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PADT-001
PROTOCOL
ASSISTENCIAL
( Diagnòstic-Terapèutic-)
Sistema Gestió de Qualitat
Revisió A
Data: 10/11/2010
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Codi del document
PADT*-001
Títol
“ Infecciones bacterianas en la cirrosis hepática”
Elaborat per:
Lucía Bonet Vidal, Ana Escarda Gelabert
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Comisión de Infección Hospitalaria
INDEX
1. Justificación
2. Definiciones
3. Diagnóstico
4. Tratamiento de la PBE
5. Profilaxis de la PBE
6. Tratamiento de la bacterièmia espontánea y sospecha de
infección.
7. Tratamiento de la sepsis tres procedimiento invasivo.
8. Profilaxis general.
120XXXX
9. Bibliografía.
10.
Anexo. Tabla
1. Justificació i Objectiu
Las infecciones bacterianas son una complicación grave y frecuente
en los pacientes con cirrosis hepática. Un 30-50% de los pacientes
con cirrosis presentan una infección bacteriana al ingreso o durante la
hospitalización, frecuentemente con escasa expresividad clínica inicial
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(deterioro de la función renal, encefalopatía hepática, descompensación de
ascitis, o leucocitosis poco aparente). La tasa de curación de la infección es
superior al 90%, pero estas infecciones presentan una elevada mortalidad
debido a la inmunosupresión que confiere la cirrosis y a los trastornos
hemodinámicos que conllevan deterioro de la función renal, por lo que se
aconseja realizar el diagnóstico y el tratamiento precozmente.
2. Definiciones:
Las infecciones relacionadas con la enfermedad hepática que más a menudo
requieren la utilización de antibióticos en pacientes cirróticos son:
o
Peritonitis bacteriana espontánea (PBE): >250 PMN/mm3 en líquido
ascítico
o Bacteriemia espontánea: hemocultivos positivos en ausencia de cualquier
otro foco de infección.
o Sospecha de infección: paciente cirrótico con encefalopatía en ausencia
de fiebre u otros signos de infección, que no presenta otras causas
desencadenantes y al que se le inicia empíricamente antibioterapia.
o Sepsis tras la realización de un proceso invasivo asociado a la cirrosis:
percutáneo (ablación por radiofrecuencia) o intravascular (embolización,
colocación o revisión de TIPS)
o
Otras infecciones: neumonía, celulitis, infección urinaria, infección de
catéter, según se describe en el apartado correspondiente.
3. Diagnòstic:
a. Ante la sospecha de una infección bacteriana en un paciente con
cirrosis hepática debe valorarse: hemograma, tasa de protrombina,
función renal y hepática, sedimento urinario, radiografía simple de
tórax y abdomen, hemocultivos y urocultivo. Si presenta ascitis
siempre debe practicarse una paracentesis diagnóstica con análisis
y cultivo de líquido ascítico en frasco de hemocultivo. Si hay
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derrame pleural debe realizarse una toracocentesis diagnóstica con
análisis y cultivo de líquido pleural. Si presenta focalidad infecciosa
puede precisarse cultivo específico según localización.
b. No es suficiente con el diagnóstico clínico de fiebre y dolor
abdominal, se requiere la constatación de más de 250 PMN/ml en
líquido ascítico. En líquidos hemáticos (>10.000 hematíes/mm3) se
aplicará el factor de corrección de 1 PMN por 250 hematíes.
Aunque el cultivo del líquido sea negativo deben tratarse siempre
como PBE.
c. La presencia de cultivo de líquido ascítico positivo en ausencia de
elevación de PMN en el líquido se conoce como bacteriascitis, y
puede traducir una colonización espontánea del líquido o un
estadio precoz de PBE. Se recomienda repetir la punción en 2-3
días y tratar si en el líquido han aumentado los PMN>250/ml. Si la
segunda punción revela aún PMN<250/ml y cultivo positivo, el
manejo es más discutible pero es prudente iniciar un tratamiento
como PBE.
4. Tractament de la PBE:
1. Medidas generales: acceso venoso, control de diuresis y vigilancia
hemodinámica. La dieta absoluta se reserva para los raros casos en
que se acompaña de íleo paralítico. Dado que el evento que más se
correlaciona con la mortalidad es el deterioro de la función renal,
deben evitarse los fármacos potencialmente nefrotóxicos
(antiinflamatorios no esteroideos, aminoglicósidos y diuréticos).
