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TRABAJO ORIGINAL
Características clínicas y factores asociados al cáncer de páncreas
Clinical characteristics and associated factors to pancreatic cancer
Mery Carold Pareja-Sebedo,1 Mario Valdivia-Roldán2 y Julio Grados-Doroteo3
RESUMEN
Objetivo. Determinar las características de presentación y los factores asociados al cáncer de páncreas (CP).
Material y métodos. Estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos; la muestra estuvo conformada por historias
clínicas de pacientes mayores de 18 años, registrados en la base de datos del servicio de Estadística del Hospital
Nacional Arzobispo Loayza, durante el período de enero 2007-diciembre 2012, con diagnóstico de egreso de CP.
Resultados. De un total de 133 pacientes, la edad media de presentación de CP fue de 65 años, el 61,7 %, fue de
mujeres. Los síntomas/signos clínicos al momento del diagnóstico más frecuentes fueron dolor abdominal (87,2 %);
hiporexia (85 %), ictericia (79,7 %), pérdida de peso (73,7 %), náuseas/vómitos (39,8 %), masa abdominal (18,8 %),
coluria (16,5 %), el prurito (8,3 %), ascitis (3,8 %) y ascitis (0,8 %). Solo dos casos presentaron antecedentes familiares
de CP y de los factores no hereditarios asociados, se tuvo obesidad (32,3 %), tabaquismo (16,5 %), diabetes mellitus
(12,0 %) y colecistectomía (10,5 %).
Conclusión. El dolor abdominal fue el síntoma de presentación más común al momento del diagnóstico de cáncer de
páncreas, y la obesidad, el tabaquismo y la diabetes son los factores asociados no hereditarios más frecuentes.
Palabras clave. Cáncer pancreático, dolor abdominal, ictericia, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus, colecistectomía.
ABSTRACT
Objectives. To determine the characteristics of presentation
and associated factors with cancer of the pancreas.
Material and methods. Descriptive and retrospective study,
series of cases was carried out. The sample comprised the
medical records of patients aged 18 years and older, recorded on
the data base of the statistics’s service of the Archbishop Loayza
National Hospital, during the period of January 2007-December
2012, with a diagnosis at discharge of pancreatic cancer.
1. Médico internista.
2. Médico gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología. Facultad de
Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hospital Nacional
Arzobispo Loayza (HNAL).
3. Médico oncólogo. Servicio de Oncología, HNAL.
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Results. A total of 133 patients was included, with a mean
age of presentation of pancreatic cancer of 65 year-old; and,
61,7 %, women. The most frequent symptoms/clinical signs
at the time of the diagnosis were abdominal pain (87,2 %);
hyporexia (85,0 %), jaundice (79,7 %), weight loss (73,7 %),
nausea/vomiting (39,8 %), abdominal mass (18,8%), coluria
(16,5 %), pruritus (8,3 %), ascites (3,8 %) and ascites
(0,80 %). Only two cases had a family history of pancreatic
cancer and the associated non-heritable factors were obesity
(32,3 %), smoking (16,5 %), diabetes mellitus (12,0 %) and
cholecystectomy (10,5 %).
Conclusion. Abdominal pain was the most common
presentation symptom at diagnosis of pancreatic cancer; and,
obesity, smoking, and diabetes were the most frequent nonheritable associated factors.
Key words. Anemia, pregnancy, prevalence, urban, rural.
M. C. Pareja-Sebedo, M.Valdivia-Roldán, J. Grados-Doroteo
INTRODUCCIÓN
El cáncer de páncreas (CP) representa por lo menos
2% de todos los cánceres a nivel mundial.1-6 En Perú,
la incidencia es de 3,1 casos por 100 000 habitantes; la
relación hombre/mujer, 1/1 y la media de edad, 70 años.7
El pronóstico del CP es muy pobre y con una supervivencia
actual a tres años menor de 5%.8-10 Su etiología es
desconocida, aunque la predisposición genética es el
principal factor de riesgo para su desarrollo.11,12 El grupo
sanguíneo ha sido estudiado pero el mecanismo exacto
de esta asociación aún no está determinado.13,14 Dentro
de los factores ambientales, el tabaquismo es el más
relacionado con esta neoplasia.15,16 La relación con la
diabetes continúa generando controversia mientras que
el papel de la obesidad ha tomado importancia en los
últimos años.17,19,20,22 Se ha reportado la asociación entre
el CP y el antecedente de colecistectomía así como con
el contacto previo con el virus de la hepatitis B.23,24,26 La
relación entre el CP y el uso de ácido acetilsalicílico se
encuentra en estudio.27,28
Usualmente, en su estadio inicial, el CP es silente y solo
se manifiesta después de invadir los tejidos adyacentes
o presentar metástasis.29,30
El objetivo de este estudio fue conocer las características
clínicas y los factores asociados al CP en un hospital
general.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, tipo
serie de casos, y la muestra estuvo conformada por
historias clínicas de pacientes mayores de 18 años,
registrados en la base de datos del servicio de Estadística
del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL),
Lima, durante el período de enero 2007-diciembre
2012, con diagnóstico de egreso de CP, realizado
mediante hallazgos anatomopatológico o de imágenes
(tomografía o ecografía abdominal).
Se tuvo 368 historias clínicas con el diagnóstico de
egreso de CP. No se pudieron encontrar 105 historias
clínicas por haber sido depuradas del archivo. Otras
117 correspondieron a neoplasias de otros órganos
gastrointestinales o síndromes ictéricos de etiología
no determinada. De las 146 historias clínicas con
diagnóstico de CP, 13 de ellas se excluyeron por
encontrarse incompletas, por lo que finalmente
quedaron 133 historias clínicas para el estudio. Hubo
36 casos diagnosticados por anatomía patológica y 97
casos, por imágenes.
No se tomó datos que pudieran vulnerar la intimidad
y/o la confidencialidad de la información personal de
los pacientes.
Definiciones
Datos demográficos: se recolectó los datos corres­
pondientes a sexo y edad del paciente.
Factor asociado: aquel que contribuye al desarrollo de
una enfermedad. Se consideró los siguientes factores
asociados al CP:
•Hereditarios
–Grupo sanguíneo: la presencia de grupos sanguí­
neos del tipo no O (A, B o AB)
–Antecedente familiar: el antecedente de CP en
familiares de primer grado.
• No hereditarios
–Tabaquismo: consumo acumulado de cigarrillos de
10 o más paquetes al año.
–Uso de fármacos: antecedente de empleo de ácido
acetilsalicílico, en consumo mayor o igual a 6
tabletas de 100 mg, por semana, durante un tiempo
no menor de 6 meses.
–Obesidad: índice de masa corporal (IMC) igual o
mayor de 30 kg/m2.
–Diabetes mellitus: diagnóstico de diabetes mellitus
tipo 2 con una antigüedad mayor de un año previo
al diagnóstico de CP.
–Infecciones: infección previa por hepatitis B.
–Intervenciones quirúrgicas: antecedente de cole­
cis­tectomía con una antigüedad de dos o más años
previos al diagnóstico de CP.
Exámenes de laboratorio
• Anemia: hemoglobina (Hb) menor de 13 g/dL en
varones o menor de 12 g/dL en mujeres.
• Hipoalbuminemia: albúmina sérica menor de 3,5 g/dL.
• Hiperbilirrubinemia: bilirrubina total mayor de
1,5 mg/dL.
Para el procesamiento de la información se empleó el
programa SPSS V.21. Los datos de las variables cualitativas
se expresaron en frecuencias absolutas y relativas y las
cuantitativas, en medias y desviación estándar.
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Características clínicas y factores asociados al cáncer de páncreas
RESULTADOS
En un total de 133 pacientes, la edad media de
presentación de CP fue 65 ± 12,3 años (rango: 24-89
años); y, 82 (61,7 %) fueron de sexo femenino y 51
(38,3 %), de sexo masculino.
Los síntomas/signos clínicos presentados al momento
del diagnóstico fueron dolor abdominal (116 casos,
87,2 %), hiporexia (113, 85,0 %), ictericia (106,
79,7 %), pérdida de peso (98, 73,7 %), náuseas/vómitos
(53, 39,8 %), masa abdominal palpable (25, 18,8 %),
coluria (22 casos, 16,5 %), prurito (11, 8,3 %), ascitis
(5, 3,8 %) y derrame pleural (1, 0,8 %).
Las hallazgos de laboratorio más frecuentes fueron
hiperbilirrubinemia (105 casos, 75,0 %), anemia (90
casos, 66,7 %) e hipoalbuminemia (60 casos, 45,1 %).
