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MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
EN LA URGENCIA
EXTRAHOSPITALARIA
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1
VÍA CLÍNICA. SUMMA 112
MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA
URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA
AUTORES
-
Piedad Navarro Navarro, Médico del SUMMA 112
-
Susana López Aguado, DUE del SUMMA 112
-
Feliciana Martínez Sanz, Médico del SUMMA 112
-
Mª José Fernández Campos, Directora Médico del SUMMA 112
-
Vicente Sánchez-Brunete Ingelmo, Subdirector medico del SUMMA112
-
Pedro Huertas Alcázar, Subdirector Médico del SUMMA112
VALIDADO POR LA COMISIÓN CIENTÍFICA DEL ILUSTRÍSIMO COLEGIO DE MÉDICOS DE
MADRID
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FECHA DE ELABORACIÓN
Mayo 2007
FECHA DE REVISIÓN
Marzo 2009
METODOLOGÍA
Diseño del proceso y procedimiento de Atención al Síndrome Coronario Agudo en el
SUMMA112
Revisión bibliográfica
CONTENIDO
- Concepto.
- Procedimiento operativo, puntos de control y seguimiento.
- Guía de actuación.
• Herramientas diagnósticas extrahospitalarias.
• Clasificación clínica.
• Tratamiento.
• Algoritmos.
• Fármacos
- Protocolos.
- Codificación y registros específicos.
- Referencias
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CONCEPTO
La Sociedad Española de Cardiología define el Síndrome Coronario Agudo (SCA) como aquel
dolor que se produce por la erosión o rotura de una placa aterosclerótica desencadenando la
cascada de coagulación, y dando lugar a la oclusión u pseudoclusión de la arteria coronaria.
El SCA comprende: El SCA con elevación del ST y el SCA sin elevación del ST y el BRI con
clínica compatible.
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PROCEDIMIENTO OPERATIVO, PUNTOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO
procedimiento atención al SCA.pdf
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PUNTOS DE CONTROL:
1. TIEMPO DE GESTIÓN DEL SCA EN SCU (con asignación automática de recurso)
2. TIEMPO DE RESPUESTA
3. TIEMPO DE REPERFUSIÓN
4. TIEMPO DE REPERFUSIÓN SVA
5. TIEMPO DE GESTION DE ALERTA HOSPITALARIA
6. CÓDIGOS DE MOTIVO DE CONSULTA (ÁRBOL LÓGICO)
6.1: 56111: DOLOR TORÁCICO PERFIL ISQUÉMICO + 3 HORAS
6.2: 56110: DOLOR TORÁCICO PERFIL ISQUÉMICO RECIENTE
6.3: 500: DOLOR MMSS PERFIL ISQUÉMICO
6.4: 590: DOLOR ESPALDA PERFIL ISQUÉMICO
6.5: 921: SOLICITUD DE SVA POR PERSONAL SUMMA
7. RECODIFICACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA
8. TIEMPO DE ATENCIÓN MÉDICA TELEFÓNICA
9. INDICACIÓN TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
10. REGISTRO ESPECÍFICO SCACEST
11. CÓDIGOS CIE- 9:
10.1: 410.91: IAM
10.2: 410.11: IAM. INCLUYE ANTERIOR SEPTAL Y LATERAL
10.3: 410.41: IAM INFERIOR
10.4: 410.31: IAM INFERO POSTERIOR
10.5: 410.61: IAM POSTERIOR
10.6: 410.71: IAM SUBENDOCARDICO
10.7: 411.1: ANGINA DE PECHO INESTABLE
10.8: 89.52: ELECTROCARDIOGRAMA
10.9: 99.10: INYECCIÓN INFUSIÓN DE AGENTE TROMBOLÍTICO
12. EVOLUCIÓN 7 DÍAS
13. EVOLUCIÓN 1 MES (RESCA)
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HOJA DE SEGUIMIENTO DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
RESPONSABLE DEL PROCESO: DIRECCIÓN MÉDICA
PTO DE CONTROL
INDICADOR
STANDAR OBJETIVO SEG
t. de gestión en scu
t. llamada – transmisión (min.)
