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Tratamientos basados en la evidencia para la
ESQUIZOFRENIA
Autora: María Felipa Soriano Alonso.
Psicóloga Clínica.
Hospital de Día de Linares. Servicio Andaluz de Salud.
Fecha de creación: mayo de 2008.
Última actualización: marzo de 2010.
ISSN 2254-4046.
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Índice:
A) Breve resumen de la evidencia................................................................................................ 1
Ha demostrado claramente su eficacia: ................................................................................. 1
Clozapina..................................................................................................................................... 1
Antipsicóticos atípicos ............................................................................................................. 2
Intervención familiar ................................................................................................................. 4
Psicoeducación.......................................................................................................................... 5
Intervención comunitaria......................................................................................................... 5
Tratamiento integrado.............................................................................................................. 5
Equipo de intervención en crisis de 24 horas................................................................... 6
Apoyo individualizado para la búsqueda de empleo...................................................... 6
Tratamiento asertivo comunitario......................................................................................... 6
Algunos estudios sugieren que es eficaz: ............................................................................. 7
Antipsicóticos.............................................................................................................................. 7
Antidepresivos como complemento a los antipsicóticos............................................... 9
Hierbas medicinales de origen asiático.............................................................................. 9
Anfetaminas .............................................................................................................................. 10
Terapia Cognitivo-Conductual............................................................................................. 10
Musicoterapia y danzaterapia ............................................................................................. 11
Hospitalización parcial........................................................................................................... 12
Suplementación de ácidos grasos polisaturados.......................................................... 13
Terapia Electroconvulsiva .................................................................................................... 14
No ha demostrado su eficacia:................................................................................................ 14
Clozapina combinada ............................................................................................................ 14
Sulpiride ..................................................................................................................................... 14
Benzodiacepinas ..................................................................................................................... 15
Litio .............................................................................................................................................. 15
Terapia de apoyo .................................................................................................................... 15
Rehabilitación cognitiva ........................................................................................................ 16
Terapia psicodinámica........................................................................................................... 16
Intervención para la adherencia al tratamiento farmacológico ................................. 16
Terapia de resolución de problemas................................................................................. 17
Intervención temprana en psicosis .................................................................................... 17
Incentivos económicos en la esquizofrenia .................................................................... 17
B) Recomendaciones ..................................................................................................................... 18
A) Breve resumen de la evidencia
Ha demostrado claramente su eficacia:
Clozapina
•
La clozapina es preferible al haloperidol para la esquizofrenia resistente
al tratamiento.
Ensayo clínico aleatorizado con 423 pacientes con esquizofrenia resistente al
tratamiento.
Los pacientes que recibieron clozapina presentaron menores niveles de
sintomatología. Menores efectos secundarios con clozapina, pero 3 pacientes
desarrollaron agranulocitosis.
Referencia: N Engl J Med 1997 Sep 18; 337(12):809.
•
Comparación de clozapina con medicación neuroléptica típica.
Revisión sistemática acerca de los efectos de la clozapina en comparación
con fármacos neurolépticos típicos en pacientes con esquizofrenia. Se
incluyeron 42 ensayos controlados aleatorizados (3950 participantes).
No se encontraron diferencias significativas entre la clozapina y fármacos
neurolépticos típicos en medidas de mortalidad o capacidad para trabajar.
Se encontró una mejoría clínica en los pacientes asignados a clozapina (NNT
6). Asimismo, los pacientes que tomaban clozapina tenían menos recaídas
(NNT 21), mayor reducción de síntomas según el BPRS, y de síntomas
negativos en la escala SANS. La clozapina era mejor aceptada a largo plazo
que los fármacos típicos (NNT 15).
Los problemas sanguíneos (agranulocitosis) ocurrieron con mayor frecuencia
en los pacientes con clozapina (3,2%) que en aquellos con antipsicóticos
típicos (0%). Los pacientes con clozapina también experimentaron con mayor
frecuencia mareo, hipersalivación, o aumento de la temperatura, pero con
menor frecuencia trastornos del movimiento.
Los efectos clínicos de la clozapina fueron más pronunciados en pacientes
resistentes a los neurolépticos típicos en cuanto a la mejoría clínica (NNT 4) y
reducción de síntomas. Un 34% de pacientes resistentes al tratamiento
experimentaron una mejoría clínica con clozapina.
Referencia: Essali A, Al-Haj Haasan N, Li C, Rathbone J. Clozapine versus
typical neuroleptic medication for schizophrenia. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000059.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
1
•
Ensayo aleatorizado controlado sobre el coste-utilidad de antipsicóticos
de segunda-generación en personas con psicosis, candidatos al
tratamiento con clozapina.
Ensayo multicéntrico, aleatorizado, ciego, con 136 pacientes, con el objetivo
de examinar el coste-efectividad de la clozapina en comparación con otros
antipsicóticos de segunda generación en pacientes con esquizofrenia
resistente al tratamiento, considerando la disponibilidad del genérico de
clozapina en el Reino Unido. La medida de beneficio fue años de vida
ajustados por calidad de vida (QALYs).
La clozapina condujo a una ganancia de 0,05 QALYs, y a un coste adicional
de 1662 libras. El coste por cada QALYs ganado con clozapina fue de 33240
libras.
Los autores concluyen que la clozapina es una alternativa efectiva en
términos de coste-beneficio, si se desea pagar más de 33000 libras por
QALY.
Referencia: Davies L M, Barnes T R, Jones P B, Lewis S, Gaughran F,
Hayhurst K, Markwick A, Lloyd H. A randomized controlled trial of the costutility of second-generation antipsychotics in people with psychosis and
eligible for clozapine. Value in Health 2008; 11(4): 549-562. NHS Economic
Evaluation Database (NHS EED) (2009).
Antipsicóticos atípicos
•
Fármacos antipsicóticos de segunda generación versus primera
generación en la esquizofrenia: un meta-análisis.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados que comparaban
cualquier antipsicótico de segunda generación con cualquier antipsicótico de
primera generación en la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno
delirante.
