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INSULINIZACIÓN EN EL
JOVEN Y EL ADULTO
INDICE
 Análogos de insulina biosimilares
 Insulinización en DM1
 Insulinización en DM2
 Bombas de infusión continua subcutánea y endovenosa
INSULINA
ANÁLOGOS DE INSULINA- BIOSIMILARES
DESCUBRIMIENTO Y USO CLÍNICO DE LA INSULINA
PARTE DE LA HISTORIA…
F. Banting (1891 – 1941 )
 Nace en Essa, Ontario, Canadá.
 Al regresar de la 1ª Guerra Mundial con 29 años
desarrollaría una técnica quirúrgica que serviría
para aislar una “sustancia del páncreas” para
tratar la DM.
C. Best (1899 – 1978 )
 Nace en Miami, EEUU
 Recibe una oferta de Mac Leod con la
oportunidad de obtener un trabajo para el verano
con Banting (unas semanas) antes de terminar su
carrera como medico.
F. Banting
Lee un trabajo de un Patólogo de Minneapolis
(Baron) y considera: Ligando los conductos
pancreáticos podía provocar la degeneración y
atrofia de la porción exocrina con preservación
de los islotes
Mac Leod designa a C. Best
para que colabore y se marcha
a Escocia de vacaciones
Octubre
1920
Trata el tema con Profs. De
la Univ. de Toronto: Mac
Leod quien subestima la
idea pero otorga un permiso
de 8 semanas del verano de
1921
Mayo 16 de 1921
Inicia Investigación
Banting, Best
10 Perros
Iniciaron sus trabajos sobre la
hipótesis de Banting
Estrategia:
Banting: Cirugía
Best: Determ. Bioquímicas
Ligadura de ductos
Se opera uno observan
reducción de su páncreas
Inyección I/V a la perrita
Marjorie
(pancreatectomizada)
Extracción
Trabajaron solos en un
modesto y abandonado
laboratorio 2º piso de la
Universidad de Toronto
Verano
1921
Diabeticos por
Pancreatectomia
Solución salina con
extracto de páncreas
16 Mayo
1921
1ª intervención
Julio
1921
Observación: Disminución de la glucemia
Desaparición de glucosuria
Vivió 70 días
Se denomina a la sustancia isletin
Mac Leod, 1921
Asombrado por los
resultados repite
experiencias
Decide presentar los
trabajos
Prueba la Hipótesis de Banting. Se
requiere de 6 a 8 s. para lograr el
extracto. Se requería purificarlo
1921
Setiembre
Pide a Collip purificación de la
sustancia para generalizar su
uso
Persuade a Banting para
cambiar de Isletin para Insulin.
Nov.
1921
Dic
1921
Collip, 1922
Acepta
Expresa lo “trivial” de su trabajo
Logra la Purificación de la I
Permite la utilización en humanos . Sin su contribución no se
habría llegado al uso clínico en aquel tiempo
Regresa a la Universidad de Alberta
como profesor y jefe del Dep. de
Bioquímica.
 11 de Enero de 1922 Leonard Thompson internado en
el Hospital de Toronto se traslado con CAD al Instituto
de Fisiología.
 Se le administran 5 cm3 de Ins. s/c.
En 2 horas se observa mejoría clínica.
 No recibe Ins. nuevamente hasta mayo.
A partir de ese momento mantiene tratamiento y muere
años después por neuropatía.
 Es la 1er persona que recibió una inyección de
Insulina y logra salvar su vida
INSULINA EN EL URUGUAY
 El profesor Benigno Varela Fuentes presenta en
noviembre de 1923 el tratamiento de la diabetes con
insulina.
 El Profesor Bordoni Posse usa Iletin llily en 4
pacientes (2 años después de su descubrimiento).
 Se enfatiza que la insulina no puede faltar en ningún
hospital.
CALENDARIO DE LA INSULINA
Introducción del
Análogo Rápido
Introducción
Ins NPH
Introducción de
Insulina Humana
recombinante
Adición de Zn a la
Ins protamina
1946
1936
En suspensión
absorción s/c
lenta
Introducción del
Análogo lento
1982
Protamina neutra
de HAGEDORN
1996
2001
ESTRUCTURA DE LA INSULINA


La insulina está conformada por 51 aminoácidos
La insulina está compuesta por dos cadenas de
aminoácidos – las cadenas A y B

Las cadenas están unidas por tres puentes
disulfuro

En las células β pancreáticas, la insulina forma
héxámeros, mientras que en la sangre circula en
forma de monómero
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6.
Blackwell Publishing, 2003;
TECNOLOGÍA ADN RECOMBINANTE
SECRECIÓN DIARIA DE INSULINA
Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;
Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004
PREPARACIONES INSULÍNICAS
Especies de origen
 Animal (extraída)
 Humana (por bio-ingeniería)
 Análoga (por bio-ingeniería)
Duración de acción
 de rápida acción
 de acción prolongada
 de acción dual (Bifásica)
Presentación
 Viales: 10 ml
 Cartuchos: 3 ml
 Prellenada (lapiceras descartables): 3 ml
PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA

Acción corta: inicio de acción dentro de los 30 min, efecto máximo en 2–4 hs, duración 6 hs
–

Insulina regular
Humana
Acción rápida: inicio de acción dentro de los 10-20 min; efecto máximo en 1-2 hs, duración hasta 4-5 hs
–
Insulina aspárica
–
Insulina lispro
–
Insulina glulisine
Análogas
 Acción intermedia: inicio de acción dentro de las 2 hs, efecto máximo en 4–12 hs, duración 12-18 hs
–
NPH
Humana
PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA

Acción prolongada: inicio de acción en 2 hs, duración 18–24 hs
– Insulina detemir
– Insulina glargina
Análogas

