Download APICOFORMACIÓN CON MINERAL TRIÓXIDO AGREGADO BLANCO

Daniel Gutiérrez Cuevas
Apicoformación con MTA Blanco
APICOFORMACIÓN CON
MINERAL TRIÓXIDO AGREGADO BLANCO
Dr. Mayid Barzuna Ulloa
Dr. Daniel E. Gutiérrez Cuevas.
alteraciones. Pero además, el odontólogo deberá
determinar sí los conductos están calcificados o
si su foramen apical se encuentra parcial o
RESUMEN
completamente formado.
Muchos procedimientos y materiales se
Una de las finalidades del tratamiento
han utilizado para formar una barrera en dientes
que necesitan apicoformación. Este estudio
de
conducto
muestra la efectividad
del Mineral Trióxido
vasculonervioso afectado, al mismo tiempo
Agregado (MTA - Blanco) en 10 casos clínicos,
limpiar el conducto radicular de bacterias y
en un tiempo de 8-12 meses, en donde se logró
colocar un material sustituto, como lo es la
una disminución considerable o total de la
gutapercha combinado con cemento con la idea
apertura apical que presentaban dichos casos
de
impedir
es
la
eliminar
filtración
y
el
paquete
consecuentes
infecciones de los tejidos periradiculares después
de retirar el paquete neurovascular.
ABSTRACT
Numerous procedures and materials
En los casos en que el ápice del diente
have been used to induce root-end barrier in
esté abierto (parcialmente formado) se dificulta
apexification. This study probe the efectibility of
el procedimiento ya que se debe crear un tope
the Mineral Trioxide Aggregate (MTA) in the
apical, para lograr retención y resistencia con el
new white formula for 10 clinic cases in 8-12
objetivo de obtener un selle apical adecuado y
moths,
proteger los tejidos periradiculares de posibles
this
cases
had
a
very
important
contaminaciones bacterianas.
diminutions partial or total apexification.
Entre las opciones de tratamiento de
dientes con ápices parcialmente formados, para
INTRODUCCIÓN
mantenerlos en boca existen dos tratamientos a
Cuando a la consulta llega un paciente a
saber: la cirugía, en donde se va a exponer el
realizarse un tratamiento de conducto, lo primero
ápice de la pieza y hacer una obturación
que se hace es una ficha clínica (examen clínico
retrodentaria (apiceptomía) y como segunda
y radiográfico), con la intención de lograr una
opción el tratamiento de estimulación del cierre
recopilación de datos del paciente para poder
apical mediante la utilización del hidróxido de
realizar un diagnóstico certero, además de lograr
calcio solo o combinado, dentro del conducto
determinar la anatomía del diente, ya que estos
(apicoformación).
pueden ser rectos, curvos, con dilaceraciones y/o
la presencia de conductos laterales, entre otras
81
Daniel Gutiérrez Cuevas
Apicoformación con MTA Blanco
El MTA Gris es sustituido del mercado por
el nuevo y mejorado MTA Blanco que sale a la
venta en el 2002 como respuesta a clientes
ANTECEDENTES
insatisfechos porque las piezas empiezan a
El procedimiento de apicoformación fue
tornarse de un color grisáceo.
descrito por Nyger desde 1838, pero no es sino
hasta finales de los años 50, que clínicos como
MARCO TEÓRICO
Granath en 1959 y Marmasse en 1961, señalaron
La necrosis pulpar se define como la
la apicoformación como una técnica. (Lasala,
muerte de la pulpa, se refiere a una condición
1984).
histológica, provocada
England definió la apicoformación como la
por una invasión
barrera
bacteriana al tejido pulpar, traumatismos, falta de
calcificada apical, por medio del ápice abierto,
irrigación sanguínea. La necrosis puede ser
después de una necrosis pulpar. Se han utilizado
parcial o total.
inducción
de
formación
de
una
El proceso de formación del diente pasa
diversos medicamentos para producir el cierre
apical en dientes no vitales y con ápices abiertos,
diferentes
etapas
tales
como:
tales como el fosfato tricálcico y el hidróxido de
desarrollo y la erupción del diente.
crecimiento,
calcio, siendo este último, al que se le adjudica
El desarrollo de la raíz ocurre poco
un mayor poder osteoinductor u osteogénico.
