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Tratamientos basados en la evidencia para la
ANSIEDAD GENERALIZADA
Autora: María Felipa Soriano Alonso.
Psicóloga Clínica.
Hospital de Día de Linares.
Servicio Andaluz de Salud.
Fecha de creación: enero de 2009.
Actualizado por: Carmen Díaz González.
Psicóloga Clínica.
USMC Lucena.
Servicio Andaluz de Salud.
Última actualización: marzo de 2012.
Índice:
A) Resumen de la evidencia
Ha demostrado claramente su eficacia
Actividad
Psicoterapia cognitivo-conductual
Antidepresivos
Terapias psicológicas
Tratamientos farmacológicos
Algunos estudios sugieren que es eficaz
Psicoterapia “control”
Farmacoterapia más TCC
TCC asistida por ordenador
Tratamientos farmacológicos
Flor de la pasión
Consulta telefónica
Dejar de fumar
Mindfulness
No ha demostrado su eficacia
B) Recomendaciones
A) Breve resumen de la evidencia
Ha demostrado claramente su eficacia:
ACTIVIDAD:
•
El ejercicio aeróbico puede reducir la ansiedad.
47 adultos diagnosticados de algún trastorno de ansiedad fueron
aleatorizados a un programa de entrenamiento aeróbico vs. un programa
de entrenamiento de la fuerza y la flexibilidad durante un periodo de 10
semanas. El 30% de los pacientes abandonaron el programa en ambos
grupos.
El ejercicio aeróbico mejoró la habilidad percibida para enfrentarse al
estrés y reducir la tensión y la depresión, en comparación con el grupo
de referencia. Los efectos se mantuvieron a los tres meses de la
finalización del programa.
Referencia: J Psychosom Res 1989;33(5):537.
PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:
•
La Terapia cognitivo conductual (TCC) es efectiva para el trastorno
de ansiedad generalizada cuando se compara con un grupo de
pacientes en lista de espera.
Revisión sistemática de 25 ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados
de terapias psicológicas con 1.305 pacientes de edades comprendidas
entre 18 y 75 años diagnosticados de trastorno de ansiedad
generalizada.
TCC vs. tratamiento convencional o lista de espera en 8 ensayos:
46% vs. 14% mostraron respuesta al tratamiento (p < .0001, NNT
4); reducción de los síntomas de ansiedad después del
tratamiento (p < .0001); reducción de los síntomas de
preocupación después del tratamiento (p < .0001); reducción de
los síntomas de depresión después del tratamiento (p < .0001);
mejora en la integración social después del tratamiento (p = .05);
y mejora de la calidad de vida después del tratamiento (p = .02).
TCC vs. terapia de apoyo (con dos condiciones: terapia no directiva, y de
atención-placebo):
Hubo una respuesta al tratamiento del 41,9% vs. 28,1%
respectivamente (p = .06; no significativa).
Se encontró una mejora significativa de los síntomas de ansiedad
(p = .003) y se redujo la preocupación por los síntomas (p = .004).
Hubo una manifiesta reducción de síntomas depresivos (p = .04).
La respuesta al tratamiento fue de 54,4% vs. 40,9% a los seis
meses (p = .01) respectivamente.
Terapia cognitiva vs. terapia conductual.
La respuesta al tratamiento fue del 50% vs. 31% respectivamente
(p = .002, NNT 6).
No hubo diferencias significativas en los síntomas de ansiedad.
Los síntomas depresivos se aminoraron después del tratamiento
(p = .008).
La respuesta al tratamiento después de seis meses fue de 58,3%
vs. 28,9% (p = .001, NNT 4) respectivamente.
Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 1:CD001848.
•
La Terapia cognitivo conductual (TCC) es efectiva para los
trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia.
Revisión sistemática de 13 ensayos aleatorizados, de TCC vs lista de
espera o grupo control, con 809 niños y adolescentes comprendidos
entre 6 y 19 años y diagnosticados de ansiedad (excluidos los
diagnósticos de fobia simple, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno
de estrés postraumático).
La remisión de los síntomas del trastorno fue del 56,0% para los
asignados al grupo TCC y 28,2% para el grupo control (NNT 3,95% CI
2,5-4,5).
Se obtuvieron resultados similares para la terapia individual, grupal y
familiar.
Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 4:CD004690.
ANTIDEPRESIVOS:
•
Los antidepresivos son eficaces para el tratamiento de la ansiedad
generalizada.
Revisión sistemática de 8 ensayos aleatorizados. Los antidepresivos
(imipramina, paroxetina y venlafaxina) fueron superiores al placebo
(NNT= 5,15), siendo los dos primeros similares en eficacia (un ensayo).
Referencia: Cochrane Library 2003 Issue 2:CD003592.
•
Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)
y otros antidepresivos de segunda generación parecen aumentar
las tasas de respuesta al tratamiento aunque podrían aumentar,
además, el riesgo de ideaciones suicidas en niños y adolescentes.
Revisión sistemática de 27 ensayos de alta calidad con niños y
adolescentes menores de 19 años con depresión mayor o trastornos de
ansiedad, aleatorizados a grupos de tratamiento de ISRS, nefazodona,
mirtazapina o venlafaxina.
Fueron incluidos 6 ensayos con 1.162 niños y adolescentes
diagnosticados de algún trastorno de ansiedad excluyendo el trastorno
obsesivo compulsivo. En estos ensayos el grupo control fue asignado a
placebo, y la media de la duración del tratamiento fue de 11 semanas.
Obtuvieron respuesta al tratamiento el 69% vs. 39% (p < .001,
NNT 3,95% CI 2-5).
Obtuvieron respuesta al tratamiento el 70% vs. 42% de los niños
menores de 13 años (p < .001, NNT 4).
