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Depresión y suicidio*
SZABO
LINEA ANTIDEPRESIVOS
Evaluación y manejo del
paciente que no quiere vivir
Dr. ALVARO D´OTTONE, Dra. ADRIANA LABARTHE
• Una de las evaluaciones más inquietantes
a las que se enfrenta el médico concierne al riesgo de suicidio
en los pacientes que no quieren vivir.
• Es imposible predecir si un individuo cometerá suicidio,
puede identificarse un grupo de riesgo, pero quién y cuándo lo hará,
no se puede predecir con certeza
Intento de autoeliminación (IAE)
Si bien no existe actualmente consenso para
definir Intento de Autoeliminación (IAE), hacemos referencia al IAE como las conductas
que procuran como resultado la muerte, o se
realizan pese a reconocer su potencial letalidad, como manera de aliviar la angustia depresiva. Nos referiremos al suicidio como la
muerte autoinfligida.
Un estudio realizado por psiquiatras uruguayos
en 2003 revela que:
• El suicidio es la novena causa de muerte en
el Uruguay, siendo responsable del 12 a 15%
de los fallecimientos en personas de 25 a 35
años.
• La tasa de suicidios en el año 2001 fue de
17/100.000 y se constató que la misma continúa en aumento.
• El 67% de los suicidas presentaba un trastorno psiquiátrico -los más frecuentes depresión y alcoholismo- y el 30% presentaba síntomas psiquiátricos sin diagnóstico
definitivo.
Los pacientes que necesitan evaluación son
aquellos que llegan a la consulta porque:
• Han sobrevivido a un IAE.
• Nos comunican acerca de sus ideas o impulsos suicidas. Un gran número de pacienOctubre 2008 •
en Medicina
tes con Episodios Depresivos leves comunican al médico que han pensado en la
muerte, que no es lo mismo que pensar en
matarse. La idea de suicidio conlleva un
gran número de matices, pero es, sobre todo
la idea de una muerte que podría provocarse por iniciativa propia. No se trata de una
muerte abstracta, en calidad de condición
preferible a la vida, sino de una muerte para
la cual se tomarán iniciativas. Siempre la
intención de darse muerte responde a una
situación límite.
• Tienen quejas somáticas pero al ser entrevistados preguntando específicamente admiten ideas suicidas en la evaluación. Si
bien no hay comportamientos “suicidas”,
las actitudes de correr riesgo como conducir muy rápido, beber demasiado, no cumplir con los tratamientos indicados para sus
enfermedades médicas y todas aquellas situaciones que ponen en riesgo su vida sin
duda no tienen el valor de un IAE, pero el
resultado no es menos temible.
* Versión modificada del Ateneo de EviDoctor
“Evaluación y manejo del paciente que no quiere vivir”
en el marco del convenio Tendencias en Medicina y EviDoctor.
-Ampliar información en www.evidoctor.net
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Depresión y Suicidio
SERVIMEDIC
EPRAM
LIBRE
• Poseen sensación de desamparo y desesperanza. Los pacientes que creen que no hay
salida para sus problemas tienen un alto riesgo de suicidio.
• Son consumidores de alcohol y drogas.
• Son pacientes deprimidos que mejoran súbitamente.
A menudo este tipo de pacientes suscita fuertes
sentimientos en el entrevistador que complican
la evaluación; por un lado pueden provocar ansiedad debido a la conciencia de que un error
de enfoque puede tener consecuencias indeseables, por otro lado, los pacientes que tienen historia de múltiples gestos suicidas pueden suscitar cólera o enojo, haciendo difícil una valoración objetiva o propiciando intervenciones punitivas más que terapéuticas.
Quizá los más problemáticos son los pacientes
que promueven en el médico una actitud paternalista o amiguista, y también aquellos con los
que éste tiende a identificarse, como por ejemplo otros médicos. Aquí existe la posibilidad
de negar un grave riesgo de suicidio y, por ello
darle al paciente la seguridad ficticia de que
“todo va a estar bien”, o de evitar hablar sobre
las ideas de muerte. Este enfoque parcializado
impide que el paciente exprese por completo
sus sentimientos y queda incompleta la evaluación del potencial suicida.
La actitud del médico que evalúa a un paciente
con ideas de muerte puede influir sobre la posibilidad futura de un IAE.
Se ha observado que el riesgo de suicidio en
pacientes que presentan ideas de muerte, aumenta cuanto mayor sea el grado de negativi-
dad y hostilidad del entrevistador, este fenómeno indica claramente que durante la evaluación
el médico debe evitar reaccionar con críticas o
juicios morales.
Otra dificultad a la que se enfrenta el médico es
que como estos pacientes no parecen estar manifiestamente enfermos, suelen ser acusados de
abusar del servicio de urgencias, ya que si definimos una urgencia médica como una condición cuyo resultado se determina en minutos u
horas, entonces rara vez hay urgencias psiquiátricas. Los pacientes de las urgencias psiquiátricas no suelen presentar heridas sangrantes,
disnea, cianosis o síntomas de shock.
