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COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO COMISIÓN DE DOCENCIA Avda. Barber, 30. 45004. Toledo. Teléfono 925 269200 – Ext: 48560 PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN Y RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DE LOS MÉDICOS RESIDENTES EN EL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA COMISIÓN DE DOCENCIA COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO INTRODUCCIÓN Dentro de las responsabilidades derivadas de la acreditación docente que asume el Complejo Hospitalario de Toledo, se encuentra el garantizar la supervisión y la adquisición progresiva de responsabilidades por parte de los residentes a lo largo de su proceso formativo. La complejidad y dimensiones de esta misión, que incluye el desarrollo completo de los programas formativos, el cumplimiento de las normas en vigor y la mejora de la calidad asistencial y seguridad de los pacientes, determinan que sea la institución en su conjunto (Dirección, jefes o coordinadores de las unidades o servicios, tutores, Comisión de Docencia, servicios jurídicos, etc.) quien deba asumir colectivamente esta tarea. Basándonos en el capítulo V (artículos 14 y 15) del RD 183/2008 de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada y el documento de Consenso I: “Supervisión y responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre de 2009) hemos consensuado el siguiente protocolo de supervisión y responsabilidad progresiva de los especialistas residentes en formación en el servicio de Neurocirugía del Hospital Virgen de la Salud de Toledo (Complejo Hospitalario de Toledo). En el caso de 17 primeros meses del periodo formativo, durante los cuales los residentes realizan rotaciones en otros servicios del Centro Hospitalario, así como la mitad de las guardias en los Servicios de Urgencias, Neurología y/o Medicina Intensiva, respectivamente, este documento se complementará con la Normativa de los diferentes servicios, en los cuales estén rotando en ese momento, así como con la Normativa sobre Guardias aprobada por la Comisión de Docencia, Dirección del Centro y Servicio de Urgencias que entró en vigor en diciembre de 2010. MARCO NORMATIVO El RD 183/2008 dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al deber general de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente. Las ideas fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el protocolo de supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad progresiva y el grado y forma de supervisión de los residentes en todos los servicios del Complejo Hospitalario de Toledo. Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y resumiremos a continuación los puntos que suponen las directrices básicas de dichos artículos. REAL DECRETO 183/2008, CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva del residente. Artículo 14. El deber general de supervisión. De acuerdo con lo establecido en el artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el artículo 34.b) de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, toda la estructura del sistema sanitario estará en disposición de ser utilizada en las enseñanzas de grado, especializada y continuada de los profesionales. Dicho principio rector determina que las previsiones de este real decreto y las que adopten las comunidades autónomas sobre los órganos colegiados y unipersonales de carácter docente, se entiendan sin perjuicio del deber general de supervisión inherente a los profesionales que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes. Dichos profesionales estarán obligados a informar a los tutores sobre las actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades docentes acreditadas para la formación de especialistas programarán sus actividades asistenciales en coordinación con los tutores de las especialidades que se forman en los mismos, a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente y la integración supervisada de estos en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras que se lleven a cabo en dichas unidades, con sujeción al régimen de jornada y descansos previstos por la legislación aplicable al respecto. Artículo 15. La responsabilidad progresiva del residente. 1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, implica la prestación profesional de servicios por parte de los titulados universitarios que cursan los programas oficiales de las distintas especialidades en Ciencias de la Salud. Dicho sistema formativo implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista. 2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior, los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación. 3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año. 4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente podrá impartir, tanto a éste como a los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual de adquisición de competencias. En todo caso, el residente, que tiene derecho a conocer a los profesionales presentes en la unidad en la que preste servicios, podrá recurrir y consultar a los mismos cuando lo considere necesario. 5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área de urgencias o cualquier otra que se consideren de interés. Dichos protocolos se elevarán a los órganos de dirección del correspondiente centro o unidad para que el jefe de estudios de formación especializada consensue con ellos su aplicación y revisión periódica. Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas documento de Consenso “Supervisión y responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009): • Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de ser utilizada para la formación de especialistas (además del grado y de la formación continuada). • De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el hecho de prestar servicios en las unidades asistenciales donde se formen los residentes. Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la dedicación docente y, por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes al trabajo en instituciones docentes. Los responsables de las unidades junto con los tutores deben programar las actividades asistenciales de manera que faciliten el cumplimiento de los itinerarios formativos de los residentes y su integración supervisada en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras. La programación de las actividades de los servicios y unidades docentes no puede ser ajena a su carácter docente. Los responsables asistenciales deben coordinarse con los tutores y, por tanto, éstos participan en la gestión y planificación de las actividades de forma que se garantice la supervisión. • El sistema formativo implica una asunción progresiva de responsabilidades y, por tanto, una supervisión decreciente. Los residentes asumirán, por tanto, las indicaciones de los especialistas con los que presten los servicios. El carácter progresivo obliga a especificar diferentes niveles de responsabilidad en función de las tareas y técnicas a desarrollar por el residente. La idea de la supervisión decreciente es también importante para garantizar que el residente progresa y madura en su asunción de responsabilidades. • La supervisión del residente de primer año será de presencia física por los profesionales que presten los servicios por donde el residente esté rotando. Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las actividades asistenciales y certificaran con su firma las altas, ingresos, procedimientos y tratamiento que se deriven de la asistencia de dichos residentes, sin que esto signifique que los residentes de 2º,3º y 4º año o con experiencia reconocida por los tutores, no puedan colaborar y ayudar en la asistencia y orientación de los residentes de primer año. • El tutor del Servicio de Neurocirugía podrá impartir instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual (lo que certificará o no en la evaluación anual que otorgará el certificado de capacitación para pasar de nivel de responsabilidad y de funciones (p.ej: funciones de R1 a R2). Se deduce, por tanto, que el año de residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina, de forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de supervisión del residente y sus funciones. La especialidad de origen, la formación previa del residente (si la tuviera), procedimientos de evaluación formativa u otras condiciones pueden matizarlo o modificar los niveles de supervisión y responsabilidad y es tarea del tutor (de acuerdo con los tutores específicos de cada especialidad) hacerlo explícito. Por ello, el Comité de Evaluación tendrá en cuenta estas consideraciones para evaluar y ratificar la competencia y autonomía progresiva que ostente el residente. • Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el sistema permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en formación. El Complejo Hospitalario de Toledo debe asegurar a la sociedad y al propio residente, especialmente en su periodo inicial de formación, una supervisión efectiva. Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la supervisión –especialmente, pero no sólo, la de los R1- debe ser activa, es decir, debe estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el propio residente la demande. RESUMEN DE LA PLANIFICACIÓN, CARTERA DE SERVICIOS, FUNCIONAMIENTO Y MEMORIA DE ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO El Servicio de Neurocirugía del Complejo Hospitalario de Toledo nace de la necesidad de la creación de una segunda unidad de tratamiento de la patología quirúrgica cráneo-espinal en la Comunidad de Castilla La Mancha, en el año 1998, debido al aumento demográfico y a las transferencias en materia de asistencia sanitaria a la comunidad castellano-manchega, con una población aproximada de 1.750.000 habitantes y con tan solo una Unidad de Neurocirugía en la provincia de Albacete. Desde esa fecha, el Servicio de Neurocirugía de este centro ha ido incrementado progresivamente su dotación material y en recursos humanos debido a la importante demanda del gran área de población que atiende, constituyendo en el momento actual el Servicio de la Comunidad Autónoma que mayor número de pacientes atiende y que presenta un mayor número de intervenciones quirúrgicas anuales. CARTERA DE SERVICIOS DE NEUROCIRUGÍA Neurotrauma: - Craneal con evacuación de hematomas, craneotomías descompresivas, monitorización de Presión Intracraneal, etc. - Cirugía espinal con tratamiento urgente de fracturas vertebrales con descompresión y artrodesis, tracciones cervicales, etc.) Neurovascular: - Clipaje de aneurismas y extirpación de malformaciones arteriovenosas, by-pass extra-intracraneal, etc. - El centro dispone de sala de Neurorradiología intervencionista para tratamiento endovascular de patología vascular cerebral y embolización de lesiones tumorales que precisen embolización preoperatoria. Neuroncología: - Cirugía hipofisaria transesfenoidal. - Cirugía endoscópica transnasal. - Cirugía oncológica con anestesia local, y monitorización intraoperatoria. - Cirugía guiada con neuronavegación. - Cirugía de base craneal. - Cirugía de fosa posterior. Cirugía del nervio periférico: - Cirugía oncológica. - Liberación de síndromes de compresión. Neurocirugía funcional: - Estereotaxia. - Diatermocoagulación del nervio trigémino. - Colaboración con la Unidad del Dolor en la colocación de estimuladores de cordones posteriores. Neurocirugía pediátrica - Cirugía reconstructiva craneofacial. - Cirugía neuroncológica. - Cirugía de patología de LCR con endoscopia y derivaciones ventrículo-peritoneales. Cirugía espinal: - Abordajes transorales a patología de charnela occípito-cervical anterior. - Abordajes posteriores y artrodesis en patología de charnela occípito-cervical. - Microdiscectomía, discectomía lumbar, dorsal y cervical. - Extirpación de tumores espinales. - Artrodesis de columna cervical, dorsal y lumbo-sacra por vía anterior y posterior. Vertebroplastia y cifoplastia. Técnicas descompresivas y artrodesis percutáneas y mínimamente invasivas. Neuroendoscopia: - Ventriculostomía endoscópica de tercer ventrículo. - Biopsia de lesiones tumorales intraventriculares. - Extirpación de quistes coloides de tercer ventrículo, etc. RECURSOS HUMANOS La unidad dispone de 8 facultativos especialistas en Neurocirugía, distribuidos en un Jefe de Servicio en funciones y 7 médicos adjuntos con dedicación a jornada completa: Dr. F. González-Llanos (Jefe de Servicio en funciones) Dra. M. J. Herguido Bóveda (Tutora de Residentes) Dr. J. L. Hernández Moneo Dr. V. Hidalgo Herrera Dra. A. Cabada del Río Dr. J. M. Belinchón de Diego Dr. Riveiro Vicente Dr. Amosa Delgado Desde la acreditación de nuestro Servicio como Unidad Docente, se han incorporado al mismo 4 médicos internos residentes, que en el momento actual son: Dr. C. D. Fuente Ventura (R5) Dr. J. A. Alvarez Salgado (R4) Dr. J. A. Ruiz Ginés (R3) Dr. J. Villaseñor Ledezma (R1) Los MIR que están realizando la especialidad en nuestro servicio, un residente a años alternos, reciben docencia en el Servicio de Neurocirugía y en los servicios por los que rotan según su programa formativo. Las funciones de los Médicos Internos Residentes se especifican en el RD 183/2008. En todo momento los médicos en formación tienen un adjunto supervisor que es el máximo responsable del paciente y que es en último extremo y de forma individualizada el que permite al MIR, dependiendo del grado de formación, asumir la responsabilidad que a su juicio merece. Uno de los médicos adjuntos del Servicio es la tutora de los MIR de Neurocirugía (Dra. M. J. Herguido Bóveda), siendo la responsable de la formación, organización, docencia y evaluación de los residentes en formación del servicio. Asimismo es la responsable de organizar los periodos de rotaciones internas y externas de los MIR de Neurocirugía, colaborando con los tutores del resto de especialidades en las que se realizan dichas rotaciones, con el fin de coordinar adecuadamente las labores asistenciales y la docencia a lo largo del periodo formativo. Por otra parte, es también la responsable de los MIR de otras especialidades que rotan por el Servicio de Neurocirugía como parte de su programa formativo. El personal de enfermería y auxiliares dedicado a tiempo completo a la atención de los pacientes ingresados en el área de Neurocirugía se distribuye de la siguiente manera: 4 ATS-DUE, 2 auxiliares y 1 celador a tiempo completo en turno de mañana, 2 ATS-DUE y 1 auxiliar en jornada de tarde y 1 ATS-DUE y 1 auxiliar en turno de noche coordinados por la supervisora del Servicio de Neurocirugía. Asimismo, el área quirúrgica tiene un ATS-DUE fijo responsable del quirófano de Neurocirugía y otro ATS-DUE rotante para las intervenciones neuroquirúrgicas, así como personal auxiliar, técnicos en radiología y celadores para garantizar el adecuado funcionamiento del área quirúrgica. El área de consultas dispone de tres personas entre enfermería y auxiliares para su adecuado funcionamiento. La Unidad dispone también de una auxiliar administrativo dedicado de forma exclusiva al Servicio de Neurocirugía para realización de informes, partes quirúrgicos y demás procedimientos administrativos necesarios. RECURSOS MATERIALES La Unidad de Neurocirugía se divide en tres áreas asistenciales (consultas externas, área quirúrgica y área de hospitalización) : Área de consultas El servicio dispone de nueve consultas semanales distribuidas en cuatro despachos, en la planta primera del Centro de Especialidades de Diagnóstico y Tratamiento. En dichas consultas se dispone de material de curas, camilla e instrumental de exploración, así como equipos informáticos conectados a Internet e Intranet. Área Quirúrgica El quirófano número 6 es el asignado al Servicio de Neurocirugía donde se desarrolla una sesión quirúrgica diaria en horario de mañana. Los miércoles, el Servicio de Neurocirugía tiene asignada