Premezcla: contiene tanto insulina de acción corta o rápida y de acción intermedia
– 30% insulina aspártica / 70% insulina aspártica protamina
Análoga
– 25% insulina lispro / 75% insulina lispro protamina
Análoga
INSULINAS
Presentaciones Comerciales en Uruguay
Insulatard HM Penfill
Humulin N
Insubest N
Wosulin N
Novonordisk
Lilly
India Libra
India Fármaco
Actrapid HM
Humulin R
Insubest R
Wosulin R
Novonordisk
Eli - Lilly
India Libra
India Fármaco
Análogos
Rápidos
Humalog (Lispro)
Novorapid (Aspart)
Apidra
(Glulicina)
Eli - Lilly
Novonordisk
Sanofi - Aventis
Análogos
Lentos
Lantus
Levemir
Sanofi - Aventis
Novonordisk
NPH
Rápida
Premezcladas
(Glargina)
(Determir)
Novomix 70/30
Novonordisk
TIEMPO DE ACCIÓN DE LAS DIFERENTES INSULINAS (vía s/c)
TIPO DE INSULINA
COMIENZO
MAXIMO
DURACION
____________________________________________________________________________________
INSULINAS
HUMANAS
_____________________________________________________________________________________
RAPIDA, REGULAR
O CRISTALINA
30 m
2–4h
4–6h
_____________________________________________________________________________________
NPH
1–1½ h
4 – 12 h
12 – 18 h ( 24 h )
_____________________________________________________________________________________
INSULINAS
ANALOGAS
_____________________________________________________________________________________
RAPIDAS
( ULTRARAPIDAS )
5 – 15 m
60 – 90 m
2–4h
_____________________________________________________________________________________
LENTAS
2h
18 – 24 h
_____________________________________________________________________________________
BIFASICAS
5 – 15 m
1–4h
18 – 24 h
_____________________________________________________________________________________
INSULINA RÁPIDA, REGULAR O CRISTALINA
 La insulina en solución se autoagrega formando
hexámeros
 Los mismos deben disociarse tras la inyección s/c
para difundir a la circulación.
 El perfil tiempo-acción no puede imitar la secreción
fisiológica.
Debe administrarse 30 a 45 min. antes de la comida
Es la única insulina que puede administrarse por vía iv
INSULINA NPH (Protamina neutra Hagedorn)
 Composición: Zinc y protamina
 Vía: sólo s/c
 Acción: intermedia
 Comienzo de acción: 1 y ½ hs.
 Pico de acción: entre 4 y 12 hs.
 Duración: 12 a 18 hs (24 hs)
1990S - ANÁLOGOS DE LA INSULINA
¿Qué son?
 Moléculas de insulina a la que se le han cambiado algunos Aminoacidos
¿Para qué?
 Modificar el tiempo de acción
¿Cómo?
 Cambiando la velocidad de absorción
Acelerando
o
Enlenteciendo
ANÁLOGOS DE INSULINA RÁPIDOS
Lispro
 Invertidos los residuos terminales (pro-lis) de la cadena Beta
 Reducción de las propiedades autoagregantes
Aspart
 1 sitio de sustitución (Asp) x Pro.
Glulisina
 2 sitios de sustitución. Previenen formación de Dimeros y hexameros
Todas:
 Son de elección en regímenes de MID y bomba
 Menor variabilidad en el sitio de inyección
 Utilización segura y útil particularmente en niños. Lispro y Aspartica – a partir de 3 años
ANALOGOS DE INSULINA RAPIDOS
QUÍMICA
 Tecnología ADN recombinante
 Lispro y Glulisina a partir de escherichia coli
 Aspártica a partir de levadura: saccharomyces cerevisiae
 LISPRO : Lys B 28 – Pro B 29
(Estos aminoácidos de la cadena B son intercambiados)
 ASPARTICA: Prolina B28 es sustituida por
ácido aspártico
 GLULISINA: asparigina B3 es reemplazada por lisina.
Lisina B 29 es reemplazada por ácido glutámico
FARMACODINAMIA
 Se absorbe más rápido que insulina regular:
 comienzo de acción más rápido (15’)
 pico máximo más precoz (60’)
 duración de acción más corta (3 h)
 Se administra inmediatamente antes de las comidas o postprandial inmediata
 Menor variabilidad intra e inter pacientes que insulina regular
 Tasa de absorción es afectada por sitio de inyección, temperatura, ejercicio, y otras variables igual que para
insulina regular
 Distribución, metabolismo y eliminación igual que insulina regular
 Es equipotente con insulina regular (1 u de análogo rápido tiene igual capacidad de disminuir glucemia que 1 u
de regular, cuando se administra I/V)
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA
TIEMPOS DE ACCIÓN
COMIENZO
DE ACCIÓN
ACCIÓN
MÁXIMA
ANÁLOGOS RÁPIDOS
5 – 15´
60 – 90´
INSULINA REGULAR
30´
2–4h
TIEMPO DE
ACCIÓN
2–4h
4–6h
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA
VENTAJAS
 Mejor control de la glucemia especialmente postprandial
 Mejora HbA1c más eficazmente que insulina humana
 Eficacia comprobada en DM tipo 1 y 2
 Reduce el riesgo de hipoglucemia, especialmente de hipoglucemia nocturna severa
 Mayor flexibilidad: puede ser administrada inmediatamente antes o
después de las comidas
 Mantiene las propiedades en diferentes poblaciones de pacientes
 Seguras cuando son utilizadas en infusión s/c continua de insulina (bombas)
Los análogos rápidos reducen significativamente la
glucosa postprandial en diabetes tipo 1 y tipo 2
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA
 INSULINA DETEMIR: LEVEMIR (Novo Nordisk)
 INSULINA GLARGINA: LANTUS (Sanofi Aventis)
INSULINA DETEMIR
QUÍMICA
INSULINA GLARGINA
QUÍMICA
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA
QUÍMICA
Unión de un ácido graso de 14 carbonos, ácido miristico a lisina B29.
Eliminación de treonina B30
DETEMIR


