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(diagnòstic-terapèutic)
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Protocolo asistencial aprobado por la Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política
Antibiótica del Hospital Universitario Son Dureta
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PROTOCOLO URETRITIS / CERVICITIS.
INDEX
1. Introducción.
2. Clínica.
3. Diagnóstico microbiológico: N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis, M. genitalum, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas
vaginalis
4. Toma de muestras.
5. Tratamiento.
6. Uretritis recurrente.
7. Conducta postratamiento.
8. Embarazo y lactancia.
9. Manejo en pacientes VIH.
10. Bibliografia
11. Anexos:
-
Algoritmo actuación ante sospecha de uretritis en varones
heterosexuales.
-
Algoritmo actuación ante sospecha de uretritis en varones
homosexuales.
-
Algoritmo de actuación ante sospecha de cervcitis en mujeres.
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APROVAT*****
PROPERA REVISIÓ******
Nom, llinatge, data i signatura.
-
*
Sigles de Comissió, Servei, Unitat, etc
**
Professionals que l’han de conèixer
***
Responsables d’altres comissions (per exemple Dx per la imatge si inclou procediment diagnòstic per imatge, CFT inclou un tractament
farmacològic
****
Responsable de la Comissió, Servei o Unitat
***** Direcció Assistencial ***** Màxim 2 anys des d’aprovació
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1.-INTRODUCCIÓN
La uretritis es el síndrome más común dentro de las enfermedades infecciosas de transmisión
sexual en el hombre, su equivalente en las mujeres se denomina cervicitis. Se caracteriza por la
presencia de secreción mucosa o mucopurulenta en el área afecta. En las mujeres, frecuentemente
coexiste con vaginitis.
Tabla 1. Diagnóstico microbiológico de uretritis y cervicitis.
Tabla 2.- Prevalencia de los patógenos más comunes detectados en pacientes con uretritis no
gonocócica (UNG)
MICROORGANISMO
C. trachomatis
M. genitalum
T. vaginalis
VHSimple tipo I y II
Adenovirus
FRECUENCIA
11-45%
9-29%
1-20%
2-3%
3-4%
-Ante una infección gonocócica, en casi el 50% de los casos coexiste infección por Chlamydia
Trachomatis. En un 30 a 80% de los casos de UNG, no se aisla microorganismo etiológico.
-El papel exacto del Ureaplasma en la UNG es controvertido, ya que se pueden aislar en el 3040% de individuos jóvenes asintomáticos con vida sexual activa. En algunos estudios se ha
asociado como agente etiológico de un 5-10% de las UNG agudas, pudiendo relacionarse también
con los casos de UNG crónica.
-La infección por adenovirus se ha relacionado con el 2-4% de los casos y suele coexistir con
conjuntivitis, mientras que el VHS tipo I-II se ha relacionado con un menor número de casos (24%).
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2.- CLÍNICA
Varón:
Mujer:
-La infección podría ser asintomática -La infección podría ser asintomática hasta en
hasta 1-3% de varones con gonococia y el 50% de mujeres con gonococia y el 80%
con Chlamydia (sobre todo en pacientes con
hasta en el 50% con Chlamydia.
bajo riesgo de ETS ej. mayores de 30 años)
-Secreción uretral (80%) mucosa,
mucopurulenta o francamente purulenta -Secreción vaginal purulenta visible en canal
(más en gonococia), escasa o abundante, endocervical.
a veces sólo evidente tras expresión
-Sangrado endocervical por alta friabilidad de
uretral
epitelio durante la recogida de muestras.
-Escozor miccional, irritación meato
-Sangrado intermenstrual o postcoital.
uretral.
-Orquiepididimitis, deferentitis.
-Poco frecuente, disuria, dolor hipogástrico.
-Síntomas ano-rectales (dolor, tenesmo) -Una piuria con cultivo de orina negativo en
en práctica de coito anal, o síntomas una mujer sexualmente activa puede deberse a
faríngeos inespecíficos ante práctica de una uretritis.
sexo oral ( >90% asintomáticos) .
-Conjuntivitis.
3.- DIAGNÓSTICO
Ante sospecha de uretritis/cervicitis se deberá hacer tinción de Gram de la secreción uretral en
varones y canal endocervical en la mujer. La observación de diplococos Gram-negativos
intraleucocitarios da el diagnóstico de presunción (sensibilidad >95% y especificidad >99% en
varones, menor en mujeres). La presencia media de 5 ó más leucocitos PMN/campo (a 1.000x) en el
frotis ó 10 ó más PMN en muestra de primera orina sugiere el diagnóstico de uretritis. Algunos
autores dan el mismo valor a un resultado positivo para leucocitos en las tiras reactivas de orina.
Los casos positivos deberán ser remitidos para cultivo.
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3.1.- N. gonorrhoeae (25%)
La uretritis gonocócica se caracteriza por un periodo de incubación corto, de 2-6 días, y por
tratarse de una infección más sintomática que la uretritis no gonocócica. A pesar de esto en un
gran porcentaje de mujeres la infección cervical podría ser asintomática. En la actualidad, se
diagnostica más en minorías raciales, áreas deprimidas y hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres (HSH). Una minoría de HSH (20-30%) tiene infección gonocócica en varias
localizaciones (uretra, faringe, recto, conjuntiva) por lo que estaría aconsejado recogida de muestras
de estas localizaciones según la historia sexual dirigida.
