Download Tratamiento empírico de la encefalitis aguda en un paciente no

Tratamiento empírico de la
encefalitis aguda en un
paciente no inmunodeprimido
J.M. Kindelán Jaquotot, R. Jurado Jiménez,
F. Reyes Reyes y F. Gavilán Guirau
Ante un cuadro clínico sugerente de infección del sistema nervioso central (SNC),
el primer paso consistirá en poder disponer de estudios de neuroimagen (tomografía axial computarizada [TAC] y/o resonancia magnética [RM] cerebrales) que
nos informen acerca de posibles signos
orientativos de la entidad y nos descarten
procesos expansivos intracraneales que
contraindiquen la punción lumbar.
Con los síntomas y signos clínicos, la TAC
o RM y los resultados básicos del líquido
cefalorraquídeo (LCR), deberán plantearse los posibles diagnósticos diferenciales
iniciales, debiendo discernirse entre meningitis (purulenta o de líquido claro), encefalitis (vírica o no), o absceso cerebral1,2.
Sin embargo, no es infrecuente encontrar solapados los cuadros clínicos de
las meningitis de líquido claro y las encefalitis, expresándose como meningoencefalitis.
A pesar de todo hay que considerar que,
por ejemplo en la encefalitis herpética, valorando únicamente la clínica, la TAC o
RM y los datos elementales del LCR, sólo
se puede adelantar el diagnóstico correcto en el 50% de los casos 3. Hay que recordar, además, que procesos como la meningitis por Listeria monocytogenes suelen
presentarse clínicamente como una encefalitis aguda con un LCR anodino, y que
otros cuadros víricos encefálicos como el
producido por el virus de la parotiditis pueden presentarse como síndromes meníngeos puros.
En caso de sospecha de encefalitis (fig. 1)
será importante diferenciar los cuadros de
encefalitis aguda de la encefalitis postinfecciosa (tabla 1) y plantear el diagnóstico diferencial con otras causas no víricas
o no infecciosas de encefalitis.
Medicine 1998; 7(75): 3504-3505
Sección de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Sospecha de encefalitis
TAC / RMN
LCR
Diagnóstico diferencial
Compatible con
encefalitis vírica
Compatible con
encefalitis no vírica
o no infecciosa
PCR VHS-1
o
Ac IgG VHS-1
Tratamiento empírico
antiherpético:
aciclovir, 10 mg/kg/día
Tratamiento de soporte
Tratamiento adecuado
Tratamiento de soporte
+
Diagnóstico
definitivo
Replantear otros
diagnósticos
Completar el
tratamiento
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la encefalitis aguda. TAC: tomografía axial computarizada; RMN: resonancia magnética nuclear; LCR: líquido cefalorraquídeo; VHS: virus herpes simple.
En nuestro entorno, la presunción del
diagnóstico de encefalitis aguda vírica en
un paciente inmunocompetente lleva parejo el pensamiento de que es el virus herpes simple 1 (VHS-1) el agente causal en
la gran mayoría de los pacientes.
Dejada a su evolución natural, la encefalitis herpética tiene una alta tasa de mortalidad. Su mejor pronóstico y menores secuelas se correlacionan con la instauración
precoz de tratamiento específico. Un estudio ya clásico demostró que el uso de
aciclovir reduce la mortalidad al 19% a los
6 meses del tratamiento, comparado con
el 50% de los pacientes tratados con vidarabina y más del 70% de aquellos otros
3504
© Idepsa 98 ©
tratados con placebo4. Estos hechos obligan inicialmente a instaurar un tratamiento precoz y empírico con aciclovir en
dosis de 10 mg/kg diarios 3,5 en la mayoría de los casos, al menos mientras se
reciben los resultados definitivos de las
pruebas diagnósticas (habitualmente determinación de ADN de VHS-1 por PCR o
cuantificación secuencial de anticuerpos
clase IgG, ambos en LCR).
En el momento de disponer de estos resultados definitivos, deberá replantearse
el tratamiento. Si de hecho se trataba de
una encefalitis herpética deberemos continuar con igual dosis de aciclovir hasta
completar el tratamiento durante al me-
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA ENCEFALITIS AGUDA EN UN PACIENTE NO INMUNODEPRIMIDO
TABLA 1
Diagnóstico diferencial entre encefalitis aguda y encefalomielitis postinfecciosa
Características
Encefalitis aguda
Encefalomielitis
Pródromos
Exantema
Afectación medular
LCR
Pleocitosis
Glucosa
Proteinorraquia
Origen
RM
No
No
No
Anormal
Mononuclear
Normal
Elevada
VHS-1
Patológica
(lóbulos temporales)
Aciclovir
Vidarabina
Obligado
Sí
Sí
Frecuente
Normal/anormal
Mononuclear
Normal
Elevada
Varios
Patológica
(multifocal)
No tiene
No tiene
Obligado
Tratamiento específico
Tratamiento alternativo
Tratamiento de soporte
LCR: líquido cefalorraquídeo; RM: resonancia magnética; VHS-1: herpes simple tipo 1.
nos diez días. Si, por el contrario, puede
descartarse fehacientemente una encefalitis herpética es obligado replantearse el
diagnóstico diferencial analizando cuidadosamente todas aquellas otras causas, infecciosas o no, especialmente aquéllas que
puedan ser subsidiarias de un tratamiento específico (véase tabla 3 de “Encefalitis agudas de pacientes no inmunodeprimidos”).
