Download Información del Paciente Condición Presente de Salud

Spine and Sport Health Quiropractica
Información del Paciente Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Teléfono de Trabajo: Celular: Fecha: Código Postal: Teléfono en Casa: Fecha de Nacimiento: Nombre de Empleo y Dirección: Correo Electrónico: Como se Informo de nuestra Oficina: Si fue referido, quien lo refirió a nuestra oficina: Condición Presente de Salud Por orden de importancia, anote los dolores/problemas de salud que usted es mas interesado en ser corregido: Anote aproximadamente cuanto tiempo usted ha notado estos dolores/problemas: 1) 1) 2) 2) 3) 3) 4) 4) 5) 5) Durante el transcurso del día, hay momentos que se siente mejor o peor? Anote los tratamientos que usted ha utilizado para estos dolores/problemas: [ ]Hielo [ ]Calor [ ]Ejercicio [ ]Masajes [ ]Quiropráctico [ ]Descanso Medicamento(s): Otros: Describa algún movimiento repentino, heridas, caídas o accidentes, etc. que usted haiga tenido cual es la causa de sus dolores/problemas: Ha tenido dolores/problemas de salud similares o heridas antes? [ ]Si [ ]No Nombres de todos los médicos que usted ha visto para estos dolores/problemas y el tratamiento que usted recibió: Sus dolores/problemas de salud han: [ ] Mejorado [ ] Empeorado [ ] Permanece igual Anote las cosas que hace que su condición empeore: Seleccione y describa como este problema interviene con su trabajo o su vida personal: [ ] Actividades de Trabajo Afectadas: Ha perdido día/días de trabajo? [ ] Si [ ]No (Si a perdido días de trabajo favor de anotar fechas perdidas): [ ] Actividades de la Casa Afectadas: [ ] Actividades Recreativas Afectadas: Historial de Salud de su Familia
Estado Civil: [ ] Casado [ ] Soltero
[ ] Viudo
[ ] Separado
[ ] Divorciado Nombre de su esposo/a: Numero de teléfono de su esposo/a: Nombre y edades de sus hijos: Para ayudar a su medico que determine sus problemas de la salud y saber si son hereditario, favor de llenar la forma de sus familiares mas cercana. La Edad (Si Están Vivos) Madre Padre Hermano/Hermana Hermano/Hermana Hermano/Hermana Hermano/Hermana Hermano/Hermana La Edad en que falleció Problemas Crónicos de Salud (Si Fallecieron) Historial Social Usted fuma? [ ] Si [ ] No [ ] Cuantos cigarros o paquetes fuma diario:
Usted bebe? [ ] Si [ ] No [ ] Cuantos tragos bebe al día o a la semana: Hace ejercicios regularmente? Si No Que clase de ejercicio y cuantas veces: Usted se considera que tiene buen sistema de socializad o apoyo de (amistades /familia)? [ ] Si [ ] No Describa su dieta diaria típica, solo incluya comidas o bocados que usted come regularmente: Desayuno: Bocados (la hora que consumió): Comida: Bocados (la hora que consumió): Cena: Bocados (la hora que consumió): La Revisión de Sistemas Verifique cualquier síntoma que usted ha tenido en el ano pasado:
[ ] Dolos de músculos [ ] Fiebre [ ] Escalofríos [ ] Fatiga [ ] Dolor de Ojos [ ] Visión Enturbiada [ ] Diplopía [ ] Dolor de Cabeza [ ] Hinchazón de Coyuntura [ ] Hemorragia Nasal [ ] Sonido en los Oídos [ ] Dolor de Pecho [ ] Cambios en la Piel [ ] Desmayos [ ] Resollar [ ] Estrechez de Pecho [ ] Ansiedad [ ] Acidez [ ] Nausea [ ] Vomito [ ] Estreñimiento [ ] Diarrea [ ] Sangrado en el Excremento [ ] Rigidez Conjunta [ ] Dificultad/ Dolor al orinar [ ] Convulsiones [ ] Temblores [ ] Dificultad al Digerir la comida [ ] Palpitaciones de Corazón [ ] Falta de Aliento [ ] Depresión [ ] Reacciones Alérgicas [ ] Dificultada en sanar las heridas [ ] Sed o ganas de orinar excesiva [ ] Sangra o se le hace Magullas fáciles [ ] Perdida o aumento de peso inesperado Historial Anterior de Salud Quien es su médico/médicos de cabecera? Cuando fue la ultima vez que vio a su Doctor? Consentimiento para enviarles actualizaciones de su condición y tratamiento? [ ]Si [ ] No Durante el ultimo año, le ha tratado algún medico para cualquier problema de salud? [ ] Si [ ] No (Si fue tratado por un medico favor de explicar porque: Ha recibido tratamiento o cuidado de otro Quiropráctico? [ ]Si [ ]No si ha recibido servicios Favor de anotar los nombres del doctores y la razón: Favor de seleccionar o anotar todos los medicamentos que usted esta tomando: [ ] Anti‐calmantes [ ] Anti‐inflamatorios [ ] Píldoras anticonceptivas [ ] Medicina de tensión/presión [ ] Pastillas de dieta [ ] Medicina para el azúcar en la sangre [ ] Relajantes de musculo [ ] Insulina [ ] Pastillas para el dolor [ ] Pastillas para dormir [ ] Otros: Favor de seleccionar o anotar todos los medicamentos sin receta medica que usted esta tomando: [ ] Aspirinas [ ] Acetaminophen [ ] Ibuprofen [ ] Naproxen [ ] Otros: Anote las fechas aproximadas de cualquier accidente, operaciones o heridas graves (inclusive rompeduras de huesos) que ha tenido: Anote cualquier vitamina o suplementos nutricionales que actualmente esta tomando o ha tomado recientemente: Seleccione cualquiera de lo siguiente que usted esta interesado en aprender mas información: [ ] Masajes de Terapia [ ] Acupuntura [ ] Nutrición [ ] Análisis de Glóbulos [ ] Descompresión Espinal [ ] Supervisión para perdida de peso [ ] Entrenamiento de Bienestar [ ] Seminarios de Salud Responsabilidad Financiera Quien es responsable de la cuenta? [ ] El Seguro [ ] Mi Empleo
[ ] Cónyuge [ ] Yo mismo [ ] Otro: Tipo de Seguro: [ ] Automovilístico [ ] De Salud [ ] Remuneración de los Trabajadores El nombre de la compañía de seguro, dirección y numero de teléfono: Los honorarios deben ser pagados al momento del examen, Las radiografías y los tratamientos pueden ser recibidos a este dispensario, a menos que otros arreglos se han hecho en adelanto. Las radiografías serán propiedad de este dispensario. Yo, acepto y doy permiso para el tratamiento. Firma del Paciente Seguro Social Fecha Firma del Representante o Guardián (si el paciente es menor de edad) Seguro Social Fecha