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7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular
Aspectos de la comunicación, estrategias
de motivación y adhesión en la práctica
asistencial
Dra. Ana María Berghella
Médica Nutricionista Universitaria
Comité Científico de FEPREVA
Dr. Alfredo O. Wassermann
Médico Nefrólogo Universitario
Diplomado en Gestión de Calidad
Sección Nefrología y Comité de Hipertensión, Ex Jefe de Clínica Médica, Hospital Municipal de
Vicente López “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay”
Co-Director médico-científico de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el
Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica.
Docente autorizado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Ex Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argentina de
Nefrología.
Objetivos
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•
•
•
•
•
•
Comprender el significado y los alcances del nuevo paradigma de cuidado centrado en el
paciente
Comprender los aspectos de la comunicación en la relación asistencial en un contexto
deliberativo y participativo
Conocer los aspectos teóricos de la motivación
Adquirir los conocimientos para motivar a los pacientes para el cambio de hábitos de vida
y mejorar la adhesión al tratamiento
Reconocer la diferencia entre los conceptos de adhesión y cumplimiento del tratamiento
Conocer las escalas para medir los niveles de adhesión al tratamiento de los pacientes
con síndrome metabólico
Identificar a los pacientes con baja adhesión al tratamiento. Analizar las causas de los
bajos niveles de adhesión y obtener recursos para implementar intervenciones para
mejorar la adhesión en los pacientes con enfermedades crónicas
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Agosto 2012 – Agosto 2013 - Aspectos de la comunicación, estrategias de motivación
y adhesión en la práctica asistencial
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Contenidos
Introducción .................................................................................................. 3
El enfoque centrado en el paciente ..................................................................... 3
Comunicación ................................................................................................ 4
Concepto y definición ............................................................................................... 4
Modelo de cuidado crónico ......................................................................................... 6
Aspectos básicos en la comunicación verbal durante la relación asistencial ............................. 7
Cambio de hábitos-¿Qué hace cambiar a las personas? ............................................. 7
Etapas del proceso del cambio ..................................................................................... 9
La ambivalencia. El dilema del cambio.......................................................................... 10
Trabajando la ambivalencia ..................................................................................... 11
Afrontando la resistencia del paciente al cambio de hábitos ............................................... 11
Motivación .................................................................................................. 12
Fuerzas asociadas a la motivación ............................................................................... 12
Inductores del cambio .............................................................................................. 13
Entrevista motivacional .................................................................................. 15
Principios generales para realizar entrevistas motivacionales ............................................. 16
Conductas desaconsejadas para la entrevista motivacional ................................................ 19
Adhesión al tratamiento del síndrome metabólico ................................................. 20
Conclusiones ............................................................................................... 23
Bibliografía ................................................................................................. 24
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Introducción
La prevención y el tratamiento del síndrome metabólico y el riesgo vascular resultan complejos
e insatisfactorios para el profesional, quien suele ver disminuida su motivación y aumentada la
frustración ante la baja adhesión, dificultad para modificar los hábitos de vida de los pacientes,
dificultad para alcanzar los objetivos propuestos por las guías de práctica clínica y frecuente
recaída de los pacientes.
El ejercicio tradicional de la medicina no permite suponer que el paciente puede discutir una
indicación médica, considerando que debe aceptar el mandato y cumplir las pautas
recomendadas. El fracaso en el cumplimiento de los tratamientos se adjudicaba íntegramente
al paciente. Sabemos en la actualidad que este modelo no explica adecuadamente la realidad
de la relación asistencial. Necesitamos otro modelo, que habiendo puesto en duda al anterior,
nos ayude a encontrar el camino hacia mejores resultados.
Preferimos la denominación de “relación asistencial” a “relación médico-paciente”
porque:
• Incluye a todos los profesionales asistenciales en un mismo nivel
• No propone un direccionamiento ni preponderancia en la relación
Todos los autores que abordan temas de prevención coinciden en la importancia de la
educación tanto a pacientes como a familiares y a la comunidad en general para alcanzar los
objetivos. Sin embargo, los programas de formación profesional son muy escasos en contenidos
que incluyan la capacitación necesaria para resolver estos inconvenientes. En general
aprendemos a confeccionar una dieta o prescribir un fármaco, pero el entrenamiento dirigido a
obtener resultados significativos con esas indicaciones es menos constante y depende
mayormente de las experiencias personales.
En esta unidad intentamos abordar algunos conceptos relevantes para fundar conceptualmente
los conocimientos necesarios para comprender algunas de las barreras y cómo traspasarlas.
Haremos referencia a la relación asistencial como la existente entre el paciente, su familia, la
comunidad y cualquier integrante del equipo de salud. En la relación asistencial la
responsabilidad de producir mensajes eficientes para alcanzar los objetivos corresponde al
profesional, quien debería entrenarse específicamente para lograr estos efectos y deberá
adaptarse al sistema de códigos comunicacionales que el paciente pueda interpretar. El
paciente concurre a la consulta ignorando la condición de riesgo o solicitando ayuda,
expresando esta necesidad de acuerdo a sus posibilidades, disponiendo recursos de variada
magnitud para adaptarse al lenguaje técnico que utilizamos habitualmente.
El enfoque centrado en el paciente
En 1961 Michel Balint formulaba la hipótesis que existían 2 formas de ejercer la medicina:
• Centrándose en la enfermedad
o
• Enfocándose en el enfermo
Edith Balint en 1969 describió la medicina centrada en el paciente como “aquella capaz de
entender al paciente como un ser humano único”. Implicar al paciente en la toma de decisiones
médicas y la necesidad de respetar sus gustos, deseos y preferencias deviene en un requisito
indispensable del enfoque centrado en el paciente: el individuo tiene una enfermedad y no es
objeto de una enfermedad. El papel del médico se destaca por las habilidades que éste
necesita para desarrollar y alcanzar el contexto emocional deseado durante las consultas.
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Desde una perspectiva cartesiana la enfermedad incluye el funcionamiento defectuoso de los
mecanismos biológicos y el médico intervendría para corregirlos; aquí el médico es ciego a
muchas realidades clínicas salvo que se integre la realidad psicosocial en lo orgánico. Por
ejemplo, un aumento brusco de la presión arterial luego de una situación de stress.
Concluyendo, el enfoque centrado en el paciente se diferencia del modelo biomédico en
diferentes aspectos:
a. la perspectiva biopsicosocial
b. el paciente como persona
c. las responsabilidades y la autoridad compartida
d. la alianza terapéutica
Comunicación
Concepto y definición
La palabra comunicación proviene del latín “comunis” que significa “común”. Comunicar
significa transmitir ideas y pensamientos con el objetivo de ponerlos en común con el otro.
En los seres humanos, la comunicación es un acto propio de su actividad psíquica, derivado del
lenguaje y del pensamiento, así como del desarrollo y manejo de las capacidades psicosociales
de relación con el otro. Permite al individuo conocer más de sí mismo, de los demás y del
medio exterior mediante el intercambio de mensajes, principalmente lingüísticos, pero también
gestuales, que le permiten influir y ser influido por las personas que lo rodean.
La comunicación se realiza por varios canales simultáneamente. Tendemos a pensar que cuando
decimos algo el interlocutor recibirá el mensaje y los significados que deseamos expresar.
