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UTAH HEMATOLOGY ONCOLOGY PC AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA Harold Johnson, MD Vincent L Hansen, MD, FACP Carl R Gray, MD 4403 Harrison #1685 Ogden, UT 84403 (801) 387-7150 5290 South 400 East Ogden, UT 84405 (801) 476-1777 2132 North 1700 West #301 Layton, UT 84041 (801) 775-9990 Por favor escriba cualquier y todas las personas a las que su información de salud protegida puede ser puesto en libertad. No es necesario enumerar los médicos u otros proveedores involucrados en su cuidado. Usted puede listar cualquier persona se siente tendría que tener información sobre su condición. SI ALGUIEN NO EN ESTA LISTA SOLICITA INFORMACIÓN, NO SEREMOS CAPACES DE SUMINISTRO DE USTED, AUNQUE ESTAN RELACIONADOS. Usted puede agregar o eliminar personas de esta lista en cualquier momento Por la presente autorizo a los representantes de Utah Hematología Oncología PC para liberar mi información de salud protegida a las personas que figuran a continuación. Entiendo que también pueden utilizarse como contactos de emergencia. Nombre Relación Nombre Relación Nombre Relación Nombre Relación Nombre Relación Nombre Relación Nombre Relación Nombre Relación Nombre Relación Número De Teléfono Número De Teléfono Número De Teléfono Número De Teléfono Número De Teléfono Número De Teléfono Número De Teléfono Número De Teléfono Número De Teléfono Firma del paciente Fecha Reviewed by Date Entered into ARIA Date
