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Sociedad
Española de
Documentación Médica
Adecuación de ingresos y estancias
sucesivas en el área de observación de
urgencias en un Hospital de Nivel I
Guerrero Guerra J.L., Carrión Martinez A., Moreno Pardo F., Blanch González R., Vilches Arenas A.
Resumen
Sobre los autores
Introducción: En este trabajo se pretende conocer la
proporción de inadecuación de ingresos y estancias
sucesivas, así como caracterizar los ingresos y estancias
inadecuadas en base a las características sociodemográficas y sanitarias de la población de estudio, Área de observación de urgencias en un hospital de Nivel I. A.H.V.
Macarena, Sevilla (Servicio Andaluz de Salud).
Área de Urgencias. Hospital Universitario Virgen Macarena.
Sevilla (Servicio Andaluz de Salud);
Servicio de Documentación Clínica. Hospital Universitario
Virgen Macarena. Sevilla (Servicio Andaluz de Salud)
Unidad de Gestión Clínica Ronda Histórica, Sevilla.
Pacientes y Métodos
Se ha realizado un estudio descriptivo transversal, analizando una muestra (n=364) representativa de las altas
de observación producidas durante el mes de noviembre de 2009. La selección se ha realizado mediante un
muestreo estratificado proporcional por día de la semana y sexo.
Autor responsable de la correspondencia:
José Luis Guerrero Guerra
Avda Manuel Siurot nº 67 casa 14; 41013 (Sevilla)
Tfo: 609557003 - 955017963
Fax: 955017959
Correo electrónico: [email protected]
Resultados y Discusión
La proporción de inadecuación de ingresos encontrada
ha sido del 26.9% y la causa principal de inadecuación
fue que las pruebas diagnósticas y/o tratamiento pueden realizarse como paciente externo. La proporción
de inadecuación de estancias sucesivas fue de 20.5% y
las causas principales de inadecuación encontradas han
sido problemas para programación de intervención quirúrgica (26,3%) y falta de camas en el hospital (19,3%).
Las características sociodemográficas diferenciadoras de
la adecuación/inadecuación del ingreso y estancias encontradas han sido la edad, género y hora de atención
en urgencias. El protocolo AEP es válido para la detección de la inadecuación de ingreso y estancia en el área
de observación de urgencias. La proporción de inadecuación del ingreso y la estancia encontradas están por
encima de la referida en otros estudios.
Palabras clave
Adecuación, ingresos y estancias en observación de urgencias, Appropriateness Evaluation Protocol.
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Adapting hospital admission and
successive stays in the observation area
in the Emergency Room in a Level One
Hospital
Abstract
Background
The purpose of this paper is to make the ratio of inadequate admissions and successive stays known. It also
pretends to define the characteristics of these inadequate admissions and stays based on the social demographic
and medical characteristics of the population studied in
the Observation Area in the Emergency room in a Level
One Hospital, A.H.V. Macarena in Seville (Andalusian
Health Service).
Methods
A descriptive transverse study which analyses a representative sample of the discharges produced in the Observation Area during the month of November 2009 has
been carried out. A stratified sampling proportional to
the day of the week and the sex of the patient admitted
was used to carry out this study.
Results and discussion
The ratio of inadequate admissions found was 26,9%.
The principal causes detected were diagnostic tests and/
or treatments which could have been carried out in the
Out-Patient Area. The ratio of inadequate successive
stays was 20,5%. The main causes discovered for inadequate stays were surgical scheduling (26,3%) and
the lack of hospital beds (19,3%). The differentiating
social demographic characteristics for adequate/inadequate admissions and/or stays were found to be age, sex
of the patient and the time lapse between admission
and medical attention in the Emergency Room. The
AEP protocol is valid for the detection of inadequate
admissions and stays in the Observation Area in the
Emergency Room. The ratio of inadequate admissions
and stays was found to be higher than those referred to
in other studies.