Sin embargo:
• Lo que se dice no siempre es oído
• Lo que se escucha no siempre es comprendido
• Lo que se comprende no siempre se recuerda
Un modelo de comunicación centrado en el paciente no sólo debería describir el proceso de
comunicación efectiva entre médico y paciente, sino también identificar, controlar y ser capaz
de responder a factores contextuales que median y modelan la conexión entre el proceso de
comunicación y los resultados clínicos (Figura 1). Ellos proponen seis funciones de la
comunicación entre médicos y pacientes que resultan claves en los sistemas de salud:
•
•
•
•
•
•
Promover una relación curativa
Intercambiar información
Responder a las emociones
Manejar la incertidumbre
Tomar decisiones
Promover el autocuidado
La comunicación centrada en el paciente se ha vinculado con mejoras en los resultados de salud
en varios aspectos: mayor adhesión al tratamiento, mejor calidad de la consulta y mejora en el
estado general de salud del paciente. Para lograrlo intentamos incluir las opiniones,
necesidades, creencias, valores y preferencias de los pacientes.
Por otro lado, los pacientes suelen traer información vinculada con la enfermedad proveniente
de otros profesionales, familia o amigos, de los medios de comunicación y, muy especialmente,
de Internet. Así, el nuevo papel del profesional de la salud es ayudar a sus pacientes a filtrar y
comprender la información clínica. De esta manera, proponemos el intercambio de información
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como un proceso en el que pacientes y tratantes podrían llegar a un mutuo acuerdo en cuanto a
las cuestiones médicas y personales que subyacen a la condición de salud del paciente.
Figura 1
La comunicación interconecta el sistema del cuidado de la salud con el paciente
Sistemas del cuidado de la salud
Conocimiento
Diagnóstico
Recomendaciones
Racional y lógico
Choque de sistemas
El paciente
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
Procesos cognitivos mentales /
Experiencias/
Emociones/
Necesidades
Irracional y emocional
Ejemplo:
Mujer de 45 años con diabetes tipo 2, trabaja en una perfumería en el centro urbano
durante 8 horas diarias, tiene 3 hijos de 7, 9 y 10 años. Se le aconsejó tratamiento con
insulina durante los últimos 2 años cuando la Hemoglobina A1c comenzó a subir del 7 % y
después de alcanzar las dosis máximas de antidiabéticos orales. La paciente comenzó a
espaciar sus consultas más allá de la bimensual prevista con el especialista.
Es fundamental que la paciente confíe en el equipo médico acerca de los efectos del
tratamiento. Ante esta situación el médico puede proveer información de buena calidad y
obtener la confianza de la paciente para reducir la ansiedad frente a su enfermedad. Si la
paciente estuviese muy ansiosa probablemente tendrá dificultades para asimilar la
información que le da el médico y esto podría afectar negativamente su confianza en el
equipo de salud. Recordemos que este cambio de medicación podrá promover un estrés
sostenido ante su situación social, que podremos entender como justificada.
Epstein y Street, 2007
En la consulta médica la enfermedad, el diagnóstico y el tratamiento podrían generar en el
paciente distintos tipos de emociones (miedo, malhumor, nerviosismo, preocupación, tristeza o
un pensamiento fatalista). Estas señales de aflicción tanto directas como indirectas, muchas
veces son ignoradas, desplazadas o desestimadas, en lugar de ser atendidas con respuestas
empáticas que den cuenta de las dimensiones cognitivas y afectivas de la experiencia del
paciente.
Según el modelo de Pedro Laín Entralgo, la relación asistencial es asimétrica cuando se la
observa desde las perspectivas del paciente y del profesional asistencial. El paciente necesita
que lo ayuden en el cuidado de la salud, necesitará desarrollar ciertas capacidades que le
permitan sobrellevar su padecimiento sin desinsertarse de la vida. El médico es quien debería
poseer los conocimientos y habilidades para satisfacer las necesidades de los pacientes. A pesar
de la asimetría propia de la relación, hay que tener siempre presente que esto no significa
desigualdad de sus integrantes, sino diferencia en las responsabilidades. Ambos tienen
derechos y deberes propios por el rol que desempeñan. Por otra parte, para que el paciente sea
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ayudado es necesario que se desarrolle en él una actitud de cooperación y confianza, llamada
alianza terapéutica.
La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente, por los comentarios negativos de un
profesional refiriéndose a otro o a los consejos de la familia o amigos del paciente.
Promover el autocuidado del paciente es una función de la comunicación clínica;
consiste en ayudar a los pacientes a incrementar sus habilidades para resolver problemas
vinculados con su salud y tomar las medidas para mejorarla. Esta función implica:
• Comunicar las recomendaciones (qué debería hacer el paciente)
• Comunicar las instrucciones (cómo seguir estas recomendaciones)
• Brindar el apoyo que necesita el paciente para llevarlas adelante (darle confianza
para poder hacerlo) y motivarlo.
El concepto de autocuidado, desarrollado y aplicado especialmente en las enfermedades
crónicas, enfatiza la colaboración entre el paciente y el equipo de salud para identificar
problemas y alcanzar objetivos. Con estos conceptos, el médico no será el encargado de
resolver el problema del paciente, sino de darle las herramientas para que sea capaz de
resolverlos él mismo, adquiriendo la función de facilitador.
Modelo de cuidado crónico
“Los pacientes tienen el control. No importa lo que el profesional de la salud diga, los
pacientes tienen el control acerca de estas importantes decisiones de autocuidado. Cuando los
pacientes dejan el consultorio pueden vetar (y vetan!!!) las recomendaciones que los
profesionales de la salud les hacen” (Glasgow y Anderson, 1999).
En las formas de cuidado tradicional, los profesionales de la salud tienden a culpar a los
pacientes por sus incumplimientos o su falta de compromiso con los tratamientos. En el modelo
de autocuidado colaborativo, en cambio, cuando los médicos aceptan que los problemas son
definidos por los pacientes, los clásicos conceptos de cumplimiento (compliance) y adherencia,
ya no son aplicables (Glasgow y Anderson. 1999).
Cumplimiento (compliance en literatura en inglés) se refiere a tomar la medicación con
la dosificación prescripta. La adhesión engloba dos conceptos: por un lado el
cumplimiento de la dosis y la forma de administración, y por otro lado, la persistencia en
la duración del tratamiento prescripto
La mirada del profesional de la salud en la educación para el autocuidado del paciente con
patologías crónicas debería centrarse en tres aspectos:
• Realizar adecuado examen médico del paciente y sus conductas (tomarle la presión,
monitorear la glucemia, cambiar los hábitos alimentarios, chequear adherencia al
tratamiento farmacológico).
• Crear o mantener roles en la familia, en el trabajo o en lo personal que sean
significativos para el paciente.
• Sobrellevar sentimientos encontrados con respecto a la enfermedad (los desarrollaremos
al hablar de ambivalencia).
Se debería encontrar un plan de acción realizable para llevar adelante: si por ejemplo se
propone aumentar la actividad física, pactar algún día probable para comenzar (por ejemplo el
próximo sábado) y así, buscar algo que el paciente se sienta seguro de poder realizar. El plan de
acción es desarrollado por el paciente en base a algo que se propone hacer. No se lo impone el
médico ni se lo da a elegir entre otras opciones. De esta manera el paciente tendrá la confianza
en poder manejar parte de la patología, desarrollará habilidades y éstas serán aplicadas en los
aspectos médicos, sociales y emocionales.
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La motivación interna del paciente es la herramienta más efectiva para lograr un cambio
en los hábitos de vida y no la motivación externa, cuyo significado sería realizar los
cambios para complacer a los médicos. (Arnold y col. 1995 - Anderson y col. 1996).