< =1
<1
T
t. de respuesta
t. llamada – llegada (min.)
< = 17
< 17
T
t. reperfusión
t. fibrinolisis - inicio síntomas (h.)
<=2
<2
T
t. reperfusión sva
t. fbrinolisis – llegada al lugar (min.)
30
< 20
T
----
2
T
-----
70
T
-----
30
T
t. gestión alerta hospitalaria
Códigos motivo de consulta
Recodificación motivo de
consulta
Hora alerta hospital – hora de llamada
unidad asistencial (min.)
% Concordancia
m.c árbol lógico/ validación sva
% No concordancia
m.c. árbol lógico / anulación de sva y
no otro recurso prioridad 0
t. de atención médica
telefónica
Hora de cuelgue – hora de descuelgue
(min)
----
4
T
Indicación trat. Fibrinolítico
SCA candidato / trat aplicado (%)
-----
90
T
-----
95
T
-----
70
T
-----
70
T
-----
80
T
Evolución 7 días
Correcta cumplimentación del registro
(%)
Concord. cód. mc árbol validado /
códigos CIE 9 (%)
Evolución (F / D)
Evolución 1 mes (RESCA)
Evolución (F / D)
Registro especifico
Códigos CIE 9
* ESPECIFICAR
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7
1º
TRIM
2º
TRIM
3º
TRIM
4º
TRIM
TENDEN ACUM.
(+ / -)
ANUAL
ACCION
CORRRECTIVA
(*)
GUÍA DE ACTUACIÓN
o
HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS PREHOSPITALARÍAS
1- HISTORIA CLÍNICA
2- EXAMEN FÍSICO
3- ECG
REALIZARLO
EN MENOS DE 20 MINUTOS
1. HISTORIA CLÍNICA
Características del dolor: el dolor generalmente aparece en reposo, suelen describirlo
como constrictivo, opresivo, de intensidad variable, (intenso en general), retroesternal o
precordial con dispersión al resto del tórax y con irradiación al cuello, brazo y mano
izquierda, mandíbula, espalda e incluso brazo derecho así como a epigastrio. La duración
es superior a 20 minutos.
Síntomas asociados: pueden presentar palidez y sudoración profusa, inquietud, náuseas
y vómitos, disnea (si ICC) y palpitaciones, a veces presentan síncope de inicio y arritmias.
Puede ser silente en ancianos, diabéticos e hipertensos.
Factores de riesgo : enfermedad vascular previa (cardiopatía isquemia previa , Ictus)
tabaquismo, dislipemia, hipertensión, obesidad, y diabetes. La diabetes y la CI previa son
los FR mas importantes.
Diagnostico diferencial con: pericarditis aguda, disección aórtica, procesos pulmonares
(TEP y neumotórax) dolor músculo esquelético trastornos gastrointestinales (ulcus,
esofagitis y pancreatitis) y ansiedad.
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2. EXAMEN FÍSICO
En la exploración física de un paciente que por la característica del dolor sospechamos de un
SCA debemos de basarnos en:
a) Aspecto del paciente, impresión de gravedad o no
b) Pulso, frecuencia cardiaca, y ritmo
c) Tensión arterial
d) Auscultación cardiaca y pulmonar (dirigida a valorar si está en ICC) presencia del 3º ó
4º tono.
No perder el tiempo en otras pruebas o tests diagnósticos.
No dejar sólo al enfermo por riesgo vital
3. ECG
Todo dolor torácico atendido en urgencias debe tener realizado un ECG en menos de 10
minutos y correctamente interpretado.
La realización del ECG permite hacer una clasificación clínica de los SCA (hacer rápidamente
un tiraje con un objetivo: valorar si el paciente se beneficia de las medidas de reperfusión
precoz: fibrinolisis / Intervención coronaria percutánea (ICP)
o
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL SCA POR ALTERACIÓN DEL ECG
1) SCA con elevación del ST o BLOQUEO AGUDO DE RAMA IZQUIERDA: implica
que el trombo ocluye completamente la luz de la coronaria y el tratamiento es la
reperfusión precoz
2) SCA sin elevación del ST (descenso del ST o T negativa): hay pseudoclusión de la
coronaria. Comprende los siguientes cuadros:
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a) Angina Inestable: angina con un pronóstico incierto y perfiles clínicos variados
de evolución imprevisible y que incluye:
Angina de reposo: sin mediar esfuerzo o estrés emocional
Angina por vasoespasmo o de Prinzmetal en la cual hay elevación transitoria del
ST durante el episodio de dolor. Aparece en reposo, sobre todo por la noche.
