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Entrevista Motivacional
D r. B a r t o l o m é P é r e z G á l v e z
Unidad de Alcohología
Hospital Universitario de San Juan
Universidad Miguel Hernández
[email protected]
La motivación para cambiar
EL CONCEPTO DE MOTIVACIÓN (1)

“La motivación puede ser definida como la probabilidad
de que una persona inicie, mantenga y se adhiera a una
estrategia específica de cambio” (Council of Philosophical
Studies, 1981)

La motivación es un factor clave para cambiar.

La motivación es multidimensional.

La motivación es dinámica y fluctuante.
EL CONCEPTO DE AMBIVALENCIA

La ambivalencia es normal.

Generalmente, los pacientes inician el tratamiento con
motivaciones fluctuantes y en conflicto.

“Quieren cambiar y no quieren cambiar” (“Quiero cambiar
pero no puedo”)

Trabajar la ambivalencia es trabajar con el “núcleo” del
problema.
ENFOQUE TRADICIONAL (1)




El cambio está motivado por las molestias sufridas
(disconfort).
Si consigues que la gente se sienta suficientemente mal,
entonces cambiarán.
Hay que “tocar fondo” para estar dispuesto a cambiar.
En resumen: la gente no cambia si no ha sufrido lo
suficiente.
El palo
ENFOQUE TRADICIONAL (2)
Tienes que mejorar,
si no…
Si el palo es lo suficientemente grande,
no hay necesidad de una zanahoria.
ENFOQUE TRADICIONAL (3)
Quien sigue consumiendo
está haciendo una “negación”.
La mejor manera de “romper la negación”
es la confrontación directa.
OTRO ENFOQUE: MOTIVAR (1)

Las personas se muestran ambivalentes respecto a los
cambios.

La gente continúa con su consumo de sustancias a causa de
esta ambivalencia.
La zanahoria
OTRO ENFOQUE: MOTIVAR (2)

Podemos fomentar la motivación mediante la aceptación, la
capacidad para desarrollar habilidades concretas y la
existencia de un ambiente seguro.
La zanahoria
REFLEXIÓN
Piensa en el cambio más difícil que hayas tenido que hacer en
tu vida.
¿Cuánto tiempo transcurrió desde que tomaste la decisión de
cambiar hasta que empezaste a hacerlo?
Las fases del cambio
FASES DEL CAMBIO
Prochaska y Di Clemente
ETAPAS DEL CAMBIO Y TAREAS DEL TERAPEUTA
Miller & Rollnick, 1991
Precontemplación
• Aumento de la duda: aumentar la percepción del paciente
de los riesgos y problemas de su conducta actual.
Contemplación
• Inclinación de la balanza: evocar las razones para cambiar y
los riesgos de no cambiar; aumentar la autoeficacia.
Determinación
• Ayudar a determinar el mejor curso de actuación que hay
que seguir para conseguir el cambio.
Acción
• Ayudar a dar los pasos hacia el cambio.
Mantenimiento
• Ayudar a identificar y a utilizar las estrategias para prevenir
una recaída.
Recaída
• Ayudar a renovar el proceso de contemplación,
determinación y acción, sin que aparezca un bloqueo o
desmoralización debidos a la recaída.
Construyendo el discurso del
cambio
CAMBIO PREPARATORIO
 DESEO de cambio: quiero, me gustaría, espero…
 APTITUDES de cambio: puedo, podría…
 RAZONES de cambio: si…, entonces…
 NECESIDAD de cambio: necesito, tengo que, debería…
FACILITANDO EL DISCURSO DEL CAMBIO
 Preguntas evocadoras.
 Balance decisional.
 Escalas de cambio (importancia, confianza).
 Mirar hacia los extremos.
 Mirar hacia atrás.
 Mirar hacia delante.
 Explorar metas y valores.
PREGUNTAS EVOCADORAS
 Deseo: ¿qué es lo que esperas que logremos con el
tratamiento?
 Habilidad: ¿si realmente decidieras dejar de beber, como
podrías hacerlo?
 Razones: ¿por qué querrías dejar de beber?
 Necesidad: ¿cómo es de importante, para ti, este cambio?
Aplicación de la entrevista
motivacional
“Generalmente, uno se convence mejor por las razones
que encuentra por si mismo que por aquellas que
proceden de la mente de otros”
Blaise Pascal
LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA

El profesional sanitario no debe limitarse a informar o aconsejar, sino
motivar para incrementar la probabilidad de que el paciente siga sus
recomendaciones y cumpla con el tratamiento.

