanzar un riesgo
de mortalidad entre 2 y 3 veces más elevado cuando el IMC supera los 40 kg/ m2. Aunque algunas
publicaciones18-20 señalaban ciertas discordancias en los datos que se atribuían a diversos sesgos y
diferencias metodológicas, el concepto más aceptado era el ya señalado de la curva en J que ha sido
ampliamente difundido en documentos y guías de diversas instituciones y sociedades científicas. Los
datos más sólidos que dan apoyo a los citados conceptos, vigentes hasta la actualidad, han sido los
basados en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) I y en el muy importante
estudio longitudinal de las enfermeras norteamericanas21 que, no obstante, tiene el sesgo de ser un
estudio que se refiere sólo a población femenina.
En dos importantes publicaciones aparecidas en 199722 y 199823, y sobre todo en un metaanálisis
publicado en el año 200124, se puso en evidencia que la asociación del aumento del IMC con los
factores de riesgo cardiovascular y la mortalidad disminuía de forma muy notable con la edad, hasta
el punto que en la franja del IMC correspondiente al sobrepeso (25–29,9) la intervención terapéutica
con el objetivo de perder peso, en principio no parecía justificada. Pero los datos más llamativos y
sorprendentes referentes a la relación entre índice de masa corporal y mortalidad en la población
norteamericana, referidos en este caso a todas las franjas de edad, se publicaron en 200525. En este
artículo Flegal et al estudiaron las muertes asociadas al peso insuficiente (IMC < 18,5), al sobrepeso
(IMC = 25-29,9) y a la obesidad (IMC ≥ 30) en los Estados Unidos en el año 2000. El estudio se basó
en los datos de mortalidad acumulada procedentes de la población estudiada en el NHANES I (19711975), en el NHANES II (1976-1980) y en el NHANES III (1988-1994). Los resultados se analizaron
teniendo en cuenta tres franjas de edad: de 25 a 59 años, de 60 a 69, y de 70 o más años, y en
relación al IMC se consideró el grupo de peso normal (18,5-24,9) que se utilizó como referencia, el
menor de 18,5, el del sobrepeso (25-29,9) y el de la obesidad dividido en dos subgrupos (30-34,9 y
≥ 35). Para corregir los sesgos que diversas variables podían producir en la mortalidad (sexo, tabaco,
raza y consumo de alcohol) se utilizaron los datos de los distintos estudios NHANES incluido el último
(1999-2002). Los resultados obtenidos por el estudio fueron especialmente llamativos. Por una parte
se demostró que la mortalidad asociada a la obesidad era claramente inferior en la población del
NHANES II y III que en la procedente del NHANES I, y por otra, se comprobó que en las tres franjas
de edad estudiadas la mortalidad correspondiente al sobrepeso (IMC = 25-29,9) resultó inferior a la
del grupo tomado como referencia de peso “normal” y “sano” (IMC = 18,5-24,9). Al proyectar estos
datos sobre la mortalidad global en Estados Unidos en el año 2000 se comprobó que tanto el peso
insuficiente como la obesidad (especialmente con un IMC ≥ 35) aumentaron la mortalidad, pero que
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este impacto de la obesidad sobre la mortalidad es ahora en Estados Unidos claramente inferior al
observado en la cohorte del NHANES I. Flegal et al señalan que este cambio puede estar relacionado
con la eficaz lucha llevada a cabo en Estados Unidos contra los factores de riesgo cardiovascular,
principales causantes de la morbimortalidad asociada a la obesidad. Esta gran eficacia de la lucha
contra estos factores de riesgo explicaría la paradoja de que mientras la prevalencia de obesidad ha
ido aumentando de forma muy notable en Estados Unidos en los últimos decenios, en cambio, las
expectativas de vida han ido aumentando progresivamente (73,3 años en 1980, 75,4 años en 1990
y 77 años en el 2000).
En otro importante artículo publicado, también en 2005 en la revista JAMA26, se estudia la evolución
de los factores de riesgo cardiovascular vinculados al IMC a lo largo de 40 años en la población estadounidense de edad comprendida entre 20 y 74 años. En los resultados del estudio se demuestra
que, excepto en el caso de la diabetes, la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular ha ido
disminuyendo a lo largo de los años en todos los grupos de IMC, y que estas reducciones han sido
más importantes en la población afecta de sobrepeso y obesidad. Así, se puede comprobar que mientras un 39% de las personas obesas de 1960-1962 padecían hipercolesterolemia, ésta sólo estaba
presente en un 18% de obesos en 1999-2000. El mismo fenómeno ocurría con la hipertensión arterial (42% vs 24%) y con el hábito tabáquico (32% vs 20%). Aunque estos descensos también se han
producido en las personas delgadas, este decremento ha sido significativamente inferior al observado
en las personas con sobrepeso u obesidad. Según los autores del artículo, estos importantes cambios
se han producido por una mayor atención médica a las personas con sobrepeso y obesidad que se ha
traducido en una mejoría de los hábitos de vida y en un mejor y más ajustado tratamiento farmacológico. Estos hechos pueden explicar, como ya se ha comentado, la disminución de la mortalidad en
la población estadounidense afecta de sobrepeso y obesidad.
