Download Tratamiento de las personas con Epilepsia

TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON EPILEPSIA
Dra. Gloria de Lourdes Llamosa G. V.
Neuróloga Clínica
Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX
Febrero 2015
Agend
Conflictosdeinterés:Ninguno
a
•  Lametadeltratamiento
•  Eleccióndelfármacocorrecto:
Lasprincipalesguías
•  Recomendacionesaceptadas
•  Checklistdelmanejodelas
epilepsias.
•  Brevecomentariosobrela
“refractariedad”
3
META DE TRATAMIENTO: QOL
4
¿CUÁNDO SE DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO ?
1.  2°-3°crisisnoprovocada.
2.  Feno2po,EEG7picodesíndromeepilépKcoespecífico,
desdesudiagnosKco
3.  Másde2crisisfocales
4.  Idealmentevaloradosporneurólogos.Casosselectos
epileptólogos.
5.  EKG.
6.  >de2ccnoprovocadas:EEG.
7.  Focales,tardías,+déficit:Estudiosdeimagen
8.  Dudas:video-EEG,estudiosespeciales.
5
Origen focal
Crisis generalizada
Reto: La correcta selección del
tratamiento
•  ¿CuáleselFAEdeIlíneaenepilepsiade
recientedetección?
• ContodoslosFAEactualessóloel50%
quedasinccdespuésdelIfármaco.
• Lafallade2omásregímenesreducela
posibilidaddelaremisión
(KwanandBrodie,2000,Ibidem,2001;MohanrajandBrodie,2006).
8
Éxito con FAE
•  63%libresdeCC
Pacientes no tratados previamente
(n = 470)
•  Índicesdepacienteslibresde
CCsimilarescon
monoterapiaconFAE
anKguo(67%)yconunomas
reciente(69%)
•  ContodoslosFAEactuales
sóloel50%quedasincc
despuésdelIfármaco.
•  Lafallade2omás
regímenesreducela
posibilidaddelaremisión
Libre de
convulsiones
monoterapia
1 AE
47%
Libre de CC
monoterapia 2 AE 13%
CCs
36%
Libre de cc
politerapia
3%
Libre de cc
monoterapia 3 AE
1%
Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342:314-319. Monhanraj ,Brodie 2006
9
BASES PARA LA
SELECCIÓN
1.  Diagnós2coapropiadodeepilepsia.
2. 
3. 
4. 
SindromáKco
EKológico
Síndromecomplejo:Empeoramiento
deunKpodecrisisconFAEespecíficos.
5.  Eleccióndelespectronecesario:
amplioolimitado.
6.  Perfildeseguridad
7.  Edad
8.  Genero
9.  Situacionesespeciales
10.  $$$$
11.  Comorbilidades
10
Check list:
1. 
Informacióngeneralsobreepilepsia:quées,causasprobables,explicacióndelos
procedimientosdiagnósKcos,clasificacióndelascrisis,síndromes,epidemiología,
pronósKco,genéKcaymuertesúbitaenepilepsia.
2. 
FármacosanKepilépKcos:adecuadaeleccióndelfármaco,eficacia,efectos
colaterales,adherencia,interacciones.
3. 
Factoresdesencadenantesdecrisis:faltadesueño,alcohol,estrésyfotosensibilidad.
4. 
Primerosauxilios:guíageneral,estadodemalepilépKco,adolescentesconepilepsia,
contracepción,preconcepción,embarazoylactancia.
5. 
EsKlosdevida:conduccióndevehículos,empleossugeridos,educación,guías,
seguridadencasa,descansoyvidasocial.
6. 
PosiblesconsecuenciaspsicosocialesyesKgmas:pérdidadelamemoria,depresión,
ansiedad,autoesKmaydificultadessexuales.
7. 
Formasdeepilepsiadedimcilcontrol.
8. 
Organizacionesdeapoyo.
11
Estrategias de Manejo médico
1. 
