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SUMINISTRO DE HOJA DE PEDIDO Fax: (888) 565-4411 | Tele: (800) 565-6167 PATIENT INFORMATION Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección del Paciente: Género: m M m F Ciudad, Estado, Código Postal: Paciente Teléfono Móvil: Teléfono de la Casa: Nobre del Contacto Autorizado: Correo Electrónico Autorizado: Teléfono del Contacto Autorizado: Número de Seguro Social del Paciente: ¿Es este paciente actualmente en hospicio? m Sí m No ¿Está este paciente actualmente siendo visto por una hogar de agencia de salud (HHA)? m Sí m No Fecha de la descarga: PATIENT INSURANCE INFORMATION Seguro Primario: Póliza #: Grupo #: Seguro Secundario: Póliza #: Grupo #: Otro Seguro: Póliza #: Grupo #: PHYSICIAN INFORMATION Nombre del Médico: NPI # del Médico: Dirección: Ciudad, Estado, Código Postal: El nombre del contacto principal: Teléfono #: Fax #: REFERRER INFORMATION Referido por: Teléfono del Referido: Refiriéndose Organización: Correo Electrónico del Referido: HCD REPRESENTATIVE INFORMATION El nombre del representante HCD: SUPPLIES NEEDED (Complete all that apply) SUMINISTROS DE UROLOGÍA SUMINISTROS DE CUIDADO DE HERIDAS m Catéter Intermitente m Gasa m Catéter Externo Masculino m ABD Almohadillas m Cinta Adhesiva # del producto m Catéter Foley m Otros: # del producto m Gasa Enrollada SUMINISTROS DE OSTOMÍA # del producto # de otros m Sistemas de Recolección urinarios SUMINISTROS ADICIONALES/NOTAS SUMINISTROS PARA DIABÉTICOS* SUMINISTROS PARA LA INCONTINENCIA El paciente necesita un medidor: m Sí m No Frecuencia de las pruebas de glucosa en sangre: Toalla de Incontinencia Pañal m Pediátrico m Grande Calzoncillos de Protección m Pediátrico m Grande m Moderado m Pequeño m Extra Grande m Pequeño m Ligero m Grueso m Mediano m XX-Grande m Barrera Crema m Guantes m Mediano m Otros m Extra Grande m XX-Grande veces/día Se utiliza la insulina? m Sí m No Número de inyecciones por día: Jeringas: m 3/10 cc veces/día m 1/2 cc m 1 cc * HCD ya no proporciona suministros para la diabetes a los clientes que tienen Medicare como su seguro primario (planes de Medicare Advantage y la mayoría los otros seguros son aceptables). El paciente ha sido informado de que Home Care Delivered pondrá en contacto con ellos con respecto a los suministros médicos. Firma Fecha de Hoy MM DD YY Médico, enfermera o miembro del personal autorizado a firmar en nombre del médico de referencia. ***ESTAMPILLADAS FECHAS Y FIRMAS NO ACEPTADAS*** HCD6110