En otro interesante artículo publicado recientemente27 Flegal et al vuelven a analizar la mortalidad de
la población norteamericana en relación con el IMC. Los datos se analizaron globalmente y en tres
grupos de edad (25-59 años, 60-69 y 70 o más). Los tres grandes grupos de mortalidad (enfermedad cardiovascular (ECV), cáncer y otras causas) se dividieron, a su vez, en los siguientes subgrupos:
“ECV”, en cardiopatía isquémica (CI) y otras ECV; “cáncer”, en cáncer de pulmón (CP), cánceres
“relacionados con la obesidad” (CRO) (colon, mama, esófago, útero, ovario, riñón y páncreas) y otros
cánceres; y “otras causas de mortalidad” en diabetes y nefropatías, enfermedad respiratoria crónica,
enfermedad respiratoria aguda e infecciones, traumatismos y otras causas. Los resultados expuestos
en este artículo confirman en líneas generales, con algunas matizaciones, los datos fundamentales
del trabajo de Flegal et al de 200525, con información complementaria muy relevante en relación con
la asociación entre los distintos niveles del IMC y las diferentes causas de mortalidad. En referencia
a la ECV se confirma la relación positiva entre obesidad y aumento de mortalidad, pero, también
los sorprendentes datos del trabajo anterior de no relación entre sobrepeso e incremento de mortalidad. Otros estudios recientes28-30 que han utilizado metodologías semejantes encuentran, también,
poca o ninguna relación entre sobrepeso y mortalidad por ECV. En el grupo de cáncer, considerado
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globalmente, se encuentra poca o ninguna relación entre mortalidad e IMC, y sólo en el subgrupo
de CRO existe un incremento significativo de mortalidad en el grupo de sujetos obesos. Estos datos
coinciden bastante con la información aportada por dos grandes estudios prospectivos de incidencia
de cáncer y su relación con el IMC31,32. En ambos estudios se constata una nula o ligera relación de
esta incidencia con el sobrepeso y una modesta elevación en el caso de la obesidad. Finalmente, en el
grupo de las causas de mortalidad no relacionadas con la ECV y el cáncer, considerado globalmente,
la mortalidad estaba significativamente aumentada en la franja de peso insuficiente y de obesidad
grado II y III, tenía una nula relación o existía un ligero descenso en la obesidad grado I y se observaba
una disminución significativa de mortalidad en el caso del sobrepeso. No obstante, en el análisis de
los subgrupos por separado, se observaba un comportamiento peculiar en el formado por la diabetes
mellitus y las nefropatías, en el que existía una asociación significativamente positiva de la mortalidad
en el grupo de sobrepeso y obesidad.
Los datos confirmados de la relación entre sobrepeso y mortalidad global son debidos, sin duda, a dos
tipos de fenómenos como muy bien comentaban Flegal et al en 200525. Por una parte el incremento
de mortalidad por ECV y cáncer es nulo o muy discreto, y por otra el sobrepeso, probablemente por
aumento de las reservas nutricionales y por una más elevada masa magra, puede aumentar la resistencia del individuo en diversas afecciones graves médicas y quirúrgicas, lo que explica la disminución
significativa de la mortalidad en el grupo de procesos que no son ECV y cáncer. Algunos estudios
recientes de mortalidad31-33 confirman esta “paradoja” del sobrepeso. Especialmente relevante es el
extenso metaanálisis31 que estudia en diferentes cohortes de pacientes con CI la mortalidad global y
la producida por un accidente cardiovascular (ACV). El grupo de IMC que tenía un valor significativo
de menor mortalidad, tanto global como por ACV, era el correspondiente al sobrepeso.
Estos interesantes artículos que aportan nuevos y sorprendentes datos acerca de la relación entre
sobrepeso y mortalidad son comentados y discutidos con detalle en dos editoriales propios34,35.
No obstante, a modo de resumen, es conveniente reproducir alguno de los comentarios incluidos
en el último de los citados editoriales35. No hay duda que los datos comentados, considerados
globalmente, son una buena noticia para aquellas personas adultas o de edad avanzada que
simplemente pesan “unos kg de más” sin presentar otros factores de riesgo cardiovascular (RCV)
asociados, y también es una buena noticia para el sistema sanitario en su conjunto que, por otra
parte, es incapaz de asumir un mensaje excesivamente alarmista de que un 40% de la población
española adulta “padece” sobrepeso, considerando que este grupo de población está afecto
de una “enfermedad” o por lo menos presenta un importante factor de RCV y metabólico. No
obstante lo afirmado en el párrafo anterior, deben tenerse en cuenta diversos aspectos antes de
aceptar, sin las matizaciones adecuadas, el aparente mensaje de inocuidad para el sobrepeso en
la edad adulta y avanzada. En primer lugar hay que considerar que los datos comentados proceden sobretodo de Estados Unidos y que estos datos no son, sin más, extrapolables a nuestro
país. Mientras en Estados Unidos como ya se ha comentado, los factores de riesgo cardiovascular
han disminuido de forma importante en toda la población, pero especialmente en la afecta de
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sobrepeso y obesidad, es más que dudoso que este mismo fenómeno se haya producido con la
misma intensidad en nuestro país. Otro importante aspecto a tener en cuenta es el limitado valor
del IMC en un caso individual para conocer el porcentaje de grasa corporal y, evidentemente, el
nulo valor para apreciar la distribución topográfica de la grasa que es el parámetro importante
para valorar el RCV y el metabólico en la acumulación adiposa. Como los clínicos conocemos
bien, el IMC, excelente parámetro para estudios epidemiológicos, representa en clínica sólo
un primer cribado previo a la valoración individual de los factores de RCV y metabólico. Otro
importante aspecto a tener en cuenta es el grado de estabilidad del peso corporal en un sujeto
afecto de sobrepeso. Es muy distinta la situación, desde el punto de vista clínico, del sobrepeso
que se mantiene estable con escasas variaciones a lo largo de los años, de aquel que tiene una
clara tendencia al incremento de la acumulación adiposa con evidente riesgo de evolucionar a
lo largo de los años hacia una obesidad con aumento de la morbimortalidad y disminución de la
calidad de vida. Finalmente, el último e importante factor a tener en cuenta es el de la edad de
la persona afecta de sobrepeso. Como ya ha sido comentado, el riesgo de sobrepeso disminuye
claramente con la edad hasta poder llegar a convertirse en un factor favorable en una parte de la
población de edad madura y avanzada. Este mensaje tranquilizador es mucho más que dudoso
en los adultos jóvenes porque el potencial nosógeno de la acumulación adiposa, especialmente
si es de localización central, tiene muchas probabilidades de desarrollarse a lo largo de los años.
En el caso de los niños y adolescentes la situación es clara. El sobrepeso en la edad infantojuvenil
constituye un importante factor de riesgo para la salud en la edad adulta. Abundante bibliografía
con estudios prospectivos y retrospectivos muy demostrativos confirma esta relación. Recientes
datos que acaban de publicarse36-38 confirman, una vez más, la relación entre sobrepeso de los
adolescentes y riesgo de padecer cardiopatía isquémica en la edad adulta.
