Download tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa

Capítulo
30
Tratamiento del brote grave
de colitis ulcerosa
María Esteve Comas
Servicio de Aparto Digestivo.
Hospital Universitari Mutua de Terrasa. Barcelona.
INTRODUCCIÓN
El brote de colitis ulcerosa (CU) grave se presenta con más de 6 deposiciones/
día, sangre abundante, y signos clínicos (fiebre, taquicardia) y marcadores biológicos de toxicidad sistémica (aumento de reactantes de fase aguda). En su
forma más grave se asocia además a dilatación del colon (> 6 cm medidos en
colon transverso). Esta situación se conoce con el término de megacolon tóxico.
El grado de actividad de la CU tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas.
Se han descrito diversos índices de actividad, pero ninguno de ellos se ha
sometido a un proceso adecuado de validación. El índice más utilizado en la
práctica clínica es el índice de Truelove y Witts, mientras que en estudios de
investigación el más utilizado es el índice de Mayo modificado, que incluye la
evaluación endoscópica de la actividad.
Aunque de forma intuitiva se acepta que los pacientes con formas más graves
de CU presentan una peor respuesta a corticoides y a inmunosupresores, existen pocos datos en la literatura que documenten esta impresión. En cualquier
caso, los términos de CU grave y CU refractaria no deben confundirse porqué
no siempre son coincidentes.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras formas de inflamación
intestinal como la enfermedad de Crohn, la colitis infecciosa enteroinvasiva y
la colitis isquémica.
La prevalencia de CU grave se ha evaluado escasamente. Los datos disponibles
sugieren que es una situación clínica poco frecuente, oscilando entre el 9 al
25% del total de brotes de actividad.
El pronóstico de la CU grave ha cambiado radicalmente en los últimos años.
Este cambio se ha producido gracias a la disponibilidad de fármacos eficaces
en el manejo del brote, a las medidas de soporte (equilibrio hidroelectrolítico,
soporte nutricional, prevención activa de la sepsis de origen entérico) y también, y de forma importante, a la toma rápida de decisiones. En este sentido, se
han desarrollado varios modelos predictivos de refractariedad al tratamiento
que ayudan a decidir con una alta probabilidad de acierto, ya al tercer día de
inicio del tratamiento esteroideo, la necesidad de administración de terapias
de rescate médicas (ciclosporina o infliximab) o colectomía.
285
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1
1. ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO. Entre el 10-20% de casos la CU debuta con
un brote grave. El diagnóstico se establece en concordancia con criterios:
• Criterios clínicos: diarrea sanguinolenta, fiebre, taquicardia, anemia y aumento de reactantes de fase aguda. A diferencia de la colitis infecciosa enteroinvasiva caracterizada por un inicio abrupto, la CU presenta a menudo un
inicio más insidioso con criterios de cronicidad (días o semanas de evolución).
• Criterios endoscópicos: afectación contínua generalmente desde margen
anal con úlceras de distribución simétrica, friabilidad y sangrado espontáneo.
• Criterios histológicos: plasmocitosis basal, distorsión arquitectural de las
criptas e infiltración por neutrófilos con abscesos crípticos muy prominentes, pero no específicos. Hay que descartar causas específicas de inflamación
mediante los estudios microbiológicos apropiados (coprocultivo, parásitos,
toxina de C. difficile).
2. GRAVEDAD DE LA INFLAMACIÓN. Se establece de forma objetiva de acuer-
do con los índices de actividad. El más ampliamente utilizado es el índice de
Truelove y Witts. El índice de Montreal, basado en el anterior, establece la categoría S3 (“severity” 3) como CU grave definida como > 6 deposiciones/día con
sangre, FC > 90x, Tª axilar > 37,5, Hb < 10,5 g/dl, VSG > 30 mm/hora. En estudios de investigación se utiliza generalmente el índice de Mayo con o sin índice
endoscópico (índice de Mayo simplificado).
3. EXTENSIÓN. En general, pero no siempre, hay una buena relación entre
extensión y gravedad. La extensión puede evaluarse con métodos no invasivos
(Rx simple de abdomen, gammagrafía con leucocitos marcados, ecografía abdominal, enteroRMN....), aunque no es necesario conocerla con exactitud para
el manejo del brote, dado que éste viene condicionado fundamentalmente por la
gravedad. La colonoscopia total está contraindicada en la CU grave.