Key words
adequate, admissions and stays in Observation Areas
in the Emergency Room, Appropriateness Evaluation
Protocol
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Introducción
La revisión de utilización de recursos es un proceso de
valoración de la idoneidad y eficiencia del proceso asistencial generalmente a través de la Historia Clínica del
paciente y mediante criterios explícitamente definidos.
Las áreas de observación de urgencias constituyen una
alternativa a la hospitalización convencional de enfermos agudos, lo que ha permitido mayor disponibilidad
de las camas hospitalarias. Su objetivo es obtener estabilidad clínica del paciente durante las primeras 24-48
horas para decidir según su evolución el nivel de atención que requiere. La preocupación por la calidad asistencial experimenta un auge progresivo en su intento
de mejorar la eficacia de los recursos de los que dispone
el Sistema Sanitario. Una utilización inadecuada de los
recursos no solo provoca un incremento de los costes
sanitarios, sino que termina afectando al paciente al
que se le realizan exploraciones o tratamientos innecesarios1-5. Un aspecto importante de la calidad es valorar si los ingresos y estancias que estos provocan son
adecuados o, por el contrario, no están justificados. La
identificación de los factores que lo provocan permite
su modificación con la consiguiente mejora en la gestión hospitalaria.
Del conjunto de instrumentos utilizados para el estudio
del grado de adecuación de ingresos y estancias, el más utilizado es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP).
Desarrollado en los años 70 en EEUU y modificado
por Gertman y Restucia en 19816, el AEP utilizado en
este estudio es una modificación específica para el área
de urgencias realizado por Ferrer Tarres7 (2002). El
cuestionario de evolución de la admisión consta de 16
criterios que hacen referencia a la situación clínica del
paciente y servicios clínicos; mientras que el de evaluación de la estancia consta de 27 criterios que hacen referencia a cuidados médicos, de enfermería y situación
clínica del paciente. El cumplimiento de uno solo de los
criterios de ambos protocolos justifican el ingreso o la
estancia del día; la no presencia de ningún criterio haría
que la admisión o la estancia fuera inadecuada, lo que
obliga a identificar la causa. El protocolo no es válido
para pacientes psiquiátricos, obstetras y pediátricos que
quedan excluidos del estudio.
Existen pocas publicaciones de la adecuación en el área
de urgencias7,8 y la mayoría de las publicaciones valoran
la adecuación en los servicios de Medicina Interna9,10,11,
12,13,14,15,16,20,21
. Otras publicaciones valoran la adecuación
en los servicios de Neumología5, 22,23.
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Los objetivos de este trabajo han sido conocer la proporción de inadecuación de ingresos y estancias sucesivas
en el área de observación de un hospital de agudos, los
criterios que las condicionan e identificar las variables
predictoras de esa inadecuación.
Paciente y métodos
Población de estudio
Se ha realizado un estudio descriptivo transversal sobre las altas del área de observación producidas en el
mes de noviembre de 2009 en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. Se trata de un hospital
de agudos de Nivel I, del Servicio Andaluz de Salud,
atiende a una población de 547.462 habitantes con una
capacidad de 1.078 camas. El área de urgencias atendió
en el año 2009 un total de 224.971 pacientes, con un
total de 94.352 ingresos urgentes y 199.671 altas; el área
de observación consta de 55 camas y el porcentaje de
ingresos en observación está en torno al 9,5% del total
de urgencias.
Tamaño de la muestra: Considerando que la proporción esperada de ingresos inadecuados máxima es de un
30%, con un error en la estimación de un 4% y un nivel
de confianza del 95%, la población de estudio seleccionada es de 364 individuos. La selección se ha realizado
mediante un muestreo estratificado proporcional por
día de la semana y sexo.
