Download Cómo comenzar 1) Llene y entregue el formulario de evaluación 2

Penn State Milton S. Hershey Medical Center
Tel: 1-877-609-6848
Penn State Hershey Surgical Weight Loss
Fax: (717) 531-0806
4000 Vine St. M.C. HP20
Middletown, Pa 17057
www.pennstatehershey.org/surgicalweightloss
Cómo comenzar 1) Llene y entregue el formulario de evaluación 2) Programe una cita con su médico de cabecera y pídale que envíe por fax la siguiente información a nuestra oficina: 717-­‐531-­‐0806 a. Evaluación médica completa (usted recibió un paquete con su formulario de evaluación) b. 6 meses de notas de progreso de su médico de atención primaria c. Resultados de las pruebas (cardíacas, pulmonares, del sueño, GI, psiquiátricas, etc.) si corresponde, de los últimos 2 años d. Resultados de las pruebas de sangre recomendadas 3) Llame a nuestra oficina para asegurarse de que recibimos la información, al 1-­‐877-­‐609-­‐6848 4) Si no tiene noticias de nosotros en las próximas 2 semanas después del envío de su información, ¡llámenos para averiguar! Cuanto más pronto envíe la información a nuestra oficina, ¡más rápido puede empezar el programa! Penn State Milton S. Hershey Medical Center
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Indicaciones desde Harrisburg en la Ruta 322 Este:
Seguir la Ruta 322 Este desde Harrisburg.
Salir en Middletown/Hummelstown.
En el semáforo al final de la rampa, doblar a la derecha.
Recorrer 2.2 millas.
Doblar a la izquierda en Schoolhouse Road en la antigua Gasolinera Exxon.
Doblar inmediatamente a la izquierda en la entrada a Vine Street Offices.
La entrada a Penn State Hershey Surgical Weight Loss se encuentra en el extremo derecho del
edificio.
Indicaciones desde Harrisburg en la Ruta 283 Este:
Seguir la Ruta 283 Este desde Harrisburg.
Salir en Middletown/Hummelstown.
Al final de la rampa, doblar a la derecha.
Recorrer 1/10 de milla hasta Schoolhouse Road, a la derecha.
Doblar a la derecha en Schoolhouse Road en la antigua Gasolinera Exxon.
Doblar inmediatamente a la izquierda en la entrada a Vine Street Offices.
La entrada a Penn State Hershey Surgical Weight Loss se encuentra en el extremo derecho del
edificio.
Indicaciones desde el área de Lancaster/Elizabethtown:
Seguir la Ruta 283 Oeste.
Salir en la primera salida de Middletown.
Al final de la rampa, seguir el letrero que dirige a Hummelstown.
Recorrer 500 pies aproximadamente hasta Schoolhouse Road, a la derecha.
Doblar a la derecha en Schoolhouse Road en la antigua Gasolinera Exxon.
Doblar inmediatamente a la izquierda en la entrada a Vine Street Offices.
La entrada a Penn State Hershey Surgical Weight Loss se encuentra en el extremo derecho del
edificio.
Indicaciones desde Middletown (Union Street):
Doblar en Vine Street hacia Hummelstown.
Recorrer 1.5 millas aproximadamente hasta Schoolhouse Road. (500 pies después de la salida
para la Ruta 283)
Doblar a la derecha en Schoolhouse Road en la antigua Gasolinera Exxon.
Doblar inmediatamente a la izquierda en la entrada a Vine Street Offices.
La entrada a Penn State Hershey Surgical Weight Loss se encuentra en el extremo derecho del
edificio.
Indicaciones desde el área de Hershey:
Seguir la Ruta 322 Oeste. Salir en la salida a Middletown/Hummelstown.
Al final de la rampa, doblar a la izquierda.
En el semáforo, doblar a la derecha hacia Middletown.
En el siguiente semáforo (Middletown Road), doblar a la izquierda. Recorrer 2.2 millas.
Doblar a la izquierda en Schoolhouse Road en la antigua Gasolinera Exxon.
Doblar inmediatamente a la izquierda en la entrada a Vine Street Offices.