Angina prolongada: dura más de 30 minutos.
Angina de reciente comienzo: se manifiesta por primera vez en el último mes.
Angina de esfuerzo progresiva: aumenta la duración, la frecuencia o la
intensidad de los episodios o con peor respuesta al tratamiento en pacientes con
angina estable previa.
Angina postinfarto: aparece entre 24 horas y los 30 días después de IAM.
b) IAM no Q cuyo diagnóstico se realiza por ECG y elevación de enzimas, a
diferencia de la angina inestable en las que las enzimas miocárdicas no se
modifican.
o
TRATAMIENTO
1- IAMCEST o BRIHH agudo
Dar NTG sl o puff 0,8 mg. si TAS > 90 mm de Hg y FC > 50 y < 120
Si persiste elevación de ST y dolor (descartado vasoespasmo coronario)
™ Aplicar medidas iniciales:
Reposo absoluto
Monitorización EKG constante. Desfibrilador junto al paciente
Canalizar vía venosa con SF
Analgesia: Cloruro mórfico 4-8 mg iv
AAS (150 - 325 mg vía oral) (250 mg iv = 450mg iv ASL)
Clopidrogel: ≤ 75 años dosis de carga: 300 mg (si ICP: 600 mg.)
> 75 años dosis de carga: 75 mg
Enoxaparina: ≤ 75 años: 30 mg iv en bolo, seguido de 1 mg/Kg sc
(Hasta un máximo de 100 mg. sc)
(No bolo si tratamiento con Sintróm e INR > 3)
> 75 años: 0,75 mg/Kg mg hasta un máximo de 75 mg
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Objetivo:
- ESTABLECER ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN
•
FIBRINOLISIS: SEGÚN PROTOCOLO DEL SUMMA 112
•
ICP
™ Identificar complicaciones y aplicar tratamiento
a)
IAMCEST KILLIP I (SCA no complicado)
Medidas iniciales
b)
IAMCEST KILLIP II (ICC: estertores crepitantes)
Medidas iniciales, y además:
Oxígeno hasta conseguir SO2 > 90% (4 l/min con gafas nasales o mascarilla)
Diuréticos (furosemida 20-40 mg iv)
Nitroglicerina (NTG) iv en perfusión
Cloruro Mórfico
c)
IAMCEST KILLIP III (EAP)
Oxigenoterapia a altos flujos (mascarilla con reservorio) SO2 > 90%
Aplicar las medidas de KILLIP II
d)
IAMCEST KILLIP IV (SHOCK CARDIOGÉNICO)
1. Si hay elevación de ST en V3R y V4R (Shock del Ventrículo Derecho): HIPOTENSIÓN
+ INGURGITACIÓN YUGULAR+ ASCULTACIÓN PULMONAR NORMAL), considerar
- sueroterapia superior a 2 l,
- evitar vasodilatadores
- utilizar inotropos si persiste la situación.
2. Si la elevación de ST afecta a las precordiales V1- V6 y es extenso (Shock Ventrículo
Izquierdo ): ICC / EAP + HIPOTENSIÓN Oxigenoterapia al 100%
- Valorar IOT precoz
- Inotropos (dopamina si TAS < 80 mm Hg) y
- valorar asociar Dobutamina
- Añadir vasodilatadores y diuréticos cuando se consiga estabilizar TA
- Priorizar traslado hospitalario (Se benefician de reperfusión precoz)
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2- IAMSEST: ONDA (T –) o DESCENSO DE ST
Administrar NTG sl o puff 0´8 si TAS > 90 mm Hg y FC > 50 y < 120 valorar:
Si persisten alteraciones ECG o persiste dolor aplicar tratamiento
TRATAMIENTO
Medidas generales, valoración grados de Insuficiencia cardiaca y tratamiento especifico
según grado de Insuficiencia Cardiaca.