antes de brotar el diente y progresa en forma
(Báscones, 1998)
gradual a medida que la corona emerge a través
Durante muchos años se han tratado de
de la encía. Los odontoblastos se originan en
mejorar las condiciones del hidróxido de calcio,
relación con la vaina epitelial de Hertwig y
ya sea puro o combinado, además de diferentes
constituye la dentina, el cemento se desarrolla a
técnicas de aplicación. Todos estos estudios se
partir
hacen con la intención de mejorar el material, ya
periodontal. La vaina epitelial de Hertwig
que este presenta varias desventajas, entre ellas
desaparecerá solo cuando la raíz se ha formado
el tiempo que dura el ápice en cerrar varía y
por completo. (Lesson, 1990)
del
mesénquima
de
la
membrana
puede ir de 6 a 15 meses o más, en este período
Si durante este tiempo el diente sufre
hay que cambiar el hidróxido cada cierto tiempo.
algún trauma, se pueden romper los vasos,
Por estas razones los investigadores y las
provocando la contaminación de la pulpa y
casas
comerciales
tratan
de
reducir
estaría
esas
indicado
el
tratamiento
de
desventajas, destacándose la casa comercial
apicoformación. Es importante una historia
Tulsa Dental® quien saca en 1998 el Mineral
clínica detallada desde el punto de vista
Trióxido Agregado (MTA), su presentación es
diagnóstico y terapéutico. Se contraindica en
un polvo grisáceo que al mezclarlo con agua
todas las fracturas radiculares verticales y casi
estéril forma un cemento con muy buenas
todas las horizontales, en reabsorciones por
características para tratamiento complejos.
reemplazo o anquilosis y en raíces muy cortas.
(Báscones, 1998)
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Apicoformación con MTA Blanco
El ápice abierto ocurre de manera típica
sugiere el método quirúrgico para el cierre apical
cuando la pulpa sufre necrosis antes que termine
y debe considerarse solo como último recurso.
el crecimiento y desarrollo radicular. Los
(Walton, torabinejad, 1991)
odontoblastos
enfermedad
La apicoformación es el proceso por el
periapical causa la pérdida de la capa epitelial
cual se crea un ambiente dentro del conducto
formadora
radicular y los tejidos periapicales luego de la
de
degeneran
la
y
raíz.
la
Como
cesa
la
odontogénesis, esta es más corta y tiene un ápice
necrosis
pulpar,
que
forma
una
con formación incompleta. (Walton, torabinejad,
calcificada por medio del ápice abierto.
1991)
Hidróxido de calcio
barrera
El hidróxido de calcio va a inducir el
La presencia del ápice abierto crea dos
la
cierre apical pero tiene el inconveniente que es
proporción normal entre la corona y la raíz,
tan soluble y el ápice no ha terminado su
además que se vuelve complicado o imposible
formación, los
lograr un sellado apical con una obturación
humedecen el material y es por esta razón que el
endodóntica usual. (Walton,torabinejad, 1991)
material hay que cambiarlo cada cierto tiempo,
problemas
principales.
Se
compromete
exudados de los tejidos
generalmente es recomendable cambiarlo al mes,
a los tres meses, a los seis meses y al año de
Síntomas de la Enfermedad:
colocado, llevando controles con radiografías
Dolor, sensibilidad a la percusión.
para ver la evolución de la pieza afectada.
Signos de la enfermedad:
Mineral trióxido Agregado (MTA)Gris
Fístula, tumefacción, zona radiolúcida
El MTA es un material compuesto por
periapical
diversos óxidos minerales, donde el Calcio es el
En el examen radiográfico y táctil, falta
principal ión. El material consiste en un polvo de
de cierre por la pérdida del sellado coronal,
partículas finas hidrofílicas que al hidratarse
persiste el ápice abierto, la pulpa está necrótica y
forman un gel coloidal que fragua y se
hay enfermedad apical.
transforma
en
una
estructura
sólida.
Di
Una alternativa a la apicoformación es
Guiseppe, (2002). Que dura menos de 4 horas.
exponer de manera quirúrgica el ápice y obturar
Torabinejad y col. (1994); Torabinejad y col.
el conducto desde ahí (obturación retrodentaria),
(1995); Torabinejad y col. (1993).
que puede ser traumática desde el punto de vista
Mineral trióxido Agregado (MTA)Blanco
psicológico. Como la mayoría de los pacientes
Dentsply tulsa dental anunció el nuevo
con ápices abiertos son jóvenes, se puede volver
MTA blanco como material reparador en terapias
problemático el manejo cuando se intenta la
endodónticas. Este producto ha estado en
operación. El proceso se complica más por las
rigurosos exámenes sobre la biocompatibilidad,
delgadas y frágiles paredes del ápice abierto, que
propiedades físicas y aceptación clínica.
no se prestan a la preparación clásica para
Según los fabricantes con las mismas
obturarla retródentariamente. Por lo tanto no se
características del MTA gris, pero con una nueva
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Apicoformación con MTA Blanco
ventaja un color blanco, ya que anteriormente
Clínica
de
especialidades
odontológicas
con el MTA gris se oscurecían las piezas tratadas
ULACIT los cuáles presentan ápices abiertos y
con este.
con patologías presentes.