GLARGINA
 Adición de dos argininas al C terminal de la cadena B.
 Sustitución de asparigina A21 por glicina.
INSULINA DETEMIR
MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA
La acción prolongada de insulina detemir se debe a la autoasociación
de la insulina (formación de hexámeros – dihexámeros), y a su unión
con la albúmina intersticial en el sitio de inyección, prolongando su
velocidad de absorción.
INSULINA GLARGINA
MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA
ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA
PRINCIPALES VENTAJAS Y DIFERENCIAS
 Duración de acción predecible
 Perfil de acción más plano
 Control glucémico más efectivo
 Menor riesgo de hipoglucemias
 Menor variabilidad intrasujeto
 Menor aumento de peso
ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA
QUÍMICA
25 – 30% DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA
+
70 – 75 % DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA COMBINADA CON
PROTAMINA (acción intermedia)
ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA
PERFIL DE ACCIÓN
 Inicio: 5 - 15 min
posteriores a la inyección
 Máximo: 1- 4 h luego de la inyección
 Duración: 18 - 24 h
ASPECTOS PRÁCTICOS
CONSERVACIÓN
 Los preparados son estables a temperatura ambiente
 En uso: pueden mantenerse 28 días a temperatura ambiente sin superar los 25 grados.
(refrigerar los de reserva sin congelar)
 Evitar temperaturas extremas y agitación excesivas
 Inspección visual (Identifique y diferencie el tipo de insulina, según su aspecto y su etiqueta).
No exponer la insulina a la luz solar
Si viaja:
 mantener a temperatura adecuada.
 llevar en bolso de mano
ALMACENAMIENTO DE LA INSULINA
NO EN USO
(SIN ABRIR )
TEMP. AMBIENTE
< 30 o C
NO EN USO
(SIN ABRIR)
REFRIGERADA
hasta fecha
expiración
EN USO ( ABIERTA )
TEMP. AMBIENTE
< 25 o C
VIAL 10 ml
28 días
CARTUCHOS
28 días
hasta fecha
expiración
28 días
no refrigerar
PEN
28 días
hasta fecha
expiración
28 días
no refrigerar
LA INSULINA NO DEBE SER CONGELADA
ROTULAR VIAL O CARTUCHO CON FECHA DE APERTURA
28 días
temp. ambiente o refrigerado
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN
 La elección se basa en preferencias y necesidades personales
 Prestar atención en personas con : trastornos visuales
problemas de destreza manual
dificultades para combinar formulaciones
Jeringa
Lapicera
 Flexible
 Ajuste fácil de la dosis
 Combinaciones
 Limitación: agudeza visual/ motricidad
 Vial: 1000ui (10ml)
 Preferidos
 Con cartucho o de un solo uso
 300 ui por cartucho
 Dosis señalada en el dispositivo
 Aguja de calibre fino
 Cómodo, discreto, fácil transporte
 Limitación : más inyecciones
ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA:
La absorción de la insulina varía según la zona de inyección:
abdomen: absorción rápida,
brazos: absorción media,
muslos: absorción lenta,
nalgas: absorción más lenta
TENER EN CUENTA:
la longitud de la aguja
la constitución física de la persona
ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA:

Es necesario pellizcar ligeramente la piel para su inyección

La insulina a temperatura ambiente es menos dolorosa

Las agujas se pueden insertar a 45-90º
 45º si la persona está muy delgada
 90º si la persona tiene sobrepeso o cuando se utiliza una aguja corta

No es necesario frotar con un algodón con alcohol

En cuanto a las rotaciones se recomienda reservar una zona de inyección para cada hora
del día, con rotación dentro del área

Recordar que la absorción de la insulina depende de cantidad de unidades administradas
en cada dosis (a mayor dosis mayor absorción)
FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL PERFIL DE ACCIÓN DE LA INSULINA
QUE ADELANTAN LA ACCION :

un masaje en el lugar de la inyección,

hacer una inyección demasiado profunda o intramuscular

el ejercicio posterior ,ejercitando la zona en la que se inyecto

el calor en el lugar de la inyección
QUE RETRSAN LA ACCION :

el frío en el lugar de la inyección,

hacer una inyección demasiado superficial.
MENSAJES CLAVE
 La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado, y más
efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia
 Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el
riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH
 No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis
BIOSIMILARES

Son proteínas de alta complejidad donde se utilizan organismos vivos para la
fabricación del principio activo.

Son productos biotecnológicos:

que requieren un amplio know-how

cuyas fases de desarrollo y producción son largas y requieren una elevada inversión

que requieren estudios clínicos de fase I y fase III

cuya eficacia, seguridad y calidad debe ser demostrada en comparación con el producto
de referencia