HistoriaClínicacuidadosa:
5. 
PlaKcaconelpaciente,lospadres,
lafamilia,enfaKzalaimportancia
delapegoalasMHD,alas
indicacionesyaltratamiento.
3. 
DiagnosKcocertero:¼delos
pacientescondxdeepilepsiano
la2enen.
4. 
ETIQUETAPARASIEMPRE
6. 
IdenKficapuntosdeconflicto:OH,
comorbilidades,$,déficit
cogniKvo,RM,etc
5. 
Considerarquieneselenfermo:
Ø 
Edad.
7. 
Pensamientomágico
Ø 
Sexo
8. 
VENDETUIMAGEN
Ø 
FerKlidad
Ø 
Peso
Ø 
comorbilidades
11
Estrategias de Manejo médico
9. 
CertezadelDx.BuenaeleccióndelTX
10.  Indicacionesporescrito
11.  InformarEADmenoresaliniciodeltx.DiscuKrabiertamente
teratogenicidad,etc
12.  Indicar:Reportardeinmediatorash,EADconsiderables
13.  Usodecontenedoresconalarma
14.  Diariodecc
15.  I°dosisnocturna
16.  EscalalentoKtulaciónpersonalizada
17.  Posologíafácil,LC,LP,ER.Presentación:sabor,tamaño,vía.
13
Estrategias de Manejo Farmacológico
18.  Iniciarconmonoterapia:mejorfármacoposible.EfecKvidad/EAD.Control
50-70%delospacientes.DarKempoantesdecalificarlocomonoúKl.
19.  Sifalla,llevarloalamáximadosistolerada.(>20%eficacia)
20.  Simplificaralmáximoposología:ER.(adherencia)
21.  SihayEADintolerables,faltadecontroloCCdediferentepatrón:Agregar
otroFAE,pocoapoco,siesúKl,reducirlentamenteelIparaseguiren
monoterapia.
22.  SiesimposiblebuencontrolconlaIdroga,sepuedenintentaragregarotras,
concuidadodelosEAD.
23.  16.6%depacientesconCCnocontroladasdespuésde3FAEbienempleados
>sxcomplejos.
24.  Racionalidadconlapolifarmacia.
25.  CombinarAEPcondiferentemecanismodeacción.
14
Estrategias de Manejo Farmacológico
26.  LadosisidealdemantenimientoesalaquesecontrolanlasCCdurantela
Ktulación.NS
27.  SinoseconsiguecontrolcompletouKlizarelrégimenquehayasidomás
úKl.
28.  FallaadosFAEenladosisadecuada,pormásde6meses,considerar
referiralpacienteauncentroespecializado.
