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PROTOCOLO DE RIESGO HEMORRÁGICO EN PUNCIONES
DIAGNÓSTICAS TRANSTORÁCICAS
Marc Pujol Riqué1, Xavier Araque Pascual1, Raul Lafuente Maqueda2, Rosana Blavia Aloy3
1Servicio de Diagnóstico por la Imagen. 2Servicio de Hematología. 3Servicio de Neumología. Hospital Transversal. Consorci Sanitari Integral. Barcelona
Objetivos
Estratificar el riesgo hemorrágico y minimizar el sangrado grave y sus
consecuencias en punciones diagnósticas de lesiones pulmonares, mediastínicas o
pleurales, entendiéndolo como aquel que provoca una hemorragia que pone en
peligro la vida del paciente y requiere medidas terapéuticas como transfusión,
drenaje pleural o embolización arterial. Esta complicación había sucedido en dos
pacientes en nuestro centro con resultado de muerte durante los años 2012 y 2013
como consecuencia de hemotórax por sangrado intercostal tras realización de PAAF
con aguja tipo Westcott 20G. Ambos tenían varios factores de riesgo que
seguramente actuaron de manera sumatoria.
Material y métodos
Redacción de un protocolo de trabajo (PT) de consenso entre los servicios de
Radiodiagnóstico, Neumología y Hematología, en el cual se establecieron los factores
de riesgo de sangrado, las medidas necesarias para reducirlos y las garantías de un
buen control postprocedimiento. Sustitución de las agujas de PAAF 20G tipo Westcott
por agujas 22G tipo Chiba. Evaluación después de su implementación.
FACTORES DE RIESGO
- Alteración de la coagulación:
+ Tiempo de protrombina (TP) < 70% o INR > 1,2.
+ Tiempo de cefalina (TTPA) > 40 segundos.
+ Déficit de factores de coagulación, hemofilia, disfibrinogenemia o enf de von Willebrand.
- Plaquetas en sangre < 100.000/ml.
- Fármacos antiagregantes o anticoagulantes.
- Historia previa de hemorragia importante.
- Hepatopatía aguda o crónica (en relación al descenso del TP).
- Insuficiencia renal aguda o crónica con FG < 30 (en relación a disminución de agregación
plaquetaria por aumento de la urea).
- Hipertensión pulmonar (PAPm > 40 mmHg).
- HTA no controlada.
- Punción paravertebral (mayor riesgo de lesión de vasos intercostales).
- Punción prolongada o reiterada.
- Punción de lesión hipervascular (ej. M1 de hipernefroma).
- Alteración del estado mental o falta de colaboración del paciente.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO
RIESGO MODERADO
- TP 60-70% o INR 1,2-1,3.
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) 12-24h antes.
- Plaquetas entre 50.000 y 100.000/ml.
- Antecedentes de hemorragia importante.
- Insuficiencia renal con FG < 30.
- PAPm 40-45 mmHg.
- HTA no controlada.
- Punción paravertebral.
- Punción prolongada o reiterada.
- Punción de lesión hipervascular.
RIESGO ALTO
- TP 50-60% o INR 1,3-1,4.
- Tiempo de cefalina > 40s.
- Plaquetas entre 25.000 y 50.000/ml.
- AAS 100 o 150 mg en los 3 días previos al procedimiento.
- Déficit factores coagulación, hemofilia, disfibrinogenemia o enf. de von Willebrand.
- PAPm 45-50 mmHg.
RIESGO MUY ALTO (PUNCIÓN NO RECOMENDABLE)
- TP < 50% o INR > 1,4.
- Plaquetas < 25.000/ml.
- Tratamento con fármacos antiagregantes y/o anticoagulantes:
+ HBPM en las 12 horas previas al procedimento.
+ Dicumarínicos (Sintrom/Aldocumar) en los 4 días previos al procedimento.
+ Anticoagulantes orales de acción directa (Pradaxa, Rivaroxaban, Apixaban, Xarelto) en
las 24 horas previas al procedimento.
+ Antiagregantes:
+ AAS 300 mg o 500 mg en los 5 días previos.