Aspectos básicos en la comunicación verbal
durante la relación asistencial
Las señales del profesional son recibidas por el paciente en 3 canales que
expresamos aquí en porcentajes:
• Las palabras: 10%
• El tono de voz: 35%
• El lenguaje corporal: 55%
Tanto en la comunicación interpersonal como en la asistencial el mensaje se transmite
simultáneamente en los 3 canales. Aunque desearíamos que el interlocutor solo oiga lo que
decimos, la fuente principal de información proviene del mensaje no verbal. Por este motivo el
paciente percibe cuando expresamos conceptos acerca de los cuales no estamos convencidos. El
paciente percibe que el médico fumador no está convencido acerca de la necesidad de cesar el
hábito tabáquico.
Actividades
1. En su actitud personal ¿cuáles son las señales más habituales del lenguaje no verbal con las
que acompaña sus indicaciones? Explique cuán beneficiosas son para el paciente.
Cambio de hábitos - ¿Qué hace
cambiar a las personas?
“Las únicas personas que desean ser cambiadas son los bebés cuando están mojados”
Harvey Skinner
Aún cuando el mensaje haya sido transmitido y recibido adecuadamente, el paciente que
necesita cambiar sus hábitos de vida puede no hallar la motivación para hacerlo, ofrecer
resistencia al mismo y no acudir a las consultas, poniendo en riesgo su salud y favoreciendo el
avance hacia las complicaciones. El profesional asistencial tiene 2 opciones:
1. considerar que su responsabilidad concluye con la indicación una vez que se aseguró que
está fue bien comprendida
2. intentar motivar al paciente para que halle los caminos que le permitan conducirse de
acuerdo a las recomendaciones
Cuando aceptamos que nuestra responsabilidad incluye la segunda propuesta surgen los
siguientes interrogantes:
• ¿Dónde está la falla en la consulta?
• ¿Por qué se dificultan los cambios de hábitos?
• ¿Por qué el paciente no adhiere al tratamiento?
• ¿Por qué no se mantienen en el tiempo los cambios alcanzados?
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Frente a estos interrogantes, el profesional podría realizar las siguientes consideraciones:
1. No se determinó si el paciente reconoce que tiene un problema y lo jerarquizó
adecuadamente, si tiene deseos o posibilidades de intentar solucionarlo en ese momento.
2. No personalizó el mensaje y por consiguiente la información que suministró al paciente
muchas veces no es relevante para el problema específico del paciente y su circunstancia,
y consecuentemente el paciente no se siente involucrado.
3. La mayoría de las veces se indican cambios sin evaluar los hábitos de vida del paciente y
sus preferencias personales.
4. El profesional, ante la alta demanda y escaso tiempo disponible en la consulta propone
numerosos cambios al mismo tiempo.
Planteado el problema, resulta oportuno comenzar a pensar cómo podemos mejorar nuestras
intervenciones para lograr optimizar los resultados en el tratamiento del paciente.
Desarrollaremos el tema de la motivación como metodología utilizada para inducir el cambio.
La motivación es un estado de disponibilidad o deseo de realizar una acción, el cual
puede fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra. Dicho estado se puede ver
influenciado por múltiples factores.
Un modelo útil para comprender cómo se produce el cambio en las habilidades del paciente con
condiciones crónicas lo han elaborado 2 sicólogos: James Prochaska y Carlo DiClemente (1982).
Estos autores describieron cómo y por qué cambian las personas, ya sea por sí mismas o a partir
de la ayuda de un profesional. Hallaron una serie de etapas por las que atraviesa una persona
en el proceso de cambio de una situación o problema. Las mismas son aplicables tanto al
cambio que realiza el paciente por sí mismo como al cambio facilitado por un profesional.
La rueda del cambio que surge de este modelo admite el dibujo de cuatro, cinco y seis etapas.
En este caso hemos escogido la de cinco etapas con una sexta (precontemplación) que se sitúa
fuera de la rueda (Figura 2).
Figura 2
Ciclo de Prochaska DiClemente
Salida
Consolidación
Salida 2
Sin deseo por
retomar el hábito
Acción /
Cambio
Mantenimiento
Determinación
Salida 1
Elige mantener
El hábito
Recaída
Contemplación
Salida 3
Evita fallas ulteriores
Precontemplación
Inicio
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La forma circular adoptada por el modelo refleja que en cualquier proceso de cambio la
persona puede pasar varias veces por un lugar idéntico o similar hasta alcanzar un cambio
estable. Por ejemplo, en las primeras investigaciones realizadas con fumadores, Prochaska y
DiClemente encontraron que los pacientes giraban alrededor de la rueda entre 3 y 7 veces (con
una media de 4) antes de lograr el abandono del hábito en forma estable. Por lo tanto, la
recaída es un acontecimiento habitual y esperable dentro del cambio.
La posibilidad que los pacientes se encuentren “desmotivados” o se resistan al cambio surge
cuando el profesional está utilizando estrategias inadecuadas para la etapa real en el proceso
de cambio en la que se encuentra dicho paciente.
Etapas del proceso del cambio
La entrada al ciclo es la etapa de precontemplación. La persona que se encuentra en este
estadio no considera tener un problema o necesitar introducir un cambio en su vida o bien que
no es el momento para hacerlo. Estos pacientes raramente concurren por cuenta propia, saben
que tienen un problema pero no son totalmente conscientes del problema y sus consecuencias
personales. La pregunta ¿qué motivó su consulta ahora? obtendrá respuestas vagas, poco
relacionadas con las consecuencias de la condición aparente. Necesitan información y
retroalimentación para poder aumentar el nivel de conciencia del problema y la posibilidad de
cambiar.
Una vez que aparece la toma de conciencia del problema, la persona ingresa en el período
caracterizado por la ambivalencia (que caracterizaremos más adelante), la etapa de la
contemplación. En este paso la persona considera y rechaza el cambio a la vez. La tarea del
profesional en esta etapa consiste en ayudar a que la balanza se incline a favor del cambio.
Si la persona elige el cambio ingresa a la etapa de determinación, en la cual puede decir cosas
como:
• ¡Tengo que hacer algo con este problema!
• ¡Esto va en serio! Algo tiene que cambiar
• ¿Qué puedo hacer? ¿Cómo puedo cambiarlo?
Esta es una etapa que abre la entrada a otras opciones, si durante ese tiempo la persona entra
en la etapa de acción, el proceso del cambio continúa, en caso contrario, la persona retrocede
a la etapa de contemplación. En esta etapa el rol del profesional es aconsejarle el recurso
terapéutico más adecuado. Es importante tener en cuenta que la intención de cambiar no
garantiza que el cambio se mantenga a través del tiempo.
Durante la etapa de mantenimiento, el reto consiste en mantener el cambio conseguido en la
etapa anterior, y el de prevenir la recaída.
Finalmente, si se produce la recaída, debería facilitar que el individuo retome el circuito
alrededor de la rueda antes que permanecer inmóvil en esa etapa. Las recaídas son habituales,
la tarea del profesional es evitar el desconsuelo y la desmoralización, renovar la determinación
e inducir a retomar los esfuerzos realizados para alcanzar las etapas de acción y
mantenimiento.
Actividades
2. Determine su propia eficacia
¿Cuán eficaz es usted evitando las comidas con contenido alto en grasas/alto en azúcares
simples en las siguientes situaciones? Analice su escala de 1 (no muy eficaz) hasta 10
(extremadamente eficaz) para cada una de las siguientes situaciones.