Obtuvieron respuesta al tratamiento el 77% vs. 32% de los niños
mayores de 13 años (p < .001, NNT 3).
La ideación suicida o los intentos de suicidio fueron de 1% para el grupo
de tratamiento vs. 0.2% para el grupo de referencia (p = .21).
Referencia: JAMA 2007 Apr 18;297(15):1683.
•
Meta-análisis valora la eficacia de la continuidad del tratamiento
antidepresivo en la prevención de recaídas en los trastornos de
ansiedad.
Se incluyeron 22 ECAs en la revisión (n = 4.147 pacientes).
La continuación del tratamiento antidepresivo mostró efectos
beneficiosos significativos para todos los trastornos de ansiedad
evaluados, que fueron: trastorno de ansiedad generalizada (RR 0,31, IC
95%: 0,25 a 0,38; tres ECAs; n = 1.342 pacientes), la fobia social (RR
0,39, IC 95%: 0,30 a 0,49; cuatro ECAs, n = 760 pacientes), trastorno de
estrés post-traumático (RR 0,35, IC 95%: 0,19 a 0,62; tres ECAs; n =
272 pacientes), trastorno de pánico (RR 0,44, IC 95%: 0,32 a 0,60; seis
ECAs, n = 796 pacientes) y trastorno obsesivo compulsivo (RR 0,54, IC
95%: 0,45 a 0,66; seis ECAs, n = 951 pacientes).
Este meta-análisis mostró la importancia de la continuación del
tratamiento antidepresivo después de la respuesta aguda en los cinco
trastornos de ansiedad, pero la eficacia relativa de la continuidad del
tratamiento antidepresivo parece variar según el trastorno.
Referencia: Donovan MR, Glue P, Kolluri S, Emir B. Comparative
efficacy of antidepressants in preventing relapse in anxiety disorders: a
meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2009; 123(1-3): 9-16 En
DARE 2010.
Paroxetina:
•
La paroxetina presenta eficacia cuando se compara con el placebo
en pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada
sin que coexista un trastorno depresivo mayor.
566 pacientes fueron aleatorizados a grupos de tratamiento con
paroxetina (20 vs. 40 mg) o placebo una vez al día durante 8 semanas.
Las respuestas al tratamiento fueron del 46% para el grupo placebo,
62% para el grupo de paroxetina 20 mg (NNT 6.3) y 68% para el grupo
de 40 mg (NNT 4.5). Los efectos colaterales fueron la astenia,
somnolencia, nauseas, descenso de libido y eyaculación anormal.
Referencia: Am J Psychiatry 2003 Apr;160(4):749.
Sertralina:
•
La sertralina (50-150 mg/día) reduce los síntomas de ansiedad.
Ensayo aleatorio con 350 adultos diagnosticados de trastorno de
ansiedad generalizada. Fueron aleatorizados a grupos de tratamiento
con sertralina vs. placebo (doble ciego) durante 12 semanas.
La sertralina redujo significativamente las puntuaciones de ansiedad en
comparación con el grupo placebo a partir de las 4 semanas del
comienzo del tratamiento (63% vs. 37% a las 12 semanas NNT 4). El
abandono por efectos adversos del medicamento no fue significativo (8%
vs. 10%).
Referencia: Am J Psychiatry 2004 Sep;161(9):642.
Venlafaxina de liberación prolongada:
•
La venlafaxina es efectiva en tratamientos a corto y largo plazo del
trastorno de ansiedad generalizada.
Ensayo aleatorizado con 251 pacientes mayores de 18 años
diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada sin la coexistencia
de trastorno depresivo mayor. Fueron aleatorizados a un grupo de
venlafaxina XR (75, 150 ó 225 mg/día) o bien a un grupo placebo
durante 28 semanas.
El 42% vs. 21% (238 completaron el tratamiento) respondió al
tratamiento desde la semana 2 (p < .001, NNT 5); los promedios de
respuesta desde la semana 6 a la 28 fueron de 69-72% vs. 42-46% (p <
.001, NNT 5). Los grupos de tratamiento con venlafaxina presentaron
algunos efectos adversos como nauseas, somnolencia o sensación de
boca seca (el abandono debido a efectos adversos de la medicación fue
de 22% en los grupos de venlafaxina vs. 8% en el grupo placebo; p =
.05).
Referencia: JAMA 2000 Jun 21;283(23):3082.
Fluvoxamina:
•
La fluvoxamina es efectiva para los trastornos de ansiedad en
niños.
Ensayo aleatorizado con 128 niños entre 6 y 17 años diagnosticados de
fobia social (66%), trastorno de ansiedad por separación (59%), o
trastorno de ansiedad generalizada (57%), asignados a fluvoxamina (a
un máximo de 300 mg/día) vs. placebo.
Se encontró una mejora significativa de los síntomas en los niños que
recibieron tratamiento con fluvoxamina (p < .001). El 76% vs. 29%
respondieron positivamente a la escala de síntomas (NNT 3). El 8% vs.
2% abandonaron el tratamiento debido a efectos adversos (NNT 16).
Referencia: N Engl J Med 2001 Apr 26;344(17):1279.
Escitalopram:
•
El escitalopram podría ser más efectivo que la paroxetina en el
tratamiento de los síntomas de ansiedad.
Ensayo aleatorio con 681 pacientes diagnosticados de trastorno de
ansiedad generalizada. Fueron aleatorizados a escitalopram (5 mg vs.
10 mg vs. 20 mg), paroxetina (20 mg) o bien a placebo durante 12
semanas, recibiendo un comprimido al día.