2. Tratamiento antibiótico:
o Empírico: cefotaxima 2 gr/12 horas. En pacientes que realizan
profilaxis con quinolonas considerar la utilización de amoxicilina
clavulánico 1-2 gr/8horas.
o Alternativas en alérgicos a penicilina:
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1. aztreonam 1-2 gr/8 horas más o menos vancomicina 15
mg/Kg cada 12 horas si realizaba profilaxis con
quinolonas.
2. Ciprofloxacino 400/12 horas iv y terapia secuencial a
500/12 vo (evitarlo en pacientes con profilaxis previa con
norfloxacino).
o Tratamiento oral: pueden beneficiarse de tratamiento oral con
quinolonas pacientes con PBE no complicada, sin sepsis,
encefalopatía, vómitos o insuficiencia renal, y que no recibieran
profilaxis con quinolonas.
3. Expansión con albúmina: La expansión plasmática previene el
deterioro de la función renal y mejora la supervivencia a corto plazo
en los pacientes con PBE. Actualmente se considera que los pacientes
con alto riesgo de desarrollo de insuficiencia renal, que presentan
bilirrubina > 4 mg/dL o creatinina > 1 mg/dL, deben ser expandidos
con albúmina a dosis de 1,5 g/kg de peso en el momento del
diagnóstico y 1 g/kg a las 48 horas.
4. Paracentesis de control: aunque algunos autores no la recomiendan
en pacientes con PBE que presentan buena evolución clínica, no existe
un consenso claro, pero es mandataria su realización en casos de
mala evolución clínica o analítica a las 48 horas. Se considera fracaso
del tratamiento un descenso de PMN inferior al 25% del valor basal, y
en estos casos debe modificarse el antibiótico de acuerdo al
aislamiento microbiológico y al antibiograma, y si no lo hay
empíricamente. Así mismo debe descartarse la posibilidad de
peritonitis secundaria.
5. Duración de la terapia antibiótico:
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o PBE: las pautas cortas de 5-7 días en los casos de buena
evolución han demostrado ser igual de eficaces que las más
largas.
5. Profilaxis de la PBE:
a. En pacientes que cirróticos
está
demostrado
que
en
ingresan con hemorragia digestiva:
la
profilaxis
antibiótica
reduce
la
mortalidad de todas las causas, el resangrado y la estancia
hospitalaria. Se aconseja realizar paracentesis diagnóstica si hay
ascitis. Las pautas recomendadas son:
i. Norfloxacino 400 mg/12 horas oral o por sonda nasogástrica
durante 7 días.
ii. Ceftriaxona 1 gr/24h durante 7 días en aquellos pacientes
con cirrosis estadio C de la clasificación de Child Pugh o
cirróticos con encefalopatía.
b. En pacientes sin sangrado:
i. Profilaxis secundaria tras un primer episodio de PBE, se
recomienda la realización de profilaxis con norfoxacino 400
mg diarios o trimetroprim sulfametoxazol 800/160 1 comp
diario de manera definida.
ii. Profilaxis primaria: no se recomienda cuando las proteinas
del líquido ascítico son mayores de 15 gr/l. En caso de ser
inferiores a 15 g/l, con menos evidencia que en la profilaxis
secundaria, se puede administrar norfoxacino 400 mg diarios
o trimetroprim sulfametoxazol 800/160 1 comp diario,
especialmente en aquellos pacientes con al menos uno de los
siguientes criterios:
creatinina
mayor
de
1.2
mg/dL,
BUN>25 mg/dL, Na<130 mEq/L, Child-Pugh mayor de 9,
bilirubina > 3 mg/dL. Esta profilaxis està indicada durante el
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ingreso hospitalario por cualquier motivo y en caso de
pacientes candidatos al trasplante, hasta el trasplante.
6. Tratamiento
de
la
bacteriemia
espontánea
o
sospecha
de
infección bacteriana:
a. Empírico:
ceftriaxona
2gr/24
o
cefotaxima
2gr/8horas
o
amoxicilina-clavulánico 1g/8 horas
i. Alérgicos
a
penicilina:
aztreonam
1-2gr/8
horas
o
ciprofloxacino 400/12 para posteriomente pasar a vo 500/12
horas.
b. Duración:
1. Bacteriemia espontánea: 7-14 día Puede contemplarse
la posibilidad de terapia secuencial en pacientes
seleccionados, con tolerancia a la vía oral y con
alternativas razonables de tratamiento oral en función
de los datos del antibiograma, origen de la bacteriemia
y farmacocinética de los fármacos, puede realizarse
tratamiento secuencial una vez estabilizado el cuadro
clínico.