Se encontraron 150 ensayos doble ciego con 21533 pacientes. Los resultados
indican que la eficacia general y reducción de síntomas positivos y negativos
era significativamente mayor en 4 fármacos de segunda generación
(amisulpiride, clozapina, olanzapina y risperidona; NNT entre 6 para
amisulpiride y 15 para risperidona). Estos fármacos, junto con la quetiapina,
también resultaron más eficaces que los fármacos de primera generación en
el tratamiento de la depresión.
Se encontraron reducciones estadísticamente significativas en efectos
secundarios extrapiramidales con todos los fármacos de segunda generación
en comparación con el haloperidol, incluso a dosis bajas de éste (NNT entre 2
para clozapina y 5 para zotepina). Sin embargo, no había diferencias cuando
se comparaban con otros fármacos de primera generación. La mayoría de los
fármacos de segunda generación estaban asociados a mayores ganancias de
peso en comparación con el haloperidol. La clozapina y quetiapina se
asociaban a una mayor sedación (NNH 5, y NNH 13, respectivamente).
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
2
En conclusión, hay una considerable variación entre los fármacos de segunda
generación. El amisulpiride, clozapina, olanzapina y risperidona son los que
resultan más eficaces que los fármacos de primera generación. Los fármacos
de segunda generación producen menos efectos extrapiramidales, pero
mayor ganancia de peso.
Referencia: Leucht S, Corves C, D Arbter, Engel R R, Li C, Davis J M.
Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for
schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2008; 373: 31-41. En Database of
Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (2009).
•
El coste-efectividad de los antipsicóticos atípicos en el Reino Unido.
Revisión para examinar el coste-efectividad de los antipsicóticos atípicos en
comparación con los típicos para el tratamiento de primera elección de la
esquizofrenia. La medida del beneficio fue años de vida ajustados por calidad
de vida (QALYs).
El uso de antipsicóticos atípicos condujo a una ganancia de 0,101 QALYs y a
un ahorro de 1633 libras, en comparación con los típicos. El coste adicional
de los atípicos fue más que compensado por la reducción en los costes de
hospitalización. Los autores concluyen que los antipsicóticos atípicos son una
alternativa en términos de coste-beneficio a los antipsicóticos convencionales.
Revisión financiada por Janssen Pharmaceutica NV Belgium.
Referencia: Heeg B, Buskens E, Botteman M, Caleo S, Ingham M, Damen J,
de Charro F, van Hout B. The cost-effectiveness of atypicals in the UK. Value
in Health 2008; 11(7): 1007-1021. NHS Economic Evaluation Database (NHS
EED) (2009).
•
Dosis de risperidona en la esquizofrenia.
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados controlados para
determinar las relaciones dosis-respuesta de risperidona.
En la comparación de dosis muy bajas (<2 mg/día) con otras dosis, se
encontró de forma consistente que más participantes abandonaron el
tratamiento debido a una respuesta insuficiente. Cuando se compararon dosis
bajas (2-4 mg/día) con dosis normales-altas (6-10 mg/día) y altas (>10
mg/día), se encontró el mismo resultado: más personas abandonaron el
tratamiento a dosis bajas debido a una respuesta insuficiente.
La dosis óptima a nivel de respuesta clínica y efectos adversos parece ser
una dosis normal-baja (4-6 mg/día). Las dosis altas (>10 mg/día) no suponen
ninguna ventaja sobre otras dosis y causaron más efectos adversos,
especialmente trastornos del movimiento. Las dosis muy bajas (<2mg/día)
parecen inútiles.
Referencia: Li C, Xia J, Wang J. Risperidone dose for schizophrenia.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No: CD007474.
DOI: 10.1002/14651858.CD007474.pub2.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
3
•
Paliperidona oral en la esquizofrenia.
Revisión para comparar los efectos de la paliperidona oral con otros
tratamientos en la esquizofrenia.
Se incluyeron 8 ensayos controlados aleatorizados con 2567 participantes
que comparaban la paliperidona con placebo. Menos participantes asignados
a paliperidona abandonaron el estudio (NNT 7). Los participantes que recibían
paliperidona, a cualquier dosis estudiada, mostraban con mayor probabilidad
una mejoría en el estado global (NNT 5). Asimismo, tenían una menor
probabilidad de tener una recaída (NNT 17). Pero los pacientes con
paliperidona tenían con mayor probabilidad efectos extrapiramidales (NNH 28)
y ganancia de peso.
Tres estudios con 1692 participantes compararon la paliperidona (10 mg/día)
con olanzapina. No se encontraron diferencias en el abandono a corto plazo,
ni en la recurrencia de síntomas psicóticos. La paliperidona estaba asociada a
menor ganancia de peso que la olanzapina, pero mayores efectos
extrapiramidales.
Sólo un estudio de menos de 1 semana comparó la paliperidona con la
risperidona (4 mg/día). No se encontraron diferencias en la recurrencia de
síntomas psicóticos ni en los efectos adversos.
Un estudio comparó la paliperidona (9,8 mg/día) con quetiapina (599,1
mg/día). Los pacientes asignados a paliperidona tenían menos probabilidad
de abandonar el estudio (NNT 9), pero no se encontraron diferencias en la
recurrencia de síntomas psicóticos.
En conclusión, la paliperidona oral tiene una mayor eficacia que el placebo;
sus efectos adversos son similares a los de la risperidona, y su eficacia es
comparable a otros antipsicóticos, como la olanzapina, risperidona y
quetiapina.
Referencia: Nussbaum AM, Stroup TS. Oral paliperidone for schizophrenia.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.:
CD006369. DOI: 10.1002/14651858.CD006369.pub2.
Intervención familiar
•
La intervención familiar podría tener efectos beneficiosos en pacientes
con esquizofrenia.
Revisión sistemática de estudios aleatorizados o cuasi-aleatorizados.