En el estado actual de nuestros conocimientos resulta evidente que antes de iniciar un tratamiento
del sobrepeso o de la obesidad, la visita médica es obligada. Es el facultativo el que deberá valorar la
acumulación adiposa global, la distribución topográfica de la grasa, la presencia o no de morbilidades
asociadas y entre ellas la presencia de factores de riesgo cardiocirculatorio y metabólico que tanta
importancia tienen en la posible producción en el futuro de accidentes cardiovasculares. Esta valoración médica deberá conducir o no a la indicación médica de la pérdida de peso. Resulta evidente
que a la luz de los datos que se han expuesto, bastantes casos de sobrepeso no tendrán indicación
médica de pérdida ponderal. Según el Consenso de la SEEDO 200739 los objetivos terapéuticos de
la pérdida de peso están dirigidos a mejorar o eliminar las morbilidades asociadas a la obesidad y
disminuir el impacto de las futuras complicaciones médicas relacionadas con el exceso de peso. Bajo
estas premisas, los objetivos de adelgazamiento no deben centrarse en alcanzar el peso ideal, sino
en conseguir pequeñas pérdidas de peso (un 5-10% del peso inicial), pero mantenidas a largo plazo.
Entre las herramientas que tenemos a nuestro alcance cabe mencionar los cambios en el estilo de
vida (plan de alimentación, actividad física, modificación conductual) y la farmacoterapia. En casos
de especial gravedad, y en pacientes previamente bien seleccionados, tiene sus indicaciones la cirugía
de la obesidad.
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Los sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad: la visión del endocrinólogo
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Los sustitutivos de una comida en la estrategia
actual del tratamiento del sobrepeso y la obesidad:
¿qué pueden aportar?
A la luz de los datos expuestos en la primera parte de este capítulo, parece que el papel que pueden
desempeñar los sustitutivos de una comida es relativamente modesto. De hecho en el Consenso de
la SEEDO 200739 que se acaba de citar, sólo se dedica un breve apartado a los preparados comerciales en el contexto de las dietas de muy bajo contenido calórico en el tratamiento de la obesidad.
Este tema será tratado a continuación, pero en relación a otras indicaciones de estos preparados el
documento se limita a exponer: “las dietas de sustitución con productos de muy bajo contenido calórico forman parte de las estrategias terapéuticas para el mantenimiento del peso perdido, pero una
discusión detallada escapa a los propósitos de este documento”.
Las razones principales de esta aparente falta de interés de las guías de las sociedades científicas por la
utilización de sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y de la obesidad están basadas en
dos hechos que parecen difícilmente discutibles. Las pérdidas de peso, a veces importantes, obtenidas con
estas estrategias terapéuticas no suelen diferir cuando se estudian los resultados a largo plazo de las que se
obtienen con una dieta convencional. Por otra parte, como ha sido citado, la estrategia actual en cuanto a la
“dieta” es hablar más de plan de alimentación con el objetivo de intentar conseguir cambios permanentes
en los hábitos alimentarios, ya que la acumulación adiposa es un trastorno crónico. Esta estrategia de plan de
alimentación permanente no parece, en principio, demasiado compatible con la utilización de sustitutivos.
A pesar de lo que se acaba de comentar, estos preparados pueden tener su indicación absolutamente
correcta en las diversas estrategias terapéuticas del sobrepeso y la obesidad. En distintos subapartados se analizarán las bases científicas de estas estrategias y las diferentes situaciones clínicas en que
pueden ser utilizadas.
Eficacia y seguridad de la utilización de sustitutivos de una comida
a corto y largo plazo
Un aspecto importante a tener en cuenta, como se comenta con detalle en uno de los capítulos de
este libro, es que la seguridad y eficacia de la utilización de preparados comerciales como sustitutivos
de una comida en el tratamiento de la obesidad está fuera de toda duda.
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Algunos estudios destacan la eficacia y seguridad de dichos sustitutivos a corto plazo40,41 haciendo
énfasis en que los pacientes valoraron positivamente la comodidad de dichos preparados, especialmente si comían fuera de casa, lo que a juicio de los autores podía aumentar la adherencia a la prescripción dietética40. Otro aspecto importante a tener en cuenta es que otros estudios a corto plazo
demuestran un incremento de la saciedad tras la ingesta de preparados, ya sean de forma líquida42
o sólida43.
Diversos trabajos aportan también datos sólidos acerca de la eficacia y seguridad de la utilización de
los preparados comerciales sustitutivos en el tratamiento de sobrepeso y la obesidad a medio y largo
plazo44-48. Además, algunos de estos trabajos44,46,47 muestran datos, estadísticamente significativos,
de la superioridad de esta estrategia terapéutica frente a las dietas convencionales.
Obesidad mórbida
Consideramos la obesidad como mórbida cuando un paciente tiene un IMC igual o superior a
40 kg/m2 (obesidad tipos III y IV) de la clasificación de la SEEDO39. No obstante, en la práctica clínica
habitual, la obesidad tipo II (IMC = 35-39,9 kg/m2) es considerada también como mórbida cuando se
asocia a morbilidades importantes.