- El cultivo es la técnica de referencia para cualquier tipo de muestras (uretrales, cervicales,
recto y faringe) y permite recolectar cepas para la vigilancia de su susceptibilidad antimicrobiana.
La siembra inmediata de las muestras clínicas en medios de cultivo enriquecidos como agar
chocolate y en medios selectivos ha demostrado ser el procedimiento óptimo para el aislamiento
celular desde muestras obtenidas en cualquier localización, tanto en infecciones sintomáticas como
asintomáticas. De especial interés es el envío inmediato de las muestras ante la sospecha
diagnóstica. Idealmente la muestra debe procesarse antes de las 3 horas desde su recogida y como
máximo entre las 6-12 horas, a 35-37º de temperatura (o en su defecto a temperatura ambiente), a
través de un medio de transporte adecuado (el medio Stuart- Amies ha demostrado ser superior a
otros medios de transporte comerciales.). En los casos de no disposición de medio de transporte
adecuado, ó de adecuado método de conservación de muestras, el cultivo podría ser reemplazado
por las técnicas moleculares en los casos de abuso sexual o muestras endo-cervicales, endo-uretrales
u orina de primer chorro en hombres (menor especificidad de técnicas moleculares frente a cultivo
celular en el resto de muestras por los falsos positivos que otorgarían las especies de Neisseria
comensales).
- Examen microscópico directo: Gran utilidad para el diagnóstico presuntivo de uretritis gonocócica
masculina por su alta especificidad y sensibilidad (de 95 a 100% y de 90 a 95 % respectivamente
en hombres sintomáticos), pudiéndose iniciar tratamiento bajo esta premisa. Basado en la
demostración al microscopio de diplococos gramnegativos intra - extracelulares en muestra de
secreción. Los pacientes con infección sintomática presentan habitualmente dos o más leucocitos
con bacterias intracelulares. No se recomienda en muestras endocervicales por su baja sensibilidad.
La existencia de >10 leucocitos campo en fluido vaginal en ausencia de vaginosis bacteriana, podría
indicar cervicitis por N . gonorrhoeae o Chalmydia trachomatis
- Existen varios métodos inmunológicos para la identificación de N. gonorrhoeae con muy alta
sensibilidad y especificidad (99 y 100%)
-Técnicas de amplificación de los ácidos nucleicos. Mayor sensibilidad que el cultivo (sobre todo
en muestras rectales y faríngeas), pero existen limitaciones para su uso por su falta de especificidad
con alto porcentaje de falsos positivos, por lo que la CDC recomienda confirmación diagnóstica en
muestras positivas de poblaciones de baja prevalencia de infección por gonococo y casos de abuso
sexual. No recomendadas en muestras urinarias de mujeres por menor sensibilidad. Actualmente se
están llevando a cabo estudios con RPC múltiple en muestras faríngeas con gran sensibilidad y
especificidad para N. gonorrhoeae. La realización de PCR en muestra endocervical o vaginal en
mujeres, sería suficiente para screening por elevada sensibilidad >90%.
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3.2.- Chlamydia trachomatis (15-55%)
Es la bacteria de transmisión sexual más frecuente en el mundo, afectando con mayor frecuencia a
mujeres jóvenes (menores de 25 años). Se calcula que de un 10 a un 40% de los casos con infección
cervical pueden progresar a EIP, siendo una de las principales causas de infertilidad femenina. Con
un periodo de incubación más largo que la UG (de 2 a 6 semanas) existe un alto porcentaje de
casos, sobre todo en mujeres, en los que la infección es asintomática (hasta en un 80%). Es una
causa importante también de conjuntivitis y neumonía neonatal. El CDC recomienda screening
anual en mujeres sexualmente activas < de 25 años.
Actualmente las técnicas de amplificación de ácidos nucléicos (TAAN) son el método de
referencia de diagnóstico sobre muestras endocervicales (muestra de referencia) u orina del
primer chorro en mujeres. Durante los últimos años también se ha demostrado su utilidad en
muestras vaginales, con mayor aceptación por parte de las adolescentes y mayor rendimiento que
la orina del primer chorro. Para un método de diagnóstico diferente a las TAAN, se acepta
únicamente la muestra endocervical. Para el diagnóstico de uretritis en hombres, el CDC
recomienda la muestra de secreción endouretral u orina de primer chorro para diagnóstico por
TAAN y la muestra endouretral para otros métodos diagnósticos. Para el diagnóstico de infección
faríngea y de proctitis se utiliza el cultivo celular o de IFD con anticuerpos monoclonales.
- Cultivo celular. Es el procedimiento de mayor especificidad para el diagnóstico, 100% específico
siendo la técnica de elección en casos de implicaciones médico-legales, aunque por su baja
sensibilidad y complejidad no está recomendado como método de screening.
-Técnicas de detección antigénica.: Inmunofluorescencia directa (IFD) con anticuerpos
monoclonales (menor sensibilidad que las TAAN) y los enzimo inmunoanálisis (EIA), que
incluyen las pruebas rápidas, con gran sensibilidad pero menor especificidad que la de los cultivos
convencionales.
- Técnicas de amplificación de los ácidos nucleicos. Excelente sensibilidad por lo que constituyen
el procedimiento de elección para el diagnóstico de Chlamydia trachomatis. El CDC recomendó
en 2002 confirmación de resultados positivos en áreas de baja prevalencia de infección si el VPP de
la técnica fuera inferior a 90%, sin embargo no existe evidencia suficiente a día de hoy que
confirme que estos resultados correspondan a supuestos falsos positivos de los métodos
diagnósticos por TAAN, sino que podrían deberse a la distribución variable de las moléculas blanco
en la muestra. Existen diferencias entre los TAAN, siendo las técnicas de RPC las más sensibles,
que permiten detectar hasta 30% más de muestras positivas que otros procedimientos sin requerir
de una toma de muestra invasora.