La intervención en familias podría reducir el riesgo de recaídas o
empeoramiento y la adherencia al tratamiento farmacológico.
Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 4:CD000088.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
4
Psicoeducación
•
Las intervenciones psicoeducativas reducen las recaídas y los
reingresos de pacientes con esquizofrenia.
Revisión sistemática de 10 ensayos clínicos aleatorizados en los que se
incluían grupos de psicoeducación para pacientes y familiares frente a
cuidados estándar.
La intervención psicoeducativa puede reducir las recaídas y los ingresos, y
aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico, y esto se mantiene
hasta 9 y 18 meses después de su aplicación.
Se calcula que 12 recaídas pueden evitarse por cada 100 pacientes que
reciben psicoeducación.
Referencia: Cochrane Library 2002 Issue 2:CD002831.
Intervención comunitaria
•
El tratamiento desde equipos comunitarios mejora la satisfacción de los
pacientes y su aceptación del tratamiento.
Revisión sistemática de 3 ensayos clínicos con 587 pacientes, que comparan
el tratamiento desde equipos comunitarios frente al tratamiento nocomunitario.
Se observó además una disminución del número de ingresos, y del número
de suicidios, en aquellos asignados a equipos comunitarios.
Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 3:CD000270.
Tratamiento integrado
•
El
tratamiento
integrado
(tratamiento
asertivo
comunitario,
psicoeducación familiar y entrenamiento en habilidades sociales) podría
mejorar los resultados clínicos de los pacientes con un primer episodio
psicótico.
Ensayo clínico aleatorizado en 547 pacientes.
El tratamiento integrado fue más eficaz en la reducción tanto de síntomas
positivos y negativos en 1 y 2 años de seguimiento.
Referencia: BMJ 2005 Sep 17; 331(7517):602.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
5
Equipo de intervención en crisis de 24 horas
•
Los equipos de intervención en crisis de 24 horas reducen los ingresos
de pacientes psicóticos después de una crisis.
Ensayo clínico con 260 pacientes en crisis asignados aleatoriamente a un
equipo de intervención en crisis o a los servicios existentes en su zona
(equipo comunitario, unidad de hospitalización y casa-hogar).
Los ingresos en hospitales fueron menores para los pacientes tratados por el
equipo de intervención en crisis que para los del grupo control en dos
evaluaciones demoradas 1,5 y 6 meses después de la crisis.
Referencia: BMJ 2005 Sep 17; 331(7517):599.
Apoyo individualizado para la búsqueda de empleo
•
Ensayo aleatorizado multicéntrico con 312 pacientes con esquizofrenia.
El apoyo individualizado para la búsqueda de empleo (un miembro del equipo
de salud mental especialista en búsqueda de empleo) ayuda a encontrar un
empleo y reduce el número de ingresos hospitalarios, frente a los servicios de
orientación profesional convencionales.
Referencia: Lancet 2007 Sep 29; 370(9593):1146.
•
El apoyo en el empleo es más eficaz y remunerado que el entrenamiento
pre-vocacional.
Revisión sistemática de 18 ensayos aleatorizados. El empleo protegido
(apoyo en el empleo) es más eficaz que el entrenamiento pre-vocacional
(entrenamiento previo para ayudar a los pacientes a desarrollar habilidades
para conseguir y mantener un empleo).
No se encontró ninguna evidencia que indicara que el entrenamiento prevocacional fuera mejor que cualquier otro servicio de asistencia comunitaria
convencional.
Referencia: Cochrane Library 2001 Issue 2:CD003080.
Tratamiento asertivo comunitario
•
El tratamiento asertivo comunitario reduce los costes de la
hospitalización en enfermos mentales, y mejora la satisfacción de los
pacientes.
Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados. Disminuye los
días de hospitalización frente a los cuidados convencionales.
Referencia: Cochrane Library 1999 Issue 1:CD001089.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
6
Algunos estudios sugieren que es eficaz:
Antipsicóticos
•
No existe evidencia concluyente que indique que los antipsicóticos
atípicos sean más eficaces que los antipsicóticos típicos.
Meta-análisis con 12.649 pacientes de 52 ensayos clínicos. No existe
evidencia de que los antipsicóticos atípicos sean más eficaces que los típicos,
sin embargo los primeros tienen menos efectos extrapiramidales.
Se compararon los antipsicóticos atípicos amilsupiride, clozapina, olanzapina,
quetiapina, risperidona o sertindol con antipsicóticos convencionales
(haloperidol y clorpromacina).
Referencia: BMJ 2000 Dec 2; 321(7273):1371.
•
Antipsicóticos atípicos vs. típicos.
Estudio doble ciego con 1.493 pacientes asignados aleatoriamente a distintos
grupos de tratamiento. Para algunas medicaciones se manipuló además la
dosis administrada.
El tratamiento con antipsicóticos se abandona antes de 18 meses
independientemente del tipo de fármaco. El abandono del tratamiento fue de
más del 50% para todos los antipsicóticos.
Referencia: N Engl J Med 2005 Sep 22; 353(12):1209.
•
No hay evidencia suficiente para recomendar antipsicóticos atípicos
frente al haloperidol o la clozapina.
Cinco ensayos clínicos aleatorizados con un total de 490 pacientes con
esquizofrenia y depresión. Se probó la eficacia de los antipsicóticos atípicos
para estos pacientes.
No hay evidencia suficiente para recomendar antipsicóticos atípicos frente al
haloperidol o la clozapina. Se necesitan más ensayos clínicos.
Referencia: Cochrane Library 2008 Issue 1:CD005377.
•
El aripiprazol no es más eficaz que los antipsicóticos típicos.
Nueve ensayos clínicos aleatorizados fueron llevados a cabo con 3122
personas comparando aripiprazol con los fármacos típicos para la
esquizofrenia. El aripiprazol no es más eficaz que los antipsicóticos típicos, ya
que no mejora el estado global ni mental de los pacientes.