que sólo pueden ser comercializados después de haber expirado la patente
BIOSIMILARES
 Los biosimilares no son biogenéricos
 Su incorporación al arsenal terapéutico no puede ser regulada como las drogas
genéricas.
 Se deben seguir guías validadas internacionalmente (EMEA, FDA) para su
manufactura.
 Presentan problemas en relación a inmunogenicidad, seguridad y eficacia.
 Es necesario que existan programas de farmacovigilancia para estudiar y tomar
decisiones frente a eventos adversos con la participación de los clínicos
INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 1
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Lograr un adecuado control metabólico y nutricional
 Proporcionar una mejor calidad de vida
 Evitar las complicaciones agudas y crónicas
METAS DE CONTROL
 CONTROL GLUCÉMICO
Hb A1C
Glucemia
< 7%
- ayunas/preprandial: 70 -130 mg/dl
- 2 hs. Postprandial: 140-180 mg/dl
 PRESIÓN ARTERIAL
< 120 / 80 mm Hg
 LIPIDOS
LDL
HDL
TG
MAU
IMC
< 100 mg / dl ( < 70 coronariopatía)
♀ > 50 mg/dl - ♂ > 40 mg/dl
< 150 mg / dl
< 30
19 – 25
EVITAR HIPOGLUCEMIAS
METAS DE CONTROL
 El diabético tipo 1 debe ser tratado por médico
especializado.
 El tratamiento debe ser individualizado, estableciendo
objetivos terapéuticos para cada paciente.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
 El objetivo de la insulinoterapia intenta imitar el patrón fisiológico de
la secreción de insulina.
 Se recomienda como plan de tratamiento ideal el plan basal-bolos,
por ser la mejor posibilidad de imitar el perfil fisiológico de secreción de
insulina.
 Como mínimo se indicarán 2 inyecciones diarias
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
 DOBLE DOSIS: 2 inyecciones diarias de insulina
NPH asociadas o no con insulina regular o análogos
de insulina rápidos. Los pacientes con doble dosis en
general requieren 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3
en la noche.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
 TRIPLE DOSIS: 3 inyecciones diarias de insulina
NPH (predesayuno, prealmuerzo o merienda y en la
cena) asociadas o no con insulina regular o análogos
de insulina rápidos.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
 INSULINAS BIFÁSICAS: 2 o 3 inyecciones diarias.
Son útiles para disminuir el número de inyecciones
cuando no hay adherencia al tratamiento. Tienen
como inconveniente la menor flexibilidad.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
PLAN BASAL-BOLOS
 Basal: 50 – 60 % de requerimiento diario total de insulina.
 Bolos: 40 – 50 % divididas en 3 ó 4 bolos preprandiales.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
PLAN BASAL-BOLOS
 Basal: La dosis basal se logra con análogos de insulina de
acción lenta (glargina – detemir) o insulina NPH. Los análogos
pueden ser administrados en 1 sola dosis antes de la cena, al
acostarse o antes del desayuno, o en 2 dosis, 1 matinal y 1
nocturna. NPH requiere siempre 2 o 3 dosis.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
Bolos prandiales: de análogos de insulina rápida o de insulina regular,
 La cantidad de insulina en cada bolo, se calculará de acuerdo a la
desviación del valor glucémico preprandial del valor meta (insulina para
corrección) y al consumo de carbohidratos en cada comida (insulina para
la ingesta).
 Para establecer estas dosis se deberá calcular la sensibilidad a la
insulina y la relación insulina/carbohidrato
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
PLAN BASAL-BOLOS
Fórmulas disponibles para el cálculo de sensibilidad a la insulina (mg
de glucemia que desciende 1 unidad de insulina)
 1800/cantidad de insulina diaria
 1500/cantidad de insulina diaria
En la práctica diaria en general se estima que 1 unidad desciende
50 mg de glucosa y se corrige a partir de 130 o 150 mg/dl.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
PLAN BASAL-BOLOS
Relación insulina/carbohidratos (cantidad de carbohidratos
que se metabolizan con 1 unidad de insulina) tiene gran
variabilidad individual pero en general se estima que 1
unidad de insulina metaboliza 10-15 g de carbohidratos.
PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO
PLAN BASAL-BOLOS
Si en los bolos se utilizan análogos de insulina rápidos
deben inyectarse inmediatamente antes (o después)
de las comidas.
Si se utiliza insulina regular debe hacerse 30 – 45
minutos antes de las comidas.
INICIO DE TRATAMIENTO
El comienzo de la insulinoterapia en un
diabético tipo 1 puede ser diferente según la
forma de presentación y el momento del
diagnóstico de la enfermedad.
INICIO DE TRATAMIENTO
 Si el paciente presenta hiperglucemias sostenidas, con o sin
síntomas típicos de la enfermedad, con o sin cetosis, se
recomienda comenzar con doble dosis de insulina NPH más
insulinas rápidas antes de las 3 o 4 comidas según monitoreo.
 La dosis inicial de insulina NPH se calcula en base a 0.3 u/kg de
peso, dividiendo 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.
INICIO DE TRATAMIENTO
Para la administración de insulinas preprandiales existen
distintas escalas recomendadas con escasas variaciones.
 Ejemplo: 150/180 mg/dl: 2 u
180/250 mg/dl: 4 u
+ 250 mg/dl: 6 u
INICIO DE TRATAMIENTO
 Si el paciente en el debut ha sido tratado con insulina rápidas o
bomba de infusión (cetoacidosis, cirugía, etc.) en general se
administra 60% del requerimiento de insulina de las últimas 24
hrs. como insulina NPH, dividida en 2 dosis (2/3 y 1/3) y el resto
como insulina regular antes de las 3 o 4 comidas principales, de
acuerdo al monitoreo glucémico y de cetonas.
INICIO DE TRATAMIENTO
La utilización de análogos de insulina de acción lenta
en general se reserva para el tratamiento posterior del
paciente cuando ha superado la situación inicial de
descontrol y logra el equilibrio metabólico.
INICIO DE TRATAMIENTO
 El tratamiento deberá ser ajustado hasta alcanzar las
metas glucémicas y de Hb1Ac.
 Se hará en base al monitoreo glucémico, de cetonas en
orina y Hb1Ac.
INICIO DE TRATAMIENTO
 Al comienzo del tratamiento y en los planes de insulinoterapia
intensificada (3 o más inyecciones de insulina con diferentes tiempos
de acción) se deberá hacer glucemias pre y postprandiales y en la
madrugada para ajuste del plan.
 En los planes convencionales, una vez logrado el equilibrio metabólico