Los grupos asignados a escitalopram y paroxetina mostraron una
mejoría significativa, en comparación con el placebo. No hubo diferencia
entre los grupos asignados a 10 mg vs. 20 mg. de escitalopram. En
algunas medidas, los grupos asignados a escitalopram mostraron una
mayor mejoría que los asignados a paroxetina.
Referencia: Br J Psychiatry 2006 Sep;189:264.
TERAPIAS PSICOLÓGICAS:
•
Meta-análisis compara la eficacia de diferentes terapias
psicológicas breves con el tratamiento habitual en atención
primaria para los adultos con ansiedad, depresión y trastornos
mixtos.
Se incluyeron 34 ECAs, con 3.962 pacientes.
Se encontraron efectos pequeños pero estadísticamente significativos a
favor de la terapia breve sobre el tratamiento general con independencia
de la categoría diagnóstica (ansiedad, depresión, y trastorno mixto).
Se encontró un gran efecto para la TCC (terapia cognitivo-conductual)
breve para trastornos de ansiedad (d -1,06, IC del 95% -1,31 a -0,80; en
siete ECAs) y un efecto no significativo para el consejo breve en la
depresión y la terapia breve de resolución de problemas en los
trastornos mixtos.
La meta-regresión no encontró efectos significativos entre los tipos de
terapia psicológica. Para los estudios de TCC (n = 13), las diferencias
estadísticamente significativas sugieren un efecto mayor en los estudios
de la ansiedad en comparación con la depresión y los trastornos mixtos.
Concluyen que la TCC breve, el asesoramiento y la terapia de
resolución de problemas fueron efectivos en la atención primaria.
Referencia: Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood
L. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary
care: meta-analysis and meta-regression. BMC Medicine 2010; 8:38.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS:
•
Revisión sistemática evalúa la eficacia y la tolerancia de los
tratamientos farmacológicos para el trastorno de ansiedad
generalizada.
Se incluyeron en el análisis 27 ECAs. Los tamaños de la muestra
variaron de 46 a 1.849 pacientes. Los resultados de interés en la revisión
se agruparon en respuesta, remisión y tolerancia de los fármacos.
Respuesta (23 ECAs): La fluoxetina tuvo la mayor probabilidad de ser el
tratamiento más efectivo para la respuesta (probabilidad 62.9%). Un
análisis de subgrupos de tratamientos autorizados para el trastorno de
ansiedad generalizada en el Reino Unido mostró que la duloxetina tuvo
la mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo en términos de
respuesta (2,7%)
Remisión (16 ECAs según los datos de las tablas, 14 ECAs según las
cifras en el texto): La fluoxetina tuvo la mayor probabilidad de ser el
tratamiento más efectivo para la remisión (probabilidad 60.6%). Un
análisis de subgrupos de los tratamientos con licencia en el Reino Unido
para el trastorno de ansiedad generalizada mostraron que el
escitalopram tuvo la mayor probabilidad de ser el tratamiento más
efectivo en términos de remisión (26,7%).
Tolerancia (23 ECAs): La sertralina tenían la mayor probabilidad (49,3%)
de ser el tratamiento más eficaz en términos de tolerancia, y el
lorazepam la menor (probabilidad no se especifica). Un análisis de
subgrupos de los tratamientos en el Reino Unido con licencia para el
trastorno de ansiedad generalizada mostraron que la pregabalina obtuvo
la mayor probabilidad de ser el tratamiento más eficaz en términos de
tolerancia (7,7%), y la duloxetina el menos eficaz (probabilidad no se
especifica).
La fluoxetina (en términos de eficacia) y sertralina (en términos de
tolerancia) parecen tener ventajas sobre otros tratamientos. Entre los
cinco tratamientos en el Reino Unido con licencia, duloxetina,
escitalopram y la pregabalina podría ofrecer algunas ventajas sobre la
venlafaxina y la paroxetina.
Referencia: Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug
treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and metaanalysis. BMJ 2011; 342: d1199. En DARE 2011.
Algunos estudios sugieren que es eficaz:
LA PSICOTERAPIA “CONTROL”:
•
Revisión y meta-análisis de ensayos aleatorizados controlados para
evaluar los efectos de la psicoterapia en adultos con trastornos de
ansiedad.
Se incluyeron todos los ensayos que comparaban tratamientos cognitivoconductuales (TCC) con psicoterapia control (19 ensayos, 454
pacientes). Los trastornos de ansiedad estudiados incluían trastorno por
estrés post-traumático, por estrés agudo, trastorno de ansiedad social,
trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, y
trastorno de pánico. La psicoterapia control incluía terapia de apoyo (15
estudios), relajación (4 estudios) y de solución de problemas (1 estudio).
La mayoría de los protocolos para psicoterapia control incluían la
prescripción de tareas para casa. El número de sesiones variaba entre 3
y 15.
La psicoterapia control se asoció a una reducción estadísticamente
significativa en la severidad de la ansiedad en los distintos trastornos de
ansiedad. No se encontraron diferencias significativas en la tasa de
respuesta entre los distintos grupos diagnósticos, ni en función del
número de sesiones de tratamiento.
En conclusión, las condiciones de psicoterapia control se asocian con
reducciones de tamaño medio en la severidad de la ansiedad en adultos
con distintos trastornos de ansiedad, y también con una tasa de
abandono relativamente baja. Investigaciones futuras deberían explorar
los mecanismos de mejoría asociada con las condiciones de
psicoterapia control.
Referencia: Smits JA, Hofmann SG. A meta-analytic review of the effects
of psychotherapy control conditions for anxiety disorders. Psychological
Medicine 2009; 39(2): 229-239. En DARE, 2009.
COMBINACIÓN DE FARMACOTERAPIA
CONDUCTUAL (TCC):
•
Y
TERAPIA
COGNITIVO-
Revisión para determinar los beneficios de añadir farmacoterapia a
la terapia cognitivo-conductual.
Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados controlados que
evaluaban una combinación de TCC con farmacoterapia en el
tratamiento de adultos con trastornos de ansiedad (11 ensayos, 547
pacientes). El grupo de comparación en todos los estudios fue TCC más
placebo. El número de sesiones varió de 5 a 48.
En general, la TCC en combinación con la farmacoterapia disminuyó
significativamente la severidad de la ansiedad, en comparación con la
TCC más placebo, en el trastorno de pánico, y el trastorno de ansiedad
generalizada. Los fármacos que, en combinación con la TCC, fueron
más efectivos que el placebo, fueron las benzodiacepinas.
La farmacoterapia puede ser útil para mejorar los resultados de la TCC a
corto plazo, especialmente en el trastorno de pánico y el trastorno de
ansiedad generalizada. No existe evidencia acerca de los efectos a largo
plazo de la combinación de farmacoterapia y TCC.
Referencia: Hofmann SG, Sawyer AT, Korte KJ, Smits JA. Is it beneficial
to add pharmacotherapy to cognitive-behavioral therapy when treating
anxiety disorders? A meta-analytic review. International Journal of
Cognitive Therapy 2009; 2(2): 160-175. En DARE, 2010.
TRATAMIENTOS BASADOS EN EL ORDENADOR Y EN INTERNET:
•
Revisión para evaluar la efectividad de terapia cognitivo-conductual
basada en el ordenador o en internet (TCI) en adultos con
trastornos de ansiedad.
Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados controlados que
estudiaban TCI (19 ensayos, 1170 participantes). La mayoría de los
tratamiento incluían psicoeducación y componentes cognitivos
(reestructuración y debate) y conductuales (respiración, relajación,
exposición y establecimiento de objetivos). El número de sesiones varió
de 4 a 8. Las condiciones control eran lista de espera, TCC, o atención
placebo. Los trastornos estudiados fueron trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno por estrés post-traumático, trastorno de pánico,
fobias específicas, fobia social, y estrés. La calidad general de los
ensayos incluidos fue baja.
La TCI estaba asociada a significativamente menos síntomas en todos
los ámbitos, en comparación con lista de espera, y atención placebo. Se
observaron efectos de moderados a grandes en ansiedad, depresión,
malestar general, pensamiento disfuncional, funcionamiento y calidad de
vida en comparación con lista de espera, y atención placebo. En
comparación con TCC, sólo se observó un efecto mayor de la TCI en las
medidas de depresión; en el resto de las medidas, las dos terapias
fueron igual de eficaces.
En conclusión, la TCC basada en ordenador o internet resulta superior a
la lista de espera o atención placebo, y similar a la TCC administrada por
terapeuta, en los trastornos de ansiedad en adultos.
Referencia: Reger M A, Gahm G A. A meta-analysis of the effects of
Internet- and computer-based cognitive-behavioral treatments for
anxiety. Journal of Clinical Psychology 2009; 65(1): 53-75. En DARE,
2009.
•
Revisión para evaluar el impacto de la psicoterapia asistida por
ordenador en los síntomas de ansiedad, el trabajo o el
funcionamiento social, en personas con trastornos de ansiedad.
Se incluyeron los ensayos aleatorizados controlados que comparaban
psicoterapia asistida por ordenador con psicoterapia cara a cara en
adultos con trastornos de ansiedad (23 ensayos, 1468 participantes). Se
incluyeron terapias administradas a través de internet, o con apoyo de
realidad virtual, en adultos con trastorno de pánico, agorafobia, fobia
social, fobias específicas, trastorno por estrés post-traumático y trastorno
obsesivo-compulsivo. El número de sesiones varió de 1 a 10. Las
condiciones control fueron terapia cara a cara, que incluía terapia
cognitivo conductual o conductual y relajación, lista de espera, libro,
información, y autocontrol.
En comparación con las condiciones control, la psicoterapia asistida por
ordenador tuvo un efecto elevado sobre la ansiedad, y efectos de
pequeños a moderados sobre la calidad de vida, y depresión. En
comparación con la psicoterapia cara a cara, no se encontraron
diferencias significativas, y la tasa de abandono fue similar en ambas
terapias.
La psicoterapia asistida por ordenador es un tratamiento efectivo para la
ansiedad si la comparamos con condiciones control como lista de
espera, o proporcionar información escrita; pero resulta igual de efectiva
que la psicoterapia cara a cara.
Referencia: Cuijpers P, Marks IM, van Straten A, Cavanagh K, Gega L,
Andersson G. Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: a
meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy 2009; 38(2): 66-82.
En DARE, 2010.
•
La terapia cognitivo conductual computerizada (TCCC) podría
mejorar la ansiedad y la depresión.
274 pacientes diagnosticados de depresión o ansiedad fueron
aleatorizados a un grupo de TCCC o bien a un grupo de cuidados
convencionales. Se llevó a cabo un seguimiento de seis meses en el que
se comprobó que la TCCC estaba asociada a una mejora diferencial de
los síntomas depresivos y de ansiedad.
Referencia: Br J Psychiatry 2004 Jul;185:46.
•
Meta-análisis evalúa la aceptación y la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual (TCC) computarizada en los trastornos de
ansiedad y depresivos.
Fueron incluidos 22 ECAs (n = 1.746 participantes, rango de 23 a 297).
El tamaño total del efecto promedio (g Hedge) indica la superioridad de
la TCC computarizada sobre el grupo control en los cuatro trastornos (g
= 0,88, IC 95%: 0,76 a 0,99, NNT 2,15; 22 ECAs). Se encontraron
resultados similares para la depresión mayor (g = 0,78, IC 95%: 0,59 a
0,96; seis ECAs), la fobia social (g = 0,92, IC 95%: 0,74 a 1,09; ocho
ECAs), trastorno de pánico (g = 0,83, IC del 95% : 0,45 a 1,21; seis
ECAs) y trastorno de ansiedad generalizada (g = 1,11, IC 95%: 0,76 a
1,47; dos ECAs).