Sin embargo, el aripiprazol es mejor en términos de tolerancia debido a su
buen perfil de efectos secundarios adversos. Esto puede mejorar la adhesión
al tratamiento.
Referencia: Cochrane Library 2008 Issue 1:CD006617.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
7
•
Revisión para evaluar los efectos de la ziprasidona en comparación con
otros antipsicóticos atípicos.
Se incluyeron todos los ensayos controlados, aleatorizados, y al menos
simple-ciego, que comparaban ziprasidona oral con formas orales de
amisulpiride, aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona o
zotepina. Se encontraron 9 ensayos que cumpliesen estos criterios, con 3361
participantes.
La ziprasidona fue un tratamiento peor aceptado que la olanzapina y la
risperidona, pero no que otros antipsicóticos atípicos. La ziprasidona fue
menos eficaz que el amisulpiride, la olanzapina, y la risperidona. Produjo una
menor ganancia de peso, y menor incremento en la tasa de colesterol, que la
olanzapina, quetiapina y risperidona. Por el contrario, produjo mayores
efectos secundarios extrapiramidales que la olanzapina y un mayor
incremento de prolactina que la quetiapina, pero menores efectos
extrapiramidales y menos incremento de prolactina que la risperidona.
En conclusión, la ziprasidona resulta un antipsicótico ligeramente menos
eficaz que el amisulpiride, la olanzapina y la risperidona. Su mayor ventaja es
su menor propensión a inducir ganancia de peso.
Referencia: Komossa K, Rummel-Kluge C, Hunger H, Schwarz S, Bhoopathi
PSS, Kissling W, Leucht S. Ziprasidone versus other atypical antipsychotics
for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.
Art. No.: CD006627. DOI: 10.1002/14651858.CD006627.pub2.
•
No está clara la dosis adecuada de clorpromacina, pero la escasa
evidencia disponible sugiere que las dosis altas podrían ser más
eficaces.
Revisión Cochrane de ensayos controlados aleatorizados comparando
diferentes dosis de clorpromacina. Se incluyeron 4 ensayos relevantes con
1012 pacientes.
Los resultados que comparan dosis bajas (<400 mg/día) con dosis medias
(401-800 mg/día) son escasos y difíciles de interpretar. Los pacientes
pertenecientes al grupo de dosis bajas presentaron mayor índice de
abandono por ineficacia del tratamiento, y menos efectos adversos
extrapiramidales.
Comparando dosis bajas con dosis altas (>800 mg/día), el grupo en dosis
altas mostraba mejores resultados en estado global. Se encontró un caso de
muerte en el grupo de dosis altas, y significativamente más pacientes
abandonaron el tratamiento debido a efectos adversos incapacitantes.
Referencia: Chlorpromazine dose for people with schizophrenia. Liu X, De
Haan S. Chlorpromazine dose for people with schizophrenia. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007778. DOI:
10.1002/14651858.CD007778.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
8
•
El sertindol podría ser tan eficaz como la risperidona para el tratamiento
de la esquizofrenia.
Revisión Cochrane de ensayos aleatorizados comparando sertindol con otros
antipsicóticos. Se incluyeron dos ensayos de baja calidad con 508 pacientes,
comparando sertindol con risperidona. Un tercio de los participantes
abandonó el tratamiento.
No se encontró diferencia en eficacia entre ambos tratamientos. En
comparación con dosis relativamente altas de risperidona (entre 4 y 12
mg/día), el sertindol produjo significativamente menos acatisia y
parkinsonismo (NNT 14). El sertindol produjo más efectos cardíacos, cambio
de peso, y disfunción sexual masculina.
Referencia: Sertindole versus other atypical antipsychotics for schizophrenia.
Komossa K, Rummel-Kluge C, Hunger H, Schwarz S, Schmidt F, Lewis R,
Kissling W, Leucht S. Sertindole versus other atypical antipsychotics for
schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art.
No.: CD006752. DOI: 10.1002/14651858.CD006752.pub2.
Antidepresivos como complemento a los antipsicóticos
•
Los antidepresivos, añadidos a los antipsicóticos, pueden ser
beneficiosos en el tratamiento de los síntomas negativos de la
esquizofrenia.
Revisión sistemática de 5 ensayos clínicos aleatorizados con 190 pacientes.
Se observa una mejoría de síntomas como el aplanamiento afectivo, la alogia,
o la abulia cuando se completan los antipsicóticos con los antidepresivos.
Ningún estudio incluye medidas a medio o largo plazo.
Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 3:CD005581.
Hierbas medicinales de origen asiático
•
Las hierbas medicinales chinas, combinadas con antipsicóticos, podrían
ser beneficiosas para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia.
Revisión sistemática de 7 estudios (sólo en uno de ellos las hierbas se
utilizaron en el contexto de la medicina tradicional china). No está indicado su
uso exclusivo.
Sin embargo, en combinación con antipsicóticos, se han observado beneficios
frente al uso único de antipsicóticos en estado mental, disminución de efectos
adversos y funcionamiento global del paciente.
Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 4:CD003444.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
9
Anfetaminas
•
Las anfetaminas pueden reducir los síntomas negativos de la
esquizofrenia, pero son necesarios más estudios.
Revisión sistemática de 4 ensayos clínicos (muestra pequeña y pobre informe
de resultados). En uno de los estudios se sugiere una mejoría de la apatía y la
falta de energía.
Referencia: Cochrane Library 2004 Issue 4:CD004964.
Terapia Cognitivo-Conductual
•
Revisión de estudios comparando terapia cognitivo conductual (TCC)
con un grupo control en pacientes diagnosticados mayoritariamente de
esquizofrenia.
Se incluyeron 34 estudios tanto publicados como no publicados; las muestras
variaban desde 11 hasta 353; todos excepto 4 utilizaron una asignación
aleatoria a grupos.
Se encontraron efectos estadísticamente significativos a favor de la TCC
frente al grupo control en síntomas positivos, negativos, funcionamiento,
estado de ánimo y ansiedad social. No se encontraron diferencias
significativas en desesperanza.
