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Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes.
Ventajas y desventajas del tratamiento intensificado en niños y adolescentes con Diabetes
Hanas R.
Head of diabetes unit since 1985, Uddevalla Hospital, Sweden; Member of Editorial Board of Pediatric Diabetes 2002-2008; Co-organizer
of ISPAD Postgraduate Course in Chile 2006; Secretary-General of ISPAD 2008-2010
El DCCT estudió 1441 personas con Diabetes Mellitus
Tipo 1 de 13 a 39 años y realizó la comparación entre el
tratamiento con 1 ó 2 inyecciones por día llamado convencional, y el tratamiento con 3 inyecciones por día o
bomba de infusión de insulina llamado intensificado.
Si bien la insulina sérica no fue medida, se puede
asumir que el grupo con tratamiento intensivo tuvo
un perfil insulínico más fisiológico, hecho que quedó
expresado en la disminución de los valores de HbA1c
y de las complicaciones crónicas en este grupo.
También pudo observarse la disminución de los niveles de la HbA1c después de la introducción de los
análogos de acción rápida en niños estadounidenses
(Chase H P, Diabetes Care 24: 430-434, 2001).
¿Cuáles son los valores deseables de HbA1c?
Valores deseables de HbA1c %
Edad, Años
ADA 2005
ISPAD 2007
SWEDIABKIDS 2006
<6
6-12
>12
7.5 – 8.5%
<8.0%
<7.5%
<7.5%
<7.5%
<7.5%
7.5%
7.8%
8.5$
¿Cuál es el efecto de la terapia intensiva sobre la
función residual de la célula beta?
El DCCT estudió en 303 pacientes el péptido-C después de una comida, éste fue de 0.20- 0.50 pmol/ml, 138
recibieron terapia intensiva y 165 terapia convencional.
Se observó entonces que los pacientes que recibieron
terapia intensiva tuvieron un nivel mayor y sostenido de
péptido-C estimulado, disminución de los riesgos de
hipoglucemia y de las complicaciones crónicas.
¿Por qué deberíamos utilizar tratamiento intensivo
desde el comienzo de la diabetes?
El riesgo de padecer retinopatía o que esta progresara
fue mayor en los pacientes con tratamiento convencional en relación a los pacientes con tratamiento intensificado aunque ambos grupos presentaran similares
valores de HbA1c.
Desde 1987 hemos usado múltiples inyecciones desde el
comienzo de su diabetes en todos nuestros pacientes.
¿Por qué son diferentes los resultados en el DCCT
entre los dos grupos estudiados?
Se ha demostrado que los pacientes tratados convencionalmente, que recibían menor número de inyecciones diarias tenían mayor frecuencia y magnitud de las
excursiones glucémicas.
Esto podría generar más especies reactivas de oxígeno (ROS) en células sensibles a las complicaciones.
El estrés oxidativo inducido por la hiperglucemia es
quien comanda el mecanismo de daño vascular mediado por la glucosa. Los niveles variables de glucosa
producen mayor daño que los elevados continuamente
y la adaptación protectora de los transportadores de
glucosa no sería activada con la exposición intermitente a la hiperglucemia.
¿Cuáles son los efectos de la hiperglucemia aguda
en el riñón?
Ha podido observarse que las concentraciones fluctuantes de la glucemia aumentan la fibrosis intersticial renal comparada con elevaciones estables de la
misma.
¿Por qué el tratamiento debe ser intensivo desde el
comienzo de la diabetes?
Los resultados del DCCT mostraron que la progresión
de la retinopatía fue peor en el grupo tratado convencionalmente aún cuando los pacientes comparados
tuvieran el mismo valor de HbA1c. Recientes hallazgos
mostraron que, el grupo intensivo tenía menor promedio de glucemia con la misma HbA1c comparado con
el grupo convencional. (Kilpatrick ES. Clin Chem 2007;
53: 897-901)
El reanálisis del DCCT mostró que el 96% de las complicaciones estaba relacionado con la diferencia en la
HbA1c.
El estudio EDIC que continuó al DCCT, estudió 1375
personas de las cuales el 95% estaban en tratamiento
intensivo, el 75% de los del grupo convencional original
pasaron al tratamiento intensivo.
Los pacientes con terapia intensiva orignalmente tuvieron un 66-77% de reducción de los riesgos de complicaciones en relción a los del grupo convencional,
“Efecto de la memoria glucémica”
¿Estos resultados se deben a la diferencia en el control metabólico temprano o por diferencia en el tipo de
tratamiento?
¿Cuáles son las consecuencias de la prolongada
hiperglucemia post prandial?