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Penn State Surgical Weight Loss Screening Form
ENVIAR ESTE FORMULARIO EN LA SESIÓN DE INFORMACIÓN SWL
Fecha del seminario: __________ Fecha de nacimiento: ___________ Age:_____ BMI_____
¿Ha solicitado a nuestro programa anteriormente - SÍ /NO –
Si es así ¿cuándo? ________________________
Raza:
€ Caucásico € Afroamericano
€ Asiático
€ Hispano
€Nativo Americano € Otro
€ Nativo de Hawaii / Islas del Pacífico
€ Dos o más razas €Indios americanos/nativos
de Alaska
Nombre del paciente: ___________________________________________________
Dirección del paciente: ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Teléfono del paciente: (
) ____________________
Correo electrónico del paciente:__________________________________________________
Tipo de seguro: ___________________________________________________
ID # ___________________________________
Grupo # ________________________________
Médico de familia: __________________________________________________
MD Dirección: _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
MD Teléfono: (
) ____________________
Email MD: _____________________________________________________________
Por favor anote cualquier otro médico que cuida de usted:
Especialista: __________________________________________________
Dirección: __________________________________________________
__________________________________________________
MD Teléfono: (
) _____________________________
Psicólogo / psiquiatra o terapeuta: ______________________________________________
(Si usted ve o ha visto un proveedor de salud mental, por cualquier razón, por favor complete el
formulario de divulgación de los registros en nuestra oficina o en el consultorio de su proveedor
de salud mental para conocer el expediente a nosotros)
Dirección: __________________________________________________
__________________________________________________
Teléfono: (
) _____________________________
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Historia de peso:
Altura: _________
Peso: _________ libras
¿A qué edad (en años) se di cuenta por primera vez que tuvo un problema de peso (circule uno)?
5-10
10-15
15-20
20-30
30-40
40-50
50-60
Mayor peso adulto _________ libras
Bajo peso adulto _________ libras
Peso hace un año _________ libras
Historia de dieta/ejercicio:
Los programas que ha utilizado para bajar de peso: (marque todas las que correspondan)
Fen-Phen
Redux
Xenical/Alli
Meridia
Medifast
NutriSystem Weight Watchers
Jenny Craig
Sugar Busters
SlimFast
hipnosis
Comedores Compulsivos Anónimos
TOPS
Acupuntura
Wired Jaw
Richard Simmons
Bajo en grasa
South Beach Mediterráneo
Control de Porciones
Curves
Health Club
ejercicios de agua
un programa de ejercicio en casa
Dieta Diabético
Atkins
Las pastillas de venta libre: Tipo: ____________________
Nutricionista / Dietista:
Año visto: ___________________________________________________
Razón visto: _________________________________________________
programa medicalmente supervisado de Peso:
Tipo de programa:_______________________________________________________________
Los dietas diferentes a los mencionados anteriormente: _________________________________
¿Algunos de los dietas por encima tuvieron éxito? Si es así, ¿cuánto tiempo mantuvo el peso
perdido?
______________________________________________________________________________
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Hábitos Alimenticios (marque todos los que correspondan):
Saltar comidas
Comer porciones grandes
atracones de comer
comer mucho incontrolablemente
Snacking
comer tarde en la noche
Comer dulces
comer fuera
pastoreo
Comer más cuando está estresado
Por favor, conteste las siguientes preguntas:
1. Durante los últimos 6 meses, ¿suele comer una cantidad inusualmente grande de comida
dentro de 2 horas (una cantidad que la mayoría de la gente estaría de acuerdo es grande)?
SÍ /NO
2. En los momentos en los que consumía una cantidad inusualmente grande de alimentos, y
no podía parar de comer o controlar qué o cuánto estás comiendo?
SÍ /NO
3. Durante los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia tuvo momentos en que comía
inusualmente grande cantidades de alimentos y sintió que su alimentación estaba fuera de
control? (circule uno)
a. menos de un día a la semana
d. Cuatro o cinco días a la semana
b. Un día, una semana
e. Casi todos los días
c. Dos o tres días a la semana.
f. nunca
4. ¿Usted tiene alguna de las siguientes experiencias durante estas ocasiones? (Si no es
aplicable skip to # 5)
a. Comer más rápidamente de lo normal?
SÍ /NO
b. Comer hasta que sintió incómodamente lleno?
SÍ /NO
c. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no
te sientes físicamente hambriento?
SÍ /NO
d. Comer solo porque estaba avergonzado por lo mucho que se come?
SÍ /NO
e. Sentirse disgustado con si mismo, deprimido o sentirse culpable
después de comer en exceso?
SÍ /NO
f. Comer grandes cantidades de alimentos durante todo el
día, sin comidas planificadas?
SÍ /NO
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5. En general, durante los últimos 6 meses, ¿usted estaba molestado por la sensación de que
no podía dejar de comer o no poder controlar qué o cómo se come?
a. No, en absoluto
d. muy
b. Ligeramente
e. extremadamente
c. Moderadamente
Tabaco / Alcohol / Drogas: (marcar y rellenar)
¿Fuma usted?