29.  RECAPITULARELDIAGNOSTICO
30.  Valorarnecesidaddehospitalizaciónyestudiosespeciales.
31.  Alterna2vasnofarmacológicas
15
Siglas internacionales:
Farmacos antiepilepticos
(FAE)
•  ácidovalproico(VPA)
•  gabapenKna(GBP)
•  carbamacepina(CBZ)
•  pregabalina(PGB
•  clobazam(CLB)
•  lamotrigina(LTG),
•  clonacepam(CZP)
•  leveKracetam(LEV)
•  diacepam(DZP)
•  oxcarbacepina(OXC)
•  Etosuximida(ESM)
•  primidona(PRM)
•  fenitoína(PHT)
•  Kagabina(TGB)
•  fenobarbital(PB)
•  Topiramato(TPM)
•  vigabatrina(VGB)
•  zonisamida(ZNS)
16
FAE: Mecanismo de acción:
Canalesdesodio
Fenitoina
CBZ
Lamotrigina
Valproato
GABA
GLUTAMATO
Barbitúricos
Fenitoína
CanalesdeCalcio
Etosuximida
GabapenKna
Pregabalina
Benzodiacepinas
CBZ/oxcarbazepina
ReceptoresdeGABA
Barbituricos
Benzodiacepinas
valproatos
Metabolismo
GABA
GabapenKna
Tiagabina
Vigabatrina
Valproato
Valproatos
Tiagabina
felbamato
Vigabatrina
Topiramato
Lamotrigina
Receptoresdeglutamato
Metabolismode
glutamato
Felbamato
Topiramato
CBZ
GBP
topiramato
GabapenKna
Pregabalina
GabapenKna
Pregabalina
17
FAE: ESPECTRO:
•  Reducido
CF/CFSG
1.  CBZ
2.  OXC
3.  GBP
4.  PGB
5.  Lacosamida
6.  PB
7.  PHT
8.  PRM
9.  TGB
10.  Vigabatrinayfelbamato+
•  Amplio
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
CFyCG
LTG:CCPyausencias
LEV
TPM
VPA:CCG
ZNS*
Rufinamida*
18
FAE: ESPECTRO
FAE
CP
CG
LG
MioAusenclonias cias
GBP/PGB
+
-
-
-
-
LTG
+
+
+
+
+
OxC
+
-
-
-
-
VGB
+
-
+/-
-
-
TGB
+
-
?
?
?
Felbamato
+
+
+
+
+
19
FAE: EAD
Fármaco
EADcomunes
EADserios
CBZ
OXC
Mareo,diplopia,visiónborrosa,
ataxia,sedación,nausea,
neutropenia,hiponatremia,
rash
Agranulocitosis,anemia
aplasica,insuficienciahepáKca,
SXStevensJohnson*necrólisis
epidérmica,cefalea*
Lacosamida
Mareo,diplopia,visión
borrosa,cefalea,nausea
ProlongaciondelPR,F.A,fluzer
A,hipersensibilidadsevera
LTG
Mareo,diplopia,visión
SxStevensJohnson,necrólisis
borrosa,cefalea,insomnio,rash epidérmicatóxica,fallamulKorgánica,insufhepáKca.
20
FAE: EAD
Fármaco
EADcomunes
EADserios
LeveKracetam
FaKga,mareo,
somnolencia,irritabilidad,
cambiosdehumor.
psicosis
PHT
FaKga,mareo,ataxia,
nausea,confusión,
hiperplasiagingival,
hirsuKsmo,osteopenia,
rasgostoscos,rash
SxStevensJohnson,
necrosisepidérmicatóxica,
discrasiassanguíneas,
pseudolinfoma,LESlike.
PGB
GBP
Mareo,faKga,ataxia,
Noreportados
diplopia,somnolencia,>de
peso,edema.
21
FAE: EAD
Fármaco
EADcomunes
EADserios
Topiramato
Somnolencia,ataxia,disnomia,
Gluacomadeángulocerrado
dificultadconcentración,anorexia,< Golpedecalor
peso,parestesias,acidosismetabolica,
oligohidrosis,nefroliKasis
Valproatos
Somnolencia,ataxia,temblor,>peso,
caídadelcabello,trombocitopenia,
hiperamonemia,alteraciones
menstruales
InsufhepáKca,pancreaKKs,
anemiaaplasica,discrasias
sanguineas,LESlike,Stevens
Johnson,necrosisepidérmica
tóxica.
Felbamato
USORESTRINGIDO
Anemiaaplasica,insuficiencia
hepáKca
Vigabatrina
USORESTRINGIDO
ReKnopaKairreversible.