3.3.- Mycoplasma hominis y M. genitalum (9-25%)
Clásicamente se han utilizado métodos de cultivo o pruebas serológicas para su diagnóstico, pero
por la dificultad para su multiplicación in vitro, se han implementado técnicas de PCR para su
aislamiento como agente etiológico de la uretritis no gonocócica. No están disponibles aún los test
comerciales. No están indicadas las pruebas diagnósticas para su aislamiento inicialmente ya que
éste no variaría el régimen terapéutico.
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3.4.- Ureaplasma urealyticum
Su papel en la uretritis no gonocócica es controvertido. Papel discutido como patógeno en UNG
aguda en varones por alta tasa colonización en pacientes jóvenes sexualmente activos. De nuevo,
diagnóstico complicado por aislamiento celular por lo que se han implementado técnicas de PCR.
No están indicadas las pruebas diagnósticas para su aislamiento ya que éste no variaría el régimen
terapéutico.
3.5.- Trichomonas vaginalis (4%)
Único agente de vulvovaginitis que claramente se identifica como microorganismo productor de
ITS y cervicitis /uretritis. Su aislamiento depende de su prevalencia en la población y suele ser
mayor en varones mayores de 30 años. Habitualmente infección asintomática en el varón. En la
mujer puede dar lugar a flujo de mal olor amarillo verdoso, prurito vaginal, dispareunia y disuria.
Clásico signo de “cérvix en fresa”.
-Examen microscópico directo. Examen microscópico al fresco de secreción vaginal en mujeres,
uretral en hombres o de sedimento de orina de primer chorro. Es barato, rápido y muy específico,
aunque las muestras deben ser observadas al microscopio en las primeras dos horas de obtenidas,
ya que el microorganismo va perdiendo la movilidad.
-Cultivo. Es la técnica de referencia para el diagnóstico de T. vaginalis El mayor rendimiento
del cultivo se obtiene cuando las torundas son depositadas de inmediato en el medio que ha
alcanzado la temperatura ambiente, para luego ser enviados al laboratorio, también a temperatura
ambiente68-69 Los cultivos son examinados a las 24, 48 y 96 hs de incubación en aerobiosis a 36
ºC y, si están negativos, se hace una última lectura a los 7 días, siendo la mayoría de los cultivos
positivos entre las 24 y 48 hs de incubación.
-Técnicas moleculares. Por el momento, no existe ningún procedimiento comercial de TAAN
aprobado por la FDA.
-Otras técnicas de diagnóstico Las técnicas inmunológicas clásicas de EIA e IFD tienen menor
sensibilidad que el cultivo o técnicas moleculares, por lo que no está justificada su implementación.
4.- TOMA DE MUESTRAS
Las muestras deben ser obtenidas siguiendo estrictamente las indicaciones del fabricante del kit,
respetando los materiales de toma de muestra. Se recomienda la recogida de muestras para N.
gonorrhoeae en primer lugar, seguidas de las de Chlamydia.
1.-Exudado uretral. Para mejor rendimiento, el paciente no debe haber orinado en las 2-4
horas previas. Se deben usar torundas finas con varilla de alambre, de alginato cálcico o dacrón y
con medio de transporte tipo Stuart-Amies. Si existe secreción abundante, puede recogerse con la
torunda, incluso exprimiendo la uretra. Si no, se debe introducir la torunda suavemente por la uretra
unos 2 cm realizando un movimiento de rotación, para posteriormente extraerla e introducirla en el
medio de transporte. Lo ideal es utilizar varias torundas de forma consecutiva, procurando que cada
vez penetren más en la uretra, para así recoger muestra de zonas no recogidas previamente.
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2.-En el caso proctitis o afectación faríngea, se tomaran muestras de ambos exudados. Para la
toma del exudado faríngeo, con un depresor lingual, se frotarán vigorosamente con la torunda las
zonas tonsilares, faringe posterior y zonas afectas . En el caso del exudado anal, se introducirá una
torunda de algodón con medio tipo Stuart-Amies a través del esfínter anal unos 3 cm y se rotará
contra las criptas rectales durante unos segundos evitando el contacto con materia fecal que
obligaría a una nueva toma. Si se sospecha proctitis por Chlamydia, se emplearán torundas de
alginato cálcico o dacrón.
3.-Para la toma del exudado endocervical, se empleará una torunda específica para Chlamydia
propia de la técnica que utilice el laboratorio. Se deberá introducir un espéculo sin lubricante y se
limpiará el moco cervical con una torunda seca para después descartarla. Posteriormente, se debe
comprimir suavemente el cérvix con el espéculo para introducir la torunda en el canal y repetir esta
operación con otra torunda. En mujeres histerectomizadas se realiza la toma en el fornix posterior.
Una de las torundas se empleará para el cultivo de gonococo y otras bacterias aerobias y anaerobias
y otra para C. trachomatis.
4.- Si sospecha de coexistencia de vaginosis bacteriana, se tomará muestra de exudado vaginal
utilizando una torunda de alginato cálcico o de dacrón, recogiendo el exudado
donde éste sea más abundante, o en su defecto, del fondo de saco vaginal posterior. El
exudado vaginal es óptimo para la recuperación de Candida spp., T. vaginalis, y para el diagnóstico
microbiológico de las vaginosis.