Instrumento de evaluación
Dos evaluadores independientes, un facultativo del Servicio de Urgencias y otro del Servicio de Documentación, ambos con experiencia previa en el manejo del
AEP, evaluaron la adecuación de las admisiones y estancias sucesivas mediante la revisión de las historias
clínicas, validando el cumplimiento de cada uno de los
16 criterios en el caso de admisión y de los 27 criterios
en el de estancia sucesiva. Se examinó de la historia clínica, las hojas de evolución, de tratamiento y pruebas
complementarias. En los casos que se consideró inadecuada la admisión y/o estancias, se registró el criterio de
la inadecuación.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se ha utilizado el programa
SPSS, versión 17.0. Las variables cuantitativas analizadas han sido la edad, tiempo de atención en puerta de
urgencias, tiempo en área de observación y tiempo de
estancia total en área de urgencias. Las variables cualitativas han sido: sexo, hora de atención, diagnóstico principal y secundarios (5 diagnósticos), 4 procedimientos
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terapéuticos, AEP, adecuación/inadecuación del ingreso
y la estancia, criterios que justifican la inadecuación y
lugar de destino. Para la descripción de las variables
de carácter cualitativo se han realizado tablas de distribución de frecuencias y porcentajes. Para las variables
cuantitativas, medidas de centralización y dispersión.
En aquellas cuya distribución fue simétrica, se ha obtenido la media y la desviación típica; en aquellas de
distribución asimétrica, la mediana y el recorrido intercuartílico, como medidas de centralización y de dispersión, respectivamente.
Para estudiar la relación o dependencia (análisis bivariado) entre dos variables de carácter cualitativo, se ha
utilizado el test Chi cuadrado de Pearson.
Para valorar la relación entre una variable cualitativa y
otra cuantitativa se ha utilizado el test de la t de Student,
una vez cumplidos los requisitos de aleatoriedad, normalidad e igualdad de varianza. En el caso de no cumplirse
este último, se ha utilizado el test de la t de Student con
la corrección de Welch. En el caso de no cumplirse el
requisito de normalidad por la prueba de KolmogorovSmirnov o de Shapiro-Willis, en función del tamaño
muestral de cada subgrupo, se ha utilizado la prueba no
paramétrica U de Mann-Whitney. Se ha considerado en
todas ellas un nivel de significación de 0,05.
Se ha realizado un análisis multivariante de regresión
logística. Este modelo permite conocer la posible dependencia que pueda tener, de un conjunto de variables, la probabilidad de que ocurra cierto acontecimiento, expresado por un valor de la variable de respuesta
dicotómica.
Las hipotéticas variables explicativas en el análisis de regresión logística han sido: edad, sexo, hora de atención
y tiempos de atención. La variable de respuesta dicotómica ha sido Ingreso adecuado o inadecuado.
Una vez seleccionadas las variables a incluir en el modelo de regresión logística, se aplicó la técnica Stepwise
o paso a paso. En esta técnica se decide en cada paso
la inclusión o exclusión de una variable en función del
cambio experimentado en la razón de máxima verosimilitud. El algoritmo utilizado ha sido de inclusión hacia
delante (forward) y de exclusión hacia atrás (backward).
Dado el carácter cualitativo de algunas variables, para su
inclusión como covariables se procedió a la creación de
variables “Dummy” o variables de diseño. El exponencial del coeficiente (Odds Ratio-OR) correspondiente
a una de las variables dummy, estima la magnitud en
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que aumenta el riesgo de tener la condición asociada al
caso, en que dicha variable dummy vale uno, respecto
a tener la condición que se haya adoptado como referencia, que es el caso en que todas las variables dummy
valen cero, cuando se mantienen constantes el resto de
las covariables.
Se ha establecido un nivel de significación para la inclusión de variables de 0,05, y un valor de exclusión de
0,10. Como resultado final de los modelos se expresa la
odds ratio y su intervalo de confianza al 95% para aquellas variables que han quedado incluidas en el modelo.
Para la agrupación de pacientes se utilizo la versión APGRD versión 23.0
Resultados
Características de la población estudiada
Se han estudiado un total de 364 pacientes altas de
observación de urgencias del AHVM, producidas en el
mes de Noviembre de 2009; La edad media fue de 60,8
años y la desviación típica 19,8 años. El rango de edad
de la muestra oscila entre los 14 y los 95 años.