4. ESTADO NUTRICIONAL. Desde el primer momento debe considerarse la
evaluación del estado nutricional, dado que la hipoalbuminemia se ha identificado como factor predictivo de fracaso terapéutico. Para ello pueden utilizarse
parámetros analíticos (proteínas plasmáticas) o antropométricos. Todos los pacientes graves, tengan o no malnutrición en el momento de la evaluación basal,
deben recibir nutricional artificial (preferiblemente enteral).
5. CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE CADA PACIENTE. La elección del tratamiento vendrá determinada por otros factores como la edad, años de evolución
y enfermedades asociadas.
286
30 - Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA COLITIS ULCEROSA GRAVE
COLITIS GRAVE
1
4,5
2
ESTABLECER EL
DIAGNÓSTICO
ESTABLECER LA
GRAVEDAD
Criterios clínicos
Criterios endoscópicos
Criterios histológicos
Descartar inflamación específica
3
ESTADO NUTRICIONAL
CO-MORBILIDAD
ÍNDICES CLÍNICOS
Y ENDOSCÓPICOS
Índice de Truelove y Witts
Índice de Montreal
Índice de Mayo
Valoración de la extensión
(información complementaria)
287
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
TRATAMIENTO ALGORITMO 2
1. Medidas de soporte: el ingreso hospitalario es obligado. La morbimorta-
lidad relacionada con los brotes graves de CU se redujo drásticamente (de un
35% a menos de 1%) no solo debido a la introducción de tratamiento específico
(esteroides, inmunosupresores) sino también a la administración adecuada de
medidas de soporte (sueroterapia, electrolitos, nutrición artificial), tratamiento
coadyuvante (heparina, antibióticos) e indicación de cirugía precoz en los casos
de refractariedad. En el momento de la evaluación inicial debe realizarse un cribado de infección latente (marcadores virus B, C, VIH, CMV, cribado TBC) por la
eventual necesidad de inmunosupresión profunda o tratamiento biológico.
2.
Los esteroides (6 metil-prednisolona 1 mg/kg/día e.v.) siguen siendo los
fármacos de primera línea de la CU grave. La persistencia de más de 6 deposiciones sanguinolentas al día y valores elevados de PCR tras 3 días de tratamiento
intensivo constituyen factores predictivos de mala respuesta. Por este motivo, la
decisión de tratamiento de rescate (médico o quirúrgico) no debe prolongarse
más allá del 4º día cuando se cumplen criterios de refractariedad.
3. En la refractariedad a esteroides hay que individualizar el tratamiento de
rescate más adecuado. Ciclosporina (CyA) e infliximab (IFX) han demostrado ser
igualmente eficaces en esta situación (50-60% de remisión) y pueden usarse
indistintamente, salvo que existan contraindicaciones (HTA no controlada para
la CyA, insuficiencia cardiaca para IFX, etc). Desde el principio, debe valorarse la
posibilidad de colectomía, lo que implica una valoración conjunta médico-quirúrgica diaria hasta la resolución del brote. La información respecto a la eficacia
y seguridad de la utilización secuencial de diversas terapias de rescate (CyA-IFX
o viceversa) es aún limitada. Se consigue remisión entre el 50-60% de los casos tras la administración de la segunda terapia de rescate, pero con cifras de
morbimortalidad preocupantes. Por tanto, la decisión de emplear tratamientos
inmunosupresores secuenciales debe ser considerada con cautela valorando la
necesidad de quimioprofilaxis (Pneumocystis, TBC, etc), de acuerdo con el paciente (consentimiento informado).
4. Si tras el brote de CU grave se desarrolla corticodependencia, el fármaco
de elección es azatioprina (2,5 mg/kg/día) o 6 mercaptopurina (1,5 mg/kg/día),
con porcentajes de remisión libre de esteroides del 50-60%. Datos indirectos
sugieren que IFX, administrado en pauta de retratamiento (cada 4-8 semanas),
también es eficaz en esta situación.
288
30 - Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa
TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA GRAVE
1
Ingreso hospitalario
Medidas de soporte
Tratamiento adyuvante
Monitorización estricta diaria
2
6 metilprednisolona e.v.
1 mg/kg/día
4
BUENA RESPUESTA
3
CORTICODEPENDENCIA
Azatioprina 2-2,5 mg/kg/día
Infliximab 5 mg/kg (4-8 semanas)
CORTICOREFRACTARIEDAD
Ciclosporina 2 mg/kg/día1
Infliximab 5 mg/kg 3 dosis
Tras la dosis inicial de 2 mg/kg/día, ajustar dosis para mantener niveles de ciclosporinemia entre 150250 ng/ml, hasta un máximo de 4 mg/kg/día.