Con respecto a los factores hereditarios asociados al
CP, solo dos casos (1,5 %) presentaron antecedentes
familiares de CP. En lo referente al grupo sanguíneo,
este dato solo se reportó en 82 historias clínicas, el grupo
O fue el más frecuente (56 casos, 68,3 %), seguido de
los grupos A (25 casos, 30,5 %) y B (1, 1,2 %).
En cuanto a los factores no hereditarios asociados al
CP, los presentes fueron obesidad, tabaquismo, diabetes
mellitus y colecistectomía (Figura 1).
DISCUSIÓN
Durante los últimos años, el estudio del CP ha adquirido
relevancia debido a su alta mortalidad, que, a pesar
de tener una baja incidencia, ocupa el cuarto lugar en
mortalidad por cáncer en los países desarrollados.1-6
En este estudio se encontró que la edad promedio al
momento del diagnóstico fue 65 años, valor menor al
reportado a nivel nacional y por otros autores;2,3,5,7 pero,
que coincide con otros reportes.4,34
El hallazgo del presente estudio de la predominancia
de mujeres difiere de lo reportado, donde es 30 % más
común en varones.2,5,6 Esto puede explicarse por la
mayor población femenina que atiende el HNAL, con
una relación mujer/hombre de 2,3/1.
Se conoce que el CP suele ser clínicamente silente en
sus estadios iniciales, y solo se manifiesta después de
invadir los tejidos circundantes o realizar metástasis.
Esto y los síntomas inespecíficos de presentación
contribuyen a un diagnóstico tardío del CP.5,6,29,30 En este
estudio se encontró que el síntoma más frecuente fue el
dolor abdominal, lo que coincide con lo reportado en
varios estudios.10,29,31 El dolor se localizó, por lo general,
en el epigastrio y el hipocondrio derecho, lo que se debe
fundamentalmente a la infiltración de los plexos celíaco
y mesentérico superior.6,22 Esto convierte al dolor en
un síntoma de mal pronóstico, asociado con menor
probabilidad de resección y de supervivencia.6,22,30
La frecuencia de hiporexia e ictericia fue mayor a la
reportada en otras series de casos, 50 % a 60 %.10,31
Los altos porcentajes de pérdida de peso, náuseas/vómitos
y masa abdominal palpable hallados coincidieron con lo
reportado.30 Otros síntomas/signos como coluria, prurito,
ascitis y derrame pleural se presentaron con menor
frecuencia en comparación con otros trabajos.2,29,31
Figura 1. Factores no hereditarios asociados al cáncer de páncreas, Hospital Nacinal Arzobispo Loayza.
45
32,3 %
40
35
30
16,5 %
25
12,0 %
20
10,5 %
15
10
5
0
60
Obesidad
Tabaquismo
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Diabetes
Colecistectomía
0%
0%
Ácido acetilsalicílico
Hepatitis
M. C. Pareja-Sebedo, M.Valdivia-Roldán, J. Grados-Doroteo
La alta frecuencia de hiperbilirrubinemia e hipoalbu­mi­­
nemia indica que predominó un compromiso obstructivo
del tumor primario y hubo deterioro del estado general
del paciente al momento del diagnóstico de CP.
De los factores hereditarios asociados, se encontró un
porcentaje inferior a los reportados en diversos estudios,
en los que alcanzan de 5 % a 10 % de todos los casos de
CP.1-3
El grupo sanguíneo más frecuente en nuestra población
estudiada fue el O, seguido del A. Según otros estudios
se determinó que los individuos con tipo sanguíneo no
O (A, B o AB) tienen un mayor riesgo de CP, aunque el
mecanismo real de esta asociación no está dilucidado.13,14
La obesidad fue el factor no hereditario más frecuente
hallado y fue superior al reportado en otro estudio
descriptivo.31 Los individuos obesos tienen 20 % más
de riesgo de desarrollar CP que aquellos que tienen un
peso corporal normal. Los tejidos adiposos actúan en
la regulación de la liberación de ácidos grasos libres,
citocinas y hormonas, lo que conduce al desarrollo
de resistencia a la insulina y de hiperinsulinemia
crónica compensatoria. El aumento de los niveles de
insulina y de IGF-1 podría promover la proliferación
celular e inhibir la apoptosis, lo que contribuye a la
carcinogénesis pancreática.20-22 También se ha sugerido
que un incremento en el daño del ADN en el páncreas,
causado por un elevado nivel de peróxido en pacientes
con un IMC elevado, proporcionaría otra posible
relación entre la obesidad y la predisposición al CP.22
El tabaquismo fue el segundo factor no hereditario más
frecuente hallado. En los reportes de estudios previos
se ha determinado que el tabaquismo es responsable
de 20% de los casos de CP.2,3 La mayoría de los
estudios establecen que los fumadores tenían dos veces
más riesgo de desarrollar CP comparado con los no
fumadores, y este riesgo persiste durante un mínimo
de cinco a diez años después de dejar de fumar.15,16
Se sabe poco sobre el impacto del humo del cigarrillo
en la carcinogénesis pancreática, los estudios han
demostrado que la nicotina y algunos carcinógenos del
humo del tabaco tienen la capacidad de llegar, a través
de la circulación sanguínea, a la glándula pancreática,
donde pueden ser metabolizados en sustancias tóxicas.15
La diabetes ocupó el tercer lugar en frecuencia dentro de
los factores no hereditarios asociados al CP. La relación
entre la diabetes y el CP es compleja, pero los últimos
estudios apoyan la asociación.3,10 Se han postulado
diversos mecanismos que podrían explicar la relación
entre la diabetes de larga duración y el CP, en particular
que la insulina actúa como un promotor de crecimiento
y mitógeno. Es probable que altas concentraciones de
insulina estén implicadas en la etiología del CP.17-19
En el presente estudio se encontró 10,5 % con
antecedente de colecistectomía y, aunque este factor se
encuentra en debate, algunos estudios han informado
de un mayor riesgo de CP relacionado con el aumento
de la liberación de colecistocinina después de una
colecistectomía.23,24
A pesar de los avances tecnológicos, el diagnóstico
de CP continúa siendo tardío, principalmente, a
consecuencia de su sintomatología inespecífica, por
lo que la identificación precoz de factores asociados
permitiría reconocer el grupo de pacientes con una
mayor probabilidad de desarrollar esta enfermedad.
Este reconocimiento ayudaría a producir estrategias
para reducir la prevalencia de este tipo de cáncer o
colaborar en nuevos enfoques terapéuticos.
A pesar de las limitaciones de este estudio retrospectivo,
se considera que da suficiente información sobre el CP
en la población estudiada.
En conclusión, el dolor abdominal fue el síntoma de
presentación más común al momento del diagnóstico de
cáncer de páncreas, y la obesidad, el tabaquismo y la
diabetes son los factores asociados no hereditarios más
frecuentes.
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Correspondencia a: Dra. Mery Pareja-Sebedo
[email protected]
Fecha de recepción: 23 de abril de 2014.
Fecha de aprobación: 15 de mayo de 2014.
Declaración de conflicto de interés: ninguno según los autores.
Financiamiento: por los autores.
trabajo original
Pacientes con enfermedades no transmisibles y sepsis atendidos en la sala de emergencia Patients with non-communicable diseases and sepsis treated in the emergency room
Eduardo Carcausto-Huamaní1 y Betty Díaz-Zubieta2
RESUMEN
Objetivo. Describir las características clínicas de los pacientes con enfermedades no transmisibles y sepsis que
ingresan al servicio de Emergencia de un hospital general.
Material y métodos. Se realizó un estudio de serie de casos consecutivos sobre las hospitalizaciones en el servicio de
Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, en pacientes con enfermedades no transmisibles y con
criterios de sepsis, entre diciembre de 2010 y mayo de 2011. Se registró los datos demográficos, las fechas de ingreso
y de alta, los diagnósticos y la condición al alta.
Resultados. En 45 casos consecutivos, la edad promedio fue 67,4 ± 14,9 años; 40 % fueron varones, 60 % tuvieron
una estancia mayor de una semana, 45 % presentaron dos o más comorbilidades, entre las que la diabetes mellitus fue
la más frecuente (35,5 %). El foco infeccioso más frecuente fue el respiratorio (68,8 %). Los factores asociados con
la estancia hospitalaria prolongada fueron el tener un estado laboral no productivo (69 % vs. 31 %) y un tiempo de
enfermedad mayor.
Conclusión. Los pacientes con enfermedades crónicas y sepsis fueron, en su mayoría, adultos mayores, portadores
de diabetes mellitus y con una estancia hospitalaria prolongada. El origen de la sepsis fue principalmente un foco
respiratorio.