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10
Elijo comidas altas en grasas o alta en azúcares
(subraye el elegido y escriba en escala el correspondiente)
Cuando
Cuando
Cuando
Cuando
Cuando
Cuando
Cuando
Cuando
Cuando
Cuando
Puntaje
como en un restaurant o fuera de casa
como en la casa de un amigo
estoy de vacaciones y estoy relajada/o
estoy bajo situaciones de estrés
estoy sola/o
estoy con otros quienes comen mucha grasa o mucho azúcar
me siento triste
estoy ansiosa/o por comer fritos o postres
otros me reprenden
estoy en el trabajo donde se compran facturas o paquetes de papas fritas
Total
Puntuación: el total dividido por el número de situaciones clasificadas.
Ejemplo: si el total es de 80 dividido por 10 situaciones calificadas, significaría una puntuación
de 8. Usted tendría un nivel bastante alto de auto eficacia ya que puede evitar alimentos ricos
en grasas o azúcar en varias situaciones.
Su puntuación de auto eficacia es: ___
La propuesta es mejorarla continuamente.
3. Lea los siguientes ejemplos e identifique qué etapa representa cada uno. Use los códigos
siguientes:
PC: precontemplación, C: contemplación, D: determinación, A: acción, M: mantenimiento
Intenciones de cambios en los hábitos
Etapa
Explicación de la respuesta
No he fumado cigarrillos en los últimos 5 años ni pienso volver
a hacerlo, pero a veces los extraño
No tengo tiempo de asistir al programa de educación que
brindan los médicos de familia. Me parece que no lo necesito
por ahora
Reconozco que tengo casi 20 kg de sobrepeso. Llamo ya
mismo para pedir turno con la dietista
He estado caminando los últimos 5 meses por la tardecita. No
te lo puedes perder, es fantástico
El médico me dijo que necesitaba urgente comenzar con
insulina pero yo voy a esperar a volver de vacaciones para
volver a charlarlo con él
A lo mejor en la primavera tenga tiempo para caminar; en
invierno tengo más trabajo.
Adaptado de Jones, Belton y Edwards ©2001/revisado 2006
La ambivalencia. El dilema del cambio
Ambivalencia es el estado en el cual una persona tiene sentimientos conflictivos simultáneos
acerca de un tema. Por ejemplo llevar a cabo una conducta (beber, fumar, comer) o no
realizarla. Es el estado de ánimo, transitorio o permanente, en el que coexisten dos emociones
o sentimientos opuestos, como el amor y el odio.
La ambivalencia es el mayor obstáculo para el cambio, el paciente se cuestiona si realmente le
conviene cambiar para obtener un beneficio potencial, o no cambiar y ahorrarse un esfuerzo.
Está presente en casi todos los actos y aún más en las conductas adictivas: “Quisiera adelgazar
pero me gusta mucho comer”. Esta dualidad de opciones es de presencia universal, tal como
demuestra la permanente aparición en las manifestaciones humanas, desde la literatura
shakesperiana (“Ser o no ser”) hasta el diablo y el ángel intentando convencer a un
desorientado personaje de dibujos animados.
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Visión del profesional
La incertidumbre del paciente es considerada habitualmente como anormal o inaceptable y
como un signo de poca motivación. En lugar de considerar la ambivalencia como un “mal signo”
e intentar persuadir al paciente para que cambie de opinión, hay que considerar a la
ambivalencia como habitual, aceptable y comprensible.
Para trabajar la ambivalencia del paciente es necesario comprender el concepto para
llegar al núcleo del problema
El apego
Muchas veces las personas utilizan las conductas adictivas (fumar, comer, beber) como una
forma de afrontamiento, percibiendo que les ayuda a enfrentar momentos difíciles o no
placenteros, y les facilita:
• Relajarse
• Dormir
• Olvidar
• Sentirse a gusto
• Desinhibirse
• Sentirse mejor
Progresivamente, cada vez es más difícil enfrentar las situaciones sin la conducta adictiva,
constituyendo la forma de apego.
Trabajando la ambivalencia
El reto es descubrir cómo se puede ayudar a aumentar la motivación para el cambio. Es
importante comprender los elementos de este conflicto, que serán diferentes para cada
paciente. El profesional debe trabajar conjuntamente con el paciente en los costos y beneficios
de cada alternativa. Sin embargo, es importante tener en cuenta que:
• El paciente no siempre verá un costo o beneficio determinado de la misma forma que
el profesional que lo atiende.
• Las expectativas particulares sobre los posibles resultados positivos o negativos del
paciente respecto a la conducta a cambiar.
• La autoestima del paciente.
• El contexto social del paciente.
Afrontando la resistencia del paciente al cambio de
hábitos
La resistencia muestra la dificultad para iniciar, mantener o profundizar un cambio. Es habitual
al inicio, el abordaje erróneo la exagera y alimenta hasta el punto de disuadir al paciente que
decide no intentar ningún cambio. La mejor herramienta para trabajar la resistencia al
tratamiento es evitar que aparezca, sin embargo dicha resistencia suele aparecer de todas
maneras.
La resistencia es expresada por el paciente de diversas maneras, tanto como imposibilidades
personales, influencia de familiares, presiones laborales y sociales. Algunas formas de
resistencia oídas en el consultorio son:
• Si como sin sal no le siento el gusto a la comida
• Cuando no hago mucha comida todos protestan
• No puedo preparar comida diferente para cada persona que comparte la cena
• Generalmente como fuera de casa y no puedo elegir
• No tengo ni un minuto para ocuparme de mí, menos de hacer una caminata
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La resistencia al cambio puede modificarse mediante la enseñanza, la cual es un proceso
interactivo, complejo, que involucra a la emoción y al raciocinio y que pasa por diferentes
etapas
Motivación
Podemos definir a la motivación como los estímulos para que una persona inicie, continúe y se
comprometa para realizar una acción.
Enfrentando los requerimientos para realizar cambios para la salud, un individuo puede estar
motivado para participar en una forma de tratamiento pero no en otra, trabajar con un
problema pero no con otro. La motivación se convierte así en una parte importante de la tarea
del profesional su responsabilidad no es sólo dar consejos, sino también motivar, significando
aumentar la probabilidad que el paciente inicie o continúe con acciones concretas para el
cambio.
La motivación es una parte central e inherente a las tareas del profesional en el
tratamiento de las enfermedades crónicas.
Habitualmente juzgamos la motivación de un paciente frente al tratamiento a partir de una
serie de conductas como:
• Si está de acuerdo con la indicación
• Acepta el diagnóstico médico, por ejemplo admite que es alcohólico u obeso
• Expresa un deseo o necesidad de cambio o ayuda
• Aparenta estar afectado por el problema o la condición
• Sigue el consejo brindado
Por el contrario, tendemos a juzgar al paciente como no motivado cuando:
• Está en desacuerdo con las indicaciones
• Rechaza aceptar el diagnóstico médico
• Parece no estar afectado por su problema actual de salud
• No sigue el consejo brindado
Se puede valorar la motivación por lo que el paciente dice, pero es más acertado hacerlo por lo
que hace.
Fuerzas asociadas a la motivación
Las teorías cognitivas de la motivación diferencian la motivación intrínseca de la motivación
extrínseca.
Fuerzas intrínsecas
Son autogeneradas. Algunas de estas fuerzas son:
• Bienestar
• Curiosidad
• Superación personal
• Intereses personales
• Necesidades
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Impulsan a participar en una actividad para la autosatisfacción y no por alguna recompensa
tangible que se pueda derivar de ella. Surgen de intereses, necesidades y reacciones personales
al propio comportamiento.