El tratamiento médico de la obesidad mórbida ofrece muy pocas posibilidades de éxito, de modo
que la mayor parte de estos pacientes, que cumplan las condiciones adecuadas en los protocolos
vigentes, acaban siendo tributarios de cirugía bariátrica. No obstante, en la fase inicial de su tratamiento en un centro especializado casi todos ellos son sometidos a un tratamiento con dietas de
muy bajo contenido calórico (very low calorie diets: VLCD) en las que es esencial la utilización de los
preparados comerciales como sustitutivos de las comidas. En nuestro grupo de trabajo del Hospital
Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona, que fue el primer hospital de España que puso en
marcha una unidad especializada para el tratamiento de la obesidad mórbida, utilizamos un protocolo inicial con ingreso del paciente e instauración de una VLCD. En 1991 publicamos nuestros
primeros resultados49 constatándose la buena tolerancia clínica y biológica del tratamiento con una
VLCD de 400 kcal diarias, durante 42 días. La pérdida de peso obtenida fue de 15 ± 4 kg. Aunque algunos estudios han constatado48,50 que la eficacia a largo plazo es similar tanto si se utiliza
inicialmente una VLCD o una dieta convencional, la mayor parte de grupos de trabajo sigue utilizando estas dietas en la fase inicial del tratamiento de la obesidad mórbida por distintas razones:
la conveniencia de conseguir una rápida pérdida de peso del paciente para disminuir el impacto
de las morbilidades asociadas, demostrar que “perder peso es posible”, aumentar la autoestima
y confianza del paciente y, también por tener la certeza de que con la utilización de preparados
comerciales adecuados se cubren las necesidades básicas nutricionales de principios inmediatos,
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Los sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad: la visión del endocrinólogo
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vitaminas y minerales. El último consenso de la SEEDO39 aconseja que las VLCD deben emplearse
bajo estricto control médico durante un periodo no superior a 16 semanas. Las VLCD aportan de
400 a 800 kcal diarias, aunque la tendencia actual es la de utilizar dietas menos estrictas en calorías
ya que se ha demostrado que no se producen cambios significativos en la pérdida de peso ni en
la variación de la composición corporal tanto si se aportan 420 kcal/d, como si se administran 660
u 80051. Tras el período de realización de una VLCD, una estrategia terapéutica habitual es utilizar
los sustitutivos de una comida cinco veces por semana durante un período prudencial, por ejemplo
un par de meses. Durante este período, evidentemente, el médico endocrinólogo o el dietista-nutricionista debe ajustar la dieta diaria global a fin de mantener la ingesta hipocalórica, pero lo más
equilibrada posible desde el punto de vista de los principios inmediatos y con los requerimientos
de vitaminas y minerales adecuadamente cubiertos. En una fase posterior de mantenimiento, la
utilización de sustitutivos de una comida un par de veces por semana es una estrategia terapéutica
útil y correcta desde el punto de vista nutricional.
Obesidad tipos I y II
Como ya se ha comentado, en algunos casos con morbilidades importantes asociadas, la obesidad
tipo II puede ser considerada como mórbida y, por tanto, puede ser tributaria de una VLCD y en algunos casos puede estar justificada la propuesta de cirugía bariátrica. En estos casos, por tanto, son
aplicables las estrategias terapéuticas expuestas en el apartado anterior en relación a la utilización de
preparados comerciales para la puesta en marcha de una VLCD o como sustitutivos de una comida,
algunos días a la semana, en una fase posterior.
En los casos de obesidad tipo II sin importantes comorbilidades o en la obesidad tipo I, la utilización de preparados comerciales, sustitutivos de una comida, puede tener un papel relevante en
la fase inicial del tratamiento y más modesto en la fase de mantenimiento. No debe olvidarse que
la obesidad es un trastorno crónico, y que por tanto el plan de alimentación debe insertarse en
los cambios permanentes de hábitos de vida saludables. La utilización opcional de los sustitutivos
de una comida puede tener su justificación por una mayor adherencia del paciente a los consejos
alimentarios iniciales, provocada por la comodidad de la prescripción y por la mayor saciedad
producida por el preparado en relación a una comida convencional. En cualquier caso la utilización de estos preparados en esta situación clínica debe ser regulada por un dietista-nutricionista,
un médico endocrinólogo u otro profesional de las ciencias de la salud experto en el tema. En
el marco de esta estrategia terapéutica, los sustitutivos de una comida pueden ser utilizados 5
veces a la semana en un período más bien breve (unos dos meses), mientras que en el período
posterior de mantenimiento los sustitutivos de una comida no deberían ser utilizados más de 2
veces a la semana.
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Sobrepeso
En la situación de sobrepeso (IMC: 25-29,9 kg/m2) la utilización de los preparados comerciales debería tener, como es lógico, un papel muy modesto. Ya se han comentado los datos recientes que hacen
muy dudosa la indicación médica de pérdida ponderal en sujetos de edad madura y avanzada con sobrepeso sin morbilidades asociadas. En el caso de que se establezca la indicación médica de pérdida
de peso, ésta debe conseguirse a través de la modificación conductual y permanente de los hábitos
alimentarios y de actividad física. En este marco los preparados comerciales deberían desempeñar un
papel muy modesto, pero en algún caso, y por períodos no demasiados largos, los sustitutivos de una
comida pueden ser utilizados 2 ó 3 veces por semana.
Peso normal o insuficiente
En esta franja ponderal, la indicación médica de pérdida de peso no tiene justificación, como no sea
en una situación de peso inestable con un IMC próximo a 25 y con alguna comorbilidad incipiente.
Tampoco parece que en esta situación los preparados sustitutivos de una comida hayan de tener un
especial protagonismo. No obstante, su uso esporádico puede ser admitido.
Hay que ser especialmente restrictivos en la utilización de estos preparados en las “indicaciones no
médicas” de pérdida de peso. Este consejo debería ser de cumplimiento obligado en los adolescentes,
especialmente del sexo femenino, a menudo excesivamente preocupados por su imagen corporal.
Conclusiones
1. El tratamiento del sobrepeso y de la obesidad debería ir siempre precedido de una visita médica.
Es el facultativo el que debe valorar el exceso de grasa corporal y las morbilidades asociadas y, en
su caso, establecer la indicación y la cuantía de la pérdida ponderal deseable.
2. El núcleo fundamental del tratamiento de la acumulación adiposa es el plan alimentario, la actividad física y la modificación conductual. Como la acumulación adiposa es un trastorno crónico, los
cambios en los hábitos de vida deberían ser permanentes.
3. El plan de alimentación de un paciente afecto de sobrepeso u obesidad debe estar siempre basado
en una dieta variada y equilibrada, con el aporte adecuado de los principios inmediatos, minerales y
vitaminas, pero con la necesaria disminución del aporte calórico global y de la ingesta de grasas.