El 51.6% de los pacientes de alta eran mujeres con una
edad media de 63,7 años (DE: 19,7 años) y el 48,4%
hombres de edad media de 57,7 años (DE: 19,5 años).
El tiempo medio de permanencia en el área de urgencias ha sido de 18,0 horas y una desviación típica de 6,7
horas. El rango del tiempo de permanencia en urgencias ha oscilado entre 0,7 horas y 31,7 horas.
Según el destino al alta de observación, el 58,2% ingresó en el hospital, el 38,7% fue alta a domicilio, el 1,4%
exitus y el 1,6% fue derivado a otros destinos.
Adecuación de ingresos
De un total de 364 ingresos, el 73,1% se consideraron
adecuados y el 26,9% inadecuados. Los criterios que con
más frecuencia justifican el ingreso adecuado son la administración de medicación i.v. y/o reemplazamiento de
fluidos, con un 65.8%; el segundo criterio que los justifica es la monitorización de signos vitales, con un 11,7%.
En cuanto a las causas de inadecuación, la más importante fue que la prueba diagnóstica y/o tratamiento
puede realizarse como paciente externo (78,6%), seguido de la necesidad de institucionalización del paciente
(13,3%) (Ver Tabla I).
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Causas de ingreso adecuado
%
Causas de estancia adecuada
%
Administración de medicación iv y/o
reemplazamiento de fluidos
65,8
Terapia parenteral adm. endovenosa de
líquidos
90
Monitorización de signos vitales cada 2 horas
11,7
Terapia respiratoria y/o VM
2.3
Perdida brusca de conciencia o desorientación
7,5
Cirugía o procedimiento urgente
5,3
Monitorización de constantes al menos cada
30 minutos
2.3
Fiebre persistente >38
4,1
Intervención quirúrgica al día siguiente
1.4
Otras
5,6
Día inmediatamente posterior a la
intervención quirúrgica
0.5
Otras
3.5
Causas de ingreso inadecuado
%
Las pruebas diagnósticas y/o Tto pueden
realizarse como paciente externo
78,6
El paciente necesita institucionalización en un
nivel inferior
13,3
El paciente necesita atención en un hospital de
crónicos
5.1
Otras
3.0
Causas de estancia inadecuada
Tabla 1 Criterios de adecuación e inadecuación de ingresos
Adecuación de estancias
De un total de 278 estancias sucesivas, se consideraron
adecuadas el 79,5%, siendo el resto inadecuadas. Los
criterios que con más frecuencia justificaron la adecuación fueron: terapia parenteral y/o administración endovenosa de líquidos (90%) y Terapia respiratoria y/o
ventilación mecánica (2,3%).
Los criterios de inadecuación fueron: problemas de
programación para realizar intervención quirúrgica
(26,3%) y falta de camas (19,3%) (ver Tabla II).
Agrupación de Diagnósticos y Grupos
Relacionados por el Diagnóstico (GRD)
Se ha encontrado en los pacientes estudiados una amplia variabilidad diagnóstica y como consecuencia en la
agrupación por GRD.
Por patologías, los pacientes se agrupan en un total de
146 diagnósticos según CIE-9-MC (Enero 2008), siendo
los más frecuentes: el dolor torácico, la fibrilación auricular y dolor abdominal, con un 4,95%, respectivamente, seguido del EPOC descompensado con un 3,84% y
neumonía con 3,30%.