3- CLÍNICA COMPATIBLE CON SCA CON ECG NORMAL
Requiere estudio enzimático
Realizar otro ECG a los 20 minutos y analizar cambios tras dar NTG
Monitorización, acceso vía periférica, y analgesia si precisa
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o
ALGORITMOS
ALGORITMO DEL SÍNDROME CORONARIO
AGUDO
PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO DE > 20 MINUTOS
TRASLADO EN SVA
REALIZAR EKG EN < 10 MINUTOS
IAMCEST: ELEVACIÓN DE ST o
o agudo que persiste tras
BRIHH
NTG sl (0´8 mg).
Considerar en
IAMCEST:
A.-ICP
B.-FIBRINOLISIS
IAMSEST: DEPRESIÓN
DE ST y/o INVERSIÓN de
onda T
ACTUACIONES:
1- Reposo absoluto
2- Breve Hª clínica y exploración
3- Determinar grado Killip
4- Medidas comunes
-
Monitorización EKG constante. Desfibrilador junto al
paciente
Clínica compatible
con SCA con EKG
Normal
ACTUACIONES:
- Requiere estudio enzimático
- Realizar otro EKG a los 20
minutos y analizar cambios
tras dar NTG
- Monitorización, acceso vía
-
Canalizar vía venosa con SF
-
Analgesia: Cloruro mórfico 4-8 mg iv (repetir si precisa)
-
AAS (150 - 325 mg via oral) (250 iv = 450 mg ASL iv)
-
Clopidrogel:
periférica, y analgesia si
precisa
≤ 75 años dosis de carga: 300 mg
(si ICP: 600mg)
>75 años dosis de carga: 75 mg
-
Enoxaparina:
≤ 75 años: 30 mg iv en bolo, seguido de
1 mg/Kg sc (hasta un máximo de 100 mg)
(no bolo si tratamiento con Sintrón e INR >3)
> 75 años: 0,75 mg/Kg hasta un máximo de
75 mg.
TRASLADO EN UNIDAD MEDICALIZADA (SVA)
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o
FÁRMACOS EN SCA
„ NITROGLICERINA
SL: Solinitrina® spray:0,4 mg
Vernies ®: 0,4 mg
Cafinitrina®: 0,8 mg/1mg
IV:Solinitrina Fuerte® amp 50 mg.
Solinitrina amp 5mg.
-Perfusión: 50 mg en 250 cc SG5%
-Ritmo de infusión: 5 – 30 ml/h
„ AAS
VO (masticada): Aspirina®: 150 – 325 mg.
IV : Inyesprin® 900mg: 450 mg.
„ CLOPIDOGREL
VO: Plavix® 75 mg comprimidos recubiertos con película
< 75 años dosis de carga: 300 mg. (600 mg. si ICP)
> 75 años dosis de carga: 75 mg.
„ ENOXAPARINA
SC: Clexane 40®: 4000UI
-
< 75 años: 30 mg iv en bolo, seguido de 1 mg/Kg sc (no bolo si tratamiento
con Sintróm® e INR > 3)
-
> 75 años: 0,75 mg/Kg mg hasta un máximo de 75 mg
„ CLORURO MÓRFICO (10mg/1ml)
- Amp diluída hasta 10 cc de SF.
- Administración IV lenta 4 mg
„ MEPERIDINA (Dolantina® 100mg/2ml)
- Analgésico de segunda elección.
- Amp diluída hasta 10cc de SF.
- Admon IV lenta de 20-30 mg.
„ METOCLOPRAMIDA (Primperán®10mg)
- 1 amp IV directa
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„ DOPAMINA (Dopamina Fides® 200mg/5ml y 50mg/5ml)
- Perfusión: 500 mg en 250 cc SG5% a 10-15 ml/h.
„ DOBUTAMINA (Dobutrex® 250 mg/20ml)
- Perfusión: 500 mg en 250 cc SG5%a 10-15 ml/h.