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4. En el marco citado, la utilización de preparados comerciales, sustitutivos de una comida es una
estrategia correcta, con sólida base científica y que en muchos estudios se ha mostrado tanto o
más eficiente que las dietas convencionales.
5. Las estrategias para su utilización correcta en la práctica clínica no están sólidamente establecidas,
ni forman parte, hasta ahora, de las guías clínicas publicadas por las sociedades científicas. No
obstante, parece lógico que la utilización de estos preparados, siempre bajo control facultativo,
tenga una utilización más preferente, tal como se ha comentado, en las situaciones más graves
de acumulación adiposa.
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Los sustitutivos de una comida en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad: la visión del endocrinólogo
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Preguntas más frecuentes
Àngels Roura Regincós, Julio Basulto Marset
A continuación se recoge una selección de las preguntas más frecuentes acerca de los sustitutivos de una comida, recogidas en el departamento de atención al consumidor de Bicentury.
¿Sirven para picar entre horas? ¿Se pueden tomar para merendar?
Los sustitutivos de una comida están diseñados especialmente para reemplazar una ingesta principal
(comida o cena)1. En cualquier caso, aunque no estén pensados como productos para “picar entre
horas” o como productos de merienda, sí pueden utilizarse con este fin, siempre integrándolos
adecuadamente en la dieta y teniendo en cuenta su valor energético y composición nutricional. En
este caso, su uso no va a implicar, necesariamente, la reducción del aporte calórico que se consigue
sustituyendo una comida por sustitutivos. Por lo tanto, su consumo no tendrá por qué contribuir a
una disminución del peso corporal.
¿Se pueden combinar con otros alimentos? ¿Tomando las 2 barritas se puede tomar un yogur como postre? ¿Cómo se toman los sustitutivos?
Las barritas sustitutivas de una comida están diseñadas con una composición nutricional específicamente pensada para que puedan reemplazar una comida por sí solas1, o sea que no es necesario
acompañarlas de ningún otro alimento para que ejerzan adecuadamente su función. Además, en
un reciente estudio2 se ha demostrado que 2 barritas sacian de forma equivalente a una comida
normocalórica.
El uso de los sustitutivos combinados con otros alimentos para sustituir una comida puede o no ser adecuado en función del resto de alimentos con los que se quiera combinar (cantidad y características) y del
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uso que se pretenda dar a esta combinación. En cualquier caso, utilizarlos de forma puntual combinados
con otros alimentos no debería generar ningún problema nutricional. Si se pretenden utilizar combinados
con otros alimentos, de forma más habitual, conviene consultar con un dietista-nutricionista. Éste podrá
orientar sobre cuál es, en cada caso, la mejor fórmula para introducir los sustitutivos en una dieta.
Sobre la combinación de los sustitutivos con un yogur como postre, será viable siempre que se tenga
en cuenta dentro del cómputo global de calorías de la dieta.
El modo de uso de los sustitutivos de una comida es simple: deben tomarse en lugar de una de las
comidas principales, en el marco de una dieta hipocalórica que comprenda alimentos variados. En el
caso de las barritas, habitualmente están diseñadas de modo que dos unidades cumplan los requerimientos nutricionales necesarios para sustituir una comida pero con menos calorías de las habituales.
De todos modos es necesario consultar, en cada caso, las instrucciones del fabricante del sustitutivo
para conocer las unidades que es necesario tomar para remplazar la comida, ya que no siempre utilizan las mismas equivalencias.
Es importante tomar las barritas acompañadas de agua abundante por dos motivos: por un lado,
para contribuir al consumo recomendado de 2 litros de agua al día. Por otro lado, hay que pensar
que habitualmente las barritas son productos de baja humedad y, por lo tanto, hay que reemplazar
el agua que nos estarían aportando los alimentos que estamos sustituyendo.
¿Cuántas barritas sustitutivas se pueden tomar de una vez?
La respuesta es simple: las que indique el fabricante de las barritas en el envase. Lo más habitual es
que dos barritas sustituyan una comida.
En cualquier caso, un dietista-nutricionista podría recomendar tomar una cantidad diferente a partir
de su conocimiento del producto, del uso que quiera darle y de la situación específica y las características individuales del paciente:
• Según el tipo de barrita: existen en el mercado barritas sustitutivas de distintos fabricantes con distintas
formulaciones. Unas conocidas barritas sustitutivas muy utilizadas en el mercado español1 aportan entre
105 y 130 kcal por unidad. Se recomienda tomar 2 para sustituir una comida, o sea, unas 210-260 kcal.
Teniendo en cuenta que la legislación permite un rango de entre 200 y 400 kcal para definir un producto
como sustitutivo de una comida, se podrían tomar hasta 3 para remplazar una comida1.
• Según el uso: si se utilizan las barritas sustitutivas como herramienta de pérdida de peso en el marco de una dieta hipocalórica, lo mejor es seguir las recomendaciones del fabricante. Sin embargo,
existen otras ocasiones en las que un dietista-nutricionista las puede considerar de utilidad, como
por ejemplo, como alternativa a una comida “convencional” para personas que no tienen tiem-
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Preguntas más frecuentes
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po de ir a comer, para suplementar en vitaminas o minerales la dieta en casos determinados, etc.
En esos casos, el dietista-nutricionista determinará la cantidad adecuada de barritas a consumir en su caso.
• Según las características individuales del paciente: es decir, según su composición corporal y nivel
actividad física. En pacientes con un consumo energético muy elevado –por actividad física muy
intensa o por un metabolismo basal muy elevado, como sucede en personas con un porcentaje de
masa muscular muy elevado, por ejemplo-, el dietista-nutricionista puede considerar conveniente
incrementar el número de barritas que debería utilizarse para remplazar una comida.
¿Se pueden tomar como refuerzo en una dieta hipocálorica, como postre?