Palabras clave. Sepsis, morbilidad, hospitalización, enfermedades crónicas no transmisibles.
ABSTRACT
Objective. Describe the clinical characteristics of patients
with non-communicable diseases and sepsis admitted to a
general hospital emergency service.
Material and methods. A study of series of consecutive cases
of hospitalizations was performed in the service of emergency
of the Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, in patients
with non-communicable diseases and with criteria of sepsis,
between December 2010 and May 2011. It was recorded
demographic data, admission and discharge dates, diagnoses
and discharge condition.
1. Médico internista. Investigador del Centro de Investigaciones Ricardo
Palma.
2. Médico auditor. Médico de Personal, Ministerio Publico, sede Central.
Results. In 45 consecutive cases, the average age was
67,4 ± 14,9 year-old, 40% males, 60% had greater than
one week stay, 45 % had two or more co-morbidities, being
diabetes mellitus the most frequent (35,5 %). The most
frequent infectious focus was the respiratory (68,8 %).
Associated factors with prolonged hospital stay were to have
a non-productive employment status (69 % vs. 31 %) and a
prolonged time disease.
Conclusion. Patients with chronic diseases and sepsis
were, mostly, seniors, diabetes mellitus carriers and with a
prolonged hospital stay. The origin of the sepsis was mainly
a respiratory focus.
Key words. Sepsis, morbidity, hospitalization, chronic
noncommunicable diseases.
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Pacientes con enfermedades no transmisibles y sepsis atendidos en la sala de emergencia
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
A nivel mundial, las enfermedades no transmisibles
(ENT) son causas de alta mortalidad y son responsables
de 80 % de muertes en países de medianos y bajos
ingresos. Las enfermedades cardiovasculares, diabetes
mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) y cáncer son las ENT más frecuentes. La
prevalencia de las ENT en población menor de 60 años
es similar a la de personas mayores y la mortalidad
por estas enfermedades en este grupo etario es de 29 %
en países de bajos y medianos ingresos, comparado a
13 % en países de altos ingresos.1
Se realizó un estudio tipo serie de casos consecutivos de
portadores de ENT y sepsis en el servicio de Emergencia
del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) de
Lima, que cuenta con 36 camas de hospitalización.
El HNCH es un hospital de referencia del norte de la
ciudad de Lima y atiende a una población aproximada
de tres millones de habitantes.
La mortalidad por sepsis es de 20 % a 50 %,3 es
la segunda causa de muerte entre los pacientes en
unidades intensivas no coronarias y lleva a la reducción
de la calidad de vida de los que sobreviven.4
La sepsis suele afectar más a los adultos mayores.
En un estudio observacional y multicéntrico, SOAP
(Sepsis Occurrence in the Acutely Ill Patients), la edad
media fue 61 ± 17 años. En otro estudio, que evaluó
10 millones de adultos con sepsis en un período entre
1979 y 2002, los pacientes con edad mayor de 65
años representaron 65 % de los casos de sepsis. En
Europa, un estudio multicéntrico de pacientes con
sepsis reportó una edad media de 61 ± 17; mientras
que en otro estudio de altas hospitalarias con sepsis,
la edad media fue 62,5 años. Una serie de casos local
de pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI)
que ingresaron a un hospital de referencia mostró que
la edad media fue 68 ± 13 años, de los cuales 76,6 %
tuvieron alguna comorbilidad.4-7
La atención hospitalaria de los pacientes con ENT y
sepsis en los servicios de emergencia comparte los
problemas de admitir a pacientes con enfermedades
agudas y pacientes con enfermedades crónicas
complejas con el uso de recursos materiales y humanos,
en ambientes comunes que aumentan los riesgos de
seguridad del paciente. Los indicadores de gestión
se centran en los seis aspectos siguientes: seguridad,
tiempo de atención, centrado en el paciente, eficiencia,
efectividad y equidad.8
En este sentido, el objetivo de este trabajo fue presentar
las características epidemiológicas y clínicas de los
pacientes con enfermedades crónicas y sepsis que
acuden a la emergencia de un hospital general.
64
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):63-67
Se incluyó las hospitalizaciones de pacientes con
enfermedades crónicas como hipertensión arterial,
diabetes mellitus, asma, EPOC, fibrosis pulmonar,
insuficiencia cardíaca y neoplasias, que cumplían
criterios de sepsis en el período de diciembre de 2010 a
mayo de 2011 y que fueron dados de alta del servicio.
Los datos fueron recolectados de manera consecutiva
en fichas predeterminadas que incluían el número de
historia clínica, la edad, el sexo, la fecha de ingreso,
fecha de alta y los diagnósticos. Estos últimos fueron
codificados según la Décima Revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10).
Definición de variables
• Enfermedad crónica: condición médica caracterizada
por la incapacidad para la curación y su progresión.
• Tiempo de hospitalización prolongado: estancia
mayor de siete días.
Fuentes de información
Se obtuvo los datos de las historias clínicas de la
Emergencia. Se obtuvo permiso de la jefatura del
servicio de Medicina y de la oficina de Archivo y
Estadística para el acceso a las historias clínicas.
Análisis estadístico
El análisis de la base de datos fue realizado con Stata
10.0v. Se utilizó tablas de frecuencias, ji cuadrado,
para variables categóricas, y U de Mann-Whitney, para
comparar medias de variables continuas, se consideró
significativo un valor de p ≤ 0,05.
RESULTADOS
Se tuvo 45 casos con una edad promedio de 67,4 ± 14,9
años, con una mediana de 67 años, y un rango que
varió de 28 a 97 años. Dieciocho casos (40 %) fueron
varones, y 26 (60 %) mujeres. El grupo de pacientes
mayor de 60 años representó 71,1 % de la muestra total.
Respecto a los días de hospitalización, 60 % de los
E. Carcausto-Huamaní, B. Díaz-Zubieta
Tabla 3. Características clínicas del grupo de estudio según estancia
hospitalaria.
Tabla 1. Características demográficas de la población de estudio.
Estancia hospitalaria
Menos de 7 d Más de 7 d
Total
p
•Edad
70,72 ± 18,5 65,1 ± 11,8 0,11
•Sexo
– Varón
– Mujer
8 (44,4%) 10 (55,6%)
10 (37,0%)17 (62,96%)
•Estado laboral
– No productivo
– Productivo
12 (25,8%) 19 (74,1%) 31 (68,9%) 0,004
10 (71,4%) 4 (28,6%) 14 (31,1%)
18 (40%) 0,61
27 (60%)
•Domicilio
– Red Rímac-San Martín de Porres-Los Olivos 7 (30,4) 16 (69,5) 23 (51,1%) 0,222
– Red Túpac Amaru
7 (70%) 3 (30%) 10 (22,2%)
– Red Puente Piedra
2 (50%) 2 (50%) 4 (8,8%)
– Red Lima Cercado
1 (33,3) 2 (66,6) 3 (6,7%)
– Otros * 1 (20%) 4 (80%) 5 (11,1%)
•Estado civil
– Unido
– No unido
9 (40,9%) 13(59,1%) 22 (48,9%) 0,54
9 (39,1%) 14(60,8%) 23 (51,1%)
•Instrucción
– Sin instrucción
4 (33,3%) 8 (66,6%) 12 (26,7%) 0,83
– Básica 13 (41,9%) 18 (58,0%) 31 (68,8%)
– Técnico o superior 1 (50%) 1 (50%) 2 (4,4%)
* San Juan de Lurigancho,Villa María del Triunfo, Chosica, Ate, Cercado, Surco,
Miraflores, Provincias.
pacientes tuvieron una estancia mayor de una semana;
11 %, una estancia de tres días y 24,4 %, una estancia
mayor de dos semanas. La variable estancia hospitalaria
se dividió en dos categorías, menos de siete días y más
de siete días.
Tabla 2. Enfermedades crónicas en la población de estudio.