„ FUROSEMIDA (Seguril® 20mg)
- Bolo: 20-40mg.
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PROTOCOLOS
PROTOCOLO DE ATENCION TELEFÓNICA AL SINDROME CORONARIO AGUDO
El médico no abandona la línea telefónica mientras exista sospecha de riesgo de
Síndrome Coronario Agudo y no llegue el equipo sanitario.
Mantenga la calma y escúcheme, que le voy a ayudar mientras llega nuestro equipo sanitario.
No abandone al paciente
Busque ayuda en su entorno de otras personas para buscar informes clínicos del paciente,
medicación que esté tomando y facilite la localización y el acceso de nuestro equipo sanitario
cuando llegue
No deje que el paciente camine o haga ningún tipo de esfuerzo físico
Haga que el paciente se siente en un sillón o sofá donde no se pueda caer si se marea, paro
mejor no tumbarle completamente
Aflójele la corbata, la camisa y el cinturón del pantalón (o la falda) de modo que la ropa no le
apriete o incomode.
Tranquilice al paciente mientras llega nuestra unidad
Pregunte al paciente si tiene prescrito algún fármaco para tomar en caso de dolor torácico y
acérqueselo si lo tiene en su proximidad, y no le de nada de comer ni beber.
¿Toma Sintróm?, Si es que no preguntar si es alérgico a aspirina. Si es que no recomendar
medio comprimido de aspirina masticado.
En el caso de que el paciente en el transcurso de la conversación pierda la
consciencia: Protocolo de Parada Cardio-Respiratoria
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PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA
Dolor precordial de perfil isquémico de > de 20´ de evolución, con elevación del ST
persistente o BCRI de nueva aparición, que no responde a NTG sl.
MEDIDAS GENERALES Y TTO. MEDICO DEL IAMCEST
ALERTA HOSPITALARIA A TRAVES DEL SCU POR PRIMER CONTACTO MEDICO
(PCM)
(Primer contacto médico: aquel capaz de proveer una terapia de reperfusión)
¿En menos de 90 minutos desde PCM se puede realizar ICP?
SI
No
MEDIDAS INICIALES DE IAMCEST
Valorar tiempo de evolución desde el inicio
de los síntomas
TRASLADO EN SVA A CENTRO ÚTIL
SI < de 3 h.
SI > de 3 h. y < de 12 h.
ASOCIAR TTO. FIBRINOLÍTICO
+
CENTRO ÚTIL
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ICP
+
CENTRO ÚTIL
Definición de centro ICP: Centro que es capaz de proporcionar al paciente ICP inmediata.
Definición de centro útil: Centro que es capaz de proporcionar al paciente ICP antes de 12
horas si no reperfunde con fibrinolítico, o antes de 24 horas en cualquier caso.
* Si el tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta el inicio del tratamiento es superior
a 24 horas el paciente será derivado a su hospital de referencia (no es preciso que sea
centro ICP ni centro útil).
INDICACIONES PARA TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO:
Dolor precordial de perfil isquémico de > de 20´ de evolución, con elevación del ST
persistente o BCRI de nueva aparición, que no responde a NTG sl. Dentro de los tiempos
de tratamiento establecidos.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.
1. Alteración hemorrágica conocida.
2. Disección aórtica conocida.
3. Antecedentes de ACVA hemorrágico o de origen desconocido en cualquier
momento.
4. ACV isquémico en los 6 meses precedentes.
5. Cirugía/ traumatismo/ daño encefálico reciente importante.
6. Traumatismo o neoplasia en el Sistema Nervioso Central.
7. Sangrado gastrointestinal durante el último mes.
8. Punciones no compresibles como biopsia hepática, punción lumbar, etc.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.
1. Accidente Isquémico Transitorio en los seis meses precedentes.
2. Tratamiento anticoagulante oral (INR>2).
3. HTA refractaria (TA> 180/110 mmHg) en el momento actual.
4. Embarazo o primer mes posterior al parto.
5. Enfermedad hepática avanzada
6. Endocarditis infecciosa
7. Ulcera péptica activa
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1. FIBRINOLÍTICO:
TNK-tPA (Tenecteplasa), bolo iv único 0.5 mg/Kg en 5-10 seg.