Las barritas, y en general, los productos sustitutivos de una comida, están diseñados para cumplir
específicamente con su función: remplazar una de las ingestas principales1. Sin embargo, en tanto
que alimentos con un contenido elevado en proteínas y con un aporte significativo en vitaminas y
minerales, podrían ser utilizados como refuerzo de una dieta hipocalórica siempre que así lo estime
conveniente un dietista-nutricionista.
¿Las puede tomar un niño de 11 años?
La obesidad infantil es un problema creciente de salud en los países desarrollados. Teniendo en cuenta que la obesidad infantil incrementa de forma sustancial el riesgo de obesidad en la edad adulta,
y que es un importante factor de riesgo para múltiples enfermedades metabólicas, resulta evidente
que su tratamiento es obligado.
Sin embargo, según indica la SEEDO3, el tratamiento de la obesidad infantil difiere notablemente del
que se realiza en el adulto. Hay varios aspectos que se han de tener tener en cuenta:
• La base del tratamiento consistirá en cambiar los hábitos alimentarios de la familia, no solamente
los del niño, ya que es la única manera de que éste los interiorice.
• El apoyo psicológico de los padres al niño será muy importante. Se deberá basar en estímulos
positivos y evitar culpabilizar a los niños por su exceso de peso. Se ha sugerido recientemente
que la responsabilidad de la alimentación infantil, en niños de 2 a 11 años, debería dividirse de la
siguiente manera: los padres deben tener en el hogar alimentos y bebidas saludables y variados, y
ofrecer la estructura de desayuno, media mañana, comida, merienda y cena, incluyendo la máxima variedad posible dentro de dichos alimentos y bebidas. Los niños, por su parte, serán son los
responsables de escoger qué comen y cuánto comen de lo que los adultos ofrecen4.
• El tratamiento consistirá en:
– Una dieta global para toda la familia en las comidas conjuntas, que instaure pautas alimenticias
adecuadas.
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– La planificación de las comidas regulares individuales (media mañana y merienda) junto con el
niño.
– El incremento del ejercicio físico buscando actividades que resulten atractivas al niño, y limitando tiempo destinado a actividades sedentarias (TV, consolas, etc.). En este sentido, un
reciente consenso de un comité internacional de expertos indica que los niños deberían realizar
un mínimo de 60 minutos de actividad física la mayoría (preferiblemente todos) los días de la
semana5.
• El objetivo final del tratamiento será conseguir un adulto con un peso normal y con hábitos de vida
y alimentación saludables. No será necesariamente clave la pérdida de peso, ya que al coincidir
con una etapa de crecimiento, si se consigue mantener el peso, el factor altura corregirá gradualmente la obesidad.
Por lo tanto, dado que las recomendaciones dietéticas en esta etapa se basan en conseguir establecer
unos hábitos alimentarios correctos, no es conveniente que los niños remplacen sus comidas con sustitutivos.
¿Hay alguna excepción en el caso de que el consumidor sea “grande”, y necesite
consumir más calorías?
A la hora de la comida, solemos ingerir aproximadamente, por término medio, unas 600 kilocalorías.
Los sustitutivos de comidas aportan de media unas 255 kilocalorías, es decir, un poco menos de la
mitad de calorías que un menú estándar. Pese a ello, parecen aportar la misma sensación de saciedad que dicho menú2, siendo esa una de las posibles explicaciones de la efectividad del uso de esta
estrategia para perder peso6.
No obstante, cuando afirmamos que ingerimos unas 600 kilocalorías en la comida del mediodía,
nos referimos a la media poblacional, y alguien con mucha masa corporal puede consumir más
calorías que la media, así que la pregunta tiene sentido, ya que la desviación del aporte calórico
habitual de la dieta frente al aporte calórico de los sustitutivos será mayor, lo cual podría hacer
dudar de su eficacia. No obstante, frente a esta evidencia, está el hecho de que los estudios en
que se han utilizados sustitutivos de comidas se han llevado a cabo con pacientes obesos7, cuyas
ingestas calóricas están habitualmente por encima de la media de la población. La revisión de tales
estudios muestra que el uso de sustitutivos es eficaz en dichos pacientes8, así que en principio no
consideramos necesario consumir más sustitutivos o ingerir algo más a la hora de la comida mientras se utiliza esta estrategia dietética.
En cualquier caso, si su saciedad no se ve satisfecha con el consumo de sustitutivos, le aconsejamos
consumir junto a ellos alimentos con baja densidad calórica, tales como frutas, verduras, legumbres
(con cocciones que no supongan adición de grasa) o lácteos desnatados.
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Preguntas más frecuentes
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¿Cómo puede adelgazar un sustitutivo de comida “con chocolate”? ¿Acaso no
engorda el chocolate?
El hecho de que un sustitutivo de comidas se defina como “de o con chocolate” no significa en absoluto que su composición sea idéntica a la del chocolate. Es decir, su contenido en grasas y azúcares no
tiene por qué ser similar. Como muestra de ello, se comparan en las figuras 1, 2 y 3 la distinta composición nutricional existente entre el chocolate con leche, chocolate negro y unas barritas sustitutivas de
chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista de su energía, grasas y azúcares9.
Por una parte, tal y como muestran las figuras, tanto el contenido en energía como en grasas o azúcares es notablemente inferior en los sustitutivos de comidas. Por otra parte, dos barritas sustitutivas
de comidas (es lo recomendado para sustituir una comida) aportan unas 257 calorías, frente a las 600
que suele tener un menú estándar. Ello, unido a que parecen ejercer un mismo poder saciante que un
menú estándar, son posibles explicaciones de por qué su consumo se asocia a pérdidas de peso6,10.
Figura 1. Comparación entre la composición nutricional del chocolate con leche, negro y
unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista
de su energía.
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Figura 2. Comparación entre la composición nutricional del chocolate con leche, negro y
unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista
de su grasa.
Figura 3. Comparación entre la composición nutricional del chocolate con leche, negro y
unas barritas sustitutivas de chocolate con leche o chocolate negro, desde el punto de vista
de sus azúcares.