Por Categoría Diagnóstica Mayor (CDM), las enfermedades y trastornos de aparato circulatorio son las más
frecuente con un 28,30%, seguidas de las enfermedades
y trastornos del aparato digestivo con el 14,56% (ver
tabla III). En la agrupación por GRD es el 143, dolor to-
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%
Problemas de programación para realizar
intervención quirúrgica
26.3
Falta de camas en el hospital
19.3
Problemas de programación de pruebas o
procedimientos no operatorios
17.5
Pendiente de pruebas diagnósticas y/o
interconsulta
12.3
Falta de camas en el hospital
9.3
La familia no esta preparada para cuidar al
paciente
7.0
No hay familiares para cuidar al paciente
1.8
Otras
6.5
Tabla 2 Criterios de adecuación e inadecuación de estancias
rácico, el más frecuente con un 8,24%, seguido del GRD
814 Gastroenteritis agudas y dolor abdominal con un
6,59% y el GRD 139 arritmias cardiacas y trastornos de
la conducción, con un 4,40%(sin complicaciones).
El peso total del área de observación de urgencias es de
1,04, siendo el servicio con más complejidad el de Coronarias con, 2,48, UCIG con 2,82, Neurología (1,53) y
Medicina Interna (1,32).
Relaciones entre variables
Existe relación entre el sexo y la adecuación/inadecuación del ingreso en observación de forma que las mujeres generan una mayor proporción de ingresos inadecuados que los hombres (p< 0,014).
El porcentaje de ingresos inadecuados es del 21% en
hombres y en las mujeres del 32,4%, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre la proporción
de ingresos inadecuados por género con un nivel de significación (P=0,014).
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Distribución por CDM
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%
Enfermedades y Trastornos del Aparato
Circulatorio
28,30
Enfermedades y Trastornos del Aparato
Digestivo
14,56
Enfermedades y Trastornos del Sistema
Nervioso
13,46
Enfermedades y Trastornos del Aparato
Respiratorio
13,46
Enfermedades y Trastornos de Hígado,
Sistema biliar y Páncreas.
4,95
Enfermedades y Trastornos del Sistema
músculo esquelético y tejido conectivo
4,95
Otros
20,32
pueden realizarse como paciente ambulatorio. Las variables que se relacionan de forma independiente con la
inadecuación son el sexo, la edad y la hora de atención
en urgencias.
La tasa de inadecuación de estancias 20,5%, es superior a
la encontrada en la bibliografía (16,9%) 5, 7, 15, 16, 19, 24, 25,26.
Se ha optado por analizar la totalidad de las estancias sucesivas generadas por cada paciente. Este tipo de análisis
ha demostrado su utilidad en otros estudios20, 22,27.
Al contrario que algunos autores11,12,28, donde se encuentra una relación inversa entre adecuación y edad,
en nuestro trabajo la edad media de los pacientes con
ingresos inadecuados es sensiblemente inferior a la de
los ingresos adecuados.
Tabla 3 Distribución por CDM
Se ha encontrado diferencias estadísticamente significativas (P=0,037) entre la edad media de los ingresos.
Siendo la edad media para los ingresos adecuados de
62,1, DE=19,5; IC95%:(59,7-64,4), y para los ingresos inadecuados la edad media es de 57,4, DE=20,3;
IC95%:(53,4-61,5).
Existe relación estadísticamente significativa (P=0,021)
entre la hora de atención en urgencias y la adecuación
o no del ingreso, se observa la mayor proporción de ingresos inadecuados en el turno horario de 6.00 a 12.00
con el 37,4% de ingresos inadecuados; de 12.00 a 18.00
con el 25% de ingresos inadecuados, siendo el turno
horario con menor proporción de ingresos inadecuados
el de 0.00 a 6.00 (16,2%). Por el contrario, no existen
diferencias estadísticamente significativas entre la hora
de ingreso en observación y la adecuación/inadecuación
del ingreso.
En el análisis de regresión logística multivariante se han
encontrado como hipotéticas variables explicativas de
la adecuación/inadecuación del ingreso, el sexo, la edad
y la hora a la que se produce el ingreso en Urgencias.
Discusión
Los resultados del trabajo muestran que la tasa de inadecuación de ingresos es de un 26,9%, frente al 5,5%7
y 6,0% de Saint y col8, superior a las recogidas en las
publicaciones que recogen las tasas de inadecuación de
ingresos en los servicios de Medicina Interna (15%)9,10
,11,12,13,14,15,16,20,21
.