5.-En niñas está indicado el cultivo de Haemophilus spp. y estreptococos beta-hemolíticos
aunque se pueden producir casos de vulvovaginitis por estos microorganismos también en mujeres
adultas, por lo que su presencia puede indicar patología o bien estado de portador de las mismas. En
el caso de Streptococcus agalactiae hay estado de portador en un porcentaje alto cuando se trata de
prostitución. La presencia de Haemophilus spp. puede indicar relaciones sexuales orales.
5. TRATAMIENTO
Se recomienda tratamiento en todos los pacientes. Se debe explicar al paciente las posibles causas
de uretritis, posibilidad de complicaciones en el propio paciente y pareja sexual, posibles efectos
secundarios de tratamiento e importancia de cumplimentación y seguimiento, evitar contactos
sexuales durante tratamiento e importancia de conducta sexual.
Hasta en un 40-50% de las uretritis/cervicitis por Neisseria Gonorrhoeae coexiste como
agente etiológico Chlamydia, por lo que ante dificultad diagnóstica, falta de medios ,
pacientes de alto riesgo o con dificultad de seguimiento, sospecha de infección por gonococo
(raramente en pacientes sin secreción uretral), o imposibilidad para descartar co-infección se
recomienda ttº empírico y precoz frente a ambos microorganismos tras la toma de muestras
oportuna, con el fin de evitar el desarrollo de complicaciones , cronificación de la infección y
transmisión de la infección a parejas sexuales o al recién nacido en los casos de mujeres gestantes.
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La terapia en forma de monodosis es actualmente la pauta de de elección, por facilitar el correcto
cumplimiento por parte de los pacientes.
Régimen de elección:
‐
‐
Azitromicina 1gr v.o. (UNG)
Ceftriaxona 250 mg im (infección gonocócica de uretra/cervix/recto) Alergia a penic:
Espectinomicina 2grIM
Tabla 2.- Tratamiento de elección en uretritis no gonocócica (según guias europeas, incluye
proctitis por chlamydia)
Azitromicina
Doxiciclina
Eritromicina
Ofloxacino
1 gr oral en dosis única
100 mg dos veces al día durante 7 días
500 mg orales dos veces al día durante 7 días
400 mg orales dosis única diaria durante 7
días
La epididimitis frecuentemente se acompaña de uretritis asintomática, por lo que en varones
jóvenes con sospecha de epididimitis, se deberá investigar infección por Chlamydia// Gonococo y
tratar con Ceftriaxona 250 IM monodosis+ doxicilina 100mg cada 12h durante 14 días.
Tabla 3.- Tratamiento de elección de Uretritis gonocócica (uretritis/cervicitis/proctitis)
Cefixima
Ceftriaxona
Espectomicina
400
mg
dosis
250
mg
IM
2gr IM dosis única
única
dosis
oral
única
En España, actualmente existe una elevada tasa de resistencia a quinolonas de los gonococos por
lo que en caso de cepa de N. Gonorrhoeae resistente , o pacientes que no toleran cefalosporinas, la
Espectinomicina 2gr IM en monodosis sería el tratamiento de elección (no indicada en la faringitis
gonocócica por su escasa difusión a los tejidos). Se ha demostrado alta eficacia de Azitromicina 2gr
para el tratamiento de UG pero su uso está desaconsejado por elevada intolerancia gástrica y
resistencias crecientes. Posibilidad de tratamiento con Ciprofloxacino 500 mg o Ofloxacino 400 mg
única dosis si sensibilidad a quinolonas conocida de antemano.
-En caso de infección faríngea por gonococo, de elección: Ceftriaxona 250mg IM dosis única,
como alternativas Ciprofloxacino 500 mg o Azitromicina 2gr via oral monodosis si se descartan
previamente resistencias.
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-El tratamiento aconsejado para casos de conjuntivitis gonococócica es de Ceftriaxona 1gr IM
dosis única y para gonococia diseminada: Ceftriaxona 1gr IM o ev cada 24 horas durante 7 dias
pudiéndose pasar a via oral si mejoran síntomas a las 24/48h a Cefixime 400mg/12h ó
Ciprofloxacino 500mg/24h si se descartan resistencias.
Mycoplasma hominis. : Están emergiendo resistencias a tetraciclinas y macrólidos,
sobre todo en varones, considerar tratamiento con eritromicina si UNG persistente (según
resistencias locales) .
- Ureaplasma urealyticum. Tratamiento de Ureaplasma se basará en la cuantificación del
microorganismo en las muestras ( >104 ucc/ml en secreción uretral y > 103 en el primer chorro de
orina), por elevadas tasas de colonización. Tratamiento: Doxiciclina 100mg/12h v.o 7 días
6.- URETRITIS RECURRENTE
No existe definición consensuada, se define por síntomas recurrentes o persistentes tras los 30-90
días de uretritis aguda. Se puede dar hasta en el 10-20% de los casos. De etiología multifactorial,
el Mycoplasma podría estar implicado en el 20-40% de los casos (resistencias emergentes, no
erradicación del germen…), el Ureaplasma U. podría también tener un papel en casos de UNG
crónica.