La adhesión general fue informada como buena: una media de 80%
(rango 48% a 100%, 22 ECA). Una media del 86% (rango 70% a 100%,
10 ECA) de los pacientes informaron de que estaban satisfechos o muy
satisfechos.
La TCC computarizada y la TCC tradicional cara a cara resultaron ser
igualmente beneficiosas (cinco ECAs).
Referencia: Andrews G, Cuijpers P, Craske MG, McEvoy P, Titov N.
Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective,
acceptable and practical health care: a meta-analysis. PLoS ONE 2010;
5(10):e13196. En DARE 2011.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS:
Hipnóticos:
•
El zopiclone puede mejorar el sueño y reducir los síntomas de
ansiedad cuando se administra junto con escitalopram en
pacientes diagnosticados de insomnio comórbido con trastorno de
ansiedad generalizada.
Ensayo aleatorizado (con alta tasa de abandono) en el que participaron
595 pacientes con edad media de 40 años diagnosticados de insomnio
comórbido con trastorno de ansiedad generalizada. Todos tomaron 10
mg. de escitalopram cada noche y fueron aleatorizados a un grupo de
zopiclone (3 mg/noche) o bien a un grupo placebo en los que
permanecieron durante 8 semanas.
El 77% de los pacientes completaron el estudio.
Los resultados encontrados son (zopiclone vs. placebo):
La media de reducción de la latencia de sueño fue de -25 vs. -11
minutos (p < .001).
Se aumentó la cantidad de sueño total 61 vs. 35 minutos (p < .001).
En la escala de ansiedad de Hamilton se observó una mejora sobre la
línea base en la semana 8ª de 11,96 vs. -10,80 (p = .007).
Referencia: Arch Gen Psychiatry 2008 May;65(5):551.
Azapironas:
•
Las azapironas muestran ser más efectivas que el placebo en el
trastorno de ansiedad generalizada.
Revisión sistemática de 36 ensayos aleatorizados con 5.908 pacientes
diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada.
Los grupos de referencia fueron tratados con placebo, benzodiacepinas,
antidepresivos, psicoterapia y kava kava. La azapirona más usada en los
estudios fue en primer lugar la buspirona y en segundo lugar la
ipsapirona.
Las azapironas muestran ser superiores al placebo, en la escala de
ansiedad de Hamilton, y en la impresión clínica global (NNT 4,4 CI 2,215,4). Sin embargo, los efectos secundarios fueron numerosos: sopor,
vértigos, náuseas, marcha anormal, debilidad, diarrea, insomnio,
nerviosismo, ardor de estómago, y picores entre otros.
Cuando se compararon los grupos de azapironas con los de
benzodiacepinas se observó que la eficacia era similar en la escala de
Hamilton (3 ensayos con 75 pacientes), y también era similar la tasa de
abandono del tratamiento (las más altas fueron de 26,3% vs. 20,8%,
NNH 18 en 14 ensayos con 1.594 pacientes).
No se encontró evidencia suficiente para determinar si las azapironas
son más eficaces que los antidepresivos o el kava kava o la psicoterapia
(datos basados en un ensayo aleatorizado cada uno).
Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 3:CD006115.
Pregabalina:
•
La pregabalina podría ser más efectiva que el placebo y
posiblemente que el alprazolam a las cuatro semanas del comienzo
del tratamiento.
Estudio con 454 pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad
generalizada, aleatorizados a pregabalina 300 mg/día vs. 450 mg/día vs.
600 mg/día vs. alprazolam 1,5 mg/día, vs. placebo durante 4 semanas.
Todos los tratamientos activos fueron más eficaces que el placebo. Sólo
la pregabalina a 300 mg/día alcanzó la significatividad estadística en
mejora global cuando se comparó con los grupos de alprazolam y
placebo.
Referencia: Arch Gen Psychiatry 2005 Sep;62(9):1022.
•
Evaluación del costo-efectividad de la pregabalina, en comparación
con venlafaxina de liberación prolongada para el tratamiento de los
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada.
Incluyen una cohorte hipotética de 1.000 pacientes con la enfermedad y
con un promedio en la Escala de Ansiedad de Hamilton (HAM-A) antes
del tratamiento, de 16 o más, lo que indica ansiedad crónica de
moderada a severa.
El número medio esperado de semanas sin ansiedad o ansiedad mínima
por año (HAM-A de nueve o menos) fue de 13,5 para la pregabalina y
4,3 para la venlafaxina.
Los AVAC (años de vida ajustados por la calidad) promedio estimados
fueron de 0,740 y 0,713 para la pregabalina versus venlafaxina de
liberación prolongada.
Los costos totales de más de un año de terapia con pregabalina fueron
3.871 euros en comparación con 3.234 euros para la venlafaxina.
Los autores concluyeron que la pregabalina parece ser costo-efectiva en
comparación con la venlafaxina de liberación prolongada, en el ámbito
sanitario español, para los pacientes con trastorno de ansiedad
generalizada de moderada a severa.
Referencia: Vera-Llonch M, Dukes E, Rejas J, Sofrygin O, Mychaskiw M,
Oster G. Cost-effectiveness of pregabalin versus venlafaxine in the
treatment of generalized anxiety disorder: findings from a Spanish
perspective. European Journal of Health Economics 2010; 11(1): 35-44.
En NHS-EDD2011.