2. Sospecha de infección: en aquellos casos en los que se
iniciara tratamiento antibiótico por sospecha de
infección en espera de
resultados y cultivos, se
aconseja retirar la terapia antibiótica si las 72 horas no
hay evidencia de infección activa.
7. Tratamiento de la sepsis tras la realización de un procedimiento
invasivo asociado a la cirrosis:
a. Percutáneos: ablación con radiofrecuencia. Se recomienda
empíricamente amoxicilina clavulánico 1g/ horas.
b. Intravasculares: embolización, TIPS. Se recomiendo proceder
según lo indicado en el apartado de infección de catéter.
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8. Profilaxis general: se recomienda que todos los pacientes cirróticos
reciban vacunación antineumocócica cada 5 años y antigripal anual.
9. Bibliografia
a. Chavez-Tapia
NC,
Soares-Weiser
K,
Brezis
M,
Leibovici
L.
Antibiotics for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD002232.
b. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila FI, SoaresWeiser K, Uribe M.Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with
upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010
Sep 8;(9):CD002907.
c. Rimola
A,
et
spontaneous
al.
Diagnosis,
bacterial
treatment
peritonitis:
a
and
prophylaxis
consensus
of
document.
International Ascites Club J Hepatol 2000;32(1):142-53.
d. Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of
adult
patients
with
ascites
due
to
cirrhosis:
an
update.
Hepatology 2009 Jun;49(6):2087-107.
e. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,
spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in
cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol
2010;53:397–417
f. Aguado JM. Fortún J. Guía para el diagnóstico y tratamiento del
paciente con bacteriemia. Guías CLínicas SEIMC 2006. Disponible
en
http://www.seimc.org/documentos/guias/2006/Guia4_2006_Bacte
riemia.pdf
10.
Annexes
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Alérgicos a
penicilina
Tratamiento
de la
bacteriemia
primaria
Alérgicos a
penicilina
Tratamiento
de la sepsis
tras
procedimient
o invasivo
Percutáneo
Intravascular
cefotaxima 2gr/12
horas o amoxicilina
clavulánico 1gr/8
horas
Ciprofloxacino
400/12 horas iv y
terapia secuencial a
500/12 vo.
Aztreonam 1-2 gr/8
horas
Cefotaxima 2g/8 o
ceftriaxona 2/24
horas o amoxicilina
clavulánico 1gr/8
horas
Aztreonam 1-2 gr/ 8
horas
Ciprofloxacino
400/12 iv horas y
terapia secuencial a
500/12 vo
5-7 días
5-7 días
7-14
días
Amoxicilina
clavulánico 1 g/8
horas
Según protocolo de
infección de catéter
PROFILAXIS
Profilaxis en
hemorragia
digestiva
Data: 10/11/2010
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TRATAMIENTO
Tratamiento
de la PBE
Revisió A
Norfloxacino 400/12
horas
7 días
En pacientes estadio
Child C o con
encefalopatía:
Ceftriaxona 1 gr/24
horas
7 días
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ASSISTENCIAL
Revisió A
( Diagnòstic-Terapèutic-)
Data: 10/11/2010
Sistema Gestió de Qualitat
Profilaxis
secundaria
Profilaxis
Primaria si
proteínas <15
g/l y
enfermedad
hepática
avanzada
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Norfloxacino 400 mg
diario o septrin forte
1 comp diario
Norfloxacino 400 mg
diarios o septrin forte
1 comp diario
Indefinid
a
Durante
el
ingreso
hospitala
rio y/o
continua
hasta el
trasplant
e
REVISAT / RESPONSABLE**** APROVAT*****
PROPERA REVISIÓ******
Nom, llinatge, data i signatura.
*
Sigles de Comissió, Servei, Unitat, etc
**
Professionals que l’han de conèixer
***
Responsables d’altres comissions (per exemple Dx per la imatge si inclou
procediment
diagnòstic
per
farmacològic
****
Responsable de la Comissió, Servei o Unitat
***** Direcció Assistencial
***** Màxim 2 anys des d’aprovació
imatge,
CFT
si
inclou
un
tractament