Los resultados eran muy heterogéneos. Cuando se consideraban solamente
los estudios de alta calidad, sólo se encontraron diferencias entre TCC y
control en síntomas positivos. No se encontraron diferencias entre TCC
individual y de grupos. Aquellos estudios que utilizaron un enfoque más
conductual tendían a producir mayores efectos.
En conclusión, la TCC tiene un efecto beneficioso sobre los síntomas
positivos en pacientes con esquizofrenia. Se necesitan más estudios para
confirmar sus efectos.
Referencia: Wykes T, Steel C, Everitt B, Tarrier N. Cognitive behavior therapy
for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor.
Schizophrenia Bulletin 2008; 34(3): 523-537. DARE (2009).
•
Revisión sistemática de 19 ensayos clínicos.
Los resultados sugieren una mejoría a corto plazo, pero los resultados no se
mantienen a largo plazo. Se necesita más investigación en esta área.
Referencia: Cochrane Library 2004 Issue 4:CD000524.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
10
•
Ensayo clínico aleatorizado con 87 pacientes diagnosticados de
esquizofrenia crónica asignados aleatoriamente a grupos de tratamiento
cognitivo conductual intensivo, terapia de apoyo, o a un grupo sin
tratamiento (cuidados rutinarios).
Se encuentra mejoría en severidad y número de síntomas positivos a los tres
meses del inicio del tratamiento con respecto a pacientes tratados con terapia
de apoyo.
Referencia: BMJ 1998 Aug 1; 317(7154):303.
Musicoterapia y danzaterapia
•
La terapia con música puede ayudar a mejorar el funcionamiento, y el
estado global y mental de los pacientes con esquizofrenia.
Revisión de 4 ensayos aleatorizados en los que se compararon tratamientos
en músico-terapia con cuidados estándar y otros tratamientos psicosociales,
con seguimiento de 1 a 3 meses.
La eficacia de la músico-terapia en la esquizofrenia es dependiente del
número de sesiones que se empleen con los pacientes.
Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 2:CD003728.
•
La danza-terapia podría ser eficaz en la reducción de los síntomas
negativos de la esquizofrenia.
La danza-terapia se define como el uso psicoterapéutico del movimiento como
un proceso que facilita la integración emocional, social, cognitiva y física del
individuo.
Revisión Cochrane. Sólo se encontró un ensayo de calidad razonable, que
comparaba danza-terapia más atención rutinaria con atención rutinaria
solamente en 45 pacientes con esquizofrenia. Un 40% abandonaron cada
grupo a los 4 meses.
Al final del estudio tanto la psicopatología general como los síntomas positivos
fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, los síntomas negativos se
redujeron más de un 20 % en un número significativamente mayor de
pacientes asignados al grupo de danza-terapia.
No se encontraron diferencias en cuanto a satisfacción con el tratamiento, o
calidad de vida.
Referencia: Dance therapy for schizophrenia. Xia J, Grant TJ. Dance therapy
for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.
Art. No.: CD006868. DOI: 10.1002/14651858.CD006868.pub2.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
11
Hospitalización parcial
•
Hospital de día versus unidades de hospitalización.
Revisión sistemática de 9 ensayos en los que pacientes con trastornos
mentales en fase aguda fueron asignados aleatoriamente a hospitales de día
o unidades de hospitalización.
El tratamiento en hospitales de día produjo una mejoría en el estado mental
más rápida. No hubo diferencias en los días de ingreso ni en la tasa de
reingresos.
Referencia: Cochrane Library 2003 Issue 1:CD004026.
•
Hospital de día versus atención ambulatoria en pacientes con
esquizofrenia.
Revisión sistemática acerca del efecto de la atención en hospital de día como
alternativa a la atención ambulatoria en pacientes con esquizofrenia y otros
trastornos mentales graves.
Se incluyeron cuatro ensayos aleatorizados controlados; todos previos a
1986, con un total de 309 participantes.
Menos cantidad de pacientes asignados a hospital de día necesitaron
hospitalización completa, pero los datos son muy heterogéneos. Parece que
el hospital de día disminuyó el riesgo de desempleo.
No se observaron diferencias en distintas medidas del estado mental, ni en el
abandono a los 6 meses.
En resumen, la evidencia por el momento es muy limitada. La atención en
hospital de día puede ayudar a reducir las hospitalizaciones, pero faltan datos
acerca de otras medidas de importancia, como calidad de vida, satisfacción, y
costes.
Referencia: Shek E, Stein AT, Shansis FM, Marshall M, Crowther R, Tyrer P.
Day hospital versus outpatient care for people with schizophrenia. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD003240. DOI:
10.1002/14651858.CD003240.pub2.
•
Ingresos breves.
Revisión de 5 ensayos clínicos aleatorizados.
Los ingresos cortos (menos de 28 días) facilitan la integración laboral del
paciente (mayor probabilidad de conseguir un empleo).
Referencia: Cochrane Library 1999 Issue 2:CD000384.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
12
•
Rehabilitación en régimen residencial en la esquizofrenia.
Revisión sistemática para determinar el efecto de la rehabilitación en régimen
residencial de 24 horas en comparación con el tratamiento estándar dentro de
un contexto hospitalario. Se incluyeron ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados.
Sólo se encontró un estudio controlado con 22 participantes, durante dos
años, con importantes problemas metodológicos. Este estudio evaluó
pacientes de larga estancia en una residencia. El grupo control recibió
atención hospitalaria normal, con terapia ocupacional y recreacional.
Los pacientes en la residencia desarrollaron mayores habilidades domésticas,
utilizaban mejor los recursos en la comunidad y se implicaban en actividades
constructivas (autocuidado, comer en grupo) con mayor frecuencia.
No se aportaban datos económicos pero el coste de la atención durante 24
horas en régimen residencial no parece diferente de la atención estándar
hospitalaria, y puede incluso haber sido menor.