una segunda sesión quirúrgica también de mañana, que tiene lugar en los quirófanos 3 o 7, según proceda. Es decir, el número total de sesiones quirúrgicas semanales es de 6. El área quirúrgica dispone también de un quirófano para intervenciones urgentes disponible las 24 horas del día. El equipamiento quirúrgico es el siguiente: - Instrumental quirúrgico específico para Neurocirugía con 2 cajas de craneotomía y 2 cajas de columna completas, una caja de material microquirúrgico, una caja de material específico para cirugía hipofisaria, una cja de craneoestenosis y una caja de válvula. - Coagulador mono y bipolar con sus correspondientes pinzas y terminales. - Generador de lesiones por radiofrecuencia. - Neuronavegador óptico. - Aparato de monitorización intraoperatoria de nervios craneales. - Aspirador ultrasónico. - Cuatro motores de alta velocidad. - Amplificador de imágenes radiológicas intraoperatorias. - Microscopio quirúrgico. - Cajas de implantes para realización de artrodesis urgentes cervicales, dorsales y lumbo-sacras, para la realización de procedimientos de derivación de LCR y sistemas de sujeción craneal. - Caja de implantes con clips vasculares. - Instrumental quirúrgico específico y guía estereotáctica de Leksell. - Instrumental y sistema de neuroendoscopia. - Brazo neumático para neuroendoscopia. - Sistemas de monitorización de presión intracraneal epidural, intraventricular e intraparenquimatosa. - Doppler intraoperatorio para neurocirugía vascular. - Sistema de cámaras en focos quirúrgicos con salida de video y audio. Área de Hospitalización La planta de Neurocirugía dispone de 20 camas en la segunda planta sur del hospital, distribuidas en cuatro habitaciones individuales y 8 habitaciones dobles. A esto hay que añadir un número variable de camas repartidas en otras plantas del hospital donde ingresan los paciente del Sevicio de Neurocirugía como pacientes ectópicos cuando el número de pacientes a cargo del Servicio es superior a las 20 camas que éste tiene asignadas como tal, las cuales oscilan entre 5 y 10 de media. Además hay que añadir un número también variable de camas del Servicio de Pediatría en las que ingresan los pacientes pediátricos neuroquirúrgicas, así como las camas de U.C.I. pediátrica y U.C.I. general de los pacientes con patología neuroquirúrgica que precisan de asistencia intensiva. En el control de enfermería de neurocirugía se encuentran los equipos de curas y la medicación de los pacientes y dispone de cuatro equipos informáticos. En el área de hospitalización se dispone de una sala de sesiones del propio servicio, secretaría y despachos del Jefe de Servicio y Médicos Adjuntos, independientes y con equipos informáticos conectados a la red hospitalaria. RECURSOS DOCENTES El Servicio de Neurocirugía dispone de los medios materiales necesarios para una adecuada enseñanza teórica de la especialidad, entre los cuales figuran: - Proyector de diapositivas o cañón de luz (Disponible en la Unidad de Docencia). - Retroproyector para transparencias (Disponible en la Unidad de Docencia) - Pizarra. - Monitor de televisión y equipo de vídeo. - 3 ordenadores con conexión a Internet y a la intranet del centro. - Conexión a Internet al portal e-biblioteca del SESCAM con acceso a las revistas médicas más importantes. - Biblioteca propia del Servicio con los principales libros de texto y atlas quirúrgicos de la especialidad entre los que destacamos: Anatomía topográfica humana. Pernkopf. The supratentorial Craneal Space: Microsurgical Anatomy and Surgical approaches. Albert L. Rhoton, 2002. Neurosurgical operative approaches. LG.Kempe, 1979. Pediatric Neurosurgery. Surgery of the development system. Neurología Infantil. I. Pascual Castroviejo. Surgery of skull base tumors. C. Gary Jakson. Hidrocefalia crónica del adulto. Vazquez. Neurological Surgery. Youman´s. 5th edition (2004). Surgery of the Central Nervous System. DWC Northfield, 1980. Patología tumoral del sistema nervioso. J.Vaquero, S. Coca. 2001. Neurological syndroms of the brain. Needam, 1981. Diagnóstico Neurorradiológico. Taveras, Wood, 1985. Angiografía diagnóstica. Ann G. Osborn, 2002. - Biblioteca central del hospital: Dispone de libros de texto y revistas médicas diversas y de la especialidad entre las que estacamos: Annals of Neurology. Brain. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. Journal of Neurosurgery. Journal of Neurosurgical Sciences. Neurocirugía. (Revista oficial de la SENEC). Neurochirurgie. Neurology. Stroke . Acceso a búsquedas bibliográficas informatizadas (Medline, portal e-biblioteca del SESCAM, Up to date.). Textbook of spinal surgery. Bridewell and De Wald, 1991. Surgery of spine trauma. Paul R. Meyer,1989. Neurorradiología Diagnóstica. Ann G. Osborn, 1998. Textbook of Pain. Wall and Melzack, 4th Edition, 1999. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES 1) JORNADA LABORAL DIARIA La actividad laboral ordinaria es de 8.00 a 15.00 horas, distribuida de la siguiente manera: - 08:15 h.: Sesión clínica diaria, en la que se realiza el cambio de guardia, se informa de los ingresos urgentes del día anterior, de los ingresos programados y se realiza una exhaustiva revisión de la evolución y complicaciones de todos los pacientes ingresados a cargo del Servicio, a fin de que todos los facultativos tengan información actualizada de la situación de los mismos, consensuándose la actitud a seguir con cada uno de ellos. Al finalizar dicha sesión, se comentan también casos de pacientes no ingresados en el Servicio, tales como pacientes de consultas externas y aquellos sobre los que se ha solicitado consulta al Servicio de Neurocirugía por parte de otros especialistas del hospital. - 08:45 h.: Quirófano. (Los neurocirujanos previamente designados para la intervención). - 09:00 h.: Pase de visita a pacientes ingresados en la planta de Neurocirugía, pacientes ectópicos, pacientes ingresados en la UCI general, y en su caso, aquellos ingresados en la planta de Pediatría y/0 UCI pediátrica. Al finalizar, se procede a informar a los familiares y a responder a las preguntas que planteen. Tras el pase de visita, se procede a la actualización de tratamientos, así como de historias clínicas y cursos evolutivos. Se solicitan las exploraciones y pruebas complementarias que se estimen oportunas, se informa a los pacientes quirúrgicos y se entregan los correspondientes documentos de consentimiento informado para su firma. Esta actividad se completa con la realización de los informes médicos de alta, solicitudes de traslado y demás trámites administrativos que procedan. Valoración de los pacientes sobre los que se ha realizado algún parte de Interconsulta al Servicio de Neurocirugía, y contestación a los mismos. - 09:30 h.: Consultas Externas ambulatorias (los neurocirujanos correspondientes según la distribución de consultas). - 09:00 h.: (viernes) Distribución, por parte del Jefe de Servicio y de forma consensuada con los médicos adjuntos, de la programación quirúrgica de la siguiente semana, así como elaboración de los preceptivos partes de quirófano y solicitudes de material según proceda. - 15:00 h.: Inicio de la jornada atención continuada (Neurocirujanos de guardia, un adjunto de presencia física +/- un residente, y un adjunto localizado). 2) ATENCIÓN CONTINUADA El Servicio de Neurocirugía garantiza la atención especializada diariamente y de forma continuada con un neurocirujano de guardia de presencia física y otro de guardia localizada el cual se persona en el centro sanitario a requerimiento del neurocirujano presente en el hospital. 3) DISTRIBUCIÓN DE LAS CAMAS El servicio dispone de 20 camas asignadas, situadas en la segunda planta sur del centro sanitario. Dispone de ocho habitaciones dobles (Habitaciones 246 a 253) y cuatro individuales (Habitaciones 254 a 257). La atención de los pacientes ingresados en camas externas al servicio, se realiza de forma rotatoria entre los diferentes médicos adjuntos y residentes de la unidad. No obstante, todos los miembros del servicio tienen conocimiento actualizado de la situación clínica, tratamiento administrado y evolución de todos los pacientes ingresados a cargo del Servicio de Neurocirugía. 