Ejemplo:
Un paciente puede utilizar como motivación intrínseca para el descenso de peso, el
reconocimiento de su enfermedad y los condicionamientos que ésta puede generar en sus
hábitos de vida, por ejemplo no poder atarse los cordones. Por lo tanto este paciente,
independientemente de su apariencia física, considerará oportuno descender de peso para
mejorar su confort y consecuentemente su salud. Cuando el paciente que ya ha logrado bajar
de peso, puede utilizar la superación como fuerza intrínseca para mantener el tratamiento.
Fuerzas extrínsecas
Son generadas por el ambiente, generalmente consecuencias artificiales, socialmente
producidas y externas a la conducta individual. Algunos ejemplos son:
• Dinero
• Halagos
• Reconocimiento social
• Poder
• Estatus social
En muchas ocasiones el deseo de un cambio estético (extrínseco) para adaptarse a la demanda
de la moda puede resultar como inductor de un cambio profundo en el estilo de vida. Cada una
de estas fuerzas tiene agentes motivadores que pueden ser positivos o negativos. Por ejemplo,
si bien utilizar a la estética como un agente motivador podría ser considerado de categoría
inferior comparado con la disminución del riesgo, cuando este agente motivador permite ser el
motor del cambio probablemente luego podrá modificarse por el deseo personal de una
expectativa de vida más saludable, o tal vez la motivación estética sea suficiente y conveniente
para inducir estos mejores hábitos de vida.
Inductores del cambio
Los inductores más importantes para obtener modificaciones actitudinales son los siguientes:
La motivación intrínseca
La capacidad de cambio está en el interior de cada persona y es poco susceptible de ser
incrementada desde fuera por “transfusiones de voluntad”. La voluntad no es otra cosa que la
motivación para el cambio y los profesionales asistenciales podemos ser, y deberíamos intentar
fuertemente ser, facilitadores de ese cambio, especialmente cuando pensamos en la atención
de pacientes que requieren cumplir tratamientos prolongados por condiciones asintomáticas y
modificar hábitos de vida aprendidos desde la niñez.
Sugerencia: Halle los motores intrínsecos del paciente que producirán o facilitarán
cambio
el
La elección
Generalmente todos aquellos cambios que son propuestos por el propio individuo, es decir que
se basan en sus propias decisiones, generan mayor motivación. Este aspecto guarda relación con
la libre voluntad del individuo, la capacidad de elegir y ser responsable de dicha elección.
Podemos hallar variaciones en los pacientes, de tal manera que algunos parecen “obedecer” las
consignas sin realizar ningún planteo. Sin embargo, es poco frecuente que un paciente que no
participa en la selección de objetivos y estrategias obtenga beneficios reales con el
tratamiento.
Sugerencia: Induzca al paciente para que elija cuál será el primer hábito de vida que
intentará modificar. Involúcrelo formalmente en la decisión.
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El autoconvencimiento
Este aspecto puede ser considerado desde dos ángulos; por un lado el paciente que está
convencido de la necesidad de cambio, en quien este deseo representa la fuente de motivación
y puede ser considerado como un inductor de cambio. Sin embargo, también puede ser utilizado
en forma opuesta como en el caso de muchos tabaquistas; cuando son alertados sobre los daños
que dicho hábito provoca en su salud ellos expresan: “de algo hay que morir”. Esta frase,
frecuentemente oída en el consultorio, puede ser utilizada como estrategia para concientizar al
paciente buscando las respuestas que no espera.
¿Cuándo?
Todos vamos a morir. Pero ¿cuánto tiempo falta? ¿Será igual el año próximo o dentro de 20
años? ¿Habrá cosas por realizar o vínculos que mantener antes de las complicaciones?
¿Cómo?
¿Con qué estado de salud o nivel de discapacidad prefiere el paciente transitar ese tiempo?
¿El paciente tiene conciencia de la discapacidad previa y prolongada por un evento vascular
y amputaciones o enfermedad neoplásica?
Sugerencia: Utilice las respuestas del paciente en la búsqueda de sus propias opciones.
La autoconfianza o percepción de autoeficacia
Creer que se puede cambiar, confiar en que uno mismo es capaz de transitar por ese cambio
tiene gran influencia sobre el inicio de la nueva conducta. Cuando el paciente recuerda algún
éxito en cualquier aspecto siente que le resulta posible iniciar una nueva conducta y
mantenerla como hábito.
Sugerencia: Ayude al paciente a fortalecer las estructuras propias. Utilícelas como pilares
del cambio.
La ambivalencia
¿Prevalece el deseo de cambio o el de no cambio? Con frecuencia es el mayor obstáculo para el
cambio, especialmente cuando no se logra desbalancear esta dualidad. Está presente en casi
todos nuestros actos y aún más en las conductas adictivas, o cuando resultan atenuadores de la
ansiedad o las únicas instancias satisfactorias que reconoce el paciente (“Querría adelgazar
pero me gusta mucho comer”).
Sugerencia: Colabore con el paciente en la búsqueda de soluciones para concientizar y
resolver la ambivalencia.
El traje a medida
Cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa del proceso de cambio en que
se encuentre. La atención con el modelo “un talle para todos” resulta mal para la mayoría.
Sugerencia: Elabore un plan individual basado en las características y hallazgos del
paciente.
El profesional
La motivación o resistencia del paciente al cambio estará influenciada por el tipo de relación
que promoverá el profesional, quien debería adaptar su rol como facilitador del cambio.
Sugerencia: No indique soluciones cerradas, abra el camino para que las halle el paciente y
en consecuencia sienta que él las está implementando.
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La relación interpersonal
Tanto la motivación para el cambio como la resistencia al mismo pueden estar muy
influenciadas por el tipo de relación interpersonal que desarrolle el profesional de la salud. A
pocas personas les gusta que les digan lo que deben hacer y las indicaciones u órdenes del
profesional asistencial pueden provocar resistencia al cambio. El conocimiento “técnico” de la
fisiopatología, los mecanismos de acción de los fármacos o los beneficios teóricos de la
actividad física son imprescindibles, pero sólo constituyen una parte del conjunto necesario
para obtener éxitos terapéuticos. Es importante entrenarse para aumentar la conciencia del
paciente sin provocar su reactancia sicológica, entendida como la reacción emocional en
contradicción directa a indicaciones que amenazan o eliminan las libertades en la conducta.
Advertencia: La indicación “técnicamente” perfecta es inútil si el paciente la desecha al
salir del consultorio.
Algunas personas consiguen hacer cambios en sus hábitos de vida sin ninguna ayuda profesional.
Pero aún en estos “autodidactas” es posible reconocer que comparten una serie de argumentos:
• El cambio no se promueve por casualidad sino que por acumulación de buenas razones
para iniciar una conducta más sana
• Progresivamente aumentan su compromiso y determinación, con lo que podrán resistir el
disconfort o sufrimiento que tendrán cuando lo intenten
La mejor información puede producir cambios en la conducta en ciertas personas pero no en
otras. Motivar, o ayudar a cambiar, es conseguir que el paciente descubra cuáles son sus
elementos o pensamientos que facilitarán la motivación para el cambio.
Entrevista motivacional
La entrevista motivacional, descripta inicialmente para el tratamiento de adicciones, es una
estrategia que progresivamente ha mostrado buenos resultados en pacientes que presentan
condiciones crónicas.
Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellas mismas, que
por las que les explican los demás. – Blas Pascal (1623-1662)
La entrevista motivacional es una estrategia de consulta clínica centrada en el paciente, que
tiene como objetivo provocar un cambio en conductas o hábitos, ayudando a explorar y resolver
ambivalencias. Originalmente descripta por Miller y Rolnick en 1983 para el tratamiento del
alcoholismo, su eficacia fue demostrada en:
• la modificación de hábitos de vida hacia la adopción de conductas más saludables
• tratamientos de condiciones crónicas para incrementar la adhesión
Las técnicas motivacionales se basan principalmente en el respeto al paciente, sus creencias y
su escala de valores. Intentan favorecer el posicionamiento hacia hábitos saludables
enfatizando los puntos de vista del paciente y su libertad para elegir.
No es posible motivar a nadie a modificar una actitud si la propia persona implicada no ve
claramente el beneficio de este cambio y no se siente capaz de realizarlo, ya que aunque
su mantenimiento sea dañino, resulta más confortable que el esfuerzo y la readaptación.
Esta atmósfera respetuosa facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio. El
profesional intentará que el paciente concientice sus problemas, porque sólo podrá ocuparse de
ellos una vez que los reconozca como propios. La entrevista motivacional permitirá al
profesional provocar un aumento en la motivación del paciente si tiene en cuenta cuál es su
nivel de motivación basal y respeta siempre sus decisiones en última instancia.
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El espíritu de la entrevista motivacional es más importante que su técnica, ya que es muy
probable que esta última requiera ajustes permanentes ante cada paciente en cada consulta,
manteniendo las ideas generatrices del concepto. La esencia de la entrevista motivacional
puede esquematizarse de la siguiente manera:
•
•
•
La motivación hacia el cambio parte del paciente y no se puede imponer. El espíritu
de la entrevista motivacional confía en identificar y obtener los valores y metas
intrínsecas del paciente para estimular el cambio de comportamiento.
Es tarea del paciente y no de quien lo atiende articular su propia ambivalencia. El
profesional facilitará y guiará al paciente hacia la resolución con su participación y
acuerdo, evitando ordenar autoritariamente el cambio.
La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la ambivalencia. Es
tentador intentar “ayudar” convenciendo al paciente de la urgencia del problema y de
la necesidad del cambio, diciéndole lo que debe hacer. Los argumentos del cambio
deben seguir la línea del paciente ya que las “órdenes profesionales” aumentan por lo
general la resistencia y reducen la probabilidad de cambio.
El estilo del profesional debería ser tranquilo y pausado. Las recomendaciones directas, el
enfrentamiento agresivo y la discusión son los conceptos opuestos a la entrevista motivacional.
Para el profesional que considera que debe ser obedecido, la entrevista motivacional puede
parecerle un proceso extremadamente laborioso, pasivo y lento.
• El profesional asistente es un facilitador del cambio de conducta que ayuda al
paciente a examinar y resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional asume que
la ambivalencia es el obstáculo a superar para desencadenar el cambio.
• La disponibilidad al cambio no es un rasgo constitutivo e inalterable del paciente sino
una característica fluctuante, producto de una interacción interpersonal. Por tanto,
durante la consulta el profesional estará muy atento a los signos de motivación actual.
• La relación se produce en un mismo nivel para el paciente y el asistencial, sin
estratificación de jerarquías. El paciente tiene autonomía y libertad de elección
conociendo las posibles consecuencias frente a su propio comportamiento.
Principios generales para realizar entrevistas
motivacionales
La entrevista motivacional utiliza elementos teóricos y prácticos que requieren mejorar las
habilidades de comunicación de los profesionales de la salud. Estos elementos son
habitualmente agrupados en cinco principios:
• Expresar empatía. Significa aceptar y respetar al paciente, pero no necesariamente
aprobarlo. Implica un cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus
pensamientos y emociones. La respuesta empática requiere entrenamiento para
comprender y aceptar lo que el otro expresa. Permite expresar, sinceramente, la
solidaridad con gestos (tocar ligeramente al paciente) y verbalmente. La empatía es
central en la entrevista motivacional porque permite expresar apoyo emocional.
•
Crear la discrepancia. Implica lograr que el paciente reconozca dónde se encuentra y
dónde querría estar respecto al hábito o conducta a modificar. Interesa aumentar el nivel
de conflicto entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Para aumentar
la eficacia de la entrevista motivacional es importante conseguir que el paciente pueda
expresar esta discrepancia.
•
Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un
cambio para evitar resistencias. Tanto los argumentos directos como los intentos de
convencer tienden a producir refractariedad a las indicaciones, sugerencias u órdenes
para el cambio. Esta oposición se llama reactancia psicológica, en la cual cuanto más se
empeña el profesional más se cierra el paciente, y surge cuando éste percibe que su
capacidad de elección está limitada. Antes de informar es conveniente preguntar al
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paciente si tiene o quiere información, y también es importante no precipitarse con un
cúmulo de información siendo más útil informar acotadamente.
•
Elaborar las resistencias del paciente evitando las actitudes que pueden facilitarlas:
tratar de imponer un cambio por “su bien”, plantear implícita o explícitamente que la
relación asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio, reñir al paciente ante el no
cambio, etc.
•
Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. La autoeficacia se refiere a la creencia
que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con éxito una tarea
específica. La autoeficacia es un elemento clave en la motivación para el cambio. Un
objetivo general de la entrevista motivacional es aumentar las percepciones de los
pacientes sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el
cambio.
Un profesional seguirá los cinco principios anteriormente citados intentando persuadir a una
persona que tiene un serio problema. Si a pesar de ello, la persona no tiene esperanza alguna
en que logrará cambiar, entonces no hará ningún esfuerzo y las tácticas del profesional
asistencial serán en vano. Existen técnicas que permiten que el paciente pueda sentirse
comprendido y aceptado, facilitando la visión de él mismo y la circunstancia, pilares
fundacionales para instalar el deseo de cambio. Estas cinco técnicas ayudan a que el paciente
pueda sentirse aceptado y entendido, incrementando su autoconocimiento para facilitar el
cambio:
1. Preguntas abiertas. Estas preguntas permiten y animan al paciente a explicar el problema
aumentando así su percepción y análisis. Una persona, cuando habla, elabora información y
emociones asociadas a lo que va diciendo.
2. Escucha reflexiva. Es una de las habilidades fundamentales de la entrevista motivacional. Se
trata de averiguar qué intenta decir el paciente aunque le sea dificultoso expresarlo,
devolviendo la interpretación con frases sin interrogación final. Estas afirmaciones pueden ser
de cinco tipos:
• Repetición de algún concepto o palabra dichos por el paciente que nos parecen
importantes.
• Refraseo. Modificar la expresión cambiando alguna palabra por sinónimos o alterando
ligeramente lo dicho para clarificarlo.
• Parafraseo. Modificar lo dicho por el paciente de otra manera porque se comprende el
significado mejor que lo expresado por el paciente.
• Señalamiento emocional. Consiste en expresar sentimientos o emociones visualizadas en
el paciente: “Lo veo un poco triste”, “parece que esto que hablamos lo conmueve”.
• Silencios. Pueden tener un potente efecto reflexivo en el paciente cuando sin palabras se
expresa comprensión.
3. Reestructuración positiva. Significa afirmar y apoyar al paciente, destacar sus aspectos
positivos y apoyar lo dicho por él mediante comentarios y frases de comprensión. Sirve para
rehabilitar su autoestima y el sentido de autoconfianza.
4. Resumir intentando destacar los aspectos más relevantes.
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5. Afirmaciones de automotivación (Tabla 5).
