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S
Shawnee County Health Agency
1615 SW 8th Topeka, KS 66606
785.251.2000 www.shawneehealth.org
AUTORIZACIÓN PARA REVELAR O SOLICITAR INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre del Paciente_________________________ Fecha de Nacimiento ___________ # de Seguro Social:___________
Dirección _______________________________Numero de Teléfono _________________________
Registro Para:
Nombre del Médico o Agencia _____________________________ # de Teléfono _______________
Dirección __________________________________________________________
Registro De:
# de Fax _________________
Nombre del Médico o Agencia _________________________________# de Teléfono _____________
Dirección ____________________________________________________________ # de Fax _______________
COMUNICACIÓN VERBAL (Por favor firme) ____________________________________________________________________
Yo autorizo comunicación verbal con el individuo u organización anteriormente mencionado a coordinar tratamiento, discutir el
proceso de tratamiento, y discutir preocupaciones relevantes o cuestiones relativas a la persona antes mencionada.
El propósito de esta revelación es compartir suficiente información escrita y verbal para asegurar la continuación de
cuidado. Yo entiendo que la elegibilidad, pago o tratamiento no está condicionado en la ejecución de esta autorización.
Yo entiendo que si la persona o entidad que reciba la información no es un proveedor de cuidado médico o plan de salud
cubierto por regulaciones de privacidad federal, la información descrita arriba puede ser re-divulgada y ya no protegida
por aquellas normas. Yo entiendo que se pueden cobrar cuotas por preparar y enviar copias de registros. Yo entiendo
que la información solicitada en mi registro medico puede incluir información relacionada con Enfermedades Transmitidas
Sexualmente, Sindroma de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), o Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). También
puede incluir información acerca de servicios de salud del comportamiento o mental, y tratamiento de abuso de alcohol y
drogas (CFR 42).
Propósito de uso o relevación (elija uno):
 Continuidad de Atención
 Seguro/Incapacidad





Registro Médico Incluye (Últimos 2 años)
Reportes de Laboratorio
Reportes de Radiología
Formulario de Registración del Paciente
Hoja de evolución de Medicamento
 Ordenes del Medico
 Otros
 Personal
 Otro ________________





Notas de Progreso
Historial Medico
Reportes de Consulta
Embarazo
Droga o Alcohol (incluye pruebas de
droga/alcohol)
 ETS(Enfermedades transmitidas
sexualmente) resultados
 Resultados de Tuberculosis
 Demanda
 VIH (Virus de la inmunodeficiencia
humana) resultados
 Información de Salud Mental
 Historial Social
 Consejería
 Madre – Registros de Parto
 Recién Nacido – Historial y Físico
 Vacunas
Los Registros Médicos están siendo solicitados para las siguientes fechas de tratamiento: __________ a ____________.
Este consentimiento debe expirar _______________. (Si se deja en blanco, la expiración se llevara a cabo 12 meses de la fecha
indicada abajo).
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento (excepto en la medida que se haya tomado acción y
confiado en ello) al proveer notificación verbal o escrita de la revocación a el Oficial de Privacidad o personal designado de SCHA.
_______________________
Fecha
_____________________________________________________
Firma del Paciente
_______________________
Testigo
____________________________________
Firma de Padre/Guardián
_______________________
Relación con el Paciente
(D e b e a d j u n t a r u n a c o p i a l e g a l d e l d o c u m e n t o q u e v a l i d e s u a u t o r i d a d )