4) DISTRIBUCIÓN DE LAS CONSULTAS AMBULATORIAS El Servicio de Neurocirugía dispone de nueve consultas ambulatorias semanales, tanto para valoración de pacientes nuevos, como para revisiones, estando previamente establecido el número de huecos que se asignan a cada tipo de consulta, sin perjuicio de que los no utilizados puedan ser destinados indistintamente a la valoración de los enfermos que así lo requieran. El espacio físico en el que se pasan las consultas son cuatro despachos ubicados en la primera planta del Centro de especialidades de Diagnóstico y Tratamiento, y su distribución es como sigue: - Lunes: Dr. González-Llanos - Martes: Dra. Herguido Dr. Amosa Dr. Hernandez Moneo Los dos residentes mayores (de forma alterna). - Miércoles: Dra. Cabada - Jueves: Dr. Belinchón Dr. Riveiro Dr. Hidalgo 5) DISTRIBUCIÓN DE LA ACTIVIDAD QUIRÚRGICA La programación de los pacientes quirúrgicos es realizada con, al menos, una semana de antelación, por el jefe de Servicio, de forma consensuada con los médicos adjuntos. Para la programación se tienen en cuenta factores tales como la prioridad clínica, el grado de complejidad de los procedimientos a realizar, la antigüedad en la lista de espera y la organización interna del servicio. El parte quirúrgico diario se puede consultar en la secretaría del servicio y en el control de enfermería de la planta. El primer cirujano es habitualmente el médico responsable del paciente, sin perjuicio de que en función de la experiencia del mismo, o del grado de complejidad del procedimiento, otro médico adjunto colabore en la realización del mismo. Los médicos residentes participan en todas y cada una de las intervenciones quirúrgicas que se realizan en el servicio, permitiéndoles participar de forma activa, siempre bajo estrecha vigilancia y directa supervisión del médico adjunto responsable, y según criterio del mismo, en virtud de la complejidad del procedimiento a realizar, el año de formación y la capacidad técnica del residente. 6) DISTRIBUCIÓN DE CONSULTAS INTRAHOSPITALARIAS La valoración de los partes de interconsulta que otros servicios del hospital realizan al servicio de Neurocirugía, se distribuye semanalmente entre los médicos residentes a partir de R2, siendo supervisados por el médico adjunto que ese día está de guardia de presenciafísica, el cual será, a todos los efectos, el responsable último del paciente en caso de que éste requiriera algún tipo de tratamiento neuroquirúrgico. 7) FIGURA DEL MÉDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE El médico responsable del paciente será el médico adjunto del Servicio de Neurocirugía que haya realizado el procedimiento quirúrgico principal, por el que el paciente ha precisado ingreso en dicho servicio, o, en su defecto, el médico responsable del ingreso del paciente, y en el caso de los ingresos programados, el que ha realizado la indicación quirúrgica y seguimiento del mismo en Consulta Externa. 8) SESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA La asistencia a las mismas es obligatoria, salvo causa justificada o actividad síncrona que no admita demora. En dichas sesiones se incentiva la participación activa de los miembros del servicio, y muy especialmente la de los médicos residentes. - Sesión clínica de casos nuevos (diaria 08:15 h.). - Sesión clínica neuro-anatomo-clínico-radiológica (viernes alternos 09:00 h.). - Sesiones monográficas/bibliográficas a cargo de los médicos residentes (semanas alternas 09:00 h.). - Sesión morbi-mortalidad: mensual. 9) SESIONES CLÍNICAS HOSPITALARIAS - Sesión clínica general, organizada por la Unidad de Investigación (miércoles 08:15 h.). - Sesión de casos neurológicos, organizada por el Servicio de Neurología (jueves 08.30 h.). - Sesión clínica residentes, organizada por la Comisión de Docencia (semanal). RESUMEN DE ACTIVIDAD ASISTENCIAL (Año 2010) 1) DATOS DE HOSPITALIZACIÓN - Camas asignadas: 20 - Media de camas ocupadas: 29,86 - Índice de ocupación: 150,87% - Estancia media: 8,64 - Ingresos programados: 375 - Ingresos urgentes: 512 - Ingresos por traslados: 374 - Total de ingresos: 1261 - Éxitus: 23 - Estancias totales: 10899 2) ACTIVIDAD DE CONSULTAS EXTERNAS - Primeras consultas: 2020 - Consultas sucesivas: 3414 - Total consultas: 5434 3) ACTIVIDAD QUIRÚRGICA - Intervenciones quirúrgicas programadas con hospitalización: 679 - Intervenciones quirúrgicas programadas ambulatorias: 54 - Intervenciones quirúrgicas urgentes con hospitalización: 264 - Intervenciones quirúrgicas urgentes ambulatorias: 10 - Total de intervenciones: 1007 RESUMEN DE ACTIVIDAD DE FORMACIÓN CONTINUADA DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA (Mayo 2010-Mayo 2011) 1- Relación de las sesiones impartidas en el propio Servicio o en el Complejo Hospitalario de Toledo 1.1.- Por facultativos del propio Servicio: 1.1.1.- Sesiones Clínicas de Guardia diarias de lunes a viernes a las 8:30 h. en la Sala de Reuniones del Servicio de Neurocirugía (Planta 2ª Sur). 1.1.2.- Sesiones Neuro-Anatomo-Clínico-Radiológicas quincenales, los viernes a las 9 h. en la Sala de Sesiones del Servicio de Radiodiagnóstico (Planta Baja). Fechas: 21 de mayo de 2010, 11 de junio de 2010, 2 de julio de 2010, 17 de septiembre de 2010, 7 de octubre de 2010… 1.2.- Por facultativos de otros Servicios del CHT: 1.2.1.- Sesión bibliográfica “Tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Parkinson. Estimulación cerebral profunda”. Celebrada el día 01/02/2011, a las 8:30 h. en la Sala Entronque 3ª Planta. Organizador: Dr. José Antonio Garrido Robres (Neurología). Ponente: Dra. Sandra Murcia Carretero (M.I.R. Neurología). 1.3.- Por especialistas residentes en formación: 1.3.1.- Sesión monográfica “Cirugía de la Epilepsia refractaria a tratamiento farmacológico”. Celebrada el día 30/05/2010, a las 8,30 h., en la Sala de Sesiones del Sº. de Neurocirugía. Organizadora: Dra. Mª José Herguido Bóveda (Neurocirugía). Ponente: Dra. Pacheco (M.I.R. Neurología). 1.3.2.- Sesión monográfica “Fracturas sacras”. Celebrada el día 11/01/2010, a las 8:30 h., en la Sala de Sesiones del Sº. de Neurocirugía. Organizadora: Dra. Mª José Herguido Bóveda (Neurocirugía). Ponente: Dr. Juan Antonio Álvarez Salgado (M.I.R. Neurocirugía). 1.3.3.- Sesión Clínica General, celebrada en el Salón de Actos del Hospital “Virgen de la Salud”, el día 31/01/2011, a las 8:30 h., titulada “Manejo médico-quirúrgico de los Traumatismos Cervicales Altos”, organizada por la Dra. M. J. Herguido Bóveda (Neurocirugía) e impartida por el Dr. J. A. Álvarez Salgado (M.I.R Neurocirugía). 2- Relación de cursos, talleres o seminarios realizados por facultativos de la Unidad. Dra. Herguido Bóveda: - Curso On Line Valora. Centro de Formación Práctica en HTA. Octubre de 2010. Acreditado con 16,4 créditos equivalentes a 94 h. lectivas. - Dolor lumbar y escuela de espalda. Módulo I. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Acreditado con 6,1 créditos equivalentes a 30 h. lectivas. Noviembre de 2010. - Dolor lumbar y escuela de espalda. Módulo II. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Acreditado con 6,5 créditos equivalentes a 32 h. lectivas. Noviembre de 2010. - Dolor lumbar y escuela de espalda. Módulo III. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Acreditado con 6,5 créditos equivalentes a 32 h. lectivas. Noviembre de 2010. - Anemia e Insuficiencia Medular. Bristol-Myers Squibb. Acreditado con 4 créditos equivalentes a 24 h. lectivas. Noviembre de 2010. - Problemas en hemostasia y terapia transfusional. Bristol-Myers Squibb. Acreditado con 5 créditos equivalentes a 30 h. lectivas. Noviembre de 2010. - Salud Física y Trastorno Bipolar. Bristol-Myers Squibb. Acreditado con 5,1 créditos equivalentes a 27 h. lectivas. Noviembre de 2010. 