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RYAN WHITE PART B PROGRAM DATA SHEET (March 2014) ITEMS THAT MUST BE RETURNED WITH THIS FORM One document from each of the following categories *If you are married you must return the following documents for your spouse also* Proof of Income: Proof of Residency: Three of your most recent pay stubs/earnings statement or or or or or or or Income (you can request this from your case manager) or or Schedule C from most recent Income Tax Forms (if you are self-employed) or or or If you work you can get this from your Human Resource Department Federal IRS Tax Transcript The Ryan White Part B Program will not accept incomplete application packets. Name: (Last, First, Middle Initial) Birth Date: Mailing Address: City: State: ZIP Code: Home Phone: Cell/Work Phone: Social Security Number: ____ - ___ - ______ Have you ever served in the U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard? Yes No Housing/Living Arrangements: Stable/Permanent (own home, rent, long-term institutional setting including psychiatric hospital or facility, foster care home, or other residence or long-term care facility) Temporary (transitional housing, temporarily living with family or friends, temporary institutional setting including hospital, psychiatric hospital or facility, substance abuse treatment facility, or detoxification center) Unstable (prison, jail, motel, emergency shelter, homeless) Health Insurance, check all that apply: Private COBRA Marketplace Medicare Medicaid Other Public (PCN, CHIP, Military Health Care, VA, Indian Health Svcs) Other Insurance: No insurance (includes self-pay or Ryan White) Are you eligible for health insurance benefits under a domestic partner policy? Yes No Are you currently taking HIV medications? Yes No Race (select one or more): Ethnicity: White Hispanic/Latino(a) Black/African American -Hispanic Asian Native Hawaiian or other Pacific Islander American Indian or Alaska Native Language Spoken in Home: Gender: Male Female Transgender If Transgender, what is your transgender subgroup: INCOME AND ASSETS INFORMATION: Enter information below for all household members. If an asset is shared with someone not living in your household, enter the amount that belongs to you. Attach another sheet if more space is needed. Wages/Salary Pension/Retirement Income from Rental Property MONTHLY INCOME AMOUNT (also include spouse’s income) Commission /Tips Unemployment Social Security Interest Dividends Other Income General Assistance Checking AND Savings Rental Property (that you rent to others) ASSETS AMOUNT (write value of all you own) Stocks/Bonds/CDs Life Insurance/Annuities Real Estate Other Assets PROVIDER INFORMATION Case Manager’s Name: Physician’s Name: Physician Phone Number: Patient’s Primary Diagnosis: T-cell Count: Viral Load: HIV Status: HIV+, not AIDS HIV+, AIDS status unknown CDC-defined AIDS HIV Indeterminate (infants only) Date of HIV+ diagnosis: __________ (MM/DD/YYYY) If CDC-defined AIDS, date of AIDS diagnosis: _________ (MM/DD/YYYY) Risk Factor(s) for HIV infection (select one or more): Male who has sex with male(s) Injection Drug Use Hemophilia/coagulation disorder Heterosexual contact Receipt of blood transfusion, blood components or tissue Perinatal transmission Other: Physician’s Signature: Date: I certify that the above information is true and correct to the best of my knowledge. I realize that providing false information may disqualify me from Ryan White Part B Program services. The Ryan White Part B Program cannot pay for services that have been paid or can reasonably be paid by any State, Federal or private entity that provides health benefits. I understand that my records are protected under State and Federal regulations and cannot be disclosed without my written consent. I understand that information can be released for billing, chart audits, program monitoring/quality improvement, data reporting, and needs assessment purposes. This document serves as my consent for the release of information. I also understand that I may revoke this consent at any time, in writing, except to the extent that action has been taken in reliance on it. Applicant’s Signature: Date: Mail this form and all application documentation to: Box 142104, Salt Lake City, UT 84114-2104 or Fax to 801-536-0978. l Hoja de Datos del PROGRAMA RYAN WHITE PARTE B (Marzo 2014) DOCUMENTOS QUE DEBEN SER ENTREGADOS CON ESTE FORMULARIO Un documento de cada una de las siguientes categorías * Si está casado debe incluir los siguientes documentos de su cónyuge también * Comprobante de Ingresos: Prueba de Residencia: Tres de sus más recientes talones de pago / recibo de ingresos o Factura de servicios públicos o Carta del Seguro Social / Discapacidad Carta o Acuerdo de alquiler o