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Preguntas más frecuentes
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En cualquier caso, pese a que la composición nutricional del chocolate lo hace un alimento no recomendable en personas con problemas de peso, no se han hallado estudios en la literatura científica que asocien
de manera concreta el consumo de chocolate con un mayor riesgo de padecer sobrepeso u obesidad11.
Las personas con diabetes tipo 2 ¿pueden tomar sustitutivos de comidas?
Según la Asociación Americana de Diabetes12, puntera en lo referente a esta enfermedad, la diabetes
tipo 2 es la clase de diabetes más común. En esta patología, el organismo no produce suficiente insulina o las células del cuerpo encargadas de su control no la reconocen por algún motivo. La insulina
es una hormona necesaria para que el organismo pueda utilizar y transportar a las células corporales
la glucosa (el combustible esencial para las células del organismo). Cuando la glucosa se acumula en
la sangre en lugar de ser utilizada por las células, pueden presentarse dos problemas:
1) Las células pueden quedar privadas de energía.
2) Se pueden producir daños en varios órganos (ojos, riñones, nervios, corazón, etc.), debido a la
acumulación de glucosa en sangre.
La mayor parte de pacientes con diabetes tipo 2 presentan sobrepeso, así como un mayor riesgo
de padecer las enfermedades metabólicas asociadas al exceso de peso corporal. Por ello conviene
que presten atención a cualquier estrategia válida para controlar o manejar su estilo de vida, lo que
incluye, lógicamente, a su alimentación. Varios estudios muestran que los sustitutivos de comidas
pueden ser una estrategia válida, eficaz y segura para la pérdida de peso en casos de sobrepeso u
obesidad10,12-15.
En relación al control de la glucosa sanguínea en pacientes con diabetes, es interesante destacar los
resultados de un estudio publicado en la revista científica Obesity Research, en que 100 voluntarios
fueron divididos (al azar) en dos grupos, en función del tratamiento a seguir: a) una dieta hipocalórica
o b) una dieta hipocalórica junto con el uso de sustitutivos de comidas. La pérdida de peso fue de
un 1,5% para el grupo control y de un 7,8% para el grupo intervención, tras 12 semanas de seguimiento, y de un 3,2% y un 8,4%, respectivamente, tras 4 años de seguimiento. Lo relevante, desde
el punto de vista del manejo de la diabetes, es que ambos grupos mostraron mejoras en la glucosa
e insulina sanguíneas13.
Es probable que estos resultados tengan que ver con el bajo índice glucémico de los sustitutivos de
comidas. El índice glucémico de los alimentos es un dato que indica qué variación va a tener la glucosa que circula por nuestra sangre en función de la concentración de carbohidratos, así como de su
tipo, de los alimentos. La Asociación Americana de Diabetes considera que tener en cuenta el índice
glucémico de los alimentos a la hora de manejar, desde el punto de vista dietético, esta patología,
podría resultar beneficioso16.
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Una tabla internacional recientemente publicada muestra que estos productos presentan un bajo
índice glucémico17. Así, no es de extrañar que un estudio científico bien diseñado haya concluido
recientemente que el índice glucémico de los sustitutivos de comidas podría ser el responsable de su
efectividad en la reducción en la ingesta calórica y en el control de peso18.
Una búsqueda en la base de datos biomédica más relevante en el ámbito científico (www.pubmed.
gov), muestra 25 estudios, cuyo análisis, pese a que excede del alcance del presente texto, muestra
que los sustitutivos de comidas pueden ser tomados con seguridad por parte de pacientes con diabetes19.
A modo de conclusión, un paciente con diabetes tipo 2 puede utilizar estos productos como estrategia para perder peso. Se aconseja, en cualquier caso, que reciba asesoramiento médico previo a cualquier decisión y que se deje asesorar por dietistas-nutricionistas para el manejo de su peso corporal.
¿Puedo tomar sustitutivos de comidas durante el embarazo, para perder peso?
En primer lugar, felicidades por su embarazo. Una nueva vida siempre es motivo de alegría. Si envía
esta consulta es porque está preocupada por su peso, y puede ser que sea excesivo antes del embarazo, o que haya aumentado demasiado de peso durante el transcurso del mismo. Pero también puede
ser que no, así que le incluimos en esta respuesta dos tablas para ayudarle a discernir la normalidad
en el peso tanto antes como durante el embarazo. En la tabla 1 verá una clasificación del peso en
adultos (incluye a mujeres no embarazadas). Para calcular el índice de masa corporal (IMC) sólo tiene
que dividir su peso, expresado en kg, por el resultado de multiplicar por sí misma su altura, expresada
en metros. Es decir, divide su peso por su altura al cuadrado.
A modo de ejemplo, si antes de estar embarazada pesase 60 kg y midiese 1,70 metros. Pues bien, su
IMC sería 60 kg/(1,7 m)2, es decir 20,8 kg/m2. Como se puede observar en la tabla 1, estaría dentro
de la normalidad.
Tabla 1. Clasificación del peso en adultos (no incluye a embarazadas)20.
Categoría de peso
Rango de índice de masa corporal (IMC)
Bajo peso
Menor o igual a 18,5
Peso normal
Entre 18,6 y 24,9
Sobrepeso
Entre 25 y 29,9
Obesidad
Más de 30
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Preguntas más frecuentes
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Tabla 2. Incremento de peso recomendado de la mujer embarazada, en función de la categoría de peso previa al embarazo21.
Categoría de peso de la madre
antes del embarazo
Incremento recomendado
de peso en el embarazo
Bajo peso (IMC menor o igual a 18,5)
12,5 a 18 kg
Peso normal (IMC entre 18,6 y 24,9)
11,5 a 16 kg
Sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9)
7 a 11,5 kg
Peso normal (IMC entre 18,6 y 24,9), pero embarazo con gemelos
16-20 kg
Peso normal (IMC entre 18,6 y 24,9) pero embarazo con trillizos
23 kg
Una vez conocido el IMC previo al embarazo, en la tabla 2 se puede consultar cuánto peso se aconseja que aumente en el embarazo.