• Hipertensión arterial (HTA)
•Diabetes mellitus (DM2)
• Insuficiencia renal crónica
• DM2 + HTA
•Neoplasia
• Insuficiencia cardíaca
• Fibrosis pulmonar
•Asma
• Cirrosis hepática
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Frecuencia%
21/45
16/45
12/45
11/45
8/45
7/45
5/45
4/45
2/45
1/45
46,7
35,5
26,7
24,4
17,7
15,5
11,1
8,8
4,4
2,2
Estancia hospitalaria
Menos de 7 d Más de 7 d Total
•Tiempo de enfermedad
– Menos de 2 días
– De 2 a 7 días
– De 7 a 14 días
– Más de 14 días
•Presencia de diabetes
– Sí
– No
7 (50,0)
7 (43,8)
1 (25,0)
3 (27,3)
p
7 (50,0) 14 (31,1) 0,67
9 (56,3) 16 (35,6)
3 (75,0) 4 (8,9)
8 (72,7) 11 (24,4)
4 (25,0) 12 (75,0) 16 (35,5) 0,2
14 (48,3) 15 (51,7) 29 (64,4)
•Inestabilidad hemodinámica
– Sí
3 (42,8) 4 (57,1) 7(15,6) 0,87
– No
15 (39,5) 23 (60,5) 38 (84,4)
•Foco asociado
– Pulmonar
– Urinario
– Partes blandas
– Gastrointestinal
•Diagnósticos
– Uno
– Dos
– Tres o más
14 (45,2)
3 (42,9)
1 (20,0)
0 (50,0)
17 (54,8) 31 (68,9) 0,47
4 (57,1) 7 (15,6)
4 (80,0) 5 (11,1)
2 (100,0) 2 (4,4)
8 (30,8) 18 (69,2) 26 (57,8) 0,31
7 (50,0) 7 (50,0) 14 (31,1)
3 (60,0) 2 (40,0) 5 (11,1)
En la Tabla 1 se describe las variables demográficas,
según las dos categorías de la variable estancia
hospitalaria.
Las ENT más frecuentes en la población de estudio
fueron la hipertensión arterial (46,7 %), la diabetes
mellitus (35,5 %) y la insuficiencia renal crónica
(26,7 %). Tabla 2.
En la Tabla 3 se describe las características clínicas tiempo
de enfermedad, presencia de diabetes, inestabilidad
hemodinámica, foco asociado y número de diagnósticos
del grupo de estudio, según la estancia hospitalaria.
En la Tabla 4 se resume la distribución del foco
infeccioso en la población de estudio, según sus
características demográficas y la estancia hospitalaria.
Se realizó la correlación entre tiempo de enfermedad
en días y tiempo de hospitalización. Con la aplicación
de la conversión de log, para que las variables fueran
normales, se encontró una correlación leve (r = 0,2) no
significativa (p = 0,1). Figura 1.
Rev Soc Peru Med Interna 2014;27(2):63-67
65
Pacientes con enfermedades no transmisibles y sepsis atendidos en la sala de emergencia
Tabla 4. Distribución del foco infeccioso en la población de estudio, según características demográficas y estancia hospitalaria.
Foco
Respiratorio
Urinario
Partes blandas Gastrointestinal
•Edad
69 ±15,2
65,8 ± 13,7
68,2 ± 12,3
45 ± 4,2
0,16
•Sexo
– Hombre
– Mujer
14 (77,8)
17 (62,9)
0 (0)
7 (25,9)
2 (11,1)
3 (11,1)
2 (11,1)
0 (0)
0,027
• Estado laboral
– Productivo
– No productivo
21 (67,7)
10 (71,4)
6 (19,4)
1 (7,14)
4 (12,9)
1 (7,14)
0 (0)
2 (14,3)
0,19
• Estado civil
– Unido – No unido
15 (48,4)
16 (64,0)
5 (25,0)
2 (8,0)
0 (0)
5 (20,0)
0 (0)
2 (8,0)
0,04
• Estancia hospitalaria
9,1 ± 7,7
9 ± 6,2
22 ±14,6
21,5 ± 16,3
0,01
DISCUSIÓN
En el presente estudio, los adultos mayores de 60 años
fueron 71 %, lo que refleja un predominio de la demanda
de los pacientes geriátricos en emergencia, a diferencia
de otras series donde la población adulta mayor
constituyó 15 % de los pacientes que usan los servicios
de emergencia y 50 % de los ingresos a las UCI. Este
hecho puede explicarse por la poca disponibilidad
de camas en UCI para pacientes con sepsis y que
permanecen en observación de emergencia.9
Cabe resaltar que 42 % de los pacientes presentaron
dos o más comorbilidades, casi el doble de lo reportado
Figura 1. Relación entre el tiempo de enfermedad y el tiempo
de hospitalización.
log de días de hospitalización
4
dhosplog
Valores ajustados
3
2
1
0
-2
66
0
2
4
log de tiempo de enfermedad
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):63-67
6
p
en una serie local de sepsis en una UCI (25,5 %). En
lo que sí coincidieron fue en que las comorbilidades
más frecuentes son la hipertensión arterial, la diabetes
mellitus tipo 2, la insuficiencia renal y una neoplasia.
Esto puede explicarse por el aumento progresivo de
las enfermedades crónicas, fenómeno conocido en la
transición epidemiológica del Perú.
Otro trabajo local demostró que la estancia fue
13,16 ± 22,6 días y en uno más reciente, 13,6 días.10,11
Otros estudios epidemiológicos en EE UU evidencian
que la estancia hospitalaria en pacientes mayores de 65
años con sepsis que no requieren UCI puede llegar a 7,6
días, lo cual significa que en nuestro medio fue mucho
más prolongada debido, quizás, a aspectos sociales,
criterios del médico y aspectos relacionados al sistema
de salud.12
Un aspecto importante del presente trabajo fue que la
procedencia de los pacientes no fue de la jurisdicción que
correspondía, 49 % procedían de otras redes del cono
norte y 17,7 %, de otros distritos. Esto puede deberse a
que el hospital es de referencia pero también constituye
un problema que conlleva a la sobredemanda. Otro
hallazgo fue la relación entre la estancia hospitalaria y
el estado laboral de los pacientes; la estancia es mayor
en los pacientes no productivos (69 % vs. 31 %), lo que
se debería a que estos pacientes son de menor edad
(56,4 vs. 72,3; p < 0,005) y al ser productivos hay mayor
soporte económico que en el caso de los pacientes no
productivos y mayores.
E. Carcausto-Huamaní, B. Díaz-Zubieta
También se observó que tres de cada cuatro pacientes
diabéticos se hospitalizaron más de siete días, lo cual
se corresponde con el concepto de que la hiperglicemia
se asocia a un mayor tiempo de hospitalización, tal
vez explicado por las complicaciones generalmente de
tipo infeccioso.13-16 La inestabilidad hemodinámica no
estuvo asociado con la estancia hospitalaria ni con el
número de enfermedades crónicas.
El tiempo de enfermedad se encontró asociado a
estancia hospitalaria, en el análisis cuantitativo (Figura
1), se observa que a mayor tiempo de enfermedad
mayor es la estancia hospitalaria. Una hipótesis sería
que los pacientes con más tiempo enfermos suelen tener
mayores complicaciones que aquellos con un tiempo de
enfermedad más corto. Esto tendría explicación en una
falta de acceso a los servicios de consulta ambulatoria,
lo que determinaría complicaciones para terminar
hospitalizándose en emergencia con los problemas
descritos. Se necesita estudios más sólidos para
establecer esta correlación.
Es importante señalar que en la distribución del
foco infeccioso en la población de estudio, todas las
infecciones urinarias se dieron en mujeres y todos los
pacientes con foco infeccioso de partes blandas no
tenían un soporte social definido, por la ausencia de
una pareja estable. Asimismo, la estancia hospitalaria
significativamente fue mayor en los pacientes con foco
infeccioso en partes blandas o gastrointestinal; esto
puede explicarse porque estas infecciones requieren
más procedimientos de curaciones y cuidados de
enfermería. Que a mayor tiempo de enfermedad mayor
es el tiempo de hospitalización, refuerza el concepto
de que una correcta identificación en atención primaria
podría reducir el tiempo de hospitalización.
En conclusión, los pacientes con enfermedades crónicas
y sepsis fueron, en su mayoría, adultos mayores,
portadores de diabetes mellitus y con una estancia
hospitalaria prolongada. El origen de la sepsis fue
principalmente un foco respiratorio.
Agradecimientos
A los doctores Claudia Ugarte y Raúl Acosta, por todo su
apoyo en la obtención de los datos. Al Dr. Germán Málaga,
por su invaluable revisión y comentarios.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Libro de Resúmenes, Cuarto Congreso Peruano de Endocrinología.
Resumen N.° 41. Lima, Perú. 1992.
Correspondencia: Dr. Eduardo Carcausto Huamaní
[email protected]
Fecha de recepción: 14 de mayo de 2014.
Fecha de aprobación: 25 de mayo de 2014.
Financiamiento: por los autores.
Conflicto de interés: ninguno, según los autores.