22
Tolerabilidad: efectos cognitivos
Mínimos
Algunos
Significa2vos
1.GBP
2.Lacosamida
3.Lamotrigina
4.LeveKracetam
5.Oxcarbazepin
a
6.Pregabalina
7.Vigabatrina
1.CBZ
2.PHT
3.VPA
4.ZNS
1.Fenobarbital
2.Primidona
3.TPM
22
FAE: PERFIL CP450
Ò  Inductores
1.  PHT
2.  CBZ
3.  PB
4.  PRM
Ò  Inhibidores
A.  VPA
B.  Felbamato
24
FAE: > ACLARAMIENTO POR INDUCTORES
P450:
Medicamento
Requiere>dosisparaefectoTx
FAE
Lacosamida,lamotrigina,
oxcarbazepina,topiramato,
valproatos,diazepam
Psicofármacos
Tricíclicos,citalopram,paroxeKna,bupropion,
haloperidol,clorpormazina,clozapina,
olanzapina,risperidona,queKapina
Cardíacos
MexileKna,quinidina,amiodarona,propanolol,
metoprolol,nifedipina,felodipino,nimodipina,
digoxina,vastaKnas,dicumarol,warfarina
24
FAE: > ACLARAMIENTO POR INDUCTORES
P450:
Medicamento
Serequiere>dosispara
efectoTx
AnKneoplásicos
Ciclofosfamida,busulfan,etoposido,
metrotrexate,teniposide,alkaloidesde
lavinka.
AnKmicrobianos,anKvirales,
anKparasitarios:
Praziquantel,albendazol,doxiciclina,
nevirapina,efavirenz,delaviridina,
indinavir,ritonavir,saquinavir
Inmunosupresores
Ciclosporina,tacrolimus
Otros
AnKconcepKvosorales,prednisona,
teofilina,metadona.
26
FAE: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
NO
POCAS
MUCHAS
1.  Etosuximida
2.  GBP
3.  PGB
4.  LEV
5.  Vigabatrina
A.  Lacosamida
B.  LTG
C.  OxC
D.  TPM
E.  Tiagabina,
zonisamida
rufinamida
I.  CBZ
II.  Felbamato
III.  PHT
IV.  PB
V.  PRM
VI.  VPA
27
PROBLEMAS DE LOS FAE TRADICIONALES:
•  Altauniónaproteínas:
PHT,VPA
•  CinéKcanolineal:
v metabolismosaturable:
PHT.
v autoinducción:CBZ.
•  MetabolitosacKvos:CBZ,
primidona
•  Necesidaddevarias
dosis/día.PocosER
•  InducciónP450:PHT,CBZ,
primidona,PB
•  InhibiciónP450:VPA
•  >Interacciones
medicamentosas:PHT,
CBZ,VPA,PB,primidona.
•  AnKconcepcióny
teratogénesis
•  EAD
27
FAE: EN COMORBILIDADES:
Comorbilidad
>peso
Migrañas
Trastornos
psiquiátricos
Selección
Topiramato
VPA,TPM(A),GBP,
LTG,LEV,PGB,ZN
CBZ,LTG,OxC,VPA
28
FAE: QUE EMPEORAN
ALGUNAS CC
FAE
Empeoran:
CBZ,OxCPHT,
Kagabina,vigabatrina
Vigabatrina
LTG
Ausencias,epilepsias
mioclónicas
Statusdeausencias
Epilepsiamioclónica
juvenil
30
FAE: METABOLISMO
31
EPILEPSIA GENERALIZADA DE INICIO
Ausenciasinfan2les
E.Idiopá2casdelaadolescencia
RECIENTE
PRIMERAELECCIÓN
PRIMERAELECCIÓN:
1. 
Etosuximida
1. 
Valproatos:hombres
2. 
Valproatos
2. 
Lamotrigina:mujeres
3. 
Lamotrigina
3. 
LeveKracetam
SEGUNDAELECCIÓN
4. 
Topiramato
4. 
LeveKracetam
SEGUNDAOPCIÓN:
5. 
Zonisamida
5. 
Zonizamida
6. 
Topiramato
6. 
Benzodiacepinas.
7. 