Antipsicóticos de segunda generación:
•
Revisión evalúa la eficacia y la tolerancia de los antipsicóticos de
segunda generación como monoterapia o tratamiento adyuvante
para las personas con trastornos de ansiedad.
Incluyó 11 ECAs con 4144 participantes en tres antipsicóticos de
segunda generación (olanzapina, quetiapina, risperidona). Nueve
estudios investigaron los efectos de los antipsicóticos de segunda
generación en el trastorno de ansiedad generalizada.
Siete estudios investigaron los efectos de la quetiapina. Los participantes
con trastorno de ansiedad generalizada respondieron significativamente
mejor a la quetiapina que al placebo (4 ECAs, N = 2265, OR = 2,21, IC
95%: 1,10 a 4,45). Sin embargo, eran más propensos a abandonar
debido a efectos adversos. Cuando la quetiapina se comparó con los
antidepresivos, no hubo diferencia significativa en la eficacia, pero más
participantes en los grupos de quetiapina abandonaron debido a efectos
adversos.
Sólo dos estudios muy pequeños con un total de 36 participantes
examinaron la olanzapina y no encontró diferencias en la respuesta al
tratamiento.
Dos ensayos compararon el tratamiento adyuvante con risperidona con
placebo y no encontró diferencias en la respuesta al tratamiento.
Los datos disponibles sobre la olanzapina y la risperidona son
demasiado limitados para extraer conclusiones.
La monoterapia con quetiapina parece ser eficaz para reducir los
síntomas del trastorno de ansiedad generalizada y este efecto puede ser
similar a la de los antidepresivos. Sin embargo, la eficacia de quetiapina
debe sopesarse frente a su baja tolerancia.
Referencia: Depping AM, Komossa K, Kissling W, Leucht S. Secondgeneration antipsychotics for anxiety disorders. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD008120. DOI:
10.1002/14651858.CD008120.pub2.
•
Meta-análisis evalúa la eficacia y la tolerancia de los antipsicóticos
de segunda generación como tratamiento coadyuvante o en
monoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada.
Nueve ECAs (2.295 participantes) fueron incluidos en el meta-análisis.
En los estudios de tratamiento coadyuvante (cinco ECAs, 912
participantes): No observaron diferencias estadísticamente significativas
entre antipsicóticos de segunda generación y el placebo para la
respuesta clínica y la remisión. Hubo un aumento significativo del riesgo
de interrupción por cualquier causa asociada con antipsicóticos de
segunda generación (RR 1,43, IC 95%: 1,04 a 1,96). No hubo
diferencias estadísticamente significativas entre los antipsicóticos de
segunda generación y el placebo para el cambio en la puntuación de la
ansiedad en la Escala de Hamilton desde la línea base y con el aumento
de peso.
Los estudios en monoterapia (cuatro ECAs, 1.383 participantes):
Observan una diferencia estadísticamente significativa en la respuesta
clínica a favor de los antipsicóticos de segunda generación en
comparación con el placebo (RR 1,31, IC 95%: 1,20 a 1,44). Las
diferencias estadísticamente significativas a favor de antipsicóticos de
segunda generación se obtuvieron en la remisión (RR 1,44, IC 95% 1,23
a 1,68) y la reducción en la puntuación de la ansiedad en la Escala de
Hamilton (RR 3,66, IC 95%: 5,13 a 2,19; un ECA). Sin embargo, en
comparación con placebo no hubo un aumento estadísticamente
significativo en el riesgo de interrupción (RR 1,30, IC 95%: 1,09 a 1,54) y
aumento de peso (2.2 libras, el 95%: 1,16 a 3,24; un ECA).
Los autores concluyen que los antipsicóticos de segunda generación no
fueron superiores al placebo como tratamiento coadyuvante para el
trastorno de ansiedad generalizada refractaria.
A pesar de los problemas con los efectos adversos y la tolerancia, la
monoterapia con quetiapina fue eficaz en comparación con el placebo
para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada no
complicada.
Referencia: Lalonde CD, Van Lieshout RJ. Treating generalized anxiety
disorder with second generation antipsychotics: a systematic review and
meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology 2011; 31(3): 326333. En DARE 2012.
Extracto de flor de la pasión:
•
No hay evidencia suficiente que determine la efectividad del
extracto de flor de la pasión para los trastornos de ansiedad.
Revisión sistemática de dos ensayos aleatorizados y cuasi-aleatorizados
con 198 pacientes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad.
El extracto de flor de la pasión no fue más efectivo que las
benzodiacepinas en un ensayo con 162 pacientes.
Tanto el extracto de flor de la pasión como las benzodiacepinas fueron
eficaces en el tratamiento de la ansiedad generalizada en un grupo de
pacientes iraníes de entre 19 y 47 años a unas dosis de extracto de flor
de la pasión de 45 gotas/día.
Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 1:CD004518.
Consulta telefónica:
•
La consulta telefónica se puede asociar a mejoras en los resultados
de los cuidados primarios del trastorno de pánico y de ansiedad
generalizada.
Ensayo aleatorio con 191 adultos de entre 18 y 64 años con trastorno de
pánico y/o de ansiedad generalizada. Los pacientes fueron asignados
aleatoriamente a un grupo de cuidados basados en la consulta telefónica
o bien a un grupo de cuidados estándar.
La intervención fue llevada a cabo por profesionales no especializados
en trastornos mentales y consistió en un seguimiento de las respuestas
al tratamiento, la comunicación a los profesionales de salud mental de
las preferencias de los pacientes, y el seguimiento del progreso
mediante un sistema electrónico de grabación.