el monitoreo glucémico no debe ser menor de 3 controles diarios.
AJUSTE Y CONTROL DE TRATAMIENTO
 El monitoreo en orina para descartar cetonas debe hacerse
cuando la glucemia capilar se mantiene sostenidamente
elevada.
 La Hb1Ac representa el promedio del control glucémico de
los dos o tres últimos meses. Debe ser realizada cada 3
meses hasta alcanzar la meta de control.
AJUSTE Y CONTROL DE TRATAMIENTO
Ajuste de la insulina en plan basal-bolos:
 La dosis basal se ajusta de acuerdo al perfil glucémico de todo el día,
prestando atención especial a las glucemias preprandiales y de la
madrugada.
 El ajuste de los bolos prandiales se hará en base a las glucemias 2
horas postprandiales. Su elevación persistente puede requerir ajuste
de la relación insulina/carbohidrato o el aumento de la dosis en el
esquema de corrección.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
 Hipoglucemia - complicación más frecuente, puede
ocurrir como consecuencia de un error en la
dosificación de insulina, retraso en el horario de ingesta
o la realización de un ejercicio físico poco habitual sin
tomar precauciones.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
COMPLICACIONES DE LA
INSULINOTERAPIA
 Ganancia de peso – Mayor con régimen intensificado.
Diferenciar entre excesivo aumento de peso por
manipulación incorrecta de insulina y los alimentos o
recuperación del peso por compensación del efecto
catabólico.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
 Efecto Somogyi- hiperglucemia matinal reactiva a
hipoglucemia nocturna inadvertida. Se debe diferenciar
del fenómeno Dawn que es la hiperglucemia de la
mañana causada por hormonas de contra-regulación.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
 Alergia a la insulina – respuesta autoinmune
debido al desarrollo de anticuerpos anti insulina
principalmente IgG e IgE. Puede ser local o en su
forma más grave sistémica.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
 Lipodistrofia – Hipertrófica- causada por el efecto
lipogenético de la insulina a nivel de la zona de
inyección o por rotación inadecuada de los lugares de
inyección o falla en la técnica de inyección.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
 Edema insulínico - Complicación relativamente
frecuente aunque poco conocida. Ocurre en diabéticos
a los que se ha mejorado bruscamente su pobre
control metabólico o a quienes se ha tratado de una
cetoacidosis. Se atribuye al efecto directo de la insulina
que aumenta la reabsorción del sodio.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
 Alteraciones de la visión o presbicia insulínica se debe a modificaciones de la hidratación del
cristalino por alteraciones de la presión osmótica
intraocular.
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA
 Resistencia a la insulina – requerimientos de insulina
mayores de 200 unidades por día (definición clásica o más
de 100 unidades por día) puede ser primaria,
inmunológicas y no inmunológicas, por anticuerpos anti
insulina o disminución de los receptores celulares de la
insulina. Puede ser secundaria a infecciones, causas
endócrinas, hepatopatías, drogas, neoplasias, etc.
OTRAS COMPLICACIONES O EFECTOS SECUNDARIOS:
 Dolor en el sitio de punción
 Infección en el sitio de punción
 Absceso necrótico de evolución tórpida
 Neuropatía hiperalgésica
INSULINIZACIÓN
EN DIABETES TIPO 2
INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2
La diabetes se produce por un doble mecanismo
patológico: la insulino-resistencia y el déficit progresivo
de secreción de insulina por las células β del páncreas.
INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2
La disfunción de la célula β progresa en el tiempo y después que se
desarrolla la enfermedad sigue empeorando.
Por ello la mayoría de los diabéticos tipo 2 en alguna etapa de su
evolución requieren insulina.
INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2
OBJETIVOS DE CONTROL
 Un adecuado control glucémico y de los otros factores de riesgo
cardiovascular, reduce significativamente las complicaciones crónicas micro y
macrovascular en los pacientes con DM2.
 Esto es especialmente importante en esta población dado su alto riesgo CV
y que las enfermedades CV en ellos constituyen la principal causa de muerte.
OBJETIVOS DE CONTROL
DM2
Medicina Basada en la Evidencia
El logro de un buen control metabólico
evita/retrasa las complicaciones
UKPDS
OBJETIVOS DE CONTROL
Deben ser individualizados en base a:
 Edad
 Duración de DM
 Situación fisiológica
 Espectativa de vida
 Enfermedad CV o complicaciones microvasculares
 Comorbilidades
 Hipoglucemia asintomática
OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO/A1C
Diabetes management guidelines for HbA1C
Guidelines recommend target HbA1c as near to normal as safely possible
1ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41.
Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf
3IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.
4CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5NICE, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167.
7Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8NSW Health Department, 1996.
2ACE/AACE Diabetes Road
OBJETIVOS DE CONTROL *
CONTROL GLUCÉMICO
Hb A1C < 7%
Glucemia
- ayunas/ preprandial: 70 -130 mg/dl
- 2 hs. Postprandial: 140-180 mg/dl
PRESIÓN ARTERIAL
LIPIDOS
LDL
< 130 / 80 mm Hg
< 100 mg / dl ( < 70 coronariopatía)
HDL ♀ > 50 mg/dl
♂ > 40 mg/dl
TG
< 150 mg / dl
* Deben ser individualizados – evitar hipoglucemias
EN DM2
¿CÓMO INICIAR LA
INSULINOTERAPIA?
¿CÓMO AJUSTAR LA
INSULINOTERAPIA?
INSULINOTERAPIA EN DM2
1ra. Etapa
INSULINOTERAPIA EN DM2
1RA. ETAPA
¿Cuándo comenzar?
2 situaciones:
INSULINOTERAPIA EN DM2
1ª) Situación → AL DIAGNÓSTICO:
SI la A1C
Si la glucemia
> 250 mg/dl
> 10 % *
↓ de peso
Cetona (+)
Comenzar el tratamiento con:
INSULINA
* Algunos consensos proponen insulinizar con A1C > 8% o >9%
INSULINOTERAPIA EN DM2
 En este caso la insulinoterapia puede ser
transitoria o definitiva de acuerdo a la
evolución clínica
INSULINOTERAPIA EN DM2
2ª. Situación → en la evolución de la enfermedad
¿Cuándo comenzar?
 En los diabéticos tipo 2 en tratamiento con ADO de diferentes
mecanismos de acción, asociados a dosis adecuadas y que en
