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Northern California Surgical Associates
Aviso de Prácticas de Privacidad Formulario de Reconocimiento Como un paciente de Northern California Surgical Associates, a usted se le ha proporcionado su Aviso de Prácticas de Privacidad. El Aviso está proporcionado a usted en cumplimiento del Health Insurance Portability Accountability Act (HIPAA). Lealo por favor.
A fin de ayudarnos a cumplir con esta nueva ley federal, le pedimos a usted que firme este formulario. El Departamento de Salud y Servicios Humanos requiere que le pedimos a usted que firme para reconocer que usted ha recibido nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. Su firma confirma que le hemos proporcionado a usted una copia de nuestro Aviso. Certifico que he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad. _____________________ Nombre del paciente en letra de molde _____________________ ________________________________ Firma del paciente Firma del represante legal, si no es el paciente _____________________ La fecha de la firma INABILIDAD DE OBTENER RECONOCIMIENTO Tan solo debe de llenarse si no se puede obtener la firma. Si no es posible obtener el reconocimiento del paciente, describe los esfuerzos en buena fe para obtener el reconocimiento del paciente, y la razón por lo cual el reconocimiento no fue obtenido. Entregado al paciente: Sí/No Se negó firmar al paciente: Sí/No Otro: ______________________________________________________________________________
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