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Paciente
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DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tratamiento de Ortodoncia con
Aparatología Removible
Historia
Habitación
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Nombre Paciente: …...…………….……………………..………..
Dr: ……………………………………………………………..…
C.I.A.: ……………………………………………………………
Planta: …………………………………………………….………
F. Ingreso: …………………..F. Nacimiento: ……………………
1. TRATAMIENTO DE ORTODONCIA
Los pacientes que vayan a iniciar un tratamiento de ortodoncia deben tener en cuenta lo siguiente:
1. Previo al tratamiento será llevado a cabo el estudio de cada caso, el cual consta de fotografías, radiografías y
elaboración de modelos.
2. Aproximadamente un mes después de las actuaciones descritas en el apartado anterior, serán efectuados por el
especialista el diagnóstico, plan de tratamiento y pronóstico del caso estudiado. Todo lo cuál permitirá así
mismo la entrega al paciente de las condiciones económicas.
3. En cualquier tipo de tratamiento ortodóncico pueden aparecer alteraciones en la articulación
temporomandibular. Si dichas alteraciones son debidas al tratamiento ortodóncico son transitorias y concluirán
con el mismo y raramente ser definitivos.
4. Como consecuencia del movimiento dentario, pueden aparecer reabsorciones radiculares.
5. La distinta aparatología ortodóncica suele provocar llagas y pequeñas úlceras de fácil tratamiento.
6. En todos los casos es condición absolutamente imprescindible que el paciente mantenga una estricta higiene
bucal y también de los aparatos. De lo contrario podrían aparecer problemas del tipo gingivitis, recesiones
gingivales (consecuencia directa de la gingivitis) y problemas de movilidad dentaria. También pueden aparecer
manchas blancas de descalcificación en el esmalte, así como caries al retirar los aparatos.
7. En el caso de aparatos fijos también es imprescindible que el paciente siga cuidadosamente las instrucciones
del especialista para evitar el deterioro y/o caída de los aparatos fijos. Estas instrucciones incluyen NO comer
fruta ni bocadillos a mordiscos, NO comer chicles, pipas ni kikos así como evitar siempre tocar los aparatos
con las manos o morder bolígrafos u otros objetos que pudieran despegar los aparatos.
8. Es fundamental para una correcta evolución del caso, que el paciente acuda a las citas indicadas por el
especialista. La discontinuidad del tratamiento podrá alterar la evolución, pronóstico y duración del mismo.
9. Finalizado el tratamiento hay una fase de retención de suma importancia para mantener los resultados
obtenidos.
Además de estas condiciones generales, en el caso específico del paciente, debe tenerse en cuenta que:
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2. APARATOLOGÍA REMOVIBLE
El tratamiento con aparatología removible es incómodo de llevar durante los primeros días pudiendo causar molestias y
alteraciones del habla. Es misión de los padres vigilar que el paciente lleva el aparato las horas que indica el doctor para
que el tratamiento sea efectivo.
Si el paciente no cumple las hora de tratamiento asignadas, el doctor podrá suspender el tratamiento con la consiguiente
pérdida económica para el paciente, al igual que si no se abonan mensualmente las visitas.
El tiempo de tratamiento que comenta el doctor es orientatitvo, no siendo presupuestos cerrados, ya que el resultado
depende de la cooperación del paciente y de los factores de crecimiento de cada paciente.
Estos aparatos al ser removibles, debemos prestarles un especial cuidado para no perderlos o fracturarlos; cualquier
alteración producida en estos, requerirá el pago del aparato completo o el coste de la reparación por parte del paciente.
Se dará una caja a cada paciente para guardar su aparato que deberá limpiar con jabón neutro y agua antes de
depositarlo en la caja.
El paciente deberá de acudir una vez al mes para activar el aparato y podrá acudir siempre que tenga una duda o
molestia a la consulta, siendo el doctor o la enfermera si éste no pudiese, quien se la resolverá, con previa cita
telefónica.
Normalmente después del tratamiento con aparatos removibles, el paciente suele necesitar una segunda fase con
aparatología fija, dependiendo de la erupción dentaria de cada paciente, que a veces es difícil de precisar antes del
tratamiento. El coste de dicho tratamiento sería aparte de la primera fase.
Por último, la higiene es lo más importante durante el tratamiento, el paciente se compromete a una correcta higiene
oral durante todo el tratamiento
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Don/doña..............................................................................
de................años
de
edad,
con
domicilio
en....................................................................................................,DNI ............................. y nº de SIP ..............................
Don/doña................................................................................. de................años de edad, con domicilio en .......................
..................................................................................................... en calidad de (representante legal, familiar o allegado
de
la
paciente..................................................................................................................................................................................
DECLARO:
Que el Doctor/a....................................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en
mi situación la realización de.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
En........................ a ..... de ........................ de 2........
Fdo.: Don/doña.......................................................................................... DNI........................................
Fdo.: Dr/a................................................................................................... DNI........................................
Colegiado nº: ..................................
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Revoco el consentimiento prestado en fecha.............. de..................................... de 2.........................y no deseo proseguir el
tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En.................................... a ................... de ........................................................... de 2.........
Fdo. el médico
Fdo. el/la paciente
Colegiado nº: ..................................
A-75-011/02