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Kyle Parkway OB/GYN Associates
1180 Seton Parkway, Ste 340
Kyle, TX 78640
Phone: 512-504-0851 / Fax: 512-504-0852
Nombre del paciente: ___________________________________
(Patient Name)
Fecha de nacimiento: ____________________________
(Date of Birth)
Número de expediente/Número de cuenta: __________________ (MRN/Acct #)___________________________________________
AUTORIZACION PARA DIVULGAR LA INFORMACION MÉDICA DEL PACIENTE
(AUTHORIZATON FOR RELEASE OF PATIENT INFORMATION)
**************************************************************************************************
Yo, el paciente arriba mencionado o su padre o representante legal, por medio de la presente autorizo a la clínica arriba mencionada a:
 Proporcionar a:
Período
 Obtener de:
Nombre de la entidad o persona:
Del:
Dirección:
Teléfono:
Ciudad, Estado y Código Postal:
Fax:
(Name of Entity/Person)
Al:
(From)
(Address)
(To)
(Phone)
(City, State & Zip)
La siguiente información médica que me identifique individualmente para el (los) propósito(s) identificado(s) a continuación:
Información (marcar uno o más):
Para el propósito de (marque uno por lo menos)
[Information (check one or more)]
[For the Purpose Of (check at least one)]

Registros de facturación

 Registro de vacunas

Lista de medicamentos
 Discapacidad
 Seguro médico


Reportes del Diagnóstico
 Legal/Abogado
 Escuela

Expediente medico completo
(Complete medical record)
(Immunization record)
Reportes de laboratorio/patología
(Lab/pathology reports)
(Billing records)
(Medication List)
(Diagnostic reports)
Continuar el cuidado por otro proveedor de la salud
(Continuing Care by Other Provider)
(Disability)
(Legal/Attorney)
(Insurance)
(School)
 Registros de abuso de alcohol/drogas (42 CFR Part2)
 A petición del paciente
 Otro (especifique): ___________________________
 Otro (especifique): _________________
[Alcohol/Substance Abuse records (42 CFR Part 2)]
(Patient Request)
AVISO DEL RECIPIENTE: Las normas federales prohíben que el recipiente divulgue a terceros cualquier registro de abuso de alcohol o drogas
divulgado bajo esta autorización a menos que el recipiente haya recibido un consentimiento por escrito de la persona a la que le pertenece o como
de alguna otra manera lo permita la segunda parte de la norma 42 CFR.
Reconocimientos. Yo entiendo y reconozco que:
1. La información médica que me identifique individualmente puede incluir información concerniente a enfermedades contagiosas como el Virus
de inmunodeficiencia humana (“VIH”) y el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (“SIDA”), enfermedad mental (a excepción de las notas
de psicoterapia), exámenes genéticos, dependencia química o de alcohol, resultados de exámenes de laboratorio, historial médico,
tratamiento, o cualquier otro tipo de información que esté relacionada.
2. Pudo negarme a firmar esta autorización y el negarme no afectará el poder recibir atención médica o artículos médicos.
3. La entidad o persona que reciba información bajo esta autorización puede no estar sujeta a la ley de portabilidad y responsabilidad de seguros
de salud (HIPAA por sus siglas en inglés) o a las normas estatales de privacidad y la información divulgada puede no seguir protegida por las
normas federales o estatales de privacidad.
4. Yo puedo cancelar en cualquier momento esta autorización al enviar un aviso de revocación por escrito a la Clínica a la dirección escrita en la
esquina superior izquierda. La revocación no afectará cualquier uso o divulgación que la Clínica haya realizado antes de haber recibido la
revocación por escrito.
VENCIMIENTO:
La autorización vence 180 días después de la fecha de su firma o lo siguiente: _______________________________________________________
(Fecha o evento)
________
__________________________________________
____________________________________________
Fecha
Firma del paciente o del representante
Nombre del representante del paciente
Relación con el paciente (si el solicitante no es el paciente)
 Padre
 Tutor*
 Otro*:____________
*Anexe el documento legal
***************************************************************************************************************************************
FOR STAFF USE ONLY
Date request received: _______
Date request completed: ______________ # of pages released: ______
Staff Name: ___________________________________
 Paper Copies
 Electronic Copy
2.01, Release of Protected Health Information
DCMC-Translation Team 12/01/12 FB/MP 557.00
12/14/12