3- Asistencia a Congresos o Jornadas Oficiales de Sociedades Científicas o Instituciones (título, fecha, lugar, nombre de los asistentes) 3.1.- Ámbito Nacional: 3.1.1.- XV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neurocirugía celebrado en Coruña, 12-14 de mayo de 2010. Asistentes: Dr. V. Hidalgo, Dr. F. González-Llanos, Dr. A. Rodríguez de Lope. 3.1.2.- I Jornada de Cirugía Endoscópica de Base de Cráneo. Valencia, 18 y 19 de noviembre de 2010. Asistente: Dra. M. J. Herguido. 3.1.3.- XXVII Reunión Nacional de la Sociedad Española de Neurocirugía Pediátrica, celebrada en Toledo, 11 y 12 de Marzo de 2011. Asistentes: Dres. A. Rodríguez de Lope, J. M. Belinchón, R. Ortega, A. Cabada, C. D. Fuentes, V. Hidalgo, J. A. Ruiz Ginés, J. A. Álvarez Salgado, J. L. Hernández Moneo. 3.2.- Ámbito Internacional: 3er Instructional Cervical Spine Course. 23-25 Enero 2011. Tübingen, Alemania. Dres. J M Belinchón, J A Alvarez Salgado. 4- Comunicaciones o pósters (fecha de las misma, título, nombre del congreso o jornada, nombre de los autores especificar si son facultativos o residentes): 4.1.- “Abordaje contralateral a meningiomas de la hoz”. XV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neurocirugía. La Coruña, 12-14 de mayo de 2010. Dres. J. A. Álvarez Salgado (Médico Residente), C. D. Fuentes Ventura (Médico Residente), J. A. Ruiz Ginés (Médico Residente), M. P. Ferrara, M. J. Herguido Bóveda, F. González Llanos, J. L. Hernández Moneo. 4.2.- “Neuroparacoccidiomicosis pseudotumoral: Caso clínico y revisión de la literatura”. XV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neurocirugía. La Coruña, 12-14 de mayo de 2010. Dres. J. A. Ruiz Ginés (Médico Residente), C. D. Fuentes Ventura (Médico Residente), J. A. Álvarez Salgado (Médico Residente), V. Hidalgo, A. Rodríguez de Lope, M. J. Herguido Bóveda, J. L. Hernández Moneo. 4.3.- “Desarrollo de tolerancia a la vasopresina en el seno de una diabetes insípida central”. IV Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. Zaragoza, 20-22 de octubre de 2010. Dres. J. A. Ruiz Ginés (Médico Residente), M. A. Ruiz Ginés, I. Sicilia Bravo, M. J. Herguido Bóveda, M. Gómez-Serranillos Reus, J. L. Hernández Moneo. 4.4.- “Hiponatremia euvolémica en relación con secreción inadecuada de hormona antidiurética como forma de diagnóstico precoz de gliomatosis cerebri”. IV Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. Zaragoza, 20-22 de octubre de 2010. Dres. J. A. Ruiz Ginés (Médico Residente), M. A. Ruiz Ginés, I. Sicilia Bravo, D. Benítez segura, M. J. Herguido Bóveda, M. Gómez-Serranillos Reus. 4.5.- “Abordaje endoscópico en el adenoma hipofisario”. 61 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Valencia, 5-9 de noviembre de 2010. Dres. J. A. Jiménez Antolín, M. J. Herguido Bóveda, E. M. Mingo Sánchez, E. M. Ruiz de Gauna Martín, M. F. Pedrero Escalas, I. M. Fernández Agudelo. 4.6.- “Estesioneuroblastoma con metástasis intracraneal y raquídea tardías. Descripción de un caso y revisión de la literatura”. Reunión Anual de la Sociedad Española de Anatomía Patológica. Santander, 22 de noviembre de 2010. Dres. J. A. Ruiz Ginés (Médico Residente), M. A. Ruiz Ginés, J. M. Belinchón de Diego, M. J. Herguido Bóveda, M. Mollejo Villanueva, A. Rodríguez de Lope, J. L. Hernández Moneo. 4.7.- “Sarcoma primario de alto grado de localización intracraneal. Descripción de un caso y revisión de la literatura”. Reunión Anual de la Sociedad Española de Anatomía Patológica. Santander, 22 de noviembre de 2010. Dres. J. A. Ruiz Ginés (Médico Residente), M. A. Ruiz Ginés, J. M. Belinchón de Diego, M. J. Herguido Bóveda, M. Mollejo Villanueva, A. Rodríguez de Lope, J. L. Hernández Moneo. 4.8.- “Tumores de la región selar: craneofaringiomas. Experiencia en nuestro Centro”. XXVII Reunión Nacional de la Sociedad Española de Neurocirugía Pediátrica. Toledo, 11 y 12 de Marzo de 2011. Dr. J. A Ruiz Ginés (Médico Residente), J. A. Álvarez Salgado (Médico Residente), J. M. Belinchón de Diego, A. Cabada Río, C. D. Fuentes Ventura (Médico Residente), F. González-Llanos, M. J. Herguido Bóveda, V. Hidalgo Herrera, R. Ortega Martínez, A. Rodríguez de Lope, J. L. Hernández Moneo. FORMACIÓN ESPECIALIZADA EN NEUROCIRUGÍA GENERALIDADES Médico Interno Residente (MIR) es aquel que, para obtener su título de médico especialista, permanece en centros y unidades docentes acreditados un periodo limitado de tiempo, llevando a cabo una práctica docente y profesional asistencial de forma supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. El MIR ejerce durante su periodo de residencia una doble función, formándose como futuro especialista y a la vez, desempeñando una labor asistencial esencial para el Sistema Nacional de Salud. Los derechos y obligaciones del residente están regulados, fundamentalmente, por el Real Decreto 1146/2006 (BOE 7 octubre de 2006), la Orden del Ministerio de Relaciones con las Cortes y Secretaría del Gobierno de 27 de junio de 1989 (BOE 29 junio de 1989), la Orden del Ministerio de la Presidencia de 22 de julio de 1995 (BOE 30 julio 1995), el Real Decreto 83/2008 (BOE 21 febrero de 2008), el Contrato de Trabajo en Prácticas que suscribe al incorporarse a su plaza en el Hospital y por la Guía de Formación Médica Especializada. De ellos se deducen los siguientes principios generales: - La doble vertiente docente y laboral de su vinculación con el Hospital. - El derecho y la obligación de conocer y desarrollar correctamente su programa de formación, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad. Para ello contará con la tutela, orientación y supervisión de su labor asistencial y docente en el grado adecuado a cada situación. - Posibilidad de acudir a congresos, cursos y conferencias que puedan contribuir a su mejor capacitación. - La dedicación exclusiva y a tiempo completo de su actividad médica a la Institución. - El derecho a la expedición de certificados en los que conste la formación recibida. - Gozar de los beneficios de la Seguridad Social. - La aceptación de los mecanismos de evaluación que establezca la Comisión de Docencia y la Comisión Nacional de su Especialidad y a que ésta se realice con la máxima objetividad. Así como también la oportunidad de evaluar la función docente con garantía de confidencialidad de dicha información. - La obligación de desarrollar labores asistenciales que le sean encomendadas por el jefe del servicio al que esté adscrito y, en su caso, por la Comisión de Docencia, conociendo en todo momento, qué profesionales están presentes y consultarles y pedir su apoyo cuando lo considere necesario. Las funciones del residente en formación variarán según vaya adquiriendo conocimientos, experiencia y responsabilidad a lo largo de los años. Para graduar los niveles de responsabilidad empleados en la mayoría de protocolos de supervisión consideraremos: - Nivel 1 de responsabilidad (responsabilidad máxima con supervisión a demanda): actuaciones o actividades realizadas directamente por el residente sin tutorización directa o permanente por el facultativo (aunque puede solicitar supervisión cuando lo estime oportuno o exista alguna duda o situación especial). - Nivel 2 de responsabilidad (responsabilidad media con supervisión directa): actividades realizadas por el residente bajo supervisión del facultativo. El residente tiene suficiente conocimiento pero no alcanza la suficiente experiencia para realizar una determinada actividad asistencial de forma independiente. - Nivel 3 de responsabilidad (responsabilidad mínima): actividades realizadas por el facultativo que serán asistidas/observadas en su ejecución por el residente. El residente sólo tiene un conocimiento teórico de determinadas actuaciones pero ninguna experiencia. Nota: el paso de un nivel 3 a 2 o de un nivel 2 a 1 será progresivo y dependerá no sólo del año de residencia, también de lo indicado por el tutor y la posible experiencia previa del residente en dichas actividades o formación específica. FUNCIONES DEL TUTOR DE RESIDENTES Y RESPONSABILIDAD DOCENTE DE LOS MIEMBROS DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA TUTOR DE RESIDENTES DEL SERVICIO Es el encargado de supervisar y organizar la actividad docente y asistencial en colaboración con los facultativos de la especialidad. El tutor tiene la misión de planificar, gestionar, supervisar, evaluar y colaborar activamente en el aprendizaje de los conocimientos, habilidades y actitudes del residente en formación, a fin de garantizar el cumplimiento del programa formativo. Sus funciones serán las siguientes: 1º. Supervisión directa y/o indirecta del residente en formación que irá variando de modo decreciente a lo largo del periodo formativo, aumentando así la responsabilidad que el médico en formación irá asumiendo de forma progresiva. La actuación del tutor no implica el seguimiento físico de todos los actos, sino básicamente atender a sus consultas, conocer la actividad asistencial del residente y permanecer a disposición del mismo de forma constante. 