Paquetes / día: ________for________anos
SÍ
NO
Quit: hace _____anos
¿Utiliza tabaco para mascar?
SÍ
NO
Quit_hace_____anos
¿Toma bebidas alcohólicas?
SÍ
NO
En caso afirmativo, ¿cuántas bebidas por semana? ______
¿Usa drogas recreativas?
SÍ
NO
Quit______anos hace
¿Qué fármaco (s)? _______________________________________________________
Hábitos de Ejercicios:
¿Hace ejercicio? SÍ
NO
Yo no soy capaz de hacer ejercicio: (razón) __________________________________________
Historia Social:
¿Quién vive con usted en su hogar? ______________________________________
¿Quién hace las compras y quien cocina? _________________________________________
Educación: (por favor marque todas las que correspondan)
High School
College
Postgrado
Ocupación actual: ___________________________ Employer: _____________________
Años en esta posición: ________
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Historia Psicológica:
¿Actualmente está recibiendo tratamiento para un trastorno psicológico?
SÍ /NO
¿Alguna vez ha recibido tratamiento por un trastorno psicológico?
SÍ /NO
¿Alguna vez has visto a un terapeuta / psicólogo / psiquiatra por alguna razón?
SÍ /NO
¿Alguna vez ha intentado suicidarse?
SÍ /NO
Por favor explique las respuestas "Sí": ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Historial médico / quirúrgico:
Problemas médicos (marque todas las que tiene):
Hipertensión arterial alta
Problemas de Colesterol
Problemas de corazón
Problemas de pulmón
Asma
Apnea del sueño
Diabetes
dolores comunes
dolor de la espalda
reflujo (acidez)
inflamación de las piernas
coagulos
irritación de la piel
frecuencia de orinar
La fuga de orina
Problemas de fertilidad
cambios menstruales
Pérdida del deseo sexual
Historia Médica diferente a los mencionados anteriormente:____________________________
_____________________________________________________________________________
¿Ha tenido usted alguna prueba de respiración? (respuesta círculo)
SÍ
NO
En caso afirmativo, ¿qué tipo de prueba? ___________________________________________
¿Ha tenido estudios de tu corazón? (respuesta círculo)
SÍ
NO
¿Qué tipo de estudio? ___________________________________________________________
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Historia quirúrgica
procedimiento
fecha
enfermedad
Cirujano /
Hospital
Historia médica familiar (Por favor, enfermedad cuadro médico si se conoce):
Madre
Padre
Hermanas
Hermanos
Alive?
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Los medicamentos actuales recetados
medicación
Cantidad (mg)
Enfermedades
Sobrepeso? Sí / No
frecuencia
Desde (año)
Los medicamentos actuales sin receta
(incluyendo vitaminas, suplementos nutricionales, suplementos a base de hierbas, etc)?
medicación
Cantidad (mg)
frecuencia
Desde (año)
Alergias:
€ sin alergias medicas conocidas
ALERGIA A: _________________________________________________________________
Reacción: ____________________________________________________________________
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STOP-Bang Evaluacion de apnea de sueno
Favor de responder a las siguientes:
1. ¿Usted ronca ruidosamente?
(bastante ruidosa para poder oirse atraves de una puerta)
SÍ /NO
2. ¿Regularment se siente cansado o con sueno durante el dia?
SÍ /NO
3. ¿Alguien le ha visto parar de respirar durante el sueno?
SÍ /NO
4. ¿Tiene alta presion, o toma medicina para alta presion?
SÍ /NO
5. ¿BMI mayor que 35?
SÍ /NO
6. ¿Tiene mas que 50 anos?
SÍ /NO
Circumferencia del cuello mas que 17 pulgadas (hombres) o 16 (mujeres)
7. ¿Usted es varon?
Cirugía para bajar de peso:
¿Alguna vez ha asistido a otro programa de pérdida de peso quirúrgico?
SÍ /NO
SI / NO
En caso afirmativo, responda a las siguientes preguntas:
¿Qué programa (s) asistió usted? ___________________________________________________
¿Qué año ha asistido este / estos programa (s)? ________________________________________
¿Por qué no completo este / estos programa (s)? ______________________________________
Podemos comunicarnos con el programa (s) arriba mencionado?
SI / NO
Yo personalmente he asistido a la sesión de información y confirmo que la información en
este formulario es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento:
Firma: _____________________________________________ Fecha: ______________
Firma de la persona que completa el formulario si no se completa con el paciente:
____________________________________ Relation con el paciente: ________________