+ Clopidogrel / Ticlopidina / Plasuquel / Trifusal / Dipiridamol en los 7 días previos.
- PAPm > 50 mmHg.
- Alteración del estado mental o falta de colaboración del paciente.
Figura 1. A. PAAF con aguja 20G tipo Westcott de adenocarcinoma pulmonar paravertebral en
LII guiada por TC sin c/ev. B. TC con c/ev donde se observa un voluminoso hemotórax con
extravasación del c/ev en la zona de la punción.
ACTUACIÓN PREVIA
- Todo paciente que presente uno o más factores de riesgo mencionados antes,
debe ser evaluado con el fin de establecer:
+ Riesgo/beneficio del procedimento invasivo.
+ Las medidas necesarias para reducir el riesgo de sangrado y garantizar un
control adecuado postprocedimento.
- Esta evaluación la hará el facultativo responsable del paciente y será
verificada por el radiólogo que realizará la punción.
- Se recomienda realizar una determinación de INR capilar en pacientes
ambulatorios en los casos siguientes:
+ Si no hay analítica < 6 meses.
+ Tratamiento activo con dicumarínicos aunque se haya realizado el cambio a
HBPM.
+ Hepatopatía aunque se haya hecho la preparación hemostática específica.
- Realizar una determinación de TP, TTPA y plaquetas en pacientes ingresados
si no tienen una analítica < 72 h.
- En pacientes que toman AAS 100 o 150 mg, valorar el riesgo/beneficio de
dejar el tratamiento antes de la punción.
- En pacientes con alteración de la coagulación, plaquetopenia o con
insuficiencia renal importantes, valorar si es necesario algún tipo de preparación
previa.
ACTUACIÓN POSTPROCEDIMIENTO
PACIENTES AMBULATORIOS SIN RIESGO CONOCIDO
- Observación 2-3 h en el hospital.
PACIENTES AMBULATORIOS CON RIESGO MODERADO
- Observación 4-5 h en el hospital.
PACIENTES AMBULATORIOS DE RIESGO ALTO
- Ingreso hospitalario para observación durante 24h.
PACIENTES HOSPITALIZADOS
- Control a cargo de enfermería y médico responsable de planta (el radiólogo
hará constar en el curso clínico las medidas a seguir).
- Esperar al menos 12h después de la punción para reiniciar la profilaxis con
HBPM.
En todos los pacientes debe realizarse Rx de control para valorar sangrado y/o
neumotórax (bipedestación PA insp/esp + lateral) antes del alta. En el momento
del alta se les explicarán los signos de alarma sugestivos de sangrado o
neumotórax. Los pacientes con complicación postpunción deberán acudir a
UCIAS del Hospital. Si aparece derrame o hay aumento de uno ya existente, se
recomienda suspender la medicación antiagregante o anticoagulante que podría
estar tomando el paciente hasta haber comprobado que no hay sangrado activo
mediante TC. Si hay sangrado activo arterial confirmado por TC, plantearse
derivar al paciente al hospital de referencia para embolización.
Resultados
Tras 20 meses de la aplicación del PT en las punciones realizadas en nuestro servicio (desde enero 2014), no ha habido sangrados graves. Durante este periodo hemos
realizado casi 150 punciones (PAAF y biopsias). En este PT se estratifica el riesgo de sangrado en cuatro grupos (sin riesgo conocido, riesgo moderado, alto y muy alto),
según lo cual se evalúa consensuadamente el riesgo/beneficio de la punción, se intentan revertir los riesgos y se realiza un control postpunción que va desde las 2-3 horas de
observación hasta el ingreso de 24 horas. En los pacientes con riesgo muy alto de sangrado se desestima la punción si no puede mejorarse la situación.
Conclusiones
La aplicación del PT parece haber evitado hemorragias graves por punciones diagnósticas de lesiones sólidas intratorácicas, a pesar de hacer cada vez más biopsias para
estudio de mutaciones genéticas de adenocarcinomas pulmonares. Sin embargo, no puede descartarse que la sustitución de las agujas tipo Westcott por agujas tipo Chiba
haya tenido también un efecto positivo, ya que a priori son menos lesivas.
Bibliografía
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