2º. Organización y gestión de las actividades correspondientes a la formación para especialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus programas y supervisión de la aplicación práctica de la formación y programación anual. Dichas actividades incluyen las guardias de los residentes a lo largo de su periodo formativo. 3º. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisión de los mismos. 4º. Realizar las evaluaciones establecidas. FACULTATIVO DE NEUROCIRUGÍA Tiene un papel de supervisor, consultor, asesor y regulador de la atención a los enfermos y establece la prioridad y la asistencia directa de los pacientes más críticos. También atiende directamente las emergencias que puedan surgir. Se encarga de supervisar de presencia física a los médicos en formación, debiendo estar al corriente de las decisiones que éstos tomen y así confirmarlas o corregirlas oportunamente. Se encarga de la supervisión global de los médicos en formación, adaptándose ésta, al año de residencia y capacitación de cada médico de forma individualizada. Debe solucionar los problemas médicos que se le planteen. OBJETIVOS GENERALES DE LA FORMACIÓN El Programa de Formación en Neurocirugía debe garantizar la guía y supervisión del residente de manera que éste consiga un adecuado desarrollo profesional y personal, al tiempo que se asegure una asistencia de calidad a los pacientes. La formación se basa por tanto en el aprendizaje continuo (en gran parte autoaprendizaje) dispensando atención y cuidados al paciente bajo una estricta supervisión. Por ello el proceso de la toma de responsabilidades crecientes sobre el cuidado del paciente, así como del desarrollo de la experiencia clínica y del conocimiento y habilidades quirúrgicas deben ser estrechamente guiados y apoyados en un programa educativo bien organizado a lo largo de todo el periodo formativo. El residente deberá finalmente estar preparado para ser competente en el campo general de la Neurocirugía y capacitado para superar una evaluación que le certifique para la actividad profesional. Los objetivos generales de la formación del Residente de Neurocirugía pueden resumirse en: - Adquisición de los conocimientos básicos y específicos de la especialidad que permitan al neurocirujano el diagnóstico de las distintas entidades nosológicas del programa, así como su manejo clínico. - Adquisición, a través de entrenamiento progresivo, de las habilidades prácticas que le permitan la realización correcta de las terapéuticas quirúrgicas del programa. - Responsabilización progresiva del especialista en formación que le permita, al llegar al final de la misma, el conocimiento de sus propias capacidades, de sus límites y de la forma de continuar progresando por sí mismo. - Adquisición de un bagaje deontológico que le permita una correcta relación con los pacientes y con el resto de los profesionales. - Adquisición de una formación científica que le permita realizar investigación clínica o básica y tener una visión crítica de los avances científicos. PROGRAMA GENERAL EDUCATIVO. CONOCIMIENTOS TEÓRICOS CIENCIAS BÁSICAS (conocimientos esenciales de los siguientes temas): • Anatomía y Fisiología del Sistema Nervioso Central, Periférico y Vegetativo, con especial atención a la Anatomía Quirúrgica. • Histología y Anatomía Patológica de los procesos más comunes del SNC y Periférico y de la columna vertebral. • Comas. • Muerte cerebral. • Neuroanestesia. • Shock y reanimación cardiopulmonar. • Líquidos y electrolitos. • Hematología: coagulopatías y transfusiones. • Reacciones anafilácticas medicamentosas. • Neuroendocrinología. • Neurofarmacología. • Patología pulmonar: embolia pulmonar e insuficiencia respiratoria. • Método científico e investigación, bases estadísticas. • Estimular el conocimiento básico de la informática aplicada, de la estadística y de aspectos básicos de gestión y organización médica. • Estimular el conocimiento escrito y hablado del idioma inglés. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS (bases, indicaciones e interpretación de resultados de los siguientes procedimientos): • Radiología simple del cráneo y de la columna vertebral. • Tomografía axial computerizada de cráneo y columna vertebral. • Resonancia magnética de cráneo y columna vertebral. • Tomografía por emisión de positrones. • Angiografía cerebral, medular y de troncos supraaórticos. • Electroencefalografía. • Potenciales evocados. • Electromiografía. • Medicina nuclear: gammagrafía PET y SPECT. • Ecografía y Doppler. • LCR: estudios dinámicos y de laboratorio. • Magnetoencefalografía. • Neuro-oftalmología. • Neuro-otología. • Neuropsicología. PATOLOGIA ESPECÍFICA (conocimientos amplios de los siguientes temas): • Síndrome de hipertensión intracraneal. • Síndrome de compresión medular. • Lesiones congénitas del neuroeje. • Trastornos de la dinámica del LCR: Hidrocefalias y pseudotumor cerebral. • Tumores intracraneales. • Tumores de la región hipofisaria. • Tumores raquimedulares. • Patología vascular cerebral. • Traumatismos craneoencefálicos. • Traumatismos raquimedulares. • Patología degenerativa de la columna cervical, dorsal y lumbar. • Lesiones quirúrgicas de los nervios periféricos. • Lesiones quirúrgicas del Sistema Nervioso Vegetativo. • Neurocirugía funcional: Epilepsia, disquinesias y dolor. • Infecciones craneocerebrales y raquimedulares de interés neuroquirúrgico. • Cirugía estereotáxica: Bases teóricas e indicaciones. • Radioterapia y radiocirugía. PROGRAMA GENERAL EDUCATIVO. CONOCIMIENTOS PRACTICOS El neurocirujano, al finalizar su formación, debe: • Saber realizar una historia clínica correcta, suficientemente detallada y ordenada, incluyendo el cierre de historia. • Estar habituado a realizar un examen somático y neurológico en todos sus aspectos, incluyendo el fondo de ojo. • • Ser capaz de realizar la técnica de punción lumbar y la medida de la presión del LCR, tanto ventricular como lumbar. Ser capaz de interpretar las pruebas neurorradiológicas y de imagen y, en general, las pruebas diagnósticas mencionadas en el programa específico. • Ser capaz de realizar el diagnóstico diferencial de los procesos neuroquirúrgicos. • Ser capaz de valorar el concepto de la Urgencia en Neurocirugía. • Conocer la forma de realizar los estudios preoperatorios y el manejo postoperatorio de distintos tipos de pacientes neuroquirúrgicos. • Saber realizar el diagnóstico, prevención y tratamiento de las complicaciones de los procesos neuroquirúrgicos. • Conocer las bases e indicaciones de la rehabilitación neurológica y la ayuda que pueden prestar a los pacientes neuroquirúrgicos otras especialidades como la neurología médica, la radioterapia, la quimioterapia, la endocrinología o la radiología intervencionista. PLAN ESTRUCTURADO DE LOS OBJETIVOS QUIRÚRGICOS El residente, al finalizar su periodo de formación deberá ser capaz de realizar los abordajes quirúrgicos más importantes: - Craneotomías supratentoriales. - Craneotomías infratentoriales. - Manejo de los procedimIEntos más habituales de derivación del LCR. - Abordajes transnasales (microquirúrgicos y endoscópicos) - Laminectomías cervicales, dorsales y lumbares. - Abordaje anterior a la columna cervical. - Manejo de los procedimientos más habituales de artrodesis instrumentada sobre la columna cervical y lumbo-sacra. - Manejo de las técnicas de inmovilización externa de la columna cervical. - Abordajes más usuales en la patología de los nervios periféricos. - Utilización práctica de un aparato de estereotaxia y/o de las técnicas de Neuronavegación. - Tendrá práctica en la realización de operaciones realizadas con técnica microquirúrgica. El residente, al terminar su formación, deberá haber realizado un número suficiente de intervenciones que le permita resolver cualquier problema neuroquirúrgico de urgencia, así como operar aquellos procesos patológicos más frecuentes en la clínica neuroquirúrgica. A título orientativo, al finalizar su formación debería haber realizado los siguientes tipos de intervenciones neuroquirúrgicas como primer cirujano: - 30 operaciones de tumores cerebrales, incluyendo la fosa posterior. - 50 operaciones espinales. - 30 operaciones de neurotrauma. - 20 operaciones de derivación interna de LCR. - 50 operaciones de otro tipo en las que podrán incluirse: malformaciones vasculares, cirugía funcional, craneotomías, neurocirugía pediátrica, etc. - 5 intervenciones de nervios periféricos. ROTACIONES El residente permanecerá los tres primeros meses del primer año en el propio Servicio de Neurocirugía, en el que realizará la mayor parte de su formación. El objetivo es tomar contacto inmediato y directo con la estructura física del Servicio (área de hospitalización, quirófanos, consultas externas, área de urgencias y servicios relacionados, como reanimación, U.C.I., radiodiagnóstico y otros), con el personal facultativo y auxiliar de la misma, y en especial con los residentes, y conocerá la dinámica de trabajo, incluido el servicio de guardia, y de las actividades científicas y académicas que se llevan a cabo. En este periodo inicial será informada sobre el material didáctico que deberá manejar. A continuación, se iniciará el periodo de rotaciones en servicios afines a la especialidad, que comprenderá un total de 15 meses. Los 3 años y 6 meses restantes, serán dedicados a la formación específica en neurocirugía (ver Anexo 1). Las rotaciones tienen por objeto no sólo el aprendizaje de disciplinas relacionadas con la neurocirugía, sino también la experiencia de conocer la metodología de trabajo de otras áreas de actividad relacionadas con la especialidad. Las rotaciones pueden ser flexibles y adaptarse en cierta manera al perfil del residente, del servicio y del propio hospital. En cualquier caso, deberán incluir: • Cirugía General/especialidades quirúrgicas relacionadas con la Neurocirugía, como Traumatología, Cirugía Plástica o Maxilofacial, Cirugía Vascular, etc. • Neurología y Neurofisiología Clínica. • Cuidados Intensivos. • Neuropatología. • Neurorradiología y Neurorradiología Intervencionista. • Radiocirugía. • Neurocirugía Pediátrica. Las rotaciones de Radiocirugía y Neurocirugía Pediátrica serán realizadas dentro del periodo de 3 años y 6 meses de formación específica en Neurocirugía. Durante este periodo se contemplará una rotación de dos meses en el extranjero en centros de interés docente para la formación del futuro neurocirujano. Los objetivos del aprendizaje en relación con cada una de ellas, a título orientativo, se detallan a continuación: CIRUGÍA GENERAL: - Aprendizaje y manejo de instrumental y técnicas de suturas. - Manejo preperatorio y postoperatorio del paciente quirúrgico. - Manejo y control de hidroelectrolitos en el paciente intervenido. NEUROLOGÍA Y NEUROFISIOLOGÍA: - Realizar una historia clínica y exploración neurológica completas. - Manejar globalmente el enfermo neurológico. - Conocer la técnica de la punción lumbar. - Conocer las diferentes pruebas neurofisiológicas (EEG, EMG, etc.). CUIDADOS INTENSIVOS: - Realizar la valoración inicial de politraumatizados y enfermos comatosos. - Conocer la técnica de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada. - Realizar la intubación orotraqueal reglada y de urgencia. - Canalizar vías venosas centrales y arteriales. - Manejar los respiradores. - Interpretar la multimonitorización en el paciente neurocrítico. NEUROPATOLOGÍA: - Conocer las técnicas y procesos básicos del diagnóstico neuropatológico. - Conocer la anatomía macroscópica y microscópica del SNC y sus cubiertas. - Realizar el diagnóstico neuropatológico de los tumores, infecciones, malformaciones vasculares, enfermedades desmielinizantes y patología degenerativa del SNC. NEURORRADIOLOGÍA: - Conocer la anatomía normal del SNC en imágenes de Tomografía Computerizada (TC), Resonancia Magnética (RM). - Conocer los principios físicos de la RM y las secuencias más usadas en el estudio del paciente neuroquirúrgico. - Valorar la patología traumática, tumoral, vascular y malformativa del SNC en la TC y RM. - Conocer la distribución normal de la vascularización cerebral y medular en la arteriografía y las imágenes angiográficas de las patologías vasculares (MAV, aneurismas) y tumorales del SNC. - Asistir a diferentes procedimientos de neurorradiología vascular intervencionista. - Conocer otras técnicas neurorradiológicas usadas en la práctica clínica como la mieloTAC, cisternografía o discografía. NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA: - Conocer las distintas técnicas de terapia endovascular, así como de los materiales utilizados para las mismas. - Participar en procedimientos de embolización de malformaciones vasculares y tumores cerebrales y espinales. - Participar a colocación de stents carotideos e intracraneales. RADIOCIRUGÍA: - Conocer los principios físicos y biológicos del tratamiento radioquirúrgico y las diferencias frente al tratamiento radioterápico convencional. - Conocer las diversas modalidades terapéuticas en Radiocirugía. - Conocer las indicaciones de tratamiento radioquirúrgico en las diferentes patologías. Criterios de selección. - Participar activamente en procedimientos completos de Radiocirugía. NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA: - Manejar la hidrocefalia infantil. - Tratar las craneosinostosis simples y múltiples. - Participar en equipos multidisciplinarios para el tratamiento de los grandes Síndromes Craneofaciales. - Tratar las patologías malformativas más frecuentes del SNC (mielomeningoceles, encefaloceles, etc.). - Manejar la patología tumoral del SNC en la edad pediátrica. Además de estos contenidos, sería conveniente, según el perfil del residente y la disponibilidad del servicio, considerar un periodo de formación en una Unidad de Neurocirugía Funcional. Asimismo, es muy recomendable que el residente desarrolle trabajo en el laboratorio, donde aparte de posibles trabajos experimentales, se adiestre en la práctica microquirúrgica. OBJETIVOS ESPECIFICOS POR PERIODOS DE RESIDENCIA Teniendo en cuenta el perfil particular del residente y las condiciones del Centro de Trabajo donde desarrolla su formación, podemos establecer de forma orientativa los siguientes objetivos. PERIODO DE ROTACIONES Han sido descritos en el apartado anterior PERIODO ESPECÍFICO DE NEUROCIRUGÍA Se divide en dos etapas: la primera es básica, y se corresponde aproximadamente con los periodos de formación correspondientes al segundo y tercer años de residencia, y la segunda es la de Residente avanzado, y viene a corresponder a los años cuarto y quinto del periodo de formación. A) Etapa básica. Al final de la misma habrá realizado las siguientes actividades: - Clínica y terapéutica neuroquirúrgica. - Historias de neurocirugía. - Monitorización de la PIC. - Manejo del preoperatorio. - Manejo del postoperatorio. - Ayudantía quirúrgica. - Guardias de especialidad