Carta de Seguro Suplementario de Ingreso (SSI) o Licencia de conducir de Utah o Declaración de desempleo o Vale de refugio o Declaración jurada de no ingresos (obtener de administrador de casos) o Estado de cuenta bancaria o Anexo C del más reciente formulario de impuestos (si trabaja por cuenta propia) Identificación de Utah o Prueba de negación de Seguros Transcripción del Impuesto Federal IRS o Si trabaja usted puede obtener esta información de su Talones de pago / recibo de ingresos Departamento de Recursos Humanos Los más recientes Federal de Impuestos del IRS Transcripción Derechos del cliente y el Acuerdo de Responsabilidades El Programa Ryan White Parte B no aceptará paquetes de re-certificación incompletos. Nombre: (Apellido, Nombres) Fecha de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de Casa: Teléfono del Trabajo/Celular: Número Seguro Social: _____ ¿Ha servido en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la Reserva o la Guardia Nacional? Sí No Situación de Vivienda: Estable/Permanente (dueño de casa, alquila, ubicación institucional a largo plazo, incluyendo un hospital o centro psiquiátrico, hogar de cuidado o crianza/foster, u otra residencia o centro de atención a largo plazo) Temporal (vivienda de transición, vivienda temporal con familiares o amigos, vivienda temporal en una ubicación institucional incluyendo hospital, hospital o centro psiquiátrico, centro de tratamiento de abuso de sustancias, o centro de desintoxicación) Inestable (prisión, cárcel, motel, alojamiento de emergencia, sin hogar) Seguro Médico, marque todo lo que sea aplicable: Privado COBRA Mercado Medicare Medicaid No Tengo Seguro (incluye pago personal o Ryan White) Otro Seguro Público (PCN, CHIP, Cuidado Médico Militar, VA, Servicios Médicos para Indígenas) Otro Seguro: ¿Es usted elegible para los beneficios de seguro de salud bajo una políza de pareja? Sí No ¿Está actualmente tomando medicamentos para el VIH? Sí No Raza (seleccione uno o más): Etnicidad: Género: Blanco/a Hispano/a, Latino Hombre Negro/a Afro-Americano/a No Hispano/a Mujer Asiático/a Transgénero Nativo Hawaiano/a, Islas del Pacifico Nativo Americano/a, Nativo de Alaska Idioma hablado en casa: Si usted es transgénero, cual es su subgrupo transexual? Hombre a Mujer Mujer a Hombre Información de Ingresos y Bienes o Recursos: Incluya la siguiente información de todos los miembros de su hogar. Si un bien o recurso es compartido con alguien que no vive en su casa, escriba la cantidad que le corresponde a usted. Añade otra página si necesita más espacio. * CANTIDADES DE INGRESO MENSUAL (también incluya el ingreso del cónyuge) Ingreso/Salario Comisión/Propinas Desempleo Pensión/Jubilación Seguro Social Interés de Dividendo Ingreso de Renta Otros Ingresos Ayuda General _____________ CANTIDADES DE BIENES Y RECURSOS (escriba el valor de todo su propiedad) Cuenta Corriente Y Ahorros Acciones/Fianzas/CDs Propiedad Alquiler de propiedad (que alquila a otros) Seguros de vida/ Rentas Otros recursos __________ PROVIDER INFORMATION / INFORMACION DEL PROVEEDOR Physician’s Name: Phone Number: __ Patient’s Primary Diagnosis: T-cell Count:____ Viral Load: __ HIV Status: HIV+, not AIDS HIV+, AIDS status unknown CDC-defined AIDS HIV Indeterminate (infants only) Date of HIV+ diagnosis: ____________ (MM/DD/YYYY) If CDC-defined AIDS, date of AIDS diagnosis: ____________ (MM/DD/YYYY) Risk Factor(s) for HIV infection (select one or more): Male who has sex with male(s) Injection drug use Hemophilia/coagulation disorder Heterosexual Contact Receipt of blood transfusion, blood components or tissue Perinatal transmission Other: Physician’s Signature: Date: Yo certifico que la información anterior es correcta según mi conocimiento. Yo entiendo que dar información falsa me puede descalificar para los servicios del Programa Ryan White. El Programa Ryan White Parte B no puede pagar por los servicios que han sido pagados o que razonablemente pueden ser pagados por cualquier entidad estatal, federal o privada que proporciona beneficios para la salud. Yo entiendo que mis registros están protegidos bajo las regulaciones estatales y federales y no pueden ser revelados sin mi consentimiento por escrito. Yo entiendo que información puede ser disponible para propósitos de facturación, auditoría de expedientes, de monitoreo del programa/mejoramiento de calidad, de informes de datos, y de evaluaciones de necesidades. Este documento sirve como mi autorización para proveer información. También entiendo que en cualquier momento puedo revocar esta autorización, por escrito, excepto en cuanto a acciones ya tomadas bajo su confiabilidad. Firma del solicitante: Fecha: Envíe este formulario y toda la documentación de re-certificación a: Box 142104, SLC, UT 84114-2104 o por Fax al 801-536-0978