En la mayoría de los casos la inadecuación estuvo motivada porque la pruebas diagnosticas y/o tratamiento
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Un aspecto que debe considerase inherente a la utilización del AEP es que no evalúa la atención médica que
recibe el paciente y no juzga por tanto la indicación o
actuación médica, sino el nivel asistencial en el que se
presta. No permite establecer juicios sobre la buena
praxis en casos individuales, no cuestiona ni los procedimientos diagnósticos ni los terapéuticos prestados al
paciente, estén o no indicados, sino que asume siempre
que son adecuados y correctamente indicados desde el
punto de vista clínico, lo que sin duda podría infravalorar su inadecuación2,29,30.
Dado que el AEP utilizado en este trabajo es una modificación específica para el área de observación7, no
presenta los problemas que otros autores achacan a su
creación hace 29 años5.
Su utilidad estriba en que es una herramienta conocida
y validada que permite medir la adecuación de forma
sencilla y reproducible, con una buena sensibilidad y
especificidad, prácticamente la única utilizada en nuestro medio5, 31.
El motivo más importante de inadecuación de ingreso
es que las pruebas diagnósticas y/o tratamiento pueden
realizarse como paciente externo. Estos casos reflejan
la convicción del facultativo de que la realización de
pruebas y/o tratamiento sufrirían un retraso de realizarse de manera ambulatoria, en muchas ocasiones los
pacientes son derivados desde las consultas externas del
propio hospital, Por tanto la corrección de esta causa de
inadecuación requeriría una mejora en la organización y
coordinación, no solo en al área de pruebas diagnósticas,
sino con la apertura a otros procesos en hospital de día.
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La causa de inadecuación de estancias sucesivas más importantes son: problemas de programación de intervención quirúrgica, falta de camas en el hospital y problemas de programación de pruebas o procedimientos no
operatorios, volviendo a incidir en que una revisión de
la organización y coordinación de estas áreas incidiría
en una disminución en las estancias inadecuadas en el
área de observación.
Bibliografía
Entre los diferentes motivos identificados en la inadecuación del ingreso y la estancia coincidimos con Ferrer7, destacando en primer lugar los problemas de
organización y coordinación interna frente a las causas
identificadas en otros estudios32 que achacan la inadecuación a actitudes conservadoras por parte del facultativo.
3. Ollero M. Adecuación y utilidad del ingreso hospitalario. Med Clin (Barc) 2001: 116: 655-7
Es destacable que la hospitalización como destino al alta
multiplica por 2.3, la inadecuación de la estancia, lo que
evidencia la dificultad de obtener una cama hospitalaria
en pacientes no quirúrgicos.
Llama la atención la nula o escasa presencia en nuestro
trabajo de inadecuación en la serie estudiada atribuible
a problemas sociales, aunque no se puede descartar la
capacidad de detectar falta de alternativas de cuidados a
largo plazo y/o nivel comunitario.
El análisis de la complejidad permite conocer la influencia de la patología atendida sobre la utilización y
adecuación de un área de urgencias33, 34 y puede tener
influencia en la calidad asistencial35; es evidente que a
mayor complejidad de la patología atendida, la adecuación en ingresos y estancias es superior a los pacientes
de menor complejidad que podrían haber sido atendidos en servicios de urgencias extrahospitalarios.
En conclusión a pesar de haber encontrado tasas altas
respecto a la bibliografía de inadecuación en ingresos
y estancias sucesivas, consideramos posible una disminución de las mismas llevando a cabo una revisión de
los protocolos de actuación (clínicos o no clínicos) en el
área de urgencias, con especial interés en las patologías
de Dolor torácico y Cardiopatía isquémica, así como una
revisión de la organización y coordinación de la áreas
que se demuestran más ineficientes, potenciando Hospital de Día y priorizando por grupos de patologías.
La revisión de la utilización mediante el AEP aporta elementos de reflexión para la mejora de la calidad asistencial del hospital.
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