con tutoría directa. - Abordaje de nervios periféricos con tutoría. - Abordaje de columna lumbar con tutoría. - Trepanaciones. - Drenajes externos. - Iniciar craneotomías bajo tutoría. - Biopsias cerebrales. B) Etapa avanzada. Al final del periodo de formación, el residente debe haber participado en al menos 600 procedimientos neuroquirúrgicos, abarcando todos los ámbitos de la Neurocirugía (incluyendo asistencia en cirugía vascular, patología del ángulo pontocerebeloso, patología de la base craneal y abordajes transesfenoidales). Aunque se admite cierto grado de flexibilidad, al terminar su periodo de formación el residente deberá haber realizado como primer cirujano las siguientes actividades, con responsabilización progresiva tutelada: - 30 intervenciones de tumores intracraneales, incluyendo de fosa posterior. - 50 intervenciones espinales, incluyendo hernias discales y procedimientos de estabilización. - 30 intervenciones de neurotrauma. - 20 intervenciones de derivación interna de LCR. - 50 intervenciones de otro tipo entre las que pueden incluirse: malformaciones vasculares, procedimientos funcionales, craneotomías, cirugías pediátricas, etc. - 5 intervenciones de nervio periférico. - Es imprescindible que logre un adecuado entrenamiento en técnicas microquirúrgicas Asimismo, deberá haber presentado un mínimo de cuatro comunicaciones en Congresos o Reuniones de la Especialidad, y haber publicado al menos dos trabajos científicos en revistas de ámbito nacional o internacional. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL DE LOS MÉDICOS RESIDENTES EN EL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA DEL CHT 1.- ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN EL HORARIO DE MAÑANA Participarán en todas las tareas propias del servicio, supervisados siempre por, al menos, un médico adjunto. El grado de participación será escalonado, en función del año de residencia y de la capacidad individual. Estas tareas incluyen: - Sesión clínica diaria de cambio de guardia. - Pase de visita diario a los enfermos ingresados en la planta de Neurocirugía y pacientes ectópicos a cargo de nuestro servicio (dos residentes). Esta actividad incluye la actualización de evolutivos y tratamientos, solicitud y valoración de pruebas las complementarias que procedan, así como de las interconsultas pertinentes a otros especialistas. También se informa a los pacientes y familiares de la evolución clínica y decisiones tomadas sobre los mismos. - Información sobre procedimientos quirúrgicos en el caso de los pacientes que los requieran y solicitud de firma de los correspondientes consentimientos informados. - Realización de los informes de alta o solicitudes de traslado y de cualquier otro tipo de trámite administrativo. - Ayudantías quirúrgicas y/o realización de procedimientos quirúrgicos programados a diario, según criterio del médico adjunto responsable y bajo directa supervisión (un residente diario, excepto los miércoles en los que participan en esta actividad dos, al tener el servicio de neurocirugía asignadas dos sesiones quirúrgicas). - Valoración de pacientes sobre los que se ha solicitado consulta al servicio de Neurocirugía, por parte facultativos de otros servicios (un residente cada semana). - Consulta Externa un día a la semana de forma alterna (los dos residentes mayores). Cuando proceda: - Exposición de casos clínicos problema, y discusión razonada de los mismos, en cuanto a diagnóstico, indicación quirúrgica, vías de abordaje y demás detalles técnicos del procedimiento a realizar. - Preparación y presentación de sesiones monográficas y/o bibliográficas, preparadas por ellos bajo la dirección de la tutora de residentes. - Preparación y presentación de sesiones neuro-onco-anatomoradiológicas. - Preparación y presentación de sesiones clínicas generales hospitalarias. 2.- ACTIVIDAD ASISTENCIAL DURANTE LAS GUARDIAS DE PRESENCIA FÍSICA El residente deberá realizar entre 4 y 6 guardias mensuales a lo largo de todo el periodo de Residencia, a excepción de los 2 meses destinados a la “Rotación en el Extranjero”. Estas guardias se distribuirán de la siguiente forma: durante los primeros 12 meses de Residencia, realizará, cada mes, 3 guardias en Cirugía de Urgencias y entre 1 y 3 guardias en Neurocirugía, y durante los 4 años restantes realizará todas las guardias en Neurocirugía, a excepción de los periodos coincidentes con las rotaciones de Neurología y U.V.I., en los que 3 guardias de Neurocirugía serán sustituidas por las equivalentes en los mencionados servicios. Las guardias de los residentes de Neurocirugía son de 15:00 a 08:00 horas en día laborable, y de 08:00 a 8:00 horas los sábados, domingos y festivos. Los sábados por la mañana, el personal de guardia de presencia física del Servicio de Neurocirugía, un adjunto y a veces un residente, realizan el pase de visita y actualización de evolutivos y tratamientos de todos los pacientes del servicio, tanto los hospitalizados en nuestra planta como los pacientes ectópicos. El residente está acompañado siempre por un médico adjunto de presencia física en el centro sanitario. Durante el primer año de residencia la supervisión es constante, asumiendo el médico adjunto la toma de todas las decisiones médicas sobre los pacientes atendidos en la guardia. Posteriormente, en los años sucesivos de residencia, y siempre de acuerdo con la capacitación del residente y el visto bueno del tutor, se les da una autonomía progresiva en la toma de decisiones, sin perjuicio de que el residente mantenga informado al médico adjunto de todas y cada una de ellas. El residente puede requerir en todo momento la presencia del médico adjunto durante la guardia, a fin de ayudarle a resolver los problemas diagnósticos, terapéuticos, administrativos, o de cualquier otra índole que se le planteen. Las indicaciones quirúrgicas son siempre tomadas por el médico adjunto, y en todas las intervenciones quirúrgicas que se realizan durante la guardia, el médico adjunto está presente y es el responsable de decidir las actividades que el médico residente está capacitado para hacer y siempre bajo supervisión directa. Cuando finaliza la guardia, el médico residente, en presencia del médico adjunto y tutelado por él, realiza el pase de guardia al resto de los miembros del servicio en días laborables, o bien, al personal de guardia entrante los fines de semana y festivos. La actividad asistencial del residente durante las guardias de Neurocirugía incluye la asistencia a: - Los pacientes ingresados a cargo del Servicio de Neurocirugía que requieran observación, valoración de evolución o de exploraciones complementarias y las complicaciones que puedan presentar. - Los pacientes ingresados en pediatría, UCI pediátrica, UCI general o cualquier otro servicio que hayan presentado o presenten cualquier complicación que requiera valoración o intervención neuroquirúrgica. - Los pacientes que acuden a Urgencias y precisan valoración por parte de Neurocirugía. - Valoración de traslado o demanda telefónica de consulta neuroquirúrgica desde otros centros hospitalarios de la Comunidad Autónoma que carezcan de este tipo de prestación. - Resolución de problemas administrativos, que surjan durante la guardia, y que sean competencia del personal facultativo del Servicio de Neurocirugía. Toledo, 06 de febrero de 2012 Dr. F. Glez.-Llanos Fdez. de Mesa Bóveda Jefe de Servicio de Neurocirugía NeurocirugíaANEXO 1. Dra. M.J. Herguido Tutora de MIR de SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA HOSPITAL “VIRGEN DE LA SALUD”. COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO PLAN DE ROTACIONES M.I.R. DE NEUROCIRUGÍA 9 3 RAD. CIR. NEURO PATOL. NEURO FISIOL. NRx INT. NEUROCIR. NEUROCIRUGÍA C. GENERAL C. PLAST NEUROCIR. NEUROCIR. ROTACION EXTRANJERO ROTACION EXTRANJERO NRC. PEDIATRICA C. MXF. NEUROCIRUGÍA NEUROCIRUGÍA NEUROCIR. R5 R4/5 R3/4 R2/3 NEURORX. NEUROLOGIA U.V.I. NEUROCIRUGÍA R1/2 R1 12 11 10 8 7 6 51 4 2 1