En este caso, deberá volver a tratarse al paciente con el régimen inicial si existen dudas sobre su
complimiento o si el paciente se ha expuesto a un compañero sexual no tratado (lo más frecuente es
la reinfección). .En recurrencias no explicadas, está indicada la realización de cultivo de exudado
uretral para Trichomonas vaginalis (buscar si es posible también en secreción vaginal de parejas
sexuales). Se deberá prescribir tratamiento con:
- Metronidazol 500mg cada 12horas durante 5 días
+ azitromicina 500mgr vía oral monodosis y posteriormente 250mg cada 24horas durante los
siguientes 4 días
ó
+ eritromicina 500mg cada 6h vía oral 21 días (por posibilidad de resistencia a tetraciclinas
y macrólidos de Mycoplasma y Ureaplasma según resistencias locales)
ó moxifloxacino 400mg/24h durante 7 a 10 días (segunda línea)
No hay evidencia para re-tratar a los contactos sexuales femeninos de varón con uretritis
persistente/recurrente si estos fueron adecuadamente tratados al inicio con tratamientos de primera
línea.
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-Si persiste sintomatología tras segunda tanda de antibióticos, valorar factores de uretritis no
infecciosa. La exploración urológica es normalmente anodina a no ser que existan problemas de
flujo urinario, habrá que tener en cuenta la posibilidad de prostatitis crónica abacteriana o causas
psicosexuales. Los síntomas ocasionalmente tardan meses en remitir completamente, podría estar
indicado el tratamiento con AINEs, analgésicos y ansiolíticos, que a veces, ayudan al control
sintomático.
En el caso de la cervicitis, si se ha excluido reinfección, pareja sexual infectada y vaginosis
bacteriana, el manejo no está establecido ya que no se ha demostrado eficacia de nuevos cursos de
tratamiento antibiótico. En mujeres con sintomatología perisistente, debe considerarse la terapia
ablativa por Ginecología después de haberse descartado causas infecciosas.
7.- CONDUCTA POSTTRATAMIENTO
Se deberá utilizar preservativo 7 días tras la toma del antibiótico en monodosis o bien, hasta la
finalización de los regímenes de 7 días de duración y que el paciente esté asintomático. No están
indicadas las pruebas de control postratamiento (a las 3-4 semanas), excepto en casos de no
cumplimiento terapeútico, reexposición, persistencia de signos o síntomas, gestantes, o pacientes
tratados con amoxicilina o eritromicina. A las 3 semanas, se deberá realizar entrevista de control
para evaluar cumplimiento terapéutico y ausencia de síntomas.
-La persistencia de síntomas a los 3-4 meses debe alertar al facultativo de posibilidad de prostatitis
crónica o EIP.
-Sí que ha demostrado eficacia efectuar nuevas pruebas de diagnóstico de Ch. trachomatis en
mujeres y HSH a los 3 meses de finalización de tratamiento (experiencia limitada en varones HTS)
por posibilidad de reexposición y reinfección (parejas sexuales no tratadas y elevado número de
casos asintomáticos), permitiendo detectar reinfecciones y conductas sexuales de riesgo.
-Todas las parejas sexuales durante los 60 días previos al inicio de los síntomas así como la última
pareja sexual (aunque hayan pasado más de 60 días) deberían ser evaluadas. La pauta de
tratamiento será la misma que la del paciente salvo contraindicaciones. En caso de HTS y de
infección por Chlamydia, si no se puede acceder a los contactos sexuales podría estar indicado el
tratamiento epidemiológico de las parejas según pauta del paciente (si es infección gonocócica,
deberá incluir tratamiento para Chlamydia por posibilidad de coinfección). Esta medida, no se
recomienda en el caso de HSH por mayor probabilidad de enmascaramiento de otras ETS.
-Las parejas sexuales de hombres con infección gonocócica o por Chlamydia, deberán ser tratados
empíricamente. Sería prudente también el tratamiento a las parejas de pacientes con UNG a germen
no filiado, para evitar cronificación de infección en mujeres.
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8.- EMBARAZO Y LACTANCIA
-Contraindicadas tetraciclinas y quinolonas. Las pautas con Azitromicina 1gr vía oral
monodosis (UNG) y Ceftriaxona 250 IM (UG) han demostrado ser seguras, por lo que sería el
tratamiento de elección. En caso de hipersensibilidad a las Cefalosporinas, se aconseja la
Espectinomicina para tratamiento de infección gonocócica, teniendo en cuenta la no indicación
para la infección faríngea. En el caso de la UNG, la eritromicina 500mg cada 6 horas durante 7
días sería una alternativa a la Azitromicina.
-Todas las gestantes deberían hacerse control a las 3-4 semanas de finalización de tratamiento
(preferiblemente NAATs, no antes de las 3 semanas por falsos positivos).
9- VIH
Mismo régimen de tratamiento que pacientes no seropositivos. Se deberán estudiar las parejas
sexuales de los 3 meses previos. Las mujeres que son contacto de hombres con uretritis deben ser
tratadas empíricamente.
A todos los pacientes se les deberá ofrecer screening de HIV, VHA,
VHB, VHC y LUES de forma concomitante
10.- VULVOVAGINITIS
Constituye una de las visitas más frecuentes a Ginecología, se define por inflamación de vulva o
vagina con producción de secreción vaginal, pudiendo tener o no causa infecciosa (15% causas
infecciosas). Únicamente la vuvlovaginitis infecciosa causada por Trichomonas vaginalis se
considera ITS mientras que las otras dos, vaginosis bacteriana (por Gardnerella vaginalis junto con
flora mixta aerobia y anaerobia vaginal) y vulvovaginitis candidiásica, son desequilibrios de la flora
comensal habitual. Se caracterizan por diferente grado de eritema vulvar y características del flujo
(pH vaginal >4.5 en casos de vaginosis bacteriana y trichomoniasis).