un plazo de 3 meses no se logran los objetivos de control.
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿Cuándo comenzar?
En cualquiera de las 2 situaciones:
SIN DEMORA
INSULINOTERAPIA EN DM2
BASADO EN :
Hipótesis de la Memoria Metabólica
 DCCT / EDIC
 UKPDS 5 años después
HIPÓTESIS DE LA MEMORIA METABÓLICA
UKPDS a 5 años
(RR Holman IDF 2003, Paris)
 24% - HbA1c <7%
 15% - HbA1c<6.5%
 Más del 50% con Insulina
 La mejoría global observada durante el Estudio (casi 10 años)
se mantiene.... en el seguimiento ambulatorio en sus
comunidades
DM2 TRATAMIENTO
La insulina se integra en el tratamiento de la diabetes tipo 2
Autocontrol –
Plan
alimentario
glucémico
- P.A.
EDUCACIÓN
Ejercicio
Medicación
↓ Peso en sobrepeso u obesos
5 – 7 % 1er. año
No fumar
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
A. Tipo de insulina?
B. Cuantas dosis?
C. A qué hora?
D. Qué dosis?
E. Cómo ajustar?
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
A) ¿Tipo de Insulina?
 NPH
 Análogos lentos
Glargina
Detemir
Insulina
basal
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
B) ¿Cuántas dosis?
1 dosis
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
C) ¿A qué hora?
 NPH
De noche
 Detemir
Fundamento:
- Suprimir producción hepática de glucosa
- Normalizar glucemia de ayuno
- Menor aumento de peso
 Glargina – a cualquier hora
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
D) ¿Qué dosis?
10 U / día ó 0.2 U/k peso/día
INSULINOTERAPIA EN DM2
¿CÓMO COMENZAR ?
E) ¿Cómo ajustar?
En base a automonitoreo 1 vez /día en ayunas.
Si las glucemias de 3 días son > 130 mg/dl aumentar
2 a 4 u/día, cada 3 días.
INSULINOTERAPIA EN DM2
Qué hacer con los ADO al iniciar insulina
Metformina: mantenerla salvo contraindicación
Beneficios:
↓ insulinoresistencia
↓ requerimientos de insulina
< aumento de peso
< número de hipoglucemias
Sulfonilureas: Inicialmente mantener igual dosis o disminuirla. Al ↑ dosis de
insulina, suspenderla.
Pioglitazonas: vigilada por especialista , dado el riesgo de edema o insuficiencia cadíaca
INSULINOTERAPIA EN DM2
2da. Etapa
INSULINOTERAPIA EN DM2
2DA. ETAPA
Si con el plan instituido no se
cumplen los objetivos
¿Cómo seguir?
INSULINOTERAPIA EN DM2
Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir?
Se recomienda hacer una consulta con especialista para pasar a los siguientes
escalones terapéuticos.
En esta segunda etapa de insulinización hay 3 opciones:
A) aumentar o cambiar la insulina basal
B) Basal Plus
C) 2 dosis de insulina premezclada
INSULINOTERAPIA EN DM2
Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir?
A) aumentar o cambiar la insulina basal
NPH
Detemir
-Aumentar dosis
- Pasar a 2 dosis
Glargina
-Aumentar dosis
INSULINOTERAPIA EN DM2
Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir?
B) Basal plus:
Insulina basal + 1 dosis -Insulina regular 30 -45 min. Preprandial.
- Análogos rápidos
En qué comida?
De acuerdo a automonitoreo de 2 hs. Post D – A – C
Previo a la comida cuyo valor pp es mayor
Previo a la comida principal
En qué dosis? 4 a 6 u
dependiendo de:  Glucemia*
 H de C a ingerir
 Actividad física a realizar
* Ajuste de esa dosis c/3 días de acuerdo a la glucemia 2hs. pp de esa comida
INSULINOTERAPIA EN DM2
Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir?
C) 2 dosis de insulina premezclada – aspártica
bifásica 30/70 (Novomix ®)
Ventajas
 En cada inyección Insulina basal + rápida
 Menor número de inyecciones que con basal bolos
Desventajas
 Exige rigidez en los horarios, calidad y cantidad de las comidas
INSULINOTERAPIA EN DM2
3ra. Etapa
INSULINOTERAPIA EN DM2
Si con los planes anteriores no se cumplen los
objetivos se debe pasar a 3ra. etapa
INSULINOTERAPIA EN DM2
3RA. ETAPA
Insulinoterapia intensificada: plan basal bolos
Insulina basal
 NPH
2 – 3 dosis/día
 Detemir 1 – 2 dosis/día
 Glargina 1 dosis/día
Bolos de insulina  Regular
 Análogos rápidos
Dosis total : 0.3 - 1 u/k/día
Repartido 50 – 60% insulina basal
50 – 40% bolos preprandiales
INSULINOTERAPIA EN DM2
EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA
EN BASE A A1C
> 8.5
< 8.5
PRIORIZAR LA CORRECCIÓN DE
HIPERGLUCEMIA
DE AYUNAS
HIPERGLUCEMIA
POSTPRANDIAL
INSULINOTERAPIA EN DM2
EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA
…La variabilidad glucémica puede jugar un importante rol en el riesgo de
complicaciones crónicas…
Bolli G
Diabetes Care 2006 Jul,29(7)
…La hiperglucemia post prandial es un factor contribuyente al desarrollo
de enfermedad cardiovascular y arterioesclerosis….
Ceriello A
Diabetes 2005; 54
INSULINOTERAPIA EN DM2
En la medida que se intensifica el tratamiento insulínico es imprescindible :
 reforzar la educación del paciente ,
 obtener su compromiso
 que el sistema de salud le brinde el soporte adecuado
INSULINIZACIÓN EN DM2
INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA
Requisitos del paciente
 Colaborador, disposición a cumplir órdenes médicas complementarias
 Responsable y psicológicamente estable
 Disposición a cuantificar la ingestión de alimentos
INSULINIZACIÓN EN DM2
INSULINA/ INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA
¿ A todos los pacientes?
¡¡ NO !!
“ La insulina no es un tratamiento para negligentes
sino para astutos, sean estos pacientes o médicos”
Joslin 1928
INSULINIZACIÓN EN DM2
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN LA INSULINOTERAPIA
 Hipoglucemia
 Aumento de peso
 Resistencia al tratamiento insulínico (mal llamado
“insulino-resistencia”)
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
HIPOGLUCEMIA
 Definición:
Episodios con glucemia ≤ 70 mg/dl.
No siempre significa que deba auto-tratarse pero sí tomar
medidas defensivas:
 repetir la medición en poco tiempo
 evitar situaciones de riesgo como manejar.
 ingerir hidratos de carbono
 ajustar régimen terapéutico subsiguiente.
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
HIPOGLUCEMIA
 Clasificación ADA 2005
 Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona
 Hipoglucemia sintomática documentada – síntomas + glucemia ≤70 mg/dl.
 Hipoglucemia asintomática – no síntomas + glucemia ≤ 70 mg/dl.
 Probable hipoglucemia sintomática – síntomas no certificados por glucemia.
 Hipoglucemia relativa – síntomas con glucemia > de 70 mg/dl
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
HIPOGLUCEMIA
 Frecuencia