Estos componentes son similares a los
Procedimiento
del MTA gris con la diferencia de un 6% en
cualquiera de los componentes.
Técnica de colocación de MTA como inductor
Cemento Pórtland
de apicoformación
Recientemente se ha relacionado el
1.) Se hace la selección de los pacientes que
con
(CP).
tengan el ápice abierto y que presenten necrosis
Básicamente por tener los mismos componentes
pulpar, se le explica al paciente el problema, así
principales: Calcio, fosfato y sílice. La posible
como la importancia del tratamiento. (Figs # 1)
MTA
el
cemento
Pórtland
utilización del CP como material dental, ha
causado una gran polémica abriendo nuevas
líneas de investigación. (Campos, Llamosas
Fig # 1. Radiografía
del central superior
con el ápice abierto
y necrosis pulpar.
(Gutiérrez D, 2003)
Morales, 2003).
Estrela,
Bammann, Estrela, Silva,
Pécora (2000) divulgaron que el CP contiene los
mismos elementos químicos principales que el
MTA, excepto que el MTA contiene bismuto.
OBJETIVO DEL ESTUDIO
•
2.) Una vez que el paciente acepta y se
Describir el valor terapéutico del
compromete a asistir a las citas de control se le
Mineral Trióxido Agregado (MTA)
realiza el examen clínico de endodoncia, con este
Blanco
estudio se observa si la pieza (s) del paciente se
como
material
apicoformador en piezas no vitales.
encuentran vitales o no vitales, ya que es de
Tipo de estudio
suma importancia para el tratamiento.
Descriptivo, longitudinal prospectivo
3.) El día de la cita el paciente es anestesiado y
Población
se le coloca el dique de hule con su respectiva
Está constituida por la unidad de estudio
servilleta (Fig # 2).
definida como los pacientes diagnosticados que
presenten el ápice abierto y con necrosis pulpar
Fig #2 El central
superior aislado.
(Gutiérrez D,
2003)
que necesiten tratamiento de apicoformación.
GRUPO DE ESTUDIO
Consistió en 10 pacientes que se
presentaron a la
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Apicoformación con MTA Blanco
4-) Se realiza la apertura y la forma de la cámara
7-) Una vez realizada la instrumentación del
pulpar dictará la forma del acceso (el los
conducto se seca, con puntas de papel
centrales y laterales superiores
longitud
de forma
determinada.
(Fig
a la
#6)
triangular con el vértice hacia cervical, en los
caninos superiores es de forma oval). (Fig # 3)
Fig # 6 Secamos
el conducto con
puntas de papel.
(Gutiérrez D,
2003)
Fig #3 Apertura
del acceso a la
cámara pulpar.
(Gutiérrez D,
2003)
8-) Seco el conducto, se coloca el hidróxido de
calcio (puro) y se retira una semana después,
5-) Realizado el acceso a la cámara pulpar se
esto por recomendaciones del fabricante del
realiza la limpieza invertida para no trasladar
Mineral Trióxido Agregado (MTA), por fines de
bacterias al periápice, además de irrigar con
desinfección, otro fin podría ser que al colocar el
hipoclorito al 2%, posteriormente se toma la
hidróxido de calcio se produzca un selle o tapón
longitud de trabajo, quitando 2 mm de la
para que a la hora de colocar el MTA no se pase
longitud de la pieza.(fig #4)
a los tejidos periradiculares. (Figs #7 y 8)
Fig # 4 Toma de
longitud de
trabajo.
(Gutiérrez D,
2003)
Fig # 8 Colocación
dentro del conducto.
(Gutiérrez D, 2003)
6-) Una vez determinada la longitud de trabajo
(1 mm menos del vértice radiográfico), se va a
Fig # 7 Hidróxido
de calcio puro en
polvo con el porta
MTA.
(Gutiérrez D, 2003)
limpiar el resto del conducto irrigando entre lima
y lima para un mejor control (Fig # 5)
Fig # 5. Radiografía
de medición de
longitud de trabajo.
(Gutiérrez D, 2003)
85
Daniel Gutiérrez Cuevas
Apicoformación con MTA Blanco
9-) Después de la colocación del hidróxido de
12-) Se prepara el MTA y cuando se logra la
calcio se toma una radiografía y se restaura
consistencia adecuada se lleva dentro del
provisionalmente con IRM, si el material no se
conducto. (fig # 12, 13)
empacó bien en el ápice se retira y se realiza el
mismo procedimiento.(Fig #9)
Fig # 9. Radiografía
de colocación del
hidróxido de calcio
por una semana.