1
289
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Figura 1. Rectoscopia de 2 pacientes con colitis ulcerosa grave refractaria a esteroides.
La colonoscopia está contraindicada por la gravedad de la lesión endoscópica y no es
necesaria para orientar el manejo. El caso A corresponde a un paciente con fracaso al
tratamiento secuencial con CyA, seguido de IFX, en el que fue necesaria una colectomía
urgente. En el caso B hubo una buena respuesta al tratamiento con IFX.
Errores comunes en la práctica clínica
La buena evolución de la CU grave depende, en buena medida, de una toma
rápida de decisiones. Este aspecto es importante centrarlo en 3 puntos que a
menudo no se tienen en cuenta o bien se aplican de forma tardía. Así, desde el
1º día de llegada del paciente al hospital se debe:
1. Realizar una evaluación de
infecciones latentes que se pueden reactivar
con los inmunosupresores y biológicos. Hay que tener en cuenta que los resultados de las serologías y PPD-booster puede demorarse unos días.
2. Iniciar soporte nutricional artificial, preferiblemente nutrición enteral con
sonda y bomba de infusión si no existe contraindicación (megacolon, perforación o hemorragia masiva). Aunque los pacientes con CU grave tengan un buen
estado nutricional en el momento de la evaluación inicial, la intensidad de la
inflamación ocasiona una pérdida de proteínas que conduce invariablemente a
la malnutrición en cuestión de horas o de pocos días, lo que empeora el pronóstico.
3. Realizar una valoración conjunta diaria con el cirujano. Una decisión qui-
rúrgica tardía, cuando el tratamiento médico no es eficaz, es una de las principales causas del incremento de la morbimortalidad asociada a la CU grave.
290
30 - Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa
Tabla 1. Índice de Truelove Witts1
1 punto
2 puntos
Número deposiciones
< 4
4-5
Tª axilar
< 37
37-37,5
> 37,5
Hb (g/l) Hombres
> 14
10-14
< 10
< 15
15-30
> 30
Sangre heces
FC
Mujeres
VSG (mm/h)
6 puntos:
7-10 puntos:
±
< 80
> 12
3 puntos
++
80-90
9-12
>5
+++
> 90
<9
Inactivo
Leve
11-14 puntos: Moderado
15-18 puntos: Grave
Adaptado de Truelove SC & Witts LJ: Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial
BMJ 2: 1041, 1955.
1
Tabla 2. Índice de Mayo
Frecuencia deposiciones
0 = Normal (hábito deposicional habitual)
1 = 1 a 2 deposiciones más de lo normal
2 = 3 a 4 deposiciones más de lo normal
3 = 5 o más deposiciones más de lo normal
Subscore, 0 a 3
Sangrado rectal
0 = No
1 = Restos de sangre en heces (menos de la ½ de las deposiciones)
2 = Sangre evidente la mayor parte de las deposiciones
3 = Todas las heces sanguinolentas
Subscore, 0 a 3
Endoscopia
0 = Normal o inactiva
1 = Leve (eritema, disminución patrón vascular, friabilidad)
2 = Moderada (eritema, ausencia de patrón vascular, friabilidad, erosiones)
3 = Grave (sangrado espontáneo, úlceras)
Subscore, 0 a 3
Valoración global del médico
0 = Normal
1 = Enfermedad leve
2 = Enfermedad moderada
3 = Enfermedad grave
Subscore, 0 a 3
291
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Bibliografía
1. Gomollón F, García-López S, Sicilia B, Gisbert JP, Hinojosa J; en representación del Grupo
Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa or Spanish Group for
Working on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). Therapeutic guidelines on
ulcerative colitis: a GRADE methodology based effort of GETECCU. Gastroenterol Hepatol. 2012 Dec 21. doi:pii: S0210-5705(12)00305-6. 10.1016/j.gastrohep.2012.11.001.
2. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt I, Bauer J, Galler G, et al. Cyclosporine in
severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med 1994;330:1841-5.
3. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al. Infliximab for
induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005;353:246276.
4. Ricart E. Colitis ulcerosa. En: Montoro M, García Pagán JC, Castells T, Gomollón F, Gisbert
JP. Panés J, Santolaria S (eds) Gastroenterología y Hepatología. Problemas Comunes en la
Práctica Clínica (2ª edición). Jarpyo Editores. Madrid-Barcelona, 2012: 459-82.
292