Menos frecuente en DM2 que en DM1.

Más frecuente en DM2 al intensificar el tratamiento insulínico.

Dado el número de DM2 y el porcentaje de DM2 insulinizados, el > número de
hipoglucemias iatrogénicas se ven en DM2
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
HIPOGLUCEMIA
 ¿Con que insulinas?
Con todas:
 Basal: NPH > números de episodios que con glargina y detemir.
 Prandiales: regular > números de episodios que con análogos rápidos.
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
HIPOGLUCEMIA
 Complicaciones
Hipoglucemia puede ser mortal.
En los pacientes añosos:
 Más manifestaciones neuroglucopénicas que adrenérgicas

Hipoglucemias recurrentes → deterioro cognitivo y aumento
de riesgo de demencia.
 Aumento del riesgo de caídas y fracturas
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
HIPOGLUCEMIA
 Conducta
 Tratamiento del episodio
 Analizar posibles causas
 Rever el esquema terapéutico
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
AUMENTO DE PESO
 Con NPH > Glargina > Detemir
 Puede atenuarse si se asocia Insulina a Metformina
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA
RESISTENCIA AL TRATAMIENTO INSULÍNICO
 Definición: aumento de requerimientos > 200 u/día ó > 100 u/día
 Frecuentemente asociado a obesidad – puede mejorar si disminuye
el peso.
INSULINIZACIÓN EN DM2
MÉDICOS
REACCIONES TARDÍAS ANTE LA HIPERGLUCEMIA CRÓNICA :
 En DM2 con ADO en monoterapia y A1C > 8:
la demora en agregar un nuevo fármaco :
- Con SU sola
 23 meses
- Con Metformina sola  14.5 meses
 Con A1C > 7 % :
- 68 % de los médicos replantean cambios en el estilo de vida
- Promedialmente se tarda 12 a 13 años en decidir insulina
INSULINIZACIÓN EN DM2
MÉDICOS
NECESIDAD DE CAMBIO :
PLAZOS PARA DECIDIR EL INICIO DE LA INSULINOTERAPIA ANTE LA
HIPERGLUCEMIA CRÓNICA :
 Enfoque reactivo : ~ 12 a 13 años
 Enfoque pro-activo : meses a pocos años
INSULINIZACIÓN EN DM2
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO2
Pérdida progresiva de la secreción endógena de insulina
Nuestro tratamiento NO debe estar dirigido a la
sustitución con insulina
SI
A la preservación de las células 
BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA
SUBCUTÁNEA DE INSULINA
(ICSI)
¿QUIÉNES SON POSIBLES USUARIOS?
Cualquier persona que utilice insulina
 Diabéticos tipo 1
 Diabéticos tipo 2
Y que esté dispuesto a controlar su glucemia como
mínimo 4 veces por día.
TRATAMIENTO INTESIVO
MID
ICSI
 3 o más inyecciones diarias.
 Uso de NPH, glargina, detemir
como C. Basal.
 Bolos preprandiales
Insulina regular/ultrarrápida
 Variabilidad I.G. similar a ICSI.
 Liberación basal continua.
 Bolos preprandiales.
 Uso de Insulina
regular/ultrarrápida.
 Variabilidad diaria de absorción
menor 3%.
INDICACIONES DE ICSI

Control glucémico inadecuado, definido como:

Hba1c > 7%.

Marcada variabilidad día a día en los niveles de Glucemia, aun en
tratamiento con plan basal- bolo con análogos de insulina lentos y
ultrarrápidos.

Historia de hipoglucemias inesperadas o eventos hipoglucémicos que
requieren asistencia que afectan la calidad de vida.

Necesidad de flexibilidad en estilo de vida (viajes de negocios, trabajos en
puestos de extrema seguridad, salvavidas, con cambios frecuentes de
horarios, guardias, serenos, trabajos en altura, trabajos con cambio de
horario, etc.
INDICACIONES DE ICSI

Embarazo o embarazo planificado.

Bajos requerimientos Insulínicos (menos de 20 u/día).

Fenómeno del alba

Trasplante renal

Fobia a los pinchazos

Gastroparesia

Hipocrecimiento en pediatría

Neuropatía hiperalgésica

Propia elección
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO CON ICSI
 Es la manera más fisiológica de administrar la insulina.
 Utiliza un solo tipo de insulina.
 Mismo lugar de inyección de insulina durante 3 - 4 días.
 Variabilidad diaria de absorción < 3%.
 Se adapta a las necesidades basales de las 24 hs.
 Posibilidad de utilizar microdosis..
 Posibilidad de variar la dosis basal para distintas horas del día.
SELECCIÓN ADECUADA DEL PACIENTE
 Edad.
 Nivel psico-intelectual.
 Motivación - Compromiso.
 Consulta frecuente.
 Factores económicos
 Apoyo familiar.
 Complicaciones crónicas.
 Patología asociada.
ASPECTOS A EVALUAR
 Postura del paciente frente a la propuesta.
 Realización y registro del monitoreo.
 Capacidad resolutiva y toma de decisiones.
 Motivación y actitud:
 Estabilidad emotiva
 Actitud, habilidad y destreza
 Nivel razonable de comprensión
PACIENTES NO ACONSEJABLES
 Incapacidad física o psíquica.
 Ausencia de monitoreos.
 Retinopatía sin tratar.
 Mala comunicación con el equipo de salud
IMPLEMENTANDO TERAPIA CON BOMBA
Dosis total de insulina prebomba
Reducir 25 - 30% para obtener la dosis total diaria de la Bomba
ADULTOS
Usar 50% como
dosis basal total.
Dosis basal total.
Dividir en 24 para
obtener:
Ritmo de infusión
ADOLESCENTES
Usar 50%
como:
Dosis total en bolo.
Según conteo
de H de C
Usar 40% como
dosis basal total
Dividir en 24 para
obtener:
Ritmo de infusión
Usar 60% como:
Dosis en bolo
SEGUIMIENTO AJUSTE DE DOSIS
BASAL Y BOLOS
Preprandiales.
2 hs. post prandiales.
Medianoche
Madrugada (3 AM).
Monitoreo:




Ritmo basal
 Monitoreos preprandiales/madrugada
 Ajuste 0.1 a 0.2 U/hora
Bolos
 Según monitoreo 2 horas pp.
DOSIS BOLO
Se calcula en base a tres variables:
1- Glucemia previa
2- Conteo de hidratos de carbono.
3- Sensibilidad a insulina (Regla de 1800 para análogos y 1500 para
insulina regular)
EVENTOS ADVERSOS
 Mayor riesgo de complicación CAD por interrupción brusca de
la infusión en DT1 (Desconección, obstrucción, vaciamiento del
reservorio o aire en el mismo).
 Infección en sitio de colocación del catéter subcutáneo.
EFECTOS DE LA TERAPIA CON BOMBA
Hipoglucemias
 ↓ Requerimientos insulínicos
 Mejor farmacocinética
Ganancia de peso
 Mantenida o mínima
CAD
Estilo de vida
 Flexibilidad de ingestas
 Act. no planificadas
SITUACIONES ESPECIALES
 Cirugía menor o ambulatoria: en ayuno mantener la basal con
aportes de hidratos de carbono de 5 gr /h.
 Cirugía mayor: cambiar a bomba de infusión i/v al menos 2 hs.
Antes.
 Trabajo de parto: mantener la basal con aporte de hidratos de
carbono.
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON ICSI
Transferencia a plan intensivo basal-bolos:
 Si se cambia a análogos de insulina lentos mantener igual
dosis de basal y bolos
 Si se cambia a NPH como basal, aumentar un 20% de la basal
de la bomba y dejar los bolos igual.
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON ISCI
Transferencia a tratamiento convencional
Multiplicar la dosis basal por 2 y aumentar la dosis total
en un 20%.
Dicha dosis se divide en 2-3 dosis diarias
TECNOLOGIA ACTUAL
COMPONENTES DEL SISTEMA DE INFUSIÓN CONTINUA
SITIO DE INSERCIÓN
RECAMBIO DE CATETERES
CADA 3 - 4 DÍAS
COSTOS
 Bomba → U$S 7.000
 Insumos (Cateter, tubuladura) →U$S 500/mes
 Tiras reactivas →U$S 100/mes
BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA
ENDOVENOSA (B.I.C.I.E.)
INDICACIONES
 Pacientes diabéticos :
- descontrol metabólico
- tratamiento de mantenimiento
 Pacientes no diabéticos con hiperglucemia
INDICACIONES

EVIDENCIA A:
- Cetoacidosis diabética
- Coma Hiperosmolar no cetócico
- Sindrome Coronario agudo,
- Pacientes críticos Post cirugía cardíaca
- Pacientes con asistencia respiratoria mecánica.