La entrevista motivacional es un instrumento eficaz más allá de los
trastornos adictivos, especialmente en todo tipo de patologías crónicas
que precisen un cambio en el estilo de vida del paciente.

En Psiquiatría, la entrevista motivacional es especialmente útil en el
incremento de la adherencia terapéutica, principal factor de fracaso en
el tratamiento en patologías como los trastornos afectivos, de ansiedad
o psicóticos.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)

“La EM es un método directivo y centrado en el cliente para
aumentar la motivación intrínseca para el cambio,
mediante la exploración y resolución de la ambivalencia”
(Miller and Rollnick, 2002).

“La EM es una forma de relacionarse con el paciente, no
solo un conjunto de técnicas para ofrecer asesoramiento”
(Miller and Rollnick, 1991).
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS DE LA ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
1. Resolver la ambivalencia.
2. Evitar generar o reforzar la resistencia.
3. Provocar que el paciente hable del cambio.
4. Incrementar la motivación y el compromiso para el
cambio.
5. Ayudar al paciente a avanzar a través de las fases del
cambio.
PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La EM se fundamenta en 5 principios básicos:

Expresar empatía.

Crear una discrepancia.

Evitar la discusión.

Darle un giro a la resistencia.

Fomentar la autoeficacia.
PRINCIPIO 1: EXPRESAR EMPATÍA



La aceptación es una actitud fundamental en la facilitación
del cambio.
Una escucha reflexiva es fundamental para que el paciente
sienta que es comprendido y que se preocupan por él.
La ambivalencia es normal: el terapeuta debe demostrar
que comprende la perspectiva del paciente.
EXPRESANDO EMPATÍA
Estoy cansado
pero no puedo
dormir.
Por eso bebo.
Bebe para que le
ayude a dormir
Comprendo que le
preocupe haber
perdido el trabajo.
Me despierto muy
tarde…
Ayer mi jefe me
despidió.
...pero yo no tengo
un problema con la
bebida!
PRINCIPIO 2: CREAR LA DISCREPANCIA



Tomar conciencia de las consecuencias es importante:
explorar las consecuencias presentes y futuras de la
conducta del paciente.
Clarificar los objetivos más importantes para el paciente:
éste debe presentar sus propias razones para cambiar.
Crear y amplificar, en el pensamiento del paciente, la
discrepancia entre su conducta actual y sus objetivos
personales.
CREANDO LA DISCREPANCIA
Me gusta tomar unas copas
con mis amigos… eso es
todo. Beber me ayuda a
relajarme y divertirme. Creo
que me lo merezco.
Entonces, beber tiene
algunas cosas buenas
para usted.
Cuénteme
ahora
algunas cosas, no tan
buenas, que le hayan
ocurrido por beber.
Bien… como le decía,
he perdido mi
trabajo por mi forma
de beber, y a
menudo me
encuentro mal.
PRINCIPIO 3: EVITAR LA DISCUSIÓN

Las discusiones son contraproducentes.

Defender un argumento provoca defensividad.


La resistencia es una señal que nos indica que debemos
cambiar de estrategia.
Etiquetar es innecesario (incluso, contraproducente).
PRINCIPIO 4: DANDO UN GIRO A LA RESISTENCIA

Evitar dar argumentos contra la resistencia.

Si surge, parar y buscar otra manera de actuar.

Evitar la confrontación.

Modificar las percepciones.

Sugerir nuevos puntos de vista; no imponerlos.

El paciente es una fuente valiosa para encontrar soluciones a
los problemas.
CÓMO NO SE CONSIGUE GIRAR LA RESISTENCIA
Pero creo que está
claro que el alcohol es
el responsable de sus
problemas.
No quiero dejar de beber…
como le dije, no tengo
ningún problema con la
bebida…
Quiero
beber
cuando me apetezca.
Usted no tiene
derecho a
juzgarme… no me
comprende.
CÓMO DAR UN GIRO A LA RESISTENCIA
Tiene un
problema con
la bebida.
Otras personas
pueden pensar que
usted tiene un
problema con el
alcohol, pero usted no
lo cree.
No quiero dejar de beber…
como le dije, no tengo ningún
problema con la bebida…
Quiero beber cuando me
apetezca.
Tiene razón. Mi
esposa cree que tengo
un problema pero está
equivocada.
PRINCIPIO 5: FOMENTAR LA AUTOEFICACIA