Clonazepam
32
RECOMENDACIONES GENERALES CRISIS
FOCALES/ FSG
DE RECIENTE INICIO ADULTO
Primeralínea Segundalínea Obsoletos
Lamotrigina
LeveKracetam
Oxcarbazepina Topiramato
Carbamazepina Pregabalina
Valproatos
PHTFenobarbital
Primidona
33
SÍNDROMES ESPECIALES
Ò 
LennoxGastaut
PRIMERAELECCIÓN:
LTG
LEV
TPM
VPA
ZNS
Rufinamida
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
SEGUNDAOPCIÓN
7.  Felbamato
8.  benzodiacepinas
Ò 
West
1.  Vigabatrina
2.  ACTH
34
HECHOS A RECORDAR
1.  VPAefecKvo+++++
2.  Hepatotoxicidad1/20mila
100mil.
3.  >>>menoresde2años
4.  Enpoliterapia
5.  Alteracionesdeldesarrollo
6.  3+4+5=1/500
7.  Alertacon+LTG
A.  CBZ:RiesgodeSTJ>>>HLAB*1502(asiáKcos)
B.  CasitodoslosFAErash.
C.  EvitarenAPP,AHFderash:
CBZ,OXC,LTG,PHT,
Zonisamida.
D.  <alergénicos:LEV,GBP,PGB,
TPM,VPA.
E.  TiempodeKtulación
35
MUJERES FÉRTILES
Ò 
Pocorecomendados:
1.  VPA:ovariospoliquisKcos,
teratogenicidad,gananciadepeso.
2.  PHT:hirsuKsmo,rasgostoscos,
hiperplasiagingival,fallaen
contracepKvosorales.
3.  Inductoresenzimá2cos:>
aclaramientodeanKconcepKvos
4.  TPM,Oxcdebilmente.
5.  AnKconcepKvos>aclaramientode
LTG
Ò 
Teratogénesis
1.  VPA
2.  Fenobarbital
3.  EfectosCIydesarrollo,incluso
uKlizados3trimestre.
36
EN LA SENECTUD
•  >>>despuésdelos60años.
•  >>>>focales.
•  >>>>comorbilidades>>>>fármacos.
•  >>>>ataxia,mareoyconfusión.DéficitcogniKvo.
•  Recomendados:LTG,PGB,LEV.
•  Titulaciónlenta,dosisdemantenimiento
moderada.
37
¿CUÁNDO SUSPENDER EL FAE?
•  >dedosaños,
preferentemente3años,sin
crisis.
•  Cuidadoencrisisparciales.
•  EEG
•  PocosestudiosenCCGyen
adultos.
•  CuidadoenCCmioclonicas
juveniles
•  Síndromeasociadosaedad.
38
EPILEPSIAS REFRACTARIAS A FAE:
•  Fallaenmantenerlibredecrisis
enformasostenida,apesarde
dosintentosderegimenesde
medicamentosanKepilépKcos,
bientolerados,elegidosy
dosificados,enformaadecuada,
enmonoterapiaocombinados,
aunpacienteconadherencia
demostradaalasindicaciones.
39
CONCLUSIONES:
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
RevisiónexhausKva:delpaciente,deldiagnósKco,delsíndromeepilépKco.
Delmanejo:medicamento,combinaciones,interacciónmedicamentosa,co-
morbilidades,posibilidaddeempeoramientodeunKpodecrisisconunFAE
enparKcular.
HechoeldiagnosKco,eltratamientodebeseralamedida.
SIEMPREENUNCONTRATO:Equipodesalud/paciente,familiayentorno.
Informaciónaambosladosdelmismo.
Icausaderefractariedad:Faltadeapego,2errordiagnósKco.
SedebeconocerlafarmacocinéKca,farmacodinamicayelperfildelosFAE,
paraopKmizarsuuso.
ExistenmuchasalternaKvasfarmacológicas,peronoexisteFAEideal.
ApoyomulKdisciplinario
LAMETA:CALIDADDEVIDA
40
TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON EPILEPSIA
!MUCHAS GRACIAS¡
Dra. Gloria de Lourdes Llamosa G. V.
Neuróloga Clínica
Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX
Febrero 2015