Sin embargo si se define una urgencia médica
como una condición que concluye en incapacidad o muerte si no se trata adecuadamente, entonces buena parte de los pacientes psiquiátricos sí constituyen casos de urgencia.
Una evaluación correcta de un paciente que no
quiere vivir exige que el clínico sea conciente
de sus propios sentimientos y de cómo poder
manejarlos adecuadamente, para que los mismos no interfieran en su tarea clínica.
Un 75% de los pacientes que se suicidan consultan un médico en los 6 meses previos a su
muerte y 60% de éstos consultan en el curso
del mes previo al suicidio, de acuerdo a estadísticas internacionales.
Estadísticas citadas por Robins muestran que
la proporción de sujetos que se suicidan y que
han comunicado la intención de hacerlo varía
entre un 50 a un 80%. Estas cifras invalidan el
viejo mito “si hablan sobre el suicidio es que
no van a suicidarse”.
CELSIUS
ACEPRAX
IMPAR ABAJO en lo posible
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Pautas generales de manejo
A continuación se reseñan algunas pautas generales de manejo ante el paciente con amenazas suicidas:
• Tomar en serio todas las amenazas y los actos suicidas, ya que como se mencionó la
persona en gran porcentaje “avisa” o pide
ayuda.
• Otro punto a considerar es el de retener al
paciente potencialmente autodestructivo o
con altísimo riego suicida en la sala de urgencias hasta que se realice la evaluación,
tomando las precauciones de mantenerlos lejos de objetos con los que pudieran lesionarse, ya que si tiene alto grado de impulsividad puede autolesionarse en el mismo centro asistencial.
• No evitar hablar sobre el suicidio, el preguntar directamente sobre las ideas de muerte no “le pone esa idea en la cabeza”. Es un
error evitar hablar del tema por temor a inducirlo, de hecho, los pacientes con potencial suicida sienten alivio al poder hablar de
sus intenciones.
Entrevista
Los objetivos de la entrevista serán:
• Establecer una alianza terapéutica, brindando
apoyo y una buena comunicación personal.
• Determinar el riesgo suicida personal y demográfico.
La entrevista clínica es en todos los casos un
instrumento privilegiado para obtener los datos
que permitan tomar decisiones acertadas.
Suicidio en los médicos
El hecho de que los médicos mueren
por suicidio en mayor proporción que
los no médicos ha sido objeto de estudio en los últimos 40 años. Las
muertes por suicidio son mucho más
altas para los médicos que para la población general, igualándose la cifra
de suicidios consumados entre hombres y mujeres médicos. Estos datos
se repiten en los estudiantes de medicina y residentes.
En 2002, la American Foundation for
Suicide Prevention (AFSP) publicó un
consenso en el que hace hincapié en
la necesidad de cambiar las actitudes
médicas y las políticas institucionales
para instar a los médicos a pedir ayuda cuando la necesitan.
Si bien han sido estudiadas las variables de la práctica médica que incluyen largas jornadas laborales, poco
tiempo de licencia, y conflictos entre
la vida personal y la vida laboral, entre
otros, estos estresores no parecen
constituir el punto central que lleva a
los médicos a suicidarse.
Los dos factores de riesgo importantes para el suicidio en los médicos no
escapan de los encontrados en la población general: trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias.
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Además, los médicos que intentan
suicidarse lo logran más a menudo
que la población general, lo que puede explicar en parte el incremento de
suicidios en esta población.
En general los médicos tienen dificultad para reconocer la depresión en la
población general y en sí mismos, por
lo tanto no buscan tratamiento. Se ha
encontrado que la mayoría de los que
se han suicidado no estaban en tratamiento psiquiátrico previo.
Dentro de las barreras más frecuentes que impedirían el tratamiento están la percepción de pérdida de tiempo, el temor respecto a la confiden-
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DISPERT
MIZAPIN-DISPAX
Depresión y Suicidio
GADOR
DUXETIN
cialidad, al estigma que genera
el tener un trastorno psiquiátrico y a que el mismo quede registrado en su historia clínica.
Las recomendaciones acerca de
las medidas a tomar incluyen
educación acerca del tema desde los primeros años de la carrera de medicina, incluyendo las políticas de salud que promuevan
desde los centros asistenciales el
conocimiento, entrenamiento y
difusión a nivel de estudiantes de
medicina y de los médicos para
reconocer la depresión en sí mismos, en colegas y en los pacientes.
La manera más eficaz de intentar
prevenir el suicidio es reconocer
y tratar la o las enfermedades psiquiátricas subyacentes.
Las condiciones en que se realiza la misma varía enormemente tanto en las instituciones públicas como en las privadas, así como en la disponibilidad del profesional para realizarla, ya
que los puntos a tener en cuenta incluyen: tener
tiempo suficiente, privacidad, empatía y actitud no crítica.