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Ocasionalmente la cervicitis por Chlamydia y gonococo puede cursar con secreción vaginal
patológica.
Tabla 1.- Características de flujo vaginal según la causa
Trichomonas
Cantidad
Aumentada
Vaginosis
Moderada
Candidiasis
Escasamoderada
Color
Amarilloverdoso
Blancogrisáceo
Blancogrisáceo
Consistencia
Espumosa
Olor
maloliente
Homogéneoadherente
Grumosa
Maloliente
Indiferente
10.1.- Trichomoniasis
Asintomática en al menos 50% de las mujeres y 80% de los hombres. Casi exclusivamente
transmisión sexual. En los hombres, puede presentarse como UNG y en las mujeres como secreción
vaginal maloliente (olor a aminas) con irritación vulvar, que aumenta durante la menstruación.
Típico signo “cérvix en fresa”.
-Su diagnóstico se realiza por visualización en fresco de Trichomonas V. y numerosos
polimorfonucleares (PMN) en secreción vaginal (toma de fondo de saco vaginal o cuello) diluido
en suero salino (sensibilidad de 60-70% en mujeres, no indicado en exudado uretral de hombres).
En caso de duda realizar cultivo (método más sensible y específico aprobado por la FDA) o
NAATs. Si se confirma, investigar también Chalmydia y gonococo.
Si aparecen Trichomonas en citología cervical, se debería confirmar resultado con cultivo ó
NAATs.
-Tratamiento: Se deberán tratar casos sintomáticos y asintomáticos
Tinidazol ó Metronidazol 2gr via oral monodosis (metronidazol se ha mostrado ligeramente
superior, aunque monodosis tasas de curación menor que ttº cada 12horas durante 5-7 dias).
•
•
•
•
Posibilidad de efecto antabus primeras 72 h con tinidazol o 24 h con metronidazol. Menor
eficacia de tratamientos tópicos.
Si persiste sintomatología y se descarta reexposición considerar resistencia a Tinidazol (2-4%).
Se prescribirá tinidazol 2gr/ 24h durante 3-5 dias.
Si alergia, no alternativa, desensibilización por alergología.
Evaluación ó, si no es posible, ttº epidemiológico de parejas sexuales. Uso de preservativo
hasta que el paciente y pareja sexual estén asintomáticos. No necesario seguimiento si pacientes
asintomáticos.
En mujeres embarazadas y durante periodo de lactancia materna, Metronidazol ha demostrado
seguridad (2gr monodosis), aunque no está claro que evite rotura prematura de membranas, mejore
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complicaciones infecciosas ó pronóstico perinatal. Para su uso habría que valorar riesgo-beneficio.
Algunos profesionales difieren el tratamiento hasta la 37 semana en mujeres asintomáticas.
En madres lactantes, suprimir lactancia 24h si metronidazol y 72 h si tinidazol tras última dosis.
VIH requerirán igual tratamiento.
10.2.- Vaginosis bacteriana
Síndrome polimicrobiano causado por la sustitución de flora vaginal habitual (Lactobacillus spp)
por flora anerobia, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma y Mobiluncus spp. En determinados casos
los que predominan son microorganismos Gram positivos (Streptococcos grupo B, S. aureus) ó E.
coli, denominándose el proceso vaginitis aeróbica, y caracterizándose por ser una entidad
inflamatoria con sintomatología persistente y exacerbaciones intermitentes.
A pesar de no ser considerada una infección de transmisión sexual, se ha asociado con múltiples
parejas sexuales, nueva pareja sexual, duchas vaginales…
Constituye la primera causa de secreción vaginal patológica. Hasta el 50% de las mujeres son
asintomáticas. Muy frecuentes las recurrencias.
•
Para su diagnóstico por criterios clínicos, deberá cumplir 3 de los criterios de Amstel:
1.- Flujo vaginal blanquecino-grisáceo, aumentada, y adherido a paredes vaginales
2.- Presencia de células clave en el examen microscópico (>20%)
3.- pH vaginal > 4.5
4.- Olor a aminas del flujo vaginal antes o después de tratamiento con KOH.
La concentración de Lactobacillus, y microorganismos característicos en la tinción de Gram es la
técnica de elección para el diagnóstico de laboratorio de la vaginosis bacteriana.
Tratamiento: Se deben tratar todos los casos sintomáticos y casos asintomáticos en los que se vaya a
realizar procedimientos invasivos obstetro-ginecológicos.
A valorar casos asintomáticos con microscopia directa positiva.
‐
Metronidazol 400-500 /12 horas via oral durante 5-7 días ó Metronidazol / Tinidazol 2gr
oral monodosis .
Las monodosis son más baratas y tienen mayor adherencia pero tasas de curación algo menores que
tratamiento de 5 a 7 días. Alternativamente los tratamientos tópicos han mostrado similares
resultados en vaginitis bacteriana, incluso la clindamicina, con menos efectos adversos que el
metronidazol:
‐
Metronidazol gel* 0.75% 5gr 1 aplicación intravaginal durante 5 días ( se podría utilizar
en pacientes con VB recurrente, dos veces a la semana durante 6 meses, aunque sería
únicamente válido para este periodo y podrían tener alta tasa de candidiasis vaginal) ó
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‐
Clindamicina crema* 2% 5gr 1 aplicación intravaginal durante 7 días previo acostarse
(no usar en segunda mitad embarazo) ó
‐
Clindamicina oral 300mg/12h por 7 días
*Precaución por preparaciones grasas de crema y gel intravaginales y dismuye la eficacia de
condones y diafragma 5 días tras su uso).