Referencia: Macpherson R, Edwards TR, Chilvers R, David C, Elliott HJ.
Twenty-four hour care for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD004409.
Suplementación de ácidos grasos polisaturados
•
Revisión de ensayos aleatorizados controlados de tratamiento con ácido
graso poliinsaturado.
Se incluyeron 8 estudios.
En la comparación de cualquier dosis de omega-3 con placebo, pequeños
estudios sugieren que se reduce la necesidad de neurolépticos en los
participantes asignados a suplementos de omega-3, y el estado mental puede
mejorar (NNT3).
No se encuentran diferencias en el abandono del estudio. Cuando se
comparan diferentes dosis de omega-3 con placebo, no se encuentran
diferencias en el estado mental o global entre estudios. Tampoco se
encuentran diferencias en efectos adversos.
Los autores concluyen que la actualización de esta revisión ha permitido
incluir más estudios pero los datos todavía son escasos y no permiten llegar a
conclusiones claras. El uso de ácidos grasos omega-3 es todavía
experimental.
Referencia: Irving CB, Mumby-Croft R, Joy LA. Polyunsaturated fatty acid
supplementation for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001257.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
13
Terapia Electroconvulsiva
•
La terapia electroconvulsiva (ECT) puede aliviar a los pacientes con
esquizofrenia a corto plazo. No hay evidencia sobre mejoras a largo
plazo.
Revisión sistemática de 26 ensayos aleatorizados en los que se comparó la
ECT con una falsa ECT u otro placebo, además de sus efectos en
combinación con antipsicóticos.
Las mejoras significativas del ECT se encuentran: a corto plazo, y cuando la
terapia electroconvulsiva se combina con antipsicóticos.
Referencia: Cochrane Library 2005 Issue 2:CD000076.
No ha demostrado su eficacia:
Clozapina combinada
•
Combinación de clozapina con otros antipsicóticos.
Revisión sistemática acerca de la eficacia y tolerabilidad de varias estrategias
de combinación de clozapina con otros antipsicóticos en pacientes con
esquizofrenia resistente al tratamiento. Sólo se encontraron 3 pequeños
ensayos aleatorizados controlados (muestras de 28 a 60 pacientes).
Los resultados de estos estudios no encontraron que ninguna estrategia de
combinación fuese mejor que las otras. Sin embargo, la calidad metodológica
de los estudios era demasiado baja, por lo que no es posible por el momento
contestar a la cuestión en estudio.
Es necesario llevar a cabo ensayos controlados aleatorizados con mayor
muestra de pacientes, e independientes de la industria farmacéutica, para
poder estimar los posibles efectos de distintos antipsicóticos en tratamiento
combinado con clozapina, en pacientes que no han mostrado una respuesta
óptima a la monoterapia con clozapina.
Referencia: Cipriani A, Boso M, Barbui C. Clozapine combined with different
antipsychotic drugs for treatment resistant schizophrenia. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD006324.
Sulpiride
•
El sulpiride no ha demostrado su eficacia en la esquizofrenia.
Revisión Cochrane de 2 ensayos aleatorizados controlados comparando el
sulpiride con el placebo, en 113 pacientes con esquizofrenia.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
14
No se encontraron diferencias entre los grupos en síntomas positivos o
negativos, ni en funcionamiento general, uso de los servicios o efectos
adversos. Se encontró que el sulpiride mejoró el comportamiento social en
una pequeña muestra de 18 pacientes.
Referencia: Sulpiride versus placebo for schizophrenia. Omori IM, Wang J.
Sulpiride versus placebo for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007811.
Benzodiacepinas
•
No hay evidencia suficiente que demuestre que las benzodiacepinas
sean eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia.
Revisión de 31 ensayos clínicos aleatorizados, pero con problemas
metodológicos (muestras pequeñas, pobre informe de resultados).
La evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados es muy pobre
como para recomendar el uso de benzodiacepinas, ni como único tratamiento,
ni como tratamiento añadido a los antipsicóticos, en la esquizofrenia. Los
únicos efectos observables son en término de sedación a corto plazo.
Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 1:CD006391.
Litio
•
No existe evidencia que justifique el uso del litio en el tratamiento de la
esquizofrenia.
Revisión sistemática de 20 ensayos clínicos donde se compara el efecto del
litio con el de los antipsicóticos, placebo o ninguna intervención.
No se encuentran ningún efecto del litio, ni cuando se utiliza como único
tratamiento ni cuando se añade al tratamiento antipsicótico.
Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 3:CD003834.
Terapia de apoyo
•
No existe evidencia suficiente que demuestre la eficacia de la terapia de
apoyo en la esquizofrenia.
Revisión sistemática de 21 ensayos clínicos.
Debe tenerse en cuenta que casi todos los estudios revisados no usan la
terapia de apoyo como el elemento principal a evaluar sino como línea base
control de otras terapias.
Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 3: CD004716.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
15
Rehabilitación cognitiva
•
No hay suficiente evidencia a favor de la eficacia de la rehabilitación
cognitiva para la esquizofrenia.
Sólo se encuentra una revisión sistemática de 3 ensayos clínicos.
No hay suficiente evidencia a favor de la eficacia de la rehabilitación cognitiva
para la esquizofrenia.
Referencia: Cochrane Library 2000 Issue 3:CD000968.
Terapia psicodinámica
•
Revisión sistemática de ensayos aleatorizados de psicoterapia
psicodinámica individual o psicoanálisis en personas con esquizofrenia
o trastorno mental grave.
Se incluyeron 4 ensayos aleatorizados con un total de 528 participantes. En la
comparación de terapia psicodinámica individual con medicación se encontró
que significativamente más participantes en el grupo de terapia no podían ser
dados de alta (NNH 3). No se encontraron diferencias en el número de
participantes que volvieron a ingresar a largo plazo.
En la comparación de terapia psicodinámica individual más medicación frente
a medicación solamente no se encontraron diferencias significativas en
suicidio, o posibilidad de alta hospitalaria. En la comparación de psicoterapia
psicodinámica individual frente a psicoterapia grupal no se encontraron
diferencias en el estado global.