Técnica de la entrevista
Se recomienda ir de las preguntas generales a
las específicas, según el caso preguntar por ej.
“¿Cómo se ha sentido en los últimos tiempos?”,
“¿Ha estado tan desanimado que ha pensado que
la vida no vale la pena, o que no tiene sentido?”, “¿Ha estado pensando en la muerte?”
“¿Ha pensado en quitarse la vida?
Se debe evaluar:
• Ideación suicida: ideas, deseos, motivos.
• Estado mental relevante: ¿está el paciente
deprimido, intoxicado, delirando?
• Gravedad del IAE o de los planes suicidas,
valorando:
GRAMON BAGO
DARIAL
IMPAR (en lo posible, es sponsor)
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Depresión y Suicidio
do altas frecuencias de “falsos negativos” y “falsos positivos”.
BRANDT
CLONALGIN-MEPLAR
- Peligrosidad del método elegido: arma
de fuego, ahorcamiento, sustancias tóxicas y defenestración están entre los más
graves.
- Premeditación, los pacientes que premeditan, se toman su tiempo para pensar cómo quitarse la vida, son los que
tienen mayor probabilidad de lograrlo.
- Impulsividad en cualquier área de la
vida, por ejemplo verse envuelto en riñas y/o situaciones violentas a lo largo
de su vida. Este tipo de pacientes tienen aumentado el riesgo ya que es difícil modificar un estilo de comportamiento que lo puede llevar a tomar medidas sin que medie un espacio de reflexión.
- Previsiones para ser salvado: por ejemplo si la persona realizó el IAE en presencia de terceros, dejó cartas, previó
que la sustancia utilizada fuera detectada en forma rápida -dejando blisters- o
si tomó precauciones para no ser encontrado con vida.
• Investigar si rectifica el IAE o las ideas de
muerte (si reconoce su conducta o ideas
como inadecuadas).
Para determinar los riesgos de suicidio, debemos indagar sobre aspectos personales y demográficos:
• Existencia de un trastorno psiquiátrico;
en el 70% de los suicidios estudiados se
ven trastornos anímicos y alcoholismo,
trastornos de ansiedad como trastorno por
pánico, trastornos psiquiátricos del postparto y síndrome premenstrual, psicosis
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Conclusiones
con alucinaciones de mandato, trastornos
de la personalidad, sobre todo con rasgos
de impulsividad, desesperanza, perfeccionismo y rigidez, abuso de sustancias, entre otros.
Historia de IAE y amenazas. Un IAE previo indica 5 ó 6 veces más riesgo de intentarlo nuevamente, entre un 25 y un 50% de
los suicidios consumados tienen un IAE anterior. El riesgo de un segundo IAE es mayor en los 3 meses siguientes al primer IAE.
Edad: existe un pico en la adolescencia hasta
los 23 años, luego en los hombres a los 75
años y en las mujeres de 55 a 60 años.
Sexo: las mujeres intentan autoeliminarse 3
a 4 veces más que el hombre. Los hombres
consuman el suicidio 2 a 3 veces más que
las mujeres.
Factores sociales: estado civil, soledad, habitantes urbanos, sensación de fracaso en su
rol social.
Factores ocupacionales: desempleo y subempleo, policías, músicos, abogados y médicos, profesiones que conllevan familiaridad con el uso de armas.
Factores sanitarios: enfermedad física con
dolor crónico, intervención quirúrgica reciente, enfermedad crónica e invalidante.
Historia Familiar: antecedentes de IAE o
suicidio.
Es imposible predecir si un individuo cometerá
suicidio, solamente puede identificarse un grupo de riesgo, pero quién lo hará y cuándo lo
hará no se puede predecir con certeza, jerarquizando más allá de los factores de riesgo, el juicio clínico en la evaluación.
Las decisiones a tomar implican mucha sutileza. No deben tener por objeto en ningún caso
desembarazarse lo más rápidamente de una relación terapéutica juzgada como muy pesada o
poco gratificante.
Por último, pero no menos importante, hay que
registrar toda la evaluación y los gestos terapéuticos en la historia clínica.
Bibliografía
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epidemiológica de los suicidios en Montevideo y de los
Intentos de Autoeliminación en el Hospital de Clínicas en el
período abril 2000-abril 2001. Revista de Psiquiatría del
Uruguay, vol 67, Num. 1, agosto 2003
• Kaplan H, Sadock B. Manual de psiquiatría de urgencias.
Ed. Panamericana, 1996
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after total knee replacement: the RE-MODEL randomized trial. J Thromb Haemost 2007; 5:2178–2185
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Pokorny realizó un estudio documentando el
valor predictivo de estos factores de riesgo, encontrando valor predictivo entre los mismos y
el suicidio consumado, sin embargo la posibilidad de predecir con certeza es baja, ya que tienen baja sensibilidad y especificidad, generanOctubre 2008 •
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