-En embarazadas se deberán tratar los casos asintomáticos en pacientes de alto riesgo de
parto prematuro ( para disminuir riesgo de adquisición de otras infecciones, prematuridad…),
en los de bajo riesgo no se han demostrado ventajas. Está indicado consulta 1 mes tras terapia
para ver si el tratamiento ha sido efectivo.
Régimen: Metronidazol 500mgr cada 12 horas durante 7 dias ó Clindamicina crema 2% 5gr 1
aplicación intravaginal durante 7 dias previo acostarse (no usar en segunda mitad embarazo)
-En los casos VIH, el tratamiento será el mismo. La vaginosis bacteriana suele ser más
persistente.
10.3.- Vulvovaginitis candidiásica
Producida por C. albicans en el 90% de los casos y ocasionalmente por Candida glabrata y
otras especies. Caracterizada por prurito, eritema vaginal, dispaurenia, disuria, secreción
vaginal anómala y pH ácido < 4.5. Patología común, con una prevalencia estimada del 75% de
las mujeres. Se trataran únicamente casos sintomáticos. La terapia oral o tópica obtiene
similares resultados.
Se distingue:
1.- Vaginitis candidiásica no complicada:
VVG infrecuente, de intensidad leve- moderada, en personas INMUNOCOMPETENTES,
generalmente por C. Albicans. Vaginitis con signos típicos. Diagnóstico por la visión de
pseudohifas en el Gram (facilita visión KOH) o cultivo. Se tratarán únicamente casos
sintomáticos, con formulaciones tópicas.
- Clotrimazol 500mg en tabletas vaginales monodosis
- Clotrimazol óvulos de 200 mg /24h vaginales durante 3 días
Deberán revalorarse si los síntomas persisten más de 2 meses tras tratamiento.
No indicado el ttº de parejas sexuales pero ocasionalmente los varones pueden tener balanitis
candidiásica, que podrán beneficiarse de tratamiento tópico con cremas.
2.- Vaginitis candidiásica complicada: recurrente (más de 4 episodios en un año),
severa, en inmundeprimidos, diabéticos o embarazadas. Frecuentemente por C. no albicans (C.
Glabrata…) por lo que los azoles aquí no serán tan efectivos.
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-Si es por C. Albicans, responde bien a tratamiento corto con azol pero habrá que hacer terapia
de mantenimiento (alargar a 14 días régimen inicial ) ó día 1-4-7 con 100 , 150 ó 200mg de
fluconazol oral* para intentar erradicación.
- Si no es por C. Albicans, 14 dias de tratamiento con azol no fluconazol, si recurrencia, con
ácido bórico** 600 mg intravaginal 1 cápsula/dia 14 días.
-Si severa (edema extenso, fisuras, excoriaciones..)14 días de tratamiento tópico, ó 2 dosis de
150mg de fluconazol oral (la segunda 72h tras la primera)
*Tener en cuenta interacción de fluconazol con gran cantidad de medicamentos.
** Indicado también en intolerancia a azoles.
-En candidiasis recurrente (más de 4 episodios al año, confirmados por cultivo, y se excluyen
factores de riesgo como diabetes, uso continuo de antibióticos o corticoides) no existe terapia
de elección establecida. Se baraja régimen inicial mantenido 10-14 días y posteriormente
semanal durante 6 meses.
- En mujeres embarazadas, tratamiento tópico (contraindicado tratamiento oral con azoles)
durante 7 días.
- En mujeres VIH positivas, mismo tratamiento que en mujeres seronegativas.
11.- BIBLIOGRAFÍA
1. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. 2009 European Guideline on the
management of male non-gonococcal urethritis. International Journal of STD & AIDS
2009; 20:458-464.
2. Bignell C. 2009 European (IUSTI/ WHO) guideline on the diagnosis and treatment of
gonorrhoea in adults. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 453-457
3. Sherrard J, Donders Gilbert, White D. 2009 European (IUSTI/ WHO) guideline on
the management of vaginal discharge in women of reproductive age. International
Journal of STD & AIDS 2009; 20.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006; 55( 36):35-54.
5. McIver C., Rismanto N., Smith C. Multiple PCR testing detection of higher-than
expected rates of cervical Mycoplasma, Ureaplasma and Trichomonas and viral
agents infections in sexually active australian women. Journal of clinical
Microbiology. 2009; 47 (5): 1358-1363.
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Rev. Chil. Infect 2009; 26 (6): 529-539.
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rint
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PADT-001 (????)
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8. Marrazzo J. Cervicitis. 2010 Uptodate. Accesible en:
http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=gen_gyne/31117&
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9. Bouza E. Enfermedades de transmisión sexual. Protocolos clínicos S. E. I. M. C.
Accesible en:
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/proto8.htm
10. Grupo de expertos de GESIDA y del Plan Nacional sobre el Sida. Documento de
consenso sobre las infecciones de transmisión sexual en personas con infección por
el VIH. Accesible en:
http://www.gesida.seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/gesidadyrc.2010Docco
nsensosobreITSenVIH.pdf
Anexo 1: Algoritmo actuación ante sospecha de uretritis en varones heterosexuales
SOSPECHA DE URETRITIS EN VARÓN HETEROSEXUAL
• Historia clínica y exploración física.