(Gutiérrez D, 2003)
Figs #12,13. Presentación, mezcla y
colocación del MTA blanco
(Gutiérrez D, 2003)
13-) Se empaca con las puntas de papel y con
10-) A la semana siguiente se anestesia y se
una lima , este procedimiento se hace hasta llegar
coloca el dique, se remueve el IRM y se irriga
a colocar el material 3 o 4mm del “ápice” según
con hipoclorito, además se introduce una lima
el fabricante y se toma una radiografía.
para ayudar a eliminar el hidróxido de calcio y se
(siguiendo los mismos parámetros descritos para
irriga. (Fig # 10 y 11)
la toma de la imagen).(fig # 14)
Fig #10 Se irriga
con hipoclorito al
2% para.
(Gutiérrez D,
2003)
Fig# 14.Radiografía
post colocación del
MTA.
(Gutiérrez D, 2003)
Fig #11 Nos
ayudamos con
limas para eliminar
bien la Hidróxido
de calcio.
(Gutiérrez D, 2003)
14-) Se cita al paciente para realizar un control
radiográfico cada mes. (Figs# 15)
11-) Una vez limpio el conducto se seca con
Fig # 15. Radiografía de
control (12 Meses).
(Gutiérrez D, 2003)
puntas de papel a la longitud de trabajo, después
se colocan las puntas de papel quitándole de 3 a
4 mm de la longitud de trabajo con la idea de que
a la hora de empacar el MTA ayuden a llevar el
material al punto ideal.
86
Daniel Gutiérrez Cuevas
Apicoformación con MTA Blanco
Procedimiento de control:
Radiografía pre-operatorio
Se tomo una radiografía con colimador, teniendo
cuidado
de
destacar
los
mismos
puntos
Fig # 16
Radiografía pre
operatoria
(Gutiérrez D, 2003)
específicos anatómicos de cada paciente, para
poder reducir la distorsión.
Para que posteriormente se haga un procesado de
datos a doble ciego, en donde los evaluadores
estarán calibrados uniformemente en cuanto al
análisis de los resultados a obtener.Recolección
Post operatorio
de la información
Variables
Sí
No
Apertura apical
0mm
Nombre del paciente: KCW .
Cambio de coloración
X
Edad: 22 años
Movilidad
X
Pieza: 2.1
Tumefacción
X
Fístula
X
Sintomatología
X
Ensanchamiento EMP
X
X
Pre Operatorio
Variable
# de Variable
SÍ
Necrosis pulpar
1
X
Rarefacción apical
Apertura apical
2
1.2mm
Engrosamiento LD
Fractura
3
X
Caries
4
X
Cambio
de 5
NO
X
Radiografía post-operatoria
X
coloración
Movilidad
6
X
Tumefacción
7
X
Fístula
8
X
Restauración
9
X
Sintomatología
10
X
Ensanchamiento 11
X
Fig #17
Radiografía post
operatoria
(Gutiérrez D,
2003)
EMP
Rarefacción
12
X
Tiempo: 12 meses
apical
Tratamiento
13
X
14
X
radicular previo
Engrosamiento
de
la
Lamina
Dura (LD)
87
Daniel Gutiérrez Cuevas
Apicoformación con MTA Blanco
Gráfico # 10
RESULTADOS
Pacientes estudiados según Rarefacción apical
Este proceso de investigación demostró
que para la condición de ápice abierto y pulpa
en
el
pre
y
post
operatorio.
Clínica
dental necrosada no existe un rango determinado
Especialidades Odontológicas ULACIT.
de edad, sexo, ni diente en particular, sin
Junio2002-noviembre
2003
embargo la mayoría de los pacientes lo que
presentaron causas en común, como son:
•
Traumatismos,
•
Caries
Para este estudio no se presentó ningún
caso en donde la causa fuera el movimiento de
ortodoncia pero si se describe en la literatura.
Una vez que se inició el tratamiento, se
encontró que en un periodo de 8-12 meses de
haber colocado el
MTA blanco en estos
Fuente: Datos propios de la investigación
pacientes, el 20% presenta el ápice totalmente
Cuadro 1
formado y en el 80 % de los casos presenta el
ápice
abierto
pero
con
una
Pacientes estudiados según
disminución
apertura apical en el pre y post operatorio.
significativa en el grado de apertura, post
(Junio 2002 – Noviembre 2003)
tratamiento.
Después
NOMBRE
de
los
tratamientos
para
PRE
POST
DIF.