La creencia en la posibilidad de cambiar (auto-eficacia) es
un factor motivacional importante (30% del éxito del
tratamiento).
El paciente es responsable de escoger y llevar a cabo un
cambio personal.
Existe esperanza en la amplia variedad de tratamientos de
que se dispone.
FOMENTANDO LA AUTOEFICACIA
No creo que haya
fallado, puesto que está
aquí, esperando que las
cosas puedan mejorar.
Me pregunto si puede
ayudarme.
¡He fracasado tantas
veces!
Mientras esté dispuesto
a seguir en tratamiento,
yo le apoyaré.
Usted ha tenido éxito
otras veces y volverá a
tenerlo.
Espero que las
cosas vayan mejor
ahora. Estoy
dispuesto a
intentarlo.
Aprendizaje de habilidades específicas en la
Entrevista Motivacional
OARS
Las “OARS” son habilidades (estrategias) que pueden ser
utilizadas por los terapeutas para ayudar al paciente a través del
proceso de cambio:

Open-ended questions (preguntas abiertas).

Affirmation (afirmar).

Reflective listening (escucha reflexiva).

Summarising (resumir).
Junto a estas cuatro estrategias (derivadas de la terapia
centrada en el paciente de Rogers), existe una quinta más
específica de la EM: provocar afirmaciones automotivadoras.
PREGUNTAS ABIERTAS
 “¿Qué beneficios le aporta consumir alcohol?” (pregunta
abierta) vs. “¿Le aporta algo bueno consumir alcohol?”
(pregunta cerrada).
 “Parece que tiene algunas dudas acerca de su consumo de
alcohol. Cuénteme algo más sobre ello” vs. “¿Tiene alguna
duda sobre su consumo de alcohol?”
 “¿Qué es lo que más le preocupa a usted sobre su
consumo?” vs. “¿Le preocupa su consumo?”
AFIRMACIÓN





“Gracias por venir hoy”
“Le agradezco que quiera hablar conmigo respecto a su
consumo de drogas”
“Está claro que usted tiene suficiente capacidad para
afrontar esas dificultades”
“Es una buena idea”
“Sé que es difícil para usted hablar de eso. Valoro mucho
que lo haga”
ESCUCHA REFLEXIVA
La escucha reflexiva se utiliza para:




Comprobar si realmente entiende a su paciente.
Resaltar la propia motivación del paciente para el cambio
sobre el uso de sustancias.
Orientar a su paciente hacia un mayor reconocimiento de
sus problemas y preocupaciones.
Reforzar las declaraciones que indican que el paciente está
pensando en cambiar.
ESCUCHA REFLEXIVA
 Repetición: se repite lo que ha dicho el paciente.
 Refrasear: se repite algún elemento dicho por el paciente,
utilizando sinónimos o modificándolo ligeramente para
clarificar.
 Parafrasear: se infiere lo que ha dicho el paciente y se refleja
con nuevas palabras.
 Reflejar sentimientos: es la forma más profunda de reflexión.
Incorpora elementos emocionales para que el paciente se de
cuenta.
ESCUCHA REFLEXIVA
Si el paciente dice “estoy triste”…
 Repetición: “está triste”.
 Refrasear: “me está diciendo que se encuentra algo
desanimado”.
 Parafrasear: “cuando dice que está triste, quiere decir
que no tiene ilusión”
 Reflejar sentimientos: “le preocupa ver que no siente
ilusión por las cosas”
OBSTÁCULOS EN LA ESCUCHA REFLEXIVA (1)
Gordon, 1970
1.
Ordenar, dirigir o encargar.
2.
Alertar o amenazar.
3.
Dar consejo, sugerencias, o sugerir soluciones.
4.
Persuadir con lógica, discusión o enseñanza.
5.
Moralizar, sermonear o decir lo que deberían hacer.
6.
Estar en desacuerdo, aprobar o rogar.
OBSTÁCULOS EN LA ESCUCHA REFLEXIVA (2)
Gordon, 1970
7.
Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar.
8.
Ridiculizar o etiquetar.
9.
Interpretar o analizar.
10. Reafirmar, simpatizar o consolar.
11. Cuestionar o poner a prueba.
12. Retirarse, distraerse, hacer bromas o cambiar de tema.
RESUMIR

Resumir es una forma de reunir lo que ya se ha dicho,
asegurándose de que se entiende correctamente, y permite
preparar al paciente para avanzar en el cambio.