En conclusión, no se observan claros efectos positivos de la terapia
psicodinámica, y en los estudios no se consideran posibles efectos adversos.
La evidencia no apoya el uso de terapia psicodinámica en pacientes
esquizofrénicos hospitalizados. No se encontró ningún estudio con una
aproximación psicoanalítica.
Referencia: Malmberg L, Fenton M, Rathbone J. Individual psychodynamic
psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental
illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.:
CD001360.
Intervención para la adherencia al tratamiento farmacológico
•
Revisión sistemática de ensayos clínicos de terapia para la adherencia.
Sólo se encontró 1 ensayo longitudinal con 56 pacientes con un seguimiento
por un período de 2 años.
No se encontraron efectos positivos en el tiempo sin hospitalizar,
funcionamiento global, o grado de conciencia de enfermedad.
Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 3:CD003442.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
16
Terapia de resolución de problemas
•
La evidencia es insuficiente acerca de la eficacia de la terapia de
resolución de problemas.
Revisión sistemática con tres ensayos clínicos con muestras pequeñas y
resultados pobremente descritos.
Referencia: Cochrane Library 2007 Issue 2:CD006365.
Intervención temprana en psicosis
•
No se encontraron evidencias para indicar que las intervenciones
tempranas tengan ventajas sobre el esquema de intervención clásico.
Revisión de 7 ensayos clínicos con 941 pacientes. Las intervenciones fueron
diferentes en todos los estudios por lo que fueron analizados separadamente.
No existe evidencia suficiente para el uso de intervenciones tempranas en
pacientes psicóticos.
Referencia: Cochrane Library 2006 Issue 4:CD004718.
Incentivos económicos en la esquizofrenia
•
Revisión sistemática de ensayos aleatorizados controlados para evaluar
el efecto de recompensas económicas en pacientes con esquizofrenia.
5 ensayos fueron excluidos porque comparaban un tipo de recompensa
económica frente a otro. Sólo se pudo incluir un ensayo, llevado a cabo hace
40 años, con 25 pacientes crónicos institucionalizados. Se recompensó
económicamente el montaje de muñecos.
No se encontraron diferencias significativas en el número de muñecos entre el
grupo asignado a recompensa económica y el grupo que no recibió ningún
pago.
Referencia: Michalczuk R, Mitchell A. Monetary incentives for schizophrenia.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD007626
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
17
B) Recomendaciones
Recomendaciones extraídas de la guía: Core interventions in the treatment and
management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (update).
Quick reference guide. National Institute for Health and Clinical Excellence. Marzo
2009.
PRIORIDADES CLAVE PARA LA IMPLEMENTACIÓN
Acceso y compromiso
Los profesionales sanitarios que trabajen con personas con esquizofrenia deberían
asegurar su competencia en:
- Habilidades de evaluación de personas de entornos culturales y étnicos
diversos.
- Utilizar modelos explicativos de la enfermedad para personas de entornos
culturales y étnicos diversos.
- Explicar las causas de la esquizofrenia y las opciones de tratamiento.
- Tratar las diferencias culturales y étnicas en las expectativas de tratamiento y
la adherencia.
- Tratar las diferencias culturales y étnicas en las creencias en cuanto a las
influencias biológicas, sociales y familiares en las causas de los estados
mentales anormales.
- Habilidades de negociación para trabajar con familias de personas con
esquizofrenia.
- Manejo y resolución de conflictos.
Los servicios de salud mental deberían trabajar en colaboración con asociaciones
locales, incluyendo aquellas que representen a grupos étnicos minoritarios, para
facilitar a personas con problemas de salud mental como la esquizofrenia, el acceso
a oportunidades educativas y de empleo.
Los equipos de salud que trabajen con personas con esquizofrenia deberían
identificar a un profesional sanitario referente dentro del equipo, con la
responsabilidad de monitorizar y revisar:
- El acceso y adherencia a las intervenciones psicológicas.
- Las decisiones de ofrecer intervenciones psicológicas e igualdad de acceso
en diferentes grupos étnicos.
Atención primaria y salud física
Los médicos y otros profesionales sanitarios de Atención Primaria deberían
monitorizar la salud física de las personas con esquizofrenia al menos una vez al
año. Se debe tener en cuenta que las personas con esquizofrenia tienen un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular que la población general. Se debería enviar
una copia de los resultados al coordinador de los cuidados y/o al psiquiatra, e
incluirse en la historia de Atención Especializada.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
18
Intervenciones psicológicas
Ofrecer terapia cognitiva conductual (TCC) a todas las personas con esquizofrenia.
Se debe comenzar o durante la fase aguda o después, incluso en contextos de
internamiento.
Ofrecer intervención familiar a todas las familias de personas con esquizofrenia que
conviven o tienen una relación estrecha con el usuario. Se debe comenzar o durante
la fase aguda o después, incluso en contextos de internamiento.
Intervenciones farmacológicas
Para personas con esquizofrenia recién diagnosticada, se debe ofrecer medicación
antipsicótica oral. Proporcionar información y discutir con el usuario los beneficios y
el perfil de efectos secundarios de cada fármaco. La elección del fármaco se debería
realizar conjuntamente entre el usuario y el profesional sanitario, considerando:
- El potencial relativo de los fármacos antipsicóticos de causar efectos
secundarios extrapiramidales (incluyendo acatisia), efectos secundarios
metabólicos (incluyendo ganancia de peso) y otros efectos secundarios
(incluyendo experiencias subjetivas desagradables).
- El punto de vista del cuidador cuando el usuario esté de acuerdo.
No iniciar medicación antipsicótica combinada de forma regular, excepto durante
períodos cortos (por ejemplo, cuando se cambie la medicación).