PACIENTE
eliminar esa rarefacción se debe esperar que el
KCW
1.02 mm 0 mm
-1.02
hueso cicatrice y sane por completo.
ASA
2.14 mm 1.7 mm
0.44
1.4
Una vez colocado el MTA Blanco en las
ILM
3.9 mm
personas que fueron estudiadas, se vio que el 70
EGT (2.1)
1.88 mm 0.9 mm
0.98
% de estas, están en proceso de cicatrización y
EGT (2.2)
1.37 mm 0.9 mm
0.47
LVM
3.21 mm
EHV
2.23 mm 1.8 mm
0.43
MFC
0.85 mm
-0.85
PMU
1.5 mm
1.2
0.3
KCB
1.7 mm
0.7
1.00
en algunos casos se eliminó por completo, el otro
30% se valoró y se observó que en comparación
con la radiografía inicial y la post operatoria
había una disminución de la rarefacción (gráfico
# 10) y en la apertura. (Cuadro # 1)
Apertura
apical
2.5 mm
1.18mm 2.03
0 mm
promedio
pre
operatorio:
1.98mm
Desviación: ± 0.93
Apertura apical promedio post operatorio:
1.08mmDesviación: ± 0.75
Fuente: Datos propios de la Investigación.
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Daniel Gutiérrez Cuevas
Apicoformación con MTA Blanco
brevedad posible y seria ideal realizarlo en una
CONCLUSIONES
•
cita
Queda descrito el valor terapéutico del
Mineral Trióxido Agregado (MTA) Blanco en
El problema de la terapia de apicoformación con
los casos que presentaban necrosis pulpar y que
hidróxido de calcio es el tiempo de tratamiento,
su ápice se encontrara abierto.
pues es de 3 a 21 meses. La duración
•
va a
depender del tamaño de la apertura.
El MTA Blanco como apicoformador
fue efectivo ya que demostró el cierre apical en
El hidróxido de calcio presenta la característica
un 20%, mientras que el 80% restante disminuyó
de formación de osteocemento en el ápice del
notablemente el grado de apertura apical en un
diente que requiere apicoformación
tiempo de 8-12 meses.
Durante
el
tratamiento
se
puede
dar
la
de
posibilidad de reinfección porque el selle coronal
apicoformación es un proceso lento y que el
temporal se puede fracturar o lavar, además la
organismo necesita tiempo para inducir este
corona y el conducto están propensos a
cierre y que al utilizar el MTA Blanco se observó
fracturase durante el tratamiento.
que induce el cierre, con la ventaja de no tener
Con la obturación a nivel apical con MTA, el
que cambiarlo y que se puede realizar el
cual se coloca una vez desinfectado el conducto
tratamiento de conducto después de fraguado el
y la colocación de hidróxido de calcio. El MTA
material. En los casos realizados solo el 20% se
va a crear una barrera con buenas características
logró el cierre apical en un tiempo de 12 meses.
de sellado y adaptación marginal, de una alta
•
Se
observó
que
el
proceso
biocompatibilidad con los tejidos.
RECOMENDACIONES
•
BIBLIOGRAFÍA CITADA
Comercializar el MTA a nivel nacional,
Báscones, A.(1998).Tratado de Odontología.
ya que es muy difícil de conseguir dentro y fuera
Tomo I, 1 Er. Edición, México.
del país.
•
Dar seguimiento a estos casos para
Campos, Q, Llamosas, H, Morales, L. (2003).
determinar cuál es el tiempo verdadero en que se
Evaluación de la biocompativilidad del Cemento
dio la apicoformación total.
Pórtland implantado en tejidos conectivo sub
Discusión
epitelial de ratas. Revista ADM, 60. 45-51
Cuando se realizan tratamiento a largo plazo se
corre el riesgo de perder al paciente por razones
Di Giuseppe. E. (2002). Aplicación clínica del
geográficas, si el paciente se muda de domicilio
Mineral Trióxido Agregado en endodoncia.
durante el curso del tratamiento es muy difícil
http:// www.carlosboveda.com. 04 de junio.
que el paciente regrese a finalizar el tratamiento.
Estrela, C, Bammann, L, Estrela C, Silva, R,
Los pacientes jóvenes se sienten traumatizados
Pécora, J. (2000). Antimicrobial and chemical
por el tratamiento de apicoformación, ya que se
study of MTA, Pórtland cement, calcium
requieren repetidas visitas, es por eso la
hydroxide paste, Sealapex and Dycal. Braz Dent
necesidad de realizar el tratamiento en la mayor
J, 11, 19-27.
89
Daniel Gutiérrez Cuevas
Apicoformación con MTA Blanco
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