Conviene tener en cuenta, por una parte, que ganar excesivo peso en el embarazo incrementa el
riesgo, para la madre, de padecer hipertensión gestacional, diabetes gestacional, parto prolongado,
cesárea, retención del peso ganado, y el bebé es probable que nazca con mucho peso, hecho que
también se asocia a un mayor riesgo de que él padezca enfermedades.
Por otra parte, seguir una dieta restrictiva en el embarazo, o ganar insuficiente peso, puede hacer
que el bebé nazca con bajo peso, lo que incrementa su riesgo de enfermedades o incluso de muerte
prematura. Asimismo, esa restricción calórica incrementa el metabolismo de las reservas energéticas
maternas, lo que aumenta la producción por parte de su cuerpo de unas sustancias llamadas “cetonas”, que pueden atravesar la barrera placentaria e incrementar el riesgo de que el bebé tenga un
mal desarrollo neurológico fetal22.
Así pues, en cuanto a si se aconseja o no tomar sustitutivos de comidas para perder peso, conviene
tener en cuenta lo que indica una reciente revisión de la literatura científica23: la restricción de las
calorías que debe consumir una mujer embarazada con sobrepeso o aumento excesivo de peso es
perjudicial para el crecimiento fetal. Por tanto, le desaconsejamos que utilice métodos para adelgazar,
y le aconsejamos que consulte a su ginecólogo y a su dietista-nutricionista tanto para prevenir las
posibles complicaciones que supone un exceso de peso materno (en caso de que lo tenga), como
para equilibrar su alimentación y conseguir un óptimo estado nutricional en esta delicada etapa de
la vida. Una correcta nutrición de la madre durante el embarazo es indudablemente importante para
la salud del futuro hijo24,25, así que conviene que preste especial atención a seguir una dieta saludable, que no tome alcohol, que no fume, que no se “salte” comidas, y que sus menús incluyan una
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pequeña cantidad de alimentos superfluos, pero una amplia variedad de productos de origen vegetal
(frutas, verduras, legumbres, cereales integrales –arroz, pan, pasta-), respondiendo en todo caso a
sus sensaciones de hambre y de saciedad26.
Por último, le aconsejamos que solicite información acerca de las múltiples ventajas de amamantar
a su bebé, ya que ello, además de gratificante, aporta importantes beneficios tanto para su salud
(como un mejor control de peso corporal), como para su bebé.
Estoy amamantando a mi hijo, ¿puedo tomar sustitutivos de comidas?
En primer lugar, enhorabuena por amamantar a su hijo. Como seguramente sabrá, los beneficios
de la lactancia materna para el lactante y la madre, su familia, el sistema sanitario y la sociedad
en general están muy bien documentados en múltiples publicaciones, así que le animamos a que
amamante a su hijo todo el tiempo que desee27. Sólo a modo de ejemplo, le señalaremos que una
reciente revisión de la literatura científica ha mostrado que la lactancia materna protegerá a su hijo
de padecer28:
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Otitis media aguda
Gastroenteritis inespecífica
Infecciones graves del tracto respiratorio inferior
Dermatitis atópica
Asma
Obesidad
Diabetes tipos 1 y 2
Leucemia infantil
Síndrome de la muerte súbita del lactante
Enterocolitis necrotizante
En segundo lugar, y antes de responder concretamente a su pregunta, queremos comentarle que el
Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría (AEP) indica que apenas media
docena de enfermedades maternas contraindican o hacen prácticamente imposible la lactancia, y
detalla que casi todo lo que se suele prescribir por parte de los profesionales sanitarios es compatible
con la lactancia materna29. Dicho comité, asimismo, asegura que una dieta de adelgazamiento es
compatible con la lactancia y que las mujeres que participan en dietas de adelgazamiento por sobrepeso producen suficiente leche como para amamantar a su hijo.
Detallamos los 2 párrafos anteriores porque puede haber madres que hayan ganado demasiado peso
en el embarazo o en las primeras semanas de lactancia (pese a que normalmente se suele perder
peso al amamantar), y se vean tentadas de interrumpir la lactancia por la errónea creencia de que
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Preguntas más frecuentes
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no se puede adelgazar y dar el pecho al bebé. Conviene recordar, en cualquier caso, que tanto en el
embarazo como en la lactancia no “hay que comer para dos” como dice la sabiduría popular30. Una
dieta saludable, una correcta repartición de las ingestas (es decir, no saltarse comidas) y responder
a las sensaciones de hambre y saciedad, salvo en casos excepcionales, es suficiente para cubrir los
requerimientos energéticos de mujeres embarazadas y lactantes.
En cuanto a su pregunta concreta, los únicos límites para una dieta de adelgazamiento cuando se
amamanta son31:
• La dieta debe ser saludable, es decir, debe:
– Basarse en el consumo de cereales integrales (pan, arroz, pasta…), frutas y hortalizas y legumbres.
– Utilizar aceite de oliva como grasa de elección.
– Incluir lácteos, preferiblemente desnatados.
– Incluir un aporte moderado de carnes magras, aves y huevos. La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, así como la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
aconsejan a las madres lactantes incluir de 3 a 4 raciones de cada a la semana, alternando su
consumo32.
– Restringir los embutidos y carnes grasas a un consumo “ocasional y moderado”.
– Limitar los alimentos superfluos (bollería, pastelería, snacks salados, refrescos, helados…) a un
consumo excepcional.
• El aporte calórico debe ser igual o superior a 1.800 Kcal/día (puesto que 800 de ellas se van a
transferir al lactante). Es decir, la dieta no debe ser demasiado restrictiva.
• Debe haber un aporte adecuado de líquidos.
• No se debe iniciar la dieta durante el primer mes posparto, porque puede afectar al establecimiento de la lactancia.
• Se deben desaconsejar las dietas líquidas.
Es decir, puede utilizar los sustitutivos de comidas como estrategia para perder peso, no olvidando
el cumplimiento de los puntos descritos anteriormente. Le aconsejamos, en cualquier caso, el asesoramiento por parte de un profesional sanitario, idealmente un/a dietista-nutricionista, ducho/a en la
traducción de los consejos dietéticos a aspectos prácticos del día a día de su alimentación.
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