Resumir es elaborar un conjunto de reflexiones.
AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS

Cuatro tipos:




Reconocimiento del problema: “¡Esto es serio!”,
“Parece que el problema es más importante de lo que
creía”...
Expresión de preocupación: expresiones no verbales y
verbales (“Estoy preocupado por mi problema”).
Intención de cambiar: “No quiero seguir así”, “¿Cómo
puedo conseguirlo?”...
Optimismo sobre el cambio: “Voy a conseguirlo”, “Creo
que puedo hacerlo”...
FOMENTANDO AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS
 Preguntas evocadoras.
 Balance decisional.
 Escalas de cambio (importancia, confianza).
 Mirar hacia los extremos.
 Mirar hacia atrás.
 Mirar hacia delante.
 Explorar metas y valores.
¿QUÉ TÉCNICAS DEBERÍAN SER EVITADAS?
Técnicas que deben evitarse cuando se intente motivar a los
pacientes:

Confrontación / Rechazo

Preguntas cerradas

Trampas clínicas

Obstáculos en la escucha reflexiva
TRAMPAS CLÍNICAS (1)
Trampa de las preguntas-respuestas.
Trampa de la confrontación-negación.
Trampa del experto.
Trampa del etiquetaje.
Trampa del énfasis prematuro.
Trampa de la culpa.
TRAMPAS CLÍNICAS (2)

Trampa de las preguntas-respuestas: preguntas cerradas que provocan
una respuesta monosilábica (“Sí”/”No”) sin aportar más información ni
favorecer la reflexión.

Trampa de la confrontación-negación: es la más importante a evitar y
la más frecuente. Ocurre cuando el terapeuta detecta un problema en
el paciente, se lo advierte a éste y describe una conducta a aseguir,
generando el rechazo por la otra parte.
TRAMPAS CLÍNICAS (3)

Trampa del experto: el terapeuta encuentra “respuestas para todo”,
llevando al paciente a un rol pasivo.

Trampa del etiquetaje: el terapeuta adjudica una etiqueta diagnóstica
(“usted es un alcohólico”), que generalmente conlleva cierto grado de
estigmatización y produce el rechazo del paciente.
TRAMPAS CLÍNICAS (4)

Trampa del énfasis prematuro:
en ocasiones, el terapeuta y el
paciente se centran en temas diferentes. Es habitual hacer ráìdo énfasis
en el tema central (consumo de alcohol) cuando éste no es el asunto
que más preocupa al paciente.

Trampa de la culpa: es habitual que el paciente se sienta culpable de su
enfermedad o busque otros culpables. Si surge el tema de la culpa debe
incidirse en que es un asunto irrelevante, cuando no inexistente (no hay
culpa en la enfermedad; sí responsabilidad en el tratamiento).
SEIS REGLAS DE ORO PARA EL TERAPEUTA
MOTIVACIONAL
1. Habla menos que tus pacientes.
2. La respuesta más frecuente a lo que dicen los pacientes
debe ser una reflexión.
3. De promedio, utiliza 2 reflejos por cada pregunta que
hagas.
4. Cuando reflejes, usa reflexiones complejas (parafrases,
sumarios) más de la mitad de las veces.
5. Cuando preguntes, haz preguntas abiertas.
6. Evita adelantarte al nivel de disposición para el cambio de
tu paciente.
Ejercicios
EJERCICIO
Imagina un paciente que acude a consulta por sus problemas
con el consumo de alcohol. No olvides que no siempre se
encuentran en una fase de acción ¿Qué preguntas podrías
realizarle para incrementar su automotivación respecto a:
• Reconocimiento del Problema.
• Preocupación.
• Intención de Cambiar.
• Optimismo.
EJERCICIO
Convertir preguntas cerradas en abiertas
Pregunta cerrada
Así que está aquí porque le preocupa su uso de alcohol,
¿correcto?
¿Cuántos hijos tiene?
¿Está de acuerdo en que sería una buena idea desintoxicarse?
En primer lugar, me gustaría que me hablara de su consumo de
alcohol. En un día normal, ¿cuánto bebe?
¿Le gusta beber?
¿Cómo ha sido su consumo de alcohol esta semana, comparado
a la pasada: más, menos o casi lo mismo?
¿Cree que bebe con demasiada frecuencia?
¿Cuánto hace que bebió por última vez?
¿Cuándo tiene pensado dejar de beber?
Pregunta abierta