EVIDIDENCIA B:
- Post cirugía cardíaca.
INDICACIONES
EVIDENCIAS (C-D-E)
 Cirugía, pre, Intra y post operatorio
 Trasplante renal
 Accidente cerebro vascular
 Corticoterapia a altas dosis
 Diabéticos tipo 1sin vía oral
 Cálculo de dosis s/c en DID reciente o para reinicio de la terapia habitual.
VENTAJAS DE LA VIA ENDOVENOSA
 Rápido comienzo y finalización de su acción.
 Rápida posibilidad de variar la dosis para corrección de cifras de
glucemias (abortar riesgo de hipoglucemia)
REQUISITOS
 Infraestructura
 Equipo multidisciplinario entrenado
 Seguimiento de pautas y protocolos con buen nivel de evidencia
PROCEDIMIENTO
APORTE DE CARBOHIDRATOS

5 – 10 g/h
INSULINAS A UTILIZAR
 Insulina rápida o regular
 Análogos ultra rápidos: experiencia limitada (aspártica aceptada por EMEA)
La vida media de la insulina rápida utilizada en perfusión I/V es de 4 – 5 minutos, su
acción biológica es alrededor de unos 20 minutos y a los 30 – 60 minutos los niveles
son indetectables.
PROCEDIMIENTO
DILUCIONES
 Ideal :100 u en 100 ml de solución salina al 0.9%
 Relación 1ml/1u.
 Duración de actividad biológica: 6-8 HS
PROCEDIMIENTO
DOSIS DE INICIO
 Hay variedad de protocolos (bolo inicial: discutible)
 Hay 3 métodos para calcular la dosis de inicio
DOSIS DE INICIO
Hay 3 métodos para calcularla:
1- Cálculo por el peso 0.O2 u/ K peso/hora.
2- Tomar la glucemia de inicio/100 (P.Watts-Yale) Ej: 450/100: 4.5 u/h
(dosis para iniciar).
3- Paciente Tratado con insulina; 50% de la dosis total día/24:u/h
AJUSTES DE DOSIS MANTEMIENTO
 Se ajustará el ritmo de infusión con un esquema predeterminado de
acuerdo a los niveles de glucemia capilar horaria.

Se presentan los esquemas más utilizados en la práctica clínica. La
situación clínica del paciente, enfermedad de base y aporte
hidrocarbonado obliga en determinadas ocasiones a confeccionar un
algoritmo personalizado.
AJUSTES DE DOSIS MANTEMIENTO
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA
 Esquema A: Adicionar de 1 unidad/hora
aproximadamente, por cada 50 mg/dl por encima de 150.
 Esquema B: algoritmos de infusión I/V de insulina
ALGORITMO DE INFUSIÓN INTRAVENOSA DE INSULINA
ALGORITMO
 Algoritmo 1: la mayoría de pacientes
 Algoritmo 2: pacientes con altos requerimientos previos
de insulina (>80 UI/día), tratamiento con glucocorticoides o
enfermedad intercurrente grave
MONITORIZACION DE LA GLUCEMIA
 Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas
consecutivas.
 Cada 2 horas una vez conseguido el objetivo, durante las siguientes
8 horas.
 Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo .
 Cada 8 horas en pacientes muy estables.
PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA
 Suspender la infusión de insulina
 Administrar glucosa I/V (glucosa 10 % - 250ml) y repetir a los 10 –
20 min si glucemia continua < 60 mg/dl
 Restaurar la infusión de insulina, cuando la glucemia supere 100
mg/dl, cambiando al algoritmo inferior
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
 Paciente estable, que recupera la v/o, hacerlo preferentemente por la mañana
 Si el esquema de insulina subcutánea se inicia con :
- Insulina NPH y/o regular, continuar con aporte I/V entre 60 a 90 min.
- Glargina o detemir, continuar infusión al menos 2 ó 3 hs.
- Análogos ultra rapidos el tiempo de espera se reduce a 15 a 20 min.
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C
1. Conocer los requerimientos en las 24 horas previas (últimas
seis horas en pacientes relativamente estables, haciendo una
extrapolación a las 24 horas)
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C
2.
Una vez calculada dicha cantidad:

50 – 80 % se aportará en forma de insulina basal, ya sea con NPH o con
análogos de insulina de acción prolongada (Glargina o Detemir) .

80 % si los requerimientos previos eran < de 2 u / h.

50 % si los requerimientos previos eran > de 2 u / h.
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C
3.
La Insulina NPH deberá administrarse habitualmente en dos dosis.
4.
Los análogos de insulina de acción prolongada Glargina o Detemir
se administrarán inicialmente en una sola dosis, habitualmente
después de la cena.
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C
5. La otra mitad se administrará en forma de insulina
prandial, antes de cada una de las comidas
principales, administrando 1/3 de dicha cantidad
antes de cada comida.
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO
Se debe tener en cuenta la situación clínica del paciente. El primer día de ingesta
reducir la dosis de insulina prandial calculada y administrarla tras la comida hasta
asegurar la correcta tolerancia.
Si la ingesta está reducida (anorexia, dieta de transición, tolerancia parcial, etc.)
aplicar el 60-70 % del total de la dosis de basal calculada, sólo con dosis correctora
de insulina rápida o análogo de insulina de acción ultrarrápida
AGRADECIMIENTOS
Los integrantes del grupo Ixchel que participaron en el presente trabajo fueron:
Isabel Alves
Nancy Antreassián
Cristina Belzarena
Graciela Beriao
Liliana Díaz
Roberto Estrade
Rita Ferrero
Juan Jose Fraschini
Silvia García
Virginia García
Ernesto Irrazábal
Ana Jorge
Lilia Martin
Beatriz Mendoza
Victoria Moreira
Andrea Peloche
Enzo Pereyra
Raúl Pisabarro
Carmen Pisciottano
Pilar Serra
Raquel Traverso
Graciela Vitarella
BIBLIOGRAFÍA
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