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Protocolo de weaning rápido en pacientes obesos mórbidos, con ventilación mecánica no invasiva posextubación
Este protocolo completa el proceso de weaning con un
período de tiempo de VMNI de 2,1 ± 1,1 días, siendo en
algunas oportunidades, incluso, completado en sala intermedio sin complicaciones, por apremio de cama UCI.
Como resultados secundarios, al no encontrar fracasos en la aplicación de este protocolo, se logra evitar de
manera subsiguiente, la traqueostomía (TQ); tradicionalmente utilizada como herramienta de retiro de la
VMI prolongada y por consiguiente, evitando el posible
desarrollo de complicaciones asociadas al manejo del
paciente traqueostomizado obeso mórbido, el cual conlleva dificultades tanto en el proceso quirúrgico de la TQ
(por causas anatómicas, cuello corto, gran panículo
adiposo cervical), como en el manejo de la TQ (cánulas
de TQ especiales, con mayor longitud en el eje horizontal). En datos previos al año 2010, la mayoría de los
pacientes obesos mórbidos iba a TQ quirúrgica, por
VMI prolongada para facilitar el weaning, a los 11,6 ±
5,7 días de VMI aproximadamente, alargando la estadía
hospitalaria y en la UCI.
DISCUSIÓN
A pesar del gran número de pacientes obesos ingresados a
UCI, existen pocos trabajos o guías publicadas en el
correcto manejo del weaning dificultoso. Sólo pequeños
estudios en relación al manejo con VMNI de la FRA
hipoxémica en pacientes obesos9 sugiren que la VMNI
juega un rol clave en el tratamiento de la IRA. Otros
estudios han sugerido el uso preventivo de la VMNI en
pacientes obesos mórbidos durante las primeras 24 horas
del período posoperatorio de una gastroplastia10. La aplicación de VMNI, en modo bilevel, permite una mejoría
significativa de los parámetros de función pulmonar y de
la SaO2 en el primer día posoperatorio. Esta mejoría se
atribuye al efecto combinado en la prevención del colapso
alveolar y la disminución de la carga inspiratoria, sin
embargo, estos estudios no abarcaron la incidencia de
complicaciones respiratorias o el impacto en la estadía
hospitalaria o en la mortalidad. Ahora bien, en falla
posextubación, El-Solh y col11 son quienes hacen referencia al uso VMNI dentro de las primeras 48 horas posextubación, como prevención de falla respiratoria posextubación, en pacientes obesos mórbidos con mas de 48 horas
de VMI. Estos autores, con su intervención precoz, logran
disminuir en 16% la tasa de falla posextubación de manera
significativa; recalcando, que en pacientes seleccionados,
con hipercapnia crónica, la aplicación precoz de VMNI,
puede aumentar la sobrevida en dichos pacientes.
Adicionalmente, en publicaciones recientes, afirman,
que la obesidad mórbida, si bien, no aumenta la mortali-
dad del paciente en UCI, si conlleva un mayor desarrollo
de complicaciones durante su estadía en UCI12, es por
esto, que se reafirma la necesidad de acortar los tiempos
de estadía en VMI, y así evitar un período prolongado de
permanencia en UCI. Considerando que con el paso de
los años, la población obesa mórbida va en aumento, se
estima que el 20% de los ingresos a UCI serán pacientes
obesos u obesos mórbidos. Se debe tener presente, la
complejidad del manejo respiratorio del paciente obeso
mórbido en el proceso de liberación de ventilación
mecánica, en donde es posible observar en PVE, episodios de desaturación, presencia de apneas, hipoxemia e
hipercapnia severa, lo que culmina en una falla respiratoria, requiriendo la interrupción de la PVE y la reconexión a VMI. No obstante, la incidencia de estos
episodios no está bien documentada ya que, la tasa de
reintubación en pacientes obesos mórbidos es de alrededor del 14% en aquel paciente que requirió VMI por
mas de 48 horas, aunque estos valores tienden a subestimar la real importancia de la falla respiratoria postextubación en dichos pacientes (1). De nuestros datos previos,
se obtiene que alrededor del 80% de los pacientes obesos
mórbidos que siguen un protocolo de weaning convencional, fracasan en repetidas oportunidades las PVE,
requiriendo una traqueotomía para el retiro de VMI por
un proceso de weaning prolongado.
Es importante comentar, que la estrategia de ventilar
al paciente obeso, con 6 mL/Kg. según peso ideal en el
proceso de weaning; es una estrategia segura y eficiente,
ya que, permite la mantención de un intercambio gaseoso adecuado, sin retrasar la retirada de la VMI; permitiendo acortar los tiempos de VMI, al refutar la estrategia
de esperar mantener al paciente obeso, con parámetros
ventilatorios aplicados a la población general.
Si bien, el protocolo de weaning rapido “FastFat” está enfocado en aquel paciente obeso mórbido,
que requirió VMI, por una IRA producto de una
neumonía o exacerbación de su LCFA, eventualmente podría ser aplicable en todo proceso de desconección, que involucre un weaning dificultoso del
paciente obeso, a modo de disminuir los elementos
que pueden llevar a mayor estadía hospitalaria y
complejizar su evolución.
A raíz del progresivo ingreso de pacientes obesos a la
UCI, fue necesario desarrollar una herramienta que
permitiera evitar la perpetuación del soporte ventilatorio,
logrando hasta el momento, reducir significativamente
los días de VMI y acortar la estadía en UCI sin
contratiempos. Sustentando un buen protocolo de manejo ventilatorio no invasivo, estos pacientes podrían
incluso, terminar su proceso de weaning, en una sala de
intermedio, liberando camas UCI.
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(4): 203-208 207