Además del tratamiento antivírico, bajo
ninguna circunstancia debemos olvidar el
tratamiento de soporte de estos enfermos
(tabla 2), frecuentemente prioritario 5,6.
En ocasiones, sobre todo en casos de deterioro del estado de consciencia o con hipertensión intracraneal demostrada por TAC
o RM, el primer aspecto a tratar es el edema cerebral, lo que debe realizarse con dexametasona por vía intravenosa y manitol.
En caso de existir convulsiones, la segunda preferencia será pautar fenitoína por vía
intravenosa y controlando sus niveles sanguíneos en 24 horas, pasando a vía oral
cuando el enfermo se encuentre estable.
El uso sistemático de corticoides en la encefalitis aguda vírica, fuera de su indicación concreta para el tratamiento del edema cerebral, no ha reportado beneficio
ninguno, por lo que no están indicados.
Conviene la vigilancia periódica de las
constantes vitales, especialmente el estado de conciencia y la diuresis. Se procurará una hidratación adecuada manteniendo sueroterapia con glucosalino para
no incrementar el deterioro de la conciencia, no deberá alimentarse oralmente al
paciente. Si existen trastornos de la conducta, se valorará su tratamiento sintomático individualizado procurando no deteriorar farmacológicamente el estado de
vigilia del enfermo.
Las recaídas de las encefalitis herpéticas
ocasionalmente aparecen de una semana
a tres meses después de la mejoría inicial
y se ha de completar de diez a catorce días
de tratamiento con aciclovir. En estos pacientes está indicado el retratamiento con
aciclovir o aciclovir más vidarabina.
Se han comunicado algunos casos anecdóticos acerca de la eficacia de aciclovir
en el tratamiento de las encefalitis agudas
por varicela-zoster y de la amantadina en
la encefalitis por virus de la influenza.
En las encefalomielitis, una vez desarrolladas, no se conoce otro tratamiento que
el de soporte. No hay indicación para la terapia con gammaglobulina hiperinmune y
amplios estudios no encuentran beneficio
alguno al uso sistemático de corticoides.
Tanto en las encefalitis agudas como en
las encefalomielitis postinfecciosas, está
TABLA 2
Tratamiento de soporte
Tratamiento de la hipertensión
intracraneal
Dexametasona
8-16 mg/iv/inicial
4 mg/iv/6 horas
Manitol
1 g/kg
Tratamiento anticonvulsionante
Fenitoína sódica
Inicialmente iv y según niveles
Posteriormente oral
Tratamiento de mantenimiento
Constantes vitales
Conciencia
Diuresis
Tensión arterial y temperatura
Antitérmicos: usados moderadamente
Hidratación: sin sobrehidratación
Nutrición: oral o por sonda
Profilaxis antitrombótica
Vigilancia de las infecciones adquiridas
en el hospital
Catéteres
Sonda vesical
Respiratorias
Digestivas
iv: vía intravenosa.
indicada la terapia de soporte agresiva (incluso ventilación artificial si fuera preciso) dado que pueden llegar a recuperarse
después de prolongados períodos de coma
profundo3,6.
BIBLIOGRAFÍA
1. Parras Vázquez F. Infecciones del sistema nervioso
central. Medicine 1994; 6(70): 3.081-3.094.
2. Graus F, Gatell JMa. Infecciones víricas del sistema
nervioso central. En: Farreras Valentí P, Rozman C, eds.
Medicina Interna (13a ed). Barcelona: Ediciones Doyma, 1996; 1.424-1.427.
3. Johnson RT. Acute Encephalitis. Clin Infec Dis 1996;
23: 219-226.
4. Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, et al. Vidarabina
versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis.
N Engl J Med 1986; 314: 144-149.
5. Sabriá Leal M. Encefalitis víricas. En: Sabriá Leal M,
ed. Infecciones del Sistema Nervioso Central. Barcelona:
Mosby/Doyma, 1996; 51-57.
6. Griffin DE. Encefalitis, mielitis y neuritis. En: Mandell GL, ed. Enfermedades Infecciosas. Principios y
práctica (4a ed). New York: Churchill Livingstone,
1995; 970-977.
3505
© Idepsa 98 ©