Tabla 5: Ejemplo de preguntas para provocar afirmaciones automotivadoras
1-
Reconocimiento del problema
•
¿Qué cosas le hacen pensar que esto es un problema?
•
¿De qué manera cree que usted u otras personas se han visto afectadas por su conducta?
•
¿De qué manera esto ha sido un problema para usted?
2-
Preocupación
•
¿Qué es lo que lo preocupa en la forma en que usted fuma/utiliza la comida?
•
¿Qué es lo que imagina que le ocurriría?
•
¿Cómo se siente con su forma de comer/fumar/jugar?
•
¿Hasta qué punto le preocupa?
•
¿De qué formas esto le preocupa?
•
¿Qué cree que le ocurrirá si no realiza un cambio?
3-
Intención de cambiar
•
El hecho que usted esté aquí quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha
llegado el momento de hacer algo.
•
¿Cuáles son las razones que usted ve para cambiar?
•
Si pudiese tener un cien por cien de éxito y las cosas salieran como usted desearía, ¿qué
podría pasar?
•
¿Qué cosas le hacen pensar que debería continuar comiendo/bebiendo de la manera que lo
ha venido haciendo?
•
¿Y qué puede decirme de lo contrario? ¿Qué es lo que le hace pensar que ha llegado el
momento de cambiar?
•
¿Cuáles serían las ventajas de realizar un cambio?
•
Entiendo que se sienta atrapado. ¿Qué es lo que debería cambiar?
4-
Optimismo
•
¿Qué le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podría hacer?
•
¿Qué le lleva a pensar que podría cambiar si así lo desea?
•
¿Qué es lo que cree que le funcionaría, si decidiese cambiar?
La automotivación será favorecida y provocada mediante:
 Preguntas evocadoras sobre diferentes aspectos:
• Reconocimiento del problema: ¿De qué manera esto fue importante para usted?
• Expresión de preocupación: ¿Cómo se siente con su forma de beber?
• Intención de cambio: ¿Cuáles son las razones que ve para cambiar?
• Optimismo por el cambio: ¿Qué le hace pensar que podría cambiar si lo deseara?
• Una forma general de pregunta es: ¿Qué más quisiera usted agregar…?

Balance decisional: Ayudar a razonar los aspectos positivos y negativos de la antigua y de
la nueva conducta.

Pedir ejemplos: Provocar la elaboración pidiendo que detalle ejemplos específicos

Utilizar los extremos: Imaginar la peor de las consecuencias posibles. Se le puede pedir a
los pacientes que describan los puntos extremos de sus preocupaciones, que imaginen las
consecuencias más negativas. Algunas de las preguntas para formular son las siguientes:
• ¿Qué es lo que más le preocupa?
• ¿Cuáles son los peores miedos que podría sufrir si no cambiase?
• ¿Cuáles cree que son las peores cosas que le podrían pasar si continúa
comportándose de la manera que lo ha venido haciendo hasta ahora?

Mirar hacia atrás: ¿cómo era el paciente antes del inicio del hábito? En ocasiones resulta
útil que las personas recuerden el tiempo anterior a que el problema surgiera, y que
comparen ese tiempo con la situación actual.
• ¿Recuerda un tiempo en el que las cosas le iban bien? ¿Qué es lo que ha cambiado?
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• ¿Cómo eran las cosas antes de empezar con esta conducta? ¿Cómo era usted
entonces?
• ¿Cuáles son las diferencias entre usted hace 10 diez años y hoy?

Mirar hacia adelante: ¿cómo se encontrará después de modificarlo? Ayudar a las personas
a que imaginen un cambio futuro es otra forma de provocar afirmaciones
automotivadoras.
Aquí
•
•
•
se pregunta al paciente cómo se imagina a sí mismo después de un cambio:
Si decide cambiar, ¿cuáles son las esperanzas que tiene para el futuro?
¿Cómo le gustaría que fueran las cosas?
Entiendo que se siente realmente frustrado en este momento. ¿De qué manera le
gustaría que las cosas cambiasen?
• ¿Cuáles son las opciones que tiene ahora? ¿Qué es lo que le gustaría hacer?
• ¿Cuáles serían los mejores resultados que usted podría imaginar si llevase a cabo un
cambio?

Analizar los objetivos: Explorar los valores que son realmente importantes para su vida.
Se le pide al paciente que le diga cuáles son las cosas que considera más importantes en
su vida. ¿Cuáles son los valores u objetivos a los que esa persona se aferra más?

Paradoja terapéutica: El profesional adopta el papel de oposición al cambio diciendo que
tal vez no haya problema o no sea el momento de solucionarlo, provocando que el
paciente le convenza de lo contrario, por ejemplo: ¿qué tan mal le podría ir si no cambia?
Conductas desaconsejadas para la entrevista
motivacional
El estilo tradicional de mayor confrontación tiene las siguientes características comparativas:
•
•
•
•
•
Sostiene que la persona tiene un problema y necesita (le ordena) cambiar
Ofrece consejo directo o prescribe soluciones al problema sin el permiso de la persona, o
sin animarla activamente a realizar su propia “elección” toma una postura autoritaria o
de experto, dejando al paciente en un papel pasivo
Lleva la mayor parte de la conversación, o actúa como un sistema de información
unidireccional
Impone una etiqueta de diagnóstico: “Usted es diabético” en lugar de Usted tiene
diabetes
Se comporta de un modo punitivo o coactivo
La revisión de Lizarraga y Ayarra refiere que “La entrevista motivacional breve puede aplicarse
en una entrevista corta, entre 30 segundos y 15 minutos. Estas breves intervenciones resultan
eficaces y, además, incrementan nuestra satisfacción como profesionales.” Rubak y col.
hallaron que utilizando la entrevista motivacional en consultas de 15 minutos, el 64% de los
estudios pudieron obtener efectos, los cuales se aseguran cuando las consultas con esta
estrategia son reiteradas.
En las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2012 se recomienda el uso de estrategias
cognitivo-conductuales establecidas (ejemplo: entrevista motivacional) para facilitar los
cambios en los hábitos de vida con nivel de evidencia I-A
En la Tabla 6 se observan las características de la Entrevista Motivacional.
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20
Tabla 6
Características de la entrevista motivacional
Favorecer
Evitar
La identificación de problemas
La búsqueda de soluciones en colaboración con el
paciente
La integración de los puntos de vista del paciente
El respeto por las opiniones y decisiones del
paciente
El desarrollo lento y progresivo de la entrevista
La persuasión directa
La coacción y el control externo exagerado
Pregunta-Respuesta
La Confrontación-Negación
Generar sentimiento de culpa
Adhesión al tratamiento del síndrome
metabólico
Los tratamientos de las condiciones que se incluyen en el síndrome metabólico, tales como la
obesidad, la hipertensión, la dislipemia, la diabetes, así como los otros factores de riesgo
vascular, tienen en común que luego de ser indicados por el médico, son auto administrados por
el paciente durante períodos muy prolongados. La adhesión a cualquiera de las pautas de
tratamiento (medicación, dieta, cambios de hábitos de vida) puede definirse como la tasa
porcentual en la cual la conducta del paciente coincide con las indicaciones médicas.
Los niveles reales de adhesión al tratamiento de las enfermedades crónicas no son suficientes
para obtener el máximo beneficio potencial que entrega el estado actual del conocimiento
científico.