Rev Soc Peru Med Interna 2014;27(2):63-67
67
TRABAJO ORIGINAL
Morbilidad y mortalidad de las derivaciones biliodigestivas
Morbidity and mortality in biliary bypasses
Leonardo Concepción-Quiñones,1 Dianelys Gutiérrez-Ayala1 y Jorge Luis Anaya-González1
RESUMEN
Objetivo. Determinar la morbilidad y la mortalidad en las derivaciones biliodigestivas en el servicio de Cirugía general
en el Hospital Enrique Cabrera, de enero de 2007 a diciembre de 2011.
Material y métodos. Se realizó una investigación observacional, descriptiva y prospectiva. La muestra fue constituida
por 51 pacientes a los que se les realizó una o más derivaciones biliodigestivas. Las variables estudiadas fueron edad,
sexo, causa de intervención, técnica quirúrgica, complicaciones, estado al egreso y causa de muerte. Se calculó la
frecuencia de complicaciones y la mortalidad para cada técnica
Resultados. Fueron intervenidos quirúrgicamente 51 pacientes, con un promedio de edad de 57,5 años. El tumor de
cabeza de páncreas correspondió a 56,9 % de los casos y la lesión de vía biliar, a 17,6 %. La infección del sitio quirúrgico
ocurrió en 33,3 %. Fallecieron 50 % de los operados por técnica de Whipple. La técnica quirúrgica más utilizada fue la
coledocoduodenostomía. La mortalidad fue 11,8 % y la principal causa de muerte, la falla multiorgánica.
Conclusiones. El tumor de cabeza de páncreas fue la causa de intervención más frecuente La pancreatoduodenectomía
de Whipple reportó la mayor morbimortalidad. Las tasas de incidencia de complicaciones y de mortalidad para la
cirugía biliodigestiva fueron altas.
Palabras clave. Derivaciones biliodigestivas, ictericia obstructiva, cáncer, carcinoma, páncreas, morbilidad, mortalidad.
ABSTRACT
Objectives. To determine the morbidity and mortality in
biliary bypasses in the Service of General Surgery at the
Enrique Cabrera Hospital from January of 2007 to December
of 2011.
Material and methods. It was carried out an observational,
descriptive and prospective study. The sample constituted
by 51 patients who had underwent a biliary bypass. The
studied variables were: age, sex, intervention cause, surgical
technique, complications, condition at discharge and cause
1. Especialistas de Primer Grado en Cirugía general del servicio de Cirugía
general, Hospital General Universitario Enrique Cabrera. La Habana,
Cuba.
68
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):68-74
of death. Frequency of complications and mortality were
calculated for each technique.
Results. Fifty one patients underwent a biliary bypass, age
average of 57,5 year-old. The head’s pancreas tumor was
56,9 % and biliary’s ducts lesions 17,6 %. Surgical wound
infection occurred in 33,3 % of cases, and 50 % of those
who underwent a Whipple’s technique died. The more used
surgical technique was the choledocoduodenostomy. The
mortality was of 11,8 % and the main cause of death was
multiorganic failure.
Conclusions. The head’s pancreas tumor was the cause that
underwent surgery. The Whipple’s pancreatoduodenectomy
reported the highest morbidity and mortality. The frequency
of complications and mortality for a biliary bypass were high.
Key words. Biliary bypass, obstructive jaundice, cancer,
carcinoma, pancreas, morbidity, mortality.
L. Concepción-Quiñones, D. Gutiérrez-Ayala, J. L. Anaya-González
INTRODUCCIÓN
Se conoce como derivación biliodigestiva (DBD) al
estable­cimiento quirúrgico de un cortocircuito entre
alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo.
Estas derivaciones persiguen uno de los dos objetivos
siguientes: curativo o paliativo, según la naturaleza del
obstáculo y la localización de la lesión.1,2
En 1556, el anatomista Realdo Colombo realizó la
primera descripción de cálculos en el colédoco, en un
reporte sobre cálculos en la vesícula, el colédoco y uno
que había erosionado la vena porta.3
En 1880, Winiwarter practicó la primera colecis­
toenterostomía (colecistocolostomía).4 En 1882,
Carl Langenbuch efectuó la primera colecistectomía,
cuya técnica se mantendría sin muchas variantes
durante más de 100 años.5 En 1887, Monastyrski
efectuó la colecistoyeyunostomía en un tiempo. La
primeras colecistoduodenostomía, por Bardenheuer, y
colédocoduodenostomía, por Riedel, fueron realizadas
en 1888.4 En 1891, Sprangel comunicó la primera
anastomosis coledocoduodenal para tratar una sección
de la vía biliar principal. En 1899 y en 1905, Kehr
realizó dos reparaciones cabo a cabo sin tubo tutor,
con buenos resultados.6 Gersuny, en 1892, efectuó la
primera colecistogastrostomía debido a una oclusión
del colédoco.4 La primera colecistoduodenostomía
laterolateral fue ejecutada por Mayo-Robson, en 1898,
y la primera hepaticoduodenostomía, por Kehr, en
1902. La hepatocolangiogastrostomía y la hepatocolan­
gioenterostomía fueron sugeridas por Langenbuch, en
1897, y ejecutadas por Kehr, Maylard, Garre y otros.
Wolff practicó la primera colecistocoledocostomía, en
1909, por sección del colédoco.5
Czerny, en 1902, fue el primero que hizo la implantación
de una fístula biliar externa en el tubo digestivo. En
1905, Mayo reportó la primera coledocoduodenostomía
para la reconstrucción de una lesión de la vía biliar.
Posteriormente, Monprofit, con el mismo fin, realiza una
hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. En 1905, Jenckel
introdujo uno de los extremos de un tubo de goma en el
extremo del conducto hepático seccionado y el otro, en
el duodeno, antes pasó el tubo por un canal formado con
la pared duodenal, como en la gastrostomía de Witzel.4,5
La primera reparación biliar que utilizó el conducto
hepático izquierdo fue realizada en el Hospital Bichat,
en 1956, y fue comentada en un informe por Hepp y
Couinaud.5
En 1965, Hallenbeck propuso una nueva técnica para
el tratamiento de las estenosis biliares, la creación de
un estoma cutáneo del asa de yeyuno en Y de Roux
como acceso para el manejo de la hepaticoyeyuno
anastomosis.6-8
En 1975, en el Hospital Lucía Iñiguez de Holguín,
en Cuba, se realizó una técnica modificada diferente
a las empleadas habitualmente, la intrahepatoduc­
toyeyunostomía de Lorenzo y demostraron, después
de 25 años, una mortalidad postoperatoria menor que
la reportada en otras estadísticas, una supervivencia
mayor, sin dehiscencia de sutura y con recuperación
postoperatoria más rápida.9
En la actualidad, las colecistectomías se realizan con gran
frecuencia y esto trae consigo la posibilidad de ocurrencia
de lesiones iatrogénicas de la vía biliar principal. La
lesión de la vía biliar a un paciente le puede cambiar
totalmente su vida, debido a las graves consecuencias de
este hecho, que pueden ir desde una prolongada cirugía
abierta –con la permanente posibilidad de cuadros de
colangitis a repetición, reestenosis y reoperaciones–
hasta la cirrosis biliar y la muerte.10
A pesar del progreso alcanzado, las lesiones en la vía
biliar se han vuelto más frecuentes, debido al cercano
uso de instrumentos como el electrocoagulador y las
grapas metálicas para clipar la arteria y el conducto
cístico. Se ganó en magnificación, pero se perdió la
estereovisión y los grados de libertad de movimiento.11,12
El propósito de esta investigación fue lograr una
caracterización de las DBD en el Hospital Enrique
Cabrera de La Habana.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y
prospectivo, con el objetivo de determinar la morbilidad
y la mortalidad por DBD en el servicio de Cirugía
general del Hospital Enrique Cabrera de La Habana,
Cuba, de enero de 2007 a diciembre de 2011.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes
a los que se les realizaron DBD, cumpliendo con los
protocolos de actuación de las Normas Cubanas de
Cirugía, independientemente de la causa. Se excluyó a
los operados en otros centros.
Se utilizó las variables edad, sexo, causa de la
intervención, técnica quirúrgica, complicaciones, estado
al egreso y causa de muerte.
Rev Soc Peru Med Interna 2014;27(2):68-74
69
Morbilidad y mortalidad de las derivaciones biliodigestivas
Los investigadores se limitaron a observar los
resultados del tratamiento de los pacientes sin
intervenir directamente. Se garantizó la protección de
la confidencialidad de los participantes. Los datos se
obtuvieron con propósitos puramente investigativos.
Todos los procedimientos respetaron las normas éticas
concordantes con la Declaración de Helsinki actualizada
en 2008.
Figura 1. Causas de derivación biliodigestiva.