• Aumento de los niveles de triglicéridos
• Aumento de los niveles del factor VII de coagulación
• Aumento de los niveles de molécula 1 de adhesión
intercelular (ICAMI)
• Aumento de la adhesión de monocitos al endotelio
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•
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Disfunción endotelial (vasodilatación aumento de la
presión sanguínea)
Conclusiones
• La HbA1c no refleja todo el riesgo para las complicaciones a largo plazo.
• Las variaciones de la glucemia parecen ser también
importantes.
• Los niveles de glucemia post prandial parecen ser
más importantes que los niveles insulínicos por sí
mismos para las complicaciones vasculares.
• Los niveles de insulina parecen ser más importantes para restablecer otros cambios post prandiales
de importancia para el padecimiento de enfermedades cardiovasculares.
• Pero si las fluctuaciones glucémicas son tan dañinas como se indicó, es llamativo que no todos los
niños tengan complicaciones crónicas.
• La adaptación de los transportadores de glucosa
(GLUT) a la hiperglucemia necesitan ser mejor estudiados.
Daño cerebral y diabetes
En los niños que presentan diabetes en los primeros
años de la vida se ha encontrado que el 24% tienen
dificultades clínicas en el área cognitiva, en comparación con el 6% que ha tenido un comienzo más tardío
y en la población control (Ryan 1985)
El desarrollo intelectual en niños menores de 6 años
correlacionó con el deterioro metabólico y la HbA1c
a largo plazo.
Por otra parte, niños con diagnóstico realizado en
edades mayores de 5 años que presentaron severos
episodios de hipoglucemia no tuvieron dificultades en
el área cognitiva.
Se concluye que la hiperglucemia en edades tempranas
de la vida puede afectar negativamente la estructura y
el desarrollo del cerebro, (disfunción de la sustancia
blanca debido a la desmielinización)
Esto hace al cerebro más vulnerable a cualquier
agresión posterior (hipoglucemia, accidentes, traumatismo craneal, alcoholismo y otras condiciones del
sistema nervioso central) que ocurran posteriormente
durante la vida.
En 1987 nosotros pasamos a todos nuestros pacientes
(edades de 2 a 20 años) que tenían dos inyecciones
diarias con jeringa a 5 inyecciones diarias con lapicera
de insulina. Sólo una persona no estuvo satisfecha con
éste régimen y volvió a dos inyecciones diarias.
Insuflon®
Todos nuestros niños preescolares usan un catéter
llamado insuflon® para introducir múltiples inyecciones
desde el diagnóstico. El catéter es reemplazado cada
tres a cinco días y se utiliza una crema anestésica
localmente antes de realizar la inserción del mismo.
Los niños mayores y adolescentes eligen personalmente el método, consideramos que el uso de insuflon®
nos permitió mejorar el control glucémico.
Cetoacidosis
Un estudio nacional sueco sobre el riesgo de cetoacidosis mostró que las causas fueron varias, 48.6% se
debió a la omisión de la aplicación de las dosis de insulina, el 14.1% a gastroenteritis, el 13.4% a infección, el
12.7% a problemas con la bomba, el 1.4% a problemas sociales y el 5.6% por factores desconocidos. El
alcohol estuvo involucrado en 8 episodios y las drogas
en uno. La incidencia de cetoacidosis (episodios/100
pacientes año)
All
Pumps users
p
1999
1.4
3.2
0.021
2000
1.7
3.6
0.0001
¿Cuándo suceden los episodios de cetoacidosis
usando bomba?
El 77% de los episodios ocurrió durante el primer año
de su colocación y la media fue de seis meses. Debe
recordarse que en presencia de cuerpos cetónicos e
hiperglucemia, el paciente deberá suspender la bomba
pudiendo inyectarse la insulina con el pen 0,1 unidad
por kilo y reinstalar la bomba nuevamente.
Complicaciones micro y macrovasculares en niños y adolescentes
con Diabetes Mellitus Tipo 1
Brink S.
Senior Endocrinologist New England Diabetes and Endocrinology Center (NEDEC) Waltham MA - Associate Clinical Professor of Pediatrics
Tufts University School of Medicine Boston MA, USA
Biología de las complicaciones microvasculares.
La hiperglucemia afecta los vasos de los ojos, riñones
y nervios provocando alteraciones que llevan finalmente
a la muerte y/o aumento de las incapacidades. En el ojo
las alteraciones son retinopatía, cataratas, glaucoma
y ceguera. En el riñón la nefropatía se manifiesta en
un principio por la microalbuminuria, posteriormente la
macroalbuminuria, hipertensión e insuficiencia renal. Los
nervios se alteran presentando neuropatía periférica o
autonómica con la aparición de dolor y/o gastroparesia.
VOL. XVI - Nº 4 - Año 2008