Pensar en la adhesión, a diferencia de cumplimiento, implica mayor compromiso del paciente
con el esquema de tratamiento, y se basa en mayor intercambio entre el tratado y el tratante,
confiriendo mayor poder, protagonismo y responsabilidad al paciente, y solicitando que el
médico genere ese espacio para que el paciente se sienta parte activa en la selección de las
pautas de tratamiento
Como la adhesión es irregular aún en el mismo paciente, resulta conveniente estimar la
adhesión en todas las consultas. En la inicial porque el paciente podría estar realizando algún
tratamiento indicado previamente por otro médico o cualquier otra persona, ya que la
automedicación es frecuente, y en todas las consultas sucesivas porque el nivel de adhesión es
muy variable, aún para el mismo paciente.
Ejemplo
Paciente con diabetes tipo 2, 53 años de edad, trabaja como obrero de la construcción desde
hace 18 años, mantiene glucemias entre 180 y 200 mg/dl desde hace 5 meses. Cuando el
médico advierte que no mejora esos valores, indica agregar insulina ultrarrápida para evitar
complicaciones crónicas, el paciente responde que en ese momento le preocupa mucho más una
hipoglucemia y caer del andamio que una patología renal que podrá tener (o no) dentro de 10
años. En este caso, para el paciente, el tratamiento es el problema principal, más importante
que la enfermedad. En este sentido el concepto de empoderamiento (del paciente), se ha
planteado como una alternativa a la idea del cumplimiento terapéutico como herramienta para
guiar la relación entre el profesional y el paciente. El empoderamiento implica que los
pacientes asumen la responsabilidad acerca del manejo de su condición y son alentados para
resolver sus problemas con información (y no con órdenes) de los profesionales.
Es importante realizar una adecuada evaluación de la adhesión al tratamiento antes de
constatar que los objetivos propuestos no han sido alcanzados, ya que el paciente se mostrará
más refractario a aceptar la responsabilidad una vez que se entere de la persistencia de un
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nivel inadecuado del factor de riesgo. Por ejemplo: Podemos preguntar por el cumplimiento de
la dieta antes de pesar al paciente, registrar la presión arterial o evaluar los estudios
complementarios.
Las indicaciones para los pacientes con síndrome metabólico son complejas y abarcan la:
• modificación de los hábitos de vida
• utilización frecuente de múltiples medicaciones
• realización de controles bioquímicos reiterados
• concurrencia a consultas médicas frecuentes
Un estudio desarrollado por Gallup demostró que los pacientes
antihipertensivo, suspendían la medicación por las siguientes razones:
•
el 46% porque pensaba que estaban curados
•
el 25% porque pensaba que el médico le había indicado hacerlo
•
el 11% por efectos indeseables
•
el 6% por motivos económicos
en
tratamiento
La revisión realizada por P. German orienta acerca de cuáles son los inconvenientes
principales para el cumplimiento del tratamiento de las enfermedades crónicas:
•
El cumplimiento de las medidas preventivas es menor que el de los tratamientos de
condiciones establecidas
•
El mayor incumplimiento se comprueba en la necesidad de cambios de hábitos de
vida, como dejar de fumar o perder peso
•
Los pacientes asintomáticos tienen mayor probabilidad de no concurrir a la cita
•
La causa individual más frecuente de incumplimiento es la comprensión inadecuada de
las indicaciones
•
En el cuidado de las enfermedades crónicas, es importante implicar a la familia, o al
menos un miembro de ella
•
Condiciones de larga evolución se vinculan a mayor incumplimiento
•
Los tratamientos con indicaciones complejas y varias medicaciones se asocian con
menor cumplimiento
Debe remarcarse que muchos pacientes no conocen los límites normales de los parámetros
alterados, ni cuáles son los objetivos del tratamiento, en tanto que si conocieran estos
conceptos las posibilidades de respetar las pautas convenidas de tratamiento serían mayores.
En general, las indicaciones que se modifican de acuerdo a la respuesta obtenida y a los
objetivos propuestos son:
• Modificar los hábitos de vida
• Dosis de los fármacos seleccionados
• Cantidad de fármacos indicados
En el tratamiento de la hipertensión se ha determinado que para alcanzar una reducción
adecuada de la presión arterial es necesario que el paciente tenga una tasa de adhesión de al
menos el 80%. Por lo tanto carece de sentido aumentar la dosis o agregar una droga a un
paciente que no alcanza este nivel de adhesión.
Los niveles de adhesión se pueden dividir en 6 posibilidades que incluyen prácticamente la
misma cantidad de pacientes. Un sexto (Figura 4):
• adhiere al tratamiento mostrando tasas cercanas al ideal
• toma casi todas las dosis pero con alguna irregularidad en los horarios
• pierde alguna dosis y es inconstante en los horarios
• toma “vacaciones” del tratamiento, omisión de dosis 3 o más días, 3 o 4 veces por
año, junto con omisiones ocasionales de dosis de 1 o 2 días
• toma “vacaciones” del tratamiento al menos una vez por mes con omisiones frecuentes
• toma pocas o ninguna dosis aún dando la impresión de buena adhesión al médico
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Figura 4
Cómo se reparten los niveles de adhesión
En la práctica clínica, el entrenamiento en la indagatoria de la adhesión continúa siendo
la estrategia más recomendable para obtener datos confiables
La mejor estrategia para detectar baja adhesión al tratamiento es el interrogatorio sin
prejuicios y sin asignar culpabilidad al paciente
El paciente desea complacer al médico y frecuentemente refiere lo que supone que el
profesional desea oír. Si la pregunta es “¿Fue difícil cumplir con el tratamiento?”, generará
mayor confort en el paciente para referir el incumplimiento comparado con la pregunta “¿Tomó
el medicamento todos los días?”, que suele amedrentar al paciente e inducir una respuesta no
confiable.
Las reacciones adversas que conducen al abandono del tratamiento son más frecuentes y
tempranamente pesquisables si se interroga específicamente acerca de ellas. Los pacientes a
quienes se permite hablar acerca de las reacciones adversas, aquellos que comprenden la
enfermedad y la necesidad de tratamiento, permiten detectar transgresiones más
eficientemente que aquellos que son inducidos a adoptar conductas de obediencia y sumisión al
médico.
Los auto-reportes son los detectores más directos, simples y baratos y, aunque pueden hallarse
limitados por la memoria y otros condicionantes, suelen ser representativos de la adhesión.
Cuando comparamos el alta de internación tradicional frente a una estrategia centrada en el
paciente, se demuestra que aquellos pacientes que tenían mejor conocimiento de las posibles
reacciones adversas de los medicamentos discontinuaban significativamente menos el
tratamiento.
Existen diferentes estrategias para mejorar la adhesión las cuales involucran a diferentes
actores (Figura 5).
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Figura 5
Diagrama de un sistema para implementar estrategias para mejorar la adhesión
Conclusiones
Existen múltiples dificultades en la comunicación entre el profesional y el paciente. Más del 50%
de los pacientes refieren no resolver su problema en la consulta con el profesional. La buena
comunicación con el paciente resulta clave para mejorar el proceso terapéutico. Existe una
relación entre la falta de comprensión del problema por parte del paciente y la falta de
adherencia a los tratamientos implementados.
Los estudios son consistentes en mostrar que el 50% de los pacientes no toman los
medicamentos ni cumplen las prescripciones médicas sugeridas.
La comunicación en ciencias de la salud es una habilidad que se aprende y la experiencia por si
sola puede ser un mal maestro. Nos hemos referido a la oportunidad de virar hacia una
medicina centrada en el paciente en pos de mejorar la relación con enfermos y familiares y de
permitir que el paciente evite complicaciones agudas y crónicas y mejorando así su calidad de
vida.
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