35
56,9 %
30
Nnúmero de pacientes
25
20
15
10
17,6 %
11,8 %
5
0
RESULTADOS
11,8 %
La muestra quedó constituida por 51 pacientes; de ellos,
26 (51,0 %) fueron mujeres y 25 (49,0 %) varones. El
grupo etario predominante fue el de 50 a 79 años, con
predominio del sexo masculino, seguido por el de 20 a
49 años, con amplia superioridad de mujeres; el menos
representado fue el de pacientes mayores de 80 años.
2,0 %
Litiasis Tumor de Neoplasia Lesión de Colecistocoledociana cabeza de de vía biliar vía biliar pancreatitis
páncreas
Las fuentes de información fueron las historias clínicas,
los informes operatorios y los informes de necropsias
del departamento de Anatomía patológica del hospital.
Los datos fueron recogidos desde el ingreso, tanto de
forma electiva como urgente, hasta el alta hospitalaria.
Se utilizaron medidas de resumen para variables
cualitativas como porcentajes y números absolutos y
test de comparación de proporciones (χ2 de Pearson)
con un nivel de significación de 0,05. Se calculó la tasa
de incidencia de complicaciones y la tasa específica de
mortalidad para cada técnica.
El promedio de edad general fue 57,5 años; para el sexo
femenino, 52,5 años y para el masculino, 61,2.
La causa de intervención más frecuente fue el tumor de
cabeza de páncreas (56,9 % del total), seguida por la
lesión de la vía biliar (17,6 %). Figura 1.
La técnica quirúrgica más utilizada fue la
coledocoduodenostomía, realizada en 29,4 % de los
pacientes, seguida por la colecistoyeyunostomía, en
23,5 % y la pancreatoduodenectomía de Whipple, en
19,6 %. Figura 2.
En todos los pacientes con diagnóstico de litiasis
coledociana y colecistopancreatitis, se utilizó la
Figura 2. Técnicas quirúrgicas empleadas.
16
29,4 %
14
12
10
23,5 %
19,6 %
8
13,7 %
6
4
7,8 %
2
0
70
2,0 %
2,0 %
2,0 %
Coledocoduodenostomía
Colecistoyeyunostomía
Hepatoyeyunostomía Técnica Hepatoduodenostomía
Pancreatoduodenectomía
Coledocoyeyunostomía
de Longmire
de Whipple
Triple derivación
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):68-74
L. Concepción-Quiñones, D. Gutiérrez-Ayala, J. L. Anaya-González
Figura 3. Distribución de técnicas quirúrgicas empleadas según causa.
Coledocoduodenostomía
Colecistopancreatitis
Coledocoyeyunostomía
Coledocoduodenostomía
Lesión de vías biliares
Neoplasia de vías biliares
Hepatoyeyunostomía
Hepatoduodenostomía
Técnica de Longmire
Colecistoyeyunostomía
Triple derivación
Coledocoduodenostomía
Tumor de cabeza de páncreas
Técnica de Longmire
Pancreatoduodenectomía
Colecistoyeyunostomía
Coledocoduodenostomía
Litiasis coledociana
0
1
2
3
4
coledocoduodenostomía. En pacientes con tumor de
cabeza de páncreas, las técnicas más realizadas fueron la
colecistoyeyunostomía y la pancreatoduodenectomía de
Whipple (34,5 % cada una). La técnica de preferencia en
las lesiones de vías biliares fue la hepatoyeyunostomía
(77,8 %). En las neoplasias de vías biliares, la más
utilizada fue la técnica de Longmire (50,0 %). Figura 3.
5
6
7
8
9
10
La infección del sitio quirúrgico fue la complicación
más frecuente. En los pacientes a los que se les
practicó colecistoyeyunostomía, además, se observó
fístula externa. En aquellos a los que se les realizó
hepatoyeyunostomía, se reportó infección del sitio
quirúrgico, coleperitoneo y bronconeumonía. De los
casos en que se realizó coledocoduodenostomía se
Figura 4. Complicaciones según técnica empleada.
9
8
no complicados
infección sitio quirúrgico
fístula externa
derrame pleural
coleperitoneo
oclusión intestinal
coleperitoneo
7
6
5
4
3
2
1
0
Coledocoduodenostomía
Colecistoyeyunostomía
Pancreatoduodenectomía
de Whipple
Hepatoyeyunostomía
Hepatoduodenostomía
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Morbilidad y mortalidad de las derivaciones biliodigestivas
Tabla 1. Estado al egreso según complicaciones.
Estado al egreso
Complicaciones Vivo
Fallecido
Total
N%
N%
N%
• Infección sitio quirúrgico
12
0
12
•
Fístula externa
28,0
28,0
4
16,0
• Derrame pleural
3
1
4
•
Coleperitoneo
00,0
14,0
14,0
•
Oclusión intestinal
14,0
00,0
14,0
•
Bronconeumonía
14,0
28,0
3
12,0
Total
19 76,0
6 24,0
25100,0
48,0
12,0
0,0
4,0
48,0
16,0
reportó infección del sitio quirúrgico, fístula externa
y oclusión intestinal. El paciente al que se le realizó
hepatoduodenostomía presentó infección del sitio
quirúrgico. En la intrahepatoductoyeyunostomía por
técnica de Longmire, la coledocoyeyunostomía y la
triple derivación no se reportaron complicaciones
perioperatorias. Todos los pacientes a los que se
les realizó pancreatoduodenectomía de Whipple
presentaron complicaciones, la más frecuente fue el
derrame pleural (Figura 4).
DISCUSIÓN
Hubo complicaciones en 49 % de los operados. Los seis
fallecidos representaron 11,8 % del total de la muestra,
cinco ocurrieron con pancreatoduodenectomía de
Whipple (9,8 %) y uno, con hepatoyeyunostomía (2,0 %).
En el resto de las técnicas empleadas, no se reportaron
fallecidos. La mortalidad para los pacientes pancrea­
toduo­denectomizados fue 50,0 % y para los pacientes a
los que se les realizó una hepatoyeyunostomía, 14,3 %.
En los varones existió mayor incidencia de litiasis
coledociana entre lo 35 y 49 años, por la frecuencia
de la enfermedad litiásica biliar, y de la neoplasia de
la vía biliar en mayores de 80 años, por el aumento
de la detección de las enfermedades neoplásicas en
edades avanzadas. En la lesión de la vía biliar y la
colecistopancreatitis, se vieron más afectadas las
mujeres de 35 a 49 años, en contrario con un estudio
realizado por Socarrás,14 donde se analizaron pacientes
con obstrucción de la vía biliar, y la enfermedad más
frecuente en varones resultó ser la neoplasia de cabeza
de páncreas y en las mujeres, la litiasis coledociana.
Dos tercios de los
bronconeumonía como
como la mitad de los
externa. Además, se
pacientes con derrame
Tabla 1.
pacientes que presentaron
complicación fallecieron así
que presentaron fístula biliar
reportaron como fallecidos
pleural y con coleperitoneo.
Entre las causas de muerte, tras la realización de una
pancreatoduodenectomía de Whipple están la falla
multiorgánica y la bronconeumonía bacteriana en
33,3% y el tromboembolismo pulmonar, en 16,7%.
La falla multiorgánica fue la causa de muerte tras la
hepatoyeyunostomía.
72
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):68-74
En el período de estudio se halló una media de
diez DBD realizadas por año, donde las variables
demográficas asociadas a los pacientes se corresponden
con otras investigaciones en las que la diferencia entre
ambos sexos no es estadísticamente significativa y
predominan edades entre 50 y 70 años, con promedios
entre 54 y 58 años, lo cual se encuentra en relación
con una considerable incidencia de enfermedades
neoplásicas.13-17
La mayor parte de los pacientes estudiados por ictericia
obstructiva por Rahman,18 en Nigeria, entre enero de
1991 y diciembre de 2004, se encontró en la sexta
década de vida y el diagnóstico más frecuente fue
también el tumor de cabeza de páncreas, y a la mayor
parte de ellos se les realizó una colecistoyeyunostomía.
La coledocoduodenostomía fue la técnica quirúrgica más
empleada, tanto por enfermedades benignas como en
L. Concepción-Quiñones, D. Gutiérrez-Ayala, J. L. Anaya-González
enfermedades neoplásicas. En estas últimas por ser una
indicación relativa, muchas veces cuando la expectativa
de sobrevida es corta, cuya técnica requiere menor tiempo
quirúrgico y mejora la calidad de vida. Las neoplasias
pancreatobiliares, en la mayoría de los pacientes, no
pueden ser resecadas, generalmente porque ya existe
enfermedad avanzada que contraindica la intervención.19
En estos casos, el objetivo del tratamiento es aliviar la
obstrucción biliar y las complicaciones que se asocian.