Intervenciones para personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha
respondido adecuadamente al tratamiento
Para personas con esquizofrenia cuya enfermedad no ha respondido
adecuadamente al tratamiento farmacológico o psicológico:
- Revisar el diagnóstico.
- Establecer que ha habido adherencia a la medicación antipsicótica, prescrita
a una dosis adecuada y durante la duración correcta.
- Revisar el compromiso y la utilización de tratamientos psicológicos y asegurar
que se han ofrecido de acuerdo con esta guía. Si se ha llevado a cabo
intervención familiar, sugerir TCC; si se ha llevado a cabo TCC, sugerir
intervención familiar para personas con una relación estrecha con sus
familias.
- Considerar otras causas de no-respuesta, como abuso comórbido de
sustancias (incluyendo alcohol), el uso concurrente de otra medicación no
prescrita o enfermedad física.
Ofrecer clozapina a personas con esquizofrenia cuya enfermedad no haya
respondido adecuadamente al tratamiento a pesar del uso secuencial de dosis
adecuadas de al menos dos diferentes fármacos antipsicóticos. Al menos uno de
ellos debería ser un antipsicótico de segunda generación diferente a la clozapina.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
19
EL DESARROLLO DE INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
Llevar a cabo la TCC de forma individual durante al menos 16 sesiones planificadas.
Seguir un manual de tratamiento de forma que:
- Las personas puedan establecer relaciones entre sus pensamientos,
emociones y conductas y sus síntomas actuales o pasados y/o
funcionamiento.
- La re-evaluación de las percepciones, creencias o razonamiento de las
personas se relacione con los síntomas objetivo de la intervención.
La TCC debería incluir al menos uno de los siguientes componentes:
- Las personas deben monitorizar sus propios pensamientos, emociones o
conductas con respecto a sus síntomas o recurrencia de síntomas.
- Promover maneras alternativas de afrontar los síntomas objetivo.
- Reducir la angustia.
- Mejorar el funcionamiento.
Las intervenciones familiares deberían:
- Incluir al usuario si se considera práctico.
- Incluir al menos 10 sesiones planificadas durante un período de 3 meses a 1
año.
- Tener en cuenta la preferencia por la intervención unifamiliar frente a la
intervención grupal multifamiliar.
- Tener en cuenta la relación entre el principal cuidador y el usuario.
- Tener una función específica de apoyo, educativa o de tratamiento.
- Incluir trabajo en solución de problemas negociada o manejo de crisis.
Considerar ofrecer arte-terapia, particularmente para mejorar los síntomas negativos
de la esquizofrenia. El arte-terapia debería ser llevado a cabo por terapeutas
registrados como profesionales sanitarios, con experiencia en el trabajo con
personas con esquizofrenia. Ofrecer arte-terapia a grupos a menos que existan
cuestiones de aceptación, acceso o adherencia. Las técnicas psicoterapéuticas
deberían combinarse con actividades dirigidas a promover la expresión creativa, que
son frecuentemente no estructuradas y dirigidas por el usuario.
El arte-terapia debería ayudar a las personas a:
- Experimentarse a sí mismos de forma diferente y desarrollar nuevas formas
de relacionarse con otros.
- Expresarse y organizar su experiencia de una forma estética satisfactoria.
- Aceptar y comprender sentimientos que puedan haber surgido durante el
proceso creativo (incluyendo para algunos, cómo llegaron a esas emociones)
a su propio ritmo.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
20
EL PERIODO INMEDIATAMENTE POSTERIOR A LA FASE AGUDA
Después de cada episodio agudo, animar a las personas a escribir sobre su
enfermedad en sus notas.
Los profesionales sanitarios pueden considerar los principios psicoanalíticos y
psicodinámicos para ayudarles a comprender las experiencias de los usuarios y sus
relaciones interpersonales.
Informar a los usuarios sobre el alto riesgo de recaída si se interrumpe la medicación
en 1-2 años.
Si se interrumpe la medicación antipsicótica, se debe hacer gradualmente.
Monitorizar regularmente los signos y síntomas de recaída durante al menos 2 años
después de la interrupción.
MEDICACIÓN PARA PROMOVER LA RECUPERACIÓN
Utilizar medicación oral antipsicótica tal y como se ha mencionado previamente.
No utilizar de forma rutinaria estrategias de mantenimiento a dosis intermitentes.
Considerar éstas para aquellos usuarios que no aceptarían un tratamiento de
mantenimiento continuo o si está contraindicado.
Considerar ofrecer antipsicóticos inyectables depot/de larga acción cuando:
- Los usuarios lo prefieran después de un episodio agudo.
- Es una prioridad clínica evitar la no adherencia encubierta a la medicación.
Cuando se comience con antipsicóticos inyectables depot/de larga acción:
- Considerar las preferencias y actitudes del usuario hacia las inyecciones
regulares intramusculares y su ejecución (por ejemplo, visitas a domicilio,
lugar de la clínica).
- Usar inicialmente una dosis de prueba pequeña.
ACTIVIDADES OCUPACIONALES, EDUCATIVAS Y LABORALES
Proporcionar programas de empleo protegido para aquellos que deseen volver a
trabajar o encontrar un trabajo. Estos programas no deberían ser la única actividad
relacionada con el empleo que se ofrezca cuando las personas no son capaces de
trabajar o no pueden encontrar un empleo.
Los servicios de salud mental deberían trabajar con las asociaciones locales, para
facilitar el acceso a empleo local y oportunidades educativas. Este apoyo debería
tener en cuenta las necesidades de la persona y su nivel de habilidad.
Registrar de forma rutinaria las actividades diarias y el desempeño ocupacional del
usuario en su plan de cuidados.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
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REGRESO A ATENCIÓN PRIMARIA
Los usuarios cuyos síntomas hayan respondido satisfactoriamente al tratamiento y
permanezcan estables deberían tener la opción de regresar a los servicios de
atención primaria. Si el usuario desea hacer esto, registrarlo en su historia y
coordinar la derivación.
Trastornos basados en la evidencia para la esquizofrenia
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