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Home Care Delivered™
A Medical Supply Company
Nombre del Paciente:
FORMULARIO MÉDICO PEDIDO /
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN AL CLIENTE
Fax: (888) 565-4411 o llame al: (800) 565-6167
Dirección del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Paciente Teléfono Móvil:
Género: M / F
Ciudad:
Estado:
Teléfono de la Casa:
Nombre del Contacto Autorizado:
Código Postal:
Otro Teléfono:
Teléfono del Contacto Autorizado:
Correo Electrónico del Paciente:
Número de Seguro Social del Paciente:
Medicare # del Paciente:
Medicaid # del Paciente:
Otro nombre y número de seguro: Idioma del Paciente: m Español m English (On reverse side) m Otro:
Organización:
Número de Teléfono del Referente:
Paciente Referido Por:
Correo Electronico del Referente:
¿Está este paciente actualmente siendo visto por una hogar de agencia de salud (HHA)? m Sí m No Fecha de la descarga?
¿Es este paciente actualmente en hospicio?: m Sí m No
Representante de HCD:
Suministros Necesarios
SUMINISTROS DE UROLOGÍA
SUMINISTROS DE CUIDADO DE HERIDAS
m Catéter Intermitente
m Gasa
m Catéter Externo Masculino
m ABD Almohadillas m Cinta Adhesiva
# del producto
m Catéter Foley
m Otros:
# del producto
m Gasa Enrollada
m Urinary Collection Systems
(Completar todos los que aplican)
SUMINISTROS DE OSTOMÍA
SUMINISTROS ADICIONALES/NOTAS
# del producto
# de otros
SUMINISTROS PARA LA INCONTINENCIA
SUMINISTROS PARA DIABÉTICOS*
El paciente necesita un medidor: m Sí m No
Calzoncillos de Protección
Pañal
Toalla de Incontinencia
Frecuencia de las pruebas de glucosa en sangre:
Se utiliza la insulina? m Sí m No
m Pediátrico m Grande
m Pediátrico m Grande
m Moderado
m Pequeño m Extra Grande
m Pequeño m Extra Grande Número de inyecciones por día:
m Grueso
m Mediano m XX-Grande
m Mediano m XX-Grande Jeringas: m Ligero
m Barrera Crema
m Guantes
m Otros
veces/día
m 3/10 cc
veces/día
m 1/2 cc
m 1 cc
* HCD ya no proporciona suministros para la diabetes a los
clientes que tienen Medicare como su seguro primario (planes de
Medicare Advantage y todos los otros seguros son aceptables).
El paciente ha sido informado de que Home Care Delivered pondrá en contacto con ellos con respecto a los suministros médicos.
Firma
Fecha de Hoy
MM
DD
AA
Physician Information:
Nombre del Médico:
Dirección:
Dirección:
Ciudad, Estado, Cremallera:
Médico, enfermera o miembro del personal autorizado a firmar en nombre del médico de referencia.
***DE ESTAMPADAS FECHAS Y FIRMAS SON NO ACEPTADA***
Phone #:
Fax #:
NPI #:
Al firmar por encima, puedo confirmar que el paciente tiene la enfermedad médica(s) enumerado y está siendo tratado por mí. Toda la información contenida
en la Orden de este médico refleja con precisión el estado del paciente médico (s) y el régimen de tratamiento que he prescrito. Los registros médicos de
este paciente justificar plan de tratamiento prescrito. El paciente / cuidador es capaz de utilizar el producto (s) prescrita enumerados anteriormente. Para
Medicare, Medicaid u otros requisitos de seguro, voy a mantener este documento original firmado en el archivo de la historia clínica del paciente con fines de
revisión / auditoría posteriores al pago.
HCD6103