La paliación puede realizarse por vía percutánea,
endoscópica, quirúrgica convencional o laparoscópica.20
Aún existe controversia acerca de cómo obtener un
mejor resultado y existen varios estudios que muestran
la superioridad de uno u otro método. La ventaja de la
cirugía convencional parece encontrarse en que las
secuelas a largo plazo son raras, y, según Schwartz,
llegan a preferirse.21 Algunos creen que la derivación
quirúrgica se asocia con mayor morbilidad y mortalidad
en comparación con la vía endoscópica y estudios
prospectivos han demostrado que no existen diferencias
significativas. La evidencia disponible sugiere que una
derivación quirúrgica correctamente ejecutada ofrece una
opción paliativa más duradera que la obtenida mediante
vía percutánea o endoscópica.19,20,22 Ejemplo de esto son
los tumores de cabeza de páncreas, curables en menos de
20 % al momento de su diagnóstico, quienes los presentan
requieren en ocasiones de procedimientos quirúrgicos
para aliviar la obstrucción biliar y las principales
opciones en estos casos son la colecistoyeyunostomía y
la coledocoyeyunostomía.23 Quienes apoyan la primera
afirman que es una operación simple, rápida y capaz de
aliviar la ictericia con una mínima pérdida hemática; y,
aquellos que defienden la segunda sostienen la mayor
fiabilidad del colédoco para la descompresión biliar.
En 2012, Hirano y col.24 abordaron varias técnicas de
reconstrucción de la vía biliar y concluyeron que la
hepatoyeyunostomía se ha convertido en un procedimiento
que ha probado ser seguro y factible y aporta una
buena opción de calidad de vida en el tratamiento de la
enfermedad maligna hepatobiliar, y como alternativas a la
coledocoduodenostomía y la hepatoduodenostomía.
En este trabajo solo se detectó el uso de la hepa­
toyeyunostomía en la reparación de las lesiones de la
vía biliar. Una de las razones por la que se la prefiere
es el tiempo quirúrgico significativamente más corto
que en la hepatoduodenostomía y, entre otras, minimiza
posibles complicaciones.25,26
La morbilidad por DBD ha ido decreciendo
progresivamente según la literatura revisada, debido
entre otros factores a los avances tecnológicos que
permiten perfeccionar los cuidados perioperatorios
y al desempeño de los cirujanos.20,26,27 La infección
del sitio quirúrgico resultó ser la complicación más
frecuente reportada en varios estudios consultados,
lo que coincidente con esta investigación; otras
complicaciones fueron las fístulas biliocutáneas, la
fuga anastomótica, el sangrado digestivo alto y las
alteraciones respiratorias.20,25
Cuando se comparan la hepatoyeyunostomía y la
colecis­
toyeyunostomía, existe mayor incidencia de
morbilidad en la segunda, según Tarcan, de igual forma
como se observó en el presente estudio.28 Distler practicó
triple derivación solo en los pacientes con evidencia
de obstrucción duodenal y no reportó aumento de la
morbilidad.27 Hirano, en su investigación sobre técnicas
de reconstrucción de la vía biliar en el tratamiento de
enfermedades benignas, reportó una mayor incidencia
de complicaciones cuando utilizó duodeno que cuando
usó yeyuno.24
La mortalidad en el perioperatorio reportada en esta
investigación es considerada baja, si se tiene en cuenta
la elevada incidencia de enfermedad maligna avanzada
como causa de la cirugía. En la casuística de Rodríguez,16
la mortalidad reportada fue 7,9 %, predominó en los
pacientes con estenosis malignas y la sepsis fue la
principal causa de muerte. Santiesteban reportó una
mortalidad de 16,1 %.29 En otro estudio, el rango de
mortalidad de la cirugía paliativa para los cánceres
pancreático y periampular estuvo alrededor de 4,8 %
y la morbilidad postoperatoria, 26,5 %.30 La muertes
se debieron a falla hepática, trombosis mesentérica,
fuga anastomótica y neumonía que llevó a la falla
múltiple de órganos. Fallecieron dos casos después
de pancreatoduodenectomía, debido a dehiscencia
de la anastomosis biliodigestiva con peritonitis y a
insuficiencia cardíaca, y un caso después de una cirugía
paliativa, debido a embolismo pulmonar.
En el presente estudio, la mortalidad fue alta por operación
de Whipple, ya que fallecieron 50 % de los pacientes, en
comparación con lo que en la actualidad algunos estudios
indican que la mortalidad por resecciones pancreáticas
puede mantenerse entre 5 % y 15 %.20,22
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Morbilidad y mortalidad de las derivaciones biliodigestivas
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Correspondencia a: Dr. Leonardo Concepción Quiñones
[email protected]
Fecha de recepción: 10 de febrero de 2014.
Fecha de aprobación: 15 de marzo de 2014.
Financiamiento: por los autores.
Conflicto de interés: ninguno, según los autores.
TRABAJO ORIGINAL
Cáncer de mama triple negativo Triple negative breast cancer
Gonzalo Mendoza-del Solar1 y Fiorella Cervantes-Pacheco2
RESUMEN
Objetivo. Determinar la frecuencia de cáncer de mama triple negativo en un hospital centro de referencia oncológico
en el sur del Perú.
Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo con las historias clínicas de las pacientes con
cáncer de mama diagnosticadas en el departamento de Oncología del Hospital Goyeneche de Arequipa, y atendidas
entre enero de 2007 y diciembre de 2012. Se incluyó solo a las que tenían resultados de biopsias o piezas operatorias
con estudios inmunohistoquímicos para receptores de estrógenos, de progesterona y HER2.
Resultados. De 75 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, 65 cumplieron los requisitos de inclusión. Se halló
que 33 (50,8 %) expresaron receptores de estrógeno; 29 (44,6 %), receptores de progesterona; 15 (23,1 %), receptores
de HER2; y, 20 (30,8 %) fueron triple negativo.
Conclusión. El cáncer de mama triple negativo constituyó la tercera parte de todos los cánceres de mama diagnosticados
en el Hospital Goyeneche de Arequipa.
Palabras clave. Cáncer de mama, triple negativo, receptor, estrógeno, progesterona, HER2.
ABSTRACT
Objective. To determine the frequency of negative triple
breast cancer in an Oncology reference hospital center in the
South of the country.
Material and methods. A descriptive and retrospective study
was done with the medical records of patients who had a
diagnosis of breast cancer at the Department of Oncology
of the Goyeneche Hospital, Arequipa, and attended between
January 2007 and December 2012. It only included cases
with biopsy or surgical tissue with immunohistochemical
studies for estrogen, progesterone and HER2 receptors.
1. Cirujano oncólogo, departamento de Oncología Hospital Goyeneche,
Arequipa. Profesor asociado, Universidad Católica de Santa María
(UCSM), Arequipa.
2. Médico cirujano. UCSM, Arequipa.
Results. From 75 patients with a diagnosis of breast cancer,
65 met the inclusion’s criteria. It was found that 33 (50,8 %)
expressed estrogen receptors; 29 (44,6 %) progesterone
receptors; 15 (23,1 %) HER2 receptors; and, 20 (30,8 %)
were triple negative.
Conclusion. Negative triple breast cancer comprised one
third of all breast cancers diagnosed in our hospital.
Key words. Breast cancer, triple negative, receptor, estrogen,
progesterone, HER2.
INTRODUCCIÓN
La incidencia de cáncer de mama ha aumentado
en todos los países.1 A pesar de este incremento, la
mortalidad por cáncer mamario ha descendido en
los países desarrollados debido principalmente a
la implementación de programas de despistaje, la
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75
Cáncer de mama triple negativo
administración de quimioterapia sistémica basada en el
uso de antraciclina y taxanos, el progreso en el control
local de la enfermedad en cáncer temprano de mama,
la introducción del uso del anticuerpo monoclonal
trastuzumab en los tumores que expresan receptores
HER2 y el esfuerzo por distinguir los diversos subtipos
de cáncer de mama que explican los diferentes resultados
y permiten optimizar las estrategias terapéuticas.