A los 12 meses del comienzo de la intervención, los pacientes mostraron
una reducción de los síntomas de ansiedad y depresión, mejoraron la
calidad de vida relacionada con la salud mental, y faltaron menos al
trabajo (de entre los pacientes que trabajaban en una misma línea base,
el 94% vs. 79% en el grupo de referencia estaban trabajando a los 12
meses (p = .04, NNT 7)).
Referencia: Arch Gen Psychiatry 2005 Dec;62(12):1332.
Dejar de fumar:
•
Dejar de fumar podría reducir la ansiedad.
Referencia: Am Fam Physician 1998 May 15;57(10):2529.
Mindfulness:
•
Revisión evalúa la eficacia terapia basada en mindfulness para los
síntomas de ansiedad y estado de ánimo.
39 estudios se incluyeron en la revisión (n = 1.140 pacientes), 16
estudios comparativos (la mayoría en comparación con ninguna
intervención) y 24 estudios no controlados.
La terapia basada en mindfulness obtuvo una mejora significativa en la
ansiedad (tamaño del efecto 0,63, IC 95%: 0,53 a 0,73) y depresión
(0,59, IC 95%: 0,51 a 0,66), sobre la base de las diferencias pre-post
intervención para los estudios controlados y no controlados.
El análisis por tipo de terapia basada en mindfulness encontró que tanto
la terapia cognitiva basada en mindfulness como la reducción del estrés
basada en mindfulness son eficaces para reducir la ansiedad y la
depresión.
Los resultados sugieren que la terapia basada en mindfulness es una
intervención prometedora para el tratamiento de ansiedad y estado de
ánimo en poblaciones clínicas.
Referencia: Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of
mindfulness-based therapy on anxiety and depression: a meta-analytic
review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2010; 78(2): 169183. En DARE 2010.
No ha demostrado su eficacia:
Valeriana:
•
No existe evidencia clara de que la valeriana sea efectiva para tratar
los trastornos de ansiedad.
Revisión sistemática de ensayos aleatorizados o cuasi-aleatorizados
para cualquier trastorno de ansiedad (1 ensayo aleatorizado).
En un ensayo con 36 pacientes aleatorizados a grupos de tratamiento
con valeriana vs. diacepam vs. placebo durante 4 semanas se encontró
que la mejora de la valeriana con respecto al placebo no fue significativa,
pero sin embargo, el grupo tratado con diacepam mostró una ventaja
clara sobre el placebo.
Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 4:CD004515.
Meditación:
•
No hay evidencia suficiente que indique la eficacia de la meditación
en pacientes con trastornos de ansiedad.
Revisión sistemática de dos ensayos aleatorizados con pacientes
diagnosticados de ansiedad generalizada. Fueron asignados a grupos
de meditación vs. grupos control en los que se aplicaron intervenciones
activas como la relajación o el biofeedback). Los tratamientos fueron
aplicados junto con medicamentos estándar para el tratamiento de la
ansiedad. La duración de los tratamientos estuvo comprendida entre las
12 y las 18 semanas.
Un ensayo mostró que la meditación trascendental reducía los síntomas
de ansiedad si se comparaba con el biofeedback-electromiografía o la
terapia de relajación.
Los pacientes no informaron de efectos adversos en ninguna de las
intervenciones basadas en la meditación.
Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 1:CD004998.
Hidroxicina:
•
Revisión sistemática pretende determinar la eficacia, la aceptación
y los efectos adversos de la hidroxizina en comparación con el
placebo o cualquier otro agente activo en el alivio de los síntomas
agudos del trastorno de ansiedad generalizada.
Se incluyeron cinco estudios en la revisión con un total de 884
participantes.
A pesar de que más eficaz que el placebo, debido al alto riesgo de sesgo
de los estudios incluidos, el número pequeño de estudios y el tamaño
total de la muestra, no es posible recomendar la hidroxizina como un
tratamiento de primera línea fiable en el TAG.
Referencia: Guaiana G, Barbui C, Cipriani A. Hydroxyzine for
generalised anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews
2010,
Issue
12.
Art.
No.:
CD006815.
DOI:
10.1002/14651858.CD006815.pub2.
B) Recomendaciones
Extraído de: Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without
agoraphobia, and generalized anxiety disorder) in adults in primary, secondary
and community care. Quick reference guide (amended). National Institute for
Health and Clinical Excellence. Diciembre 2004, correcciones en Abril 2007.
PRINCIPALES RECOMENDACIONES:
Prioridades clave para la implementación
Manejo general:
Debería realizarse una toma de decisiones conjunta entre la persona a tratar y
los profesionales sanitarios tanto durante el proceso de diagnóstico como
durante todas las fases del tratamiento.
Los pacientes, y si es apropiado, los familiares y los cuidadores, deberían
disponer de información sobre la naturaleza, curso y tratamiento del trastorno
de pánico o de ansiedad generalizada, incluyendo información sobre el uso y
los posibles efectos secundarios de la medicación.
Debería informarse tanto pacientes como a familiares y cuidadores acerca de
los grupos de auto-ayuda y los grupos de apoyo, además de animarlos a
participar en dichos programas cuando sea apropiado.
Todos aquellos pacientes que estén tomando antidepresivos, deberían ser
informados acerca de que, aunque la medicación no esté asociada con la
tolerancia o el deseo intenso de consumirla (craving), pueden aparecer
síntomas de abstinencia si no se toman algunas dosis o, en ocasiones, durante
la reducción de dosis de la medicación. Normalmente, estos síntomas son
leves y discapacitantes, pero ocasionalmente pueden ser severos,
especialmente si se interrumpe la medicación bruscamente.
Paso 1. Reconocimiento y diagnóstico del trastorno de pánico y del
trastorno de ansiedad generalizada:
El proceso diagnóstico debería obtener información relevante como la historia
personal, cualquier tipo de auto-medicación, y características culturales o
individuales que puedan ser importantes para una futura asistencia.