Peso del paciente
(Kg)
<60
60-70
71-80
81-90
>90
TNK
(U)
TNK
(mg)
TNK reconstituido
(ml)
6000
7000
8000
9000
10000
30
35
40
45
50
6
7
8
9
10
RECOMENDADCIONES FARMACOLÓGICAS Y MEDIDAS DE CONSERVACIÓN
TECNEPLASA
No diluir en suero glucosado. No administrar en una vía por la que se esté administrando suero
glucosado. En caso de haber administrado previamente este suero, lavar la vía con suero
salino, así como si después del tratamiento con tenecteplasa, se requiere administración de
glucosado lavar con salino.
Medidas de conservación:
No tiene requerimientos especiales de conservación, sino los habituales recomendados: no
mantener a temperaturas superiores a 30ºC y mantenerlo en el envase del embalaje exterior
original para protegerlo de la luz.
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CODIFICACIÓN Y REGISTROS ESPECÍFICOS
CODIFICACIÓN CLINICA: CÓDIGOS CIE-9 MB
CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.91: IAM
CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.11: IAM. INCLUYE ANTERIOR SEPTAL Y LATERAL
CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.41: IAM INFERIOR
CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.31: IAM INFERO POSTERIOR
CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.61: IAM POSTERIOR
CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.71: IAM SUBENDOCARDICO
CÓDIGO DIAGNÓSTICO 411.1: ANGINA DE PECHO INESTABLE
CÓDIGO PROC. TERAPÉUTICO 89.52: ELECTROCARDIOGRAMA
CÓDIGO PROC. TERAPÉUTICO 99.10: INYECCION INFUSION DE AGENTE TROMBOLÍTICO
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20
HOJA DE REGISTRO DE SCA - FIBRINOLISIS
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
FIBRINOLISIS
U.M.E.
AVISO
FECHA
/
HORA
SALIDA
/
HORA
LLEGADA
SEXO
EDAD
NOMBRE Y APELLIDOS
M
DIRECCIÓN:
PESO
H
TELEFONO:
CIUDAD:
REGISTRO DE TIEMPOS
MARCA
FECHA
HORA
KILLIP
INICIO DE LOS SÍNTOMAS
LLAMADA SUMMA 112
I
INICIO DEL TRATAMIENTO
II
E.C.G. REALIZADO
III
INICIO DE LA FIBRINOLISIS
IV
LLEGADA AL HOSPITAL
TRATAMIENTO
AAS
NTG sl
O2
Analgesia (Opiaceos)
NTG iv
Fibrinolisis: TNK
HPNF
ACTP Hospital
HPBPM
Clopidogrel
Otros:
COMPLICACIONES
Ninguna
TTo. COMPLICACIONES
FV
ACVA
Hipot.
Bradic. Severa
PCR
BAV Completo
HTA
Éxitus
TV
TSV
EAP
Cardioversión
Desfibrilación
Marcapasos
Ninguno
Fármacos:
Otros
Otros:
SITUACIÓN AL INGRESO
SINTOMÁTICO
ASINTOMÁTICO
REPERFUSIÓN
SÍ
SÍ
NO
HOSPITAL DE DESTINO :
LUGAR:
UCI
URGENCIAS
OTROS:
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA (ICP)
NO POR:
EVOLUCION A LOS 7 DIAS
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EVOLUCION AL MES :
21
NO
REFERENCIAS
1. Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología. Manejo del infarto agudo de
miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Grupo de Trabajo de la
Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST. Revista Española de Cardiología 2009; 62(3):e1-e47.
2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—
Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the
Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. Circulation July 13, 2004.
3. Arós F, Loma-Osorio A, Alonso A, Alonso JJ, Cabadés A, Coma-Canella I, et al. Guías de actuación
clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol
1999;52:919-95.
4. Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW, Granger CB, Adgey AA, Arntz HR, Bogaerts K, Danays T,
Lindahl B, Makijarvi M, Verheugt F, Van de Werf F. Efficacy and safety of tenecteplase in
combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the
prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen
(ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 135-142.
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