Mediante el uso de perfiles genéticos, se han descrito
hasta cinco subtipos moleculares.2-8
El cáncer de mama involucra tumores muy heterogéneos
caracterizados por un amplio espectro clínico,
patológico y características moleculares.9 Este amplio
espectro de factores es el responsable de las variaciones
observadas en las respuestas terapéuticas y el pronóstico
entre las mujeres diagnosticadas con tumores mamarios
malignos.10 La clasificación molecular del cáncer de
mama distingue dos grandes grupos: los receptores de
estrógeno positivos, que pueden ser luminar A y B, y
los receptores de estrógeno negativos, que comprende
los subtipos HER2 positivo, similar al basal y similar
a mama normal. A estos dos últimos se les denomina
triples negativos porque no expresan receptores de
estrógeno, de progesterona ni HER2, y se caracterizan
por tener un peor pronóstico, con mayor porcentaje de
recurrencias locales y de metástasis tempranas.11,12
Las pacientes con tumores triple negativo no se
benefician con terapias endocrinas ni con trastuzumab
porque estas células tumorales carecen de los blancos
donde actúan estas drogas. Solo responden a la
quimioterapia y mejor si es neoadyuvante.13 Por estas
razones es de mucha importancia conocer la frecuencia
de cánceres de mama que son triples negativos en la
población donde se trabaja.
Debido a la importancia de conocer el cáncer de
mama triple negativo (CMTN), se buscó determinar
su frecuencia de diagnóstico en el departamento de
Oncología del Hospital Goyeneche de Arequipa (HGA),
centro de referencia del manejo del cáncer en el sur del
Perú.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se efectuó un estudio descriptivo y retrospectivo,
mediante la revisión de las historias clínicas de todas
las pacientes con cáncer de mama diagnosticadas en el
departamento de Oncología del HGA, atendidas entre
enero de 2007 y diciembre de 2012 y cuyas historias
76
Rev Soc Peru Med Interna. 2014;27(2):75-78
clínicas contenían resultados de biopsias o piezas
operatorias que habían sido sometidas a estudios
inmunohistoquímicos, para determinar el estado de
los receptores estrogénicos, de progesterona y HER2.
La gran población de pacientes fue de bajos recursos
y procedía de los departamentos de Arequipa, Puno,
Moquegua, Tacna y Cusco. La mayoría de ellos se
atendía a través del Sistema Integrado de Salud (SIS).
RESULTADOS
Se encontró 75 mujeres que fueron diagnosticadas
con cáncer de mama en el período de estudio, pero
solo 65 cumplían los requisitos de inclusión; es decir,
fueran operadas o sometidas a biopsias en el servicio y
contaban con pruebas de inmunohistoquímica, al menos
para receptores de estrógenos, de progesterona y HER2.
Se halló que 33 (50,8 %) pacientes expresaron receptores
de estrógeno; 29 (44,6 %), receptores de progesterona;
15 (23,1 %), receptores HER2; y, 20 (30,8 %) fueron
CMTN.
DISCUSIÓN
Solo un tercio de las mujeres con cáncer de mama
fueron CMTN, es decir no expresaron ninguno de los
marcadores inmunohistoquímicos estudiados. Estas
pacientes son de peor pronóstico por mayores recidivas
y solo pueden ser tratadas con quimioterapia, sin opción
a tratamientos hormonales o blanco específicos hasta
este momento.
El cáncer de mama describe a un grupo heterogéneo de
enfermedades con marcadas diferencias biológicas y
diverso comportamiento clínico. Si se toma en cuenta
una parte de las características biológicas, se sabe
que involucra distintos perfiles de expresión genética,
los cuales se han agrupado en subtipos con similares
características clínicas y biológicas.11 A pesar de
que inicialmente estos subtipos fueron identificados
por costosos estudios de microaarreglos de ADN,
actualmente es posible llegar a una aproximación
mediante el estudio inmunohistoquímico de marcadores
de receptores de estrógeno, de progesterona y HER2.23,24
Es así que el uso de la inmunohistoquímica en la práctica
oncológica habitual es, por el momento, la única
manera de aproximarse a la identificación del CMTN,
entidad que constituye un desafió para el oncólogo, por
su diagnóstico y tratamiento difíciles.25 Por otro lado,
G. Mendoza-del Solar, F. Cervantes-Pacheco
Tabla 1. Incidencia de cáncer de mama triple negativo.
Lugar
Incidencia (%)
Autores
• Sinaloa, México
28,6
Muñoz-Durán L, et al.14
• INEN, Perú
21,3
Vallejos CS, Gómez HL, Cruz et al.15
• Costa Rica
18,0 Quirós-Alpízar J, Jiménez-Rodríguez Y.16
• Venezuela
24,6
Márquez M, Lacruz JC, Borges LF.17
• Brasil
27,0
Amaral AL,Vitral I, Koifman S.18
• Montreal, Canadá 12,0-17,0 Foulkes W, Smith IE, Reis-Filho J.19
• EE UU
15,0
Kaplan H, Malmgren J, Atwood M.20
• California, EE UU 15,0-20,0
Bauer KR, et al.7
la revisión bibliográfica mostró una notable mayor
incidencia de CMTN en países latinos, relacionada a
presencia de raza hispana, afroamericana y autóctona.
La distribución de los subtipos de cáncer de mama en
una población está influenciada por la etnia, la edad y
medio ambiente.7 Los afroamericanos y los hispanos
tienen mayor incidencia de CMTN, tal como se
observa en la Tabla 1.21 Es menester tener en cuenta
que, además, la variación en las cifras halladas podría
deberse a las técnicas de fijación del tejido que se
utilizan en los diversos países para realizar el estudio
inmunohistoquímico.22
A pesar que el término ‘triple negativo’ es ampliamente
utilizado en la práctica diaria y en trabajos de
investigación, no hay consenso en su definición,
quizás la más apropiada es la que formula Oakma: “es
un estado histoquímico para cánceres con biología y
conducta clínica heterogénea”.26
Del millón de casos de cáncer de mama que cada año
se diagnostica en el mundo, aproximadamente 170 000
corresponden a CMTN.27 El CMTN es un término
derivado del uso de la inmunohistoquímica, es un
inmunofenotipo, a diferencia del cáncer de mama
tipo basal que es un término derivado del uso de las
expresiones genéticas en microarreglos; es decir, es un
fenotipo molecular.25 Sin embargo, no todos los CMTN
son de tipo basal, pues se ha determinado hasta seis
tipos moleculares diferentes y cada uno responde de
forma distinta a la quimioterapia.15,26 Ver Tabla 2.
De lo expuesto, se puede concluir que el tratamiento
sistémico con quimioterapia, en especial doxorrubicina
y taxanos, es fundamental, aunque los resultados son
controversiales, con buenas respuestas iniciales, pero
con menos sobrevida que otros cánceres de mama. El
pronóstico empeora si luego de la neoadyuvancia hay
enfermedad residual, y peor aún si hay enfermedad
residual luego de la cirugía.27
El haber encontrado un alto porcentaje de CMTN en
la población del estudio presente obliga ha estar alerta
para buscar el mejor tratamiento con calidad y sin
perder de vista el factor económico. Cabe recomendar
la realización de estudios más amplios para determinar
el perfil inmuhohistoquímico y la prevalencia de triples
negativos en la población que habita en los Andes, para
conocer la incidencia de los diversos cánceres de mama.
El presente trabajo tiene limitaciones porque no
todos los pacientes pueden acceder a pruebas
inmunohistoquímicas, que son costosas para el promedio
de ingresos que tienen los pacientes que se atienden en
el hospital. Otra limitante fue que las pruebas no son
Tabla 2. Fenotipos moleculares de cáncer de mama triple negativo.
Tipos
Características moleculares
% de respuesta patológica completa
• Basal 1
Genes del ciclo celular. Reparación de ADN y proliferación
• Basal 2
Señalización de factores de crecimiento (EGFR, MET,Wnt,IGF1R)
• IM
Genes involucrados en procesos de inmunidad celular (cáncer de mama medular)
• M
Genes relacionados con la movilidad y diferenciación celular y con las vías de receptores que interaccionan con la matriz extracelular
30
• MSL
Similar a M pero con señalización de factores de crecimiento y enriquecido con genes asociados a la transición epitelial-mesenquimal (cáncer metaplásico)
23
• LAR
Genes relacionados con la señalización del receptor de andrógeno (R, DHCR24, ALCAM, FASN, FKBP5, APOD, PIP, SPDEF y CLDN8)
10
52
0
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Cáncer de mama triple negativo
realizadas en el hospital, por lo que se tiene que recurrir
a laboratorios foráneos, hecho que aumenta el costo y la
variabilidad de los resultados.
En conclusión, el término cáncer de mama triple
negativo en el presente trabajo constituyó la tercera
parte de todos los cánceres de mama, cifra elevada
que constituye un reto para los oncólogos del Hospital
Goyeneche de Arequipa.
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Correspondencia a: Dr. Gonzalo Mendoza Del Solar
[email protected]
Fecha de recepción: 08-04-2014.
Fecha de aprobación: 25-04-2014.
Financiamiento: por los autores.
Conflicto de interés: ninguno, según los autores.