Paso 2. Ofrecer tratamiento en atención primaria:
El uso de los servicios de atención primaria proporciona grandes ventajas (por
ejemplo, tasas más bajas de abandono). Además, los pacientes suelen preferir
estos servicios.
El tratamiento de elección debería estar disponible de inmediato.
Trastorno de pánico.
Las benzodiacepinas están relacionadas con peores resultados a largo plazo y
no deberían recetarse para el tratamiento de personas con trastorno de pánico.
Debería ofrecerse a los pacientes cualesquiera de los siguientes tipos de
intervención, y posteriormente tomar en cuenta las preferencias del paciente.
Las intervenciones con evidencia de una eficacia más prolongada, en orden
descendente, son: a) terapia psicológica (terapia cognitivo conductual); b)
terapia farmacológica (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(IRSS) autorizados para el trastorno de pánico; o si esto no es apropiado o hay
mejora, puede considerarse el uso de imipramina o clomipramina): c) autoayuda (biblioterapia- el uso de material escrito para ayudar a las personas a
comprender sus problemas psicológicos y aprender formas de superarlos
modificando su conducta – basado en los principios de la terapia cognitivo
conductual).
Trastorno de ansiedad generalizada.
Las benzodiacepinas no deberían usarse más de 2-4 semanas.
En la atención a largo plazo de personas con trastorno de ansiedad
generalizada, debería ofrecerse cualquiera de los siguientes tipos de
intervención y tener en cuenta las preferencias del paciente. Las intervenciones
con evidencia de una eficacia más prolongada son (en orden descendiente):
A) terapia psicológica (terapia cognitivo conductual)
B) terapia farmacológica (inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina IRSS autorizados para el trastorno de ansiedad generalizada)
C) autoayuda (biblioterapia basada en los principios de la terapia
cognitivo conductual)
Paso 3. Revisar y ofrecer tratamientos alternativos:
Si un determinado tipo de intervención no da resultado, el paciente debería ser
reevaluado y considerar la posibilidad de intentar otro tipo de intervención.
Paso 4. Revisar y ofrecer una derivación a otros servicios desde atención
primaria:
En la mayoría de los casos, si se han proporcionado dos tipos de
intervenciones (cualquier combinación de terapia psicológica, medicación o
biblioterapia) y la persona todavía presenta síntomas significativos, debe
ofrecerse la posibilidad de derivar a servicios de salud mental especializados.
Paso 5. Atención en servicios especializados de salud mental:
Los servicios de salud mental especializados deben llevar a cabo una
reevaluación rigurosa y holística del paciente, de su entorno y de sus
circunstancias sociales.
Evaluación:
Cuando sea posible, deben utilizarse cuestionarios breves y de auto informe,
(tales como la subescala de pánico del inventario de movilidad de agorafobia
para personas con trastorno de pánico) para evaluar los resultados obtenidos.
Volver a evaluar al paciente, su entorno y circunstancias sociales:
• Tratamientos previos, incluyendo eficacia.
• Uso de cualquier sustancia, ya sea nicotina, alcohol, cafeína u otras
drogas.
• Comorbilidades.
• Funcionamiento diario.
• Redes sociales.
• Estresores crónicos.
• El papel de los síntomas agorafóbicos y de otros síntomas evitativos.
• Asumir una evaluación global de los riesgos.
• Desarrollar un plan apropiado del manejo de riesgos.
Para llevar a cabo estas evaluaciones, y para desarrollar y compartir una
formulación completa del problema, puede requerirse y debe disponerse de
más de una sesión.
Considerar:
• El tratamiento de condiciones comórbidas.
• La terapia cognitivo conductual con un terapeuta con experiencia si esto
no se ha ofrecido con anterioridad, incluyendo terapia cognitivo
conductual en el domicilio si la asistencia a la clínica resulta difícil.
• Resolución estructurada de problemas.
• Exploración completa de la farmacoterapia.
• Apoyo diario para liberar a cuidadores y miembros de la familia.
• Derivación para asesoramiento, evaluación o manejo a centros de tercer
nivel.
Asegurar una comunicación correcta y efectiva entre todos los profesionales
sanitarios- particularmente entre clínicos de atención primaria (médicos de
familia y equipos) y especializada, si existen condiciones de salud físicas que
también puedan requerir atención.
Síntomas de discontinuación de antidepresivos:
Informar a los pacientes acerca de que:
• Aunque los antidepresivos no se asocian a la tolerancia o al deseo
intenso de sustancias, pueden darse síntomas de discontinuación si se
no se administran algunas dosis o, en ocasiones, si se reduce la dosis
de la medicación. Normalmente, estos síntomas son leves, sin embargo
en algunas ocasiones pueden ser graves y en especial si se suprime la
medicación bruscamente.
•
•
Los síntomas de discontinuación más comunes son: mareo,
entumecimiento
y
hormigueo,
trastornos
gastrointestinales
(particularmente nauseas y vómitos), dolor de cabeza, sudoración,
ansiedad y trastornos del sueño.
Deberían buscar asesoramiento médico si experimentan síntomas de
discontinuación significativos.
La retirada brusca de los antidepresivos puede causar síntomas de
discontinuación. Para minimizar el riesgo de estos síntomas, cuando se dejen
de tomar antidepresivos, la dosis debe reducirse gradualmente a lo largo de un
periodo de tiempo extenso.
Ante los síntomas leves de discontinuación, se debe tranquilizar al paciente y
vigilar los síntomas.
Ante los síntomas graves de discontinuación, se debe considerar reintroducir el
antidepresivo (o recetar otro de la misma clase pero con una vida media más
larga) y reducir gradualmente la dosis mientras se mantiene la vigilancia de los
síntomas.