• Exudado uretral para Gram + PCR Chlamydia (se podria realizar también en orina) + PCR ó cultivo de
gonococo (muestra tras 2‐4 horas sin orinar)
•Se tratará al paciente en el momento de la visita:
- > 5 PMN en Gram y sintomatología presente.
- Ante visión de diplococos Gram (-) intraleucocitarios en examen microscópico
directo, presunción de Gonorrea : CEFTRIAXONA 250 mg IM
- Únicamente PMN presentes: presunción de uretritis no gonocócica (UNG):
AZITROMICINA 1gr v.o monodosis.
•Si no se cumplen: valorar diferir tratamiento hasta resultado cultivos.
A‐A todas los pacientes con sospecha de ITS se En áreas sin recursos diagnósticos ó en pacientes con dificultad de seguimiento, haremos tratamiento sindrómico de la patología:
CEFTRIAXONA 250 mg IM +AZITROMICINA 1gr. Via oral monodosis.
deberá solicitar durante visita pruebas diagnósticas
VIH, LUES y serologías de hepatitis (según vacunaciones previas/antecedentes, vacunando para VHA y VHB si procede)
‐ Estudio de contactos.
*Valorar utilidad PCR/ cultivo de ureaplasma/mycoplasma de exudado uretral sólo en uretritis recurrente. Examen en fresco de
Trichomonas ante recurrencias no explicadas.
-Ante resultado de PCR de gonococo (+) , necesaria confirmación diagnóstica por cultivo.
Anexo 2: Algoritmo actuación ante sospecha de uretritis en varones homosexuales
SOSPECHA DE URETRITIS EN HSH
(Hombres que tienen sexo con hombres)
•Historia clínica y exploración física.
• Exudado uretral para Gram + PCR Chlamydia (se podria realizar también en orina) + PCR ó cultivo de
gonococo (muestra tras 2‐4 horas sin orinar)
•Si penetración anal: PCR o Cultivo gonococo y cultivo Chlamydia en exudado rectal
•Si sexo oral: Cultivo gonococo/Chlamydia en exudado faríngeo.
•Se tratará al paciente en el momento de la visita:
- > 5 PMN en Gram de exudado uretral y sintomatología presente.
- Visión de diplococos Gram (-) intraleucocitarios en examen microscópico directo:
diagnóstico de presunción de Gonorrea : CEFTRIAXONA 250 mg IM
- Únicamente PMN presentes: presunción de uretritis no gonocócica (UNG).
AZITROMICINA 1gr v.o monodosis.
•Si no se cumplen: valorar diferir tratamiento hasta resultado cultivos.
En áreas sin recursos diagnósticos ó en pacientes con dificultad de seguimiento, haremos tratamiento síndrómico de la patología:
CEFTRIAXONA 250 mg IM +AZITROMICINA 1gr. Via oral monodosis.
A A todas los pacientes con sospecha de ITS se deberá solicitar durante visita pruebas diagnósticas
VIH, LUES y serologías de hepatitis (según vacunaciones previas/antecedentes, vacunando para VHA y VHB si procede)
‐ Estudio de contactos
•Toma de muestras y solicitud de pruebas diagnósticas en función de tipo de contacto, ya sean pacientes sintomáticos ó asintomáticos.
•Ante resultado de PCR de gonococo (+) , necesaria confirmación diagnóstica por cultivo
Anexo 3: Algoritmo de actuación ante sospecha de cervicitis en mujeres.
SOSPECHA DE CERVICITIS INFECCIOSA EN LA MUJER
Dispareunia, sangrado postcoital, dolor hipogástrico.
•Historia clínica y exploración física
•Exploración ginecológica:
-Secreción purulenta visible en canal endocervical.
- Sangrado endocervical durante la recogida de muestras
- Características de flujo vaginal
1.- Examen en fresco de exudado vaginal
‐Posibilidad de VAGINOSIS BACTERIANA / CANDIDIASIS VAGINAL.
‐Tratamiento casos sintomáticos o previo a procedimientos invasivos (VB).
‐No consideradas ITS. TRICHOMONIASIS VAGINAL:
-Flujo abundante, amarillo verdoso,
espumoso, maloliente .
-Signo típico: “cérvix en fresa “ .
-ph>4.5 en toma de exudado de
saco vaginal y visualización de
Trichomonas con suero o KOH en
examen en fresco.
-Cultivo si dudas diagnósticas.
METRONIDAZOL 2 GR MD via oral
ÚNICA CONSIDERADA ITS,
indicado ttºde pareja sexual.
2.-Exudado endocervical para cultivo/PCR
gonococo* y PCR Chlamydia
Valorar toma de muestra rectal /
faríngea para cultivo de
Chlamydia y gonococo según
contacto anal/rectal
‐TTº en consulta si microscopia directa positiva, ó dificultad de seguimiento. Si no, valorar diferir hasta resultados.
‐En áreas sin recursos diagnósticos ó en pacientes con dificultad de seguimiento, haremos tratamiento síndrómico : CEFTRIAXONA 250 mg IM +AZITROMICINA 1gr. Via oral monodosis.
•Considerar autotoma vaginal para adolescentes (válida para PCR Chlamydia)
- La realización de PCR para gonococo en muestra endocervical o vaginal en mujeres, sería suficiente para screening.
- A todos los pacientes con sospecha de ITS se deberá solicitar durante visita pruebas diagnósticas VIH, LUES , serologías de
hepatitis y vacunación de VHA y VHB si procede.. Estudio de contactos.